Eignung des KTQ-Verfahrens für die Qualitätssteigerung in Krankenhausorganisationen

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Gang der Arbeit

2 Qualitätsmanagement in Krankenhausorganisationen
2.1 Umfeldbestimmung Gesundheitsmarkt
2.2 Wettbewerbssituation und Besonderheiten der Gesundheitsdienstleistung
2.3 Begriff des Qualitätsmanagements
2.4 Gesetzlicher Auftrag zur Qualitätssicherung
2.4.1 Rechtsgrundlagen Sozialgesetzbuch V
2.4.2 Externe Qualitätssicherung und internes Qualitätsmanagement
2.4.3 Gründe der Einführung
2.5 Organisationsstrukturen des Qualitätsmanagements
2.5.1 Aufbauorganisation des Qualitätsmanagements in der Praxis
2.5.2 Qualitätsmanagementhandbuch

3 Qualitätsmanagementinstrumente
3.1 Prozessmanagement
3.2 Qualitätszirkel
3.3 Kontinuierlicher Verbesserungsprozess und Ideenmanagement
3.4 Clinical Pathways
3.5 Fehlerlernsystem CIRS
3.6 Zusammenfassung

4 KTQ-Zertifizierungsverfahren
4.1 Aufbau des Zertifizierungsverfahrens
4.1.1 KTQ-Katalog
4.1.2 PDCA-Zyklus und KTQ-Bewertungssystematik
4.1.3 Zertifizierungsstelle
4.1.4 Kosten des Zertifizierungsverfahrens
4.2 Durchführung des Zertifizierungsverfahrens
4.2.1 Vorbereitende Maßnahmen der Krankenhausorganisation
4.2.2 Selbstbewertungsbericht
4.2.3 Visitation in der Krankenhausorganisation
4.2.4 Visitationsbericht
4.2.5 KTQ-Qualitätsbericht
4.3 Zertifikatsvergabe durch die KTQ-Gesellschaft
4.4 Benchmarking
4.5 Zusammenfassung

5 Qualitätsmanagementprojekte am Beispiel des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg
5.1 Critical Incident Reporting System
5.2 Patientenidentifikationsarmband
5.3 Modell Team-Time-Out
5.4 Aktionsbündnis Saubere Hände
5.5 Ergebnisse und Interpretation

6 Analyse der vorgestellten Qualitätsmanagementprojekte des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg
6.1 Systematik
6.1.1 Plan-Phase
6.1.2 Do-Phase
6.1.3 Check-Phase
6.1.4 Act-Phase
6.2 Untersuchung der Qualitätsmanagementprojekte anhand des KTQ-Fragenkataloges
6.3 Untersuchung der Qualitätssteigerung durch umgesetzte Qualitätsmanagementprojekte
6.3.1 Strukturqualität
6.3.2 Prozessqualität
6.3.3 Ergebnisqualität
6.4 Ergebnisse aus wissenschaftlichen Studien und Handlungsempfehlungen von Verbänden
6.5 Bewertung der Qualitätsmanagementprojekte
6.5.1 Chancen und Nutzen
6.5.2 Risiken und Gefahren

7 Ergebnisse

8 Fazit

Anhang

Literaturverzeichnis

Internetquellen

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Gründe für den hausinternen Ausbau des Qualitätsmanagements der Jahre 2004 bis 2010, S. 9, entnommen aus: Fürstenberg, T. et al. (2013), S. 525.

Abb. 2: Entwicklung von Strukturen und Instrumenten des Qualitätsmanagements der Jahre 2004 bis 2010, S. 11, entnommen aus: Fürstenberg, T. et al. (2013), S. 362.

Abb. 3: Wertschöpfungskette im Krankenhaus, S. 13, entnommen aus: Töpfer, A., Großekatthöfer, J. (2006), S. 121.

Abb. 4: Kontinuierlicher Wandel als Kernpunkt des KVP, S. 15, entnommen aus: Freisl, J. (2013), S. 257.

Abb. 5: Bausteine eines klinischen Behandlungspfades, S. 17, entnommen aus: Eckardt, J., Sens, B. (2006), S. 27.

Abb. 6: Zertifizierungen nach Zertifizierungsverfahren der Jahre 2004 bis 2010, S. 20, entnommen aus: Fürstenberg, T. et al. (2013), S. 360.

Abb. 7: KTQ-Zertifizierungsverfahren, S. 23, entnommen aus: Amelung, V. E. et al. (2013), Abruf am 12.06.2013.

Abb. 8: Sechs Kategorien des KTQ-Modells, S. 24, eigene Darstellung in Anlehnung an: o.V. (2012), S. 10.

Abb. 9: PDCA-Zyklus nach KTQ-Verfahren, S. 25, entnommen aus: KTQ (2013a), Abruf am 12.06.2013.

Abb. 10: Bepunktungsbeispiel der PDCA-Bewertungssystematik nach KTQ-Katalog, S. 29, eigene Darstellung in Anlehnung an: o.V. (2012), S. 33.

Abb. 11: Organigramm Qualitätsmanagement Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, S. 36, entnommen aus: Busche, K.-H. (2009a), Abruf am 12.06.2013.

