Die Entwicklung von MC-Modellen hat in der Schweiz mittlerweile eine über 30jährige
Geschichte. Die Schweizer Gesellschaft für Gesundheitspolitik (SGGP) wurde im Jahre
1976 gegründet. Die SGGP befasste sich erstmals im Rahmen einer Studiengruppe mit
amerikanischen HMO. Die Gründungen dieser HMO’s und Hausarztmodelle vor 1996
wurden als Modellversuche gestartet. Seit 1996 besteht der rechtliche Rahmen des
Gesetzgebers mit dem neuen Krankenversicherungsgesetz (KVG) für MC-Modelle. Von
besonderer Bedeutung sind die Artikel 41 und 62 KVG, welche den Versicherungen die
Erlaubnis erteilten, Versicherungsprodukte mit eingeschränkter Leistungserbringerwahl
anzubieten, sowie der Artikel 43 KVG, der die Möglichkeit zur Abkehr von der
Einzelleistungshonorierung der „Capitation“ eröffnet. Heute sind rund 1,3 Millionen
Versicherte in 73 MC-Modellen versichert, ebenso mehr als die Hälfte aller
Hausärzte. Gesamtschweizerisch profitiert somit jeder sechste Versicherte von
durchschnittlich 25% Prämienrabatt. Im Gegenzug gehen sie die Verpflichtung ein, sich im
Krankheitsfall immer an einen ausgewählten Arzt zu wenden, innerhalb des HAM oder
HMO.
Welche Kostenersparnisse sind zu erwarten? Diese liegen im Rahmen von 10 bis 40
Prozent, je nach MC-Modell. In den Studien wurden im wesentlichen die MC-Versicherten
mit den Ausgaben für Versicherte ohne Netzwerk verglichen. Die Kostenvergleichsstudie
OKP versus ärztliche Versorgung im Budgetnetzwerk zeigt über 4 Jahre im Mittel eine
Kosteneinsparung von 11.9 bis 13 Prozent. Bei den ausgewiesenen Einsparungen wird der
Effekt der Risikoselektion diskutiert. Das diese Einsparungen aber nur durch den
Einschluss gesunder Patienten zustande kam, lässt sich nicht beweisen.
[...]
Inhaltsverzeichnis
1. Summary
2. Definition Managed Care
3. Managed Care Modelle
3.1 Hausarztmodelle (HAM)
3.1.1 Definition
3.1.2 Synthese und Fazit
3.2 Health Maintenance Organization (HMO)
3.2.1 Definition
3.2.2 Synthese und Fazit
4. Schweizerische Lösung der Managed Care Modelle
4.1 Die Perspektiven des schweizerischen Managed Care
5. Finanzierung Managed Care Modelle
6. Empirische Befunde der Forschungsfrage
6.1 Einsparungen durch Managed Care
6.1.2 Bisherige Wertung der Einsparungen
6.2 Kostenvergleichsstudie OKP und Ärztenetzwerke
6.2.1 Methodik
6.2.2 Resultate
6.2.3 Fazit
7. Die zwei Hauptargumente für Managed Care
7.1 Mit Managed Care Gesundheitskosten sparen
7.2 Verbesserung der Qualität durch Managed Care
8. Schlussfolgerungen
Zielsetzung & Themen der Arbeit
Diese Hausarbeit untersucht die Effizienz von Managed-Care-Modellen (MC) in der Schweiz, insbesondere im Hinblick auf deren Potenzial zur Kosteneinsparung im Gesundheitswesen, und analysiert die dabei verwendeten methodischen Ansätze sowie die Rolle der integrierten Versorgung.
- Grundlagen und Definitionen von Managed-Care-Modellen wie HAM und HMO
- Die historische Entwicklung und rechtliche Verankerung von MC in der Schweiz
- Kritische Analyse von Studien zu Kosteneinsparungen und Effizienzsteigerungen
- Methodische Herausforderungen beim Kostenvergleich, insbesondere der Risikoselektion
- Die Auswirkungen auf die Behandlungsqualität und zukünftige Versorgungsperspektiven
Auszug aus dem Buch
3.2 HMO (Health Maintenance Organization)
Als HMO wird eine MC-Organisation bezeichnet, welche die Bereitstellung und Finanzierung einer umfassenden medizinischen Versorgung übernimmt. Folgende Grundtypen haben sich durchgesetzt: • Staff Model: Ärzte in einem Angestelltenverhältnis mit fixem Salär, eventuell Erfolgsbeteiligung über ein Bonus-Malus-System • Group Model: Ärzte treten als Partner, Eigentümer einer oder mehrerer Gruppenpraxen auf, die mit der HMO Behandlungsverträge abschliessen. Vergütung meist über „Capitation“ oder ausgehandelte Einzelleistungsverträge • Independent Practice Association (IPA): Ärzte in eigener Praxis oder in einem Ärzteverbund schliessen Behandlungsverträge mit der HMO ab.
Üblicherweise wird unter HMO die Praxis selbst und nicht die übergeordnete MC-Organisation verstanden. Heute gibt es 73 Ärztenetze mit insgesamt etwas über 1,3 Millionen „Capitation“-Versicherte. Somit entscheidet sich gesamtschweizerisch jeder sechste Versicherte (16%) für ein integriertes Versorgungsmodell.
