Change Management im Krankenhaus

Inhaltsverzeichnis

1 Veränderungen in Organisationen
1.1 Change Management

2 Welchen Herausforderungen stehen Krankenhäuser zurzeit gegenüber?
2.1 Gesundheitswesen allgemein
2.1.1 Demographische Entwicklung und Chronifizierung der Krankheiten
2.1.2 Medizinischer Fortschritt
2.1.3 Zuwachs der Angebote
2.1.4 Entwicklung der Informationstechnologie
2.1.5 Qualitätserwartungen der Patienten
2.2 Krankenhäuser speziell
2.2.1 Zunehmender Wettbewerb
2.2.2 Qualitätsmanagement
2.2.3 Einführung der Vergütung nach DRGs

3 Welche Anpassungen sind nötig?
3.1 Von der Aufbau- zur Prozessorganisation
3.2 Kundenorientierung
3.3 Kooperationen
3.4 Einführung von Qualitätsmanagement
3.5 Spezielle Anpassungen für das DRG-Vergütungssystem

4 Was ist das Besondere am Change Management im Krankenhaus?

5 Fazit

6 Literaturverzeichnis

CHANGE MANAGEMENT IM KRANKENHAUS

Ob als modisches Schlagwort, als Keule der Unternehmensberatungen, als Hoffnungsträger für marode In- stitutionen - der Begriff Change Management ist bekannt, denn: „Nur eines ist sicher - der Wandel“, wie ein altes Sprichwort sagt, das besonders in der heutigen Zeit aktuell ist, wo das Tempo des Wandels ständig zunimmt. Individuen und Organisationen, ja ganze Nationen, fühlen sich vom Wandel überrannt und reagieren mit Hilflosigkeit, gepaart mit einer Prise Nostalgie nach dem Motto „früher war alles besser“, oder mit Sturheit, denn „es war schon immer so und wird auch so bleiben!“ Dass Verharren und Zurückblicken durch das un- erbitterliche Fortschreiten der Zeit das Überleben und Erleben gefährden, erfahren nicht nur die Individuen, die sich z.B. gegen Technik im Alltag wehren, sondern auch ganze Unternehmen oder Staatssysteme, die sich nicht den Anforderungen der Zeit stellen. Besonders der von der Dynamik des Marktes abgekoppelte öffentli- che Dienst leistet sich in weiten Bereichen noch eine Rückständigkeit, mit der er auf dem freien Markt schon längst im Meer der Insolvenzen und Aufkäufe versunken wäre.

Zum öffentlichen Dienst gehören auch die Krankenhäuser, die zu sehr mit der - durchaus notwendigen - Um- setzung medizinisch-technischer Innovationen beschäftigt sind und durch den - nicht unberechtigten - Stolz auf ihre Errungenschaften eine besonders hartnäckige Sturheit gegenüber weitreichenden Innovationen besitzen. Diese Innovationen betreffen die Struktur und den Aufbau, die Kommunikationswege, die Werte oder die Ziele des Krankenhauses, erfordern die Hinwendung zum Markt mit seiner ganzen Dynamik oder stellen bewährte Berufsbilder in Frage. Wollen Krankenhäuser weiterhin ihren unerlässlichen Auftrag für das gesund- heitliche Wohl unserer Gesellschaft erfüllen, können sie sich nicht länger dem eigenen Wandel verschließen.

Der Erfolg des Wandels hängt von der Befähigung des Krankenhauses und besonders seiner Leitung ab, auf die Änderungen effizient und zeitnah zu reagieren, jedoch nicht nur mit Hilfe der bestehenden Organisation, sondern gegebenenfalls auch durch Änderung der Organisation selbst. Da von diesen Änderungen nicht nur Vorgänge, sondern auch die Aufgabengebiete und die berufliche Zukunft von Mitarbeitern betroffen sind, können solche Prozesse von der bestehenden Organisation in der Regel nicht geleistet werden, und es bedarf bei der Änderung der Organisation einer besonderen Steuerung, die im modernen Sprachgebrauch mit „Change Management“ bezeichnet wird.

Im vorliegenden Text werden zunächst Veränderungen in Organisationen und ihre Steuerung im Allgemeinen beschrieben, bevor die Herausforderungen, denen Krankenhäuser in Deutschland zurzeit gegenüberstehen, sowie die sich daraus ergebenden notwendigen Anpassungen erläutert werden. Zum Abschluss werden die Besonderheiten des Change Managements im Krankenhaus dargestellt.

1 Veränderungen in Organisationen

„Nichts ist beständiger als der Wandel“, sagt ein weiteres deutsches Sprichwort. Unsere Umwelt ändert sich in verschiedene Richtungen, in unterschiedlichem Tempo, auf unterschiedlichen Gebieten, und eine Änderung verursacht oft die nächste. Daher rührt die Beständigkeit des Wandels. Auch Organisation können und müssen sich verändern - spätestens dann, wenn Änderungen unerlässlich für das Überleben der Organisation werden.

