Die Organisation des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) wird im SGB V und
dort im Neunten Kapitel zweiter Abschnitt (§ 278 ff) beschrieben.
1.1 Träger
Träger des MDK sind die gesetzlichen Krankenkassen. Im Jahr 2000 gab es in Deutschland rund 400
Krankenkassen und insgesamt acht Krankenkassenarten1:
- AOK — Die Gesundheitskasse (AOK)
- Betriebskrankenkassen (BKK)
- Innungskrankenkassen (IKK)
- Angestellten-Ersatzkassen (VdAK)
- Arbeiter-Ersatzkassen (AEV)
- Landwirtschaftliche Krankenkasse (LKK)
- See-Krankenkasse (See - KK)
- Bundesknappschaft (BKN)
Die jeweilige Landes - AOK, die Landesverbände der Betriebs- und Innungskrankenkassen, die
landwirtschaftlichen Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen (VdAK und AEV) haben in
jedem Bundesland gemeinsam die Arbeitsgemeinschaft "Medizinischer Dienst der
Krankenversicherung" gegründet.
1.2 Organisation
Die Rechtsform des MDK ist in den neuen Bundesländern der eingetragene Verein, in den
Altbundesländern die einer Körperschaft des öffentlichen Rechts(§ 278 Abs. 1 SGB V). Eine
Ausnahme bildet der MDK Berlin, der mit dem MDK Brandenburg fusionierte und seinen
Körperschaftsstatus aufgegeben hat.2
Die Organe des MDK, also die Entscheidungsgremien, sind gemäß § 279 Abs. 1 SGB V der
Verwaltungsrat und der Geschäftsführer.
Die Mitglieder des Verwaltungsrates werden von den Vertreterversammlungen der Mitglieder gewählt
(§ 279 Abs. 2 SGB V). [...]
1 vgl. http://www.mdk-net.de/index2.html
2 vgl. http://www.mdk-net.de/index2.html
Inhaltsverzeichnis
1. Organisation des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
1.1 Träger
1.2 Organisation
1.3 Finanzierung
2. Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung für die Pflegeversicherung
2.1 Pflegebedürftigkeit
2.2 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
3. Daten zum MDK
3.1. Personaldaten
3.2 Eingegangene Begutachtungsaufträge für die Pflegeversicherung 2000-2002
3.3 Durchgeführte Begutachtungen 2000-2002
3.4 Differenz zwischen durchgeführten Begutachtungen und Begutachtungsanträgen
3.5 Alter und Geschlecht von Pflegebedürftigen
4. Richtlinien
4.1 Pflegebedürftigkeits-Richtlinien
4.2 Begutachtungs-Richtlinien
5. Rechtsschutz
5.1 Widerspruchsverfahren
5.2 Klageverfahren
Zielsetzung & Themen
Die vorliegende Arbeit untersucht die organisatorischen Strukturen, die Begutachtungsprozesse und die rechtlichen Rahmenbedingungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) im Kontext der Pflegeversicherung. Ziel ist es, den Ablauf der Feststellung von Pflegebedürftigkeit sowie die rechtlichen Möglichkeiten für Versicherte bei Unstimmigkeiten mit den Entscheidungen der Pflegekassen transparent darzustellen.
- Organisation und Finanzierung des MDK
- Kriterien und Verfahren zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit
- Statistische Auswertung der Begutachtungstätigkeiten
- Regelungen durch Pflegebedürftigkeits- und Begutachtungs-Richtlinien
- Rechtsschutzmöglichkeiten: Widerspruchs- und Klageverfahren
Auszug aus dem Buch
5.2 Klageverfahren
Wird der Widerspruch von der Pflegekasse wie oben beschrieben nicht abgeholfen, kann hiergegen Klage vor dem zuständigen Sozialgericht (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG) erhoben werden. Welches Sozialgericht zuständig ist, entscheidet der Wohnsitz des Klägers. Kläger ist in jedem Fall der Versicherte, der sich gegen eine Entscheidung der Pflegekasse wendet.
Wie beim Widerspruch muss die Klage innerhalb eines Monats nach Zustellung des Widerspruchsbescheides erhoben werden (§ 74 Abs.1 Satz 1 VwGO). Die Klageschrift muss innerhalb der Frist schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundenbeamten der Geschäftsstelle beim zuständigen Gericht (§ 81 Abs. 1 VwGO) oder einem anderen Sozialgericht oder einer beliebigen anderen inländischen Behörde eingehen.
