Neue Erkenntnisse und Steuerungsmöglichkeiten für die wirtschaftliche Führung von ambulanten Pflegediensten

Inhaltsverzeichnis

Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen und Symbole

1 Einleitung

2 Rechtliche Rahmenbedingungen im ambulanten Pflegebereich
2.1 Situationsbeschreibung der Krankenversicherung vor Einführung des Pflegeversicherungsgesetzes
2.2 Darstellung der spezifischen Veränderungen im ambulanten Pflegebereich nach Einführung des Pflege VG 1995
2.3 Das Leistungs- und Erlösspektrum gemäß der Kranken- und Pflegeversicherung

3 Darstellung des Niveaus und der Situation des ambulanten Pflegemarktes in Deutschland

4 Die Anwendung ausgewählter Methoden des strategischen Managements...19
4.1 Die Umweltanalyse als Erfolgsfaktor für die zukünftige Sicherung des Marktanteils
4.2 Die Ressource „Personal“ als wichtiges Element im Rahmen der Potentialanalyse
4.3 Das Berichtswesen - ein notwendiges Mittel der internen Kommunikation

5 Ansätze zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit im ambulanten Sektor

5.1 Die Rolle der Pflegedienstleitung als wirtschaftlicher Erfolgsfaktor

5.2 Spezialisierung als Chance der Existenzsicherung

6 Schlussbetrachtung

Literaturverzeichnis

Abbildungen und Anlagen

Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen und Symbole

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Die Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung am 01.01.1995 begründete die fünfte Säule der Sozialversicherung.¹ ) Eine sozialrechtliche Absicherung, wie im Falle einer Erkrankung, gab es bei Eintritt des Risikos der Pflegebedürftigkeit vor der Einführung dieses Gesetzes nicht.

Weiterhin erfuhren die Pflegebedürftigen eine Stärkung ihrer Position, denn der Patient wurde zum Kunden erklärt, außerdem wurde auf die Sicherstellung und Fortentwicklung der Qualität in der Pflege abgezielt.

Vor der Einführung dieses Gesetzes zeichnete sich die ambulante Pflegelandschaft durch eine Wettbewerbsarmut aus. Mit der Einführung des Pflegeversicherungsgesetzes wurde ein an Angebot und Nachfrage orientierter Markt geschaffen, den es vorher nicht in dieser Form gab. Nun konnten sich Mitte der neunziger Jahre außer den Sozialstationen, die in freigemeinnütziger oder kommunaler Trägerschaft sind, auch professionelle, gewerbliche Pflegedienste gründen, da die

Rahmenbedingungen sich veränderten. Nach und nach begann sich so eine Konkurrenz zwischen den Pflegediensten und ihren Trägern zu entwickeln. Der Prozess des Wettbewerbs wurde in den letzten Jahren immer dynamischer, so dass heute, mehr als sieben Jahre nach der Einführung dieses Gesetzes schon einige Mitwettbewerber aus dem Markt geschieden sind.

Die Studienarbeit befasst sich mit den Steuerungsmöglichkeiten und den Anwendungen neuer Erkenntnisse, die zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit in ambulanten Pflegediensten beitragen können. Anfangs werden die rechtlichen Rahmenbedingungen vor und nach der Einführung des Pflegeversicherungsgesetzes dargestellt und Veränderungen im ambulanten Pflegebereich nach der Einführung der Pflegeversicherung erläutert.

Dem schließt sich eine Darstellung des Leistungs- und Erlösspektrums gefolgt von einer Situationsschilderung des Pflegemarktes an.

Anschließend folgen ausgewählte Methoden des Strategischen Managements und eigene Gedanken zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit im ambulanten Sektor. Diese Punkte bilden den Hauptschwerpunkt der Studienarbeit, da mit diesen aufgezeigten Methoden eine zukünftige Sicherung der Existenz für ambulante Pflegedienste möglich sein sollte.

2 Rechtliche Rahmenbedingungen im ambulanten Pflegebereich

2.1 Situationsbeschreibung der Krankenversicherung vor Einführung des Pflegeversicherungsgesetzes

Die gesetzliche Krankenversicherung² ) trat am 01.01.1989 in Kraft, vorher galt das alte Krankenversicherungsrecht der Reichsversicherungsordnung (RVO).

