Patientenzufriedenheit in der ambulanten Rehabilitation als Erfolgsfaktor für das Qualitätsmanagement

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Problemstellung

2 Gang der Untersuchung

3 Begriffliche Grundlagen
3.1 Patientenzufriedenheit
3.2 Ambulante Rehabilitation
3.3 Qualitätsmanagement

4 Ambulante Rehabilitation in Forschung und Praxis
4.1 Konzept und Charakteristika der ambulanten Rehabilitation
4.2 Praktische Patientenversorgung
4.3 Einfluss auf die Patientenzufriedenheit
4.4 Anforderungen an das Qualitätsmanagement zur Patientenzufriedenheit

5 Empirische Untersuchung der Patientenzufriedenheit in der ambulanten Rehabilitation am Beispiel der CCB Reha
5.1 Vorstellung der CCB Reha
5.2 Untersuchungsdesign
5.2.1 Beschreibung der Erhebungsinstrumente
5.2.2 Studienkollektiv
5.2.3 Ein- und Ausschlusskriterien
5.2.4 Organisation und Durchführung der Erhebung
5.2.5 Teilnahmebereitschaft und Rücklaufquote
5.3 Auswertung und Analyse der Ergebnisse
5.3.1 Soziodemografische Merkmale
5.3.2 Organisatorisches
5.3.3 Einrichtung
5.3.4 Personal
5.3.5 Behandlung / Therapie / Reha-Maßnahmen
5.3.6 Infrastruktur
5.3.7 Bewertung der Gesamtmaßnahme des Reha-Aufenthaltes
5.3.8 Zusammenfassung der Ergebnisse
5.3.9 Übertragung der Ergebnisse auf die Qualitätsdimensionen
5.4 Repräsentativität und Gültigkeit der Ergebnisse

6 Forschungsbedarf und Bedeutung

7 Fazit und Empfehlung

Anhang

I Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abb.1: Qualitätsebenen als Grundlage der Patientenzufriedenheit

Abb.2: medizinische Rehabilitationskette

Abb.3: Strukturelle Einordnung der CCB Reha

Abb.4: Patienten in Altersgruppen - absolut und relativ

Abb.5: Soziodemografische Merkmale - Familienstand und Geschlecht

Abb.6: Geschlechterverteilung nach Diagnostik und Indikation

Abb.7: Entfernung der einweisenden Krankenhäuser

Abb.8: Zufriedenheitsniveau mit dem Organisatorischen

Abb.9: Zufriedenheitsniveau mit der Einrichtung

Abb.10: Zufriedenheitsniveau mit dem Personal

Abb.11: Allgemeine Zufriedenheit mit den Therapiemaßnahmen

Abb.12: Teilnahme an den Reha-Maßnahmen

Abb.13: Zufriedenheit mit den Reha-Maßnahmen nach Geschlecht

Abb.14: Zufriedenheit mit der Art und Umfang der Therapie nach Geschlecht

Abb.15: Entfernung der Anreise in Minuten und Kilometer

Abb.16: Einschätzung der Belastbarkeit nach Altersgruppen

Abb.17: Zufriedenheit mit dem Speisenangebot

Abb.18: Zufriedenheit der Mittagspause

Abb.19: Zufriedenheitsniveau derStrukturqualität

Abb.20: Zufriedenheitsniveau der Prozessqualität

Abb.21: Zufriedenheitsniveau der Ergebnisqualität

Tabellenverzeichnis

Tab.1: Patienten und die zugehörigen Kostenträger

Tab.2: Übersicht der angebotenen Therapiemaßnahmen

Tab.3: Soziodemografische Merkmale der Patienten

1 Problemstellung

Im Gesundheitswesen hat die rehabilitative Behandlung von Erkrankungen aufgrund der veränderten Alterszusammensetzung der Bevölkerung und der Fortschritte in der akutmedizinischen Versorgung an Bedeutung gewonnen. Auch der Bewegungsmangel der Deutschen und andere Risikofaktoren wie Fehlernährung, Rauchen und Alkohol erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer chronischen Erkrankung. Probleme wie Überge­wicht, Adipositas und Bluthochdruck sind in den letzten Jahren in das Zentrum der öf­fentlichen Diskussion gerückt (vgl. Wu 2007, S. 7 f.).

Das soziale Umverteilungsprinzip entwickelt sich zunehmend zu einem Problem, da das Sozialversicherungssystem in der heutigen Globalisierung, der hohen Dauerar­beitslosigkeit, dem veränderten Krankheitspanorama und der Alterszusammensetzung der Gesellschaft nicht mehr gewachsen ist (vgl. Ulrich 2005, S. 17 ff.). Daraus folgt eine Krise der Versorgungsorganisation, einerseits bedingt durch steigende Ausgaben bei gleichzeitigem Wegfall von Einnahmen. Andererseits werden Rahmenbedingungen, Strukturen und Prozesse der Versorgung den Bedürfnissen chronisch kranker und älte­rer Patienten nicht mehr gerecht (vgl. Badura, Iseringhausen 2005, S. 9). Durch die Verlängerung der Lebenszeit und die steigende Zahl der älteren Menschen, bei gleich­zeitig sinkender Bevölkerungszahl im erwerbsfähigen Alter, verschiebt sich der demo­grafische Rahmen. Außerdem erhöht sich im fortgeschrittenen Alter das Risiko für chronische Krankheiten und Multimorbidität. Der Bevölkerungsrückgang und die Ver­änderung im Altersaufbau stellen die Rehabilitation (Reha) vor eine große Herausfor­derung, da der Bedarf an Rehabilitation steigen wird und die dafür zur Verfügung ste­henden finanziellen Mittel begrenzt sind. Rehabilitationskliniken haben sich im Laufe der letzten Jahrzehnte zu kostenintensiven Institutionen im Gesundheitswesen entwi­ckelt. Dabei nehmen kardiologische Kliniken, neben der Chirurgie und Psychotherapie, eine herausragende Stellung ein. Sowohl der Wirksamkeit als auch der Nachhaltigkeit kommen im aktuellen Rehabilitationskonzept eine große Bedeutung zu (vgl. Krüger- Wauschkuhn 2012, S. 3 ff.).

In der Vergangenheit war der stationäre Aufenthalt in Rehabilitationskliniken die Norm. Im Vordergrund stand einzig und allein die Vollversorgung des Patienten sowie dessen Genesung. Im internationalen Vergleich nimmt die Bundesrepublik bislang eine Son­derstellung mit ihren fast ausschließlich stationären Reha-Angeboten ein. Derzeit ha­ben ambulante kardiologische rehabilitative Versorgungsangebote einen vergleichs­weise geringen Anteil an der rehabilitativen Versorgung (vgl. Bürger et al. 2002, S. 22). Allerdings sind in den letzten Jahren wegen der Vielzahl akuter Koronarereignisse am­bulante Reha-Kliniken mehr und mehr in den Fokus der Debatte über eine neue Aus­richtung des Gesundheitssystems gerückt (vgl. Hahmann et al. 2007, S. 6). Durch die erhöhte Nachfrage nach Reha-Maßnahmen ist der Anteil an ambulanten Rehabilitatio- nen in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen. Dennoch ist das Potenzial von wohnortnahen Versorgungsangeboten noch nicht ausgeschöpft (vgl. Hibbeler 2012, S. 1). Dieser Situation steht eine angespannte Finanzlage bei den Kostenträgern ge­genüber. Damit die Kosten sich nicht ins Unermessliche ausdehnen ist ein Ansatz­punkt, den ambulanten Rehabilitationssektor auszubauen, um somit Kosten einzuspa­ren (vgl. Zeidler 2006, S. 4). Diesen Ansatz fordert auch der Gesetzgeber mit dem prinzipiellen Vorrang „ambulant vor stationär“ und einer Erweiterung des rehabilitativen Angebotsspektrums (vgl. Bürger et al. 2002, S. 22). Der zunehmende Kostendruck verursacht eine kontinuierliche Verschiebung des stationären in den ambulanten Be­reich (vgl. ebd. S. 18). Das deutsche Gesundheitssystem weist einen hohen Reform­bedarf auf, nicht zuletzt wegen der veränderten Wertevorstellung der Patienten (vgl. Thiel 2011, S. 58). Die Versicherten erwarten eine konstant hohe Qualität der Leistun­gen (vgl. Bruhn 2001, S. 2 ff.). Zudem hat sich eine neue Auffassung des Patienten entwickelt. Der passive Patient ist nun zum aktiven Kunden geworden (vgl. Neugebau­er, Prost 2001, S. 1).

