Einführung in das Risikomanagement für das Gesundheitswesen

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Begriffsbestimmung
2.1 Patientensicherheit
2.2 Risiko
2.3 Fehler
2.4 Risikomanagement

3. Risikoformen
3.1 Systembezogene Fehler
3.2 Personenbezogene Fehler
3.2.1 Organisationsverschulden
3.2.2 Übernahmeverschulden
3.3 Folgen eines Misfit

4. Fehlerbegriff
4.1 Schuldkultur
4.2 Sicherheitskultur

5. Fehlerkultur

6. Aufbau eines Risikomanagements
6.1 Risikoidentifikation
6.2 Risikobewertung
6.3 Risikoanalyse
6.4 Risikobeurteilung
6.5 Risikokontrolle
6.6 Informationen aus anderen Prozessen
6.7 Gesamtrestrisikobetrachtung
6.8 Risikomanagementakte

7. Resümeé

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1 Einleitung

Gerade der steigende Kostendruck im deutschen Gesundheitswesen hat dazu geführt, dass in erster Linie Personalkosten gesenkt werden. Dies hat zwei Auswirkungen.

Zum Einen wird die Gesamtanzahl des Personals gesenkt und zum Anderen wird das Arbeitspensum erhöht, da dieses nun von weniger Personal abgearbeitet werden muss. Weniger Personal bedeutet aber auch oftmals eine steigende Fehlerquote. Diesem Dilemma soll meist mit einem Risikomanagement begegnet werden. Mit dem Risikomanagement sollen Fehler vermieden oder die Fehlerfolgen minimiert werden.

In der Presse wird von mindestens 40.000 Fällen ärztlicher Fehlbehandlung in Deutschland berichtet, das Bundesgesundheitsministerium geht von Schätzwerten zwischen 40.000 und 170.000 fällen aus ^[1] . Auch in den anderen Industrieländern sieht es ähnlich aus. Das „Institute of Medicine“ hat in den USA herausgefunden, dass jährlich ca. 98.000 Patienten bei einem Krankenhausaufenthalt aufgrund von Fehlern versterben ^[2] . In England und Australien kommen Studien zu dem Ergebnis, das zwischen 12 und 16 Prozent aller Klinikpatienten bei ihrer Behandlung unerwünschte Ereignisse hinnehmen müssen ^[3] .

Risikomanagement und was verbirgt sich hinter diesem Begriff? In der Literatur werden vielfach unterschiedliche Begriffe dafür verwendet, wie zum Beispiel Risiko, Fehlermanagement, Patientensicherheit oder auch Qualitätsmanagement.

Eine Abgrenzung dieser Begriffe ist jedoch immer notwendig, wenn valide Ergebnisse oder Ziele erreicht werden sollen, da hinter jedem dieser Begriffe andere Schwerpunkte in diesen Bereichen liegen.

2 Begriffsbestimmung

Damit genau festgelegt werden kann, was Risikomanagement genau bedeutet ist es unumgänglich diesen Begriff von ähnlichen Begriffen, die im Alltag damit verbunden oder verwendet werden, abzugrenzen.

2.1 Patientensicherheit

„Patientensicherheit - ist die Vermeidung, Prävention und Verbesserung von ungünstigen Ergebnissen oder Schäden, welche aus dem Prozess der Gesundheitsversorgung hervorgehen“. (National Patient Safety Foundation).

Eine weitere Definition subsumiert unter dem Begriff der Patientensicherheit

„das Vermeiden, die Verhütung und Verbesserung von unerwünschten Ergebnissen oder Schäden durch Gesundheitsversorgungsmaßnahmen und umfassen dabei Fehler, Abweichungen und Unfälle“ ^[4] .

Bei der Patientensicherheit handelt es sich um einen Teilbereich der Risikomanagements.

2.2 Risiko

Risiko bezeichnet die Möglichkeit des Eintritts eines Schadens mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit.

Risiko - ist grundsätzlich eine gemessene Größe, aber auch ein intuitiv wahrnehmbarer Begriff, der nicht zwangsläufig quantifizierbar sein muss. Zahlen und Kenngrößen dienen in evidenzorientierten Systemen als Maßstab der Dringlichkeit des Handelns.