Die ambulante Betreuung von Pflegebedürftigen erfolgte in den fünfziger und sechziger Jahren von Gemeindeschwestern. In den siebziger Jahren bildeten sich mit den Sozialstationen größere Versorgungseinheiten heraus. Hier waren mehrere Pflegekräfte unter einer einheitlichen Trägerschaft zusammengefasst. Private Träger gab es damals nicht.

In der gesetzlichen Krankenversicherung war das Risiko der Pflegebedürftigkeit nicht abgesichert. Für die Familien, deren Angehörige zu Pflegefällen wurden, bedeutete dies, erhebliche Opfer zu bringen. Nicht zuletzt bedeutete dies finanzielle Einbußen für die ehrenamtlich Pflegenden, denn oft musste die Berufstätigkeit teilweise oder vollständig aufgegeben werden. Deshalb:

„droht die Bereitschaft zur häuslichen Pflege zurückzugehen mit der Folge, dass die Pflegebedürftigen zunehmend auf stationäre Pflege angewiesen sind. Die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen sind aber oft nicht in der Lage, die Kosten der stationären Pflege aufzubringen.“³ )

Anhand dieser Aussage wird deutlich, dass die Sozialkassen sehr stark finanziell beansprucht wurden. So war es der Regelfall, wenn Pflegebedürftige stationär versorgt wurden, dass sie Sozialhilfe beantragen mussten. Das widerspricht den Grundsätzen der sozialen Sicherung. Sozialhilfe soll nicht der Regelfall sein sondern nur dann zeitweise in Anspruch genommen werden können, wenn von keiner anderen Seite Hilfe möglich ist.

Den Betroffenen selbst war es nicht zuzumuten, dass sie nach jahrzehntelanger Arbeit und entsprechender Beitragszahlung in die sozialen Sicherungssysteme plötzlich nur noch ein wöchentliches Taschengeld zur Verfügung hatten, da der Rest ihres Geldes für die stationäre Versorgung aufgebraucht wurde.

Weiterhin steigt der Anteil der älteren Leute überproportional an⁴ ). Damit werden in Zukunft noch mehr Menschen dem Risiko der Pflegebedürftigkeit ausgesetzt sein. Auch das war ein wichtiger Grund für den Gesetzgeber, eine Versicherung zu schaffen, die dieses zwangsläufige Risiko abdeckt.

Die Angebotsseite der pflegerischen Dienstleistungen wurde über das Selbstkostendeckungsprinzip finanziert, das heißt, alle anfallenden Leistungsabrechnungen wurden von den Kostenträgern⁵ ) erstattet. Das führte natürlich dazu, dass die überwiegend von den Wohlfahrtsorganisationen und den Kommunen betriebenen Sozialstationen keine Anreize hatten, effizient und wirtschaftlich zu arbeiten.

Dies kennzeichnet die Situation der Krankenversicherung vor Einführung der Pflegeversicherung. Die Betroffenen beanspruchten aufgrund fehlender Regelungen die Sozialkassen immer stärker. Es gab keinen Wettbewerb unter den Leistungsanbietern und es fehlten Anreize die Patientenversorgung wirtschaftlich durchzuführen.

2.2 Darstellung der spezifischen Veränderungen im ambulanten Pflegebereich nach Einführung des Pflege VG 1995

Mit der Einführung des Pflege Versicherungsgesetzes (VG) gründeten sich vermehrt gewerbliche ambulante Pflegedienste. Es bestanden nun bessere Ausgangsbedingungen für sie, selbst mit den Kranken - und Pflegekassen ihre erbrachten Leistungen abzurechnen. Erfahrene Pflegefachkräfte eröffneten oft ihren eigenen Pflegedienst.

In der Anfangsphase fühlten sich die gewerblichen Pflegeeinrichtungen benachteiligt, da sie keiner staatlichen Förderung und Subventionen unterlagen. Eventuelle Verluste konnten nicht durch Spenden oder Mitgliedschaftseinnahmen, wie es bei den öffentlichen Trägen üblich war und ist, ausgeglichen werden. Demgegenüber standen aber auch Vorteile der privaten Leistungserbringer, wie beispielsweise ihre größere Flexibilität⁶ ), keine Tarifgebundenheit und die marktwirtschaftliche Orientierung von Anfang an. So stellten diese privaten Kleinunternehmen eine ernsthafte Konkurrenz für die am Markt etablierten Sozialstationen dar. Die freigemeinnützigen und kommunalen Pflegedienste mussten sich auf einen immer dynamischer werdenden Wettbewerb einstellen. Deutlich wird dies zum Beispiel bei GABANYI, indem sie ausführt:

