Hygiene bei Beatmungspatienten in der Intensivstation


Fachbuch, 2012

37 Seiten, Note: sehr gut


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1. Erweiterung des Fachwissens

2. Anatomie und Physiologie
2.1 Anatomie des Atmungssystems
2.1.1 Die Nase
2.1.2 Der Rachen
2.1.3 Der Kehlkopf
2.1.4 Die Luftröhre
2.1.5 Die Bronchien
2.1.6 Die Lungen
2.2 Physiologie der Atmung
2.2.1 Die Atemmechanik (äußere Atmung)
2.2.2 Das Zwerchfell
2.2.3 Die Einatmung
2.2.4 Die Ausatmung
2.2.5 Der Gasaustausch (innere Atmung)
2.2.6 Der Sauerstofftransport im Blut
2.2.7 Der Kohlendioxidtransport im Blut

3. Probleme des beatmeten Patienten
3.1 Atemwegsinfektionen und Pneumonien
3.2 Risikofaktoren einer nosokomialen Pneumonie

4. Ausstattung eines Beatmungsplatzes/Intensivpflegeplatz
4.1 Handbeatmungsbeutel
4.2 Absaugeinheit
4.3 Passive/ Aktive Befeuchtung
4.4 Vernebler/ Medikamentenvernebler
4.5 Beatmungsgerät/ Zubehör

5. Pflege des Beatmungspatienten unter hygienischen Aspekten
5.1 Händedesinfektion
5.2 Wahl des Tubus
5.3 Art der Intubation
5.4 Beatmungsfilter
5.5 Beatmungsschläuche
5.6 Kontrolle des Beatmungsweges/ der Atemwege
5.7 Lagerung eines Beatmungspatienten
5.7.1 135°-Seitenlage/Bauchlage
5.7.2 Kontinuierliche laterale Rotationstherapie
5.7.3 Seitenlagerung
5.7.4 Oberkörperhochlagerung
5.7.5 Lagerungsdrainagen
5.7.6 Mobilisation des beatmeten Patienten
5.8 Maßnahmen zur Verbesserung des Sekrettransports
5.9 Mundpflege eines beatmeten Patienten
5.9.1 Absaugen von Rachensekret
5.9.2 Spülen und Auswischen der Mundhöhle
5.9.3 Spezielle Zahnpflege
5.9.4 Nasenpflege
5.9.5 Ohrenpflege
5.9.6 Augenpflege
5.10 Tubuspflege
5.10.1 Endotracheale Intubation
5.10.2 Tracheotomie
5.11 Ernährung des Beatmungspatienten
5.11.1 Enterale Ernährung
5.11.2 Parenterale Ernährung
5.12 Selektive Darmdekontamination (SOD/SDD)

6. Schlusswort

Literaturverzeichnis

Bildernachweis

Einleitung

„Beatmungsassoziierte, nosokomiale Pneumonien (VAP) gehören für Kliniker heutzutage zu den drei größten Infektionsgefahren und sind schätzungsweise für bis zu 60% aller Todesfälle infolge von nosokomialen Infektionen (NI) in den Vereinigten Staaten verantwortlich.“[1]

Laut den Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert-Koch-Instituts (RKI) ist zu erfahren: „Pneumonien, die unter maschineller Beatmung auftreten, bilden die Subgruppe der sogenannten beatmungs-assoziierten Pneumonien. Sowohl in den USA als auch in Europa ist die Pneumonie die zweit- bzw. dritthäufigste nosokomiale Infektion insgesamt; bei intensivmedizinisch betreuten Patienten steht sie sogar an der Spitze aller nosokomialen Infektionen. Von entscheidender Bedeutung ist neben der Häufigkeit der Pneumonie die mit ihr einhergehende Morbidität und Letalität sowie die verlängerte Krankenhausverweildauer; unter allen nosokomialen Infektionen ist die Pneumonie am häufigsten mit einem tödlichen Verlauf verbunden. Es konnte gezeigt werden, dass das Auftreten einer beatmungsassoziierten Pneumonie unabhängig von anderen Risikofaktoren zu einer Steigerung der Letalität um bis zu 30% führt.“[2]

1. Erweiterung des Fachwissens

Einleitend zum Hauptteil in das Thema „Hygiene bei Beatmungspatienten in der Intensivstation“, möchte ich mich näher mit der Anatomie und Physiologie des Respirationstrakts und der Atmung beschäftigen, ebenso mit typischen Krank-heitserregern, Übertragungswegen (spez. Beatmung) und speziellen Problemen des Beatmungspatienten.