Im Gesundheitssektor gibt es nur zwei Möglichkeiten beständig zu sein und sich zu positionieren. Diese Wettbewerbspotenziale sind entweder der Aufwand der Leis­tungserstellung zu reduzieren oder sich durch eine hohe Qualität der Zusatz- bzw. Wahlleistungen auszuzeichnen (vgl. Schär 2007, S. 70). Aus Sicht der Einrichtungen ist eine hohe Dienstleistungsqualität in den letzten Jahren ein zentraler Wettbewerbs­faktor geworden (vgl. Bruhn 2001, S. 1). Der Einbezug von Qualitätsaspekten ist ein wesentliches Erfolgskriterium für eine optimale Versorgung des Patienten. Ebenso rückt unter Wettbewerbsaspekten die Bedeutung von umfassenden über die Regelver­sorgung hinausgehenden Qualitätsstandards immer stärker in den Mittelpunkt. Vor allem, da der Wettbewerb nicht durch die gegebene Finanzstruktur des Gesundheits­systems mit dem Gesundheitsfonds und einheitlichen Beitragssätzen über den Preis sondern über die Qualität der Leistung ausgetragen wird (vgl. van Aalst et al. 2011, S. 143). Heutzutage bieten neue Medien leichten Zugang zu Informationen. Patienten recherchieren im Internet, um sich zu informieren (vgl. Schug 2003, S. 38). Eine Pati­entenorientierung mit dem Ziel einer hohen Patientenzufriedenheit ist somit als explizi­tes Versorgungsziel jeder Dienstleistung im Gesundheitswesen zu sehen. Ebenfalls müssen, um betriebswirtschaftlich erfolgreich zu sein, die Erwartungen und Wünsche der Patienten erforscht werden (vgl. Neugebauer, Prost 2001, S. 1). Neben der Pati­entenorientierung ist es in einem rehabilitativen Dienstleistungsunternehmen wichtig, dass der Gedanke von allen Mitarbeitern gelebt wird. Die Frage, die sich stellt ist, aus welchem Grund der Anteil der ambulanten Rehabilitation immer noch vergleichsweise gering ist. Der Vorwurf, dass Patienten bevorzugt in eine stationäre Einrichtung ge­schickt werden, ist abzuweisen. Ambulante und stationäre Angebote haben beide ihre Berechtigung. Es geht vielmehr darum den Bedürfnissen der Rehabilitanden gerecht zu werden (vgl. Hibbeler 2012, S. 1). Die Bedürfnisse hängen eng mit dem Gesund­heitszustand des Patienten zusammen und spiegeln das subjektive Wohlbefinden des Patienten wider. Daher muss die Patientenmeinung in der Evaluation der medizini­schen Versorgung miteinbezogen werden und ist Ziel der Qualitätssicherung (vgl. Schug 2003, S. 55). Um dies herauszufinden, dient die Patientenbefragung als wichti­ges Medium zur Informationsgewinnung, mit der sich auch die vorliegende Ausarbei­tung beschäftigt.

Aufgrund der besseren Lesbarkeit wird im Text die männliche Sprachform verwendet. Es sind jedoch stets beide Geschlechter gemeint.

2 Gang der Untersuchung

Der Fokus der Untersuchung liegt auf der Darstellung verschiedener Dimensionen der Patientenzufriedenheit und auf der Ermittlung der Patientenzufriedenheit als Erfolgsfak­tor für das Qualitätsmanagement in ambulanten Rehabilitationseinrichtungen. Um die Fragestellung zu bearbeiten, wurde im ersten Schritt eine Literaturrecherche zu rehabi­litationsbezogenen Maßnahmen vorgenommen, um in die Materie einzusteigen und einen Überblick zu geben. Die Ergebnisse dieser Arbeit bilden den literarischen Teil der Ausarbeitung. Nach der Problemstellung wird im zweiten Kapitel das Vorgehen der Untersuchung geschildert und für Außenstehende nachvollziehbar dargestellt. Dazu werden Ziele der Studie definiert und der Begründungszusammenhang erläutert. Das dritte Kapitel beinhaltet die begrifflichen Grundlagen. Es werden zunächst die Begriffe „Patientenzufriedenheit“ und „ambulante Rehabilitation“ definiert. Anschließend wird der Terminus „Qualitätsmanagement“erläutert und im Kontext der Patientenzufrieden­heit thematisiert. Der vierte und letzte Abschnitt des Literaturteils umfasst den Status quo der ambulanten rehabilitativen Versorgung in Deutschland. Es werden Beispiele aus Forschung und Praxis dargestellt und ihre Konzeption und Charakteristika erläu­tert. In diesem Zusammenhang werden auch die Vor- und Nachteile dieser Versor­gungsform aufgezeigt und verschiedene Einflussfaktoren auf die Patientenzufrieden­heit präsentiert. Diese bilden die Grundlage für den in der Studie entworfenen Frage­bogen. Des Weiteren befasst sich Kapitel vier mit dem grundsätzlichen Stellenwert der Patientenzufriedenheit für das Qualitätsmanagement. Es folgt Kapitel fünf mit der empi­rischen Untersuchung der Patientenbefragung. Hierbei handelt es sich um eine ambu­lante kardiologische Rehabilitation als spezielles Gebiet verschiedener Rehabilitations­formen. Anschließend folgen im sechsten Kapitel die Bedeutung der Ergebnisse, eine kritische Diskussion und weiterführender Forschungsbedarf. Im letzten Kapitel werden ein Fazit gezogen und Empfehlungen gegeben.

3 Begriffliche Grundlagen

Inhalte dieses Kapitels sind neben den Definitionen auch weiterführende Aspekte und Zusammenhänge, die zum Verständnis der Gesamtthematik notwendig sind. Es erfolgt die Erläuterung der Patientenzufriedenheit und deren Qualitätseigenschaften, die Be­schreibung der ambulanten Rehabilitation sowie der Aufgaben und Funktionen des Qualitätsmanagements.

3.1 Patientenzufriedenheit

Im Gesundheitswesen gibt es derzeit keine einheitliche Definition des Begriffs „Patien­tenzufriedenheit“. Im Allgemeinen wird das Endergebnis der medizinischen Behand­lung und der Grad des Erfolgs als eine Dimension der Patientenzufriedenheit gesehen (vgl. Eichhorn 1995, S. 323). Zufriedenheit ist ein emotionaler Zustand (vgl. Gollnick 2012, S. 22). Dieser wird in zwei Komponenten eingeteilt. Das Wohlbefinden vor der Behandlung und das Wohlbefinden nach der medizinischen Rehabilitation, welches durch Erwartungen, frühere Erfahrungen, Lebenseinstellung, Selbstbild und Krank­heitsverhalten sowie durch Struktur, Prozess und Ergebnis der Behandlung selbst, beeinflusst wird (vgl. Rentrop 1997, S. 4).

