Krankengeld. Handbuch für die praktische Arbeit in der Krankenversicherung


Fachbuch, 2014
289 Seiten, Note: 1

Leseprobe

Übersicht

Inhalt

Vorwort

1 Allgemeines

2 Anspruch auf Krankengeld

3 Auszahlung des Krankengeldes

4 Berechnung des Krankengeldes

5 Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung, Versicherungspflicht in der Rentenversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung

6 Zahlung des Krankengeldes

7 Anpassung des Krankengeldes

8 Dauer des Anspruchs auf Krankengeld

9 Zusammentreffen von Krankengeld und Rente

10 Wegfall und Versagen des Krankengeldes aus anderen Gründen

11 Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes

Anhang 1 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien

Anhang 2 Stufenweise Wiedereingliederung

Anhang 3 MDK-Richtlinien

Anhang 4 Grundsätze der Rentenversicherungsträger zum Dispositionsrecht des Versicherten vom 23. Februar 2009

Verzeichnis der Abbildungen

Verzeichnis der Beispiele

Verzeichnis der Tabellen

Vorwort

Das Krankengeld ist eine Entgeltersatzleistung, die in den meisten Fällen aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit gezahlt wird. Dabei stellen sich neben der Höhe der Leistung weitere Fragen zur Dauer des Anspruchs sowie zur Zusammenarbeit mit anderen Sozialleistungsträgern.

Die Leistung richtet sich nicht nur nach den Vorschriften für die Krankenversicherung (SGB V). Zu berücksichtigen sind vielmehr Vorschriften aus den verschiedensten Büchern des Sozialgesetzbuches. Dabei geht es sowohl um Regelungen aus dem Allgemeinen Teil (SGB I) als auch um solche aus den Bereichen der Rentenversicherung (SGB VI) oder der Unfallversicherung (SGB VII). Schließlich sind auch verfahrensrechtliche Vorschriften (SGB X) und Fragen des Rechtsschutzes zu berücksichtigen (SGG).

Das Handbuch berücksichtigt die wesentlichen Vorschriften aus den unterschiedlichen Rechtsbereichen. Der Text ist durch zahlreiche Beispiele praxisnah und leicht verständlich.

Hagen, Januar 2014 Norbert Finkenbusch

1 Allgemeines

Zu den Zielen des Sozialgesetzbuches gehört es, durch Sozialleistungen soziale Sicherheit zu gestalten (vgl. § 1 Abs. 1 Satz 1 SGB I). Der Gesetzgeber garantiert in diesem Zusammenhang jedem den Zugang zu den Sozialleistungen der Sozialversicherung (vgl. § 4 Abs. 1 SGB I) und u. a. einen Anspruch auf wirtschaftliche Sicherung bei Krankheit (vgl. § 4 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB I). Die Krankenkassen stellen zu diesem Zweck Krankengeld zur Verfügung (vgl. § 21 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. g SGB I).

Die Funktion des Krankengeldes ist es, aufgrund gesetzlich definierter Tatbestände ausgefallenes Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen zu ersetzen. Häufigster Anwendungsfall ist die Arbeitsunfähigkeit eines Arbeitnehmers oder anderer Personen, die mit einem Anspruch auf Krankengeld versichert sind. Daneben gibt es weitere Tatbestände, die einen Anspruch auf Krankengeld begründen. Andere Sozialleistungsträger können vorrangig verpflichtet sein, anstelle des Krankengeldes eine andere Entgeltersatzleistung zu erbringen (z. B. Verletztengeld; vgl. 2.3).

Das Krankengeld richtet sich in seiner Höhe nach dem Arbeitsentgelt oder dem Arbeitseinkommen, das vor einer Arbeitsunfähigkeit oder einem anderen anspruchsbegründenden Tatbestand erzielt wurde. Solange der Anspruch auf Krankengeld besteht, bleibt die Leistung in ihrer Höhe konstant (mit Ausnahmen). Veränderungen, die das ausgefallene Einkommen dem Grunde oder der Höhe nach während der Arbeitsfähigkeit beeinflussen würden, werden nicht berücksichtigt.

Das Krankengeld hat somit für den Einzelnen eine Existenz sichernde Bedeutung (Soziale Sicherheit) und trägt dazu bei, während einer Arbeitsunfähigkeit den zuvor erreichten Lebensstandard aufrecht zu erhalten (Lebensstandardprinzip).[1]

In den Gesamtausgaben der Krankenkassen stehen andere Leistungen (vor allem medizinischer Art) im Vordergrund (vgl. Abb. 1). Dennoch ist es aus verschiedenen Gründen geboten, dem Krankengeld eine besondere Bedeutung beizumessen. Das gilt vor allem hinsichtlich der Gleichbehandlung der Versicherten,[2] aber auch wegen der Verpflichtung der Krankenkassen, gesetzmäßig zu handeln.[3]

Abb. 1: Ausgaben der Krankenkassen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2 Anspruch auf Krankengeld

Zu den Zielen des Sozialgesetzbuches gehört es u. a., soziale Sicherheit zu verwirklichen und dazu Sozialleistungen zu gestalten (vgl. § 1 Abs. 1 Satz 1 SGB I). Das Krankengeld ist eine Leistung, die dazu beiträgt, soziale Sicherheit in den Fällen herzustellen, in denen es dem Einzelnen aus bestimmten Gründen nicht möglich ist, den Lebensunterhalt sicherzustellen. Einer dieser Gründe ist die Arbeitsunfähigkeit im Sinne des Sozialgesetzbuchs. Daneben sind aber auch andere Tatbestände denkbar, die den Einzelnen daran hindern, eine Arbeitsleistung zu erbringen und so den Lebensunterhalt sicherzustellen. Wenn das Sozialgesetzbuch dazu eine Rechtsgrundlage enthält, besteht ein Anspruch auf Krankengeld.

2.1 Leistungsgründe

Leistungsgründe für den Anspruch auf Krankengeld ergeben sich aus §§ 24b, 44, 44a und 45 SGB V.

2.1.1 Sterilisation oder Schwangerschaftsabbruch

Es besteht ein Anspruch auf Krankengeld, wenn Versicherte wegen einer wegen Krankheit erforderlichen Sterilisation oder wegen eines nicht rechtswidrigen Abbruchs der Schwangerschaft durch einen Arzt arbeitsunfähig werden (vgl. § 24b Abs. 2 Satz 2 SGB V). Der Anspruch richtet sich nach § 24b SGB V, wenn und soweit der Eingriff nicht Krankheit zur Folge hat.

Nicht rechtswidrig ist

- eine Sterilisation, wenn sie medizinisch erforderlich ist und nach freier Entscheidung der/des Betroffenen vorgenommen wird,
- ein Schwangerschaftsabbruch, wenn Gefahr für das Leben oder Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren besteht oder wenn dringende Gründe für die Annahme sprechen, dass das Kind, wenn es zur Welt käme, an einer nicht behebbaren Gesundheitsschädigung leiden würde (medizinische oder eugenische Indikation) oder
- ein Schwangerschaftsabbruch bis zum Ende der 12. Woche nach der Empfängnis z. B. aufgrund einer Vergewaltigung, einer sexuellen Nötigung oder eines sexuellen Missbrauchs von Kindern oder Widerstandsunfähigen (ethische oder kriminologische Indikation).

Beim Schwangerschaftsabbruch ist zwischen einem nicht rechtswidrigen und einem rechtswidrigen, aber straffreien Schwangerschaftsabbruch (soziale Indikation) zu unterscheiden.[4] Der Abbruch einer Schwangerschaft aufgrund einer sozialen Indikation findet innerhalb von zwölf Wochen nach der Empfängnis durch einen Arzt statt, wenn die schwangere Frau den Abbruch verlangt und dem Arzt durch eine Bescheinigung nachgewiesen hat, dass sie sich mindestens drei Tage vor dem Eingriff von einer anerkannten Beratungsstelle hat beraten lassen.

Ein Anspruch auf Krankengeld besteht nur bei medizinischer, eugenische, ethischer oder kriminologischer Indikation. Bei einem Abbruch aufgrund einer sozialen Indikation besteht kein Anspruch auf Krankengeld.

2.1.2 Organspende

Spender von Organen oder Geweben (vgl. § 27 Abs. 1a SGB V) haben Anspruch auf Krankengeld, wenn sie durch eine im Rahmen des Transplantationsgesetzes erfolgende Spende von Organen oder Geweben arbeitsunfähig sind (vgl. § 44a SGB V)[5]. Die Spende muss an den Versicherten einer gesetzlichen Krankenkasse erfolgen. Das Krankengeld wird dem Spender von der Krankenkasse des Empfängers in Höhe des vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit regelmäßig erzielten Nettoarbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens bis zur Höhe des Betrages der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze geleistet. Ansprüche nach dieser Vorschrift haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen.

2.1.3 Krankheit oder stationäre Behandlung

Wenn eine Krankheit die Ursache für Arbeitsunfähigkeit ist, richtet sich der Anspruch auf Krankengeld nach § 44 Abs. 1 SGB V. Das gilt gleichfalls, wenn Versicherte auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden. Stationäre Behandlung kann als

- Krankenhausbehandlung (vgl. § 39 Abs. 1 SGB V),
- stationäre Vorsorgeleistung (vgl. § 23 Abs. 4 SGB V),
- Vorsorgeleistungen für Mütter oder Väter (vgl. § 24 Abs. 1 SGB V),
- stationäre Rehabilitationsleistung (vgl. § 40 Abs. 2 SGB V) oder
- Rehabilitationsleistungen für Mütter oder Väter (vgl. § 41 Abs. 1 SGB V)

durchgeführt werden. Werden die Kosten einer stationären Behandlung nicht von der Krankenkasse getragen, besteht nur dann ein Anspruch auf Krankengeld, wenn der Versicherte während der Maßnahme arbeitsunfähig krank ist (vgl. Bsp. 1).

Bsp. 1: Anspruch auf Krankengeld während stationärer Behandlung

Eine Arbeitnehmerin ist seit Jahren versicherungspflichtig beschäftigt und Mitglied einer Krankenkasse. Der Rentenversicherungsträger erbringt in der Zeit vom 19. Juli bis zum 9. August 2012 stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Versicherte wird daraus am 9. August 2012 entlassen und ist bis auf Weiteres arbeitsunfähig krank. Die Arbeitsunfähigkeit trat bereits am 5. August 2012 ein.

Die Versicherte hat zunächst (ab 19. Juli 2012) keinen Anspruch auf Krankengeld, da sie nicht auf Kosten der Krankenkasse, sondern auf Kosten des Rentenversicherungsträgers stationär behandelt wird und auch nicht arbeitsunfähig krank ist. Durch den Eintritt von Arbeitsunfähigkeit am 5. August 2012 hat sie jedoch die Voraussetzungen für den Anspruch auf Krankengeld von diesem Zeitpunkt an erfüllt.

Anmerkung: Für die tatsächliche Zahlung von Krankengeld ist u. a. zu prüfen, wann der Anspruch auf Krankengeld entstanden ist, ob der Arbeitgeber Entgeltfortzahlung leistet oder ob der Rentenversicherungsträger Übergangsgeld zahlt. Während der Zahlung von Arbeitsentgelt oder Übergangsgeld ruht der Anspruch auf Krankengeld.

Anspruch auf Krankengeld besteht schließlich, wenn ein versichertes und erkranktes Kind zu beaufsichtigen, zu betreuen oder zu pflegen ist und der Versicherte deshalb der Arbeit fernbleiben muss (vgl. § 45 Abs. 1 SGB V).

2.2 Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit oder stationärer Behandlung

Krankengeld wird hauptsächlich aus Anlass einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit oder während einer stationären Behandlung auf Kosten der Krankenkasse gezahlt. Voraussetzungen des Anspruchs sind

- ein Versicherungsverhältnis,[6] das den Anspruch auf Krankengeld einschließt,
- Krankheit und
- Arbeitsunfähigkeit oder stationäre Behandlung auf Kosten der Krankenkasse.

2.2.1 Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld

2.2.1.1 Allgemeines

Anspruch auf Krankengeld haben nur Versicherte einer Krankenkasse (vgl. § 44 Abs. 1 SGB V). Der Anspruch ist unabhängig von der Art des Versicherungsverhältnisses (Versicherungspflicht oder Versicherungsberechtigung). Damit besteht ein Anspruch auf Krankengeld, wenn der Anspruch darauf während der Versicherung entsteht (vgl. Bsp. 2; vgl. 2.4.4).

Bsp. 2: Voraussetzungen für den Anspruch auf Krankengeld

Ein Arbeitnehmer nimmt am 1. April 2012 eine versicherungspflichtige Beschäftigung auf. Er erkrankt am 5. Mai 2012 und begibt sich in ärztliche Behandlung. Die Krankheit verursacht vom 21. Mai 2012 an Arbeitsunfähigkeit. Die Voraussetzungen für den Anspruch auf Krankengeld sind vom 21. Mai 2012 an erfüllt.

Es ist allerdings auch denkbar, dass die Arbeitsunfähigkeit vor dem Beginn des Versicherungsverhältnisses eintritt. In diesem Fall sind die Voraussetzungen für den Anspruch auf Krankengeld frühestens mit dem Beginn des Versicherungsverhältnisses erfüllt (vgl. Bsp. 3).

Bsp. 3: Arbeitsunfähigkeit vor Beginn des Versicherungsverhältnisses

Sachverhalt: Die versicherungspflichtige Beschäftigung eines Arbeitnehmers sowie dessen Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse enden mit dem 31. Januar 2012. Aufgrund eines Arbeitsvertrages soll am 1. März 2012 eine neue versicherungspflichtige Beschäftigung aufgenommen werden. Dazu kommt es nicht, weil der Arbeitnehmer am 10. Februar 2012 auf unabsehbare Zeit arbeitsunfähig krank wird. Der neue Arbeitgeber leistet deswegen vom 29. März bis zum 9. Mai 2012 Entgeltfortzahlung (vgl. § 3 Abs. 1, 3 EFZG). Versicherungsverlauf: Der Arbeitnehmer steht aufgrund der versicherungspflichtigen Beschäftigung bis zum 31. Januar 2012 in einem Versicherungsverhältnis (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). An dieses schließt sich wegen des fehlenden anderweitigen Versicherungsschutzes die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V an. Zur erneuten Versicherungspflicht als Arbeitnehmer (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) kommt es mit dem Beginn der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber vom 29. März 2012 an. Anspruch auf Krankengeld: Beim Eintritt der Arbeitsunfähigkeit am 10. Februar 2012 ist der Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen, weil der Versicherte nicht abhängig beschäftigt ist (vgl. § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V). Die Voraussetzungen für den Anspruch auf Krankengeld sind erst mit dem erneuten Eintritt von Versicherungspflicht vom 29. März 2012 an erfüllt. Allerdings ruht der Anspruch auf Krankengeld für die Dauer der Entgeltfortzahlung.

Nur im Ausnahmefall kann eine Arbeitsunfähigkeit, die nach der Beendigung des Versicherungsverhältnisses eingetreten ist, zu einem Anspruch auf Krankengeld führen (vgl. 2.6).[7]

2.2.1.2 Ausschluss des Anspruchs

Bestimmte Versicherte sind vom Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen (vgl. § 44 Abs. 2 SGB V):

- Personen, die Arbeitslosengeld II nach dem SGB II beziehen (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V),[8]
- Personen, die in Einrichtung der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 5 SGB V);
- Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärung der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, die keinen Anspruch auf Übergangsgeld haben (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V);
- Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V);
- Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit verrichten (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V);
- zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte und den Praktikanten gleichgestellte Auszubildende des Zweiten Bildungswegs (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V);
- Personen, die versicherungspflichtig sind, weil sie keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V);[9]
- Familienversicherte (vgl. § 10 SGB V),[10]
- hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige (ab 1. Januar 2009) und
- Versicherte, die bei Arbeitsunfähigkeit nicht für mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts haben (ab 1. Januar 2009; Personen in einer unständigen Beschäftigung – vgl. § 27 Abs. 3 Nr. 1 SGB III – sowie Versicherte, deren Beschäftigungsverhältnis im Voraus auf weniger als 10 Wochen befristet ist).[11]

2.2.1.3 Rentenbezieher

Die Bezieher bestimmter Renten haben vom Beginn der Rentenleistung an keinen Anspruch auf Krankengeld (vgl. § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Der Anspruch ist ausgeschlossen bei Bezug von

- Rente wegen voller Erwerbsminderung, Erwerbsunfähigkeit oder Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung,[12]
- Ruhegehalt, das nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen gezahlt wird,
- Vorruhestandsgeld nach § 5 Abs. 3 SGB V,
- Leistungen, die ihrer Art nach der Rente wegen voller Erwerbsminderung, Erwerbsunfähigkeit, der Vollrente wegen Alters oder dem Ruhegehalt vergleichbar sind, wenn sie von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt werden,
- Leistungen, die ihrer Art nach der Rente wegen voller Erwerbsminderung, Erwerbsunfähigkeit, der Vollrente wegen Alters oder dem Ruhegehalt vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiets („Neue“ Bundesländer) geltenden Bestimmungen gezahlt werden.

Vom Anspruch auf Krankengeld sind vom 1. Januar 2009 an auch Versicherte ausgeschlossen, die eine Rente aus einer öffentlich-rechtlichen Versicherungseinrichtung oder Versorgungseinrichtung ihrer Berufsgruppe oder von anderen vergleichbaren Stellen beziehen, die ihrer Art nach den in § 50 Abs. 1 SGB V genannten Leistungen entspricht (vgl. § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V i. d. F. Art. 2 Nr. 6a GKV-WSG).