Die mit dem Risiko verbundenen Kennzahlen werden häufig über- bzw. unterschätzt, da diese meist von persönlicher Beurteilung abhängig sind. Nur eine genaue Kenntnis des Risikos ermöglicht aber auch eine effiziente Begegnungs- und Bewältigungsstrategie, die die Grundlage für ein funktionierendes Risikomanagement bildet.

2.3 Fehler

Ein Fehler ist meist der Ausgangspunkt für ein Risiko und dessen negativen Ergebnissen.

„Fehler sind das Misslingen einer geplanten Handlung, da diese nicht wie beabsichtigt durchgeführt werden kann (Durchführungsfehler), oder es wurde ein falscher Plan verwendet (Planungsfehler), um die Zielsetzung zu erreichen “ ^[5] .

Fehler können dabei innerhalb aller Stufen des Behandlungsprozesses (Anamnese, Diagnose, Therapie und Prävention) auftreten ^[6] . Im Risikomanagement sind es die Fehler, die die Risiken darstellen. Risiken sind daher zu vermeiden, auszuschalten, oder die Folgen zu begrenzen. Ziel ist immer ein Null-Fehler-Ansatz, der aber in der Wirklichkeit nicht erreicht, sondern dem sich nur angenähert werden kann. Vielmehr geht es um eine effiziente und effektive Möglichkeit, die Fehlerquote ständig weiter zu senken und bei den Fehlern die dennoch passieren die negativen Folgen stetig weiter herabzusenken.

2.4 Risikomanagement

Risikomanagement heißt Risiken erkennen, bewerten, vermeiden oder vermindern. Das Risikomanagement verfolgt dabei das Ziel, aktuelle und potentielle Risiken kontrollier- und berechenbar zu machen, welche mittel- oder langfristig eine Gefahr für das Unternehmen bringen können. Die primäre Aufgabe des Risikomanagements ist es, das Unternehmen bei Eintritt eines unerwünschten Ereignisses vor einer Gefährdung beziehungsweise Vernichtung der Existenz zu bewahren. Als oberstes Ziel soll dabei das Unternehmensrisiko gesenkt, Komplikationen und Schäden sollen reduziert werden.

Mit dem Risikomanagementsystem soll ein Frühwarn- und Überwachungssystem geschaffen werden, das mit Hilfe von Controlling-Prozessen Störungen und Risiken frühzeitig erkennen und beheben lässt.

3. Risikoformen

Eine genaue Kenntnis des Risikos ist die Voraussetzung für deren Bewältigungsstrategie. Es gibt eine Vielzahl von Fehlerursachen, die zu einem unerwünschten Ereignis führen können. Überwiegend werden mögliche Fehlerquellen in drei Hauptgruppen unterteilt:

1. systembezogene Fehler
2. personenbezogene Fehler
3. Fehler als Konsequenz eines Misfit ^[7]

Es gibt natürlich neben dieser Grobeinteilung noch eine Vielzahl anderer Einteilungsmöglichkeiten in der Literatur, auf die aber im Rahmen dieser Arbeit nicht eingegangen werden kann.

3.1 Systembezogene Fehler

Systembezogene Fehler sind meist die Folge schlecht ausgebauter Systeme, einer mangelnden - meist gänzlich fehlenden Verantwortungsstruktur oder einfach eines schlechten Prozessdesigns. Dieser Mangel wird oft erst nach einem unerwünschten Ereignis erkannt. Fehler sind von Mensch nicht immer direkt beeinflussbar und sind oftmals Resultate mehrerer Faktoren, die in einem Zusammenhang betrachtet werden müssen.

Vorteil dieser Art von Fehlern ist, dass deren Entdeckung durch Mitarbeiter wahrscheinlicher ist, als bei anderen Fehlerformen, da hierbei keine negativen Konsequenzen für den Mitarbeiter drohen.