Andere Definitionen der Patientenzufriedenheit beinhalten die soziale Qualität der me­dizinischen Betreuung als Maß der Zufriedenheit. Darunter ist die Fähigkeit des Arztes zu verstehen, mit dem Patienten hinsichtlich der Entstehung und des Krankheitsver­laufs sowie der weiteren Prozesse zu kommunizieren und ihn in die Maßnahmen zu involvieren (vgl. Zetkin et al. 1999, S. 1518). Ebenso, wie Donabedian, klassifiziert auch Blum den Begriff „Patientenzufriedenheit“ in drei Qualitätsdimensionen, die die Patientenzufriedenheit maßgeblich beeinflussen. Diese sind die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität (vgl. Focke et al. 2005, S. 137).

Als Fundament für eine hochwertige Leistungserbringung dient die Strukturqualität (vgl. Schäfer 2001, S. 308). Sie beschreibt die personellen, räumlichen, technischen, organisatorischen und finanziellen Rahmenbedingungen, die für eine gut funktionie­rende Gesundheitsinstitution Vorraussetzung sind (vgl. Focke et al. 2005, S. 137). Zu ihr gehören neben Anzahl und Qualifikation des Personals auch die finanzielle und infrastrukturelle Ausstattung sowie die Organisationsabläufe (vgl. Blum 1998, S. 41 ff.). Ein aufmerksames Personal gibt den Patienten das Gefühl, gut versorgt zu sein und steigert ebenfalls die Patientenzufriedenheit (vgl. Schirmer 2006, S. 175). Neben dem Personalschlüssel kommt es bei der Qualifikation des Personals auch auf die Kennt­nisse, Fähigkeiten, Fertigkeiten, Einstellungen und Verhaltensweisen an (vgl. Schug 2003, S. 51). Da Patienten als medizinische Laien die Behandlung nur schwer ein­schätzen können, dient die Instandhaltung des Gebäudes als weiteres Kriterium der Strukturqualität (vgl. Safeld, et al. 2009, S. 23). Ebenso kann die technische Ausstat­tung ein Wettbewerbsvorteil sein und die Kundenzufriedenheit fördern (vgl. Schug 2003, S. 51). Um diese Ziele zu erreichen genügt es nicht, sich auf die Reparatur von Defekten zu beschränken. Nur regelmäßige Wartungen tragen zu einer Aufrecherhal­tung des Qualitätsniveaus bei (vgl. Graf 1998, S. 234).

Die Qualität wird im Handlungsprozess für den Patienten erlebbar. Der Patient wird zum Kunden, der die gestellte Dienstleistung in Anspruch nimmt und sie bewertet (vgl. Thiel 2011, S. 69). Die Prozessqualität beinhaltet die behandlungsabhängigen Eigen­schaften wie bspw. den Versorgungsablauf (vgl. Blum 1998, S. 41 ff.). Indikatoren für eine gute Prozessqualität sind die Qualität der Diagnostik, der Therapie und das Zu­sammenspiel aller Beteiligten (vgl. Focke et al. 2005, S. 137). Dadurch hängt die Pro­zessqualität besonders von der Zusammenarbeit und Teamfähigkeit des interdis­ziplinären Personals ab (vgl. Thiel 2011, S. 61). Da die Behandlung direkt am Kunden erfolgt, ist die Prozessqualität ein zusätzlicher Faktor, um die Kundenzufriedenheit zu steigern (vgl. Schug 2003, S. 50). Prozesse finden in vorgegebenen Strukturen statt, die die Patientenanforderungen erfüllen sollen (vgl. Thiel 2011, S. 65). Dazu gehört es ebenso, Vorschläge, die auf eine Verbesserung von Arbeitsprozessen deuten, anzu­nehmen und auf Beschwerden von Patienten einzugehen. Ein reibungsloser Ablauf, konfliktfreie Kommunikation und die Koordination der Behandlungsschritte tragen zu einer hohen Patientenzufriedenheit bei (vgl. Schug 2003, S. 49).

Die Ergebnisqualität bewertet das Ergebnis und den Erfolg der Versorgung bzw. der medizinischen Behandlung (vgl. Blum 1998, S. 41 ff.). Sie kann gemessen werden durch die Veränderung des Gesundheitszustands als Erfolgsmaßstab aller durchge­führten Maßnahmen (vgl. Focke et al. 2005, S. 137). Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Qualität der Patientenversorgung die Effektivität, also den Outcome, wider­spiegelt. Als Maßstab für das Ergebnis der Behandlung dient neben den objektiven Befunden des Arztes auch das subjektive Empfinden des Patienten (vgl. Schug 2003, S. 49). Die Patientenzufriedenheit im Bereich der Ergebnisqualität beschreibt inwiefern die Behandlung zur Heilung oder Kontrolle einer Krankheit oder zur Linderung von Krankheitsbeschwerden beigetragen hat (vgl. Neugebauer, Prost 2001, S. 5). Patien­tenzufriedenheit spielt sich auf allen Ebenen ab, da es ein multidimensionales Kon­strukt ist, welches sich nicht nur in medizinische Leistungsprozesse unterteilen lässt. Für nicht-medizinische Leistungsprozesse, wie bspw. Freundlichkeit, Respekt, Hilfsbe­reitschaft oder emotionale Unterstützung, wie Mitgefühl oder Anteilnahme, ist es schwer separate Patientenbewertungen zu erheben. Allerdings spielen diese Aspekte eine wichtige Rolle bei der Zufriedenheitsbewertung, da der Patient die medizinisch­technische Versorgungsqualität nur begrenzt beurteilen kann (vgl. Blum 1998, S. 53). Seinen Gesundheitszustand und sein aktuelles Wohlbefinden hingegen kann der Pati­ent selbst am besten beurteilen (vgl. Neugebauer, Prost 2001, S. 5). Die Qualität der Versorgung beeinflusst die Zufriedenheit der Patienten und zeigt, ob die bestehende Qualitätsanforderung erfüllt wurde. Durch die Beurteilung der Qualität seitens des Pati­enten entsteht Zufriedenheit bzw. Unzufriedenheit (vgl. Koch, Leisse 2009, S. 2). Die Leistungsbewertung ist somit ein Indiz für die wahrgenommene Dienstleistungsqualität und äußert sich in der Patientenzufriedenheit (vgl. Bruhn 2001, S. 35). Die dargestell­ten Qualitätsaspekte, die zur Patientenzufriedenheit beitragen, sollen in Abbildung 1 durch eine zusammenfassende Übersicht noch einmal verdeutlicht werden, da sie auch in der Studie Berücksichtigung finden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.1: Qualitätsebenen als Grundlage der Patientenzufriedenheit Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Schug 2003, S. 52.

