Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1. Einleitung
2. Zum Begriff der Gesundheit
2.1. Gesundheit als Gut
3. Sozioökonomischen Strukturen und Morbidität
3.1. Schicht und Krankheit
3.2. Sozioökonomische Strukturen als soziale Ungleichheit
3.2.1. Bildung
3.2.2. Beruf
3.2.3. Einkommen
3.2.4. Regionale Lage
3.2.5. Geschlecht und Alter
3.2.6. Individuelles Verhalten
3.2.7. Medizinische Versorgung
3.2.8. Drift Hypothese
3.3. Relevanz für das Gesundheitssystem
4. Morbidität im Vergleich GKV und PKV
4.1. Gesundheitszustand
4.2. Inanspruchnahme von Leistungen
5. Systematische Bedingung und Berücksichtigung von sozialer Ungleichheit und Morbidität bei GKV und PKV
5.1. Entstehung von GKV und PKV
5.1.1. Jüngere Entwicklung der GKV und PKV
5.2. Versicherter Personenkreis
6. Fazit
Literaturverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Bildungsniveau und Gesundheitskapital
Abbildung 2: Abschreibungsrate und Gesundheitskapital
Abbildung 3: Lohnsatz und Gesundheitskapital
Abbildung 4: BIP. Preisbereinigt und verkettet
Abbildung 5: Anforderungs-Kontroll-Modell
Abbildung 6: Beziehung von Bildung, Beruf und Einkommen
Abbildung 7: Modellrechnung: Krankheitskosten nach Geschlecht 2008
Abbildung 8: Krankheitskosten nach Alter und Geschlecht 2006
Abbildung 9: Modell zur Erklärung der gesundheitlichen Ungleichheit
Abbildung 10: Erweiterter Wirtschaftskreislauf
Abbildung 11: Anteile der zehn wichtigsten Krankheitsarten an den Arbeitsunfähigkeits-Tagen
Abbildung 12: Zeitleiste der wichtigsten Reformen und Gesetzte der GKV seit
Abbildung 13: Grundsätzliche Beziehung der Akteure in der GKV
Abbildung 14: Grundsätzliche Beziehung der Akteure in der PKV
Abbildung 15: Einfluss der Sozialgesetzgebung auf den Markt der potenziellen Kunden der PKV
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Klassenschema nach Goldthorpe
Tabelle 2: Armutsgefährdungsquoten 2009 nach Bundesländern
Tabelle 3: Arbeitsunfähigkeiten nach Bundesländern 2009
Tabelle 4: Nominale Gesundheitsausgaben in Deutschland als Anteil am BIP und in Mio. €
Tabelle 5: Bewertung des Gesundheitszustandes nach soziodemografischen Merkmalen
Tabelle 6: Age-Adjusted Prevalence of Health Risk Behaviors by Socioeconomic Factors in ACL Population
Tabelle 7: Soziale Verteilung der Luftschadstoffbelastung in der Außenluft: Studien in Deutschland zur subjektiven Belastungseinschätzung
Tabelle 8: Beschreibung der Stichprobe
Tabelle 9: Geschlecht, Alter und Einkommen bei GKV- und PKV-Versicherten
Tabelle 10: Inanspruchnahme nach Versicherungsstatus
Tabelle 11: Werte der JAEG seit 2008
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
1. Einleitung
Rechtsreformen, Fusionen, Insolvenz, lange Terminwartezeiten und volle Wartezimmer- dies alles sind Schlagwörter der aktuellen Diskussionen zum Thema gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Das Thema gesetzlicher Krankenschutz wird oft, heiß und öffentlich diskutiert. Dahinter steht einerseits die Unsicherheit im Krankheitsfall auch langfristig genügend abgesichert zu sein und andererseits der Unmut über eine Versicherungspflicht, mit steigenden Beiträgen aber sinkenden „Kundenservice“ bei medizinischen Leistungen. Ganz anders soll es da den Versicherten der privaten Krankenversicherung (PKV) gehen. Diese zahlen zum Teil geringere Prämien und bekommen eine bessere Versorgung nachgesagt. Nicht selten werden dann auch Begriffe wie „Zwei-Klassen-Gesellschaft“ oder „Zwei-Klassen-Medizin“ verlautbar. Es lässt sich also feststellen, dass die PKV sich trotz geringeren Prämien besser refinanzieren kann als die GKV. Dies klingt paradox wenn die Kosten für das Gesundheitswesen doch steigen. Voraussetzung um in diesem Prozess involviert zu sein ist, dass die Versichertengemeinschaft Kosten verursacht, welche durch die Einnahmen des Versicherers nicht mehr gedeckt werden können. Es bieten sich folglich zwei theoretische Ansatzpunkte: die Höhe der Einnahmen und die Höhe der Ausgaben. Da die Einnahmen pro Versicherter meist in der PKV schon geringer sind als die der GKV scheidet dieser Ansatz aus. Es bleibt die Theorie, dass PKV-Versicherte weniger Kosten verursachen, also gesünder sind als GKV-Versicherte und woran liegt das.
