Legitimation und Anspruch einer Gesundheitsberichterstattung: Gesundheitsberichte oder Hofberichte?

Inhaltsverzeichnis

1 EINLEITUNG

2 AUSGANGSPUNKT: DAS JAHRESGUTACHTEN DES SACHVERSTÄNDIGENRATES FÜR DIE KONZERTIERTE AKTION IM GESUNDHEITSWESEN
2.1 ZIELKONFLIKTE ZWISCHEN DER KNAPPHEIT DER RESSOURCEN UND DEN ZIELEN DER MEDIZIN
2.2 WAS BEDEUTET GBE IM SINNE DES SACHVERSTÄNDIGENRATES?

3 DIE ENTWICKLUNG DER GBE VON 1870/71 BIS 2003 – EIN KURZER HISTORISCHER ABRISS
3.1 PHASE 1: DAS DEUTSCHE REICH
3.2 PHASE 2: DAS DRITTE REICH
3.3 PHASE 3: VON DER NACHKRIEGSZEIT BIS ZU DEN 70ERN
3.4 PHASE 4: DIE 80ER – EIN NEUBEGINN
3.5 PHASE 5: DIE ROUTINEPHASE

4 DIE GBE ZUR DISKUSSION GESTELLT
4.1 DAS SCHEITERN DER ROUTINISIERUNG
4.2 GBE UND ÖFFENTLICHKEIT

5 ABSCHLIEßENDE ÜBERLEGUNGEN

ANMERKUNGEN

1 ANHANG

LITERATURVERZEICHNIS

EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG

1 Einleitung

Seitens unterschiedlicher Initiativen wurde seit 1970 auf Landes-, Bundes- und Körperschaftsebene versucht, die Informationsgrundlagen der Gesundheitsberichterstattung (GBE) zu verbessern. Diese Versuche zeichnen sich jedoch durch mangelnde Routinisierung, geringe Ressourcen sowie einer problematischen Wahrnehmung im öffentlichen und politischen Rahmen aus. So beruht die Möglichkeit einer staatlichen Gesundheitsberichterstattung auf dem Anspruch, „dass ein auf Sachverstand und Wissenschaft gebautes Urteil möglich ist und dass im demokratischen Prozess die Expertise jenseits von Interessenspartikularität organisiert werden kann“ .

GBE ist in ihren öffentlich wirksamen Formen durch 2 Extreme gekennzeichnet: (1) Es existiert eine aktuelle Medienberichterstattung über gesundheitsrelevante Belange, die durch Expertendissens, Interessenspartikularität und Emotionalisierung gekennzeichnet ist. (2) Dem steht eine staatliche Berichterstattung gegenüber, „die immer im Verdacht steht, auf der Oberfläche von Politikmarketing und politischer Profilierung als Hofbe-richte stehen zubleiben “¹.²

Aus diesem Grund erhebt die GBE den Anspruch fachlicher Legitimation – zumindest sollte sie das – woraus sich die Notwendigkeit ergibt, diese beiden Extreme zu überwinden. Denn eine derartige GBE ist durch gesundheitspolitische Relevanz ihrer Themen, fachliche Qualität ihrer Informationen und Neutralität gegenüber Partikularinteressen gekennzeichnet.³

Im Rahmen dieser Arbeit, soll geprüft werden, ob die derzeitig praktizierte GBE den genannten Ansprüchen gerecht wird, oder ob sie doch eher eine Hofberichterstattung darstellt. Ausgehend von dem Jahresgutachten des Sachverständigenrates der Konzertierten Aktion von 1987 werden die Zielkonflikte zwischen der Ressourcenknappheit und den Zielen der Medizin dargestellt, denen sich ein kurzer historischer Abriss der Entwicklung der GBE in den letzten dreißig Jahren anschließt. Darauf aufbauend wird die aktuelle GBE zur Diskussion gestellt, indem u.a. Fragen nach der Orientierungsfunktion der GBE und ihrer Rolle im Rahmen der Öffentlichkeit debattiert werden. Die Arbeit endet mit abschließenden Überlegungen.