In diesem Zusammenhang lässt sich die Patientenzufriedenheit als Übereinstimmung von behandlungsunabhängigen Erwartungen und Ansprüchen des Patienten und der wahrgenommenen Behandlungsqualität definieren (vgl. Neugebauer, Prost 2001, S. 6). Eine hohe Patientenzufriedenheit liegt dann vor, wenn die tatsächlichen Erfahrungen weitestgehend den Erwartungen und Ansprüchen der Patienten entsprechen und wird durch die individuellen Maßstäbe der Versicherten bestimmt (vgl. Blum 1998, S. 58). Zufriedenheit ist somit die Diskrepanz zwischen Erwartung und tatsächlich erlebten Ereignissen und hängt vom subjektiven Maßstab des Patienten ab. Ein eher ökonomi­sches Modell der Patientenzufriedenheit beruft sich auf das Verhältnis zwischen Kos­ten und Nutzen einer medizinischen Maßnahme. Hierbei resultiert die Patientenzufrie­denheit aus den materiellen und immateriellen Kosten, wie Versicherungsbeiträge, Zeit, Schmerzen, Angst, Verletzung der körperlichen Unversehrtheit oder der persönli­chen Intimsphäre und dem materiellen und immateriellen Nutzen, wie Heilung, Schmerzlinderung, Gefühlsregulierung usw., der erzielt werden soll. Um hier ein zufrie­denstellendes Ergebnis zu erlangen, muss der erhaltene Nutzen mindestens so groß sein wie die investierten Kosten. Allerdings ist bei diesem Modell die unterschiedliche Gewichtung der Kosten-Nutzenauffassungen der Patienten ein zentrales Problem, da sie einen Vergleich zu anderen Patienten und deren Kosten- und Nutzeneinheiten nicht zulassen. Im Allgemeinen lässt sich zusammenfassen, dass Patientenzufriedenheit aus der Summe aller unterschiedlichen Einflussfaktoren resultiert und mit der individu­ellen Wertehierarchie der Patienten zusammenhängt. Je niedriger die Abweichungen von erwarteter und wahrgenommener Versorgungsqualität, desto höher die Patienten­zufriedenheit (vgl. Neugebauer, Prost 2001, S. 7 ff.). Allerdings soll nicht das ökonomi­sche Modell der Ausarbeitung zu Grunde liegen sondern das multidimensionale Kon­strukt, bestehend aus einer Kombination aller Qualitätsempfindungen.

3.2 Ambulante Rehabilitation

Der Begriff „Rehabilitation“ kommt aus dem Lateinischen und bedeutet so viel wie „wiederherstellen“ (vgl. Deutsche Rentenversicherung Bund 2006, S. 4). Die „Rehabili­tation“ ist als ein Prozess zu verstehen, welcher darauf abzielt, Menschen mit einer Beeinträchtigung eine möglichst weitgehende und selbstständige Teilhabe am Leben, in der Familie, im Beruf und in der Gesellschaft, zu ermöglichen. Bei der Versorgung kommen alle Leistungen in Form von medizinischer, schulischpädagogischer, berufli­cher und sozialer Rehabilitation zum Einsatz, um für den Betroffenen die bestmögli­chen körperlichen, seelischen und sozialen Bedingungen zu schaffen. Diese sollen den Rehabilitanden dazu befähigen, aus eigener Kraft einen möglichst normalen Platz in der Gesellschaft zu behalten oder wieder einzunehmen (vgl. mdk 2012, online).

Es gibt verschiedene Bereiche (berufliche, soziale oder medizinische Reha), verschie­dene Indikationen (Kardiologie, Orthopädie usw.) und unterschiedliche Formen (ambu­lant, stationär) und zwei Arten (Anschlussheilbehandlung oder Heilverfahren) der Re­habilitation. Während die berufliche Rehabilitation vorrangig das Ziel hat, den Betroffe­nen die Teilhabe am Arbeitsleben durch Umschulung oder Weiterbildung zu ermögli­chen, steht bei der medizinischen Rehabilitation die Behebung oder Vermeidung von Gesundheitsschäden im Vordergrund. Mit Rehabilitationsarten sind die Begriffe An­schlussheilbehandlung (AHB) und das Heilverfahren (HV) gemeint. Eine berufliche oder medizinische Rehabilitation kann auch unabhängig von einem Krankenhausauf­enthalt erfolgen. Sie wird von einem niedergelassenen Arzt, der Rentenversicherung oder der Krankenkasse für den Patienten beantragt und nennt sich Heilverfahren. Fin­det die Rehabilitation direkt im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt oder einer Akutbehandlung statt, so wird von einer Anschlussheilbehandlung gesprochen. Die AHB umfasst alle ambulanten oder stationären Leistungen zur medizinischen Rehabili­tation und muss i. d. R. (in der Regel) spätestens 14 Tage nach Beendigung des Kran­kenhausaufenthaltes oder der Akutmaßnahme angetreten werden. Diese wird direkt über den Sozialdienst des behandelnden Krankenhauses beantragt (vgl. Deutsche Rentenversicherung Bund 2006, S. 5 ff.). Maßnahmen der medizinischen Rehabilitati­on sind außerdem wichtiger Bestandteil der gesundheitlichen Versorgung für Men­schen mit chronischer Erkrankung. Das Ziel der Rehabilitation ist die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der körperlichen Integrität sowie die Beibehaltung der sozialen Teilhabe. Deshalb beinhalten die Maßnahmen neben medizinisch körperlichen Ele­menten auch psychologische und soziale Hilfestellungen (vgl. Schliehe, Schott 2005, S. 145). Im bundesdeutschen Gesundheitssystem sind die Zuständigkeiten, Leistungen sowie die Finanzierung gesetzlich vorgeschrieben (vgl. Schrappe 2001, S. 263). Der Gesetzgeber definiert Rehabilitation als eine Maßnahme, die dazu dient bei behinder­ten Menschen und von Behinderung bedrohter Menschen eine Verhinderung, Minde­rung oder Beseitigung der Behinderung zu bewirken (vgl. § 26 (1) SGB IX). Vor der Bewilligung der medizinischen Rehabilitation müssen verschiedene Anforderungen erfüllt sein, wie z. B. versicherungsrechtliche Voraussetzungen oder eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit (vgl. Gabler Wirtschaftslexikon 2012, online).

In Deutschland ist das Gesundheitswesen in ein System der sozialen Sicherung einge­gliedert. Kennzeichnend hierfür ist die Trägerpluralität (vgl. Schär, Reschke 2007, S. 151). Die Trägerstruktur der Rehabilitation und Ihre Zuständigkeiten sind nicht im­mer mit denen der anderen Versorgungsbereiche identisch und haben somit eine an­dere Verantwortlichkeit (vgl. Schliehe, Schott 2005, S. 147). Maßnahmen zur ambulan­ten Rehabilitation sind im SGB V (der gesetzlichen Krankenversicherung), SGB VI (der gesetzlichen Rentenversicherung) und SGB IX (der Rehabilitation und Teilhabe behin­derter Menschen) zu finden. Reha-Maßnahmen, die nach § 9 SGB VI von der Renten­versicherung finanziert werden, haben in erster Linie das Ziel einer dauerhaften berufli­chen Wiedereingliederung (vgl. SGB VI, § 9). Weitere Kostenträger sind im § 6 SGB IX „Rehabilitationsträger“ definiert. Diese können neben den gesetzlichen Krankenversi­cherung (GKV) und der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) auch Träger der ge­setzlichen Unfallversicherung, Träger der Kriegsopferversorgung, Träger der Sozialhil­fe oder Jugendhilfe und die Bundesagentur für Arbeit sein (vgl. SGB IX, § 6). Medizini­sche Reha-Maßnahmen werden unterschiedlich finanziert, je nach dem, ob der Versi­cherte berufstätig oder bereits berentet und somit aus dem Berufsleben ausgeschieden ist. Bei versicherten Personen im Berufsleben trägt i. d. R. die Rentenversicherung die Kosten der Rehabilitation. Bei Patienten mit Rentenbezug übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten. Tabelle 1 veranschaulicht, bei welchem Patienten welcher Kostenträger die Leistungen übernimmt. Allerdings erhebt die Darstellung nicht den Anspruch auf Vollständigkeit.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 1: Patienten und die zugehörigen Kostenträger Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Arbeitskreis Gesundheit 2012, S. 4 ff.