3.2 Personenbezogene Fehler

Die personenbezogenen Fehler beschränken sich auf die Systembezogene Einflussgröße des Mitarbeiters. Sie sind durch Personen bedingt, die ihre Aufgaben unaufmerksam durchführen.

Bei dieser Fehlerform wird die Aufdeckung des Fehlers und damit die zukünftige Vermeidung dadurch verschlechtert, dass die in den Unternehmen immer noch zu findende Schuldkultur die Suche nach dem Schuldigen und dessen Sanktionierung in den Vordergrund stellt und nicht die Fehlervermeidung. Dadurch werden häufig präventiv leicht zu behebende Fehler aktuell nicht entdeckt und für die Zukunft ebenso vermieden, weil die Mitarbeiter aus Angst vor Sanktionen die Fehler selbst verschweigen oder auch aktiv verdecken.

Zweithäufigste Fehlerart ist hier der Diagnosefehler, der die Durchführung einer angemessenen Therapie verzögert, oder unterbleiben lässt ^[8] .

Als häufigste Fehlerart zählen die Behandlungsfehler, die über fehlerhafte Medikamentierungen auch unnötige Operationen und Komplikationen nach sich ziehen können.

Personenbezogene Fehler stellen erwartungsgemäß den Größten Anteil an Fehlern, daher wird diese Gruppe weiter unterteilt in Fehler aufgrund von Organisationsverschulden und aufgrund von Übernahmeverschulden.

3.2.1 Organisationsverschulden

Eine steigende Anzahl von Fehlern, die auf eine fehlerhafte Organisation beruhen hat meist einen ökonomischen Hintergrund. Durch den stetig steigenden finanziellen Druck auf das Gesundheitswesen und deren Einrichtungen werden in erster Linie die Personalkosten gesenkt. Das bedeutet, dass Personal verringert wird und die Gesamtaufgaben nun von weniger Personal bewältigt werden müssen. Dies führt aber oft zu mehr Stress durch weniger Zeit für die einzelnen Tätigkeiten. Zwangsläufig zeiht diese Straffung der Prozesse zu einer steigenden Anzahl von Fehlern ^[9] .

Weitere negative Auswirkungen ergeben sich aus Überarbeitung, Schlafentzug durch den Wechsel von Nacht- und Tagschichten, Stress und nicht ausreichende Personalbesetzung. Gerade bei der Personalbesetzung sind aber auch die Qualität und die Quantität des Personals von großer Bedeutung, da bei unterqualifiziertem Personal die Fehlerhäufigkeit höher liegt.

3.2.2 Übernahmeverschulden

Für jede der im Gesundheitswesen tätigen Berufsgruppen existieren klare Rechte und Pflichten. Dies lässt sich zumeist schon aus den Tätigkeitsbezeichnungen herleiten. So darf eine Krankenschwester, oder ein Pfleger nicht alle Tätigkeiten innerhalb einer Behandlung am Patienten durchführen, für die ein Arzt die Berechtigung besitzt.

Ein Arzt kann jedoch Hilfstätigkeiten, z.B. therapeutische Leistungen an die entsprechende Berufsgruppe delegieren. Arbeiten Ärzte und Pflegekräfte gemeinsam am Patienten, dann obliegt dem Arzt die Anordnungs-, dem Pflegepersonal die Durchführungsverantwortung.

Fehler passieren immer dann, wenn aufgrund von Nichtwissen oder Unkenntnis Delegationsfehler oder fehlerhafte Übernahmen vollzogen werden. Dies wird auch durch eine hohe Mitarbeiterfluktuation oder Personalknappheit begünstigt.

3.3 Folgen eines Misfits

Von einem Misfit spricht man, wenn einzelne Bestandteile des Gesamtsystems schlecht aufeinander abgestimmt sind. Mit der Höhe der Abstimmungsfehler steigt auch die Anzahl der unerwünschten Ereignisse ^[10] . Als Beispiel kann man anführen, dass Mitarbeiter mehr Fehler machen, die physisch oder aufgrund von fehlenden Qualifikationen eine Tätigkeit ausführen.