Die Klage muss gemäß § 82 Abs. 1 Satz 1 VwGO den Kläger (Versicherter), den Beklagten (Pflegekasse) und den Gegenstand des Klagebegehrens, also den Streitgegenstand (beantragte Leistung), bezeichnen und einen bestimmten Antrag enthalten (§ 82 Abs. 1 Satz 2 VwGO). Der Antrag geht in der Regel dahin, die Beklagte zu verurteilen, die begehrte Leitung zu erbringen. Weiterhin soll der angefochtene Verwaltungsakt oder der Widerspruchsbescheid in Urschrift oder Kopie beigefügt werden und die zur Begründung der Klage dienenden Tatsachen oder Beweismittel benannt werden (§ 82 Abs. 1 Satz3 VwGO).
Zusammenfassung der Kapitel
1. Organisation des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung: Dieses Kapitel erläutert die gesetzliche Grundlage, die Trägerstruktur sowie die organisatorische und finanzielle Aufstellung des MDK.
2. Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung für die Pflegeversicherung: Hier werden der Begriff der Pflegebedürftigkeit und das standardisierte Verfahren zu deren Feststellung detailliert beschrieben.
3. Daten zum MDK: Dieses Kapitel präsentiert statistische Daten zu Personalbestand, Begutachtungsaufträgen, durchgeführten Begutachtungen sowie demografische Merkmale der Pflegebedürftigen.
4. Richtlinien: Die Rolle und Bedeutung der Pflegebedürftigkeits- und Begutachtungs-Richtlinien zur Sicherung einer bundesweit einheitlichen Begutachtungspraxis werden dargelegt.
5. Rechtsschutz: Dieses Kapitel behandelt die rechtlichen Schritte, die Versicherten offenstehen, um gegen ablehnende Bescheide der Pflegekasse vorzugehen.
Schlüsselwörter
MDK, Pflegeversicherung, Pflegebedürftigkeit, Begutachtung, SGB XI, Pflegebedürftigkeits-Richtlinien, Begutachtungs-Richtlinien, Sozialgericht, Widerspruchsverfahren, Klageverfahren, Verwaltungsakt, Pflegekasse, Gesundheitswesen.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit?
Die Arbeit befasst sich mit den Strukturen und Abläufen des MDK bei der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit sowie den rechtlichen Schritten, die Betroffene bei einer ablehnenden Entscheidung einleiten können.
Welche zentralen Themenfelder werden abgedeckt?
Die zentralen Themen umfassen die Organisation des MDK, die Kriterien der Pflegebedürftigkeit, die statistische Erfassung der Gutachten, die relevanten Richtlinien sowie die rechtlichen Rechtsbehelfe.
Was ist das primäre Ziel der Untersuchung?
Das Ziel ist es, das Verfahren der Begutachtung durch den MDK transparent zu machen und den Versicherten Wege aufzuzeigen, wie sie sich rechtlich gegen Fehlentscheidungen der Pflegekassen wehren können.
Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?
Es handelt sich um eine juristische und sozialpolitische Ausarbeitung auf Basis der geltenden Gesetzestexte (SGB V, SGB XI) sowie relevanter Fachliteratur und Richtlinien.
Was wird im Hauptteil behandelt?
Der Hauptteil analysiert die organisatorischen Aufgaben des MDK, definiert Pflegebedürftigkeit, wertet Begutachtungsdaten aus und erläutert die verbindlichen Richtlinien für die Begutachtung.
Welche Begriffe charakterisieren die Arbeit?
Die Arbeit wird maßgeblich durch die Begriffe MDK, Pflegeversicherung, Begutachtungsverfahren, SGB XI und Rechtsschutz charakterisiert.
Muss ein Widerspruch gegen eine Entscheidung der Pflegekasse begründet werden?
Eine Begründung ist rechtlich nicht zwingend erforderlich, wird jedoch dringend empfohlen, da sie die Erfolgsaussichten des Widerspruchsverfahrens erhöhen kann.
Wer kann in einem Klageverfahren vor dem Sozialgericht als Zeuge fungieren?
Grundsätzlich können alle zugelassenen Beweismittel eingesetzt werden; dazu gehören Zeugen wie etwa pflegende Angehörige sowie Urkunden oder Sachverständigengutachten.
- Quote paper
- Finja Nissen (Author), 2004, Verfahren der (MDK-) Begutachtung und Rechtsschutz, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/23307