2. Anatomie und Physiologie

2.1 Anatomie des Atmungssystems

Die Anatomie des Atmungssystems wird unterteilt in den oberen Respirations-trakt. Bestehend aus: Nase, Nasennebenhöhlen und Rachenraum. Und dem unteren Respirationstrakt, bestehend aus: Kehlkopf, Luftröhre, Bronchien sowie der Lunge.

2.1.1 Die Nase

Die Nasenhöhle hat im Wesentlichen drei Funktionen:

- Erwärmung, Vorreinigung und Anfeuchtung der Atemluft
- Beherbergung des Riechorgans
- Resonanzraum für die Stimme

Zur Erfüllung dieser Funktionen ist die Wand der Nasenhöhle von einer Schleimhaut überzogen, an deren Oberfläche sich ein mehrreihiges Flimmer-epithel befindet. Die Flimmerhärchen bewegen sich rhythmisch, wobei ihre Bewegungsrichtung vom Rachen wegführt. Dadurch werden die auf den Schleimhäuten abgefangenen Fremdkörper wieder nach außen befördert. Zwischen den Flimmerepithelzellen sind schleimproduzierende Becherzellen eingelagert.

Somit bewirkt das Flimmerepithel eine Reinigung und Anfeuchtung der Atemluft. Die Vorwärmung erfolgt durch ein dichtes Geflecht feiner Blutgefäße an der Nasenschleimhaut.

In die Nasenhöhle münden die klinisch bedeutsamen paarig angeordneten Nasennebenhöhlen. Infekte der Nasenhöhle werden nicht selten in die Nasen-nebenhöhlen fortgeleitet, wo es dann zu einer Schwellung der Schleimhaut und zu einem Sekretstau kommen kann (Sinusitis).

In den unteren Nasengang mündet der Tränennasengang, über den die Tränenflüssigkeit aus dem inneren Augenwinkel in die Nasenhöhle abfließt.

Beim Legen einer Magensonde oder Verabreichen von Sauerstoff über eine Nasensonde werden zum Teil Funktionen der Nase ausgeschaltet. Sauerstoff wird nicht mehr vorgereinigt, nicht mehr ausreichend angefeuchtet und es kommt zur Austrocknung der Mund- und Rachenschleimhaut, es kann zu einer bakteriellen Besiedlung tieferliegender Teile des Respirationstrakts kommen und somit zu einer Infektion.

2.1.2 Der Rachen

Der Rachen (Pharynx) ist ein Muskelschlauch, der sich von der Schädelbasis bis zur Speiseröhre erstreckt. Im Rachen kreuzen sich die Luft- und Speise-wege und teilen sich am unteren Ende des Rachens auf.

Als Schaltstelle dieser „Kreuzung“ zwischen Luft- und Speiseweg dient der Kehldeckel (Epiglottis). Beim Ein- und Ausatmen steht der Kehldeckel gestreckt nach oben – die Atemluft kann aus den hinteren Nasenöffnungen nach unten in den Kehlkopf gelangen. Beim Schlucken verschließt sich der Kehlkopf, indem sich der Kehldeckel wie ein schützendes Dach über den Kehlkopfeingang legt.

Beim Verschlucken gelangt durch einen gestörten Schluckvorgang Speise in den Kehlkopf und weiter in die Luftröhre, somit kann es zur Zerstörung tiefer liegender Gewebe kommen und ebenso zu einer Infektion.

Das obere Drittel des Rachenraums wird Nasenrachen (Nasopharynx) genannt. In ihn münden die hinteren Nasenöffnungen und die Ohrtrompeten.

Im Nasenrachen liegt auch die Rachenmandel (Tonsilla pharyngea), die der Infektabwehr im Nasen-Rachen-Raum dient.