4. Fehlerkultur

Der Fehlerbegriff ist überwiegend negativ geprägt, denn Fehler fordern in unserer Kultur auch stets einen Schuldigen, der die Verantwortung dafür übernehmen muss. Allerdings gibt es auch hier unterschiedliche Ansätze. Überwiegend findet man die Unterteilung in Schuld- und Sicherheitskultur.

4.1 Schuldkultur

Für den Umgang mit Fehlern hat sich schon sehr früh in der menschlichen Entwicklung eine „Schuldkultur“ entwickelt, da diese mit den Gesetzen des Staates und der Gesellschaft, sowie Moralvorstellungen ebenfalls konform geht. Eckpunkte sind dabei:

- Für jeden Fehler gibt es eine persönliche Verantwortung
- Fehler sind zu sanktionieren
- Suche nach „Schuldigen“

Ein sehr wichtiger Aspekt bleibt aber bei dieser Schuldkultur unberücksichtigt, die Fehlervermeidung und Folgenmilderung. Mit der Sanktionsdrohung werden und können nur solche Fehler sanktioniert werden, die überhaupt entdeckt und gemeldet werden. Um drohenden Sanktionen zu entgehen werden die Fehlerverursacher immer versuchen die Entdeckung zu erschweren und nehmen damit aber auch zu meist eine Verschlechterung der Fehlerfolgen in Kauf.

Innerhalb dieser Kultur existiert eine große Dunkelziffer an Fehlern oder möglichen Fehlern, die nicht erfasst werden, da diese unentdeckt und damit für den Verursacher folgenlos bleiben. Damit ist aber auch immer die Möglichkeit gegeben, dass diese Fehler erneut passieren können. Einen vollkommen anderen Ansatz verfolgt die Sicherheitskultur.

4.2 Sicherheitskultur

Die Sicherheitskultur wurde für die Industrie, speziell für die Luftfahrt entwickelt. Gerade hier ist es wichtig, dass Fehler und deren Folgen erkannt und immer transparent dargestellt werden, um die drastischen Folgen eines möglichen Flugzeugabsturzes vermeiden zu können.

Hier lautet die Fragestellung nicht „WER“ war schuld, sondern „WAS“ war schuld. Der Schwerpunkt innerhalb der Sicherheitskultur ist die Sicherheit und damit die Fehlervermeidung und nicht die Suche nach „Schuldigen“.

Ansatzpunkte für die Sicherheitskultur sind damit:

- Fehler kommen überall vor
- Fehler entstehen überwiegend an „Schnittstellen“
- Fehler sind vorwiegend unter dem Aspekt zu betrachten, wie Wiederholungen zu vermeiden sind,
- Untersucht auch die Arbeitsbedingungen
- Systemorientierter Ansatz ^[11]

5. Fehlerarten

Bei der Unterteilung in Fehlerarten werden die Fehler schon nach deren Entstehungszeitpunkt, nämlich ob diese bei der Durchführung oder bei der Planung entstehen, unterteilt.

International werden Fehler aber noch weiter unterteilt in:

- „preventable adverse events“ = Fehler, die zu negativem Ergebnis führen, aber vermeidbar gewesen wären,
- „adverse events “ = Schaden, der durch oder während der medizinsischen Behandlung entstanden ist und nicht durch die Verletzung oder Erkrankung des Patienten,
- „near miss“ = Beinahe-Fehler, die folgenlos bleiben ^[12]
Mit Hilfe dieser Einteilung können Fehler sehr viel besser eingeschätzt und Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.

6. Aufbau eines Risikomanagements

Das Risikomanagement ist wie auch das Qualitätsmanagement immer Führungsaufgabe unter der Verantwortlichkeit der Leitung der Einrichtung.