Abb. 12: Auswertung des KTQ-Kataloges zu QM-Projekten am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, S. 50, eigene Darstellung.

1 Einleitung

Aufgrund des allgemeinen Kostendrucks in der Gesundheitsbranche sind privatisierte und öffentliche Krankenhäuser auf eine betriebswirtschaftlich ausgerichtete Steuerung und Kontrolle angewiesen. Klinikleitungen versuchen, sich im Marktgeschehen erfolgreich zu behaupten, indem qualitative Aspekte einer durchgängig hochwertigen Patientenbehandlung durch Zertifizierungsprozesse nachgewiesen werden, um somit Alleinstellungsmerkmale auszubauen und Wettbewerbsvorteile zu erhalten. Das Krankenhausmanagement wird in diesem Prozess zunehmend den Fokus auf die Informationsgewinnung, -verarbeitung und moderne Management- und Führungskonzepte legen (müssen), um die steigende Komplexität interner Prozesse und externer Umwelteinflüsse bewältigen zu können.^[1]

1.1 Problemstellung

Der in Deutschland gesetzlich regulierte Gesundheitsmarkt ist gekennzeichnet durch ansteigende Beitragszahlungen der Versicherten und steigende Ausgaben für medizinische Leistungen. Treiber sind das ansteigende Durchschnittsalter in Verbindung mit einer Zunahme von chronischen Erkrankungen und der Erwartungshaltung der Patienten, unabhängig von ihren finanziellen Mitteln eine stets hochwertige und zeitgemäße medizinische Versorgung zu erhalten.^[2] Auf der Seite der leistungserbringenden Krankenhäuser als Unternehmen (UN) in der Gesundheitsbranche können als Kostentreiber moderne und teure Medizintechnik und -produkte, neuartige Behandlungsmethoden, Personalkosten, komplexe Leistungserstellungsprozesse und der allgemeine technisch-wissenschaftliche Fortschritt identifiziert werden.^[3] Dem gegenüber stehen gleichbleibende bis sinkende Einnahmen aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV) für erbrachte Leistungen. Dies begründet sich in Fallpauschalen, als pauschale Vergütung für die Behandlung von Krankheitsbildern nach extern vorgegebenen Preisen, ergänzt durch Diagnoseschlüssel (Diagnosis Related Groups - DRGs)^[4], die zu einer Kostendeckelung in der Vergütung der Krankenhausorganisationen führen und die durchschnittliche Verweildauer verkürzen sollen.^[5] Die GKV und PKV verschaffen sich hierdurch Kostenvorteile und mindern gleichzeitig die Einnahmen der Krankenhauseinrichtungen. Externe Einflussfaktoren, wie politische Risiken und eintretende gesetzliche Änderungen, beeinflussen direkt das Geschäftsmodell Krankenhaus und die eigene Wettbewerbsfähigkeit.^[6] Welchen Beitrag kann hier das Qualitätsmanagement (QM) über den Prozess der externen Zertifizierung leisten und welche Herausforderungen sind damit verknüpft?

1.2 Gang der Arbeit

Im Rahmen dieser Bachelor-Thesis wird einleitend das QM in Krankenhausorganisationen skizziert und über eine Auswahl von Instrumenten näher erläutert. In dem anschließenden Kapitel wird das KTQ-Zertifizierungsverfahren vorgestellt, um klinische QM-Projekte des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg anhand der KTQ-Bewertungs-systematik näher zu analysieren, die in der Praxis das Krankenhausmanagement in der täglichen verantwortungsvollen Aufgabe der Prozessbewältigung qualitätssteigernd unterstützen sollen. Da sich die in Punkt 1.1 beschriebenen externen Einflussfaktoren durch die Klinikleitung wenig beeinflussen lassen, liegt der Fokus auf der internen Krankenhausorganisation. Dabei sieht sich das Management in der Aufgabenbewältigung mit determinierenden Fragestellungen konfrontiert:

- Welche Instrumente des QM können im Wettbewerb zur Optimierung der Krankenhausorganisation genutzt werden, um die internen Prozesse zielgerichtet zu steuern?
- Eignet sich dazu in der Praxis das KTQ-Zertifizierungsverfahren mit dessen vorgegebener Systematik des PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act-Zyklus) für eine Projektauslösung und Qualitätssteigerung?