Der Mundrachen (Oropharynx) ist der mittlere Abschnitt und hat eine weite Öffnung zum Mundraum. Er dient als gemeinsamer Passageabschnitt für Luft sowie für flüssige und feste Nahrung. In ihm liegen die beiden Gaumenmandeln (Tonsillae palatinae). Diese gehören – zusammen mit der Rachenmandel und den am Zungengrund gelegenen Zungenbälgen – zum lymphatischen System und dienen der Immunabwehr.

In den Tiefen dieser Einbuchtungen können sich leicht Keime, insbesondere Streptokokken, ansammeln und dort Entzündungen hervorrufen.

Der untere Abschnitt des Rachenraums heißt Kehlkopfrachen (Laryngopharynx) und reicht vom Zungenbein bis zur Speiseröhre bzw. zum Kehlkopf. Hier findet der eigentliche Schluckakt statt.

2.1.3 Der Kehlkopf

Der Kehlkopf hat zwei Funktionen:

- Zum einen verschließt er die unteren Luftwege und regelt so ihre Belüftung,
- Zum anderen ist er das Hauptorgan der Stimmbildung

Der Kehlkopf ist ein röhrenförmiges Knorpelgerüst, das sich vom Zungengrund bis hin zur Luftröhre erstreckt. Seine wichtigsten Strukturen sind die Stimm-bänder. Seine Festigkeit erhält er durch Knorpelstücke, die durch Bänder und Muskeln verbunden sind. Der größte Knorpel ist der Schildknorpel. Auf dem Oberrand des Schildknorpels sitzt der Kehldeckel (Epiglottis), der beim Schlucken eine große Rolle spielt. Unterhalb des Schildknorpels liegt der Ring-knorpel. Schildknorpel und Ringknorpel sind durch Gelenke miteinander ver-bunden.

Der gesamte Kehlkopf, mit Ausnahme des Kehldeckels und der Stimmbänder, ist von einer gefäßreichen Schleimhaut ähnlich der Nasenschleimhaut bedeckt. Dadurch wird die Atemluft im Kehlkopfbereich weiter befeuchtet, von feinsten Staubteilchen befreit und angewärmt.

Gelangt ein Fremdkörper in den Kehlkopf oder in die tieferen Atemwege, so legen sich die Stimmbänder sofort unter starker Muskelanspannung an-einander. Anschließend kommt es zu einem reflektorisch ausgelösten Husten-reiz, wodurch der Fremdkörper mit einem kräftigen Ausatemstoß, der die Stimmritze aufsprengt, in den Mund zurückgeschleudert wird.

Somit dient der Hustenreflex der Reinigung der unteren Atemwege. Wird durch Husten Sekret in die oberen Luftwege befördert, so spricht man von produktivem Husten; das Sekret wird oft als Sputum ausgespuckt oder ver-schluckt. Andererseits kann ein Husten den Menschen auch ohne nennens-werten Sekrettransport plagen; man spricht dann von einem Reizhusten.

Der Kehlkopf mit seinem Kehldeckel sowie der Hustenreflex übernehmen eine lebenswichtige Funktion:

Sie schützen die Lunge vor dem Eindringen größerer Partikel. Manche Patientengruppen sind besonders gefährdet:

- Frisch operierte Patienten, die sediert und/oder intubiert wurden
- Intensivpatienten, die lange beatmet werden/wurden
- Patienten mit neurologischen Erkrankungen

2.1.4 Die Luftröhre

Unterhalb des Ringknorpels beginnt die Luftröhre (Trachea). Sie ist ein ca.11cm langer, muskulöser Schlauch, dessen Öffnung durch 16-20 C-förmige Knorpel-spangen offen gehalten wird. Dies verhindert, dass sich die Luftröhre bei Unter-druck (Einatmung) verschließt. Zischen den Knorpeln liegt elastisches Binde-gewebe, welches die Trachea auch in Längsrichtung elastisch mach. Dies ist u.a. beim Schluckakt wichtig. Wie der übrige Atemtrakt ist auch die Luftröhre von einer Schleimhaut mit Flimmerepithel und schleimbildenden Becherzellen überzogen. Durch den Flimmerschlag werden Fremdkörper zurück zum Rachen und zum Mund befördert.