Dazu zählen:

- vertretbare Risiken unter Berücksichtigung einschlägiger Normen und Vorschriften festlegen,
- geeigneter Mittel bereitstellen, um Fehler zu erkennen, zu melden zu vermeiden oder die Folgen abschwächen zu können.
- ausgebildetes Personal bereitstellen ,
- in festgelegten Abständen die Wirksamkeit und Eignung des Risiko-management-Prozesses überprüfen
Alle wichtigen Prozesse müssen dabei dokumentiert werden und mindestens folgende Elemente enthalten:
- Risikoanalyse
- Risikobewertung
- Risikokontrolle
- Informationen aus nachfolgenden Prozessen

Ein umfassendes Risikomanagementsystem umfasst aber noch weitere Punkte:

Risikoidentifikation, Risikobewertung, Risikoanalyse, Risikobewältigung, Risikokontrolle, Informationen aus nachfolgenden Prozessen, Gesamt-restrisikobewertung und die Risikomanagementakte ^[13] .

6.1 Risikoidentifikation

Die Risikoidentifikation befasst sich mit dem auffinden von Risiken. Dazu gibt es verschiedene Tools, die die Verantwortlichen nutzen können.

Zu den bekanntesten zählen:

CIRS, FMEA, KAIZEN und die Schwachstellen-Konsequenz-Analyse ^[14] .

- CIRS: Critical Inzident Reporting System, Dieses Tool basiert grundlegend auf der Sicherheitskultur und bildet ein Meldesystem, dass nicht nur Fehler bei dessen Melden sanktionslos stellt, sondern ebenfalls Beinahe-Fehler, die noch folgenlos geblieben sind.
- FMEA: Fehler – Möglichkeits und Einfluss – Analyse. Innerhalb dieses Tools werden alle Fehler gesammelt und mit Hilfe einer Tabelle bearbeitet. Die Rangfolge wird mit Hilfe einer Risikoprioritätszahl (RPZ) festgelegt. Diese RPZ wird folgender Maßen berechnet:

Risikoprioritätszahl (RPZ) = (A)uftreten x (B)edeutung x (E)ntdeckung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die höchsten Werte (maximal 1000) sollten bei der Bearbeitung der Fehlerliste priorisiert werden.

Mit dem FMEA-Formular ist es dann möglich Änderungen zu veranlassen, die den Fehler nicht mehr, seltener, oder mit weniger schweren Folgen auftreten lassen. Regelmäßig wird dann anhand einer Neubewertung überprüft, ob die RPZ durch die Verbesserungsmaßnahmen gesunken ist.

- KAIZEN: ist dabei kein System, sondern eine Unternehmensphilosophie, bei der durch kleine Organisationsumstellungen kontinuierliche Verbesserungen einfließen. Werden Fehler erkannt, wird untersucht in wie weit eine Umstellung der Organisation oder Abläufe diese zukünftig optimieren kann. Kaizen dient damit nicht ausschließlich der Fehlerbeseitigung, sondern ist eine Philosophie des Change Managements.
- Die Schwachstellen-Konsequenz-Analyse stellt ein Tool dar, bei dem die Verantwortlichen für das Risikomanagement alle Schwachstellen innerhalb der Einrichtung unter den Aspekten der Risikosensibilität, Kostensensibilität und den Wirkungszusammenhängen analysieren. ^[15]

6.2 Risikobewertung

Bei der Risikobewertung werden die Fehler und deren Folgen eingeschätzt und bewertet. Dazu kann man sich der schon oben genannten Tools bedienen oder einfach alle Fehler in ein Schaubild (siehe unten) eintragen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.: 1 Schaubild zur Einschätzung von Risiken

6.3 Risikoanalyse

Für die Risikoanalyse sind zwei Komponenten wichtig. Erstens die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Schadens und zweitens der Schweregrad dieses Schadens.

Zur Erkennung der Gefährdung bedient man sich relevanter Daten aus der Vergangenheit, statistischer Wahrscheinlichkeiten für die Zukunft oder der Beurteilung von Experten.

Die Einstufung des Schweregrades ist für jeden auch möglichen Fehler individuell zu treffen und muss regelmäßig neu festgelegt werden.

Die Einteilungsstufen können dabei individuell festgelegt werden z.B.:

- Vernachlässigbar
- Marginal
- Kritisch
- Sehr kritisch
- Katastrophal

Wichtig ist nur, dass aus den Begriffen selbst eine Zuordnung und Hierarchie ersichtlich ist.