2 Ausgangspunkt: Das Jahresgutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen

Die Verbesserung des Gesundheitszustandes der Menschen und die damit verbundene Steigerung der Lebensqualität stellt das globale Ziel einer langfristig angelegten Gesundheitspolitik dar. Hierbei steht das gesundheitspolitische Handeln im Span-nungsfeld zwischen der Medizin und Ökonomie, da die knappen Ressourcen eine möglichst effiziente und vor dem Hintergrund von Kosten-Nutzen-Erwägungen effektive Mittelverwendung erfordern. Angesichts der Interessenspartikularität der deutschen pluralistischen Gesellschaft, benötigt die Gesundheitspolitik aktuelle Informationen, „die auf bestehende Problemsituationen hinweisen, aufklärend wirken, die gesundheitspolitische Diskussion und die Programmentwicklung fördern sowie rationale Entscheidungs- und Bewertungsprozesse unterstützen helfen“ .⁴

So forderte der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen in seinem ersten Jahresgutachten 1987 den Aufbau einer GBE, die u.a. ökonomische und medizinische Orientierungsdaten reflektieren muss, eine umfangreiche Betrachtung der einzelnen Versorgungsbereiche ermöglicht und zugleich Entscheidungshilfen für Parlamente und Öffentlichkeit bietet.⁵

2.1 Zielkonflikte zwischen der Knappheit der Ressourcen und den Zielen der Medizin

„Gesundheitspolitisches Handeln steht im Spannungsfeld zwischen Medizin und Ökonomie.“

Der Ökonom strebt eine bedarfsgerechte und kostengünstige Versorgung mit Gütern und Dienstleistungen an. Knappe Ressourcen und die grundsätzlich unbegrenzten Be-dürfnisse der Konsumenten stellen hierbei zwei wesentliche Ausgangsprobleme dar.

Von daher steht das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht im Einklang mit den Zielen der Medizin. Zu diesen zählen:

„(1) vermeidbaren Tod hinausschieben
(2) Bekämpfung, Verhütung, Linderung und Heilung von Krankheit sowie damit
verbundenem Schmerz und Unwohlsein,
(3) Wiederherstellung der körperlichen und psychischen Funktionstüchtigkeit,
(4) die Wahrung der menschlichen Würde und Freiheit auch im Krankheitsfall und beim Sterben.“⁶

Je knapper jedoch die Ressourcen – die eine Gesellschaft für die Gesundheitsversorgung bereit ist aufzubringen – umso stärker treten Kosten-Nutzen-Erwägungen in den Vordergrund ⁷ und „umso mehr geraten die Leistungserbringer, die Arzneimittelhersteller und die Produzenten medizinisch-technischer Geräte unter Rechtfertigungszwang.“⁸

Das bedeutet, dass die Maßnahmen – bei einer relativen Verknappung der Mittel – nach Maßgabe ihrer Gesundheitswirksamkeit getroffen werden sollten. Finanzielle Ressourcen sind demnach nicht nur nach effektiven Kriterien einzusetzen, sondern auch nach effizienten. In diesem Sinne berücksichtigt eine ganzheitlich ausgerichtete Gesundheitsberichterstattung (GBE) nicht nur den medizinischen, sondern auch den ökonomischen Aspekt. ⁹

„Diese Auseinandersetzung soll durch Orientierungsdaten erleichtert werden; das ... Spannungsverhältnis zwischen der grundsätzlichen Knappheit der Ressourcen und den Möglichkeiten der Medizin soll durch Orientierungsdaten zumindest partiell eine rationale Grundlage erhalten.“ ¹⁰

Von daher besteht das Ziel darin, intersubjektiv nachvollziehbare Daten und statistische Grundlagen zu schaffen, um so die Diskussion zu versachlichen, ohne dabei aber den notwendigen Abwägungsprozess überflüssig zu machen. Im Sinne einer Kosten-Nutzen-Abwägung sollen medizinische und ökonomische Orientierungsdaten den „schwierigen Prozess der Güterabwägung“ von eingesetzten Mitteln und erreichten Zielen erleichtern. ¹¹

2.2 Was bedeutet GBE im Sinne des Sachverständigenrates?

Die zentrale Aufgabe der GBE besteht nach Auffassung des Sachverständigenrates für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen in der Bestandsaufnahme der Gesundheitsversorgung nach den Teilbereichen: Krankheitsarten, Regionen und Bevölkerungsgruppen. Ein solches Berichtsystem ist mit der gesamtwirtschaftlichen Gesamtrechnung vergleichbar, da die Kenntnisse über die wirtschaftliche Entwicklung eines Landes ohne GBE unzureichend wären.