2.1.5 Die Bronchien

An ihrem unteren Ende, der sogenannten Carina, teilt sich die Luftröhre in die beiden Hauptbronchien. Die Wand der Hauptbronchien ist ähnlich aufgebaut wie die der Luftröhre und besteht aus Knorpelspangen und Schleimhaut mit Flimmerepithel. Der Hauptbronchus teilt sich in kleinere Bronchien auf.

- Rechter Hauptbronchus → drei Hauptäste für die drei Lappen der rechten Lunge
- Linker Hauptbronchus → zwei Hauptäste für die zwei Lappen der linken Lunge

Diese Hauptäste teilen sich dann weiter in Segmentbronchien auf, durch mehr als zwanzig Teilungsschritte entsteht so das weit verzweigte System des Bronchialbaumes.

Je kleiner die Bronchien, desto einfacher und dünnwandiger wird ihr Aufbau. So weisen die Lappenbronchien nur noch kleine unregelmäßige Knorpelblättchen auf. In den kleinsten Verzweigungen der Bronchien, den Bronchiolen fehlen die Knorpeleinlagerungen völlig. Dafür sind sie reichlich mit glatten Muskelfaser-zügen versehen, die den Zu- und Abstrom der Atemluft aktiv regulieren. Die Bronchiolen verzweigen sich noch einmal und gehen in das eigentlich atmende Lungengewebe, die traubenförmig angeordneten Alveolen über.

In den Alveolen sind Blut und Luft nur durch die sogenannte Blut-Luft-Schranke voneinander getrennt. Durch diese dünne Schicht aus Epithelzellen kann der Sauerstoff aus der Alveolarluft rasch ins Kapillarblut übertreten, während das Kohlendioxid den umgekehrten Weg nimmt.

Damit die Alveolen trotz der bei der Atmung auftretenden Druckschwankungen nicht zusammenfallen oder platzen, ist ihre Oberfläche von einem Oberflächen-faktor, dem Surfactant Factor überzogen. Zusammen mit den elastische Fasern, die die Alveolen netzartig umgeben, ist der Surfactant Factor die wichtigste Einflussgröße für die Dehnbarkeit (Compliance) der Lunge.

2.1.6 Die Lungen

Die beiden Lungenflügel liegen in der Brusthöhle und umgeben jeweils seitlich das Mediastinum. Begrenzt werden sie von den Rippen, nach unten durch das Zwerchfell. Zwischen dem linken und dem rechten Lungenflügel liegt das Herz.

Die Hauptbronchien und die Lungengefäße treten über die an der medialen Seite gelegene Lungenwurzel (Lungenhilus) in die Lungen ein.

Die Lungenlappen werden in kleinere Lungensegmente unterteilt. Jedes Segment wird jeweils von einem Segmentbronchus und einem Ast der Lungen-arterie versorgt.

Bei bettlägrigen Patienten stellen die Alveolen der Unterlappen ideale Nähr-böden für Bakterien dar. Da diese durch die Horizontallage wenig durchblutet und durch die körperliche Inaktivität auch wenig belüftet werden, gelangen Abwehrzellen nur schlecht in diese Gebiete, so dass sich Erreger rasch aus-breiten können und eine sog. Bettpneumonie auslösen können.

Die Lungenwurzel: Die Lungen werden wie jedes Organ von Lymphgefäßen durchzogen, die im Bereich des Lungenhilus zusammen mit den Haupt-bronchien und den Blutgefäßen in die Lunge eintreten. In den Lymphgefäßen wandern weiße Blutkörperchen und ein spezieller Typ von Alveolarzellen zu den Lymphknoten im Lungenhilusbereich. Aufgabe dieser Alveolarzellen ist es, Fremdkörper oder Gifte abzutransportieren.

Die Pleura

Beide Lungenflügel sind von einer hauchdünnen, mit Gefäßen versorgten Hülle, der Pleura überzogen. Die Pleura grenzt, nur durch einen flüssigkeitsgefüllten Spalt getrennt, an das Rippenfell (Pleura parietalis), das die Brustwand, das Zwerchfell und das Mediastinum auskleidet und sensible, schmerzleitende Nerven enthält. Beide Pleurablätter werden zusammen als Brustfell (Pleura) bezeichnet. Am Lungenhilus gehen die beiden Pleurablätter ineinander über und bilden so einen geschlossenen Spaltraum (Pleuraspalt).

