Häusliche Gefahren. Das Sturzrisiko von alleinlebenden Senioren

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Glossar

1 Einleitung

1.1 Motivation
1.2 Zielsetzung der Arbeit und Fragestellung
1.3 Wahl des Untersuchungsdesigns
1.4 Gestaltung der Arbeit

2 Stürze und deren Bedeutung
2.1 Definition eines Sturzes
2.2 Prävalenz von Stürzen
2.3 Sturzgeschehen
2.4 Folgen eines Sturzes
2.5 Klassifikation von Risikofaktoren
2.6 Zusammenfassung

3 Methodische Vorgehensweise der systematischen Literaturrecherche
3.1 Systematische Literaturrecherche
3.2 Ein- und Ausschlusskriterien
3.3 Ergebnis der Literaturrecherche: einbezogene Quellen
3.4 Datenextraktion
3.5 Kategorisierung der Sturzrisikofaktoren

4 Sturzrisikofaktoren im häuslichen Bereich
4.1 Körperliche Einschränkungen
4.1.1 Bedeutung für die Sturzrisikoerhebung
4.2 Psychische Einschränkungen
4.2.1 Bedeutung für die Sturzrisikoerhebung
4.3 Krankheiten und Symptome
4.3.1 Bedeutung für die Sturzrisikoerhebung
4.4 Funktionelle Einschränkungen und erhöhter Hilfebedarf
4.4.1 Bedeutung für die Sturzrisikoerhebung
4.5 Medikamente
4.5.1 Bedeutung für die Sturzrisikoerhebung
4.6 Biographische Merkmale
4.6.1 Bedeutung für die Sturzrisikoerhebung
4.7 Umgebungsbedingte Faktoren
4.7.1 Zusammenfassung und Bedeutung
4.8 Relevante Risikofaktoren zur Einbindung in die Sturzrisikoerfassung
4.9 Zusammenfassung und Ausblick

5 Umsetzung der Sturzrisikoerfassung in der agneszwei App
5.1 Anforderungen und Empfehlungen an eine Sturzrisikoerfassung
5.2 Gewichtung und Umsetzung in ein Ampelsystem

6 Fazit

Literaturverzeichnis

Internetquellen

Anhang A: Übersicht über die eingeschlossenen Quellen

Anhang B: Risikomerkmale der eingeschlossenen Literatur

Anhang C: signifikante Risikofaktoren

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Das Akronym agneszwei und dessen Bedeutung (eigene Darstellung)

Abbildung 2: Falls and mobility problems: detection, evaluation, and intervention. (Quelle: Rubenstein et al., 2001, S.688)

Abbildung 3: Screenshots aus der agneszwei App: Erfassung des individuellen Sturzrisikos

Abbildung 4: Screenshot aus der agneszwei App: Ergebnis des ermittelten Sturzrisikos

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Die kategorisierten Risikofaktoren eingeteilt in Ober- und Unterkategorien auf einen Blick

Tabelle 2: relevante Sturzrisikofaktoren für agneszwei

Tabelle 3: Punktesystem zur Gewichtung der Risikofaktoren

Tabelle 4: Gewichtung der Risikofaktoren in ein Ampelsystem

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Glossar

Konfidenzintervall: Vertrauensbereich

Likelihhood: statistische Wahrscheinlichkeitsfunktion; „der Likelihoodquotient oder Likelihood Ratio (LR) gibt an, wie sich das Resultat eines diagnostischen Tests auf die Chance für das Vorliegen einer Krankheit auswirkt.“ (medistat, o.J.)

Multiple Sklerose (MS): chron. entzündliche Erkrankung des zentralen Nerven­systems (De Gruyter, 2002)

Odds ratio (OR): OR= Quotenverhältnis, Chancenverhältnis; meint hier: „zwei verschiedenen Chancen, die ins Verhältnis zueinander gestellt werden [...] Chance, zu erkranken (oder zu sterben) unter Exposition, und die Chance, zu erkranken unter Nicht-Exposition.“ (Held, 2010, S.634)

Orthostatische Hypotension: Blutdruckabfall beim Übergang vom Liegen zum Stehen (De Gruyter, 2002)

Prävention: „sucht [...] eine gesundheitliche Schädigung durch gezielte Aktivi­täten zu verhindern, weniger wahrscheinlich zu machen oder zu verzögern.“ (Walter et al., 2003, S.189)

Transitorische ischämische Attacke (TIA): „zerebrale Zirkulationsstörung mit lokalisationsabhängiger neurologischer Symptomatik, die sich spätestens inner­halb von 24 Std. zurückbildet. Ungefähr 40% der Pat. erleiden innerhalb von 5 Jahren einen Schlaganfall.“ (Urban & Fischer, 2003, „TIA“)

In diesem Text wird der Einfachheit halber nur die männliche Form verwen­det. Die weibliche Form ist selbstverständlich immer mit eingeschlossen.