2.2.1.4 Gestaltungsrecht des Satzungsgebers – bis zum 31. Dezember 2008

Für freiwillig Versicherte konnte der Anspruch auf Krankengeld durch die Satzung ausgeschlossen oder eingeschränkt werden (vgl. § 44 Abs. 2 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 gültigen Fassung).[13] Eine entsprechende Satzungsregelung führt dazu, dass der eingeschränkte Anspruch auf Krankengeld zu einem späteren Zeitpunkt entsteht. Das freiwillige Mitglied steht also in einem Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld, in dem das Entstehen des Anspruchs ggf. abweichend von § 46 SGB V zu beurteilen ist. Die Satzung kann danach freiwillig Versicherten das Recht einräumen, zwischen folgenden Varianten zu wählen:

- Versicherungsschutz ohne Krankengeld-Anspruch mit ermäßigtem Beitragssatz,
- Versicherungsschutz mit allgemeinem Beitragssatz mit einem Krankengeld-Anspruch beginnend nach Ablauf von (mindestens) sechs Wochen nach dem allgemeinen gesetzlichen Entstehungszeitpunkt sowie
- Versicherungsschutz mit erhöhtem Beitragssatz mit Krankengeld-Anspruch beginnend vor Ablauf von sechs Wochen nach dem allgemeinen gesetzlichen Entstehungszeitpunkt.[14]

2.2.1.5 Wahlrechte

Vom 1. Januar 2009 an bietet die Krankenkasse hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen und versicherungspflichtig beschäftigten Arbeitnehmern (vgl. § 5 Abs. 1 Satz 1 SGB V), die bei Arbeitsunfähigkeit nicht für mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts haben, Wahltarife an, die den Anspruch auf Krankengeld nach § 46 Satz 1 SGB V oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen (vgl. § 53 Abs. 6 Satz 1 SGB V). Der Wahltarif kann vom gesetzlichen Anspruch auf Krankengeld abweichende Regelungen über Höhe und Berechnung des Krankengeld vorsehen (vgl. § 53 Abs. 6 Satz 2 SGB V). Dafür ist eine der Leistungserweiterung entsprechende Prämienzahlung des Mitglieds vorzusehen (vgl. § 53 Abs. 6 Satz 3 SGB V).[15]

2.2.1.6 Wahlerklärung

Alternativ haben diese Personenkreise (vom 1. August 2009 an) die Möglichkeit, eine Wahlerklärung abzugeben, nach der die Mitgliedschaft den gesetzlichen Anspruch auf Krankengeld umfassen soll. Der gesetzliche Anspruch entsteht für hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige von der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit an (vgl. § 46 Satz 2 SGB V). Für versicherungspflichtige Arbeitnehmer ruht der Anspruch auf Krankengeld für die ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 7 SGB V). Der gesetzliche Anspruch kann durch einen Wahltarif ergänzt werden.

Dem Gesetzestext ist nicht eindeutig zu entnehmen, ob hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige, deren Versicherungsverhältnis auf § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V beruht, ebenfalls die Wahlerklärung zum gesetzlichen Krankengeld abgeben können. In diesem Zusammenhang ist § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V als vorrangige Vorschrift anzusehen. Danach kann auch dieser Personenkreis über eine Wahlerklärung den gesetzlichen Anspruch auf Krankengeld erlangen.

2.2.1.7 Künstler

Für Künstler entsteht der Anspruch auf Krankengeld erst von der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit an (vgl. § 46 Satz 2 SGB V). Das gilt auch dann, wenn sich im Anschluss an eine Arbeitsunfähigkeit eine weitere (neue) Arbeitsunfähigkeit unmittelbar anschließt sowie bei Wiederholungserkrankungen. Auch in Fällen der stationären Behandlung beginnt der Anspruch auf Krankengeld erst mit dem Beginn der 7. Woche. Allerdings hat die Krankenkasse in ihrer Satzung für diese Versicherten Wahltarife anzubieten, die einen früheren Termin für den Beginn des Anspruchs auf Krankengeld festsetzen (spätestens mit dem Beginn der dritten Woche der Arbeitsunfähigkeit; vgl. § 53 Abs. 6 SGB V). Wird der Tarif durch das Mitglied gewählt, entsteht der Anspruch zu dem entsprechenden Zeitpunkt

2.2.1.8 Verlust von Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen

Ein Versicherungsverhältnis ist immer dann mit Anspruch auf Krankengeld ausgestattet, wenn der Anspruch gesetzlich nicht ausgeschlossen ist. Eine weitere Voraussetzung für den Anspruch auf Krankengeld ergibt sich aus § 47 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach kann nur dann Krankengeld beansprucht werden, wenn durch die Arbeitsunfähigkeit Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen entgeht, von dem zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit Beiträge zur Krankenversicherung berechnet wurden (vgl. Bsp. 4).[16]

Bsp. 4: Fallgruppen

1. Versicherungsberechtigte Mitglieder

Die beitragspflichtigen Einnahmen freiwilliger (versicherungsberechtigter) Mitglieder regelt einheitlich der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (vgl. § 240 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Dabei ist sicherzustellen, dass die Beitragsbelastung die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des freiwilligen Mitglieds berücksichtigt (§ 240 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Dazu gehören in jedem Fall

- Arbeitsentgelt,
- Zahlbetrag der Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
- Zahlbetrag der der Rente vergleichbaren Einnahmen (Versorgungsbezüge) und
- Arbeitseinkommen (vgl. § 240 Abs. 2 Satz 1 i. v. m. § 226 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

Unberücksichtigt bleiben lediglich Versorgungsbezüge und Arbeitseinkommen, die zusammen eine bestimmte Mindestgrenze nicht überschreiten (vgl. § 240 Abs. 2 Satz 1 i. v. m. § 226 Abs. 2 SGB V).[17]

Bezieht ein freiwilliges Mitglied eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung, sind die beitragspflichtigen Einnahmen in einer bestimmten Reihenfolge (Rangfolge) bis zur Beitragsbemessungsgrenze zu berücksichtigen (vgl. § 238a SGB V). Es werden nacheinander

1. der Zahlbetrag der Rente,
2. der Zahlbetrag der Versorgungsbezüge,
3. das Arbeitseinkommen und
4. die sonstigen Einnahmen berücksichtigt.

Ergibt sich daraus, dass bei einem versicherungsberechtigten Mitglied Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen bei der Beitragsbemessung unter Beachtung der Beitragsbemessungsgrenze zu berücksichtigen ist, ist dieses Einkommen (ganz oder teilweise) bei der Krankengeldberechnung zu beachten.

2. Personen, die aufgrund eines Rentenantrags als Mitglieder gelten

Die Beitragsbemessung für Rentenantragsteller ist ebenfalls durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu regeln (vgl. § 239 Satz 1 SGB V). Es sind dieselben beitragspflichtigen Einnahmen wie bei freiwilligen Mitgliedern zu berücksichtigen (vgl. § 239 Satz 3 i. v. m. § 240 Abs. 1 und 2 Satz 1 SGB V). Rentenantragsteller, die Arbeitsentgelt[18] oder Arbeitseinkommen[19] erzielen, das bei der Beitragsbemessung berücksichtigt wird, haben somit einen Anspruch auf Krankengeld.

3. Mitglieder, die aufgrund des Bezugs einer Rente versicherungspflichtig sind (ausgenommen Bezieher einer Leistung nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB V)

Beitragspflichtige Einnahmen der Mitglieder der Krankenversicherung der Rentner sind

1. Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
2. Versorgungsbezüge und
3. Arbeitseinkommen[20]

(vgl. § 237 Satz 1 SGB V).

Versorgungsbezüge und Arbeitseinkommen werden nur berücksichtigt, wenn sie eine bestimmte Mindestgrenze überschreiten (vgl. § 237 Satz 2 i. v. m. § 226 Abs. 2 SGB V; vgl. auch die Aussagen zur 1. Fallgruppe). Die Einnahmen werden in der genannten Reihenfolge (vgl. § 238 SGB V) bis zur Beitragsbemessungsgrenze[21] berücksichtigt, sodass auch Rentenbezieher mit Arbeitseinkommen einen Krankengeldanspruch haben können.

4. Mitglieder, die aufgrund einer Beschäftigung versicherungspflichtig sind und daneben Rente oder Versorgungsbezüge beziehen (ausgenommen Bezieher einer Leistung nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB V)

Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtig Beschäftigter sind

- das Arbeitsentgelt aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung,
- Zahlbetrag der Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
- Zahlbetrag der Versorgungsbezüge und
- Arbeitseinkommen[22] (vgl. § 226 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

Arbeitseinkommen ist nur zu berücksichtigen, wenn es neben einer Rente oder neben Versorgungsbezügen erzielt wird (vgl. § 226 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V). Versorgungsbezüge und Arbeitseinkommen werden nur berücksichtigt, wenn sie eine bestimmte Mindestgrenze überschreiten (vgl. § 237 Satz 2 i. v. m. § 226 Abs. 2 SGB V; vgl. auch die Aussagen zur 1. Fallgruppe).

Die beitragspflichtigen Einnahmen sind in einer bestimmten Rangfolge zu berücksichtigen. Zunächst werden (in dieser Reihenfolge)

1. Arbeitsentgelt,
2. Versorgungsbezüge und
3. Arbeitseinkommen

bis zur Beitragsbemessungsgrenze[23] berücksichtigt (vgl. § 230 Satz 1 SGB V). Daneben wird die Rente ebenfalls bis zur Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt, unabhängig davon, ob die Beitragsbemessungsgrenze durch die anderen Einnahmen bereits erreicht oder überschritten wurde (vgl. § 230 Satz 2 SGB V).

Bei der Regelentgeltberechnung kann es in dieser Fallgruppe sowohl zur Berücksichtigung des Arbeitsentgelts als auch zur Berücksichtigung des Arbeitseinkommens kommen, soweit das Arbeitseinkommen zur Beitragsberechnung herangezogen wurde.

Wenn diese Einkünfte nicht oder nicht als positive Einkünfte im Sinne des Steuerrechts erzielt werden, ist der Anspruch auf Krankengeld unabhängig von einer Wahlentscheidung für das Krankengeld ausgeschlossen.[24]

Bsp. 5: Fehlendes Arbeitseinkommen

Ein hauptberuflich selbstständiges Mitglied ist freiwillig mit Anspruch auf Krankengeld versichert. Das Gewerbe wird zum 30. April 2013 aufgegeben. Am 5. Mai 2013 wird festgestellt, dass der Versicherte bis auf Weiteres arbeitsunfähig krank ist. Ein Anspruch auf Krankengeld besteht nicht, da zum Zeitpunkt des Entstehens des Anspruchs kein Arbeitseinkommen aufgrund einer selbstständigen Erwerbstätigkeit erzielt wird.

2.2.2 Begriff der Arbeitsunfähigkeit

2.2.2.1 Allgemeines

Versicherte haben u. a. Anspruch auf Krankengeld, wenn sie infolge Krankheit arbeitsunfähig sind. Die Krankheit muss nicht die alleinige Ursache sein. Es reicht aus, wenn sie die rechtlich wesentliche Ursache ist. Krankheit als Versicherungsfall im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit ärztlicher Heilbehandlung und zugleich oder allein Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.[26] Als regelwidrig wird ein Zustand angesehen, der von der Norm, also vom Leitbild des gesunden Menschen, abweicht.[27] Behandlungsbedürftigkeit ist gegeben, wenn der regelwidrige Zustand ohne ärztliche Hilfe nicht mit Aussicht auf Erfolg behoben, mindestens aber gebessert oder vor Verschlimmerung bewahrt werden kann oder wenn ärztliche Behandlung erforderlich ist, um Schmerzen oder sonstige Beschwerden zu lindern. Eine Verschlimmerungsgefahr braucht nicht in der Weise unmittelbar zu drohen, dass ohne sofortige Behandlung mit einer wesentlichen Verschlimmerung zu rechnen ist.[28][25]

Die Arbeitsunfähigkeit besteht auch, wenn die Behandlungsbedürftigkeit beendet ist,[29] da die Krankheit die wesentliche Ursache der Arbeitsunfähigkeit ist, z. B. bei Erblindung oder beim Defekt eines Hilfsmittels. Ein Dauerzustand steht der Annahme von Arbeitsunfähigkeit nicht entgegen.[30] Davon sind auch Regelwidrigkeiten erfasst, die auf einen Alterungsprozess zurückzuführen sind. Wenn diese Regelwidrigkeiten behandlungsbedürftig werden oder bzw. und Arbeitsunfähigkeit bedingen, begründen sie den Versicherungsfall der Krankheit.[31]

2.2.2.2 Zuletzt ausgeübte Beschäftigung oder Tätigkeit

Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist die zuletzt ausgeübte oder eine ähnlich geartete Beschäftigung oder Tätigkeit mit ihren speziellen gesundheitlichen Anforderungen.[32] Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn diese Beschäftigung oder Tätigkeit nicht mehr ausgeübt werden kann oder der Versicherte ihr nur unter der Gefahr der Verschlimmerung seiner Krankheit in absehbarer Zeit weiter nachgehen kann (vgl. Abb. 2).[33] Es ist unerheblich, ob der Versicherte trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung möglicherweise noch eine andere Tätigkeit ausüben kann.

Die Fortsetzung oder Aufnahme einer Arbeit auf Kosten der Gesundheit (Zwischenbeschäftigung) schließen das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit nicht aus.[34] Dass der Versicherte möglicherweise eine andere Tätigkeit trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung noch ausüben könnte, ist unerheblich.[35]

Abb. 2: Begriff "Arbeitsunfähigkeit"

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Arbeitsunfähigkeit wird nicht durch die Beendigung des Arbeitsverhältnisses oder dadurch beendet, dass sich der Versicherte arbeitslos meldet und der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stellt.[36] Der Versicherte gibt damit zwar zu erkennen, dass er sich für eine berufliche Neuorientierung öffnet und zu einem Berufswechsel bereit ist. Allerdings endet damit nicht der Bezug zur früheren Beschäftigung. Erst mit der tatsächlichen Aufnahme einer neuen beruflichen Tätigkeit wird die Arbeitsunfähigkeit beendet und die neue Tätigkeit zur Grundlage für die Beurteilung einer weiteren Arbeitsunfähigkeit.

2.2.2.3 Arbeitslose Versicherte

Der Anspruch auf Krankengeld wird aus dem jeweils konkret bestehenden Versicherungsverhältnis abgeleitet.[37] Ein früheres Versicherungsverhältnis vermag nur unter engen Voraussetzungen und nur für eng begrenzte Zeiträume Versicherungsansprüche zu begründen. Nach § 19 Abs. 1 SGB V erlischt der Anspruch auf Leistungen grundsätzlich mit dem Ende der Mitgliedschaft. Nur wenn vorher eine Pflichtmitgliedschaft bestand und nach deren Ende keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird, erlaubt § 19 Abs. 2 SGB V noch Leistungsansprüche aus der früheren Versicherung, die aber auf längstens einen Monat begrenzt sind.[38] Dass es für die Begründung von Leistungsansprüchen auf die Art der Versicherung und nicht auf das Bestehen einer Versicherung an sich ankommt, unterstreicht § 48 Abs. 2 SGB V, wonach in einer neuen Rahmenfrist ein Krankengeldanspruch wegen der bisherigen Krankheit nur entstehen kann, wenn der Versicherte aktuell mit Anspruch auf Krankengeld versichert ist.

Als Ausnahme bedarf die Aufrechterhaltung des krankenversicherungsrechtlichen Berufsschutzes über das Ende der Erwerbstätigkeit hinaus einer besonderen Rechtfertigung. Beim arbeitslosen Versicherten, der schon während des Beschäftigungsverhältnisses die Arbeitsfähigkeit für diese Beschäftigung verloren und einen Anspruch auf Krankengeld erlangt hat, liegt diese Rechtfertigung darin, dass die Beschäftigtenversicherung nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V über das Ende des Beschäftigungsverhältnisses hinaus als fortbestehend gilt. Insoweit unterstellt das Gesetz, dass der Versicherte durch die fortbestehende Arbeitsunfähigkeit an der Aufnahme einer seinem bisherigen Beruf vergleichbaren Tätigkeit gehindert ist. Ähnlich wäre im Falle eines nachgehenden Anspruchs nach § 19 Abs. 2 SGB V zu entscheiden, denn dabei handelt es sich um einen Anspruch aus der Beschäftigtenversicherung.[39]

Greifen Gesichtspunkte dieser Art nicht ein, kann der Krankengeldanspruch eines Arbeitslosen nicht unter Berufung auf eine früher einmal ausgeübte Tätigkeit begründet werden, wenn der auf diese Tätigkeit bezogene Versicherungsschutz weggefallen ist[40].

Ein arbeitsloser Versicherter ist als arbeitsunfähig anzusehen, wenn er aus gesundheitlichen Gründen der Arbeitsvermittlung objektiv nicht zur Verfügung steht.[41] Diese Rechtsprechung zu § 105b AFG wird durch den erkennbaren Zweck des Krankengeldanspruchs innerhalb der Krankenversicherung der Arbeitslosen unter der Geltung des SGB III bestätigt:[42] Deren Mitglieder benötigen einen Versicherungsschutz mit Krankengeld ausschließlich für den Fall, dass sie die Geldleistung der Arbeitslosenversicherung aus Krankheitsgründen nicht mehr erhalten können. Da diese so lange zu zahlen ist, wie der Arbeitslose für eine Vermittlung in eine neue Tätigkeit zur Verfügung steht, kann ein Schutzbedürfnis nicht schon dann angenommen werden, wenn die Einsatzfähigkeit im früheren Beruf, sondern erst dann, wenn die Vermittelbarkeit krankheitsbedingt aufgehoben ist. Das Krankengeld stellt sich für den Arbeitslosen nicht als Ersatz für Lohnausfall, sondern als Ersatz für eine entgehende Leistung wegen Arbeitslosigkeit dar.

Ein arbeitsloser Versicherter ist arbeitsunfähig, wenn die Krankheit ihn von der Vermittlung eines leistungsgerechten Arbeitsplatzes ausschließt.[43] Dabei sind die Kriterien der Verfügbarkeit zu prüfen. Danach sind einem Arbeitslosen alle seiner Arbeitsfähigkeit entsprechenden Beschäftigungen zumutbar, soweit allgemeine oder personenbezogene Gründe der Zumutbarkeit einer Beschäftigung nicht entgegenstehen (vgl. § 121 Abs. 1 SGB III).[44] Aus dem zeitlich abgestuften Arbeitsentgeltschutz nach § 121 Abs. 3 SGB III ist ein krankenversicherungsrechtlicher „Berufsschutz“ für die ersten sechs Monate der Arbeitslosigkeit nicht herzuleiten.

Wenn ein konkretes Arbeitsangebot nicht unterbreitet wurde, dann liegt Arbeitsunfähigkeit vor, wenn der Arbeitslose gesundheitlich nicht in der Lage ist, auch leichte Arbeiten vollschichtig zu verrichten, für die er sich zuvor zwecks Erlangung des Anspruchs auf Arbeitslosengeld der Arbeitsverwaltung zur Verfügung gestellt hat.[45] Abstrakter Ermittlungen, welche Arbeiten dem krankheitsbedingt leistungsgeminderten Arbeitslosen nach § 121 Abs. 3 SGB III finanziell zumutbar sind, bedarf es nicht. Ggf. ist zu prüfen, mit welchem gesundheitlichen Leistungsvermögen sich der Arbeitslose der Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestellt hat.

Wurde dem Arbeitslosen ein konkretes Arbeitsangebot unterbreitet, kann dieses dem Arbeitslosen je nach Lage des Falles sowohl finanziell als auch gesundheitlich unzumutbar sein. In beiden Fällen kann der Arbeitslose das Arbeitsangebot ablehnen, ohne dass eine Sperrzeit eintritt. Lehnt der Arbeitslose eine ihm konkret angebotene und finanziell zumutbare Arbeit aus gesundheitlichen Gründen ab, behält er den Anspruch auf Arbeitslosengeld, sofern es bei einer subjektiven und objektiven Verfügbarkeit für zumindest leichte Arbeiten bleibt.