Zu wichtigen Bestandteilen einer GBE zählen:

-„Bevölkerungsentwicklung (Demographie), auch gesondert für die Versicherten in der GKV,
- Gesundheitsstand (Morbidität, Mortalität),
- Angebot an Gesundheitseinrichtungen bzw. -leistungen (Kapazität),
- Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bzw. -leistungen (Nutzung),
- Finanzielle Situation im Gesundheitswesen (Finanzlage),
- Krankenversicherungsschutz (Versichertenstatus).“

So zählen aber auch Modellrechnungen, Prognosen und die Abschätzung von Entwicklungstendenzen langfristig zu den Aufgaben einer GBE. Langfristig gilt es ein Berichtsystem zu entwickeln, das umfassende, fortschreibungsfähige und schlüssige Orientierungsdaten für die wichtigsten Gesundheits- und Versorgungsprobleme der Bevölkerung bereitstellt. 9

Mit Blick auf die noch folgende Diskussion – GBE eine Hofberichterstattung (Orientierungsfunktion der GBE) – gilt es nun kurz darauf einzugehen, welche Daten zu den Orientierungsdaten im Sinne des Sachverständigenrates zählen:

- „Daten im Sinne von statistischen Befunden und Zahlenangaben (Ergebnisse der Gesundheitsberichterstattung in Form von Gesundheitsindikatoren und Modellrechnungen),
- Daten als unabhängige Sachverhalte (z.B. die Knappheit der Ressourcen oder das Gesundheitswesen als Wirtschafts- und Wachstumsfaktor),
- Daten im Sinne von (politisch) vorgegebenen Zielen (z.B. einnahmeorientierte Ausgabenpolitik),
- Daten im Sinne von wirtschaftlichen und finanziellen Rahmenbedingungen (z.B. Finanzlage und Krankversicherungsschutz),
- Daten im Sinne von Empfehlungen (z.B. medizinischer Handlungsbedarf).“

Bei Orientierungsdaten handelt es sich also um Informationen, die – sowie sie mit Bewertungen verbunden sind – durchaus Weisungscharakter aufweisen können. Sie dienen der Orientierung der Verantwortlichen für die Weiterentwicklung des Gesundheitswesens und stärken bei der zukünftigen Gestaltung des Gesundheitswesens deren Autonomie.

Seitens der Politik und Selbstverwaltung gilt es mit Hilfe von Orientierungsdaten Prioritäten zu setzen, sodass in Anlehnung an diese, gesundheitspolitische Entscheidungen zu treffen sind. Auf diese Weise kann ein qualitativ hochwertiges Berichtwesen als diagnostisches Hilfsmittel, sowie Instrument zur Beurteilung von Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung fungieren und somit zur Entscheidungsfindung beitragen.

Hieran anlehnend erfolgt nun ein kurzer historischer Abriss über die Entwicklung der GBE innerhalb der letzten dreißig Jahre, woraus der derzeitige Aufbau der GBE hervorgeht.

3 Die Entwicklung der GBE von 1870/71 bis 2003 – ein kurzer historischer Abriss

Die historische Reflexion der GBE in Deutschland umfasst die Zeit des Deutschen Kaiserreiches, das Dritte Reich, die Nachkriegszeit bis zu den 70ern, die 80er sowie die Neuzeit. Anhand dessen wird deutlich, welche Entwicklung die GBE seit 1870 genommen hat und durch welche Umstände die derzeitige Lage begünstigt wurde.

3.1 Phase 1: Das Deutsche Reich

Bereits mit der deutschen Reichsgründung 1870/71 bestand das Interesse der Reichsführung darin, „“wirksame Maßregeln zur Abkehr, Bekämpfung von Seuchen, wie überhaupt zur Förderung der Gesundheit“ [3] zu treffen“. Zu diesen Zwecken wurde 1876 das Kaiserliche Gesundheitsamt eingerichtet und ein Jahr später die Wochenschrift „Veröffentlichungen des Kaiserlichen Gesundheitsamtes“ ins Leben gerufen. Das Ziel der Wochenschrift bestand darin, das statistische Zahlenmaterial wie auch Beobachtungen des Gesundheitsamtes weiteren Kreisen zugänglich zumachen. So wurde damals bereits der Zusammenhang zwischen einer leserfreundlichen Gestaltung und der Akzeptanz der Publikation erkannt.