1 Einleitung

Die Folgen des demografischen Wandels, der durch einen Rückgang der Gebur­ten und einer steigenden Alterserwartung eine Verschiebung der Altersstruktur mit sich bringt, werden in den nächsten Jahren weiter sichtbar. Hinzu kommen eine Singularisierung der Haushalte (Faltermaier et al., 2002, S.17) und eine Ab­wanderung vor allem jüngerer Menschen aus ländlichen Regionen in die Städte und Stadtstaaten (Kröhnert et al., 2011, S.18). Dadurch kommt es zu einer Ver­dichtung der Gruppe der Älteren und Hochbetagten und einer erhöhten Anzahl an pflegebedürftigen Menschen in ländlichen Regionen. Gleichzeitig ist durch ei­nen drohenden Ärztemangel in diesen Regionen die medizinische Versorgung gefährdet. So sind laut einer Expertise im Auftrag des Brandenburgischen Land­tags ca. 170 Hausarzt- und 20 Facharztpraxen im Land Brandenburg unbesetzt (Weber et al., 2007, S.12).

Der drohende Ärztemangel und finanzielle Einsparmaßnahmen in der Gesund- heits- und Sozialpolitik erfordern ein hohes Maß an Prävention und Prophylaxe sowie die Erschaffung neuer Versorgungsformen. Eine dieser neuen Versor­gungsformen orientiert sich an der DDR-Serie „Schwester Agnes“ (Zutz, 2012). Als Gemeindeschwester übernahm sie die pflegerische Versorgung aller Bedürf­tigen in der Gemeinde. Daran anknüpfend wurde 2005 von der Universität Greifswald und der AOK Nordost das Modell AGnES entwickelt, das ab 2011 als agneszwei weiter einwickelt wurde. In agneszwei führt eine speziell ausgebildete Arzthelferin oder Krankenschwester als verlängerter Arm des Arztes Hausbesu­che durch, sie überwacht die medizinische Therapie und übernimmt delegations­fähige Leistungen. Besonders in Regionen mit einem hohen Versorgungsradius durch die Hausärzte, stellt dieses Modell eine Entlastung der Hausärzte dar. Die genannte Weiterentwicklung des AGnES-Projekts erfolgte durch die Zusammen­arbeit der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg (KVBB) und der AOK Nordost. Unter dem Namen agneszwei wurden neben den rechtlichen Rahmenbe­dingungen Finanzierungsmodelle und Anstellungsverhältnisse koordiniert. Auch gehört zu der Weiterentwicklung die Patientenbetreuung durch ein individuelles Fall- und Schnittstellenmanagement. agneszwei bildet eine Schnittstelle zu behan­delnden und nachbehandelnden Ärzten durch eine medizinische Fachkraft. Dies wird unterstützt durch die Schaffung einer Infrastruktur, basierend auf einer aktu­ellen und zukunftsorientierten Informations- und Kommunikationstechnologie, die Zeit- und Kostenaspekten gerecht wird und die alltägliche Arbeit am Patienten unterstützt. Dabei ist es das Ziel, durch die Nutzung neuartiger mobiler Geräte In- formationen zwischen der Arztpraxis und den agneszwei- Fachkräften zeitnah aus­zutauschen und dezentral zu verwalten (Ahrndt et al., 2012, S.2). Dies verdeut­licht auch das verwendetet Akronym, dessen Bedeutung in Abbildung 1 darge­stellt wird. Hier wird auf die Idee, die Ziele und die Umsetzung der neuen Versor­gungsform, unter Verwendung der wesentlichen Inhalte hingewiesen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Das Akronym agneszwei und dessen Bedeutung (eigene Darstellung)

1.1 Motivation

Eine moderne IT- Infrastruktur, insbesondere die mobile Erfassungsmöglichkeit von Patienteninformationen, soll der Fachkraft ein leicht handhabbares System zur Verfügung stellen. Dabei kann das zentrale Zusammenführen unterschiedli­cher Daten eines Patienten zur Generierung verschiedener Mehrwerte führen, vor allem im Bereich der Früherkennung und Prävention. Die Wichtigkeit und der Vorrang der Prävention sind u.a. in den Sozialgesetzbüchern IX (vgl. §3 SGB IX Vorrang von Prävention) und XI (vgl. §5 SGB XI Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation) festgelegt.