„Es ist ausdrücklich ein Überangebot an Pflegediensten vorgesehen, damit durch eine Nachfrage am Markt sich so etwas wie Wettbewerb unter den Pflegediensten entwickeln kann. “⁷ )

Der Gesetzgeber legt auch im § 72 SGB XI, Absatz 3, Satz 1 ausdrücklich fest:

„Versorgungsaufträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden (...) die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten.“⁸ )

Hierdurch ist die Tatsache begründet, dass Pflegeeinrichtungen auch über den tatsächlichen Bedarf hinaus zugelassen werden können. Wenn die geforderten Voraussetzungen der leistungsfähigen und wirtschaftlichen Versorgung erfüllt sind, wird also jeder Pflegedienst zugelassen. Diese Gesetzesregelung soll vermutlich dazu dienen, den Markt für neue Anbieter offenzuhalten und einen Wettbewerb unter den schon etablierten Diensten auszulösen. Damit wird deutlich, dass die eingesessenen Sozialstationen ihre beherrschende Alleinstellung aufgeben mussten. genommenen werden, die stationären Einweisungen wegen des Eintritts der Pflegebedürftigkeit verringern sich.

Finanzpolitisch ergaben sich Entlastungen, so wurden rückwirkend für 1994 in der gesetzlichen Krankenversicherung vier Milliarden DM und im Bereich der Sozialhilfe über eine Milliarde DM eingespart.⁹ )

Aus der Sicht der betroffenen Klienten wird deutlich, dass die Einführung des Pflege VG eine spürbare Entlastung gebracht hat. Sie können länger in ihrem häuslichen Milieu bleiben und bei Bedarf von professionellen Pflegekräften betreut werden.

Mit diesem Gesetz wurden auch die pflegenden Angehörigen, Nachbarn etc. entlastet, da ihre ehrenamtliche Tätigkeit in gewissem Rahmen der Erwerbstätigkeit gleichgestellt wurde. Das heißt also für die überwiegende Anzahl von Frauen, die den nichtprofessionellen Teil der häuslichen Pflege realisieren, besteht ab einen bestimmten, nach § 44 Abs.1 Satz 1 SGB XI definierten Zeitaufwand¹⁰ ) eine gesetzliche Unfall - und Rentenversicherung. Damit hat der Gesetzgeber erreicht, dass diese Personengruppe im Alter auch selbst sozial abgesichert ist und nicht aufgrund ihrer ehrenamtlich geleisteten Pflegehilfe in die Sozialhilfe abrutscht.

Im ambulanten Pflegebereich änderte sich ab Mitte der neunziger Jahre auch die Infrastruktur deutlich:

„Fünf Jahre nach Einführung des Pflegeversicherungsgesetzes stehen für die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen rd. 13.000 ambulante Dienste (...) bereit.¹¹ )

Der Bund und die Länder stellten Finanzhilfen in Form der Erstattung von Investitionskosten zur Verfügung. Damit wurde der zügige Ausbau der Pflegeinfrastruktur gerade auch in den neuen Bundesländern forciert.

Die angestrebten Veränderungen im ambulanten Pflegebereich hat es also gegeben.

Es wurde die Infrastruktur erheblich erweitert, die soziale Absicherung der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen verbessert und die gesetzliche Kranken versicherung und die Sozialhilfe wurden um Milliardenbeträge entlastet. Vergessen darf man jedoch nicht, dass dies alles seinen Preis hat, allein im Jahr 2001 wurden im Bereich der ambulanten Leistungen der sozialen Pflegeversicherung rund 8,4 Milliarden Euro ausgegeben.¹² ) Daran wird ersichtlich, dass auf der einen Seite bestimmte Bereiche der Sozialversicherung entlastet wurden, andere aber eine Mehrbelastung erfuhren. Insgesamt betrachtet ist es aber eine gerechtere Verteilung der anfallenden Kosten auf die jeweiligen Sozialversicherungsbereiche.

2.3 Das Leistungs- und Erlösspektrum gemäß der Kranken- und Pflegeversicherung

Mit der Einführung des Pflege VG konnten die Pflegedienste nicht nur Leistungen nach der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen, sondern auch Leistungen nach der Pflegeversicherung. Die gesetzliche Krankenversicherung, die im SGB V geregelt ist, beinhaltet im dritten Kapitel das Leistungsspektrum der Krankenversicherung. Im SGB XI wird die gesetzliche Pflegeversicherung erfasst, hier beinhaltet das vierte Kapitel die Leistungspalette.