2 Qualitätsmanagement in Krankenhausorganisationen

2.1 Umfeldbestimmung Gesundheitsmarkt

In der Bundesrepublik Deutschland gab es im Jahr 2011 insgesamt 2.045 Krankenhäuser mit einer Kapazität von 502.029 Betten. Verglichen mit den Zahlen des Jahres 1991, mit ursprünglich 2.411 Häusern und 665.565 Betten, ist die Anzahl der Krankenhauseinrichtungen rückläufig.^[7] Die Ausgaben für Gesundheit betrugen im Jahr 2010 in Deutschland etwa 287,3 Milliarden Euro. Gegenüber 2009 ist dies ein Zuwachs von 8,9 Milliarden Euro bzw. 3,2 Prozent. Je Einwohner lagen die Aufwendungen bei rund 3.510 Euro (2009: 3.400 Euro). Der Anteil im (teil-)stationären Sektor legte um 4,0 Prozent auf 104,2 Milliarden Euro zu. Dies entspricht insgesamt einem Anteil von 36 Prozent der Gesundheitsausgaben in Deutschland.^[8] Die konkrete wirtschaftliche Situation der deutschen Krankenhäuser hat sich seit dem Jahr 2010 stetig verschlechtert. Das Rheinisch-Westfälische Institut für Wirtschaftsforschung (RWI) schlägt daher im aktuellen Krankenhaus Rating Report 2013 eine weitere Spezialisierung der Krankenhausorganisationen auf Verbundebene vor, da bisher die „Wirtschaftlichkeit, Qualität, Patientenzufriedenheit und Managementqualität [in wirtschaftlich erfolgreichen Krankenhäusern] Hand in Hand“^[9] gingen. Zudem werden die Kosten der Eurokrise und der Schuldenbremse im Laufe dieses Jahrzehnts finanzielle Hilfestellungen seitens der Politik erschweren, sodass die Krankenhausorganisationen zukünftig, neben einer Erlössteigerung und gleichzeitiger Kostensenkung, ihre Krankenhausstrukturen optimieren müssen.^[10] Für viele Krankenhausorganisationen ist daher die qualitative Weiterentwicklung und Prozessverbesserung ein wichtiger Aspekt im Wettbewerb. Bundesweit aktive Klinikkonzerne, wie z.B. Asklepios^[11], stellen sich der Aufgabe eines organisational verankerten QM, um den neuesten Standard an diagnostischen und therapeutischen Leistungen in hoher Qualität für ihre Patienten vorzuhalten, mit dem Ziel, Marktanteile in Konkurrenz zu anderen privaten und öffentlichen Krankenhausträgern zu gewinnen.^[12]

2.2 Wettbewerbssituation und Besonderheiten der Gesundheitsdienstleistung

In diesem Marktumfeld beabsichtigte der Gesundheitskonzern Fresenius im Laufe des Jahres 2012 die Übernahme des Konkurrenten Rhön-Kliniken mit 53 Krankenhäusern und 39 Versorgungszentren für 3,1 Milliarden Euro, um damit zur Marktführerschaft unter den privaten Klinikbetreibern in Deutschland aufzusteigen.^[13] Der Übernahmeversuch scheiterte zuletzt an einer aufgebauten Sperrminorität des Wettbewerbers Asklepios und wurde daraufhin durch Fresenius abgesagt.^[14] Dieses Beispiel belegt den steigenden Wettbewerb unter den Krankenhausorganisationen, der auch zukünftig weiter zunehmen wird.^[15] Kliniken versuchen über eine Kapazitätsauslastungserhöhung, vorhandene personelle und materielle Produktionsfaktoren^[16] optimal im Sinne des Maximierungsprinzips^[17] auszulasten, um die Ausweitung des Produktionsziels bei fixierten Kosten zu erreichen. Im Wettbewerb ist dies aber nicht ausreichend, sodass eine Prozessoptimierung in den medizinischen Leistungserstellungsprozessen angestrebt wird, um die Effizienz und Qualität weiter zu steigern.^[18] Ein Ansatz ist der Aufbau eines QM, das die Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität verbessern soll. Da die Mitarbeiter (MA) Träger der Leistungserstellungsprozesse am externen Faktor^[19] Patient sind, stellen sie eine wesentliche Ressource für die UN dar.^[20] Die Qualität der Dienstleistung kann Schwankungen unterliegen, da sie direkt vom Handeln der MA bestimmt wird.^[21] Der demografische Wandel und sich dynamisch verändernde Beschäftigungsverhältnisse wirken sich negativ auf die Wettbewerbsfähigkeit aus und stellen eine wesentliche Herausforderung für das Human Resource Management (HRM) und Personalcontrolling der Kliniken dar.^[22] Daraus lässt sich die Notwendigkeit eines effizient ausgestalteten und organisational verankerten QM ableiten, um unabhängig vom personellen Wandel die Behandlungsqualität und Patientensicherheit dauerhaft auf hohem Niveau gewährleisten zu können und MA-abhängige Qualitätsdiskrepanzen^[23] zu minimieren. Vor diesem Hintergrund sollte die Ausrichtung der Personalstrategie an der generellen UN-Strategie der Krankenhausorganisation erfolgen, die über das HRM in der Praxis zu realisieren ist.^[24] Eine weitere Besonderheit liegt in dem Wesen der direkten Gesundheitsdienstleistung, die nur unter Einbezug des externen Faktors Patient nach dem Uno-Actu-Prinzip^[25] vollzogen werden kann. Da die Leistungserstellung mit dem externen Faktor zusammenfällt, ist es für Patienten im Vorfeld einer Behandlung schwer, die Qualität einzuschätzen, weshalb sie nach Hinweisen suchen, die diese vor Inanspruchnahme der Dienstleistung belegen können.^[26] Mit Auszeichnungen und Zertifikaten stehen Patienten Hinweisgeber zur Verfügung, aus denen sie auf die Qualität und Kompetenz der Krankenhauseinrichtung Rückschlüsse ziehen können, um den eigenen Behandlungsverlauf zu antizipieren. Um das Vertrauen der Patienten in die MA und ihr Handeln positiv zu stärken, wird in vielen Kliniken ein kooperativer und motivierender MA-Führungsstil angewendet.^[27]