Die Rehabilitanden haben neben einer bedürfnisgerechten Behandlung nach § 9 Abs. 1 SGB IX auch einen rechtlichen Anspruch auf die Berücksichtigung ihrer Wünsche und Vorstellungen im Rahmen einer Reha-Maßnahme. Bei dieser soll auch auf die „persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiö­sen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht genom­men“ werden (vgl. SGB IX, § 9 Abs. 1). Weiter heißt es in § 9 Abs. 3 SGB IX den Re­habilitanden ist ein möglichst hoher Grad an Selbstbestimmung zu ermöglichen (vgl. Krüger-Wauschkuhn 2012, S. 7). Aufgabe der Rentenversicherung ist es neben den medizinischen und ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation vor allem berufsför­dernde Leistungen zu erbringen, da Rehabilitanden aus Rentenversicherungsleistun­gen meist noch berufstätig sind. Durch die Rehabilitation sollen die Auswirkungen einer Krankheit möglichst gering gehalten werden, sodass Beeinträchtigungen der Erwerbs­fähigkeit entgegengewirkt wird und das vorzeitige Ausscheiden aus dem Erwerbsleben verhindert bzw. der Rehabilitand möglichst dauerhaft wieder in das Erwerbsleben ein­gegliedert wird (vgl. Bürger et al. 2002, S. 191).

Im Laufe der Zeit haben sich unterschiedliche Sprachregelungen für die Begriffe „am­bulante“ und „teilstationäre“ Rehabilitation etabliert. Die Bezeichnung „ambulante Re­habilitation“ ist im Allgemeinen der Oberbegriff für alle nicht-stationären Angebote, wie etwa eine ambulante oder mobile Rehabilitation (vgl. ebd. S. 12). Die teilstationäre Be­handlung ist eine Unterform der stationären Behandlung. Dahinter verbirgt sich eine Reihe verschiedener heterogener Leistungen, die sich bspw. in ihrer rechtlichen Grundlage unterscheiden (vgl. Lüngen 2007, S. 71 f.). Nicht-stationäre Angebote ha­ben im Gegensatz zu teilstationären Rehabilitationsangeboten, wie z. B. Tageskliniken, einen geringeren zeitlichen Umfang und die prinzipielle Möglichkeit der begleitenden Berufstätigkeit während der Maßnahme (vgl. Bürger et al. 2002, S. 12). Die mobile Re­habilitation ist eine Bezeichnung für rehabilitative Maßnahmen im häuslichen Umfeld des Patienten. Vor allem für Personen mit starker Beeinträchtigung und eingeschränk­ter Mobilität eignet sich diese Rehabilitationsform. Diese Angebote wurden für ältere Personen entwickelt, um einer Pflegebedürftigkeit vorzubeugen. Allerdings sind die Angebote der mobilen Rehabilitation derzeit noch keine Bestandteile der Regelversor­gung sondern vorläufige Modellprojekte (vgl. ebd. S. 16).

Die teilstationäre Rehabilitation gleicht von ihrer Art und ihrem Umfang den stationären Behandlungsformen, jedoch ohne Hotelleistungen. In der Regel dauert die Behandlung ca. 5-8 Stunden pro Tag. Einer Berufstätigkeit während der Rehabilitation nachzuge­hen ist somit ausgeschlossen. Hinter den Begriffen verbergen sich nicht nur unter­schiedliche Konzepte sondern auch andere leistungsrechtliche Besonderheiten. Aller­dings ist eine Tendenz zu erkennen, den Begriff „ambulante Rehabilitation“ als Ober­begriff für alle nicht-stationären Rehabilitationsformen zu verwenden. Deshalb wird auch im SGB IX und den Rechtsprechungen des Bundessozialgerichts und des Bun­desarbeitsgerichts „ambulante Rehabilitation“ als Oberbegriff verwendet. Die Begriffe werden allerdings nicht immer einheitlich verwendet, sodass die Abgrenzung zwischen ambulanter und teilstationärer Rehabilitation häufig unscharf ist. Die Bezeichnung „teil­stationär“ ist veraltet und deutet nur noch auf die historische Kennzeichnung eines ganztägigen ambulanten Angebots hin, im Vergleich zu einem wenige Stunden andau­ernden ambulanten Angebot (vgl. ebd. S. 12). Die ambulante Rehabilitation erfolgt durch die Zusammenarbeit eines interdisziplinären Teams und beinhaltet neben ärztli­chen und pflegerischen Leistungen auch Maßnahmen wie Krankengymnastik, Ergothe­rapie, Logopädie und Sozialberatung. Die Aufgabe des Rehabilitationsteams ist die Anpassung und Koordinierung der Leistungen (vgl. ebd. S. 16). Wird im Folgenden der Begriff „ambulante Rehabilitation“ verwendet, so ist damit ein täglicher mehrstündiger Aufenthalt in einer rehabilitativen Versorgungsleistung gemeint.

3.3 Qualitätsmanagement

Das Qualitätsmanagement (QM) ist auf der Führungsebene angesiedelt. Die Aufga­benbereiche des Qualitätsmanagements umfassen neben der Planung, Koordination und Kontrolle auch die Evaluation von Projekten, Berichterstattung, Schulung sowie interne und externe Audits. Zur Etablierung eines Qualitätsmanagements gibt es ver­schiedene Konzepte, wie bspw. KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen), EFQM (European Foundation for Quality Management) oder DIN EN ISO, die als Grundlage dienen können. Um den vorgegebenen Rahmen nicht zu überschreiten, wird auf die Beschreibung der einzelnen Konzepte verzichtet. Vielmehr soll ein grober Überblick über die allgemeinen Aufgaben des QMs gegeben werden.

Die Funktion des Qualitätsmanagements ist es, eine geeignete Qualitätskultur zu schaffen. Dazu gehören die Integration von qualitätssichernden Aktivitäten sowie die Entwicklung von Qualitätsindikatoren zur Messung der Versorgungsqualität (vgl. Selb­mann 2001, S. 276). Um die Maßnahmen zu beurteilen, werden ihre Qualität, die Rich­tigkeit der Einführungsentscheidung, die Verbreitung, die Umsetzung sowie ihre Aus­wirkungen auf Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Versorgung bewertet. Das vorrangige Ziel im Qualitätsmanagement ist die Optimierung der Versorgungsqualität (vgl. Kopp 2005, S. 255).

Zur Erreichung der Qualitätsziele werden verschiedene Qualitätsinstrumente einge­setzt. Qualitätsziele können neben psychografischen Zielen, wie Mitarbeiter- oder Kun­denzufriedenheit auch ökonomische Ziele, wie Kostenreduktion sein (vgl. Bruhn 1998, S. 40). Zur Beurteilung der Gesamtmaßnahmen dienen Kennzahlen und Kennzahlen­systeme (vgl. Cremer 2008, S. 2). Dazu werden Teilziele definiert, damit dezentrale Einheiten zielführend arbeiten können. Unter Berücksichtigung von knappen Ressour­cen wird versucht, unternehmensintern wirtschaftliche Versorgungsleistungen zu errei­chen. Bei Budgetverhandlungen im Gesundheitswesen sind dies meist finanzielle Kennzahlen zur Messung von Ergebnisqualität. Daneben sind auch nichtmonetäre Qualitätsgesichtspunkte, wie Produkt- und Servicequalität, wichtige Messgrößen. Unter Servicequalität sind im Allgemeinen Komfortleistungen zu verstehen. Im Hinblick auf die Patientenzufriedenheit sind hier besonders gut organisierte Aufnahme- und Entlas­sungsprozeduren, Berücksichtigung spezieller Bedürfnisse und Sonderwünsche sowie die Wahlmöglichkeiten beim Essen zu nennen. Im Qualitätsmanagement gilt es die verschiedenen Kennzahlen miteinander in Verbindung zu bringen und wichtige Infor­mationen bereitzustellen. Hierzu werden z. B. die Kostenangaben auf medizinischer und pflegerischer Seite der Produkt- und Servicequalität gegenübergestellt (vgl. Schug 2003, S. 25 ff.).