Damit die Lungenflügel bei der Atmung reibungsfrei im Brustraum gleiten können, sind beide Pleurablätter von einer Schicht flacher Deckzellen über-zogen, die als Gleitmittel eine wässrige Flüssigkeit in den Pleuraspalt ab-sondern. Die dünne Flüssigkeitsschicht sowie der im Pleuraspalt herrschende Unterdruck führen außerdem dazu, dass die Lungenoberfläche der Innenwand des Brustkorbs anhaftet und alle Brustkorbbewegungen auf die Lungen übertragen werden.

2.2 Physiologie der Atmung

2.2.1 Die Atemmechanik (äußere Atmung)

Die Atmung dient dem Gasaustausch zwischen Körper und äußerer Um-gebung. Bei der Inspiration dehnt sich die Lunge aus, und von außen gelangt frische, sauerstoffreiche Atemluft in die Alveolen. Bei der Exspiration hingegen zieht sich die Lunge wieder zusammen und kohlendioxidreiche, sauerstoffarme Luft wird wieder nach außen abgegeben. Da die Lunge elastisch und selbst nicht aktiv beweglich ist, folgt sie bei den Atembewegungen der Erweiterung und Verengung des Brustkorbs.

2.2.2 Das Zwerchfell

Das Zwerchfell ist eine breite, gewölbte Muskelplatte, die kuppelartig gegen die Brusthöhle gerichtet ist und Brust- und Bauchhöhle voneinander trennt.

2.2.3 Die Einatmung

Spannt sich das Zwerchfell an, so senkt sich die Zwerchfellkuppel und dehnt die Lungenflügel, indem sie diese nach unten zieht. Unterstützend ziehen sich die äußeren Zwischenrippenmuskeln zusammen und erweitern den Brustkorb nach vorne und zur Seite. Bei vertiefter Atmung (z.B. Atemnot) wird die Atmung durch die Atemhilfsmuskulatur ergänzt, typischerweise sitzen Patienten mit Atemnot sich aufstützend, aufrecht im Bett und lehnen sich weit nach vorne („Kutschersitz“).

2.2.4 Die Ausatmung

Während die Einatmung aktiv erfolgt, geschieht die Ausatmung passiv. Die Aus-atmung beginnt zunächst mit der Erschlaffung der äußeren Zwischenrippen-muskeln und des Zwerchfells, so dass es bereits aufgrund der Eigenelastizität von Lungengewebe und Brustkorb zu einer Verengung des Brustkorbs kommt. Unterstützend können sich bei der Ausatmung die inneren Zwischenrippen-muskeln zusammenziehen. Als Hilfsausatmungsmuskulatur können bei An-strengung aber auch bei Husten und Niesen, die Bauchmuskeln eingesetzt werden.

2.2.5 Der Gasaustausch (innere Atmung)

In den Alveolen findet der eigentliche Gasaustausch statt. Diese werden von netzförmig angeordneten, kleinsten Blutgefäßen, den Kapillaren des Lungen-kreislaufs umsponnen. Der zuführende Schenkel dieser Kapillaren enthält kohlendioxidreiches, sauerstoffarmes Blut, das aus der rechten Herzkammer über die Lungenschlagader in den Lungenkreislauf gepumpt wird. Während seiner Passage durch die Lungenkapillaren muss sich dieses Blut in einer sehr kurzen Kontaktzeit mit den in den Alveolen angereicherten Sauerstoffmolekülen beladen. Der Sauerstoff diffundiert dazu durch die Wand der Alveole und der Kapillare, die beide zusammen die Blut-Luft-Schranke bilden.

Gleichzeitig diffundiert in entgegengesetzter Richtung aus den Kapillaren Kohlendioxid (CO2) in die Alveolen, welches anschließend abgeatmet werden kann. Dieser Austausch von CO2 mit O2 wird als Gasaustausch bezeichnet. Nach der CO2-Abgabe und der O2-Aufsättigung an den Alveolen enthält der ableitende Schenkel der Alveolen dann sauerstoffreiches, kohlendioxidarmes Blut.