Auf diese beiden Aspekte der Leistungen gemäß Kranken- und Pflegeversicherung wird im folgenden eingegangen. Damit sollen die gesetzlichen Rahmenbedingungen, das Leistungsspektrum und die Erlösquelle für ambulante Pflegedienste dargestellt werden.

Die Krankenversicherung zeigt im §11 SGB V eine Übersicht über alle Leistungen. Für die ambulante Pflege sind die Leistungsarten zur Behandlung einer Krankheit, die in den §§ 27 bis 52 SGB V geregelt sind, relevant. Innerhalb dieser Paragraphen ist für die Krankenpflege der § 37und § 38 die wichtigste gesetzliche Anspruchsgrundlage. Im § 37 (Häusliche Krankenpflege) Abs.1 Satz 1 heißt es:

„Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird.“¹³ )

Gleichzeitig gibt der Gesetzgeber in § 37 Abs. 1 Satz 4 noch vor, das der Anspruch darauf nur vier Wochen pro Krankheitsfall beträgt. Dieser § 37 Absatz 1 SGB V trifft also auf Patienten zu, die so schwer krank sind, dass sie nicht mehr ins Krankenhaus gehen können oder aber dass die häusliche Pflege die stationäre Behandlung nicht mehr notwendig macht beziehungsweise verkürzt. Damit wird deutlich, was mit dieser Regelung erreicht werden soll, nämlich dass die ambulante Versorgung der stationären aus Kostengründen vorgezogen wird. Dieser Grundsatz ist im § 3 SGB XI genau geregelt:

„Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege vor.“¹⁴ )

Dies ist auch logisch, da die Kosten für eine stationäre Krankenhausbehandlung wesentlich höher sind, als wenn der Patient ambulant behandelt wird. Dass die ambulante Versorgung der stationären vorzuziehen ist, verdeutlicht auch § 37 Abs. 1 SGB XI. In diesem Paragraph heißt es , dass Pflegebedürftige zur Sicherstellung des ärztlichen Behandlungsziels auch Behandlungspflege erhalten können. Damit wird der Unterschied zu Abs. 1 deutlich, da bekommt der Versicherte bei Bedarf vorübergehend, bis maximal vier Wochen, häusliche Krankenpflege. Mit der

Krankenpflege ist die Absicherung der Grundpflege gemeint wie zum Beispiel: Waschen, Ankleiden, Essen reichen etc.

Die Behandlungspflege im Abs. 2 ist nicht an die vier Wochenfrist gebunden und bedeutet, dass der Patient Verbände angelegt, Spritzen verabreicht bekommt, Katheterwechsel durchgeführt werden etc. Schließlich ist im SGB V nach § 38 eine weitere Leistungsgrundlage gegeben, er beinhaltet die hauswirtschaftliche Versorgung. Darunter wird das Säubern der Wohnung verstanden.

Diese angeführten § 37 Abs. 1, 2 und § 38 SGB V bilden die gesetzlich relevanten Abrechnungsgrundlagen für den ambulanten Pflegebereich. Hier werden pflegerische oder hauswirtschaftliche Tätigkeiten erbracht und können bei den Krankenkassen von den Pflegeeinrichtungen abgerechnet werden. Die Leistungen der Pflegeversicherung sind, wie schon erwähnt, im vierten Kapitel des XI Buches innerhalb des Sozialgesetzes geregelt. Innerhalb der einzelnen Leistungsabschnitte sind für die ambulante Pflege die § 36 (Pflegesachleistung) und §38 (Kombinationsleistung) relevant.

Zum besseren Verständnis müssen aber noch zwei wichtige Rahmenbedingungen beschrieben werden. Der Grundsatz, dass ambulant vor stationär geht, wurde schon erläutert¹⁵ ). Mit dieser Vorschrift wird eins der wesentlichen Ziele der Pflegeversicherung deutlich, nämlich dass in besonderem Maße die häusliche Pflege unterstützt und gefördert wird. Weiterhin wichtig für das Verständnis der Pflegeversicherung ist die Abgrenzung des leistungsberechtigten Personenkreises, also den potentiellen Kunden der Pflegedienste.