Zuerst soll der Begriff Gesundheit wissenschaftlich greifbarer gemacht werden um zu klären, welche Facetten unter Gesundheit zu verstehen und zu betrachten sind. Daran anschließend gilt es zu analysieren, durch welche Faktoren Gesundheit gefördert beziehungsweise gehemmt wird. Ziel soll es sein, anhand von ausschlaggebenden sozioökonomischen Indikatoren wie Einkommen, Bildung oder Wohnraum eine gesellschaftliche Unterteilung, von potenziell krank bis potenziell gesund, vornehmen zu können. Danach soll diese Schablonen auf die Versichertengemeinschaft von PKV und GKV gelegt werden, um zu zeigen, dass Privatpatienten aufgrund ihrer sozialen Stellung gesünder sind als Kassenpatienten. Dies soll dann an bestehenden Evaluationen bestätigt werden. Im letzten Schritt soll eine historische Herleitung Aufschluss über die morbiditätsbezogene Schieflage im Gesundheitssystem geben.
Es soll sich im Wesentlichen auf bestehende Literatur gestützt werden, wobei die Literaturdichte zwischen den Einzelthemen schwankend ist. Diskussionen um den Begriff der Gesundheit sind zahlreich, die Entstehung des deutschen Gesundheitssystems ist gut aufgearbeitet und auch der Zusammenhang von sozioökonomischen Strukturen, Morbidität und Mortalität ist gut erschlossen. Eine Ausdifferenzierung zwischen Gesundheitsstatus und Versicherungsstatus wurde hingegen bisher selten vorgenommen.
2. Zum Begriff der Gesundheit
Die Gesundheit eines Menschen ist zum größten Teil durch seine Biologie bestimmt und kann nur insoweit gestaltet werden, wie persönliches Verhalten, soziale und ökonomische Faktoren oder das medizinische Versorgungssystem die eigene Gesundheit beeinflussen (Hajen et al. 2011: 20). Geleichwohl drängt sich Frage auf, was unter dem Begriff Gesundheit zu verstehen ist. Die World Health Organisation definierte 1946 Gesundheit als „Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens“. Diese Definition ist sehr weiträumig gefasst und lässt aufgrund des Anspruchs eines vollständigen Wohlbefindens mutmaßen, dass sich kaum ein gesunder Mensch finden lässt. Eine engere Definition zu finden ist ungemein schwer, da sich Gesundheit nicht direkt beobachten lässt und es keine eindeutigen Indikatoren gibt, wie es bei Krankheit der Fall ist. Gesund sein heißt aber nicht zwangsläufig nicht krank sein. Vielmehr wird durch diese beiden Termini ein Raum gespannt, indem sich eine Person mehr zum einen oder mehr zum anderen Pol bewegt. Die genaue Lokalisation des momentanen Gesundheitszustandes obliegt der Eigen- oder Fremdinterpretation des physischen, psychischen und sozialen Befindens (Hajen et al. 2011: 21). Nach Schwartz et al. (2003: 23 ff) lassen sich drei Bewertungsperspektiven unterscheiden:
- Medizinische Perspektive
Sie befasst sich im Schwerpunkt mit der Beschreibung und Therapie von Krankheiten. Als Krankhaft gilt eine Abweichung von der zuvor im fachlichen Diskurs bestimmten Norm. Als Beispiel wäre die Homosexualität anzuführen, die noch 1992 als Krankheit in der ICD-9 angeführt war.