2.2.2.4 Stufenweise Wiedereingliederung

Medizinische und die sie ergänzenden Leistungen sollen entsprechend der Zielsetzung einer besseren Wiedereingliederung in das Erwerbsleben erbracht werden, wenn arbeitsunfähige Leistungsberechtigte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrichten können und dies durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser gelingen wird (vgl. § 28 SGB IX). Für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung sieht § 74 SGB V die stufenweise Wiedereingliederung unter gleichen Voraussetzungen ausdrücklich vor. Beiden Vorschriften gemein ist, dass der Versicherte arbeitsunfähig ist, seine bisherige Tätigkeit nur teilweise verrichten kann und durch stufenweise Wiederaufnahme dieser Tätigkeit voraussichtlich eine bessere Wiedereingliederungsmöglichkeit besteht.[46]

Die stufenweise Wiedereingliederung setzt neben der Zustimmung des Arbeitgebers[47] und des Versicherten voraus, dass der Versicherte oder der Leistungsberechtigte arbeitsunfähig ist und seine bisherige Tätigkeit nur teilweise verrichten kann. Außerdem ist die Zielsetzung der medizinischen Rehabilitation in Gestalt einer stufenweisen Wiedereingliederung auf den Erhalt des vorhandenen Arbeitsverhältnisses ausgerichtet.

Die stufenweise Wiedereingliederung wird im Rahmen eines betrieblichen Eingliederungsmanagements vereinbart (vgl. § 84 Abs. 2 SGB IX). Die Vorschrift gilt für alle Arbeitnehmer und ist nicht auf behinderte Menschen beschränkt[48]. Es ist durchzuführen, wenn der Arbeitnehmer innerhalb eines Jahres länger als sechs Wochen ununterbrochen oder wiederholt arbeitsunfähig ist[49].

Bei schwerbehinderten Arbeitnehmern greift das Prinzip der Freiwilligkeit ebenfalls nicht. Den Arbeitgeber trifft vielmehr eine Mitwirkungspflicht, personenbedingte Schwierigkeiten durch eine Wiedereingliederung zu beseitigen, um das Arbeitsverhältnis möglichst dauerhaft fortsetzen zu können (vgl. § 81 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1, 84 Abs. 2 SGB IX).

Während der stufenweisen Wiedereingliederung ruhen die Hauptpflichten aus dem Arbeitsvertrag.[50] Arbeitsrechtlich bedarf die Maßnahme wegen der vom Arbeitsvertrag abweichenden Beschäftigung grundsätzlich der Zustimmung des Arbeitgebers; Entgeltansprüche entstehen nicht.[51] Für die Beurteilung des Anspruchs auf Entgeltzahlung kommt es auf die Vereinbarung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer an. Krankengeld ist in voller Höhe zu zahlen, wenn der Arbeitnehmer nach der Vereinbarung keinen Anspruch auf Arbeitsentgelt hat. Ein Erstattungsanspruch der Krankenkasse gegen den Arbeitgeber nach § 115 SGB X besteht nicht.

Eine teilweise Arbeitsfähigkeit oder Arbeitsunfähigkeit gibt es nicht.[52] Die Begriffe Arbeitsfähigkeit bzw. Arbeitsunfähigkeit schließen sich vielmehr gegenseitig aus. Wird der Kranke (z. B. nach einem Herzinfarkt) stufenweise (z. B. mit zunächst 4 und später 6 Arbeitsstunden täglich; z. B. sog. „Hamburger Modell“) wieder in den Arbeitsprozess eingegliedert, ergeben sich daraus keine Auswirkungen auf die Arbeitsunfähigkeit. Während der Arbeitserprobung wird eine Erwerbstätigkeit nicht ausgeübt. Das Krankengeld ruht allerdings, wenn und soweit während der Wiedereingliederung Arbeitsentgelt erzielt oder Übergangsgeld gezahlt wird (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 1, 3 SGB V).

2.2.2.5 Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers während der stufenweisen Wiedereingliederung

Der Rentenversicherungsträger ist vorrangig für die stufenweise Wiedereingliederung zuständig und zahlt Übergangsgeld, wenn sich die stufenweise Wiedereingliederung unmittelbar an eine Rehabilitation des Rentenversicherungsträgers anschließt und die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für Leistungen zur Rehabilitation erfüllt sind (vgl. §§ 10, 11 SGB VI).[54] Der Anspruch auf Krankengeld ruht in dieser Zeit in voller Höhe (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 3 SGB V).

Die stufenweise Wiedereingliederung im unmittelbaren Anschluss an eine stationäre Rehabilitation steht mit dieser wegen der gemeinsamen Zielsetzung der dauerhaften Wiedereingliederung in das Erwerbsleben - möglichst auf dem zuletzt innegehabten Arbeitsplatz - in einem so engen Zusammenhang, dass letztlich beide als einheitliche Maßnahme anzusehen sind, die mit der stationären Aufnahme in der Rehabilitations-Einrichtung beginnt und im günstigsten Fall mit der vollen Rückkehr des Versicherten an seinen Arbeitsplatz endet.[55]

Nach einer vom Rentenversicherungsträger gewährten stationären Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation bleibt die Rentenversicherung für die stufenweise Wiedereingliederung zuständig, solange sich die stufenweise Wiedereingliederung als Bestandteil einer in der Zusammenschau einheitlichen Gesamtmaßnahme darstellt.[56] Dies ist der Fall, wenn das "rentenversicherungsrechtliche" Rehabilitationsziel noch nicht erreicht ist, und der Versicherte die bisherige Tätigkeit noch nicht in vollem Umfang aufnehmen kann, weil

- er den berufstypischen (nicht: arbeitsplatzspezifischen) Anforderungen dieser Tätigkeit gesundheitlich noch nicht gewachsen ist,
- der weitere Rehabilitationsbedarf spätestens bei Abschluss der stationären Maßnahme zutage getreten ist und
- die Voraussetzungen des § 28 SGB IX bis zum Beginn der stufenweisen Wiedereingliederung durchgehend vorliegen.

Sollte der Zeitraum zwischen der stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahme und der stufenweisen Wiedereingliederung weniger als eine Woche betragen, kann davon ohne Weiteres ausgegangen werden.

Ein unmittelbarer sachlicher Zusammenhang zwischen der stufenweisen beruflichen Wiedereingliederungsmaßnahme und der vorangegangenen Leistung zur Rehabilitation durch den Rentenversicherungsträger setzt nicht den völlig nahtlosen Anschluss der Wiedereingliederung an die vorangegangene Rehabilitation voraus. Eine feststehende zeitliche Grenze für den Anschluss entbehrt einer gesetzlichen Grundlage. Vielmehr ist auf die Umstände des Einzelfalles abzustellen und für einen angemessenen Zeitrahmen festzustellen, innerhalb welcher Zeit die Vereinbarung mit dem Versicherten und dem Arbeitgeber sowie die Bewilligung des zuständigen Leistungsträgers herzustellen ist. Außerdem ist dem Versicherten eine Zeit der Rekonvaleszenz zuzugestehen.

2.2.2.6 Verweisungstätigkeit

Verliert der Versicherte nach dem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit die zuletzt innegehabte Arbeitsstelle, ändert sich der rechtliche Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit.[57] Es sind nicht mehr die konkreten Verhältnisse an diesem Arbeitsplatz maßgebend. Vielmehr ist nun abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Beschäftigung abzustellen. Der Versicherte darf dann auf gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten "verwiesen" werden, wobei aber der Kreis möglicher Verweisungstätigkeiten entsprechend der Funktion des Krankengelds eng zu ziehen ist.[58]

Für die Beurteilung ist unerheblich, ob der Versicherte sich arbeitslos meldet und sein Einverständnis mit einer Vermittlung in einen anderen Beruf erklärt.[59]

Ein offener Arbeitsplatz ist durch die Krankenkasse nicht nachzuweisen. Es ist vielmehr ausreichend, wenn auf dem Arbeitsmarkt Arbeitsstellen für ähnliche Tätigkeiten in nennenswerter Zahl vorhanden sind, die täglich zumutbar erreicht werden können. Damit ist eine reelle Erwerbsmöglichkeit gegeben, welche die Arbeitsunfähigkeit ausschließt. Ein Wohnortwechsel ist dem Versicherten nicht zuzumuten.

Für die Verweisbarkeit ist darauf abzustellen, welche Bedingungen das bisherige Arbeits- bzw. Beschäftigungsverhältnis im Wesentlichen geprägt haben und welche ähnlichen, d. h. dem bisherigen Arbeitsverhältnis gleichgearteten Tätigkeiten, in Betracht kommen.[60]

Anerkannter Ausbildungsberuf

Handelt es sich bei der zuletzt ausgeübten Tätigkeit um einen anerkannten Ausbildungsberuf,[61] scheidet eine Verweisung auf eine außerhalb dieses Berufs liegende Beschäftigung aus, weil diese im Allgemeinen nicht ähnlich sind. Dabei ist unerheblich, ob es sich bei der zuletzt ausgeübten Tätigkeit um den ursprünglich erlernten Beruf handelt. Auch im Rahmen eines Ausbildungsberufes weichen die Tätigkeiten teilweise so weitgehend voneinander ab, dass die Verweisung oft ausgeschlossen sein wird.

Für die Frage der Ähnlichkeit innerhalb eines Ausbildungsberufs kommt es zunächst darauf an, ob ein Aufgabenbereich zu einem bestimmten Beruf gehört oder nicht. Darüber hinaus kommt es darauf an, dass die bisher vom Versicherten verrichtete Arbeit nach der Art der Verrichtung, den körperlichen und geistigen Anforderungen, den erforderlichen Kenntnissen und Fertigkeiten mit dem Inhalt der Verweisungstätigkeit in etwa übereinstimmt.

Dabei ist zu unterscheiden, ob die Aufnahme einer neuen Beschäftigung eine nicht nur kurze Einarbeitungszeit verlangt oder ob die Tätigkeit ohne jede Vorkenntnisse bereits nach kurzer Einweisung ausgeübt werden kann. Bedeutsam ist auch, welches Maß an körperlichen oder nervlichen Belastungen mit ihr verbunden ist und wie weit die Lebensweise des Versicherten durch sie mitbeeinflusst wird (z. B. Umstellung von einer Arbeit am Wohnort auf Reisetätigkeit). Eine erschöpfende Aufzählung aller Faktoren, die in diesem Zusammenhang allein oder zusammen mit anderen eine Rolle spielen können, ist nicht möglich. Eine andere Tätigkeit wird der bisher ausgeübten in der Regel nie ganz gleichen. Sind die Unterschiede jedoch insgesamt so groß, das sich der Versicherte erheblich umstellen müsste, kann von einer ähnlichen Tätigkeit nicht mehr die Rede sein.

Ungelernte Arbeiten

Dieselben Bedingungen gelten bei ungelernten Arbeiten, nur dass hier das Spektrum der zumutbaren Tätigkeiten deshalb größer ist, weil die Verweisung nicht durch die engen Grenzen eines Ausbildungsberufs eingeschränkt ist.[62] Dabei hängt die Möglichkeit der Verweisung nicht nur von der Art der Arbeit sondern auch von deren Entlohnung ab.[63]

Dazu ergibt sich aus der Entgelt-Ersatzfunktion des Krankengeldes, dass einer Verweisbarkeit die Höhe des Entgelts nicht entgegen steht, wenn dieses in der neuen Tätigkeit etwa gleich hoch ist wie in der bisherigen. Die Vergleichbarkeit der Erwerbseinkommen darf allerdings nicht auf einer kurzfristigen Annäherung (z. B. durch zeitversetzte Tariferhöhungen) beruhen.[64] Geringfügige Schwankungen stehen der Verweisbarkeit nicht entgegen. Wirtschaftliche Gleichwertigkeit ist ganz allgemein dann anzunehmen, wenn die Einkommenseinbuße nicht mehr als 10% beträgt.[65] Verglichen wird das Arbeitsentgelt, das bei der Berechnung des Regelentgelts als Grundlage für das Krankengeld berücksichtigt wurde (vgl. § 47 Abs. 1 Satz 1 SGB V), mit dem Entgelt, welches bei durchschnittlicher Arbeitsleistung mit der Vergleichstätigkeit erzielt werden kann.[66]

2.2.2.7 Unbezahlter Urlaub

Dem Anspruch auf Krankengeld steht nicht entgegen, dass die Arbeitsunfähigkeit mit einer Zeit unbezahlten Urlaubs zusammentrifft.[67] Entscheidend ist lediglich, dass zum Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld besteht (vgl. Bsp. 6).[68] Dazu ist u. a. zu prüfen, für welchen Zeitraum unbezahlter Urlaub vereinbart wurde, da die mitgliedschaftserhaltende Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt nur für längstens einen Monat als fortbestehend gilt (vgl. § 7 Abs. 3 Satz 1 SGB IV).

Bsp. 6: Arbeitsunfähigkeit und unbezahlter Urlaub

1. Fall:

Ein Arbeitnehmer ist seit Jahren versicherungspflichtig beschäftigt und Mitglied einer Krankenkasse. Er hat mit seinem Arbeitgeber für die Zeit vom 15. Januar bis zum 31. Januar 2012 unbezahlten Urlaub vereinbart. Bei erforderlichen Wartungsarbeiten im Betrieb soll der Urlaub abgebrochen werden. Der Arbeitnehmer wird am 20. Januar 2012 arbeitsunfähig krank.

Der unbezahlte Urlaub führt nicht zum Ende der Mitgliedschaft bei der Krankenkasse (vgl. u. a. § 7 Abs. 3 Satz 1 SGB IV). Die Voraussetzungen für den Anspruch auf Krankengeld sind gegeben.

2. Fall:

Ein Arbeitnehmer ist seit Jahren versicherungspflichtig beschäftigt und Mitglied einer Krankenkasse. Er hat mit seinem Arbeitgeber für die Zeit vom 15. Januar bis zum 31. März 2012 unbezahlten Urlaub vereinbart. Bei erforderlichen Wartungsarbeiten im Betrieb soll der Urlaub abgebrochen werden. Der Arbeitnehmer wird am 20. Februar 2012 arbeitsunfähig krank.

Die Mitgliedschaft endet mit dem 14. Februar 2012 (vgl. § 7 Abs. 3 Satz 1 SGB IV; § 190 Abs. 2 SGB V). Daran schließt sich entweder eine Familienversicherung (vgl. § 10 SGB V), eine freiwillige Versicherung (vgl. § 9 Abs. 1 Satz 1, 188 Abs. 2 Satz 1 SGB V) oder eine Pflichtversicherung an, weil es an einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall fehlt (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a, 186 Abs. 11 Satz 1 SGB V). Es besteht in jedem Fall kein Anspruch auf Krankengeld, weil es beim Eintritt der Arbeitsunfähigkeit an einem Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld fehlt.

Anmerkung: Ein „nachgehender“ Anspruch auf Krankengeld (vgl. § 19 Abs. 2 SGB V) ist ausgeschlossen.

2.2.3 Stationäre Behandlung

Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn sie auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden (vgl. § 44 Abs. 1 SGB V). Stationäre Behandlung in diesem Sinne erfolgt

- in einem Krankenhaus (vgl. § 39 SGB V),[69]
- in einer Vorsorgeeinrichtung (vgl. § 23 Abs. 4, § 24 SGB V) oder
- in einer Rehabilitationseinrichtung (vgl. § 40 Abs. 2, § 41 SGB V).

Wenn ein anderer Sozialleistungsträger die Kosten der stationären Behandlung übernimmt, besteht ein Anspruch auf Krankengeld, wenn der Versicherte gleichzeitig arbeitsunfähig ist. Ggf. ruht in diesem Fall der Anspruch auf Krankengeld, wenn durch den Träger der Maßnahme eine Entgeltersatzleistung wie z. B. Übergangsgeld erbracht wird.

2.2.4 Nachweis der Arbeitsunfähigkeit

Die Vertragsärzte sind zuständig, die Arbeitsunfähigkeit festzustellen und zu bescheinigen (vgl. §§ 5 ff. AURL).[70] Dabei sind sie an die Rechtslage gebunden. Arbeitsunfähigkeit darf nur aufgrund einer ärztlichen Untersuchung bescheinigt werden. Für eine Zeit vor der ersten ärztlichen Untersuchung soll Arbeitsunfähigkeit nicht bescheinigt werden. Im Ausnahmefall kann der Beginn der Arbeitsunfähigkeit bis zu zwei Tagen rückdatiert werden (vgl. Bsp. 7).

Die Arbeitsunfähigkeit ist mittels eines zwischen den Krankenkassen und den Vertragsärzten vereinbarten Vordrucks zu bescheinigen.[71] Zur Erlangung von Krankengeld soll die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit in der Regel nicht für einen mehr als 7 Tage zurückliegenden Zeitraum und nicht für mehr als 2 Tage im Voraus bescheinigt werden. Diese Bescheinigung ist jedoch dann zu versagen, wenn der Kranke entgegen ärztlicher Anordnung ohne triftigen Grund länger als 1 Woche nicht zur Behandlung gekommen ist und er bei der Untersuchung für arbeitsunfähig befunden wird. In diesem Falle darf lediglich die Arbeitsunfähigkeit ohne den Tag ihres Wiedereintritts bescheinigt werden; zusätzlich ist der vorletzte Behandlungstag anzugeben. Da § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V von der "ärztlichen" Feststellung spricht, ist auch die Bescheinigung eines Arztes ausreichend, der nicht Vertragsarzt ist.

Bsp. 7: Rückdatierte Bescheinigung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Im Ausland ausgestellte Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit stellen Gutachten dar, die die innerstaatliche Krankenkasse zu würdigen hat.[72] Es muss erkennbar sein, dass der Arzt zwischen einer Erkrankung und der daraus resultierenden Arbeitsunfähigkeit unterschieden hat. Dabei ist der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit von der Krankenkasse nach dem Recht des Sozialgesetzbuches anzuwenden. Die im Ausland ausgestellte Bescheinigung hat die gleiche Rechtsgültigkeit wie eine im Inland ausgestellte Bescheinigung (vgl. Art. 27 Abs. 8 VO -EG- 987/09). Die Krankenkasse kann den Versicherten durch einen Arzt ihrer Wahl untersuchen und die Arbeitsunfähigkeit begutachten lassen. Eine Verpflichtung des Betroffenen, zur Begutachtung ins Inland zurückzukehren, besteht nicht.