Dass die Prävention von Stürzen eine wichtige Aufgabe in der Behandlung und Betreuung von älteren Menschen ist, liegt nicht zuletzt an den immensen volks­wirtschaftlichen Kosten, welche durch Stürze entstehen. So führen alleine die Behandlungskosten für sturzbedingte Hüftfrakturen zu direkten Kosten von 2,77 Milliarden Euro pro Jahr (Weyler & Gandjour, 2007, S.601).

Schätzungsweise sind den versorgenden Hausärzten weniger als 30% der Stür­ze bekannt (Becker & Rapp, 2011, S.940). Die Verwendung von mobilen Anwen­dungen kann genutzt werden, um vor Ort sturzrelevante Informationen zeitnah zu erfassen, z.B. in Form einer Sturzanamnese oder eines Sturzprotokolls. Damit soll ein frühzeitiges Erkennen eines erhöhten Risikos für Stürze möglich werden. Die Integration einer Sturzrisikoerhebung in die digitale Patientenakte bedeutet also nicht nur die lückenlose Dokumentation von Stürzen, sondern gerade auch eine Verbesserung in der Ermittlung des individuellen Sturzrisikos und damit ein schnelleres Einleiten gezielter Maßnahmen im Sinne der Prävention. Im Vorhi­nein muss jedoch festgestellt werden, welche Daten zu erfassen sind und wie sich diese auf das individuelle Sturzrisiko eines Patienten oder einer Patientin auswirken.

1.2 Zielsetzung der Arbeit und Fragestellung

In dieser Arbeit sollen Faktoren identifiziert werden, welche Einfluss auf das Sturzrisiko älterer zu Hause lebender Menschen haben. Die Arbeit ist in einen Reviewprozess, eingebunden. Im Rahmen der Entwicklung der agneszwei - App (Ahrndt et al., 2012, S.1) wird unter Rückgriff auf diese Daten eine Software er­stellt, die das individuelle Sturzrisiko einschätzen helfen soll und damit letztend­lich einen Beitrag zur Sturzprophylaxe liefert. Dabei muss auf Benutzerfreund­lichkeit geachtet werden, um den begrenzten zeitlichen Ressourcen der agneszwei- Fachkräfte gerecht zu werden. Nach den bisherigen Planungen sollen innerhalb von fünf Stunden ca. 6-10 Patienten betreut werden, einschließlich der Fahrzeiten. Die Sturzproblematik ist nur eine von mehreren Aufgabenstellungen während des Hausbesuchs der agneszwei- Fachkraft. Der Fokus liegt auf der Feststellung von Sturzrisikofaktoren mit Hilfe von Prädiktoren zur Einschätzung des individuellen Risikos, das den Patienten/ die Patientin gegebenenfalls in ein Interventionsprogramm einschleust (Screening) sowie eine Verlaufskontrolle er­möglicht.

Hauptfragestellungen für die vorliegende Arbeit sind:
1. Welche Ursachen und Umstände führen zu einem Sturz?
2. Welche Indikatoren (Prädiktoren oder Risikofaktoren) eines Sturzrisi­kos sind aus vorliegenden Studien bekannt? (Reviewfrage)
3. Welche Aspekte erlauben eine Vorhersage von Stürzen bei älteren Menschen die zu Hause leben (und werden möglicherweise als Rou­tinedaten in der ambulanten Versorgung bereits erhoben?)

Das Thema Sturz ist in der Literatur auch wegen seiner hohen Bedeutung für den Einzelnen und die Gesellschaft schon sehr stark bearbeitet. Abgeleitet aus zahl­reichen empirischen Studien und Metaanalysen existieren bereits Leitlinien von Fachgesellschaften und Handlungsempfehlungen zum Sturzmanagement und zur Sturzprävention. Ebenso gibt es zahlreiche etablierte Instrumente und Test­verfahren zur Abschätzung des individuellen Risikos. Sie werden in Arztpraxen, Krankenhäusern und physiotherapeutischen Praxen eingesetzt. Nicht alle sind für den häuslichen Bereich einsetzbar oder speziell dafür entwickelt.

1.3 Wahl des Untersuchungsdesigns

In dieser Arbeit erfolgt keine eigene Erhebung, zum Beispiel im Sinne einer Fall- Kontroll-Studie oder einer anderen Querschnittstudie. Dies könnte auch nur auf Basis einer kleinen Stichprobe beruhen, weswegen dieses Vorgehen hier nicht in Frage kommt. Da schon eine erste vorläufige Literaturrecherche in deutsch- und englischsprachigen Quellen eine Fülle von Einzelstudien hervorbrachte, bietet sich die Bearbeitung des Themas auf der Basis einer systematischen Literatur­analyse (Review) an.