- Gesellschaftliche Perspektive
Jede Gesellschaft vermengt ökonomische, soziale, kulturelle und religiöse Interessen und wird von ihrer geografischen Lage beeinflusst. Diese Kombination ist einem permanenten zeitlichen Wandel ausgesetz. Gesellschaften grenzen Gesundheit und Krankheit auf kollektiver Ebene voneinander ab wobei die allgemeine Akzeptanz einer Krankheit im Vordergrund steht. Als Beispiel seien psychische Krankheiten wie Depressionen genannt, welche noch heute gesellschaftlich (zu unrecht) einen eher verpönten Status haben.
- Persönliche Perspektive
Die einzelne Person führt eine subjektive Bewertung des eigenen Befindens anhand des selbst erlebten Normalzustands durch. Körperliche und seelische Beeinträchtigungen werden mit den Alltagssituationen ins Verhältnis gesetzt um abzuschätzen, ob diese zu bewältigen sind. Diese Perspektive kann zu den vorherig genannten extrem differieren, was am Beispiel eines HIV erkrankten verdeutlicht werden soll. Im medizinischen Sinne gilt der Patent bei positiven Nachweis des Virus als erkrankt. Eine entsprechende gesellschaftliche Ächtung geht meist mit dieser Diagnose einher. In der Zeit zwischen Diagnose und Ausbruch der Krankheit gibt es keinerlei körperliche Beeinträchtigungen wie Schwäche, Schmerz oder andere intrinsische Motivationen sich krank zu fühlen. Lediglich die gesellschaftliche Isolation übt einen Druck des krank seins auf die Betroffenen aus, womit auch eine Beziehung zwischen dem persönlichen Krankheitsbefinden und der gesellschaftlichen Akzeptanz dieser Krankheit, welche zu Verharmlosung, Verheimlichung, Verstärkung und Hysterie führen kann, ausgedrückt wird.
Das deutsche Rechtssystem vermeidet es Gesundheit konkret zu definieren und stellt sämtliche Leistungsansprüche auf die Notwendigkeit der ärztlichen Behandlung ab. Dadurch werden die gesellschaftliche und medizinische Perspektive miteinander verzahnt. Entsprechend wird das persönliche, nicht ärztlich bestätigte, Befinden in den Daten, die nicht durch Befragungen erhoben wurden, nicht direkt berücksichtigt. Der indirekte Kontext begrenzt sich lediglich auf die Tatsache, dass die eigene Gesundheitsbewertung der ärztlichen vorausgeht, ausgenommen der Präventivleistungen. Menschen denen es zwar nicht gut geht und bei denen aus medizinischer Sicht die Notwendigkeit einer Behandlung bestünde, die aber nicht zum Arzt gehen, werden nicht erfasst. Zudem lassen sich diese Daten auch nicht als streng einheitlich bezeichnen, da final der Arzt den Gesundheitsstandendes eines Patienten statistisch relevant beurteilt. Diese Beurteilung ist zu einem gewissen Grad subjektiv. Innerhalb dieser Freiheiten kann es zu Differenzen oder Fehlauslegungen von Ärzten kommen.