Hält sich der Arbeitnehmer bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit im Ausland auf, so ist er verpflichtet, dem Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit, deren voraussichtliche Dauer und die Adresse am Aufenthaltsort in der schnellstmöglichen Art der Übermittlung mitzuteilen (vgl. § 5 Abs. 2 EFZG). Die durch die Mitteilung entstehenden Kosten hat der Arbeitgeber zu tragen. Darüber hinaus ist der Arbeitnehmer, wenn er Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist, verpflichtet, auch dieser die Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich anzuzeigen.[73]

Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als angezeigt, so ist der Arbeitnehmer verpflichtet, der gesetzlichen Krankenkasse die voraussichtliche Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit mitzuteilen. Kehrt ein arbeitsunfähig erkrankter Arbeitnehmer in das Inland zurück, so ist er verpflichtet, dem Arbeitgeber und der Krankenkasse seine Rückkehr unverzüglich anzuzeigen.

Die Krankenkassen sind verpflichtet, bei Arbeitsunfähigkeit

- zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
- zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen (vgl. § 275 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. a und b SGB V).[74] Versicherte, die sich im Ausland aufhalten, können durch einen Arzt am Aufenthaltsort untersucht werden (Art. 27 Abs. 6 VO (EG) 987/09).

Zweifel bestehen, wenn im Einzelfall konkrete Anhaltspunkte vorliegen. Die Zweifel können sich auf die Arbeitsunfähigkeit selbst oder die ihr zugrunde liegende Krankheit beziehen. Das gilt z. B. bei unklar gehaltener Diagnose oder fehlendem oder unzureichendem Befundbericht. Bei eindeutigen oder problemlosen Diagnosen sowie klarem Befundbericht und bei einer verordneten Dauer der Arbeitsunfähigkeit, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft mit diesen Angaben im Einklang steht, ist eine Begutachtung dagegen der veränderten Aufgabenstellung des Medizinischen Dienstes entsprechend regelmäßig nicht angezeigt. Das Gleiche gilt, wenn eine Diagnose zwar noch nicht möglich oder ungesichert ist, sich jedoch aus dem vorläufigen Befundbericht ergibt, dass weitere diagnostische Maßnahmen eingeleitet sind und die vorläufige zeitliche Begrenzung der Arbeitsunfähigkeit dem entspricht, also in der Regel auf wenige Tage begrenzt ist.

Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

- Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder
- der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt
- oder die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist

(vgl. § 275 Abs. 1a Satz 1 SGB V). Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, dass die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.

2.3 Zuständigkeit anderer Sozialleistungsträger

2.3.1 Unfallversicherung

Der Anspruch auf Krankengeld ist ausgeschlossen, wenn die Arbeitsunfähigkeit die Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung ist (vgl. § 11 Abs. 5 SGB V). Der Ausschluss ist nicht nur auf die Höhe des Verletztengeldes beschränkt. Vielmehr besteht auch kein Anspruch auf Krankengeld, das über den Anspruch auf Verletztengeld hinaus geht (Krankengeld-Spitzbetrag).[75]

Tritt zu einer Arbeitsunfähigkeit aufgrund eines Versicherungsfalls der gesetzlichen Unfallversicherung eine unfallunabhängige Krankheit hinzu, die für sich Arbeitsunfähigkeit verursachen würde, wird dadurch keine weitere Arbeitsunfähigkeit begründet, die selbstständige rechtliche Folgen auslösen könnte. Die zu einer unfallbedingten Krankheit hinzugetretene unfallunabhängige Erkrankung teilt im Ergebnis das Schicksal der Ursprungserkrankung, weil die weitere Krankheit noch während des Bestehens der Arbeitsunfähigkeit infolge der ersten Krankheit aufgetreten ist.[76] Eine Krankheit tritt erst dann nicht mehr "hinzu" und ist in ihren Rechtsfolgen eigenständig zu beurteilen, wenn sie am Tage nach Beendigung der bisherigen Arbeitsunfähigkeit oder noch später auftritt.[77]

Eine hinzugetretene Krankheit löst dann selbstständige rechtliche Folgen aus, wenn sie alleinige Ursache für die Arbeitsunfähigkeit ist (vgl. Bsp. 8).

Bsp. 8 : Hinzutritt einer unfallunabhängigen Krankheit

Ein Versicherter erleidet am 21. Juni 2012 einen Arbeitsunfall und ist wegen der Folgen bis zum 4. September 2012 arbeitsunfähig. Während dieser Zeit tritt am 10. August 20122 eine unfallunabhängige Krankheit ein, die für sich ebenfalls Arbeitsunfähigkeit verursachen würde. Die Arbeitsunfähigkeit wegen der unfallunabhängigen Krankheit endet am 3. Oktober 2012.

Der Arbeitsunfall ist die wesentliche Ursache für die Arbeitsunfähigkeit in der Zeit vom 21. Juni bis zum 4. September 2012. Die unfallunabhängige Erkrankung ist in der Zeit vom 5. September bis zum 3. Oktober 2012 die wesentliche Ursache für die Arbeitsunfähigkeit. Entsprechend sind die Ansprüche auf Entgeltersatzleistungen zu beurteilen.

Dies gilt auch, wenn zu einer Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer unfallunabhängigen Krankheit die Folgen eines Versicherungsfalls in der Unfallversicherung hinzutreten, die ebenfalls Arbeitsunfähigkeit auslösen würden (vgl. Bsp. 9).

Bsp. 9 : Hinzutritt einer unfallabhängigen Krankheit

Ein Versicherter ist wegen der Folgen eines Herzinfarkts in der Zeit vom 4. Oktober bis zum 20. Dezember 2012 arbeitsunfähig krank. Er erleidet während dieser Zeit am 18. November 2012 einen Arbeitsunfall, wegen dessen Folgen bis zum 5. Januar 2013 Arbeitsunfähigkeit besteht.

Die (unfallunabhängigen) Folgen des Herzinfarkts sind die wesentliche Ursache für die Arbeitsunfähigkeit in der Zeit vom 4. Oktober bis zum 20. Dezember 2012. Die Folgen des Arbeitsunfalls sind in der Zeit vom 21. Dezember 2012 bis zum 5. Januar 2013 die wesentliche Ursache für die Arbeitsunfähigkeit. Entsprechend sind die Ansprüche auf Entgeltersatzleistungen zu beurteilen.

2.3.2 Rentenversicherung

Übergangsgeld wird von einem Träger der Rentenversicherung für die Dauer einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben oder einer sonstigen Leistung zur Teilhabe gezahlt (vgl. § 20 Nr. 1 SGB VI). Dazu ist Voraussetzung, dass unmittelbar vor dem Beginn der Leistung oder vor dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit

- Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erzielt oder
- eine Entgeltersatzleistung (z. B. Krankengeld) bezogen wurde.

Außerdem müssen im Bemessungszeitraum für die Berechnung des Übergangsgeldes Beiträge zur Rentenversicherung gezahlt worden sein (vgl. § 20 Nr. 3 SGB VI).

Während Übergangsgeld bezogen wird ruht der Anspruch auf Krankengeld (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 3 SGB V).

2.3.3 Soziale Entschädigung

Versorgungskrankengeld wird anspruchsberechtigten Personen aus Anlass einer Arbeitsunfähigkeit oder eines gleichgestellten Tatbestands gewährt (vgl. §§ 16 ff. BVG). Die Arbeitsunfähigkeit muss ihre Ursache in einer anerkannten Schädigungsfolge haben (z. B. Kriegsbeschädigung). Weitere Personenkreise können einen Anspruch auf Versorgungskrankengeld haben, wenn sie im Zusammenhang mit der Arbeitsunfähigkeit einen Anspruch auf Heil- oder Krankenbehandlung nach dem Bundesversorgungsgesetz haben.

Der Anspruch ist durch einen Antrag geltend zu machen. Während des Bezugs ruht der Anspruch auf Krankengeld (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 3 SGB V).

2.4 Entstehen des Anspruchs

2.4.1 Grundsatz

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht bei einer Krankenhausbehandlung oder einer Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung auf Kosten der Krankenkasse von ihrem Beginn an (vgl. § 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V), im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (vgl. § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V; vgl. Bsp. 10)[78].

Bsp. 10: Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld

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2.4.2 Besondere Personenkreise

Ausnahmen gelten für Bezieher von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach dem SGB III, deren Anspruch auf Krankengeld vom ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit an entsteht (vgl. § 47b Abs. 1 Satz 2 SGB V),[79] sowie für Künstler und Publizisten, deren Anspruch auf Krankengeld von der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit an entsteht (vgl. § 46 Satz 2 SGB V; vgl. Bsp. 11).[80]

Bsp. 11: Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld bei Beziehern von Arbeitslosengeld nach dem SGB III

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2.4.3 Wahlerklärung

- Für hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige, die eine Wahlerklärung nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V abgegeben haben, entsteht der Anspruch auf Krankengeld von der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit an (vgl. § 46 Satz 2 SGB V).
- Für unständig oder kurzzeitig Beschäftigte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V abgegeben haben, entsteht der Anspruch auf Krankengeld nach den Regelungen des § 46 Satz 1 SGB V. Allerdings ruht für diese Personenkreise der Anspruch auf Krankengeld für die ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit.

Der Anspruch auf das nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2, 3 SGB V gewählte Krankengeld kann im Ergebnis für alle wahlberechtigten Personenkreise erst vom 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit an realisiert werden (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 7 SGB V). Dennoch ist aus rechtlichen Gründen zwischen den verschiedenen Personenkreisen und dem Entstehen bzw. Ruhen des Anspruchs zu unterscheiden.

2.4.4 Versicherungsverhältnis zum Zeitpunkt des Entstehens

Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und den Anspruch auf Krankengeld (Umfang des Versicherungsschutzes) ist das Versicherungsverhältnis zum Zeitpunkt des Entstehens des Anspruchs[81]. Dafür kommt es weder auf den Beginn der Krankheit noch auf den Beginn der Arbeitsunfähigkeit an. Entscheidend sind vielmehr der Beginn der Krankenhausbehandlung oder der Tag nach der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. In diesem Zusammenhang ist § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V nicht als bloße Zahlungsvorschrift zu bewerten, sondern enthält den Entstehenstatbestand für den Anspruch dem Grunde nach.[82]

Die Mitgliedschaft eines Versicherungspflichtigen bleibt erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld besteht (vgl. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Dazu reicht der nahtlose Anschluss eines Anspruchs auf Krankengeld an eine vorhergehende Mitgliedschaft aus, um die Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V zu erhalten (vgl. Bsp. 12)[83].

Freiwillig versicherte Arbeitnehmer („höherverdienende“ Arbeitnehmer) haben einen Anspruch auf Krankengeld, wenn der Anspruch während der Beschäftigung oder in unmittelbarem Anschluss daran entsteht. Das Versicherungsverhältnis wird durch die Arbeitsunfähigkeit nicht berührt. Wenn kein Anspruch auf Krankengeld besteht, dann ist das Versicherungsverhältnis umzustellen und der Beitrag nach dem ermäßigten Beitragssatz zu berechnen (§ 243 Satz 1 SGB V).

Bsp. 12: Erhalt der Mitgliedschaft

Ein Arbeitnehmer ist bis zum 30. September 2012 versicherungspflichtig beschäftigt. Er erkrankt am letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses. Der behandelnde Arzt stellt am selben Tag eine Arbeitsunfähigkeit bis auf Weiteres fest. Der Anspruch auf Krankengeld entsteht am 1. Oktober 2012. Er schließt sich unmittelbar an die Mitgliedschaft aufgrund der versicherungspflichtigen Beschäftigung an und erhält diese aufrecht. Damit besteht ein Anspruch auf Krankengeld.

Die Dauer des Krankengeldanspruchs richtet sich nach § 48 SGB V und umfasst längstens 78 Wochen. Potenzielle Veränderungen, die ohne die Arbeitsunfähigkeit eingetreten wären (z. B. Wechsel von Arbeitslosengeld I zu Arbeitslosengeld II), sind für den Anspruch unerheblich.[84]

Wenn der Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft entsteht, dann besteht allenfalls ein „nachgehender“ Krankengeldanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V für längstens einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft. Dieser ist allerdings ausgeschlossen, wenn sich eine anderweitige Mitgliedschaft anschließt (z. B. weil kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht; vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 13, Abs. 8a Satz 4, § 186 Abs. 11 Satz 1 SGB V).

Die Regelung über die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit schließt Missbrauch und praktische Schwierigkeiten bei nachträglicher Behauptung oder rückwirkender Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit aus. Der Anspruch auf Krankengeld richtet sich deshalb nach dem versicherungsrechtlichen Status des Arbeitsunfähigen im Zeitpunkt des Entstehens des Anspruchs (vgl. Bsp. 13). Dabei wird unterstellt, dass der Versicherte selbst die notwendigen Schritte unternimmt, die Arbeitsunfähigkeit feststellen zu lassen und diese gegenüber der Krankenkasse nachzuweisen.

Bsp. 13: Versicherungsrechtlicher Status[85]

Ein Arbeitnehmer ist versicherungspflichtig beschäftigt und Mitglied einer Krankenkasse. Der Arbeitnehmer bezieht neben der Beschäftigung eine Rente wegen voller Erwerbsminderung aus der gesetzlichen Rentenversicherung (vgl. § 33 Abs. 3 Nr. 2 SGB VI). Der Arbeitnehmer ist in der Zeit vom 15. April bis zum 31. Mai 2012 arbeitsunfähig krank und erhält Krankengeld. Die Mitgliedschaft bleibt während dieser Zeit erhalten (vgl. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Vom 1. Juni 2012 schließt sich eine Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner an (vgl. § 186 Abs. 9 SGB V). Arbeitsentgelt wird nicht erzielt.

Am 2. Juni 2012 wird erneut Arbeitsunfähigkeit festgestellt und rückwirkend vom 1. Juni 2012 an bescheinigt. Der Anspruch auf Krankengeld ist nach den versicherungsrechtlichen Verhältnissen zum Zeitpunkt des Entstehens des Anspruchs auf Krankengeld zu beurteilen (3. Juni 2012). Zu diesem Zeitpunkt besteht eine Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner. Der Anspruch auf Krankengeld ist ausgeschlossen (vgl. § 50 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V).

2.4.5 Erhalt der Mitgliedschaft

Abhängig vom Entstehen des Anspruchs ist auch die mitgliedschaftserhaltenden Wirkung des Krankengeldes zu beurteilen (vgl. Bsp. 14). Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld besteht (vgl. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Das setzt voraus, dass der Anspruch auf Krankengeld innerhalb eines Versicherungsverhältnisses oder unmittelbar im Anschluss daran entsteht[86].

Bsp. 14: Mitgliedschaftserhaltende Wirkung des Anspruchs

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2.5 Ruhen des Anspruchs

Der entstandene Krankengeldanspruch muss nicht zwangsläufig auch zur Auszahlung von Krankengeld führen. Das gilt u. a. in den Fällen, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht (vgl. §§ 16, 49 SGB V). Allerdings werden Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht, bei der Berechnung der Höchstanspruchsdauer wie Zeiten des Bezugs von Krankengeld berücksichtigt (vgl. § 48 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Dieses gilt auch dann, wenn neben abgesenkten Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen[87] ein „Krankengeldspitzbetrag“ wegen des Aufstockungsverbots (vgl. § 49 Abs. 3 SGBV) nicht gezahlt wird.

2.5.1 Arbeitsentgelt

Der Anspruch auf Krankengeld ruht, soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V; vgl. Bsp. 15). Die Ruhenswirkung tritt nicht bei einmalig gezahltem Arbeitsentgelt ein.[88]

Bsp. 15: Fortzahlung des Arbeitsentgelts

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.5.1.1 Begriff

Alle laufenden oder einmaligen Einnahmen aus einer Beschäftigung sind Arbeitsentgelt (vgl. § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IV). Dabei ist es gleichgültig, ob ein Rechtsanspruch auf die Einnahmen besteht, unter welcher Bezeichnung oder in welcher Form sie geleistet werden und ob sie unmittelbar aus der Beschäftigung oder im Zusammenhang mit ihr erzielt werden. Unter dem Begriff Arbeitsentgelt ist immer das Bruttoarbeitsentgelt zu verstehen. Dies bedeutet, dass Werbungskosten und Sonderausgaben nicht vom Arbeitsentgelt abzuziehen sind. Nach der sozialversicherungsrechtlichen Definition des Begriffes muss außerdem ein inhaltlicher und zeitlicher Zusammenhang mit der Beschäftigung bestehen. Es ist dabei unerheblich, ob die Einnahmen unmittelbar aus der Beschäftigung (als Lohn oder Gehalt) oder nur im Zusammenhang mit ihr (z. B. in Form von Beihilfen) erzielt werden.

Arbeitsentgelt sind auch Entgeltteile, die durch Entgeltumwandlung nach § 1 Abs. 2 des Gesetzes zur Verbesserung der betrieblichen Altersversorgung für betriebliche Altersversorgung in den Durchführungswegen Direktzusage oder Unterstützungskasse verwendet werden (vgl. § 14 Abs. 1 Satz 2 SGB IV), soweit die Gehaltsumwandlung 4 % der jährlichen Beitragsbemessungsgrenze der allgemeinen Rentenversicherung überschreitet.[89] Der überschreitende Betrag ist beitragspflichtig. Bei nicht ganzjähriger Beschäftigung kann der volle Freibetrag aus der Beitragsbemessungsgrenze auf die anteilige Beschäftigung angewendet werden.

Einmalige Einnahmen, laufende Zulagen, Zuschläge sowie ähnliche Einnahmen, die zusätzlich zu Löhnen und Gehältern gezahlt werden, sind nicht dem Arbeitsentgelt zuzurechnen, soweit sie lohnsteuerfrei sind (vgl. § 1 SvEV). Die Lohnsteuerfreiheit richtet sich dabei nach den Vorschriften des Einkommensteuerrechts.

2.5.1.2 Netto-Arbeitsentgelt

Die Ruhenswirkung geht nur vom tatsächlich erhaltenen Arbeitsentgelt (also dem Nettobetrag des weitergezahlten Arbeitsentgelts) aus.[90] Der Nettobetrag wird ermittelt, indem die gesetzlichen Abzüge vom Bruttoarbeitsentgelt abgezogen werden. Bei den gesetzlichen Abzügen handelt es sich in Anlehnung an § 14 Abs. 2 SGB IV um Steuern und um die Versichertenanteile an den Beiträgen zur Sozialversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung. Die Beiträge zu einem privaten oder öffentlichen Versicherungsunternehmen werden hiervon nicht erfasst.[91] Die Ruhenswirkung kann nicht eintreten, wenn Arbeitsentgelt nicht gezahlt wird. Auf den Grund, aus dem kein Arbeitsentgelt gezahlt wird, kommt es nicht an.[92]

2.5.1.3 Verzicht auf Arbeitsentgelt

Die Entgeltzahlung aus dem Arbeitsverhältnis geht der Krankengeldzahlung aus dem Versicherungsverhältnis vor. Verzichtet der Arbeitnehmer auf Arbeitsentgelt, hat er gegen § 32 SGB I[93] verstoßen und dadurch der Krankenkasse und somit der Solidargemeinschaft einen vermeidbaren versicherungsrechtlichen Schaden zugefügt.[94] Für diesen Schaden hat der Versicherte einzustehen, da er die Solidargemeinschaft vor einem vermeidbaren versicherungsrechtlichen Schaden zu bewahren hat.[95] Verletzt ein Versicherter durch seinen Verzicht auf Entgeltfortzahlung diese Verpflichtung, ist die Ruhensbestimmung des § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V analog anzuwenden.[96] Dem Versicherungsträger wird damit die versicherungsrechtliche Stellung eingeräumt, die er ohne das pflichtwidrige Verhalten des Versicherten innegehabt hätte.