Weitere Aufgaben des QMs sind, neben Bilanzen aus Gewinn- und Verlustrechnung auch die Qualitätsebenen, wie z. B. die Prozessqualität, abzubilden, sodass Aussagen über Qualität, Attraktivität und Produktivität getroffen werden können (vgl. ebd. S. 29). Ein wichtiges Instrument im Qualitätsmanagement ist das Qualitätsmanagement­Handbuch, in dem neben Standards, Richt- und Leitlinien auch Prozessbeschreibun­gen und Qualitätsgrundsätze festgehalten sind. Ziel bei Prozessabläufen ist bspw. die Vermeidung von Mehrarbeit und die Optimierung von Abläufen. Zu den Qualitätssiche­rungsmaßnahmen gehört z. B. die Einarbeitung neuer Mitarbeiter, sodass diese ihr jeweiliges Tätigkeitsfeld, Abläufe und Schnittstellen zu anderen Abteilungen kennen­lernen. Eine hohe Mitarbeiterzufriedenheit ist vor allem wichtig, da Patienten durch eine Steigerung der Behandlungs- und Betreuungsqualität profitieren. Außerdem wird eine Verbesserung der internen Kommunikation angestrebt und motivationsfördernd gear­beitet (vgl. Schug 2003, S. 50). Zum Schutz der Patienten vor vermeidbaren Risiken oder Schäden der Behandlung ist ein etabliertes Qualitätsmanagement mit entspre­chenden Leitlinien notwendig (vgl. Badura, Iseringhausen 2005, S. 10). Aus diesem Grund hat der Gesetzgeber ein internes Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen bei stationären Einrichtungen verpflichtend eingeführt (vgl. Lauterbach et al. 2001, S. 291). In § 137 SGB V Abs. 1 Nr. 1 sind die grundsätzlichen gesetzlichen Anforderun­gen der Qualitätssicherungsmaßnahmen festgelegt. Das QM muss neben Elementen wie bspw. Patientenorientierung, Verantwortung und Führung, Wirtschaftlichkeit, Pro­zess- und Mitarbeiterorientierung, eine Zielorientierung, Fehlervermeidung sowie den Umgang mit Fehlern und den kontinuierlichen Verbesserungsprozess nachweisen (vgl. Schug 2003, S. 36 f.). Mit Patientenorientierung ist eine gemeinsame Ausarbeitung einer Konzeption gemeint, die Prioritäten, Erwartungen, Erfahrungen und Bewertungen der Versicherten bzw. Nutznießer beinhaltet (vgl. Badura, Iseringhausen 2005, S. 10). Daher wird zukünftig zu fragen sein, wie die Patienten die Versorgungsqualität definie­ren, welche Erwartungen sie an die Behandlung und Versorgungskette haben und wie die Rehabilitation aus ihrer Perspektive gestaltet sein sollte (vgl. ebd. S. 13).

4 Ambulante Rehabilitation in Forschung und Praxis

Die in der Einleitung dargestellte Entwicklung in der Alterszusammensetzung und der Verlauf chronischer Erkrankungen erfordern ein langfristig orientiertes gesellschafts­und gesundheitspolitisches Umdenken im Gesundheitswesen (vgl. Milz 1993, S. 29). Eine Untersuchung zur stationären und ambulanten Rehabilitation inklusive AHB um­fasste 2005 rund 365.000 Rehabilitanden. Das sind etwa 45 % aller DRV-Fälle. Bis 2020 wird mit einem Anstieg um 9,6 % auf 400.000 Patienten gerechnet (vgl. Augurzky et al. 2011, S. 72). Die Ausgaben aller Sozialleistungsträger für die Rehabilitation, Teil­habe am Arbeitsleben sowie zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft betrugen im Jahr 2010 insgesamt 28,8 Mrd. €. Das sind etwa 1,0 Mrd. € mehr als im Vorjahr und macht einen Anstieg um 3,7 % aus (vgl. BAR 2013, online). In den letzten Jahren hat die Anschlussheilbehandlung zunehmend an Bedeutung gewonnen. Sowohl für die GKV als auch für die DRV ist ein Anstieg der Ausgaben für diesen Bereich zu ver­zeichnen (vgl. Augurzky et al. 2011, S. 39). Die Ausgaben für medizinische Rehabilita­tion und Vorsorge sind von den Anteilen der GKV und der GRV fast gleich. 2008 betru­gen die Ausgaben für die GKV 33 % und 39 % für die DRV. Allerdings ist der Anteil der DRV kontinuierlich gestiegen, während der Anteil der GKV seit 1997 gesunken ist. Bei der Anschlussheilbehandlung trägt die GKV mit 78 % einen doppelt so großen Anteil der Ausgaben wie die DRV mit nur 30 %. Wobei seit 2000 die Ausgaben der GKV für Rehabilitation rückläufig sind (vgl. ebd. S. 50). Für die GKV stiegen die Ausgaben im Jahr 2010 um 2,5 % auf etwa 2,65 Mrd. € an, wobei die Ausgaben für Anschlussreha­bilitation im Jahr 2010 mit 1,68 Mrd. € konstant geblieben und die Ausgaben für statio­näre Leistungen im Jahr 2010 mit -1,5 % wie auch im Jahr zuvor (-5,3 %) leicht gesun­ken sind. Seit 2004 ist die Reduktion der stationären Leistungsausgaben verbunden mit einem kontinuierlichen Anstieg der Ausgaben für die ambulante Rehabilitation in Höhe von jährlich rund 10 %. In der GRV ist es ähnlich. Hier stiegen die Ausgaben in 2010, wie in den vergangenen Jahren auch, leichter an um 2,3% auf 5,56 Mrd. €. Ebenso nahmen die Ausgaben für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (3,51 Mrd. €) um 2,5 % zu. Ebenso im Jahr 2008 um 4 %, im Jahr 2009 um 7,9 % und im Jahr 2010 um 5,7 % auf 1,26 Mrd. € zu (vgl. BAR 2013, online).

Im Jahre 2011 gab es in Deutschland 1.233 Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtun­gen insgesamt. Das bedeutet, auf je 100.000 Einwohner kamen 1,5 Einrichtungen. Im Jahre 2010 waren es 1.237 Einrichtungen und im Jahre 2009 gab es 1.240 Einrichtun­gen. In den letzten 3 Jahren ist somit ein leichter Rückgang der Vorsorge- und Rehabi­litationseinrichtungen zu verzeichnen. Allerdings fließen ambulante und teilstationäre Leistungen nicht in diese Maßzahl ein (vgl. gbe-bund 2013, online). Außerdem sind derzeit keine aktuellen Daten über ambulante rehabilitative Einrichtungen verfügbar. Dabei spielt die medizinische Rehabilitation als tragende Säule im Gesundheits- und Sozialsicherungssystem eine wesentliche Rolle (vgl. Krüger-Wauschkuhn 2012, S. 3). Die Operation im Krankenhaus stellt nur die aktuelle Erneuerung oder Instandsetzung der Gefäße dar. Die Ursachen, wie erhöhter Bluthochdruck oder ungünstige Verhal­tensweisen, können am besten in einer Reha behandelt werden (vgl. Ballwieser 2012, online). Die höchste Mortalitätsrate in den Industrieländern, abgesehen von Unfällen und Krebs, besteht bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen (vgl. Mahler 1993, S. 22).