2.1. Gesundheit als Gut
Gesundheit gehört dem Volksmund nach zu den höchsten und erstrebenswertesten immateriellen Gütern neben Glück und Frieden. Für ein Individuum hat sie doppelte Bewandtnis- zum Einen geht es um das persönliche Befinden, zum Anderen determiniert sie wesentlich die Möglichkeit Einkommen zu erzielen. Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ist eine abgeleitete Nachfrage, weil Individuen Gesundheit sowohl nachfragen als auch durch den Einsatz von Gesundheitsleistungen produzieren. Wobei Gesundheit kein handelbares Gut ist und lediglich medizinische Produkte und Dienstleistungen gehandelt werden können (Hajen et al. 2011: 24). Gesundheit ist ein Kapitalgut, weil man anders als bei Konsumgütern mehrmals darauf zurückgreifen kann, bevor sie verbraucht ist. Jedoch unterliegt sie einem gewissen dynamischen nicht steuerbaren Verschleiß oder anders Formuliert einer Abschreibungsrate. Entsprechend muss in Gesundheit investiert werden, um einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes entgegenzuwirken. Sie erfüllt sowohl eine konsumptive als auch investive Funktion. Hierfür sind im Wesentlichen drei Entscheidungen zu treffen (Grossmann 1972: 225 ff):
- Zwischen Arbeitszeit und Freizeit: Das Individuum muss Zeit zur Gesundheitsproduktion freistellen. Diese begrenzt zwangsläufig die Arbeits- und/oder Freizeit. Wird zusätzlich Zeit investiert und produktiv genutzt, so kann es sein, dass das Individuum mehr gesunde Zeit hinzu gewinnt als es zuvor investiert hatte.
- Zwischen Gesundheit und Konsum: Bei geringer Gesundheit sind Gesundheit und Konsum komplementär. Eine Steigerung der Gesundheit erzielt positive Skalenerträge bei der gesunden Zeit, die zur Einkommenserzielung verwendet werden kann. Je höher die bestehende Gesundheit ist, desto mehr werden Gesundheit und Konsum Substitute. Der benötigte Input an Zeit und Geld für Gesundheitsleistungen steigt mit jeder weiteren Einheit Gesundheit überproportional an. Das zum Konsum zur Verfügung stehende Kapital sinkt sowie die Zeit, die zur Einkommensgenerierung genutzt werden kann.
- Einschätzung des optimalen Gesundheitskapitalstocks: Jedes Individuum verfügt über einen festgelegten Gesundheitskapitalstock, der sich um eine Abschreibungsrate vermindert. Diese ist vom Alter sowie von der Intensität der Nutzung des Gesundheitskapitals abhängig ist und wird somit durch den Lebensstil, Umwelteinflüsse oder das Bildungsniveau des Individuums beeinflusst. Als Produzenten ihrer eigenen Gesundheit können Individuen über Investitionsentscheidungen (Zeit und Gesundheitsleistungen) dieser Minderung entgegenwirken.
Im Grossmann- Modell wird die Abschreibungsrate als exogene Variable gehalten, wodurch die Veränderung des Gesundheitszustandes ausschließlich von den Investitionen in die Gesundheit abhängt (Leu und Gerfin 1992: S. 62). Folgende Effekte sollen Grafisch erläutert werden, wobei auf der Abszisse der jeweilige Gesundheitskapitalbestand H abgetragen wird, µ auf der Ordinate entspricht den Kosten K der Investition in die Gesundheit und die Nachfragekurve MEC (marginal efficiency of health capital) beschreibt den Grenzertrag der Investition:
- Effekt eines höheren Bildungsniveaus auf das Gesundheitskapital
Das optimale Gesundheitskapital steigt von H‘ auf H‘‘, weil durch eine steigendes Bildungsniveau die Gesundheitsinvestitionen effizienter genutzt werden können.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Bildungsniveau und Gesundheitskapital
- Effekt einer höheren Abschreibungsrate auf das Gesundheitskapital
Das optimale Gesundheitskapital sinkt von H‘ auf H‘‘, weil durch eine steigende Abschreibungsrate auch die Grenzkosten der Gesundheitsinvestition steigen.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 2: Abschreibungsrate und Gesundheitskapital
- Effekte eines höheren Lohnsatzes auf das Gesundheitskapital
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 3: Lohnsatz und Gesundheitskapital
Im Modell lässt sich eine positive Korelation von Bildung und Gesundheit sowie von Einkommen und Gesundheit zeigen.