Eine Übersichtsarbeit in Form eines systematischen Reviews fasst wissenschaft­liche Erkenntnisse aus verschiedenen einzelnen Untersuchungen zusammen und bildet so die Evidenz zu einem bestimmten Thema ab (Kunz et al., 2009, S.2). Systematisch bedeutet dabei:

1. Reviewfrage formulieren
2. Relevante Literatur identifizieren
3. Qualität der Literatur bewerten
4. Evidenz zusammenfassen
5. Ergebnisse interpretieren (Kunz et al., 2009, S.3).

Eine Anlehnung an dieses Untersuchungsdesign stellt ein adäquates Design dar um die zweite Frage nach den Sturzrisikofaktoren zu beantworten.

1.4 Gestaltung der Arbeit

Die Klärung medizinischer und statistischer Fachbegriffe wird im Glossar vorgenommen.

In den einleitenden Kapiteln wird neben der Problem- und Fragestellung die präventive Ausrichtung des Themas erörtert und die Verbindung zum eigentlichen Projekt beschrieben.

Der Hauptteil der Arbeit gliedert sich entsprechend der Fragestellung in drei Teile:

- Kapitel 2 umreißt die Epidemiologie eines Sturzes unter dem Hauptau­genmerk älterer zu Hause lebender Menschen. Um die Relevanz des Themas zu beschreiben, werden im Anschluss Ursachen und Umstände des Sturzgeschehens aufgezeigt und die finanziellen, gesellschaftlichen und persönlichen Konsequenzen eines Sturzes erläutert.
- Die methodische Vorgehensweise der systematischen Literaturrecherche wird in Kapitel 3 erläutert.
- Kapitel 4 beschreibt die Ergebnisse und Analyse der systematischen Lite­raturrecherche und die Bedeutung der gefundenen Risikofaktoren für eine Sturzrisikoerhebung.

Auf dieser Grundlage ist es möglich, eine Sturzrisikoerfassung zu erstellen, die die relevanten Risikofaktoren älterer zu Hause lebender Menschen enthält. Ab­schließend wird die Umsetzung und Implementierung der Ergebnisse in eine Software in Kapitel 5.

Die Arbeit schließt mit Überlegungen zum weiteren Verlauf dieses Projektes ab.

2 Stürze und deren Bedeutung

Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass sich die Sturzgefährdung mit zuneh­mendem Alter erhöht. Während in der Altersgruppe der 20-45 Jährigen nur ca. 18% stürzen, stürzen ca. 35% der über 65 Jährigen (Talbot et al., 2005, S.2). In der Entwicklungspsychologie wird das Erwachsenenleben üblicherweise in frü­hes, mittleres und spätes Erwachsenenalter eingeteilt (Faltermaier et al., 2002, S.13). Während demnach das späte Erwachsenenalter mit über 60 Jahren be­ginnt, weisen Lord et al. (2007) darauf hin, dass in den überwiegenden Arbeiten der Sturzforschung Menschen ab 65 Jahren als „ältere Menschen“gelten (Lord et al., 2007, S.5). Im Alter steigt nicht nur das Sturzrisiko, sondern auch das Risiko Verletzungsfolgen davon zu erhalten (Hartmann, 2008, S.4). Die Folgen von Stürzen älterer Menschen bestimmen maßgeblich deren Lebenserwartung, Gesundheitserwartung und Lebensqualität.

2.1 Definition eines Sturzes

Derzeit ist ein Sturz in der Literatur nicht einheitlich definiert. Die Vielzahl an vor­herrschenden Definitionen erschwert nicht nur die Vergleichbarkeit wissenschaft­licher Studien, sondern führt auch zu Problemen in der statistischen Erfassung von Stürzen und der Dokumentation des Sturzgeschehens. Die Analyse von ein­schlägigen Definitionen zeigt vor allem eine Uneinigkeit in den Umständen, die zu einem Sturz führen. Folgend werden die gängigsten Definitionen vorgestellt und ihre Unterschiede und Schwächen erläutert.

Gibson et al. (1987) definieren einen Sturz als „Unintentionally coming to the ground or some lower level and other than as a consequence of sustaining a vio­lent blow, loss of consciousness, sudden onset of paralysis as in stroke or an epi­leptic seizure.” (Gibson, 1987, S.4) Diese Definition wurde von Tinetti et al. (1997) überarbeitet, blieb vom Sinn jedoch gleich: “A fall is a sudden, uninten­tional change in position causing an individual to land at a lower level, on an ob­ject, the floor, or the ground, other than as a consequence of a sudden onset of paralysis, epileptic seizure, or overwhelming external force” (VGHI, 2011, zitiert nach: Tinetti, 1997).