Neben den USA ist Deutschland das Land mit den höchsten Raten an invasiven kar- diologischen Maßnahmen (vgl. Klemperer 2005, S. 203). Im Jahr 2010 wurden mehr als 1,6 Millionen Anträge auf medizinische Rehabilitation gestellt. Inzwischen macht die ambulante Rehabilitation rund 12 % aller medizinischen Rehabilitationsleistungen bei der Deutschen Rentenversicherung (DRV) aus (vgl. Deutsche Rentenversicherung Bund 2012, S. 6). Bei den gesetzlichen Krankenkassen beträgt dieser Anteil lediglich 5 % der Ausgaben im Bereich der ambulanten Rehabilitationsbehandlungen (vgl. Hib- beler2012, S. 1). Ein Drittel der stationären Rehabilitationsleistungen entfielen auf Er­krankungen der Muskulatur, des Skeletts und des Bindegewebes. Im ambulanten Be­reich waren es 69 % der Rehabilitationsleistungen bei Frauen und 60 % bei Männern (vgl. Deutsche Rentenversicherung Bund 2012, S. 6). Durch eine Rehabilitation wer­den Berentungen aufgrund verminderter Erwerbsfähigkeit nachweislich vermieden bzw. hinausgezögert. Daher kommt der ambulanten Rehabilitation durch eine älter werdende Gesellschaft und die dadurch geprägte Arbeitswelt große Bedeutung zu (vgl. Krüger-Wauschkuhn 2012, S. 4). Zukünftig wird es ein ungünstiges Verhältnis zwi- sehen Beitragszahlern und Rentnern geben, da die Anzahl der Rentner immer größer wird bei gleiehzeitig sinkenden Beitragszahlern (vgl. Haubroek 2007, S. 38 ff.).

Die ambulante Rehabilitation gibt dem Patienten Hilfestellung im Umgang mit der Krankheit und der aktiven Umsetzung der erlernten Bewältigungsstrategien sowie eine Vermeidung individueller Risikoverhaltensweisen und der Veränderung des bisherigen Lebensstils. Naeh dem Prinzip „Hilfe zur Selbsthilfe“ geht die Umsetzung letzten Endes vom Patienten selbst aus. In der Rehabilitation soll der Patient lernen mit der Krankheit umzugehen, um eine mögliehst hohe Lebensqualität zu erreiehen. Dieses Vorhaben ist vielsehiehtig und langwierig und erfordert daher eine Lebensstiländerung (vgl. Zwing­mann 1993, S. 71 ff.). Deshalb ist es wiehtig zu Beginn des Behandlungsprozesses diese Einsieht beim Patienten zu weeken. Um falsehe Erwartungen beim Patienten zu vermeiden, ist die Klärung der Erwartungshaltung frühzeitig anzuspreehen. Eine part- nersehaftliehe Zusammenarbeit auf Augenhöhe wird angestrebt, um das Mitbestim- mungsreeht der Patienten an der Therapiegestaltung und somit die Patienten­Autonomie nieht einzusehränken (vgl. Krüger-Wausehkuhn 2012, S. 70). Da die Zieler- reiehung vor allem von der Mitarbeit des Patienten abhängt, ist dessen Zustimmung zu den Behandlungszielen erforderlieh (vgl. Meyer et al. 2008, S. 132 ff.). Es geht nieht darum, die Rehabilitation allein an den Wünsehen und Interessen der Patienten auszu- riehten, vielmehr soll ein gemeinsehaftliehes Erarbeiten einer Zielvereinbarung im Sin­ne der partizipativen Entseheidungsfindung fokussiert werden (vgl. ebd. S. 145 ff.). Voraussetzung hierfür ist eine gute Arzt-Patienten-Beziehung. Diese wird von qualitativ hoehwertiger Kommunikation, patienten- sowie problembezogener Informationsvermitt­lung bestimmt und erfolgt im ambulanten Setting besser als im stationären (vgl. Steger et al. 2009, S. 78 f.). Das partnersehaftliehe Erarbeiten von Rehabilitationszielen wird in diesem Zusammenhang als eigenständiger Behandlungssehritt verstanden, der einen Wandel des Patientenbildes weg von seinen gesundheitliehen Problemen hin zu Zielen und mögliehen Lösungen bewirkt (vgl. Meyer et al. 2008, S. 145 ff.).

Das deutsehe Gesundheitssystem ist naeh wie vor von paternalistisehen Strukturen und Rollenzuweisungen geprägt, die dem Patienten wenig Raum lassen seine Ge­sundheit aktiv mitzugestalten und Wünsehe zu äußern (vgl. Maywald, Kireh 2005, S. 231). Ziel sollte ein deliberatives Arzt-Patienten-Modell sein, bei dem der Rehabili­tand in therapiebetreffende Entseheidungen einbezogen und ihm bereits während der Reha Verantwortung für die eigene Behandlungsgestaltung übertragen wird (vgl. Krü­ger-Wausehkuhn 2012, S. 70).

Im §1 des für die gesetzliehe Krankenversieherung einsehlägigen fünften Sozialge- setzbuehs heißt es: „Die Versieherten sind für Ihre Gesundheit mitverantwortlieh, sie sollen dureh eine gesundheitsbewusste Lebensführung, dureh frühzeitige Beteiligung an gesundheitliehen Vorsorgemaßnahmen sowie dureh aktive Mitwirkung an Kranken­behandlungen und Rehabilitation dazu beitragen den Eintritt von Krankheit und Behin­derung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden (vgl. § 1 SGB V). Dieser Artikel verdeutlicht, dass Patienten Koproduzenten ihrer Gesundheit sind und somit einen wesentlichen Teil zur Effektivität und Effizienz beisteuern (vgl. Klusen et al. 2011, S. 91). Eine Grundvoraussetzung für eine aktive Mitgestaltung des Patienten am Ge­sundheitsprozess ist das Wissen über seine Krankheit und Therapie. Zum Behand­lungsbeginn müssen die Patienten über einzelne Optionen mit den jeweiligen Vor- und Nachteilen sowie über das zu erwartende Ergebnis informiert werden, um Entschei­dungen treffen zu können. Daher ist es notwendig die Eigenstrukturen aufzubrechen und den Patienten von seiner passiven Haltung loszulösen (vgl. Maywald, Kirch 2005, S. 231).

Die Patientenzufriedenheit wird im großen Maße von der Umsetzung der Zieldefinition und Zielerreichung beeinflusst. In diesem Sinne ist der Erfolg von der realistischen Ein­schätzung abhängig. Allerdings ist die Zieldefinition nicht als einmaliges Ereignis anzu­sehen sondern vielmehr als Prozess zu verstehen, der im Verlauf der Behandlung ei­nem Wandel unterliegt (vgl. Meyer et al. 2008, S. 140 ff.). Die Kompetenzvermittlung und der eigenverantwortliche Umgang mit der Erkrankung sollte daher primäres Ziel des Rehabilitationsprozesses sein. Empowerment ist das neue Konzept, welches den Patienten zum Experten seiner eigenen Krankheit macht und ihn in die Lage versetzt, zwischen Alternativen und passenden Interventionen auszuwählen (vgl. Faller 2006, S. 74 ff.). Dabei sollen die erlernten Rehabilitationsinhalte im Anschluss an die Be­handlung eigenständig auf den Alltag übertragen und in Eigenverantwortung fortge­setzt werden, um für die Nachhaltigkeit der Behandlung zu sorgen (vgl. Faller 2008, S. 69 ff). Die beschriebene Problematik legt die Notwendigkeit nahe, viel Eigeninitiative der Patienten zu verlangen (vgl. Krüger-Wauschkuhn 2012, S. 61). Den Patienten muss deshalb deutlich gemacht werden, dass sie die Handlungen in Eigenregie fort­setzen müssen und in der Rehabilitation nur der Anfang gemacht wird. Auf Dauer ist eine langfristige Besserung nur zu erwarten, wenn der Patient kontinuierlich das neue Verhalten weiterführt (vgl. ebd. S. 64).