2.3 Begriff des Qualitätsmanagements

Das QM im Gesundheitswesen soll die Qualität auf der Makroebene des Gesundheitssystems und auf der Mikroebene in den medizinischen Leistungsbereichen der Gesundheitseinrichtungen über ein auszugestaltendes Managementkonzept realisieren.^[28] Dabei werden der Begriff des QM und der ursprünglichen Qualitätssicherung (QS) oftmals synonym verwendet. Die externe QS bezieht sich auf definierte Standards in der medizinischen Leistung einer Krankenhauseinrichtung und auf die Erfüllung eines Status quo, dessen Einhaltung z.B. durch Qualitätskontrollen überprüft wird. Das interne QM ist ein ganzheitlicher Ansatz mit konzeptueller Ausrichtung, der die Qualität aktiv gestaltet, steuert und bereits ex ante über geeignete Instrumente antizipativ beeinflusst.^[29] Die inhaltlichen Elemente der Planung, Lenkung und Steuerung sind mit Werten, Zielen und Anforderungen verbunden und werden über einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess (KVP) in der Praxis realisiert. Die Anforderungen an ein QM lassen sich aus den gesetzlichen Vorgaben zur QS und aus der Kundenperspektive der Patienten ableiten. Diese erwarten subjektiv eine stets hohe Behandlungsqualität und Null-Fehler unter Erreichung eines bestmöglichen Behandlungsergebnisses.^[30] Aus diesen vielschichtigen Ansprüchen hat sich im Gesundheitswesen eine phasenorientierte Betrachtung der Prozesse über die Dimensionen der Struktur-, Prozess-, und Ergebnisqualität entwickelt^[31], die auf A. Donabedian^[32] zurückgeht. Die Strukturqualität steht für die strukturellen Voraussetzungen, die über infrastrukturelle, personelle und ausstattungsbezogene Elemente erreicht werden sollen.^[33] Durch eine isolierte Betrachtung der Strukturqualität kann die Gesamtqualität im Behandlungsprozess nicht beurteilt werden.^[34] Über den Grad der Ausgestaltung ablauforganisatorischer Elemente und verbundener Aufgaben zur Erfüllung gesetzlicher Qualitätsziele wird die Prozessqualität beschrieben, die sämtliche diagnostischen, pflegerischen und therapeutischen Kernprozesse umfasst^[35], die in Punkt 3.1 anhand der Abb. 3 näher vorgestellt werden. Im Zentrum steht die Fähigkeit der Einrichtung in den Leistungsprozessen spezifische Vorgaben zu realisieren, wie z.B. die Umsetzung der QM-Politik des Krankenhausmanagements, die durch Qualitätsstandards und Prozessparameter erfolgen soll.^[36] Die effektive Abstimmung der Kernprozesse mit den unterstützenden Prozessen, wie z.B. der Verwaltung und dem HRM, beeinflusst die Prozessqualität.^[37] Die Ergebnisqualität beschreibt die Erreichung der Ziele als Prozessresultate, die mit der Behandlung als Gesundheitsdienstleistung verbunden sind.^[38] Diese lassen sich über objektive Kriterien, wie die Verbesserung des Gesundheitszustandes, die Gewährleistung der Patientensicherheit und die Komplikations- bzw. Infektionsrate messen. Zu den subjektiven Kriterien gehören die Patientenzufriedenheit^[39] und auf der Seite der Krankenhausorganisation das Arbeitsklima unter den MA. Dabei sind Befragungen, Statistiken und Fehlerprotokollauswertungen, die im Rahmen einer aktiven Steuerung und Gestaltung des QM eingesetzt werden, allgemeine Hinweisgeber und auswertbare Quellen für die Bewertung der Ergebnisqualität und des abzuleitenden Verbesserungspotenzials.^[40] Die Gesamtqualität der medizinischen Gesundheitsdienstleistung bestimmt sich aus allen drei vorgestellten Dimensionen, die sich wechselseitig beeinflussen.^[41] Eine klare „Abgrenzung zwischen Prozess- und Ergebnisqualität [ist] nicht immer sinnvoll möglich“^[42], sodass der Fokus in der aktuellen Diskussion auf der Messung und weiteren Steigerung der Ergebnisqualität liegt, die von der Qualität der vorhandenen Prozesse wesentlich determiniert wird.^[43]

2.4 Gesetzlicher Auftrag zur Qualitätssicherung

Der Gesetzgeber hat nach - 91 Sozialgesetzbuch V (SGB V) dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA)^[44] als Organ der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen unter Aufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit die Zuständigkeit für Qualitätsthemen übertragen. Der GBA beschließt in der Ausgestaltung anzuwendende Richtlinien, die eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Patienten gewährleisten sollen. Dies beinhaltet auch die Thematik der QS.^[45] Die weitere Konkretisierung stellt die Verpflichtung zur Implementierung eines QM und einer QS in Krankenhausorganisationen dar, auf die nachfolgend näher eingegangen wird.