Im Jahr 1894 erschien das kostenpflichtige „Gesundheitsbüchlein“ als Beitrag zur Förderung der Volkswohlfahrt. Hinter dieser Publikation verbarg sich u.a. die Überzeugung, dass bei jedem Gebildeten ein gewisses Maß an Kenntnissen auf dem Gebiet der Gesundheitslehre und -pflege vorrausgesetzt werden kann.

Dreizehn Jahre später (1907) erschien schließlich der erste „Reichsgesundheitsbericht“ mit dem Titel „Das Deutsche Reich in gesundheitlicher und demographischer Bezie-hung“. Die mit Reichsgründung beklagte Uneinheitlichkeit der Daten konnte im Laufe der Jahre beseitigt werden. Der Bericht belegt beispielhaft, „wie frühzeitig die Notwendigkeit gesehen wurde, gesundheitspolitisches Handeln durch statistische Informationen zu untermauern.“ Unter sozialmedizinischen und sozialdemographischen Gesichtspunkten reflektiert er in umfassender Weise das Deutsche Reich.

3.2 Phase 2: Das Dritte Reich

„Trotz der Publikationsvielfalt und des hohen Zielgruppenbewusstseins der Gesundheitsbehörde befand und befindet sich die Bundesrepublik Deutschland gegenüber anderen entwickelten Industrieländern heute im Rückstand.“ ¹²

Denn Sozialmedizin und Epidemiologie fielen als „Mutterdisziplinen“ einer zielführenden GBE zum Opfer, „die von ideologischer und rassistischer Verfolgung durch den Faschismus geprägt war.“ ¹³ Wenn denn dann eine wissenschaftliche Beratung in der Gesundheitspolitik statt fand, dann nur über die Klinische Medizin, so dass der Eindruck entstehen konnte, Gesundheitspolitik erschöpfe sich „“in der Steuerung und Finanzierung der Summe der je individuellen Krankheitsbehandlungsfälle.“ ([6] , S.324).“ ¹⁴

3.3 Phase 3: Von der Nachkriegszeit bis zu den 70ern

1969 kündigte die Bundesregierung in ihrer Regierungserklärung die Verbesserung des Datenmaterials über die gesundheitliche Lage der Bevölkerung an. Ein Jahr später wurde ein analytisch angelegter Bericht, der die gesundheitlichen Entwicklungen der deutschen Bevölkerung sowie einen internationalen Vergleich durch die Bundesregierung einschloss veröffentlicht. Allerdings fand der Bericht in dieser Form in den Folgejahren keine Fortsetzung. 1977 erschienen die „Daten des Gesundheitswesens“. Dieses Zahlenwerk war zwar partiell informativ, nach allgemeiner Auffassung jedoch für umfassende Aussagen ungeeignet. ¹⁵

3.4 Phase 4: Die 80er – Ein Neubeginn

In dieser Zeit traten Forderungen nach der Entwicklung einer GBE verstärkt in den Vordergrund, da sich die Landesregierungen – angesichts der von ihnen geforderten Entscheidungen – mit Informationsdefiziten konfrontiert sahen. Eine parlamentarische Anfrage im Bundestag zur Effizienz des deutschen Gesundheitswesens brachte 1985 letztlich Bewegung in die Neubelebung der GBE. In den darauf folgenden zwei Jahren unterzog der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen den verfügbaren Datenbestand der Bundesrepublik unter methodischen und inhaltlichen Kriterien einer kritischen Bewertung. Im Ergebnis dessen wies das Berichtswesen der Bundesrepublik eine Reihe von Datendefiziten auf, die es galt zu verbessern.

