Kopfpauschale in der GKV - Konzeptionen und die Regeln in der Schweiz

Inhaltsverzeichnis

1. Einführung

2. System der Gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland
2.1. Organisation der Gesetzlichen Krankenversicherung
2.2. Leistungsangebot der GKV
2.3. Finanzierung der GKV
2.4. Probleme und Kritiken am aktuellen Modell

3. Lösungsansätze
3.1. Das Modell der „Kopfpauschale“
3.2. Konzeption der „Gesundheitsprämie“
3.3. Konzeptionen der Kopfpauschalen
3.4. Das Modell der Schweiz
3.5. Kritik am Schweizer Modell

4. Fazit aus den Modellen
4.1. Schweizer Modell:
4.2. Kopfpauschale:

Literaturverzeichnis

„Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheiten und Gebrechen.“

(Definition Gesundheit der WHO von 1948)

1. Einführung

Diese Hausarbeit beschäftigt sich mit einem aktuellen Thema: dem Gesundheitswesen. Dabei handelt es sich gleichermaßen um ein politisches, sozialwissenschaftliches, wie auch ökonomisches Thema. Politisch deshalb, weil eine Vielzahl von politischen und politikbeeinflussenden Institutionen beteiligt sind und den Willensbildungsprozess beeinflussen, sozialwissenschaftlich weil eine mögliche tief greifende Veränderung nicht ohne Auswirkung auf die Gesellschaft bleibt und ökonomisch weil hier Entscheidungen getroffen werden, die direkten Einfluss auf die finanzielle Ausstattung des privaten, staatlichen und wirtschaftlichen Sektors haben. Während der Literatur-Recherche zu diesem Themenbereich wurde sehr schnell deutlich, dass sich viele Interessenverbände mit diesem Thema auf ihren jeweiligen Homepages, Tagungen und auch Presseerklärungen befassen. Die Anzahl an grauer Literatur war sehr groß, wogegen wissenschaftliche Literatur erst jetzt erscheint. Da die Reformalternative „Kopfpauschale“ nicht nur Kernpunkt dieser Arbeit ist, sondern jeden Bürger betrifft, ist die Zahl der tangierten Interessenverbände groß. Arbeitgeber- und Arbeitnehmerverbände diskutieren ebenso wie Kirchen, karitative Verbände und Politiker.

Um das Krankenversicherungs-Modelle zu verstehen ist es zunächst einmal notwendig das aktuelle System der Krankenversicherung zu erläutern, um dann auf seine Probleme zu kommen und die nun von der Politik gesuchten Alternative zu verstehen. Auf einen Ausblick auf die internationalen Systeme wird aufgrund der Kürze der Arbeit verzichtet, ebenso wie auf die zweite große Reformalternative Bürgerversicherung. Als oft zitiertes und praktiziertes Kopfpauschalen-System wird das Schweizer Modell erläutert.

2. System der Gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland

Das System der Krankenversicherung, so wie es in der Bundesrepublik Deutschland existiert, soll die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung in ihrer Gesamtheit sichern, ohne das dabei finanzielle Mangelsituationen zu einem Ausschließen von gesundheitsfördernden Maßnahmen zu befürchten ist. Das Hauptaugenmerk der Krankenkassen liegt hierbei auf der Behandlung und weniger im präventiven Handeln.

Entstanden ist das System am 15.06.1883 unter dem Namen: “Gesetz, betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter“ unter Bismarck. Seitdem wurden der Personenkreis und der Wirkungskreis sukzessiv erweitert.^[1]

2.1. Organisation der Gesetzlichen Krankenversicherung

Im aktuellen Gesundheitssystem gibt es zwei große Krankenkassenarten. Zum einen die Gesetzliche Krankenversicherung, im weiteren Verlauf der Arbeit mit GKV abgekürzt und zum anderen die Privaten Krankenversicherungen, im weiteren Verlauf der Arbeit mit PKV abgekürzt.

Die GKV versichert in Deutschland über 90% der Bundesbürger - oder ihre Familienangehörige. In der GKV müssen all die Angestellten, Arbeiter, Rentner im Rahmen der Krankenversicherung, bestimmte Selbständige (z.B. Landwirte) versichert sein, die eine gewisse Versicherungspflichtgrenze nicht überschreiten oder die oberhalb der Geringverdienergrenze liegen.^[2] Wird die Versicherungspflichtgrenze überschritten, so wird die gesetzliche Krankenversicherungspflicht aufgehoben und die Krankenkasse kann frei ausgesucht werden.