Auch im nationalen Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege” des Deut­schen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP, 2006) ist der erste Teil dieser Definition wiederzufinden: „Ein Sturz ist jedes Ereignis, in des­sen Folge eine Person unbeabsichtigt auf dem Boden oder auf einer tieferen Ebene zu liegen kommt.“ (DNQP, 2006, S.23) Auf den zweiten Teil der Gibson- Definition wird hier jedoch verzichtet. Das ProFaNe- Netzwerk (Prevention of Falls Network Europe), eine europäische Organisation zur Sturzprävention älterer Menschen, hat bereits versucht eine einheitliche Definition eines Sturzes festzu­legen. Die Mitglieder dieses Forschungsnetzwerkes verstehen unter einem Sturz „an unexpected event in which the participants come to rest on the ground, floor, or lower level.” (Lamb et al, 2005, S.1619)

Während Gibson et al. und Tinetti et al. einen Sturz, der aufgrund eines bestimm­ten Ereignisses, wie z.B. Schlaganfall geschieht, als definitionsgemäßen Sturz ausschließen, bleibt dieser Einfluss in der ProFane- Definition unklar.

Die World Health Organization (WHO) (WHO, 2007) definiert einen Sturz als: “In­advertently coming to rest on the ground, floor or other lower level, excluding intentional change in positions to rest in furniture, wall or other objects" (WHO, 2007, S.1).

Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) berücksichtigt als einzige von den aufgeführten Definitionen ein Stolpern und Beinahesturz. In ihrer Leitlinie „Ältere Sturzpatienten“ (Zeitler & Gulich, 2004) liegt folgende Ansicht eines Sturzes zugrunde: „ein unfreiwilliges, plötzliches, un­kontrolliertes Herunterfallen oder -gleiten des Körpers auf eine tiefere Ebene aus dem Stehen, Sitzen oder Liegen. Als Sturz bzw. Beinahe-Sturz ist auch zu ver­stehen, wenn ein solches Ereignis nur durch ungewöhnliche Umstände, die nicht im Patienten selbst begründet sind, verhindert wird, z.B. durch das Auffangen durch eine andere Person“ (Zeitler & Gulich, 2004, S.7).

Ein gemeinsames Merkmal aller aufgeführten Definitionen liegt in der nicht be­wussten Herbeiführung des Sturzes. Als Ergebnis wird in allen Definitionen das zum Liegen kommen auf dem Boden oder einer tiefen Ebene genannt. Der Her­gang des Sturzes, die Umstände und der Einfluss von Faktoren sind jedoch ver­schieden. Hierzu untersuchten Hauer et al. (2006) 90 Studien zum Thema Sturz­prävention und überprüften diese hinsichtlich der zugrundeliegenden Definition. Etwa die Hälfte legte im Vorhinein gar keine Definition fest, die am häufigsten zi­tierte Definition war die weiter oben aufgeführte von Gibson et al. (1987) und der FICSIT (The Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques)^[1] oder Definitionen, die an diese angelehnt wurden (Hauer et al., 2006, S.6). Die Tragweite der Problematik dieser verschiedenen Definitionen zeigt eine Übersichtsarbeit der Atlanta FICSIT Group. In ihrer Studie zu Tai-Chi Intervention als Sturzprophylaxe wurden je nach Anwendung einer anderen Defi­nition erheblich unterschiedliche Signifikanzen zur Wirksamkeit festgestellt (Ma- sud & Morris, 2001, S.3). Hauer et al. fordern deswegen eine einheitliche Defini­tion für Forschungszwecke (Hauer et al., 2006, S.7).

In diesem Zusammenhang weisen auch Zecevic et al. (2006) auf die methodi­sche Problematik im Zusammenhang mit der Sturzforschung hin (Zecevic et al., 2006, S.367). Ein typisches Forschungsdesign in der Erfassung von Stürzen und Sturzursachen ist die Fall- Kontroll- Studie (Gestürzte vs. nicht Gestürzte). Be­fragt man Senioren in diesem Forschungsdesign nach einem erfolgten Sturz, werden diese aufgrund unterschiedlicher Auffassungen diese Frage verschieden beantworten. Ebenso sieht es mit der Definition von sturzbedingten Verletzungen aus (Schwenk, 2012, S.3).

Eine kleine Abwandlung in Definitionen kann also die Studienergebnisse erheb­lich beeinflussen und verändern. Die Problematik liegt nicht nur in den unter­schiedlichen Ergebnissen und Studienschwerpunkten, sondern auch darin, wie und wann ein Sturz erfasst wird. Die Definition des Expertenstandards ist sehr of­fen gehalten; aufgrund der Verbindlichkeit in Deutschland wird diese Definition den Ausführungen dieser Arbeit zugrunde gelegt werden.

