Verfahren der (MDK-) Begutachtung und Rechtsschutz

Inhaltsverzeichnis

1. Organisation des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
1.1 Träger
1.2 Organisation
1.3 Finanzierung

2. Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung für die Pflegeversicherung
2.1 Pflegebedürftigkeit
2.2 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

3. Daten zum MDK
3.1. Personaldaten
3.2 Eingegangene Begutachtungsaufträge für die Pflegeversicherung 2000-2002
3.3 Durchgeführte Begutachtungen 2000-2002
3.4 Differenz zwischen durchgeführten Begutachtungen und Begutachtungsanträgen
3.5 Alter und Geschlecht von Pflegebedürftigen

4. Richtlinien
4.1 Pflegebedürftigkeits-Richtlinien
4.2 Begutachtungs-Richtlinien

5. Rechtsschutz
5.1 Widerspruchsverfahren
5.2 Klageverfahren

6. Literaturverzeichnis

7. Anlagen

1. Organisation des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung

Die Organisation des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) wird im SGB V und dort im Neunten Kapitel zweiter Abschnitt (§ 278 ff) beschrieben.

1.1 Träger

Träger des MDK sind die gesetzlichen Krankenkassen. Im Jahr 2000 gab es in Deutschland rund 400 Krankenkassen und insgesamt acht Krankenkassenarten^[1]:

- AOK — Die Gesundheitskasse (AOK)
- Betriebskrankenkassen (BKK)
- Innungskrankenkassen (IKK)
- Angestellten-Ersatzkassen (VdAK)
- Arbeiter-Ersatzkassen (AEV)
- Landwirtschaftliche Krankenkasse (LKK)
- See-Krankenkasse (See - KK)
- Bundesknappschaft (BKN)

Die jeweilige Landes - AOK, die Landesverbände der Betriebs- und Innungskrankenkassen, die landwirtschaftlichen Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen (VdAK und AEV) haben in jedem Bundesland gemeinsam die Arbeitsgemeinschaft "Medizinischer Dienst der Krankenversicherung" gegründet.

1.2 Organisation

Die Rechtsform des MDK ist in den neuen Bundesländern der eingetragene Verein, in den Altbundesländern die einer Körperschaft des öffentlichen Rechts(§ 278 Abs. 1 SGB V). Eine Ausnahme bildet der MDK Berlin, der mit dem MDK Brandenburg fusionierte und seinen Körperschaftsstatus aufgegeben hat.^[2]

Die Organe des MDK, also die Entscheidungsgremien, sind gemäß § 279 Abs. 1 SGB V der Verwaltungsrat und der Geschäftsführer.

Die Mitglieder des Verwaltungsrates werden von den Vertreterversammlungen der Mitglieder gewählt (§ 279 Abs. 2 SGB V).

Der Verwaltungsrat hat nach § 280 Abs. 1 SGB V unter anderem die Satzung zu erlassen, die Richtlinien für die Arbeit des MDK festzulegen, den Haushaltshaltsplan festzustellen und den Geschäftsführer zu wählen.

Der Geschäftsführer führt die Geschäfte des MDK entsprechend den Vorgaben des Verwaltungsrates. Er stellt den Haushaltsplan auf und vertritt den MDK gerichtlich und außergerichtlich

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.3 Finanzierung

Die Finanzierung der Medizinischen Dienste erfolgt durch eine Umlage, die von den Trägern des MDK aufgebracht wird. Da die Medizinischen Dienste sowohl für die Krankenversicherung als auch für die Pflegeversicherung Aufgaben übernehmen, teilen sich Kranken- und Pflegekassen die Umlage zu jeweils 50 Prozent (§ 281 Abs. 1 SGB V).

2. Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung für die Pflegeversicherung

Im Auftrag der Pflegekassen führt der MDK die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit durch; darüber hinaus berät er die Pflegekassen in grundsätzlichen Fragen der pflegerischen Versorgung.

2.1 Pflegebedürftigkeit

Gemäß § 14 Abs. 1 SGB XI ist eine Person pflegebedürftig, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höheren Maße der Hilfe bedarf.

Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des § 14 Abs. 1 SGB XI sind:

- Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat
- Funktionsstörungen der inneren Organe oder Sinnesorgane
- Störungen des Zentralnervensystems wie Antrieb-, Gedächtnis-, oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.

Die in § 14 Abs. 1 SBG XI erwähnte Hilfe besteht in der Unterstützung, in der teilweisen bis vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel, dass die pflegebedürftige Person die Verrichtung eigenständig übernehmen kann.

Zu den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens gehören gemäß § 14 Abs. 4 SGB XI folgenden Tätigkeiten:

- im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Bade, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren und die Darm- oder Blasenentleerung
- im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung
- im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
- im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

2.2 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit wird im § 18 SGB XI beschrieben. Die Pflegekassen haben gemäß § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB XI durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit vom Versicherten erfüllt werden und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Bei dieser Prüfung bzw. Untersuchung stellt der MDK gemäß § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB XI fest, in welcher Art, in welchem Umfang und von welcher Dauer die Hilfebedürftigkeit des Antragstellers bei den Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens im Sinne des § 14 Abs. 4 SGB XI sein wird. Desgleichen wird bei dieser Prüfung ermittelt, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit notwendig und zumutbar sind (§ 18 Abs. 1 Satz 3 SBG XI).

Der MDK untersucht den Versicherten gemäß § 18 Abs. 2 Satz 1 SB XI in seinem Wohnbereich (Wohnbereich im Sinne von Mittelpunkt der Lebensverhältnisse, z.B. Wohnung oder Zimmer in einer stationären Einrichtung). Teilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis kann die Pflegekasse die beantragte Leistung verweigern. Von der Untersuchung in eigenen Wohnbereich kann abgesehen werden, wenn aufgrund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht.

Entsprechend § 18 Abs. 3 SGB XI kann die medizinische Untersuchung des Antragstellers auch außerhalb seines Wohnbereiches stattfinden. Dies ist möglich, wenn der Antragsteller sich im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und Hinweisen vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung, eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist. Die Begutachtung im Krankenhaus oder einer o. g. Einrichtung ist unverzüglich, spätestens innerhalb eine Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen. Diese Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden.

Der MDK soll nach § 18 Abs. 4 mit Einwilligung des Versicherten, die behandelnden Ärzte, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen. Dort soll der MDK sich ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art und Umfang der Hilfebedürftigkeit einholen. Stimmt der Versicherte zu, sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienst, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden.

Dem MDK die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen, sind die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer gemäß § 18 Abs. 5 SGB XI verpflichtet.

[...]

^[1] vgl. http://www.mdk-net.de/index2.html

^[2] vgl. http://www.mdk-net.de/index2.html