2.4.1 Rechtsgrundlagen Sozialgesetzbuch V

Durch die Bestimmungen des - 135 SGB V fordert der Gesetzgeber alle Leistungserbringer im Gesundheitswesen auf, u.a. die Qualität ihrer erbrachten Leistungen in der medizinischen Versorgung mithilfe unterschiedlicher Maßnahmen zu sichern und weiterzuentwickeln.^[46] Das Leistungsangebot und die Erbringung gegenüber dem Patienten muss dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis und der sich daraus ergebenden fachlich gebotenen Qualität entsprechen.^[47] Um dies zu gewährleisten, beschließt der GBA Vorgaben für die im Abstand von zwei Jahren zu erstellenden und zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichte der Krankenhauseinrichtungen nach - 137 SGB V und spezifiziert grundsätzliche Anforderungen an das interne QM.^[48] Diese Berichte spiegeln den aktuellen Stand der QS in der Gesundheitseinrichtung wider und geben Aufschluss über die Art und Anzahl der Krankenhausleistungen.^[49] Da die Qualität des Behandlungsergebnisses auch von der Behandlungsanzahl der mengenmäßig erbrachten Leistungen abhängt, sind in Bezug auf die planbaren Krankenhausleistungen erforderliche Mindestmengen für die Krankenhausorganisationen vorgegeben, die innerhalb des zweijährlichen Berichtszeitraumes zu erreichen sind, um die Leistung dauerhaft anbieten zu dürfen.^[50] Die gesetzlichen Vorgaben und deren Konkretisierung durch die Selbstverwaltungspartner des Gesundheitswesens, wie den GBA, können durch freiwillige Maßnahmen mit dem Ziel einer Qualitätssteigerung ergänzt werden.

2.4.2 Externe Qualitätssicherung und internes Qualitätsmanagement

Die externe QS fokussiert Maßnahmen zur Prüfung und Kontrolle von Teil- oder Gesamtprozessen und die Einhaltung von Standards. Die Ergebnisse werden im strukturierten Qualitätsbericht veröffentlicht.^[51] Eine organisationale Ausprägung der in Punkt 2.3 genannten Qualitätskontrollen stellen in der Praxis die Chefarztvisiten dar, die die Herstellung und Sicherung von definierten Standards mit dem Ziel einer Fehlerreduktion und -vermeidung im stationären Behandlungsablauf verfolgen. Durch das einrichtungsinterne QM der leistungserbringenden Gesundheitseinrichtung soll die gesetzlich geforderte Aufgabe der QS realisiert werden. Die QS wird damit Bestandteil des internen QM, das die Qualität ganzheitlich und systematisch fördern soll.^[52] Der Markt bietet den Krankenhausorganisationen dazu eine Auswahl unterschiedlicher Akkreditierungs- und Zertifizierungsverfahren an, um die Nachweisbarkeit und Verbesserung der eigenen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zu dokumentieren und im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben weiterzuentwickeln.^[53] Dabei wird kein konkretes Verfahren vom Gesetzgeber vorgeschrieben, sondern es steht den Kliniken frei, für welches sie sich entscheiden. Viele Krankenhausorganisationen wenden etablierte Verfahren an, wie das KTQ-Verfahren^[54], das Gegenstand dieser Bachelor-Thesis ist und in Punkt 4 näher vorgestellt wird. Die Aufgabe des internen QM liegt nicht darin, absolut definierte Qualität herzustellen oder im Nachgang in die erbrachte Gesundheitsdienstleistung hinein zu prüfen, sondern sie besteht darin, über die Elemente der Planung, Lenkung und Steuerung die Organisation zu befähigen, eine qualitative medizinische Versorgung zu sichern und stetig weiter auszubauen.^[55] Die strukturierten Qualitätsberichte stellen einen Teil des QM dar und dienen im Rahmen der Leistungstransparenz als ex post Betrachtung für externe Anspruchsgruppen, die sich über die zurückliegende Leistungsspanne informieren möchten. Da alle Krankenhausorganisationen der Veröffentlichungspflicht unterliegen, wird ein transparenter Vergleich für Patienten möglich, deren veränderte „Patientenrolle (..) sich (..) in der Betonung der Konsumentensouveränität (…) [und] im besseren und leichteren Zugang zu (..) relevanten Informationen“^[56] widerspiegelt.

2.4.3 Gründe der Einführung

Als Einführungsgründe eines QM können in der Praxis neben den zuvor dargestellten gesetzlichen Bestimmungen und Vorgaben der Organe der Selbstverwaltung weitere Aspekte genannt werden, die in der Abb. 1 zusammengefasst sind.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Gründe für den hausinternen Ausbau des Qualitätsmanagements der Jahre 2004 bis 2010^[57]

In den Jahren 2008 bis 2010 wird die allgemeine Qualitätspolitik mit durchschnittlich 37 Prozent in den befragten Krankenhauseinrichtungen genannt und liegt damit vor den Gründen der gesetzlichen Bestimmungen, deren Relevanz im Zeitraum der Jahre 2004 bis 2010 durchschnittlich von 29 Prozent auf 23 Prozent abnahm. Das Krankenhausmanagement fokussiert in den Jahren 2008 bis 2010 neben der allgemeinen Qualitätspolitik die Erhöhung der Attraktivität des Krankenhauses mit durchschnittlich 21 Prozent. Auf diese Aspekte wird im weiteren Verlauf der Bachelor-Thesis anhand des KTQ-Zertifizierungsverfahrens in Punkt 4 und der Praxisfälle in Punkt 5 weiter eingegangen.