Aufgabe des Rehabilitationspersonals ist es das Selbstmanagement der Rehabilitan­den zu fördern und eine bessere Compliance sowie stärkeren Alltagstransfer zu errei­chen, damit die Behandlung zu einem besseren Reha-Ergebnis führt (vgl. Faller 2003, S. 353 ff.). Unter Compliance ist die Bereitschaft des Patienten, den Anweisungen des Arztes Folge zu leisten, zu verstehen. Durch ein unkooperatives Verhalten des Patien­ten entstehen im Gesundheitswesen zusätzliche Ausgaben von mehreren Milliarden Euro im Jahr (vgl. Maywald, Kirch 2005, S. 232). Sind die Patienten mit der Versor­gungsleistung zufrieden, so wirkt sich dies auf ihre Compliance aus, was wiederum zu einem guten Behandlungsergebnis führt (vgl. de Jager 1998, S. 10). Dies zeigt, dass

Patienten nicht nur Kunden sind sondern als Koproduzenten einen ganz entscheiden­den Einfluss auf den Verlauf der Behandlung, insbesondere bei der lebenslangen Be­wältigung ihrer Krankheit und deren Folgen haben (vgl. Maywald, Kirch 2005, S. 232). Demzufolge ist es notwendig die Bedürfnisse und Erwartungen der Patienten zu be­rücksichtigen, da sie den Prozess und das Ergebnis der Versorgung und somit auch deren Kosten und Qualität mitentscheiden (vgl. Badura, Iseringhausen 2005, S. 11). Die Vermittlung von patienten- und problembezogenen Informationen, die Stärkung und Mobilisierung von Eigenverantwortlichkeit, die Mitwirkungsbereitschaft sowie die Ausrichtung von Erwartungen der Patienten und Ärzte an gemeinsam erarbeiteten Re­habilitationszielen wird als notwendig erachtet (vgl. Krüger-Wauschkuhn 2012, S. 8). Dazu gehört auch, seitens des Rehabilitationspersonals für den Patienten verständli­che Informationen bereitzustellen, um das nötige Wissen für die erwünschten Hand­lungskompetenzen zu erwerben, da das Wissen den Schlüssel zum Empowerment darstellt (vgl. Schubmann et al. 2005, S. 134 ff.). Dieses Phänomen wurde in zahlrei­chen Untersuchungen nachgewiesen. Obwohl die Patientenorientierung ein Hauptele­ment für den Erfolg darstellt, ist eine Bereitstellung angemessener Patienteninformati­onen zurzeit jedoch noch nicht die Regel (vgl. Krüger-Wauschkuhn 2012, S. 73). Aller­dings spielen diese Aspekte auch bei den rehabilitationsbezogenen Zielen und Erwar­tungen eine wesentliche Rolle, um auch nachhaltige Behandlungseffekte zu erzielen (vgl. Schubmann et al. 2005, S. 134 ff.). Wobei eine realistische Einschätzung des Ge­sundheitszustandes nur auf Basis einer effektiven Informationsvermittlung erfolgen kann (vgl. Krüger-Wauschkuhn 2012, S. 73).

Bei Diskrepanzen zwischen den Erwartungen und der Zielsetzung kann der Erfolg der Reha-Maßnahme ausbleiben (vgl. Thies et al. 2008, S. 318 ff.). Falsche Erwartungen können bei dem Rehabilitanden Widerstand gegen die Behandlung auslösen, während realistische Erwartungen sich gesundheitsfördernd auf die Reha-Maßnahmen auswir­ken (vgl. Dohnke et al. 2002, S. 288 ff.). Eine Zieldefinierung vor Handlungsbeginn ist sowohl für die Durchführung als auch für die Erfolgsbeurteilung erforderlich, um im Anschluss an die Behandlung eine Bewertung der Reha-Maßnahme vorzunehmen (vgl. Vogel et al. 1994, S. 751 ff.). Seit Mitte der 90er Jahre gibt es das Angebot an ambulanten Rehabilitationen. Bei der Rentenversicherung werden Modellprojekte wis­senschaftlich begleitet. Dennoch fehlen zu verschiedenen Fragestellungen For­schungsergebnisse (vgl. Bürger et al. 2002, S. 17). Im Jahr 2000 haben die Spitzen­verbände der Krankenkassen und Rentenversicherungsträger ihre Zusammenarbeit in einem gemeinsamen Schreiben bekräftigt und sich für einen abgestimmten bedarfsge­rechten Ausbau der ambulanten medizinischen Rehabilitation sowie ein gemeinsames Qualitätssicherungsprogramm (QS-Programm) ausgesprochen (vgl. ebd. S. 11). Die Qualitätssicherung von Versorgungsleistungen findet im Gesundheitssystem in vielen

Bereichen durch unterschiedliche Akteure statt. Sie ist im SGB V geregelt. Vor allem § 137 SGB V, der die Stärkung des Wettbewerbs beschreibt, sieht Maßnahmen zur Qualitätssicherung vor (vgl. Fahlbusch, Nobmann 2011, S. 72). Durch den fortschrei­tenden Ausbau der ambulanten Versorgungsangebote eröffnet sich für die Kranken­kassen ein Einstieg in die Gestaltung rehabilitativer Angebotsstrukturen, bei denen lange Zeit die Rentenversicherung alleiniger Herrscher war. Bei der Abstimmung der Rehabilitationsträger sind die Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation zu berücksichtigen, die von der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) erar­beitet wurden. Inhalte dieser Empfehlungen sind neben den gemeinsamen Grundsät­zen auch Indikationen, Ziele und personelle, räumliche sowie apparative Anforderun­gen an die ambulante Rehabilitation. Durch die Neufassung des SGB IX im Jahr 2001 wurde für alle Kostenträger der Rehabilitation ein Vorrang von ambulanten Leistungen vor stationären Leistungen festgeschrieben, allerdings erst nach Prüfung der Voraus­setzungen im Einzelfall (vgl. Bürger et al. 2002, S. 9 ff.).

4.1 Konzept und Charakteristika der ambulanten Rehabilitation

Reha-Einrichtungen sind ebenso wie Krankenhäuser oder andere Versorgungsbetriebe Dienstleistungsunternehmen (vgl. Schrappe 2001, S. 267). Das bedeutet, dass die Leistungserbringung und Leistungsabgabe vornehmlich synchron stattfindet und mögli­che auftretende Mängel nicht mehr rückgängig gemacht werden können, ohne dass der Patient sie bemerkt (vgl. Schug 2003, S. 47). Durch den beginnenden Ausbau un­terschiedlicher ambulanter Reha-Maßnahmen und einer Differenzierung des Ange­botsspektrums werden spezifische Charakteristika sowie Vor- und Nachteile dieser neuen Versorgungsformen deutlich. Die ambulanten Versorgungsangebote unter­scheiden sich stark durch die Konzeption und Organisation der jeweiligen Interessen­gruppen sowie bei den finanziellen Gesichtspunkten. Die einzelnen rehabilitativen Ver­sorgungsformen mit ihren Vor- und Nachteilen und ihren spezifischen Charakteristika sind derzeit noch wenig untersucht. Die Frage, ob die ambulanten Versorgungsange­bote eine Alternative oder Ergänzung zur stationären Rehabilitation darstellen, bleibt vorerst ungeklärt. Ebenso die Frage, für welche Indikation der Versicherten und für welchen Bedarf sich das ambulante Angebot eignet (vgl. Bürger et al. 2002, S. 17 f.). Da bei ambulanten medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen die „Hotelkosten“ weg­fallen, können die Leistungen ohne Qualitätsverluste in der Versorgung finanziell günstiger erbracht werden als bei stationären Maßnahmen (vgl. ebd. S. 29). Außerdem gibt es im ambulanten Bereich auch geringere Tagessätze und nicht vergütete behand­lungsfreie Tage (vgl. Zeidler 2006, S. 25).

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