Zusammenfassend ist zu sagen, dass empirisch erhobene Daten kritisch dahin gehend geprüft werden müssen, welche Bewertungsperspektiven durch sie erfasst werden und in wie weit diese Daten verallgemeinerungsfähig sind. Des Weitern ist Gesundheit als Gut zu betrachten, welches durch verschiedene Faktoren verbraucht wird, sich aber von Individuen (re-)produzieren lässt durch die Investition von Zeit und Kapital. Der bei Grossmann angedeutete Einfluss anderer Faktoren auf den Gesundheitszustand soll nun weiter ausgeführt werden.
3. Interdependenz von sozioökonomischen Strukturen und Morbidität
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Eigene Darstellung
„Morbidität beschreibt die Krankheitslast der Versicherten und beinhaltet alle akuten und chronischen Erkrankungen“ (Huber und Mielck 2010: 926). Sie ist ein Maß für den Krankheitszustand einer Person oder Personengruppe ohne weitere Skalierung. Lediglich im direkten Vergleich der zeitlichen Entwicklung oder einzelner Indikatoren, wie Häufigkeit der Arztbesuche oder Kostenintensität der Behandlungen, kann Morbidität aussagekräftig zur Bewertung vor Gruppen oder Personen werden. Die Prävalenz (Bestandsgröße) misst den Anteil der Individuen mit einer Krankheit an der Bevölkerung zu einem Zeitpunkt. Die Inzidenz (Stromgröße) Anteil der innerhalb eines Zeitraums aufgetretenen neuen Fälle an der Bevölkerung ohne die Krankheit (Weiß 2010: 248ff). Die Frage nach der Interdependenz von sozioökonomischen Strukturen und Morbidität ist gleichermaßen die Frage nach dem negativen Einfluss von sozialen und ökonomischen Ungleichheiten auf den Gesundheitszustand oder andersherum. In Anlehnung an die Annahme, dass Menschen mit einer schlechten Gesundheit früher sterben als gesündere, ist Morbidität eng mit der Mortalität (Sterberate) verbunden.
Eine einheitliche Erkenntnis aus zahlreichen nationalen und internationalen empirischen Studien ist, dass „Menschen mit einem höheren sozioökonomischen Status zumeist länger leben, gesünder sind, sich gesünder verhalten, und über Gesundheit und Gesundheitsversorgung besser informiert sind als Menschen mit einem niedrigeren sozioökonomischen Status“ (Huber und Mielck 2010: 925). Die Bestimmung und des sozioökonomischen Status ist ausschlaggebend für den Rückschluss auf die Morbidität, was durch Abbildung 4 modelliert sein soll. Zudem tragen die Mitglieder unterer sozialer Schichten ein immer größeres Krankheitsrisiko, welches durch wachsende soziale Ungleichheit oder einem verbesserten Gesundheitsverhalten der oberen Schicht begründet sein kann (Hradil 2006: 38). Personen die einen ähnlichen sozialen Status aufweisen, also in Bezug auf bestimmte Merkmale gleich bewertet werden können, lassen sich zu einer sozialen Schicht bündeln. Dies soll am Klassenschema nach Goldthorpe verdeutlicht werden (Tabelle 1). Das Modell begrenzt sich auf eine Klassifikation von Berufsgruppen und findet seine Anwendung besonders in der empirischen Forschung (Rössel 2009: 118). Bei genauerer kritischer Betrachtung stellt sich heraus, dass selbst bei einem eindimensionalen Modell eine eindeutige Klassifizierung sehr komplex ist. So ließe sich hinterfragen, ob Großunternehmer tatsächlich eine Klasse mit akademisch Gebildeten teilen und inwieweit eine weitere Ausdifferenzierung der Gruppe IVa in Familienunternehmen, Kleinbetrieb oder Start-up-Unternehmen sinnvoll gewesen wäre und ob ein Betrieb mit mehr als 49 Mitarbeitern bereits als Großunternehmen gilt.
Tabelle 1: Klassenschema nach Goldthorpe.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
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