2.5 Organisationsstrukturen des Qualitätsmanagements

Die interne Steuerung der Kosten-, Erlös- und Qualitätsdaten erfordert eine aufbauorganisatorische Einordung des QM, die i.d.R. als hauptamtliche Stabsstelle ausgebracht ist.^[58] Diese Stelle ist häufig auch mit Projektmanagementkompetenzen ausgestattet, um die Aufgabe der Implementierung und Weiterentwicklung eines QM in der Krankenhausorganisation realisieren zu können. Die Zuordnung erfolgt in der Praxis auf Ebene des Ärztlichen Direktors oder als integrierte Managementfunktion, betraut mit der verantwortlichen Führung des gesamten QM der Einrichtung.^[59] Zur Implementierung eines QM in die Krankenhausorganisationsstrukturen wird vielfach das Mittel der QM-Kommission genutzt, die aus unterschiedlichen Hierarchieebenen und Berufsbildern besteht und über eine konkret gefasste Aufgabe und Geschäftsordnung in die Organisation hineinwirkt, um Qualitätsverbesserungen in den medizinischen Leistungsprozessen erreichen zu können.^[60] Eine Berichtspflicht und -möglichkeit der QM-Stabsstelle besteht gegenüber der Leitungsebene.

2.5.1 Aufbauorganisation des Qualitätsmanagements in der Praxis

In der Praxis werden verschiedene Strukturen und Instrumente eines organisational verankerten QM genutzt, wie die Abb. 2 näher zeigt. Die Ergebnisse stammen aus einer Befragung von 133 Krankenhäusern der aktuell 2.045 Einrichtungen nach Punkt 2.1, die über den Zeitraum der Jahre 2004 bis 2010 erfolgte. Die Positionierung eines festen QM-Beauftragten (QMB) bzw. -Koordinators hat sich innerhalb der Aufbauorganisation^[61] im Zeitraum der Jahre 2004 bis 2010 weiter verfestigt, sodass durchschnittlich 97 Prozent der befragten Krankenhäuser die Implementierung für das Berichtsjahr 2010 angaben. Die in Punkt 2.5 beschriebene QM-Kommission wird im Jahr 2010 in 71 Prozent der befragten Krankenhäuser eingesetzt, um das QM einrichtungsweit zu implementieren und entsprechend der QM-Politik projektbezogen auszugestalten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Entwicklung von Strukturen und Instrumenten des Qualitätsmanagements der Jahre 2004 bis 2010^[62]

Die Qualitätszirkel und weitere Instrumente des QM in Krankenhausorganisationen werden in Punkt 3 näher vorgestellt. Auf den Aspekt der schriftlich fixierten Dokumentation des QM wird nachfolgend weiter eingegangen.

2.5.2 Qualitätsmanagementhandbuch

Als wesentliche Arbeitsgrundlage des QM dient eine schriftlich fixierte Dokumentation über MA- und Arbeitsanweisungen in QM-Handbüchern, die gemäß Abb. 2 im Jahr 2010 bei durchschnittlich 94 Prozent der befragten Krankenhausorganisationen in der jeweiligen Einrichtung zur Anwendung gelangen. Das Organisationsmittel des QM-Handbuches ist dabei ein Bezugs- und Orientierungspunkt für die MA in einer komplexen UN-Umwelt; es ermöglicht ihnen einen jederzeitigen Zugriff auf aktuelle Informationen.^[63] Um das vorhandene Wissen zu erfassen und damit die Basis für zukünftiges Wissen zu legen, wird die Informationstechnologie (IT) in unterschiedlichsten Formen und Ausprägungen genutzt, z.B. über implementierte Intranet-Lösungen. Aus der Perspektive des Wissensmanagements ist die Wissensbewahrung ein Hauptziel, um Wissen vorrätig zu halten und einem Verlust von Erfahrungswissen z.B. durch abwandernde MA entgegenzuwirken.^[64] Die Qualität des dokumentierten Wissens in QM-Handbüchern sollte stets hoch ausgeprägt sein, damit das Vertrauen der MA in die Inhalte erhalten bleibt.^[65] Die redaktionelle Bearbeitung der Wissensinhalte ist eine grundlegende organisatorische Aufgabe, die in der Praxis z.B. durch die Dokumentenlenkung erfolgt. Die Kontrolle und Überwachung der in das QM-Handbuch eingestellten Inhalte soll die Aktualität fokussieren.^[66] Eine intensive Nutzung und aktive Wissensbearbeitung durch Kombinationen von Inhalten und gewonnenen Erfahrungen der MA im Behandlungsalltag können neues Wissen entstehen lassen. Die Möglichkeit einer schnellen, gezielten und qualitativ guten Informationssuche fördert die Akzeptanz von elektronischen QM-Handbüchern bei den Nutzern. Im Ergebnis schafft dies mehr Zeit für den Patienten und kann zudem die Qualität der Behandlung verbessern. Auf weitere Instrumente des QM wird in nachfolgendem Punkt 3 vertiefend eingegangen.