Änderungsdruck kann von innen auf eine Organisation einwirken, z.B. durch Machtkämpfe, durch fehlende Identifikation oder Motivation der Organisationsmitglieder, durch neue Managementkonzepte, wuchernde Bürokratie oder Fehlentscheidungen aus der Vergangenheit. (Vahs 2003:261f.) Organisationen können aber auch von außen, also von nicht zur Organisation gehörenden Elementen zu Änderungen gezwungen oder bewegt werden. Veränderungsdruck von außen können z.B. eine schlechte Wirtschaftslage, höhere Ansprüche der Kunden oder die neuesten medizinischen Forschungsergebnisse darstellen.

Dies setzt die Annahme voraus, dass eine Organisation ein offenes System ist, das sich nicht nur durch seine inneren Prozesse, sondern auch durch seine Austauschbeziehungen mit der Umwelt erhält und seine Ziele, Strukturen und Aktivitäten gemeinsam an ihr ausrichtet. Organisationen jeder Art - Schulen, privatwirtschaftli- che Unternehmen, Vereine und eben auch Krankenhäuser - sind nicht autark, denn sie existieren innerhalb eines umfassenderen sozialen Systems und enthalten in sich selbst nicht alles, was sie zum Überleben benö- tigen. (Mayntz 1972:45)

Zum einen sind Organisationen für ihr Input auf ihre Umwelt - und das bedeutet oft: auf andere Organisationen - angewiesen: Produktionsunternehmen kaufen Rohstoffe von Lieferanten, eine IT-Firma rekrutiert Mitarbeiter von Universitäten, neue Technologien werden von Forschungseinrichtungen eingekauft und Werte werden von der Gesellschaft übernommen. Vor allem sind aber die Ziele selbst von dem sozialen System, in dem Organisationen leben und überleben wollen, abhängig. Zum anderen wirken Organisationen mit ihrem Output ständig nach außen: Kunden kaufen Waren, eine Schule bereitet Schüler auf ihre Zukunft vor, ein Krankenhaus therapiert Unfallopfer. (Mayntz 1972:46f.)

In einer sich permanent ändernden Umwelt können Organisationen ihre Strukturen, Ziele und Aktivitäten ändern und dabei trotzdem ihre Identität bewahren. Diese sog. Ultrastabilität setzt neben einer bereits gefes- tigten Identität sowie einer starken Identifikation der Mitglieder mit ihrer Organisation (Mayntz 1972:47) Folgendes voraus:

•-Lernfähigkeit
•-ein Blick für das Ganze • flexible Strukturen
•-flexible Denkweisen (Innovationen)

Der Organisationswissenschaftler Peter Senge bezeichnet in seinem Buch „The Fifth Discipline“ solche Organisationen als lernende Organisationen:

[A learning organisation is an organisation] where people continually expand their capacity to create the results they truly desire, where new and expansive patterns of thinking are nurtured, where collective aspiration is set free, and where people are continually learning to see the whole together (Senge 1992:35).

Meist sind die einzelnen Mitglieder einer Organisation lernfähig und lernwillig, jedoch hindern die Strukturen und Werte den Einzelnen an Reflexion und Engagement, so die Kritik nicht nur von Peter Senge. Organisationen, die ständig ihre Zukunftschancen verbessern wollen, können es sich nicht leisten, Innovationen zu verhindern. Besonders Krankenhäuser, die sich bisher in einer stabilen Umwelt wähnten und sich den Regeln der freien Marktwirtschaft und deren Dynamik verschlossen, hindern mit ihren festen und einengenden, ineffizienten Strukturen motivierte Mitarbeiter an der Umsetzung von Verbesserungen.

Den wichtigsten Aspekt einer lernenden Organisation greift Senge mit den Worten „to see the whole together“ (siehe Zitat oben) auf: das ganzheitliche, systemische Denken, das er zur „5. Disziplin“ erhebt. Ziele, Strukturen und Ressourcen einer Organisation müssen als Ganzes betrachtet und gemeinsam an der Umwelt ausgerichtet werden. Voraussetzung dafür ist eine funktionierende Kommunikation zwischen allen Teilen einer Organisation. Systemisches Denken ist somit Grundlage von Veränderungen in Organisationen. Ein umfassender Organisationswandel integriert

a) Strategiewandel (Veränderungen von Zielen und Strategien), z.B. Internationalisierung Kundenorientierung Dienstleistungskonversion Kernkompetenzen
b) Strukturwandel (Veränderungen in der Aufbau- und Ablaufstruktur), z.B. Prozessorientierung Divisionalisierung
c) Ressourcenwandel (Veränderungen bei Human-, technologischen oder ökologischen Ressourcen), z.B.