6.4 Risikobewältigung

Der Punkt Risikobewältigung und Risikokontrolle wird innerhalb des Risikomanagementsysteme meistens zusammengelegt. Zur Risikominderung sind zwei Punkte wichtig. Erstens die Planung und Durchführung von präventiven und korrektiven Maßnahmen unter dem Aspekt des Kosten- und Nutzenverhältnisses.

Zweitens die Analyse der zur Verfügung stehenden Prozesse und Verbesserung der Sicherheit z.B. durch Änderungen am Aussehen der Hilfsmittel und Geräten, die zur Behandlung und Therapie der Patienten benötigt werden. Ebenso können Schutzvorrichtungen dazu beitragen z.B. Anschlusskabel zur Vermeidung von Verwechselungen anders zu konstruieren. Aber besonderes Augenmerk ist auf eine sinnvolle und umfängliche Sicherheitsschulung zu richten.

6.5 Risikokontrolle

Zum Punkt Risikokontrolle sei auf das unter Punkt 6.4 bereits gesagte verwiesen.

6.6 Informationen aus nachfolgenden Prozessen

Im Anschluss werden nun die tatsächlichen Veränderungen und Auswirkungen der Risiken im Zusammenhang mit den nachfolgenden Prozessen betrachtet. Auch dazu ist die FMEA einsetzbar. Alle Daten daraus finden sich auch in der Gesamtrestrisikobewertung wieder.

6.7 Gesamtrestrisikobewertung

Abschätzen des Gesamtrisikos durch alle am Prozess Beteiligten. Hier muss nun festgestellt werden, ob das Gesamtrestrisiko vertretbar ist oder nicht. Ist das Risiko nicht vertretbar muss geprüft werden, ob Einzelrisiken weiter gesenkt werden können oder einzelne Risiken nicht getragen werden sollten, indem die Leistungen, die mit den Risiken in Verbindung stehen nicht mehr angeboten werden sollte. Überwiegt bei diesen Leistungen jedoch der medizinische Nutzen, sind diese Leistungen essentiell und dürfen nicht gestrichen werden. Um das Gesamtrestrisiko weiter senken zu können muss eben auf andere Risiken bzw. Leistungen ausgewichen werden, bei denen der medizinische Nutzen fraglich oder nicht in dem Maße gegeben ist.

In einem Risikomanagement–Bericht müssen sich für jede Gefährdung aus dem Risikomanagement-Prozess, der Risikoanalyse, der Risikobewertung und der Risikokontrolle die Ergebnisse rück verfolgbar dargestellt werden, damit die Qualitätssicherung und die Risikominimierung transparent wird.

6.8 Risikomanagementakte

In der Risikomanagementakte finden sich letztendlich alle Ergebnisse

- aus dem Prozess
- aus den Gefährdungen
- aus der Risikoanalyse
- aus der Risikobewertung
- aus der Risikobewältigung/ -kontrolle
- das Restrisiko

wieder.

Die Risikomanagementakte bildet also die Gesamtdokumentation zum Risikomanagement.

7. Resümeé

Gerade durch die gesetzliche Verpflichtung von Krankenhäusern nach § SGB 5 zur Einführung und Etablierung eines Qualitätsmanagementsystems hat dazu beigetragen alle Prozesse in der Einrichtung transparent darzustellen und sich mit deren Umsetzung und Anpassung zu befassen. Damit wurde auch der Weg für die Einführung eines Risikomanagements geebnet.

Das Risikomanagement ist eng an das Qualitätsmanagement geknüpft und hat seinen Schwerpunkt in der Fehlersuche, -vermeidung und Minderung der Fehlerfolgen, oder der Beseitigung von diesen.

Die spezifische Fachliteratur wir zunehmend umfassender und auch bei der Vielzahl der Tools zur besseren Kontrolle und Identifikation von Fehlern wird stetig weiterentwickelt.

Der wichtigste Schritt zu einem umfassenden Risikomanagement vollzieht sich jedoch im Hintergrund und vollzieht sich langsam in den Köpfen der Menschen und zwar die Verlagerung von einer Schuld- zu einer Sicherheitskultur. Nur damit wird der Fokus des Risikomanagements in die richtige Richtung gelenkt und zwar auf die Fehler und nicht mehr auf den Verursacher.