2.2 Prävalenz von Stürzen

Die Prävalenz gibt die (relative) Krankheitshäufigkeit zu einem bestimmten Zeit­punkt oder in einer bestimmten Zeitperiode an (Urban & Fischer, 2003). Die in der Literatur gefundene Sturzhäufigkeit im ambulanten Sektor variiert erheblich. Jedoch lässt sich feststellen, dass mehr als ein Drittel der 65-jährigen und älteren einmal pro Jahr stürzt und jeder zweite der über 80-jährigen zu Hause lebenden (Stamm, 2006, S.514). Eine niederländische Studie mit 1469 selbstständig Le­benden in der Altersgruppe 65 Jahre und älter, zeigt, dass 32% der Teilnehmer in einem Jahr mindestens einmal gestürzt sind; 15% fielen zweimal oder öfter (Tromp et al., 1998, S.1932).

Eine repräsentative Haushaltsbefragung der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA, 2002) stellt fest, dass rund 734.000 Unfälle in Heim und Freizeit, die einen Arztbesuch erforderten auf die Altersgruppe 65 Jahre und älter zutrafen. Dabei waren zu rund 2/3 Frauen betroffen (weiblich 68,6%, männlich 31,4%). Als Tätigkeit wurde mit 54,7% das Fortbewegen in der Ebene genannt bzw. unter dem Punkt Unfallart gaben 44,8% einen Sturz auf gleicher Ebene an (BAuA, 2002).

Stürze sind somit die häufigsten Unfallursachen älterer Menschen. Die meisten Stürze geschehen tagsüber (Zeit der meisten Aktivität) (Klett, 2011) und in der eigenen häuslichen Umgebung (Nikolaus, 2008, S.114). Das bestätigen auch Berg et. al. (1997), die Umstände und Konsequenzen von Stürzen zu Hause le­bender selbstständiger Senioren untersucht haben. Sie stellten fest, dass 82% der Teilnehmer tagsüber gestürzt sind, vor allem am Nachmittag, gefolgt von morgens und abends. Nachts waren es nur ca. 4% (Berg et al., 1997, S.236).

Zunächst kann ein Sturz jedem Menschen, in jeder Altersklasse und ohne be­stimmte Einflussfaktoren und Risikofaktoren passieren. Bei Kindern wird dem Sturz nur eine geringe Bedeutung und Aufmerksamkeit zugeschrieben. Sind sie doch auch in der Lage ein Stolpern und Ausrutschen zu kompensieren und sollte es tatsächlich zu einem Sturz kommen, besitzen sie die Fähigkeit sich abzurollen und wieder aufzustehen, ohne weitere Folgen oder dass dem eine Bedeutung zugemessen wird. Oft stellt ein Sturz von älteren Menschen den ersten Indikator eines akuten Problems oder einer fortgeschrittenen chronischen Erkrankung dar (Steidl & Nigg, 2008, S.71). Deswegen muss Stürzen bei älteren Menschen er­höhte Aufmerksamkeit beigemessen werden und deren Ursachen untersucht werden.

2.3 Sturzgeschehen

In einem Modellprojekt haben Zeller et al. (2009) Wechselwirkungen und Prozes­se, die zu einem Sturz führen, untersucht und die Sturzdynamik beschrieben. Demnach gehören grundsätzlich zwei Voraussetzungen zu einem Sturz: Zum ei­nen kommt es zum Sturz, wenn der Mensch sich bewegt oder es versucht, zum zweiten übersteigen die Anforderungen der räumlichen Situation in diesem Mo­ment die Fähigkeiten desjenigen. Folglich kommt es zu einem Sturz immer dann, wenn die Anforderungen an die Gehfähigkeit das individuelle Vermögen über­steigen (Zeller et al., 2009, S.17). So liegt den Stürzen von Kindern häufig eine, der Situation nicht ausreichendend entwickelte Fortbewegungsfähigkeit zugrun­de, den älteren Erwachsenen eine Funktionseinschränkung in Verbindung ver­schiedener anderer altersbedingten Merkmale (Pierobon & Funk, 2007, S.5). Aufgrund des physiologischen altersbedingten Rückgangs der körperlichen Leis­tungsfähigkeit und einer tendenziellen Zunahme von Krankheiten stürzen ältere Menschen häufiger. Rubenstein (2006) führt dies darauf zurück, dass das Sturz­geschehen bei Älteren aus einer Kombination verschiedener physiologischer Faktoren erfolgt. Beispielsweise treten häufig verschiedene Erkrankungen und physiologische Veränderungen auf, die eine sturzbedingte Verletzung fördern (z.B. Osteoporose und langsame Reaktion) und einen eigentlich milden Sturz oder ein Stolpern gefährlich machen (Rubenstein, 2006, S.37-38). Zudem fehlt älteren Menschen oft das entsprechende Reaktionsvermögen, die Kraft und Kör­perbeherrschung.