Als besondere Gruppen sind die Sozialhilfeempfänger und die Freiberufler zu sehen. Letztere können sich aussuchen, ob sie in der GKV versichert sein wollen oder in der PKV. Alle Sozialhilfeempfänger sollten eigentlich in der GKV versichert sein aus verschiedenen Gründen ist aber eine hinreichende Integration bis jetzt noch nicht erfolgt. Als weitere Gruppe, die bis jetzt noch außerhalb dieses Krankensystems steht sind die Beamten zu sehen. Sie sind freiwillig versichert und werden durch Beihilfen vom Staat direkt versorgt.^[3]

Die 450 Kassen, die sich zurzeit in der GKV organisieren, sind finanzielle, organisatorische und selbständige Kassen. Ihre Gliederung lässt sich auf ihre Ursprünge in Orts-, Betriebs- und Innungs- bzw. Angestelltenkrankenkassen zurückführen. Als grundlegende Prinzipien der GKV, die also für alle Kassen bindend sind, gelten: Selbstverwaltung, Trennung zwischen Finanzierungs- und Versorgungsstrukturen, Solidarität und Sachleistungsprinzip, Eigenverantwortung und Kassenpluralismus. Eine besondere Rolle spielt die Selbstverwaltung. Die staatsunabhängige Möglichkeit zur Kontrolle, Steuerung und Planung des Leistungsangebotes ist eine Besonderheit des deutschen Systems. Auf eine eingehende Erläuterung der weiteren Begriffe und ihre Auswirkungen auf das GKV-Handeln wird verzichtet, da sie den Rahmen dieser Arbeit sprengen würden.

Die Krankenkassen an sich können in einen vom Gesetzgeber klein gehaltenen Bereich selber bestimmen. So obliegt ihnen die Entscheidung über die Festlegung der Beitragssätze, der Beschluss über Gestaltungs- und Ermessungsleistungen, Mitgliederinformationen und die Kooperation mit Ärzten, Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern. Die Bedeutung der Kassen hat in diesem Bereich jedoch in den letzten Jahren erheblich zugenommen.^[4]

2.2. Leistungsangebot der GKV

Das allgemeine Leistungsspektrum der GKV umfasst nicht nur Sachleistungen, sondern auch Geld- und Dienstleistungen. So gehören Förderung der Gesundheit, die Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten, ggf. Rehabilitationsmaßnahmen, zu ihren Aufgaben. Der Grossteil der Ausgaben - mit 85% - entfällt auf Sachleistungen.^[5] Diese kann der Versicherte in Anspruch nehmen, ohne in die finanzielle Abwicklung involviert zu sein. Er muss lediglich seine Krankenkassenkarte mit sich führen und eine möglicherweise anfallende Praxisgebühr entrichten. Neben den Sachleistungen ist die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall die wichtigste Geldleistung der Krankenkassen. Untergeordnete Bedeutung haben noch bis heute die Raucherentwöhnung und die Ernährungsberatung. Allgemein betrachtet sind alle Ausgaben der GKV zu 97% durch gesetzliche Verpflichtungen entstanden und nur wenige Ausgaben entfallen auf freiwillige Zusatzleistungen, die die Kassen anbieten.

2.3. Finanzierung der GKV

Im Gegensatz zum gesetzlich geregelten Leistungsumfang, ist die Finanzierung der Leistungen den einzelnen Kassen überantwortet. Diese sind verpflichtet einen Haushaltsplan zu entwerfen und orientieren sich somit an den bei ihnen entstehenden Ausgaben. Die Einnahmen der GKV werden im Umlageverfahren durch die jeweiligen Mitglieder und ihren Arbeitgebern finanziert. Die Beiträge werden prozentual vom Bruttoeinkommen berechnet. Eine Einschränkung nach oben bildet die Beitragsbemessungsgrenze. Sollte dieser Wert erreicht sein, kann sich der Versicherte entscheiden, ob er den Schutz einer GKV-Kasse oder PKV-Kasse in Anspruch nehmen will. Durch die verschiedenen Mitgliederstrukturen (z.B. Altersstruktur) kam es in einigen Kassen zu morbiditätsbedingten Mehrausgaben. Mit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes von 1993 wurden weitere Regeln zur Finanzierung und zum kostenbedingten Ausgleich eingeführt. So wird nun durch den Risikostrukturausgleich^[6] die große Streuung der Beiträge reduziert. Ebensolche Aufgaben übernehmen auch Generationen-, Familienlastenausgleich und Einkommensumverteilungen bei den Kassenbeiträgen.^[7]

2.4. Probleme und Kritiken am aktuellen Modell

Die Probleme, die das System der GKV mit sich bringt, lassen sich auf die historisch gewachsenen Prinzipien zurückführen: die Selbstverwaltung, Trennung zwischen Finanzierungs- und Versorgungsstrukturen, Solidarität und Sachleistungsprinzip, Eigenverantwortung und Kassenpluralismus. Diese Prinzipien haben zwar immer noch die Unterstützung der Interessengruppen, sind aber durch die veränderten sozialen Strukturen in der Gesellschaft problematisch und widersprüchlich geworden.