Literaturverzeichnis

- Borstel S.; Merkel, W.; Wenn Ärzte einen folgenschweren Fehler machen, Berliner Morgenpost, 16.05.13
- Bundesärztekammerstatistik: Ärztliche Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen in Deutschland; statistische Erhebung für das Berichtsjahr 2012
- Eiff, W. et al.; Risikomanagement. Kosten-/Nutzenbasierte Entscheidungen im Krankenhaus, 2. Auflage, WIKOM-Verlag, Wegscheid, 2007
- Hellmann, W.; Ehrenbaum, K.; Umfassendes Risikomanagement im Krankenhaus, Risiken beherrschen und Chancen erkennen, 1. Auflage, Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin, 2011
- Kohn, L.; To Err is Human. Building a Safer Health System, 6. Auflage, National Academy Press, New York, 2000
- Middendorf, C.; Klinisches Risikomanagement. Implikationen, Methoden und Gestaltungsempfehlungen für das Management klinischer Risiken in Krankenhäusern, 1. Auflage, Lit Verlag, Münster, 2005
- o.V.; Süddeutsche Zeitung, Mehr Tote durch Ärztepfusch als im Strassenverkehr, vom 11.05.2010, Seite 5; auch http://www.sueddeutsche.de/wissen/medizin-mehr-tote-durch-aerztepfusch-als-im-strassenverkehr-1.603145, vom 17.08.2013, 9:48 Uhr

Abbildungsverzeichnis

- Abb.: 1 Schaubild zur Einschätzung von Risiken; selbsterstellte Abbildung

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^[1] Borstel Stefan; Merkel, Wolfgang; Berliner Morgenpost, 16.05.13, Seite 2, auch unter http://www.morgenpost.de/wirtschaft/article116245223/Wenn-Aerzte-einen-folgenschweren-Fehler- machen.html, vom 16.08.2013, 10:40 Uhr.

^[2] o.V.; Sueddeutsche Zeitung, vom 11.05.2010, Seite 5; auch http://www.sueddeutsche.de/wissen/medizin-mehr-tote-durch-aerztepfusch-als-im-strassenverkehr- 1.603145, vom 17.08.2013, 9:48 Uhr

^[3] Ebenda

^[4] Kohn, L.; To Err is Human. Building a Safer Health System, Seite 210

^[5] Kohn, L.; To Err is Human. Building a Safer Health System, Seite 4

^[6] Ebenda

^[7] Eiff, W.; Risikomanagement. Kosten-/Nutzenbasierte Entscheidungen im Krankenhaus, Seite 273

^[8] Bundesärztekammerstatistik: Ärztliche Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen in Deutschland; statistische Erhebung für das Berichtsjahr 2012

^[9] Middendorf, C.; Klinisches Risikomanagement. Implikationen, Methoden und Gestaltungs- empfehlungen für das Management klinischer Risiken in Krankenhäusern, Seite 58

^[10] Middendorf, C.; Klinisches Risikomanagement. Implikationen, Methoden und Gestaltungs- empfehlungen für das Management klinischer Risiken in Krankenhäusern, Seite 64

^[11] Eiff, W.; Risikomanagement. Kosten-/Nutzenbasierte Entscheidungen im Krankenhaus, Seite 273

^[12] Hellmann, W.; Ehrenbaum, K.; Umfassendes Risikomanagement im Krankenhaus, Risiken beherrschen und Chancen erkennen, Seite 42

^[13] Hellmann, W.; Ehrenbaum, K.; Umfassendes Risikomanagement im Krankenhaus, Risiken beherrschen und Chancen erkennen, Seite 58

^[14] Eiff, W.; Risikomanagement. Kosten-/Nutzenbasierte Entscheidungen im Krankenhaus, Seite 286

^[15] Eiff, W.; Risikomanagement. Kosten-/Nutzenbasierte Entscheidungen im Krankenhaus, Seite 285