2.4 Folgen eines Sturzes

Die Konsequenzen eines Sturzes sind vielseitig, stehen miteinander in Bezie­hung und lassen sich auf verschiedenen Dimensionen beschreiben:

- Psychosoziale Folgen
- Medizinisch-pflegerische Folgen
- Volkswirtschaftliche/ gesellschaftliche Folgen

Für den Einzelnen ist jeder Sturz ein einschneidendes Ereignis. In der psychoso­zialen Dimension der Sturzfolgen ist das individuelle Erleben des Sturzes zu be­trachten. Die Angst vor einem erneuten Sturz beeinflusst wesentlich die Lebens­qualität und kann selbst wiederum einen weiteren Sturz begünstigen. Der Ge­stürzte nimmt am gesellschaftlichen und sozialen Leben nicht mehr teil und be­grenzt seine alltäglichen Aktivitäten (Tromp et al., 1998, S. 1932). Die Ausmaße sind unterschiedlich. Einige gehen nicht mehr aus dem Haus, da sie sich dort si­cher fühlen, andere erleiden ein sog. Post- Sturz-Syndrom, das durch Panik, Zö­gern und stockende Erholung nach einem Sturz charakterisiert wird und das Gangbild erheblich einschränkt (Downtown, 1995, S.32). Nahezu jeder fünfte Sturz von Älteren führt zu einem Post-Sturz-Syndrom (Morisod et al., 2007, S.2531)

Aus der medizinisch-pflegerischen Sicht sind die Verletzungen nach einem Sturz zu betrachten. Diese reichen von leichten Verletzungen wie Hämatome, Platz- und Schürfwunden (Schäfer, 2008, S.153), bis hin zu ernsten Verletzungen wie Frakturen, Schädelverletzungen oder ernste Weichteilverletzungen (Tinetti, 2003, S.42). Die meisten schweren Verletzungen bei älteren Menschen, die eine ärztli­che Versorgung erfordern, sind zu 60% die Folge eines Sturzes (Downtown, 1995, S.29). Zu Hause lebende ältere Menschen stürzen epidemiologischen Studien zufolge zwar seltener und haben weniger ernsthafte Verletzungen, je­doch führen ca. 5% der Stürze zu einer Fraktur oder erfordern einen Kranken­hausaufenthalt (Rubenstein, 2006, S.37). Vor allem die Hüftfraktur bedarf in der Regel eines langen Krankenhausaufenthalts und oft eine langwierige Erholungs­phase. Nur weniger als die Hälfte erlangen nach einer Hüftfraktur ihre ursprüngli­che Mobilität zurück und ein Drittel verbleibt sogar bettlägerig oder auf den Roll­stuhl angewiesen (Zeller et al., 2009, S.15). Demzufolge haben die Folgen von Stürzen auch einen hohen Einfluss auf die Pflegebedürftigkeit älterer Menschen. Entweder ergibt sich diese aus den unmittelbaren Verletzungen des Sturzes oder indirekt aus den Folgen und Komplikationen nach einem Sturz. Um die 20% wer­den ständig pflegebedürftig (Icks et al., 2005, S.2150).

Beide aufgeführten Gruppen der Sturzfolgen können also aufgrund ihrer Verlet­zungsfolgen oder Verhaltensänderung und psychischen Auswirkungen zu Immo­bilität und Pflegebedürftigkeit führen. Dadurch führen Stürze und sturzbedingte Verletzungen zu einem erhöhten Aufwand in Versorgung und Kosten im Gesundheitswesen. So führen alleine die Behandlungskosten für sturzbedingte Hüftfrakturen zu direkten Kosten von 2,77 Milliarden Euro pro Jahr (Weyler & Gandjour, 2007, S.601). Bedingt durch den demografischen Wandel werden die­se Kosten im Jahr 2030 voraussichtlich auf 3,85 Milliarden Euro pro Jahr gestie­gen sein (Weyler & Gandjour, 2007, S.601). Neben den direkten Kosten, die z.B. ein Arztbesuch oder Krankenhausaufenthalt mit sich bringen, sind die Kosten nach einem Sturz, z.B. Pflege, Heim, Rehabilitation, Krankengymnastik, Hilfsmit­tel, Arztbesuche, Pflegedienst, etc. zu berücksichtigen. Die Gesamtkosten von Stürzen in Deutschland belaufen sich auf ca. 0,85% bis 1,5% der jährlichen Gesundheitsausgaben (König, 2012).