Zusammenfassung der Kapitel
1. Summary: Bietet einen Überblick über die 30-jährige Entwicklung von Managed-Care-Modellen in der Schweiz und fasst die zentralen Erkenntnisse zu Einsparpotenzialen sowie die Kompatibilität mit dem Public-Health-Ansatz zusammen.
2. Definition Managed Care: Erläutert den Ursprung des Begriffs in den USA und definiert Managed Care in der Schweiz als Versorgungskonzept, das durch integrierte Modelle und Ärztenetzwerke die Behandlungsprozesse steuert.
3. Managed Care Modelle: Differenziert zwischen Hausarztmodellen (HAM) und Health Maintenance Organisations (HMO) und diskutiert deren strukturelle Unterschiede sowie die Herausforderungen bei deren Vergleichbarkeit.
4. Schweizerische Lösung der Managed Care Modelle: Beschreibt die rechtliche Verankerung der Modelle im Krankenversicherungsgesetz von 1996 und beleuchtet die Perspektiven der integrierten Versorgung angesichts politischer Debatten.
5. Finanzierung Managed Care Modelle: Räumt mit Mythen über die finanzielle Beteiligung auf und erklärt die logische Struktur des Modellbudgets sowie das interne Soll-Ist-Vergleichsverfahren für beteiligte Ärzte.
6. Empirische Befunde der Forschungsfrage: Analysiert detailliert die Kosteneinsparungen durch Managed Care, evaluiert verschiedene Studien und beleuchtet methodische Ansätze wie die Zwillingsanalyse zur Korrektur der Risikoselektion.
7. Die zwei Hauptargumente für Managed Care: Zusammenfassende Betrachtung der zwei Kernargumente für Managed Care: die Senkung der Gesundheitskosten bei gleichzeitigem Nachweis einer verbesserten Versorgungsqualität.
8. Schlussfolgerungen: Zieht ein Fazit über die Notwendigkeit von Netzübergreifenden Kooperationen und betont, dass der Erfolg von Managed Care zukünftig stärker von der Qualität und Attraktivität der Dienstleistung für den Patienten abhängen wird.
Schlüsselwörter
Managed Care, Schweiz, Krankenversicherungsgesetz, Gesundheitskosten, Hausarztmodell, HMO, Ärztenetzwerke, Gatekeeping, Effizienzsteigerung, Risikoselektion, Integrierte Versorgung, Kostenvergleichsstudie, Capitation, Qualitätsmanagement, Budgetmitverantwortung.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?
Die Arbeit analysiert die Effektivität von Managed-Care-Modellen in der Schweiz, insbesondere wie durch integrierte Versorgung Gesundheitskosten gesenkt werden können.
Was sind die zentralen Themenfelder?
Die zentralen Felder sind die Struktur von HMO- und Hausarztmodellen, die Finanzierung dieser Modelle, der Nachweis von Kosteneinsparungen und die Verbesserung der Versorgungsqualität.
Was ist das primäre Ziel der Untersuchung?
Ziel ist es, die empirisch belegten Kosteneinsparungen durch Managed Care zu evaluieren und kritisch zu prüfen, ob diese tatsächlich auf Effizienzsteigerungen oder auf Effekte der Risikoselektion zurückzuführen sind.
Welche wissenschaftlichen Methoden werden verwendet?
Die Arbeit stützt sich auf eine Literaturanalyse bestehender Studien, Kostenvergleichsstudien (wie die des CSS-Instituts) sowie auf statistische Methoden wie die Zwillingsanalyse und die CART-Methode zur Bereinigung von Risikodaten.
Was wird im Hauptteil behandelt?
Der Hauptteil deckt die Definitionen, die rechtlichen Rahmenbedingungen, die Finanzierung, empirische Einsparnachweise sowie die zwei Hauptargumente Kostenersparnis und Qualitätsverbesserung ab.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?
Die Arbeit wird durch Begriffe wie Managed Care, Ärztenetzwerke, Gesundheitsökonomie, Gatekeeping, Risikoselektion und integrierte Versorgung charakterisiert.
Warum sind die Kostenvergleiche zwischen Managed Care und Standardmodellen methodisch schwierig?
Die Schwierigkeit liegt in der sogenannten Risikoselektion: Es ist oft unklar, ob ein Modell günstiger ist, weil es effizienter arbeitet, oder weil es primär gesündere Versicherte anzieht, die weniger medizinische Leistungen benötigen.
Was besagt die Zwillingsanalyse in diesem Kontext?
Die Zwillingsanalyse ist ein statistisches Verfahren, bei dem jedem Patienten im Managed-Care-Modell ein „Zwilling“ aus der ordentlichen Krankenversicherung gegenübergestellt wird, der über identische beobachtbare Risikomerkmale verfügt, um den Kostenvergleich zu neutralisieren.
Welche Bedeutung hat das „Gatekeeping“-Prinzip?
Das Gatekeeping ist ein zentrales Steuerungselement, bei dem der Hausarzt den Patienten durch das Gesundheitssystem leitet und als Fallmanager fungiert, was zu einer Reduktion von Doppelspurigkeiten führen soll.
- Quote paper
- Stefan Wiedemann (Author), 2012, Einsparungen von Gesundheitskosten durch „Managed Care“ in der Schweiz, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/214526