Es existierte ein Fülle von amtlichen und nichtamtlichen Statistiken, so dass die Datenlandschaft eher einem „inhomogenen Datenberg“ glich, bei dem sich viel angesammelt hatte, aber wenig zusammenpasste. Zudem wiesen Validität, Analyse und Präsentation der Daten Mängel auf, der Datenzugang erwies sich als unzureichend. Aus diesem Grund wurde 1987 ein Projekt gestartet, das eine Bestandsaufnahme der Datenquellen und einen Konzeptvorschlag für die künftige GBE erarbeiten sollte . Anfang 1989 legte die Forschungsgruppe einen Schlussbericht – mit einem Unfang von 1600 Seiten – vor, so dass das Bundesministerium für Bildung, Forschung und Technologie (BMBF) und das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) für einen 5-jahres-Zeitraum rd. 25 Millionen DM (~12,5 Mio. Euro) zur Verfügung stellten. In diesem Zeitraum sollte ein thematisch umfassendes und in sich geschlossenes Berichtsystem geschaffen werden, das von Dauer ist und, das von den beteiligten Bundesbehörden später routinisiert wird. Die GBE des Bundes hatte ehrgeizige Ziele. Für alle wichtigen Themenbereiche und Fragenkomplexe des Gesundheitswesens sollten Daten und Hintergrundinformationen bereitgestellt werden. Von folgenden Themenkomplexen galt es ein adäquates Bild wiederzugeben, das auch der thematischen Vernetzung Rechnung trug:

- Gesundheitszustand und Gesundheitsverhalten der Bevölkerung
- Verbreitung von Krankheiten und Risiken
- Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen
- Kosten und Ressourcen des Gesundheitswesens.

„Wert [wurde] auf eine unabhängige und wissenschaftlich fundierte Berichterstattung gelegt, die auf Zahlen und Fakten [beruhte] und breite Nutzerschichten [ansprach].“

Die Daten sollten leicht zugänglich sein und anschaulich präsentiert werden. Im Mittelpunkt standen aussagefähige Kennziffern und eine auf das Wesentliche verdichtete Darstellung. Zudem sollte eine enge Anknüpfung an die Berichterstattung der Länder und der verschiedenen internationalen Organisationen erfolgen. Da es ein einheitliches Berichtssystem, dass für alle Fragen und Fragensteller gleichermaßen ausführliche Antworten bereithält, kaum geben kann, wurde sich auf ein gegliedertes System der GBE verständigt, das aus mehreren Teilen besteht und unterschiedliche Nutzergruppen anspricht. So stützt sich die GBE des Bundes im Wesentlichen auf drei Säulen:

(1) der Gesundheitsbericht für Deutschland (Basisberichte)
(2) Spezialberichte
(3) Das Informations- und Dokumentationszentrum „Gesundheitsdaten“ (IDG) .

1998 wurde schließlich der erste – und bis dato auch letzte – Gesundheitsbericht für Deutschland veröffentlicht.

3.5 Phase 5: Die Routinephase

Nach dem Erscheinen des ersten Gesundheitsberichtes für Deutschland, trat die Gesundheitsberichterstattung des Bundes in die Routinephase – mit dem Ziel, die Berichterstattung im zweiten Halbjahr 2000 weiterzuführen.

„Die GBE des Bundes versteht sich als interdisziplinäres Projekt und trägt damit der Komplexität sowohl des Bereiches Gesundheit wie auch dem pluralistischen und dezentralen deutschen Gesundheitssystem Rechnung.“ Abbildung 1 veranschaulicht den strukturellen Aufbau der GBE des Bundes:

[...]

¹ (Borgers, Streich, 1996, S.596)

² (Borgers, Streich, 1996, S.596)

³ (Hoffmann, Ulrich, 1993, S.33)

⁴ (vgl. Hoffmann, Ulrich, 1993, S.33)

⁵ (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 1987, S.23)

⁶ (vgl.: Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 1987, S.23)

⁷ (vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 1987, S.24)

⁸ (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 1987, S.24)

⁹ (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 1987, S.27)

¹⁰ (vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 1987, S.27)

¹¹ (vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 1987, S.145)

¹² ([3]~ Kaiserliches Gesundheitsamt; Kaiserliches Statistisches Amt, (1907) Das Deutsche Reich in gesundheitlicher und demographischer Beziehung. Von Puttkamer & Mühlbrecht, Berlin)