2.5 Klassifikation von Risikofaktoren

Ein Risikofaktor ist definiert „as a characteristic that is found significantly more of­ten in individuals who subsequently experience an adverse event than in individ­uals who do not experience the event.” (Rubenstein & Josephson, 2006 S.809)

Masud und Morris (2001) weisen darauf hin, dass in den verschiedenen Studien über 400 potentielle Risikofaktoren zu finden sind. Jedoch gäbe es keine nach­vollziehbare und einvernehmliche Klassifikation (Masud & Morris, 2001, S.4).

Eine häufige Grobeinteilung von Sturzrisikofaktoren besteht in intrinsische und extrinsische Risikofaktoren (Morse, 2009, S.9). Diese Einteilung wird auch im deutschen „Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege“ (DNQP, 2006) be­nutzt. Dieser versteht unter intrinsischen Faktoren: „Eigenschaften, die die sturz­gefährdete Person mit sich bringt (Sensorik, Motorik, Krankheiten, körperliche Veränderungen usw.)“ (DNQP, 2006, S.49) Zu den extrinsischen Risikofaktoren zählen nach dieser Einteilung „Faktoren, die von außen auf die Person einwirken (Beleuchtung, Stufen, Hindernisse, Kleidung, Wetterverhältnisse, Medikamente usw.)“ (DNQP, 2006, S.49)

Becker und Rapp (2011, S.940) sprechen hingegen von intrinsischen Faktoren (körperliche Aspekte, Krankheitssymptome und Medikamente) und Umgebungs­faktoren. Letztere führen sie jedoch nicht als reine Risikofaktoren, sondern sehen diese umgebungsbedingten und situativen Risikofaktoren als Kofaktor bei der Sturzentstehung.

Die Unterteilung in die beiden Kategorien intrinsisch und extrinsisch fasst eine große Zahl von Merkmalen jeweils zusammen. Jedoch fragt diese Kategorisie- rung lediglich danach, ob die Merkmale in oder außerhalb der jeweiligen Person zu finden sind. Die WHO differenziert etwas weiter und unterscheidet bei den an die Person gebundenen Merkmalen zwischen eher stabilen (biologischen) und im Verhalten zu suchenden Merkmalen. Die Unterteilung erfolgt daher in biologi­sche, verhaltensbedingte, umwelt/ umgebungsbedingte und sozioökonomische Faktoren (WHO, 2007, S.3-4). Folgt man dieser Kategorisierung sind die ersten drei implizit in den schon genannten intrinsischen Faktoren enthalten. Neu ist bei dieser Einteilung der sozioökonomische Faktor. Als das Sturzrisiko beeinflussen­de sozioökonomische Faktoren führt die WHO die sozialen und wirtschaftlichen Bedingungen der Individuen auf, wie zum Beispiel der erschwerte Zugang zum Gesundheitswesen (WHO, 2007, S.11). Diese andersartige Einteilung mag hier jedoch sicherlich mit der globalen Sichtweise und der grundsätzlich etwas abwei­chenden Zielausrichtung der WHO in Zusammenhang stehen.

Das Effective Health Care Bulletin (1996, S.3) nennt 5 große Kategorien und bil­det darin hauptsächlich medizinische Aspekte ab:

- Umgebungsbedingt,
- Medikation,
- Medizinische/körperliche Kondition und altersbedingte Veränderungen,
- mangelnde Übung,
- Ernährungsstatus.

Die Kategorisierung intrinsisch und extrinsisch ist für das Vorhaben zu grob. Die anderen Kategorisierungen umfassen jeweils Teilaspekte. Es ist mit Aufgabe die­ser Arbeit, ein für agneszwei geeignetes und handhabbares Kategoriensystem zu finden.

2.6 Zusammenfassung

Die bisherige Darstellung beruht auf einer breiten Literatursichtung, um die Epi­demiologie des Sturzes zu umreißen und dessen Relevanz für Individuum und Gesellschaft zu begründen. Weiter wurde der Frage nachgegangen, was ein Sturz ist, wie es dazu kommt und was er für mögliche Folgen hat. Dabei ist fest­zuhalten, dass Stürze ein aktuelles Public- Health- Problem sind.

Das Sturzgeschehen ist ein Kreislauf zwischen beeinflussenden Faktoren und Folgen, die wieder Sturz beeinflussen, den es gilt durch zielgerichtete Interventi­onen zu durchbrechen. Dabei spielen eine Vielzahl von Faktoren eine Rolle, die erkannt und aus dem Weg geräumt werden müssen. Um dies zu schaffen, muss man diese kennen und systematisch erfassen und bewerten. Die Bundesvereini­gung Prävention und Gesundheitsförderung e.V. (BVPG) sieht in der Sturzverhü- tung ein wichtiges Präventionsziel bei älteren Menschen (BVPG, 2011).

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^[1] “unintentionally coming to rest on the ground, floor or other level.” (Masud & Morris, 2001, S.3, zitiert nach: Ory et al., 1993)