1.1 Change Management

Wie schon angedeutet, besteht das Problem bei Veränderungen in Organisationen nicht in einem Mangel an Wissen um die notwendigen Veränderungen, sondern um deren Umsetzung; es hakt also mehr an der Wie- als an der Was-Frage, nämlich: Wie können in den vorhandenen Strukturen Veränderungen umgesetzt werden? Und eventuell müssen die Strukturen selbst geändert werden, aber wie? Auf diese Fragen ist Change Management, ein Begriff, der die Steuerung von Veränderungen in Organisationen bezeichnet, aus- gerichtet.

Zwei Merkmale sind für Change Management charakteristisch:

1. Change Management ist umfassend oder ganzheitlich, d.h. muss in allen Bereichen der Organisa- tion durchgeführt werden. Change-Prozesse in einzelnen Bereichen können zwar eine Vorbild- funktion oder Initialzündung übernehmen, müssen aber von der Führung in die gesamte Organisa- tion übertragen werden. Andernfalls endet Change spätestens bei der Kooperation mit Bereichen, die nicht änderungswillig sind.
2. Change Management ist prozesshaft, weshalb ein Change-Prozess stets als langfristige Aktion angelegt ist.

Ein Change-Prozess beinhaltet folgende Teilprozesse (Vahs 2003:242): Projektidee Zielentwicklung und Konzeptentwicklung Umsetzung und flächenhafte Verbreitung des Projektes Projektevaluation (Vahs

Eine Umfrage der Akademie für Führungskräfte der Wirtschaft, die im Rahmen der sog. Akademie-Studie 1999 „Warum Veränderungsprojekte scheitern“ durchgeführt wurde, fand heraus, welche Faktoren für Changeprozesse hinderlich und welche förderlich sind. Aus den Ergebnissen wurden folgende Erfolgsmaximen für Veränderungsprojekte herausgearbeitet (AFW 1999, vgl. Vahs 2003:302):

• - Je umfangreicher die Mitarbeiter in die Maßnahmen einbezogen werden, desto erfolgreicher können sie umgesetzt werden. Die Change-Führungskoalition muss aus Führungskräften und Mitarbeitern bestehen und ihre Aufgaben müssen klar verteilt sein.
• - Externe Berater garantieren keinen Erfolg, sondern sind beratend und moderierend zur Unter- stützung tätig. Sie vermitteln zwischen Abteilungen einer Organisation und etablieren die für sys- temisches Denken notwendige umfassende Kommunikation.
• - Schnelle Erfolgserlebnisse (early wins) motivieren die Mitarbeiter. Deshalb sollten kurzfristig zu realisierende Vorhaben an den Anfang eines langfristigen Prozesses gesetzt werden.
• - Hektik und Zeitdruck wirken kontraproduktiv.
•- Ziele und Strategien des Changeprozesses müssen klar definiert und allen Mitarbeitern vorgelegt werden.
•- Ständiges Feedback erhält die Motivation und nordet Change-Beteiligte ein, gibt ihnen aber gleichzeitig den Change-Prozess ständig mitzugestalten.

• Neue Ansätze und Verfahren als Resultate von Changeprozessen müssen in der bestehenden Unternehmenskultur verankert werden.

2 Welchen Herausforderungen stehen Krankenhäuser zurzeit gegenüber?

Krankenhäuser sind in das umfassendere soziale System des Gesundheitswesens eingebettet, welches wiederum Teil des umfassenderen sozialen Systems Gesellschaft ist. Bei 57,1 Mrd. Euro Jahresumsatz versorgen die 2.240 deutschen Krankenhäuser jährlich über 16,5 Mio. Patienten mit 1,1 Mio. Mitarbeitern, davon 115.000 ärztliches Personal und 415.000 Pflegekräfte.

Sowohl auf das Gesundheitswesen allgemein als auch auf die Krankenhäuser speziell kommen gegenwärtig vielfältige extern verursachte Herausforderungen zu.

2.1 Gesundheitswesen allgemein

Die meisten Entwicklungen, die das Gesundheitswesen betreffen, führen zu einer Steigerung der Gesund- heitsausgaben, einige zu einer langfristigen, andere zu einer kurzfristigen Steigerung. Aufgrund dessen sind die Beiträge zur Krankenversicherung von 8,2 % im Jahr 1970 (ehem. BRD) auf 14,0 % im Jahr 2002 (Ost- und Westdeutschland) gestiegen, die monatlichen Höchstbeiträge (Arbeitnehmer- und Arbeitgeberanteil zu- sammen) von 50,30 € auf 472,50 €. (IW 2002:77) Die neueste Gesundheitsreform versucht, den Beitragssatz auf 13,6 % abzusenken, indem die Kassen von Zahnersatzleistungen befreit, die Krankenhaustagegelder von 9 auf 10 € angehoben werden u.ä. Im folgenden werden Entwicklungen aufgezeigt, die von außen Druck auf den Gesundheitssektor darstellen:

2.1.1 Demographische Entwicklung und Chronifizierung der Krankheiten

Seit Beginn des Jahrhunderts hat in Deutschland die Säuglingssterblichkeit stetig ab- und die Lebenserwartung zugenommen. Die Lebenserwartung stieg von 66 Jahren bei Männern und 71 Jahren bei Frauen im Jahre 1960 auf 74 bzw. 80 Jahre im Jahr 1999. Der Anteil der über 65-Jährigen lag 1960 bei 11 % (in Ostdeutschland bei 14 %), 2000 schon bei 16 %. Für 2030 wird ein Anteil von 20 % prognostiziert. (IW 2002:7-9) Die Überalterung der Bevölkerung bedingt eine höhere Zahl chronischer und unheilbarer Krankheiten sowie kostspieliger Gesundheitsförderungsmaßnahmen.

Auch die Art der Krankheiten und Todesursachen hat sich geändert¹:Waren zu Beginn des Jahrhunderts noch Infektionskrankheiten die wichtigste Todesursache in Deutschland, stehen heute Herz-Kreislauf- und Krebser- krankungen an der Spitze. Auch bei der Bevölkerung unter 65 Jahren dominieren chronische und zivilisations-

1 Die Daten der folgenden Abschnitte sind, soweit nicht anders angegeben, Damkowski 2000:16f. und Haeske 2001:18f. entnom- men.

bedingte Krankheiten, besonders Allergien und psychische Störungen.

2.1.2 Medizinischer Fortschritt

Der rasante medizinische Fortschritt führt langfristig zu Kostenersparnissen für das Sozialsystem, weil sich die Lebensbedingungen verbessern und immer mehr Krankheiten am Ausbrechen gehindert werden. Altersbe- dingte Behandlungsbeschränkungen werden aufgehoben oder verschoben. Kurz- und mittelfristig verursachen die neuen Entwicklungen jedoch hohe Kosten, besonders Materialkosten. Allein die Kosten für „medizinischen Bedarf“ (Medikamente, Blutprodukte, Narkosen, Transplantate u.ä.) stiegen von 59,81 DM im Jahre 1980 auf 87,38 DM im Jahre 1996 pro Patient und Pflegetag. Durch Wettbewerbsdruck, aber auch durch gesetzliche Vorschriften sind die Gesundheitsdienstleister zur Anwendung neuer medizinischer Technologien verpflichtet.

2.1.3 Zuwachs der Angebote

Aufgrund des medizinischen Fortschritts steigt die Quantität der angebotenen medizinischen Dienstleistungen. Ebenso erhöht sich die Zahl der Leistungsanbieter stetig: Nahmen 1990 bundesweit noch 89.000 Ärzte an der kassenärztlichen Versorgung teil, waren es 1998 schon 113.000. Im Gesundheitssektor induziert das Angebot die Nachfrage und nicht wie auf dem freien Markt üblich die Nachfrage das Angebot.

2.1.4 Entwicklung der Informationstechnologie

Die schnellere Verfügbarkeit von Informationen durch moderne Informationstechnologie bietet viele Vorteile für Krankenhäuser: Forschungsergebnisse sind in kurzer Zeit zugänglich, aber auch planungsrelevante Daten des Krankenhauscontrolling oder durch die Chipkarte die Patientendaten. Für den Einsatz der neuen Technologien sind Investitionen für Geräte und Mitarbeiterschulungen nötig. Oft führen neue Techniken auch zu Umstruktu- rierungen.

2.1.5 Qualitätserwartungen der Patienten

Für Patienten sind Informationen über Krankheiten und Gesundheitseinrichtungen heute leichter verfügbar als früher. Das liegt an der größeren Transparenz im Gesundheitswesen, aber auch daran, dass Bürger - vor allem durch das Internet - leichter Zugang zu Informationen haben. Drei Viertel aller deutschen Internetnutzer suchen im Web nach medizinischen Informationen. (Albrecht 2003) Umfassende Krankenhaus- oder Arztver- gleiche finden sich bis jetzt zwar nur im Ausland², aber schon das höhere Qualitätsbewusstsein der Patienten übt ausreichend Druck auf Krankenhäuser aus. Patienten sehen sich mehr in einer selbstbewussten Kunden- 2 Eine Annäherung an einen deutschen Krankenhausvergleich bietet die Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus (GeQiK) in Baden-Württemberg, wo 150 Kliniken freiwillig ihre Unterlagen und Behandlungsdaten auswerten lassen.

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