2.5.1.4 Verweigerung der Entgeltfortzahlung

Hat ein Dritter die Arbeitsunfähigkeit verursacht, bleibt der Arbeitgeber grundsätzlich verpflichtet, im Rahmen des § 3 EFZG das Arbeitsentgelt fortzuzahlen. Zahlt der Arbeitgeber das Arbeitsentgelt fort, geht ein auf gesetzlichen Vorschriften beruhender Schadensersatzanspruch des Arbeitnehmers gegen den Dritten wegen des durch die Arbeitsunfähigkeit entstandenen Verdienstausfalls mit der Zahlung insoweit auf den Arbeitgeber über (vgl. § 6 Abs. 1 EFZG).

Hat der Arbeitnehmer den Übergang des Schadensersatzanspruchs gegen den Dritten auf den Arbeitgeber verhindert, ist der Arbeitgeber berechtigt, die Entgeltfortzahlung zu verweigern, wenn der Arbeitnehmer dies zu vertreten hat (vgl. § 7 Abs. 1 Nr. 2 EFZG). Verhindert der Arbeitnehmer den Übergang des Schadensersatzanspruchs dadurch, dass er mit dem Schädiger bzw. dessen Haftpflichtversicherung einen Abfindungsvergleich schließt, der sämtliche aus dem Schadensfall herrührende Ansprüche erfasst, hat der Arbeitgeber ein endgültiges Leistungsverweigerungsrecht jedenfalls dann, wenn der Arbeitnehmer bei Abschluss des Abfindungsvergleichs damit hätte rechnen müssen, dass aus dem Schadensfall noch Folgen in Gestalt späterer Arbeitsunfähigkeit eintreten werden, die einen Entgeltfortzahlungsanspruch entstehen lassen.[97]

Die Krankenkasse hat Krankengeld zu zahlen. Eine „zum Schaden der Krankenkasse“ bewirkte Verzichtslage, die zu einer Anwendung der Ruhensregel führen könnte, liegt in diesem Fall nicht vor, weil ein Dritter für den krankheitsbedingten Arbeitsausfall des Arbeitnehmers schadensersatzpflichtig ist.[98]

2.5.1.5 Ausgleichsquittung

Durch die Unterschrift unter eine Ausgleichsquittung, durch die bei Beendigung eines Arbeitsverhältnisses pauschal erklärt wir, dass Ansprüche gegen den Arbeitgeber nicht mehr bestehen, wird nicht auf einen Anspruch auf Entgeltfortzahlung verzichtet.[99] Wenn der Versicherte es in diesem Zusammenhang unterlässt, seinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung innerhalb tarifvertraglicher Ausschlussfristen geltend zu machen, kann darin kein schuldhaftes Verhalten des Versicherten erblickt werden. Die Schadensvermeidungspflicht geht nicht so weit, dass der Versicherte aktiv alles tun muss, um den Anspruch auf Entgeltfortzahlung für die Krankenkasse zu sichern.

2.5.1.6 Urlaubsabgeltung

Eine Urlaubsabgeltung ist aufgrund ihrer Zielsetzung kein mit der Krankengeldzahlung zeitlich konkurrierendes Arbeitsentgelt.[100] Die arbeitsrechtliche Regelung, dass der Erholungsurlaub außerhalb einer Arbeitsunfähigkeitszeit zu gewähren ist, hat zur Folge, dass die wegen einer Arbeitsunfähigkeit zustehenden Entgelt- bzw. Entgeltersatzleistungen nicht von einem Urlaubsanspruch, auch nicht von einem bereits angetretenen Urlaub verdrängt werden (vgl. §§ 1 ff. BUrlG). Da die Urlaubsabgeltung ein Surrogat für den Anspruch auf Erholungsurlaub ist, ist sie nicht anders als der Urlaub zu behandeln. Um eine Schlechterstellung des Arbeitnehmers zu vermeiden, führt auch die aufgrund der Beendigung des Arbeitsverhältnisses gezahlte Urlaubsabgeltung nicht zum Ruhen des Anspruchs auf Krankengeld.[101] Das gilt sowohl für den Krankengeldanspruch, der nach der Beendigung des Arbeitsverhältnisses entsteht, als auch für die Beendigung des Arbeitsverhältnisses während einer Krankengeldbezugszeit oder einen nachgehenden Leistungsanspruch (vgl. § 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V).

2.5.1.7 Einmalig gezahltes Arbeitsentgelt

Einmalig gezahltes Arbeitsentgelt führt nicht zum Ruhen des Anspruchs auf Krankengeld (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V; vgl. Bsp. 16). Dabei handelt es sich um Zuwendungen, die zwar dem Arbeitsentgelt zuzurechnen sind, aber nicht für die Arbeit in einem einzelnen Entgeltabrechnungszeitraum gezahlt werden (vgl. § 23a Abs. 1 Satz 1 SGB IV).

Bsp. 16: Einmalig gezahltes Arbeitsentgelt

Ein versicherungspflichtig beschäftigter Arbeitnehmer ist seit dem 4. September 2012 arbeitsunfähig krank. Er ist Mitglied einer Krankenkasse und erhält (nach dem Ende des Anspruchs auf Entgeltfortzahlung) seit dem 16. Oktober 2012 Krankengeld. Im Dezember 2012 zahlt der Arbeitgeber das tarifvertraglich vereinbarte 13. Monatsgehalt.

Bei der Leistung des Arbeitgebers handelt es sich um einmalig gezahltes Arbeitsentgelt, da es nicht für die Arbeit in einem einzelnen Entgeltabrechnungszeitraum gezahlt wird. Die Leistung führt nicht zum Ruhen des Anspruchs auf Krankengeld.

2.5.1.8 Zuschuss zum Krankengeld

Ein Teil-Arbeitsentgelt (Zuschüsse des Arbeitgebers zum Krankengeld) führt ebenfalls zum Ruhen des Krankengeldes (vgl. Bsp. 17).[102] Für die Ruhenswirkung ist zu prüfen, ob das Teil-Arbeitsentgelt ganz oder teilweise beitragspflichtig ist (vgl. § 23c SGB IV). Ein Teil-Arbeitsentgelt oder Zuschuss des Arbeitgebers zum Krankengeld ist beitragspflichtig, soweit die Einnahmen zusammen mit dem Netto-Krankengeld (nach Abzug der anteiligen Sozialversicherungsbeiträge) das Nettoarbeitsentgelt um mehr als 50 € im Monat übersteigen. Das Netto-Krankengeld ruht in Höhe des Nettobetrags des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts.

Der Anspruch auf Krankengeld bleibt trotz Ruhens des Krankengeldes wegen des Bezugs von beitragspflichtigem Arbeitsentgelt in voller Höhe erhalten. Auswirkungen auf die Berechnung der Versichertenanteile an den Beiträgen zur Sozialversicherung aus dem Brutto-Krankengeld ergeben sich daher nicht.

Durch die Anwendung der vorgenannten Berechnungsweise verfügen Versicherte, die während des Krankengeldbezuges beitragspflichtige Einnahmen erzielen, über Gesamteinnahmen in Höhe des Vergleichs-Nettoarbeitsentgelts.

Bsp. 17: "Zuschuss" des Arbeitgebers zum Krankengeld

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.5.1.9 Abgesenktes Entgelt

Wird ein aufgrund gesetzlicher Bestimmungen abgesenktes Entgelt gezahlt, darf dieses Entgelt nicht durch Krankengeld aufgestockt werden (vgl. § 49 Abs. 3 SGB V). Eine Absenkung in diesem Sinne enthielt § 4 Abs. 1 Satz 1 EFZG in der bis zum 31. Dezember 1998 gültigen Fassung für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit bis zur Dauer von sechs Wochen. Danach wurde Arbeitsentgelt während dieser Zeit in Höhe von 80% des dem Arbeitnehmer bei der für ihn maßgebenden regelmäßigen Arbeitszeit zustehenden Arbeitsentgelts fortgezahlt. Es handelte sich somit nicht um ein Teilarbeitsentgelt, sondern um ein abgesenktes Entgelt; ein „Krankengeldspitzbetrag“ wurde daneben nicht gezahlt.

Der Ausschluss des Anspruchs auf Entgeltfortzahlung während der ersten vier Wochen eines neuen Arbeitsverhältnisses (vgl. § 3 Abs. 3 EFZG) stellt keine „Absenkung“ im Sinne des § 49 Abs. 3 SGB V dar. Bei Eintritt einer Arbeitsunfähigkeit während der ersten vier Wochen eines neuen Beschäftigungsverhältnisses ist daher bis zum Ablauf der vierten Woche Krankengeld zu zahlen.

2.5.1.10 Sachbezüge

Einnahmen aus der Beschäftigung sind neben den Einnahmen in Geld auch alle Güter in Geldeswert, die dem Arbeitnehmer einmalig oder laufend im Zusammenhang mit der Beschäftigung zufließen (Sachbezüge). Damit zählt auch eine Naturalvergütung (Sachleistung) zum Arbeitsentgelt. Dazu gehören z. B. Kost, Wohnung, Heizung und Sachgüter aus der Produktion. Entsprechendes gilt hinsichtlich der Gebrauchsüberlassung von Wirtschaftsgütern wie z. B. die private Nutzung von betrieblichen Personal Computern und Telefonen, Freiflügen und Freifahrten bei Mitarbeitern von Fluggesellschaften und Verkehrseinrichtungen oder die Unterbringung von Kindern in Betriebskindergärten. Das Nähere hierzu regelt die Sozialversicherungsentgeltverordnung in Verbindung mit den einschlägigen Vorschriften des Steuerrechts (vgl. §§ 2, 3 SvEV).

2.5.2 Arbeitseinkommen

Arbeitseinkommen ist der nach den allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommensteuerrechts ermittelte Gewinn aus einer selbstständigen Tätigkeit (vgl. § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB IV). Einkommen ist als Arbeitseinkommen zu werten, wenn es als solches nach dem Einkommensteuerrecht zu bewerten ist (vgl. § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB IV).[103]

Der Begriff der selbstständigen Tätigkeit in § 15 SGB IV umfasst alle typischerweise mit persönlichem Einsatz verbundenen Einkunftsarten; das sind im Sinne des Steuerrechts Einkünfte aus

- Land- und Forstwirtschaft,
- Gewerbebetrieb oder
- selbstständiger Arbeit.

Der steuerrechtliche Gewinn wird aus dem Steuerbescheid des Selbstständigen übernommen. Für die Bestimmung, welches Einkommen als Arbeitseinkommen zu werten ist, ist nach § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB IV das Einkommensteuerrecht maßgebend. Damit wird eine volle Parallelität von Einkommensteuerrecht und Sozialversicherungsrecht sowohl bei der Zuordnung zum Arbeitseinkommen als auch bei der Höhe des Arbeitseinkommens erreicht.

Als Gewinn bezeichnet das EStG bei Bilanzpflichtigen den Unterschiedsbetrag zwischen dem Betriebsvermögen am Schluss des Wirtschaftsjahres und dem Betriebsvermögen am Schluss des vorangegangenen Wirtschaftsjahres, vermehrt um den Wert der Entnahmen und vermindert um den Wert der Einlagen (vgl. § 4 Abs. 1 EStG). Steuerpflichtige, die nicht bilanzpflichtig sind, können als Gewinn den Überschuss der Betriebseinnahmen über die Betriebsausgaben ansetzen (vgl. § 4 Abs. 3 EStG).

Bei Landwirten, deren Gewinn nach § 13a EStG ermittelt wird, ist als Arbeitseinkommen der sich aus § 32 Abs. 6 ALG i. v. m. der jeweils geltenden AELV ergebende Wert anzusetzen (vgl. § 15 Abs. 2 SGB IV).

2.5.3 Elternzeit

Der Anspruch auf Krankengeld ruht, solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) in Anspruch nehmen (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Die Ruhenswirkung tritt nicht ein, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor dem Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das in einer versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit erzielt worden ist.

Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer haben Anspruch auf Elternzeit, wenn sie mit einem Kind,

- für das ihnen die Personensorge zusteht (einschließlich Kinder des Ehegatten oder des Lebenspartners), oder
- das sie in Vollzeitpflege oder in Adoptionspflege aufgenommen haben, oder
- das sie auch ohne Personensorgerecht selbst betreuen und erziehen und für das sie Erziehungsgeld beziehen können, oder
- des nicht sorgeberechtigten Antragstellers, für das sie Erziehungsgeld/Elterngeld beziehen können, oder
- in Fällen besonderer Härte, insbesondere bei schwerer Krankheit, Behinderung oder Tod eines Elternteils Erziehungsgeld/Elterngeld beziehen können,

in einem Haushalt leben und dieses Kind selbst betreuen und erziehen.

Bei einem leiblichen Kind eines nicht sorgeberechtigten Elternteils ist die Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils erforderlich.

Der Anspruch auf Elternzeit besteht bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres eines Kindes. Der Anteil von bis zu zwölf Monaten ist mit Zustimmung des Arbeitgebers auf die Zeit bis zur Vollendung des achten Lebensjahres übertragbar, z. B. für die Betreuung des Kindes im ersten Schuljahr. Allerdings ist die Übertragung nur mit Zustimmung des Arbeitgebers möglich.

Die Eltern können selbst entscheiden, wie sie die Elternzeit unter sich verteilen. Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang, dass die Elternzeit insgesamt auf nur bis zu vier Abschnitte verteilt werden kann. Das gilt für beide Elternteile zusammen, es gibt also keine viermalige Aufteilung für jeden.

Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer müssen die Elternzeit, wenn sie unmittelbar nach der Geburt des Kindes oder nach der Zeit des Beschäftigungsverbots nach § 6 Abs. 1 MuSchG[104] beginnen soll, spätestens sieben Wochen vor Beginn schriftlich verlangen und gleichzeitig erklären, für welchen Zeitraum innerhalb von zwei Jahren sie Elternzeit nehmen werden. Bei dringenden Gründen ist ausnahmsweise auch eine angemessene kürzere Frist möglich. Der Arbeitgeber soll die Elternzeit bescheinigen. Die von den Elternteilen allein oder gemeinsam genommene Elternzeit darf insgesamt auf bis zu vier Zeitabschnitte verteilt werden. Da sich die flexibilisierte Elternzeit im zulässigen Rahmen und mit Zustimmung des Arbeitgebers bis zum 8. Geburtstag des Kindes verteilen kann, lässt sich von den Eltern nicht erwarten, dass sie bereits beim Beginn der Elternzeit alle zulässigen Zeitabschnitte bis zum 8. Lebensjahr verbindlich festlegen. Für einen Zeitraum von 2 Jahren ist eine solche Verpflichtung aber angemessen. Für die Anmeldung und die zeitliche Einteilung der Elternzeit ist die Schriftform notwendig. Während der Elternzeit darf der Arbeitgeber das Arbeitsverhältnis nicht kündigen (vgl. § 18 BEEG).[105]

Tritt nach der Erklärung gegenüber dem Arbeitgeber eine Arbeitsunfähigkeit ein, ruht der Anspruch auf Krankengeld. Tritt die Arbeitsunfähigkeit dagegen vor dem Beginn der rechtzeitig verlangten Elternzeit ein (ggf. sogar während der Schutzfrist nach § 6 Abs. 1 MuSchG), ruht der Anspruch auf Krankengeld nicht ab Beginn der Elternzeit.[106]

Während der Elternzeit darf der Arbeitnehmer keine volle Erwerbstätigkeit ausüben.[107] Das ist u. a. der Fall, wenn die wöchentliche Arbeitszeit 30 Stunden nicht übersteigt. Wird der Arbeitnehmer in einer solchen Erwerbstätigkeit arbeitsunfähig, besteht bei Versicherungspflicht ein Anspruch auf Krankengeld. Die Ruhenswirkung der Elternzeit tritt nicht ein.

2.5.4 Entgeltersatzleistungen

Der Anspruch auf Krankengeld ruht, soweit und solange der Anspruch zeitlich mit dem Bezug von Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld zusammentrifft oder der Anspruch auf diese Leistungen wegen einer Sperrzeit nach dem SGB III ruht (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 3, 3a SGB V).[108] Der Anspruch auf Krankengeld ruht in Höhe der anderen Entgeltersatzleistung, weshalb es in bestimmten Fällen zu einem so genannten "Krankengeldspitzbetrag" kommen kann. Darunter ist der Teil des Krankengeldes zu verstehen, der die andere Entgeltersatzleistung übersteigt. Verglichen werden jeweils die "Brutto-Ansprüche" (also vor Abzug von Beiträgen) miteinander.

Der Anspruch auf einen Krankengeldspitzbetrag ist ausgeschlossen, wenn eine andere zeitgleich zu beanspruchende Entgeltersatzleistung aufgrund gesetzlicher Bestimmungen gesenkt ist (Aufstockungsverbot; vgl. § 49 Abs. 3 SGB V). Entgeltersatzleistungen in diesem Sinne gelangen mit einem niedrigeren Zahlbetrag als dem des bisherigen Entgelts zur Auszahlung. Die Vorschrift des § 49 Abs. 1 SGB V ist damit für einen Krankengeldspitzbetrag im Wesentlichen ohne praktische Bedeutung.

Der Anspruch auf Krankengeld ruht in vollem Umfang ohne den Anspruch auf einen Krankengeldspitzbetrag, wenn Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld nach dem SGB III beziehen oder eine Sperrzeit nach dem SGB III verhängt wurde (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V).

2.5.4.1 Versorgungskrankengeld

Versorgungskrankengeld ist eine Leistung der sozialen Entschädigung und wird (mit Ausnahmen) nach §§ 16 ff. BVG gezahlt. Es beträgt 80% des Regelentgelts und darf das Nettoarbeitsentgelt nicht übersteigen (vgl. § 16a Abs. 1 Satz 1 BVG). Für Personen, die vor dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit gegen Entgelt beschäftigt waren, wird das Regelentgelt zur Berechnung des Versorgungskrankengeldes wie das Regelentgelt beim Krankengeld berechnet. Es gilt lediglich eine höhere Leistungsbemessungsgrenze (Höchstregelentgelt).[109] Zur Zahlung eines Krankengeldspitzbetrages kann es nicht kommen. Bei anderen Personen (z. B. mit Einkünften aus Land- und Forstwirtschaft, aus Gewerbebetrieb oder aus selbstständiger Arbeit) gibt es vom Krankenversicherungsrecht abweichende Vorschriften zur Berechnung des Versorgungskrankengeldes (vgl. § 16 b BVG). In diesen Fällen kann es aufgrund eines höheren Anspruchs auf Krankengeld[110] zur Zahlung eines Krankengeldspitzbetrages kommen, da es sich beim Versorgungskrankengeld nicht um eine gesetzlich gesenkte Entgeltersatzleistung handelt.