Im zweiten Kapitel, § 15 SGB XI, sind die einzelnen Stufen der Pflegebedürftigkeit definiert. Es gibt insgesamt drei Stufen, in der ersten sind erheblich pflegebedürftige, in der zweiten sind Schwerpflegebedürftige und in der dritten sind Schwerstpflegebedürftige eingruppiert. Nur Patienten die vom Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) in eine dieser drei Pflegestufen eingruppiert wurden, haben einen rechtlichen Anspruch auf Pflegegeld- oder Sachleistung. Der § 36 SGB XI stellt die wichtigste Arbeitsgrundlage und damit Abrechenbasis für ambulante Pflegeeinrichtungen dar. In diesem Paragraph sind die einzelnen Vergütungen in jeder Pflegestufe geregelt. In Absatz 3 sind die Höchstgrenzen an Sachleistungen pro Monat festgelegt. Zur Zeit belaufen sie sich auf 385 € (€uro) in Stufe 1, 921 € in Stufe 2, und bis zu 1432 € in Stufe 3. Darüber hinaus wird bis zu 1918 € für sogenannte Härtefälle gezahlt, also die Fälle, die das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit in Stufe 3 weit überschreiten. Mit den Pflegeeinsätzen der Pflegestufen 1 -3 erwirtschaften die Pflegedienste einen Großteil ihres Umsatzes.

[...]

¹ ) Die bisherigen vier Säulen der Sozialversicherung setzten sich aus der Arbeitsförderung, der Krankenversicherung, der Rentenversicherung und der Unfallversicherung zusammen.

² ) Sozialgesetzbuch (SGB)-Fünftes Buch (V)-Gesetzliche Krankenversicherung vom 20.12.1988, BGBl. I S. 2477)

³ ) Pflege VG Handbuch, Altötting, KKF-Verlag, 1994, S. 242

⁴ ) Kruse, Marcus: Marketing ambulanter Pflegedienste, Wiesbaden, Deutscher Universitäts-Verlag, 2002, S. 1

⁵ ) Kostenträger hier in Abgrenzung zum Begriff Kostenträger in der Kosten-Leistungsrechnung. Kostenträger meint hier vor der Einführung des Pflegeversicherungsgesetzes die gesetzliche Krankenversicherung und Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG), dort aber nur bei Bedürftigkeit.

⁶ ) Größere Flexibilität daher, weil private Anbieter im Durchschnitt kleinere Versorgungseinheiten haben und damit schneller auf Marktveränderungen reagieren können als die relativ großen Sozialstationen der freigemeinnützigen Träger.

⁷ ) Gabanyi, Monika: Ambulante Pflegedienste im Spannungsfeld zwischen Wirtschaftlichkeit, Qualität und Kundenorientierung, Augsburg, BASYS Beratungsgesellschaft für angewandte Systemfor schung mbH, 1997, S. 8

⁸ ) Sozialgesetzbuch (SGB)-Elftes Buch (XI)-Soziale Pflegeversicherung (Art. 1 des Gesetzes vom 26.05.1994 I 1014), (BGBL.I S. 1014)

⁹ ) Pflege VG Handbuch, Altötting, KKF-Verlag, 1994, S. 284

¹⁰ ) Sozialgesetzbuch (SGB)-Elftes Buch (XI)-Soziale Pflegeversicherung (Art. 1 des Gesetzes vom 26.05.1994 I 1014), (BGBL.I S. 1014)

¹¹ ) Bundesministerium für Gesundheit: Presseberichte 2000, 2000 [Online] http://www.bmgesundheit.de/inhalte-frames/inhalte-presse/presse2000/2000/28.htm, S. 1

¹² ) Bundesministerium für Gesundheit: Presseberichte 2000, 2000 [Online] http://www.bmgesundheit.de/inhalte-frames/inhalte-presse/presse2000/2000/28.htm, S. 3

¹³ ) Sozialgesetzbuch (SGB)-Fünftes Buch (V)-Gesetzliche Krankenversicherung (Art. 1 des Gesetzes vom 20.12.1988, BGBl. I S. 2477)

¹⁴ ) Sozialgesetzbuch (SGB)-Elftes Buch (XI)-Soziale Pflegeversicherung (Art. 1 des Gesetzes vom 26.05.1994 I 1014)

¹⁵ ) Vgl. Seite 12, Absatz 2 und 3