3 Qualitätsmanagementinstrumente

Eine Vielzahl von QM-Instrumenten in unterschiedlichen Ausprägungen und Kombinationen findet in der Praxis Anwendung.^[67] Mit einem individuellen Zuschnitt auf die spezifischen Bedürfnisse der Einrichtung wird versucht, die in Punkt 2.3 dargelegten Anforderungen zu erfüllen, um den gesetzlichen Erfordernissen an eine QS und ein QM zu entsprechen. Neben der klassischen MA- und Patientenbefragung^[68] stehen weitere moderne Instrumente des QM zur Verfügung, die nachfolgend exemplarisch anhand einer beispielhaften Auswahl näher vorgestellt werden. Von einer vollständigen Auflistung aller QM-Instrumente wird bewusst abgesehen.

3.1 Prozessmanagement

Die Prozesse der Wertschöpfungskette eines Krankenhauses nach Abb. 3 sind kennzeichnet durch das zielgerichtete Zusammenspiel von Personal, Material und definierten Behandlungsmethoden entlang des Leistungserstellungsprozesses der Gesundheitsdienstleistung, sodass „das Gesamtsystem der Unternehmung (…) als Prozessstruktur aufgefasst werden“^[69] kann. Das Thema des Prozessmanagements steht nach wie vor im aktuellen Kontext der Einführung von Fallpauschalen und DRGs nach Punkt 1.1. Als Abrechnungssystem in deutschen Kliniken ist das Prozessmanagement mit der Notwendigkeit von stetigen Prozessanpassungen verbundenen. Die Auseinandersetzung mit vorhandenen Prozessen in der Leistungserstellung soll zu einer Kostensenkung und nachhaltigen Erlössteigerung beitragen. Durch die kostenstellenübergreifende Betrachtung der Kernprozessabläufe, die von der Patientenaufnahme über die Behandlung bis zur Entlassung reichen, kann ermittelt werden, ob die Erlöse nach Fallpauschalen und DRGs zur Kostendeckung ausreichen.^[70] Hierzu wird die Prozesskostenrechnung genutzt, um die Fix-, Struktur- und Gemeinkosten der Steuerungs- und Unterstützungsprozesse als Kostentreiber aufzulösen und den Kostenträgern zuzuordnen.^[71] Das Krankenhausmanagement kann dadurch die Kosten bestimmter Prozesse den Erlösen gegenüberstellen und verursachungsgerecht analysieren. Ein weiterer Treiber sind die beschriebenen Qualitätssicherungsmaßnahmen der Unterstützungsprozesse, die die Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität fokussieren.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3: Wertschöpfungskette im Krankenhaus^[72]

Das Prozessmanagement umfasst dabei „planerische, organisatorische und kontrollierende Maßnahmen zur zielgerichteten Steuerung der Wertschöpfungskette eines (..) [Krankenhauses] hinsichtlich Qualität, Zeit, Kosten und Kundenzufriedenheit“^[73]. Die Herausforderung liegt nicht nur auf der monetären Prozessoptimierungsebene, sondern in der gleichzeitigen qualitätssteigernden Prozessanpassung, die z.B. über auszugestaltende Behandlungspfade nach Punkt 3.4 vorgenommen wird. Durch die Analyse der vorhandenen Prozesse können Fehler und Verbesserungsmöglichkeiten aufgedeckt werden, die Qualitätssteigerungspotenzial offenbaren.^[74] Durch die Fokussierung von Schnittstellen können Brüche und Schwachstellen in der Ablauforganisation erkannt und analysiert werden, um eine effiziente Prozessoptimierung unter Qualitätsgesichtspunkten zu erreichen.^[75]

3.2 Qualitätszirkel

Gemäß Abb. 2 nutzen viele Kliniken als weiteres organisatorisches Mittel regelmäßig tagende Kleingruppen von 3 bis 12 Personen als Qualitätszirkel, die auf Abteilungsebene tätig sind oder behandlungspfadbezogen arbeiten.^[76] Ein regelmäßiger Austausch aller Prozessbeteiligten hilft, Erfahrungen in der Leistungserstellung zu reflektieren und zu analysieren.^[77] Dies entspricht der Nutzung, Verteilung und Entwicklung von Wissen im Prozessablauf, in dem gemeinsam Lösungen erarbeitet und geteilt werden. Dabei können Gruppenentscheidungen die allgemeine Akzeptanz von Wandlungsbemühungen verstärken, sodass Qualitätszirkel als elementares Werkzeug und die Basis im KVP des QM beschrieben werden können. Die Dokumentierung der Ergebnisse erfolgt i.d.R. in standardisierten und gelenkten Protokollen. Diese können nach Fertigstellung und Freigabe durch den Gruppenleiter in das Intranet als UN-interne Wissensbasis elektronisch eingestellt werden, um allen MA einen direkten Zugang zu ermöglichen und darüber den organisationalen Durchdringungsgrad zu erhöhen. Wesentliche Erkenntnisse sollten in den übrigen QM-Gremien der Einrichtung aktiv diskutiert werden. Ziel ist die stetige Weiterentwicklung von einheitlichen Qualitätsstandards und -strukturen. Die QM-Berichte können auch für die zukünftige Arbeit in Projektgruppen genutzt werden, um aus dem bereits erworbenen Wissen und den vorliegenden Erkenntnissen zu schöpfen. Eine reine Dokumentation der Ergebnisse von QM-Sitzungen in QM-Handbüchern allein ist nicht ausreichend und wird den Ansprüchen an ein ganzheitliches QM nicht gerecht. Die Umsetzung in operative Maßnahmen, produktives Handeln und dessen erneute Dokumentation im Rahmen einer Wissensbewegung ist Maßstab für ein erfolgreiches Gelingen von QM-Prozessen. Dabei sollte das Krankenhausmanagement Ziele und Verfahren festlegen, die Orientierung bieten und die Beschäftigten leiten.