2.5.4.2 Übergangsgeld

Übergangsgeld wird u. a. während Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben durch den Rentenversicherungsträger gezahlt (vgl. § 45 SGB IX i. v. m. §§ 20, 21 SGB VI). Ein Krankengeldspitzbetrag kann nicht gezahlt werden, weil es sich beim Übergangsgeld um eine Entgeltersatzleistung handelt, die aufgrund gesetzlicher Bestimmungen gesenkt ist[111]. Dieses gilt auch für das Übergangsgeld der Unfallversicherung bei Leistungen zur Teilhabe (vgl. §§ 49, 50 SGB VII; vgl. Bsp. 18).

Bsp. 18: Zahlung von Übergangsgeld

Ein Arbeitnehmer ist seit Jahren versicherungspflichtig beschäftigt und Mitglied einer Krankenkasse. Er ist seit dem 20. Oktober 2011 arbeitsunfähig krank. Nach dem Ende des Anspruchs auf Entgeltfortzahlung erhält der Versicherte seit dem 1. Dezember 2011 Krankengeld in Höhe von 50 € kalendertäglich (Zahlbetrag des Krankengeldes; Bruttokrankengeld). In der Zeit vom 10. Februar bis zum 3. März 2012 erbringt der Rentenversicherungsträger Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zahlt für diesen Zeitraum Übergangsgeld in Höhe von 42,86 € kalendertäglich. Die Arbeitsunfähigkeit besteht bis auf Weiteres.

Der Versicherte hat während der Arbeitsunfähigkeit einen Anspruch auf Krankengeld. Der Anspruch ruht allerdings (in voller Höhe) in der Zeit, in der der Arbeitgeber Entgelt fortzahlt. Der Anspruch ruht auch in der Zeit, in der Übergangsgeld durch den Rentenversicherungsträger gezahlt wird. Ein Krankengeldspitzbetrag ist nicht zu zahlen, weil es sich beim Übergangsgeld um eine abgesenkte Entgeltersatzleistung handelt.

Bei in der gesetzlichen Rentenversicherung freiwillig Versicherten, die Arbeitseinkommen erzielen und Beiträge zur Rentenversicherung aus der Mindestbeitragsbemessungsgrundlage nach § 167 SGB VI zahlen, führt diese Vorgehensweise allerdings zu unberechtigten Nachteilen. Das Übergangsgeld wird aus 80% des Einkommens ermittelt, das den vor Beginn der Leistungen für das letzte Kalenderjahr (Bemessungszeitraum) gezahlten Beiträgen zugrunde lag (vgl. § 21 Abs. 2 SGB VI) und ist somit erheblich geringer als das Krankengeld. Deshalb ist das bei freiwillig Rentenversicherten auf der Basis der Mindestbeitragsbemessungsgrundlage errechnete und gezahlte Übergangsgeld bei gleichzeitig bestehender Arbeitsunfähigkeit durch einen Krankengeld-Spitzbetrag aufzustocken. Um sicherzustellen, dass lediglich die Differenzen aufgrund der gesetzlichen Berechnungsmodalitäten zulasten dieses Personenkreises gehen, ist zur Ermittlung des Krankengeld-Spitzbetrags das Krankengeld vor Abzug von Beiträgen um den Betrag der Berechnungsgrundlage des Übergangsgeldes zu kürzen, der sich nach der Anwendung des § 21 Abs. 2 SGB VI ergibt.

2.5.4.3 Kurzarbeitergeld

Arbeitnehmer sind während der Kurzarbeit weiterhin versicherungspflichtig (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 1 SG V). Während einer Arbeitsunfähigkeit besteht ein Anspruch auf Kurzarbeitergeld, wenn der Arbeitnehmer während des Bezuges von Kurzarbeitergeld oder zeitgleich mit seinem Beginn arbeitsunfähig wird (vgl. (§ 172 Abs. 1a SGB III). Die Dauer richtet sich nach dem Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfalle und beträgt grundsätzlich sechs Wochen. Das Krankengeld wird nach dem regelmäßigen Arbeitsentgelt berechnet, welches zuletzt vor dem Eintritt des Arbeitsausfalls erzielt wurde (vgl. § 47b Abs. 3 SGB V). Das Krankengeld ruht in Höhe des Kurzarbeitergeldes.

Wenn der Arbeitnehmer vor dem Beginn der Kurzarbeit arbeitsunfähig wird, dann richtet sich der Krankengeldanspruch nach § 47 SGB V (vgl. § 47b Abs. 4 SGB V). Ein Anspruch auf Kurzarbeitergeld besteht nicht. Der Arbeitgeber leistet die reduzierte Entgeltfortzahlung. In diesem Umfang ruht der Anspruch auf Krankengeld (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Daneben erhält der Versicherte ein Krankengeld in Höhe des Kurzarbeitergelds, dass bei Arbeitsfähigkeit zu zahlen wäre. Der Arbeitgeber zahlt dieses Krankengeld im Auftrag der Krankenkasse aus. Nach dem Ende der Entgeltfortzahlung leistet die Krankengeld in voller Höhe.

Wenn Ansprüche auf Krankengeld und Saison-Kurzarbeitergeld (vgl. § 175 SGB III) zusammentreffen, dann ist entsprechend zu verfahren.

Das Transferkurzarbeitergeld (vgl. § 216b SGB III) wird nach § 47 SGB V bemessen.[112] Es kann als Sonderleistung nur bei Bewältigung langfristiger Umstrukturierung mit erheblicher Personalanpassung an zur Entlassung anstehende oder gekündigte Arbeitnehmer gezahlt werden. Für diesen Personenkreis wird das Krankengeld nach § 47 SGB V berechnet, indem der letzte abgerechnete Entgeltabrechnungszeitraum vor dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit herangezogen wird. § 47b SGB V ist nicht anwendbar. Die Ruhenswirkung des § 49 SGB V ist auch hier zu beachten.

2.5.4.4 Mutterschaftsgeld

Mutterschaftsgeld wird entweder in Höhe des Krankengeldes oder des Nettoarbeitsentgelts gezahlt (vgl. § 200 Abs. 2 RVO). Wird Mutterschaftsgeld in Höhe des Nettoarbeitsentgelts gezahlt, setzt es sich u. U. aus der auf 13 € kalendertäglich begrenzten Leistung der Krankenkasse und einem Zuschuss des Arbeitgebers oder des Bundes zusammen.

2.5.4.5 Arbeitslosengeld

Der Anspruch auf Arbeitslosengeld[113] bleibt bis zur Dauer von sechs Wochen erhalten, wenn der Arbeitslose während des Bezuges von Arbeitslosengeld arbeitsunfähig krank oder auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt wird (Leistungsfortzahlung; vgl. § 126 Abs. 1 SGB III). Der Bezug von Arbeitslosengeld während einer Zeit, für die Krankengeld zuerkannt ist, ist ausgeschlossen, da in diesem Fall der Anspruch auf Arbeitslosengeld ruht (vgl. § 142 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB III). Der Krankengeldanspruch ruht während der Leistungsfortzahlung des Arbeitslosengeldes; während des daran anschließenden Bezugs von Krankengeld ruht der Anspruch auf Arbeitslosengeld[114] (vgl. Bsp. 19).

Bsp. 19: Ruhen des Anspruchs auf Krankengeld

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Nach dem Ende des Anspruchs auf Krankengeld fällt die Ruhenswirkung für das Arbeitslosengeld weg. Es wird gezahlt, wenn die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind.

Es besteht auch dann ein Anspruch auf Arbeitslosengeld, wenn der Betreffende allein deshalb nicht arbeitslos ist, weil er wegen einer mehr als sechsmonatigen Minderung seiner Leistungsfähigkeit versicherungspflichtige, mindestens 15 Std. wöchentlich umfassende Beschäftigung nicht unter den Bedingungen ausüben kann, die auf dem für ihn in Betracht kommenden Arbeitsmarkt ohne Berücksichtigung der Minderung der Leistungsfähigkeit üblich sind, wenn verminderte Erwerbsfähigkeit im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung nicht festgestellt worden ist (vgl. § 125 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB III). Die Feststellung, ob verminderte Erwerbsfähigkeit vorliegt, trifft der zuständige Träger der gesetzlichen Rentenversicherung.

2.5.4.6 Sperrzeit

Eine Sperrzeit nach dem SGB III[115] wird aufgrund verschiedener Tatbestände verhängt (vgl. § 144 SGB III). Sie kann eine Woche bis zwölf Wochen umfassen. In diesen Fällen ruht der Anspruch auf Leistungen nach dem SGB III.

Der Anspruch auf Krankengeld ruht in vollem Umfang, solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch auf Arbeitslosengeld wegen einer Sperrzeit ruht.[116] Dabei handelt es sich um eine redaktionelle Anpassung an die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Beim Zusammentreffen dieser Leistungen ruht der Anspruch auf Krankengeld in voller Höhe, auch wenn die andere Entgeltersatzleistung niedriger als das Krankengeld ist; ein Krankengeldspitzbetrag wird nicht gezahlt.

2.5.4.7 Verletztengeld

Die Leistung „Verletztengeld“ ist aus dem Text des § 49 SGB V gestrichen worden.[117] Verletztengeld[118] wird aus Anlass eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit gezahlt, wenn der Versicherte deswegen arbeitsunfähig ist oder an einer (stationären) Maßnahme der Heilbehandlung teilnimmt (vgl. §§ 45 ff. SGB VII). Arbeitsunfall in diesem Sinne ist ein Unfall, den ein Versicherter bei einer der in den §§ 2, 3 oder 6 SGB VII genannten Tätigkeiten erleidet (vgl. § 8 SGB VII). Berufskrankheiten sind Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheiten bezeichnet und die Versicherte infolge einer versicherten Tätigkeit erleiden (vgl. § 9 Abs. 1 Satz 1 SGB VII). Auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind (vgl. § 11 Abs. 5 SGB V). Deswegen kann auch kein Krankengeld-Spitzbetrag beansprucht werden.[119]

2.5.5 Ausländische Entgeltersatzleistungen

Die Ruhenswirkung tritt auch bei Bezug vergleichbarer Entgeltersatzleistungen ein, die von einem ausländischen Sozialversicherungsträger oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt werden (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 4 SGB V).

2.5.6 Verspätete Meldung der Arbeitsunfähigkeit

2.5.6.1 Allgemeines

Eine Arbeitsunfähigkeit ist der Krankenkasse durch den Versicherten zu melden (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V).[120] Wird die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht innerhalb einer Woche nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit gemeldet, ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Meldung der Krankenkasse nicht vorliegt (vgl. Bsp. 20). Die Meldefrist verlängert sich auf den nächstfolgenden Werktag, wenn das Ende der Frist auf einen Samstag, einen Sonntag oder einen gesetzlichen Feiertag fällt (vgl. § 26 Abs. 3 Satz 1 SGB X).

Bsp. 20: Verspätete Meldung der Arbeitsunfähigkeit

Beginn der Arbeitsunfähigkeit 4. April 2012
Feststellung der Arbeitsunfähigkeit 6. April 2012
Meldung der Arbeitsunfähigkeit 15. April 2012

Die Arbeitsunfähigkeit hätte der Krankenkasse spätestens am 11. April 2012 gemeldet werden müssen. Diese Frist verlängert sich auf den 12. April 2012, weil der 11. April 2012 ein Sonntag ist. Da die Meldung verspätet bei der Krankenkasse abgegeben wurde, ruht der Anspruch auf Krankengeld bis zum 14. April 2012. Krankengeld kann frühestens vom 15. April 2012 an gezahlt werden.

Hinweis: Die Meldefrist ist nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit zu beurteilen. Ob Krankengeld tatsächlich gezahlt wird ist u. a. vom Anspruch auf Entgeltfortzahlung gegen den Arbeitgeber abhängig.

Auch bei wiederholtem Krankengeldbezug ist es nicht mit einer einmaligen Krankmeldung bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit getan.[121] Anders als es der Wortlaut des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nahe zu legen scheint, muss die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse vor jeder erneuten Inanspruchnahme des Krankengeldes auch dann angezeigt werden, wenn sie seit ihrem Beginn ununterbrochen bestanden hat[122].

Die Meldepflicht ist auf den jeweiligen konkreten Leistungsfall bezogen; sie soll gewährleisten, dass die Krankenkasse über das (Fort-)Bestehen der Arbeitsunfähigkeit informiert und in die Lage versetzt ist, vor der Entscheidung über den Krankengeldanspruch und gegebenenfalls auch während des nachfolgenden Leistungsbezugs den Gesundheitszustand des Versicherten durch den medizinischen Dienst überprüfen zu lassen, um Zweifel an der ärztlichen Beurteilung zu beseitigen und gegebenenfalls Maßnahmen zur Sicherung des Heilerfolges und zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können (vgl. § 275 Abs. 1 Nr. 3 SGB V).

Ein Bedürfnis nach Überprüfung besteht aber nicht nur bei der erstmaligen, sondern auch bei jeder weiteren Bewilligung von Krankengeld. Dementsprechend muss die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse erneut gemeldet werden, wenn nach einer vorübergehenden leistungsfreien Zeit wieder Krankengeld gezahlt werden soll. Dasselbe hat auch bei ununterbrochenem Leistungsbezug zu gelten, wenn wegen der Befristung der bisherigen Krankschreibung über die Weitergewährung des Krankengeldes neu zu befinden ist. Auch dann muss der Versicherte die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig vor dem Fristablauf ärztlich feststellen lassen und seiner Krankenkasse melden, wenn er das Ruhen des Leistungsanspruchs vermeiden will.

2.5.6.2 Obliegenheit

Bei der Meldung der Arbeitsunfähigkeit handelt es sich um eine Obliegenheit des Versicherten; die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Meldung sind deshalb grundsätzlich von ihm zu tragen. Die Ausschlussregelung des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ist strikt anzuwenden. Sie soll die Krankenkasse davon freistellen, die Voraussetzungen eines verspätet angemeldeten Anspruchs im Nachhinein aufklären zu müssen, und ihr die Möglichkeit erhalten, die Arbeitsunfähigkeit zeitnah durch den Medizinischen Dienst überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegentreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können. Das Bundessozialgericht hat deshalb in ständiger Rechtsprechung die Gewährung von Krankengeld bei verspäteter Meldung auch dann ausgeschlossen, wenn die Leistungsvoraussetzungen im übrigen zweifelsfrei gegeben waren und dem Versicherten kein Verschulden an dem unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Zugang der Meldung zur Last gelegt werden konnte.[123]

2.5.6.3 Ausnahmen

Von der Ruhensregelung hat die Rechtsprechung aber trotz der strikten Handhabung Ausnahmen anerkannt. Das Ruhen darf dem Anspruch nicht entgegengehalten werden, wenn die Feststellung oder die Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verhindert oder verzögert wurde, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse und nicht dem des Versicherten zuzurechnen sind.[124] Davon ist auszugehen, wenn der Versicherte von der rechtzeitigen Abgabe der Meldung ausgehen durfte, diese ihren Adressaten aber wegen von der Kasse zu vertretender Organisationsmängel nicht erreicht hatte.

Eine Obliegenheitsverletzung kann ebenfalls unter folgenden Voraussetzungen nicht vorgeworfen werden:[125]

1 Der Versicherte hat alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um seine Ansprüche zu wahren.
2 Er wurde daran aber durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung gehindert (z. B. durch die Fehlbeurteilung der Arbeitsunfähigkeit des Vertragsarztes und des MDK)
3 Er macht seine Rechte bei der Krankenkasse unverzüglich (spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) nach Erlangung der Kenntnis des Fehlers geltend.

Ein Ruhen des Krankengeldanspruchs ist dann nicht gerechtfertigt, wenn die verspätete oder unterbliebene Meldung dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse zuzurechnen ist (z. B. durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung). Der Versicherte trägt auch dann nicht das Risiko des rechtzeitigen Zugangs, wenn die vom Arzt ausgehändigte Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit einen Vermerk nach § 5 Abs. 1 Satz 5 EFZG[126] enthält (vgl. Bsp. 21).[127] Der Arzt hat damit die Meldung der Arbeitsunfähigkeit übernommen und den Versicherten von seiner Obliegenheit entlastet. In diesem Fall kann der Versicherte darauf vertrauen, dass der Arzt die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung fristgerecht an die Krankenkasse weiterleiten wird. Geht die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung dennoch verspätet bei der Krankenkasse ein, kommt es nicht zum Ruhen des Anspruchs auf Krankengeld. Die Entlastung des Versicherten ist unabhängig davon, ob er einen Anspruch auf Entgeltfortzahlung hat oder Leistungsfortzahlung nach § 146 SGB III erhält und der Arzt somit fehlerhaft die Arbeitsunfähigkeit auf einem falschen Vordruck bescheinig hat.[128]

Der Versicherte und Bezieher von Arbeitslosengeld ist ebenfalls von seiner Obliegenheit entlastet, wenn die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit unverzüglich der Agentur für Arbeit vorgelegt wird. In diesem Fall ist davon auszugehen, dass die Agentur für Arbeit nach dem Grundsatz vertrauensvoller enger Zusammenarbeit der Leistungsträger (vgl. § 86 SGB X) auch in Würdigung des Gebots aus § 2 Abs 2 SGB I die Krankenkasse über die Dauer der Arbeitsunfähigkeit informiert.

Bsp. 21: Vermerk im Sinne von § 5 Abs. 1 Satz 5 EFZG

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
zur Vorlage beim Arbeitgeber

Der angegebenen Krankenkasse wird unverzüglich eine Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Angaben über den Befund sowie die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit übersandt.

Wird der Versicherte im Falle einer Fehldiagnose des behandelnden Arztes irrtümlich gesundgeschrieben, ist eine die Arbeitsunfähigkeit ablehnende ärztliche Feststellung nicht stets hinzunehmen. Vielmehr kann ihre Unrichtigkeit (gegebenenfalls auch durch eine nachträgliche Beurteilung eines anderen ärztlichen Gutachters) nachgewiesen werden. Die dem Versicherten vom Gesetz übertragene Obliegenheit, für eine zeitgerechte ärztliche Feststellung der geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit zu sorgen, erfüllt er, wenn er alles in seiner Macht stehende unternimmt, um die ärztliche Feststellung zu erhalten. Er hat dazu den Arzt aufzusuchen und ihm seine Beschwerden vorzutragen. Er kann aber den Arzt nicht zwingen, eine vollständige Befunderhebung durchzuführen und eine zutreffende Beurteilung abzugeben. Unterbleibt die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit allein aus Gründen, die dem Verantwortungsbereich des Kassenarztes oder der sonstigen zur Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung berufenen Personen oder Einrichtungen zuzuordnen sind, so darf sich das nicht zum Nachteil des Versicherten auswirken.