So steht die Selbstverwaltung in einem unmittelbaren Kontrast zu der staatlichen Überwachung. Diese staatliche Überwachung kann durch eine Aufsichtsbehörde, in Form von Gesetzen oder gerichtlichen Entscheidungen Einfluss auf die Selbstverwaltung nehmen. Ein Loslösen der GKV von der Politik wäre die Folge. Ein Vorteil wäre die größere Flexibilität. Jährliche Berichte an die Sozialpolitik könnte die Kontrolle wahren.^[8]

Die Trennung von Finanzierungs- und Versorgungsstrukturen birgt das Risiko, dass Leistungen erbracht und bezahlt werden, die nicht notwendig sind. Die Ärzte können als Freiberufler ihr Angebot frei bestimmen, da die Kassen keinen Einfluss nehmen können. Da Ärzte als Selbständige an der Maximierung ihrer Einkommen interessiert sind und die Kassen auf ihre Leistungen angewiesen sind, müssen Kontrollen durchgeführt werden, um diese Problematik für beide Seiten zu einem zufrieden stellenden Ergebnis zu bringen. Nicht zu vergessen der Anstieg der Beitragszahlungen, die mitunter auf über 14% der beitragspflichtigen Einkommen angestiegen sind.^[9]

Ein weiteres strukturelles Problem der GKV sind die Elemente Wettbewerb und Eigenverantwortung in Verbindung mit dem Solidarprinzip. Die Beiträge der Versicherten werden nach dem Einkommen berechnet, wobei die Inanspruchnahme der Leistungen nach der Bedürftigkeit abgeleitet werden. Die GKV dient damit also nicht nur der Gesundheit, sondern auch als Umverteilungsakteur von jung nach alt, von gesund nach krank und von reich nach arm. Eine solche Funktion in einem System zur Krankheitsvorsorge ist nicht unumstritten.^[10]

Ein anderes strukturelles Problem ist der große Kassenpluralismus. Die über 450 Kassen die existieren, haben nicht nur alle die für ihre Mitglieder notwendige Infrastruktur (Verwaltung, Verträge mit Ärzten etc.), sondern auch die Probleme, die in manchen Kassen entstanden sind, was die Einführung des RSA notwendig machte. Ein großer Teil der daraus entstehenden Kosten könnte durch ein konsolidieren der Kassen eingespart werden.

Ein weiterer Kritikpunkt an den jetzigen Abgaben ist ihre Abhängigkeit von der Höhe des Einkommens. Der Nachteil besteht in der engen Verknüpfung von Konjunktur und Einnahmen der Kassen.^[11] In wirtschaftlich guten Zeiten sind die Einnahmen wesentlich höher als in wirtschaftlich schlechten. Das Aufstellen eines Haushaltes und die Planung für Ausgaben von freiwilligen Leistungen wird erschwert und kann im Vorhinein nur schwer kalkuliert werden.

Ein Kritikpunkt der Arbeitgeberverbände ist die übermäßige Belastung der Personalnebenkosten. Die paritätische Zahlung verteuert den Lohn und wird somit immer wieder als Grund für die Verlagerung von Arbeitsplätzen aus Deutschland in „Billig-Lohn-Länder“ genannt.

Die Anzahl der Kritikpunkte lässt sich noch durchaus weiterführen, darauf wird aber verzichtet, da es den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde alle Kritikpunkte an diesem System zu nennen und zu erklären.

[...]

^[1] Bandelow, Nils C.: Gesundheitspolitik. Der Staat in der Hand der einzelnen Interessengruppen?, Opladen 1998, S.20.

^[2] Ebd., S.20.

^[3] Bäcker, Gerhard u.a.: Sozialpolitik und soziale Lage in Deutschland. Band 2: Gesundheit und Gesundheitssystem, Familie, Alter, soziale Dienste, Wiesbaden 2000, S.52.

^[4] Ebd, S.51ff.

^[5] Ebd, S.52.

^[6] Der Risikostrukturausgleich sorgt dafür, dass Krankenkassen mit krankheitsanfälligeren Mitgliedern Zahlungen bekommen erhalten. Dies wird für jedes Risiko einzeln betrachtet, so dass Kassen bei einigen Risiken Zahlungen leisten müssen und bei anderen Risiken Zahlungen erhalten.

^[7] Bäcker, a.a.O., S.51-61, hier S. 63.

^[8] Bandelow, a.a.O., S. 22.

^[9] http://www.sozialpolitik-aktuell.de/neuregelungen_rechengroessen.shtml, Stand 10.03.2004.

^[10] Bandelow, a.a.O., S. 27.

^[11] Rürp, Bert:Bericht der Kommission „Nachhaltigkeit in der Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme“, Berlin 2003, S. 143ff..