Die Partialdrücke

Bei der Atemluft hängt – wie bei allen Gasgemischen – das Ausmaß des Gas-wechsels von den Konzentrationen oder Drücken ab, die in der Atemluft enthalten sind (Partialdrücke). Der Gasaustausch folgt hierbei stets einem Konzentrationsgefälle und zwar von Orten hoher Konzentration (bzw. hohem Partialdruck) zu Orten niedriger Konzentration (bzw. Partialdruck). Die Blut-Luft-Schranke stellt dabei beim Gesunden kein nennenswertes Diffusionshindernis dar, Ist, wie bei der Pneumonie, die Diffusionsstrecke verlängert, aufgrund der abgesonderten Sekrete – ist der Gasaustausch erschwert.

2.2.6 Der Sauerstofftransport im Blut

Der über die Lunge ins Blut aufgenommene Sauerstoff diffundiert sofort in die roten Blutkörperchen und lagert sich an das Eisen des Hämoglobins an. Die Sauerstoffabgabe an das Gewebe erfolgt wiederum durch Diffusion. Hierfür sorgt der Konzentrationsunterschied zwischen dem sauerstoffreichen Blut und dem sauerstoffarmen Gewebe.

2.2.7 Der Kohlendioxidtransport im Blut

10% des abzutransportierenden Kohlendioxids ist physikalisch gelöst. 80% des Kohlendioxids werden direkt nach seiner Aufnahme ins Blut nach einer chemischen Umwandlungsreaktion in Form von Bikarbonat transportiert. Ein Teil des so gebildeten Bikarbonats befindet sich im Plasma, weitere 10% werden direkt an das Hämoglobin-Molekül angelagert und so von den Erythrozyten zur Lunge transportiert.

Kohlendioxid- bzw. Bikarbonat wird nicht vollständig aus dem Blut abgegeben, da dieses z.B. zur Aufrechterhaltung des physiologischen pH-Wertes und zur Steuerung der Atmung erforderlich ist.[3]

3. Probleme des beatmeten Patienten

Sobald ein Patient intubiert wird, besonders dann, wenn er über einen längeren Zeitraum beatmet werden muss (man spricht von einer Langzeitintubation bei >24h dauernder endotrachealer Intubation) werden die physiologischen Reinigungs- und Schutzmechanismen des Respirationstraktes umgangen, besonders die „mukozilliäre Clearance“. Dieser kontinuierliche Transport von Sekreten aus den Lungen in die oberen Luftwege dient der Abfuhr von Bakterien und Fremdkörpern. Die intubationsbedingte Ausschaltung dieses Mechanismus gilt als Hauptfaktor von Pneumonien.

Beatmete Patienten sind besonders gefährdet, eine nosokomiale Pneumonie

zu bekommen, da durch den Trachealtubus / Trachealkanüle:

- der Glottisschluss verhindert wird
- der Schluckakt gestört oder ganz erloschen ist
- es zu Schleimhautschäden kommen kann
- eine Leitschiene für Bakterien und Keime gestellt wird
- und einem nicht ausreichenden geblocktem Cuff, Mikroaspirationen entstehen.

[...]


[1]Internet: CDC: „Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Pneumonia, 2003. Recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.” MMWR 2004; 53 (Nr.RR-3); www.haiwatch.com/VAP.aspx; 01.08.2012;

[2]Robert Koch Institut (RKI); Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektions-prävention; Empfehlungen zur Prävention der nosokomialen Pneumonie; Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforschung-Gesundsschutz 2000; Springer-Verlag 2000; S.302

[3]Schäffler A.; Schmidt S.; Biologie Anatomie Physiologie für die Pflegeberufe; 3.Auflage; Gustaf Fischer Verlag; 1998; S.269-281

Ende der Leseprobe aus 37 Seiten

Details

Titel
Hygiene bei Beatmungspatienten in der Intensivstation
Note
sehr gut
Autor
Jahr
2012
Seiten
37
Katalognummer
V230844
ISBN (eBook)
9783656472575
ISBN (Buch)
9783656472698
Dateigröße
2535 KB
Sprache
Deutsch
Anmerkungen
Schlagworte
hygienebeauftragte, intensivstation, weiterbildungslehrgang in hygienebeauftragte, pflegeeinrichtungen, hygiene, intensiv
Arbeit zitieren
Mag.a (FH) Malgorzata Wimmer (Autor:in), 2012, Hygiene bei Beatmungspatienten in der Intensivstation, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/230844

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