2.5.6.4 Adressat der Meldung

Die Meldepflicht obliegt dem Versicherten gegenüber der Krankenkasse, die für das Krankengeld zuständig ist.[129] Der Versicherte ist also dafür verantwortlich, dass die Arbeitsunfähigkeit fristgerecht bei der zuständigen Krankenkasse gemeldet wird. Der Versicherte erfüllt seine Obliegenheit nicht, wenn er die Arbeitsunfähigkeit einer Krankenkasse meldet, die nicht für die Leistungserbringung zuständig ist.

Die Meldung der Arbeitsunfähigkeit ist eine Nebenpflicht (Obliegenheit) aus dem Verwaltungsrechtsverhältnis zwischen der Krankenkasse und ihrem Versicherten. Die Meldung ist vom Sozialleistungsantrag zu unterscheiden, da es sich nicht um einen Antrag, sondern um die Mitteilung einer Tatsache handelt. Die Meldung kann allenfalls zusätzlich als Antrag aufgefasst werden. § 16 Abs. 2 Satz 2 SGB I, wonach ein Leistungsantrag wirksam auch bei einer anderen Stelle als dem zuständigen Sozialleistungsträger gestellt werden kann, ist deshalb auf die Meldepflicht des Versicherten nicht anwendbar.[130] Das Gleiche gilt hinsichtlich des § 28 SGB X, dessen sachlicher Geltungsbereich den unterlassenen Sozialleistungsantrag bei konkurrierenden Leistungsansprüchen erfasst (vgl. Bsp. 22).[131]

Bsp. 22: Meldung der Arbeitsunfähigkeit

Eine Unternehmerin ist freiwilliges Mitglied einer Krankenkasse mit Anspruch auf Krankengeld. Sie ist seit dem 6. April 2012 arbeitsunfähig krank. Die Arbeitsunfähigkeit wurde am selben Tag festgestellt. Der Arzt händigt der Versicherten die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aus, die für die Krankenkasse bestimmt ist. Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung wird versehentlich an die AOK weitergeleitet, bei der sie am 10. April 2012 eingeht. Nachdem festgestellt wird, dass die Bescheinigung für die IKK bestimmt ist, wird sie weitergeleitet und geht am 21. Mai 2012 dort ein.

Der Leistungsantrag wird am 10. April 2012 wirksam beim unzuständigen Leistungsträger (AOK) gestellt (vgl. § 16 Abs. 2 Satz 2 SGB I). Die Arbeitsunfähigkeit wird am 21. Mai 2012 bei der IKK gemeldet (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V). Da die Arbeitsunfähigkeit nicht fristgerecht gemeldet wurde, ruht der Anspruch auf Krankengeld bis zum 20. Mai 2012.

2.5.7 Freistellung von der Arbeitsleistung

Der Anspruch auf Krankengeld ruht für die Zeit einer Freistellung von der Arbeitsleistung (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 6 SGB V). Dabei handelt es sich um Zeiten der Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt, für die die Arbeitsleistung vor oder nach der Freistellung erbracht wurde (vgl. § 7 Abs. 1a SGB IV). Die Ruhenswirkung entfällt, wenn die Freistellungsphase zum Zeitpunkt der vorgesehenen Arbeitswiederaufnahme endet.[132] Die Ruhenswirkung bleibt erhalten, wenn die Vereinbarung über die Freistellung rückwirkend aufgehoben und Arbeitsentgelt aus dem aufgelösten Wertguthaben nachgezahlt wird.[133]

2.5.8 Wahlerklärung

Versicherte, die bei Arbeitsunfähigkeit nicht für mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts haben (Personen in einer unständigen Beschäftigung – vgl. § 27 Abs. 3 Nr. 1 SGB III – sowie Versicherte, deren Beschäftigungsverhältnis im Voraus auf weniger als 10 Wochen befristet ist), sind vom Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen (vgl. § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V). Durch eine Wahlerklärung kann das Mitglied den Ausschluss vermeiden und den gesetzlichen Anspruch auf Krankengeld erlangen. Während der ersten sechs Wochen einer Arbeitsunfähigkeit ruht dann der Anspruch auf Krankengeld (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 7 SGB V).

2.5.9 Auslandsaufenthalt

Der Anspruch auf Leistungen ruht, wenn und solange sich der Versicherte außerhalb des Geltungsbereichs des SGB aufhält (vgl. § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Dies gilt auch für eine während eines vorübergehenden Auslandsaufenthalts eintretende Erkrankung. Ausnahmen sind nur zulässig, soweit dies gesetzlich vorgesehen ist. Bei diesen Ausnahmen handelt es sich insbesondere um die Fälle der §§ 17, 18 SGB V (Leistungen bei Beschäftigung im Ausland, Kostenübernahme bei Behandlung im Ausland).

Unberührt bleiben die Fälle, in denen aufgrund zwischen- bzw. überstaatlichen Rechts Leistungsansprüche bei Auslandsaufenthalt verwirklicht werden können. Maßgebend sind dabei die Regelungen der bilateralen Sozialversicherungsabkommen bzw. der EG-Verordnungen.

Begibt sich der Versicherte nach dem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit ins Ausland, so ruht der Anspruch auf Krankengeld nicht, solange sich der Versicherte mit Zustimmung der Krankenkasse im Ausland aufhält (vgl. § 16 Abs. 4 SGB V).

2.5.10 Gesetzliche Dienstpflicht

Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange der Versicherte

- Dienst auf Grund einer gesetzlichen Dienstpflicht oder
- Dienstleistungen und Übungen nach dem Vierten Abschnitt des Soldatengesetzes leistet, oder
- in einem Wehrdienstverhältnis besonderer Art nach § 6 des Einsatz-Weiterverwendungsgesetzes steht

(vgl. § 16 Abs. 1 Nr. 2, 2a SGB V).

[...]


[1] BSG, Urteil vom 16.2.2005, B 1 KR 19/03 R mit weiteren Nachweisen

[2] vgl. Art. 3 GG

[3] Art. 20 Abs. 3 GG enthält den "Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung".

[4] BVerfG, Urteil vom 27.10.1998, 1 BvR 2306/96

[5] Artikel 2 Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes v. 21. Juli 2012 (BGBl. I S. 1601 m.W.v. 1. August 2012)

[6] Es entsteht kein Versicherungsverhältnis und damit kein Anspruch auf Krankengeld, wenn die Wiederaufnahme der Arbeit nach der Rückkehr aus dem unbezahlten Urlaub z. B. wegen Arbeitsunfähigkeit fehlschlägt (BSG, Urteil vom 16.2.2005, B 1 KR 8/04 R).

[7] Versicherungspflichtige haben nach beendeter Mitgliedschaft einen Anspruch auf Leistungen für längstens einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft (vgl. § 19 Abs. 2 SGB V). Der nachgehende Leistungsanspruch ist ausgeschlossen, wenn Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V eintritt (vgl. § 5 Abs. 8a Satz 4 SGB V).

[8] Bezieher von Arbeitslosengeld II sind (rückwirkend zum 1. Januar 2005 an) vom Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen (Gesetz zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht -Verwaltungsvereinfachungsgesetz- vom 21. März 2005, BGBL 2005 Teil I, S. 818). Der Ausschluss des Anspruchs betrifft nicht das Arbeitsentgelt oder das Arbeitslosengeld, das in sog. „Aufstockungsfällen“ neben dem Arbeitslosengeld II bezogen wird.

[9] Der Anspruch auf Krankengeld ist nicht ausgeschlossen, wenn eine mehr als geringfügige abhängige Beschäftigung ausgeübt wird (vgl. § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V). Betroffen sind Personen, die nach der Vollendung des 55. Lebensjahres eine versicherungspflichtige Beschäftigung aufnehmen und wegen ihres Lebensalters versicherungsfrei sind (vgl. § 6 Abs. 3a Satz 1 SGB V). Wenn es bei diesem Personenkreis an einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall fehlt, dann tritt Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ein.

[10] Die Familienversicherung ist auch einem „nachgehenden“ Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V vorrangig und schließt einen Krankengeldanspruch aus (vgl. § 19 Abs. 2 Satz 2 SGB V in der ab 1. Januar 2004 wirksamen Fassung). Damit ist auch die bisherige entgegenstehende Rechtsprechung hinfällig (vgl. BSG, Urteil vom 7.5.2002, B 1 KR 24/01 R).

[11] Heimarbeiter, die keinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung sondern nach § 10 EFZG einen Anspruch auf Zahlung eines Zuschlags zum Arbeitsentgelt haben, sind vom Ausschluss des Anspruchs auf Krankengeld ausgenommen (vgl. § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V).

[12] Der Anspruch auf Krankengeld ist trotz der u. a. vom Arbeitseinkommen entrichteten Beiträge ausgeschlossen, wenn eine Rente wegen voller Erwerbsminderung oder eine Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung bezogen wird. Der vom Gesetzgeber mit dieser Regelung bezweckte vollständige Ausschluss des Anspruchs auf Krankengeld neben einer Rentenleistung im Sinne von § 50 Abs. 1 SGB V und damit der Ausschluss einer Doppelversorgung ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden (BSG, Urteil vom 30. Mai 2006, B 1 KR 14/05 R). Der Anspruch ist ebenfalls ausgeschlossen, wenn wegen eines anrechenbaren Hinzuverdienstes die Rente tatsächlich nicht ausgezahlt wird (BSG, Urteil vom 28.9.2010, B 1 KR 31/09 R).

[13] Wenn die Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld davon abhängig ist, dass eine Beschäftigung gegen Entgelt ausgeübt wird, dann besteht kein Anspruch auf Krankengeld aufgrund eines Anspruchs, der nach dem Ende der abhängigen Beschäftigung entstanden ist (vgl. BSG, Urteil vom 26.6.2007, B 1 KR 37/06 R).

[14] BSG, Urteil vom 19.9.2007, B 1 A 4/06 R

[15] Das Gestaltungsrecht des Satzungsgebers fällt vom 1. Januar 2009 an weg (vgl. § 44 Abs. 2 SGB V i. d. F. Art. 2 Nr. 6a GKV-WSG) und wird durch die Möglichkeit abgelöst, einen Wahltarif einzuführen (vgl. § 53 Abs. 6 SGB V i. d. F. Art. 1 Nr. 33 GKV-WSG) oder den gesetzlichen Anspruch auf Krankengeld zu wählen (ab 1. August 2009).

[16] BSG, Urteil vom 26.6.2007, B 1 KR 2/07 R

[17] Versorgungsbezüge und Arbeitseinkommen bleiben unberücksichtigt, wenn sie zusammen 1/20 der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV nicht übersteigen (seit 1.1.2012 = 131,25 €).

[18] Es kann sich nur um Arbeitsentgelt aus einer Beschäftigung handeln, die nicht der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V unterliegt.

[19] Es kann sich nur um Arbeitseinkommen handeln, das nicht aus einer hauptberuflichen selbständigen Erwerbstätigkeit stammt (vgl. § 5 Abs. 5 SGB V).

[20] Es kann sich nur um Arbeitseinkommen handeln, das nicht aus einer hauptberuflichen selbständigen Erwerbstätigkeit stammt (vgl. § 5 Abs. 5 SGB V).

[21] Mtl. Beitragsbemessungsgrenze – KV (2012) = 3825,00 €

[22] Es kann sich nur um Arbeitseinkommen handeln, das nicht aus einer hauptberuflichen selbständigen Erwerbstätigkeit stammt (vgl. § 5 Abs. 5 SGB V).

[23] Mtl. Beitragsbemessungsgrenze – KV (2012) = 3825,00 €

[24] BSG, Urteile vom 7.12.2004, B 1 KR 17/04 R; 12.3.2013, B 1 KR 4/12 R

[25] Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung
(Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien) in der Fassung vom 1. Dezember 2003, geändert durch Beschluss vom 19. September 2006 (BAnz. S. 7356; vgl. Anhang 1 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien)

[26] BSG, Urteil vom 19.2.2003 -B 1 KR 1/02 R-

[27] BSG, Urteil vom 20.1.2005, B 3 KR 9/03 R mit weiteren Nachweisen

[28] Wegen der Kausalität zwischen Krankheit und Arbeitsunfähigkeit schließen andere Tatbestände der Arbeitsverhinderung (z. B. Beschäftigungsverbote aus seuchenhygienischen Gründen; vgl. § 31 Infektionsschutzgesetz) den Anspruch auf Krankengeld aus.

[29] BSG, Urteil vom 7.12.2004, B 1 KR 10/03 R

[30] BSG, Urteil vom 16. Mai 1972 -9 RV 556/71-, USK 7269

[31] Beschäftigungsverbote nach dem Mutterschutzgesetz oder dem Infektionsschutzgesetz führen nicht zu einem Krankengeldanspruch, weil es in diesen Fällen an der Ursächlichkeit zwischen Krankheit und Arbeitsunfähigkeit fehlt. Ursache für die Arbeitsunfähigkeit ist vielmehr das jeweilige Beschäftigungsverbot.

[32] BSG, Urteil vom 8.11.2005, B 1 KR 18/04 R mit weiteren Nachweisen

[33] BSG, Urteile vom 21. August 1957 -3 RK 8/57-, Breithaupt 1958, S. 6, vom 19. Juni 1963 -3 RK 37/59-, SozR Nr. 8 zu § 182, vom 30. Mai 1967 -3 RK 15/65-, USK 6751 und vom 2. Oktober 1970 -3 RK 6/70-, USK 70137

[34] BSG, Urteil vom 17. August 1982 -3 RK 28/81-, USK 82108

[35] BSG, Urteil vom 8. Februar 2000 –B 1 KR 11/99 R-

[36] BSG, Urteil vom 4.4.2006 –B1 KR 21/05 R-

[37] BSG, Urteil vom 19.9.2002, B 1 KR 11/02 R

[38] Der nachgehende Leistungsanspruch ist ausgeschlossen, wenn ein Versicherungsverhältnis nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V besteht.

[39] BSGE 89, 254 = SozR 3-2500 § 19 Nr 5

[40] Soweit frühere Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum SGB V eine andere Auslegung zulassen sollte (etwa im Wege des Gegenschlusses aus den Urteilen BSG SozR 3-2500 § 48 Nr 5 und BSGE 73, 121 = SozR 3-4100 § 158 Nr 1), wird sie nicht aufrechterhalten (BSG, Urteil vom 4.4.2006 –B1 KR 21/05 R-).

[41] BSG SozR 4100 § 105b Nr 4 S 19; BSG SozR 3-4100 § 105b Nr 2 S 6

[42] BSG, Urteil vom 19.9.2002, B 1 KR 11/02 R

[43] BSG, Urteil vom 19.9.2002, B 1 KR 11/02 R mit problematisierenden Aussagen zum Eintritt von Arbeitsunfähigkeit während der ersten sechs Monate der Arbeitslosigkeit. Der „besondere Berufsschutz“ in den ersten sechs Monaten der Arbeitslosigkeit wird allerdings nicht anerkannt (BSG, Urteil vom 4.4.2006, B 1 KR 21/05 R).

[44] § 121 SGB III ... (2) Aus allgemeinen Gründen ist eine Beschäftigung einem Arbeitslosen insbesondere nicht zumutbar, wenn die Beschäftigung gegen gesetzliche, tarifliche oder in Betriebsvereinbarungen festgelegte Bestimmungen über Arbeitsbedingungen oder gegen Bestimmungen des Arbeitsschutzes verstößt. (3) Aus personenbezogenen Gründen ist eine Beschäftigung einem Arbeitslosen insbesondere nicht zumutbar, wenn das daraus erzielbare Arbeitsentgelt erheblich niedriger ist als das der Bemessung des Arbeitslosengeldes zu Grunde liegende Arbeitsentgelt. In den ersten drei Monaten der Arbeitslosigkeit ist eine Minderung um mehr als 20 Prozent und in den folgenden drei Monaten um mehr als 30 Prozent dieses Arbeitsentgelts nicht zumutbar. Vom siebten Monat der Arbeitslosigkeit an ist dem Arbeitslosen eine Beschäftigung nur dann nicht zumutbar, wenn das daraus erzielbare Nettoeinkommen unter Berücksichtigung der mit der Beschäftigung zusammenhängenden Aufwendungen niedriger ist als das Arbeitslosengeld. (4) Aus personenbezogenen Gründen ist einem Arbeitslosen eine Beschäftigung auch nicht zumutbar, wenn die täglichen Pendelzeiten zwischen seiner Wohnung und der Arbeitsstätte im Vergleich zur Arbeitszeit unverhältnismäßig lang sind. Als unverhältnismäßig lang sind im Regelfall Pendelzeiten von insgesamt mehr als zweieinhalb Stunden bei einer Arbeitszeit von mehr als sechs Stunden und Pendelzeiten von mehr als zwei Stunden bei einer Arbeitszeit von sechs Stunden und weniger anzusehen. Sind in einer Region unter vergleichbaren Arbeitnehmern längere Pendelzeiten üblich, bilden diese den Maßstab. (5) Eine Beschäftigung ist nicht schon deshalb unzumutbar, weil sie befristet ist, vorübergehend eine getrennte Haushaltsführung erfordert oder nicht zum Kreis der Beschäftigungen gehört, für die der Arbeitnehmer ausgebildet ist oder die er bisher ausgeübt hat.

[45] BSG, Urteil vom 4.4.2006, B 1 KR 21/05 R

[46] Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung (Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien) in der Fassung vom 1. Dezember 2003, geändert durch Beschluss vom 19. September 2006 (BAnz. S. 7356; vgl.

Anhang 2 Stufenweise Wiedereingliederung)

[47] BAG, Urteil vom 13.6.2006, 9 AZR 229/05

[48] BAG, Urteil vom 12.7.2007, 2 AZR 716/06

[49] BAG, Urteil vom 24.3.2011, 2 AZR 170/10

[50] BAG, Urteil vom 28. Juli 1999, 4 AZR 192/98

[51] BAG, Urteil vom 13.6.2006, 9 AZR 229/05

[52] BSG, Urteil vom 21.3.2007, B 11a AL 31/06 R

[53] Die Rentenversicherung bleibt zuständig, das Übergangsgeld zu zahlen, wenn die stufenweise Wiedereingliederung innerhalb von vier Wochen nach dem Ende der Rehabilitation beginnt und diese in der Reha-Einrichtung empfohlen wurde (Vereinbarung zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung nach § 28 i. V. m. § 51 Abs. 5 SGB IX; http://www.finkenbusch.de/?p=1196).

[54] BSG, Urteil vom 29.1.2008, B 5a/5 R 26/07 R

[55] BSG, Urteil vom 5.2.2009, B 13 R 27/08 R

[56] BSG, Urteil vom 20.10.2009, B 5 R 44/08 R

[57] BSG, Urteil vom 19.9.2002, B 1 KR 11/02

[58] BSG, Urteil vom 30.10.2007, B 2 U 31/06 R

[59] BSG, Urteil vom 8. Februar 2000 -B 1 KR 11/99 R-

[60] BSG, Urteil vom 15. November 1984 –3 RK 21/83-, USK 84174

[61] Derzeit gibt es innerhalb der dualen Ausbildung 350 Ausbildungsberufe, die in der Industrie, im Handwerk, im öffentlichen Dienst, in der Landwirtschaft oder bei "Freien Berufen" wie Apotheker, Arzt, Steuerberater oder Rechtsanwalt ausgebildet werden. An Berufsfachschulen kann unter 117 Berufen gewählt werden. Wie diese Berufe heißen (u.a.) ist dem "Verzeichnis der anerkannten Ausbildungsberufe " (vgl. § 6 Abs. 2 Nr. 4 Berufsbildungsförderungsgesetz) zu entnehmen. Das vom Bundesinstitut für Berufsbildung (BIBB) herausgegebene Verzeichnis erscheint jährlich in aktualisierter Fassung.

[62] BSG, Urteil vom 9. Dezember 1986 –8 RK 12/85-, USK 86206

[63] Zu den Bedingungen, die ein Arbeits- bzw. Beschäftigungsverhältnis im Wesentlichen prägen, gehören u. a. auch die damit verbundenen Erwerbsmöglichkeiten (BSG, Urteil vom 15. November 1984 –3 RK 21/83-, USK 84174; BAG, Beschluss Großer Senat vom 17. Dezember 1959 –GS 2/59-,

[64] BSG, Urteil vom 20. Juni 1979 -5 RKn 4/78-,SozR 2600 § 45 Nr. 26

[65] BSG, Urteil vom 28 Februar 1974 -5 RKn 24/72-, SozR 2600 § 45 Nr 2

[66] Dabei wird es sich regelmäßig um das tarifliche Entgelt handeln.

[67] BSG, Urteil vom 27.11.1990, -3 RK 6/88-, USK 9046 unter Aufgabe der bisherigen Rechtsprechung

[68] BSG, Urteil vom 16.2.2005, B 1 KR 8/04 R zu einem Sachverhalt, in dem nach einem längeren unbezahlten Urlaub die Beschäftigung wegen Arbeitsunfähigkeit nicht wieder aufgenommen und eine Mitgliedschaft deshalb nicht begründet werden konnte.

[69] Ein Krankenhaus verfügt über eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt (BSG, Urteil vom 16.12.2008, B 1 KN 3/08 KR R).

[70] § 31 BMV-Ä sowie Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung (Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien) in der Fassung vom 1. Dezember 2003 geändert durch Beschluss vom 19. September 2006 (BAnz. S. 7356)

[71] Krankenkassen und Gerichte sind an den Inhalt einer ärztlichen Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit nicht gebunden (BSG, Urteil vom 8.11.2005, B 1 KR 18/04 R). Einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung kommt lediglich die Bedeutung einer ärztlich-gutachtlichen Stellungnahme zu, welche die Grundlage für den über den Krankengeldanspruch zu erteilenden Verwaltungsakt der Krankenkasse bildet. Betroffen sind z. B. Sachverhalte, in denen die Krankenkasse aufgrund eines Gutachtens des MDK davon ausgeht, dass der Versicherte arbeitsfähig ist.

[72] EuGH, Urteil vom 12. März 1987 -22/86-, USK 8754 (Zur Bindungswirkung für die Sozialgerichtsbarkeit: BVerfG, Beschluss vom 25. Juli 1979 -2 BvL 6/77-, NJW 1980, S. 519); Art. 27 Abs. 8 VO (EG) 987/09

[73] Kosten für die Übersetzung einer in ausländischer Sprache verfassten Bescheinigung gehen zu Lasten der Krankenkasse.

[74] vgl. „Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit“ (AU) vom 12. 12. 2011 (http://www.mds-sindbad.de/)

[75] BSG, Urteil vom Urteil vom 25.6.2002, B 1 KR 13/01 R unter Aufgabe der bisherigen Rechtsprechung und mit einem Hinweis auf die verfassungskonforme Rechtsauslegung

[76] BSG, Urteil vom 8.11.2005, B 1 KR 33/03 R

[77] BSG, Urteil vom 8.11.2005, B 1 KR 27/04 R

[78] Die Vorschrift ist auch auf eine Arbeitsunfähigkeit infolge einer Sterilisation bzw. eines Schwangerschaftsabbruchs anzuwenden.

[79] Der entstandene Anspruch auf Krankengeld bleibt bestehen, wenn es während der Leistungsfortzahlung nach § 126 SGB III zum Ende des Anspruchs auf Arbeitslosengeld und zu einem Statuswechsel zu Arbeitslosengeld II kommt (BSG, Urteile vorn 02.11.2007, B 1 KR 38/06 R und B 1 KR 12/07 R).

[80] Die Satzung der entsprechenden Krankenkasse hat für den Personenkreis der Künstler und Publizisten Wahltarife mit einem früheren Entstehen des Krankengeldanspruchs anzubieten.

[81] Ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. u. a. BSG, Urteil vom 26.6.2007, B 1 KR 2/07 R

[82] BSG, Urteil vom 26.6.2007, B 1 KR 37/06 R

[83] BSG, Urteil vom 10.5.2012, B 1 KR 19/11 R

[84] BSG, Urteil vom 2.11.2007, B 1 KR 38/06 R

[85] BSG, Urteil vom 26.6.2007, B 1 KR 8/07 R

[86] BSG, Urteil vom 10.5.2012, B 1 KR 19/11 R

[87] Abgesenkte Entgeltleistungen sind nach der aktuellen Gesetzeslage nicht vorgesehen (vgl. z. B. § 4 Abs. 1 EFZG, der in der alten Fassung einen abgesenkten Anspruch auf Entgeltfortzahlung vorsah). Eine abgesenkte Entgeltersatzleistung ist z. B. das Übergangsgeld der Rentenversicherung (vgl. §§ 20 ff. SGB VI).

[88] Einmalig gezahltes Arbeitsentgelt sind Zuwendungen, die dem Arbeitsentgelt zuzurechnen sind und nicht für die Arbeit in einem einzelnen Entgeltabrechnungszeitraum gezahlt werden (vgl. § 23a Abs. 1 Satz 1 SGB IV).

[89] Die bis zum 31. Dezember 2008 begrenzte Übergangsregelung ist durch die Streichung des § 115 SGB IV und die Übernahme in § 14 Abs. 1 Satz 2 SGB IV zur Dauerregelung geworden.

[90] BSG, Urteil vom 26. Januar 1973 -5 RJ 196/72-, USK 7356

[91] BSG, Urteil vom 6. Februar 1991 -1/3 RK 2/89-, USK 9101

[92] Wenn der Arbeitgeber während der Arbeitsunfähigkeit zu Unrecht die Fortzahlung des Arbeitsentgelts verweigert, geht der Anspruch des Arbeitnehmers auf Arbeitsentgelt in Höhe des gezahlten Krankengeldes auf die Krankenkasse über (vgl. § 115 SGB X). Die Krankenkasse erwirbt also einen arbeitsrechtlichen Anspruch gegen den Arbeitgeber, den sie ggf. vor einem Arbeitsgericht durchsetzen kann.

[93] Verbot nachteiliger Vereinbarungen

[94] Der Sozialleistungsempfänger verliert spätestens mit dem Anspruchsübergang auf die Krankenkasse nach § 115 SGB X grundsätzlich die Dispositionsbefugnis über den Anspruch auf Arbeitsentgelt (vgl BSGE 51, 82, 84 = SozR 2200 § 189 Nr 2).

[95] BSG, Urteil vom 23. März 1972 -6 RJ 63/70-, USK 72154; BSGE 34, 124; NJW 1972, 1389-1391

[96] BSG, Urteil vom 16. Dezember 1980 -3 RK 27/79-, USK 80270

[97] BAG, Urteil vom 7. Dezember 1988 -5 AZR 757/87-, USK 88117

[98] BSG, Urteil vom 13. Mai 1992 -1/3 RK 10/90-, USK 92145; NZA 93, 142

[99] BSG, Urteil vom 16. Dezember 1980 -3 RK 40/79-, USK 80265

[100] BSG, Urteil vom 20. März 1984 -8 RK 4/83-, USK 8416

[101] BSG, Urteil vom 30. Mai 2006, B 1 KR 26/05 R

[102] Die Zuschussregelung in § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ist durch das Gesetz zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht -Verwaltungsvereinfachungsgesetz- vom 21. März 2005 (BGBL 2005 Teil I, S. 818) gestrichen worden. Damit ist auch ein „Zuschuss“ des Arbeitgebers als Arbeitsentgelt anzusehen und führt zum Ruhen des Anspruchs auf Krankengeld. Dabei ist die Regelung aus § 23c SGB IV über die Beitragspflicht von Zuschüssen des Arbeitgebers zum Krankengeld zu beachten (Gemeinsames Rundschreiben vom 13.11.2007 zur beitragsrechtlichen Behandlung von arbeitgeberseitigen Leistungen während des Bezugs von Entgeltersatzleistungen).

[103] vgl. auch Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 24.10.2008 zum Gesamteinkommen Das Rundschreiben befasst sich ausschließlich mit dem Begriff des "Gesamteinkommens", soweit er bei der Prüfung der Voraussetzungen der Familienversicherung zu beachten ist. Andere Einkommensbegriffe in der Kranken- und Pflegeversicherung (z. B. Einnahmen, welche die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Mitglieds im Sinne des § 240 Abs. 1 Satz 2 SGB V bestimmen), werden von diesem Rundschreiben nicht erfasst. Dennoch dient es der Orientierung.

[104] Mütter dürfen bis zum Ablauf von 8 Wochen nach der Entbindung nicht beschäftigt werden. Nach Früh- oder Mehrlingsgeburten verlängert sich die Frist auf 12 Wochen. Die Frist von 12 Wochen verlängert sich bei Frühgeburten zusätzlich um die Zeit, die innerhalb der Schutzfrist von 6 Wochen vor der Entbindung nicht in Anspruch genommen werden konnte.

[105] BAG, Urteil vom 26.6.2008, 2 AZR 23/07

[106] Ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung gegen den Arbeitgeber während einer Arbeitsunfähigkeit besteht weder während der Schutzfrist des § 6 Abs. 1 MuSchG noch ab Beginn der rechtzeitig verlangten Elternzeit (BAG, Urteil vom 29.9.2004, 5 AZR 558/03).

[107] Zulässige Teilzeitarbeit bei einem anderen Arbeitgeber kann der Arbeitnehmer nur mit Zustimmung seines Arbeitgebers leisten.

[108] Die Ruhenswirkung einer Sperrzeit nach dem SGB III ist durch das Gesetz zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht -Verwaltungsvereinfachungsgesetz- vom 21. März 2005 (BGBL 2005 Teil I, S. 818) aus § 49 Abs. 1 Nr. 3 SGB V gestrichen und in Nr. 3a eingefügt worden. Der Gesetzesbegründung ist zu entnehmen, dass es sich um eine redaktionelle Anpassung handelt, die an der bestehenden Rechtslage und dem Ruhen des Krankengeldanspruchs nichts ändert.

[109] Die Leistungsbemessungsgrenze für das Regelentgelt ist der 360. Teil der Beitragsbemessungsgrenze der allgemeinen Rentenversicherung für Jahresbezüge (vgl. § 16a Abs. 3 Satz 2 BVG; 2012 = 186,67 € West/160,00 € Ost).

[110] Der Krankengeldanspruch ist nach den versicherungsrechtlichen Verhältnissen in der Krankenversicherung zu beurteilen. Es kann sich um das gesetzliche Krankengeld (u. U. aufgrund einer Wahlerklärung) oder um das Krankengeld aufgrund eines Wahltarifs handeln.

[111] BSG, Urteil vom 12.3.2013, B 1 KR 17/12 R

[112] BSG, Urteil vom 14.12.2006, B 1 KR 9/06 R

[113] Bezieher von Arbeitslosengeld II haben seit dem 1. Januar 2005 keinen Anspruch auf Krankengeld (Gesetz zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht -Verwaltungsvereinfachungsgesetz- vom 21. März 2005 (BGBL 2005 Teil I, S. 818).

[114] BSG, Urteil vom 14.12.2006, B 1 KR 6/07 R

[115] Eine Urlaubsabgeltung und das Ruhen von Leistungen nach dem SGB III führen nicht zu einer analogen Anwendung der Ruhensvorschrift aus § 49 SGB V bei einer Sperrzeit nach § 144 SGB III (BSG, Urteil vom 30. Mai 2006, B 1 KR 26/05 R). Im Ergebnis ruht der Anspruch auf Krankengeld nicht sondern ist zu realisieren.

[116] Es handelt sich um eine redaktionelle Anpassung an die Rechtslage (Gesetz zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht -Verwaltungsvereinfachungsgesetz- vom 21. März 2005, BGBL 2005 Teil I, S. 818).

[117] Gesetz zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht -Verwaltungsvereinfachungsgesetz- vom 21. März 2005 (BGBL 2005 Teil I, S. 818)

[118] Auf Leistungen der Krankenversicherung besteht nach § 11 Abs. 5 SGB V kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Nach ihrem Wortlaut schließt bereits diese Bestimmung einen Krankengeldanspruch aus (BSG, Urteil vom 25.6.2002, B 1 KR 13/01 R unter Aufgabe der bisherigen Rechtsprechung). Unbeschadet gesetzessystematischer Einwände, die sich auf die Anordnung des Ruhens eines zuvor bereits ausgeschlossen Anspruchs beziehen (dazu Krasney, BKK 1997, 345, 349; Schmidt in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Stand: 2000, § 49 SGB V RdNr 86a), lässt die genannte Vorschrift auch mit Rücksicht auf die Gesetzesmotive (BT-Drucks 13/2204 S 124) keinen Raum für eine Auslegung, die den Ruhenstatbestand auf den Betrag des Verletztengeldes beschränkt. Nach dem Gesetz besteht somit kein Anspruch auf den Krankengeldspitzbetrag. Aus diesen Gründen ist die Ruhensvorschrift aufgrund des Bezugs von Verletztengeld aus § 49 SGB V entfernt worden.

[119] BSG, Urteil vom 8.11.2005, B 1 KR 33/03 R

[120] § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ist nicht anwendbar, wenn der Anspruch auf Krankengeld auf einer stationären Behandlung beruht.

[121] BSG, Urteil vom 8. Februar 2000 – B 1 KR 11/99 R-

[122] BSG, Urteil vom 10.5.2012, B 1 KR 20/11 R

[123] vgl. etwa: BSGE 29, 271, 272 = SozR Nr 8 zu § 216 RVO - Verlust einer rechtzeitig aufgegebenen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung auf dem Postweg; SozR Nr 11 zu § 216 RVO - Unterbleiben der Meldung, weil der gesetzliche Vertreter eines Geschäftsunfähigen von dessen Arbeitsunfähigkeit keine Kenntnis hatte; BSGE 38, 133, 135 = SozR 2200 § 182 Nr 7 S 8 - unverschuldetes Unterlassen der Meldung nach Unterbrechung des Krankengeldbezugs; SozR 2200 § 216 Nr 7 - Unkenntnis des Meldeerfordernisses bei Beginn einer neuen Blockfrist; BSG SozR 2200 § 216 Nr 11: Meldeversäumnis wegen Beantragung einer konkurrierenden Sozialleistung

[124] BSG, Urteil vom 2.11.2007, B 1 KR 38/06 R mit weiteren Nachweisen

[125] BSG, Urteil vom 8.11.2005 – B 1 KR 30/04 R –

[126] Der ärztlichen Bescheinigung muss die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit zu entnehmen sein. Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als angegeben, ist der Arbeitnehmer verpflichtet, eine neue ärztliche Bescheinigung vorzulegen (vgl. § 5 Abs. 1 Satz 4 EFZG). Die Bescheinigung muß einen Vermerk des behandelnden Arztes enthalten, daß der Krankenkasse unverzüglich eine Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Angaben über den Befund und die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit übersandt wird (vgl. § 5 Abs. 1 Satz 5 EFZG).

[127] BSG, Urteil vom 28. Oktober 1981 -3 RK 59/80-, USK 81201; NJW 82, 715

[128] BSG, Urteil vom 2.11.2007, B 1 KR 38/06 R

[129] BSG, Urteil vom 28. Oktober 1981 -3 RK 59/80-, USK 81201; NJW 82, 715

[130] Nach § 16 Abs. 2 Satz 2 SGB I kann ein Antrag auf Sozialleistungen fristwahrend auch bei einem unzuständigen Leistungsträger ... gestellt werden. Diese Regelung kann auf die Obliegenheit des Versicherten, die Arbeitsunfähigkeit zu melden, nicht übertragen werden.

[131] BSG,Urteil vom 22. Februar 1989 -8 RKn 8/88-, USK 89163; SozR 2200 § 216 Nr 11

[132] Es. ist davon auszugehen, dass die Freistellungsphase dann beginnt, wenn das entsprechende Wertguthaben vollständig angespart wurde. Zeiten der Arbeitsunfähigkeit füllen nicht das Wertguthaben auf, es sei denn, es kommt zu einer freiwilligen Berücksichtigung durch den Arbeitgeber. Zur Ermittlung des Beginns der Freistellungsphase unter dem Aspekt der Ruhenswirkung des § 49 Abs.1 Nr 6 SGB V kornmt der individuelIen Ausgestaltung der jeweiligen Vereinbarung zur Flexibilisierung der Arbeitszeit besondere Bedeutung zu. Die Freistellungsphase beginnt aber spätestens mit dem Zeitpunkt, von dem an das erarbeitete Wertguthaben ausreichend hoch ist, um bis zum vereinbarungsgemäßen Ende der Freistellungsphase das für die Freistellungsphase vereinbarte Entgelt erhalten zu können.

[133] BSG, Urteil vom 14.12.2006, B 1 KR 5/06 R

Ende der Leseprobe aus 289 Seiten

Details

Titel
Krankengeld. Handbuch für die praktische Arbeit in der Krankenversicherung
Note
1
Autor
Jahr
2014
Seiten
289
Katalognummer
V266879
ISBN (eBook)
9783656579236
ISBN (Buch)
9783656579229
Dateigröße
5717 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
krankengeld, handbuch, arbeit, krankenversicherung
Arbeit zitieren
Norbert Finkenbusch (Autor), 2014, Krankengeld. Handbuch für die praktische Arbeit in der Krankenversicherung, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/266879

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