3.3 Kontinuierlicher Verbesserungsprozess und Ideenmanagement

Die Aufgabe für das Klinikmanagement besteht in der Gestaltung eines kontinuierlichen Wandels und der stetigen Verbesserung des Portfolios an medizinischen Leistungen und Kompetenzen, um sich langfristig profitabel aufzustellen und den Erfordernissen des Wettbewerbs zu begegnen. Ein professionell auszugestaltendes Ideenmanagement kann dabei Quelle für Innovationen und das QM sein, indem die Ideenpotenziale der MA, losgelöst vom Kontext ihrer konkreten Tätigkeit, auf der Ebene des Gesamtunternehmens erkannt und genutzt werden.^[78] Als Erfolgsfaktoren gelten die erforderliche organisatorische Einordnung, finanzielle Mittel und zeitliche Ressourcen, die wesentlich zum Gelingen beitragen. Sinnvoll erscheint die Einbindung der Führungskräfte, wie der Stationsleitungen, der Oberärzte und Chefärzte bis hin zur Klinikleitung, damit Ideen im Rahmen des grundlegenden KVP^[79] nach Abb. 4 die wesentlichen Entscheidungsträger erreichen und diese vom Inhalt und den Hintergründen im Rahmen eines Bottom-up-Verfahrens Kenntnis erlangen.

[...]

---

^[1] Vgl. Treml, M. K. (2009), S. 105ff..

^[2] Vgl. Haas, P., Kuhn, K. (2011), S. 781f..

^[3] Vgl. von Borstel, S., Gotthold, K. (2013), S. 15.

^[4] Vgl. Fleßa, S. (2008), S. 141ff.; Breyer, F. et al. (2013), S. 444ff..

^[5] Vgl. Augurzky, B. et al. (2013a), S. 175f.; Weber, J. et al. (2012), S. 9ff..

^[6] Vgl. Töpfer, A., Albrecht, D. M. (2006), S. 7ff..

^[7] Vgl. Statistisches Bundesamt (2013), Abruf am 12.06.2013.

^[8] Vgl. Statistisches Bundesamt (2012), Abruf am 12.06.2013.

^[9] Augurzky, B. et al. (2013b), Abruf am 13.06.2013.

^[10] Vgl. ebd., Abruf am 13.06.2013.

^[11] Vgl. Asklepios Kliniken (2013), Abruf am 12.06.2013.

^[12] Vgl. Weber, J. et al. (2012), S. 40ff..

^[13] Vgl. Palan, D. (2012), S. 54ff..

^[14] Vgl. Telgheder, M. (2012), S. 10.

^[15] Vgl. Weber, J. et al. (2012), S. 51.

^[16] Vgl. Breyer, F. et al. (2013), S. 376ff..

^[17] Vgl. Horváth, P., Reichmann, T. (2003), S. 816.

^[18] Vgl. Breinlinger-O´Reilly, J., Krabbe, M. (1998), S. 36 ff.; Kotler, P. et al. (2011), S. 692ff..

^[19] Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2009), S. 34; Kotler, P. et al. (2011), S. 695f..

^[20] Vgl. Bartz, M. (2012), S. 7ff..

^[21] Vgl. Kotler, P. et al. (2011), S. 696f..

^[22] Vgl. Meyer, S. (2011), S. 7f. u. 60ff..

^[23] Vgl. Kotler, P. et al. (2011), S. 706f..

^[24] Vgl. Gmür, M., Thommen, J.-P. (2011), S. 17ff.; Stock-Homburg, R. (2010), S. 9ff..

^[25] Vgl. Schreyögg, J. (2010), S. 152ff..

^[26] Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2009), S. 304; Kotler, P. et al. (2011), S. 694f..

^[27] Vgl. Fleßa, S. (2008), S. 75; Kotler, P. et al. (2011), S. 702f..

^[28] Vgl. Perleth, M., Schwartz, F. W. (2005), S. 309ff..

^[29] Vgl. Hensen, P. (2009a), S. 62f..

^[30] Vgl. ebd., S. 56 ff..

^[31] Vgl. Treml, M. K. (2009), S. 68ff.; Perleth, M., Schwartz, F. W. (2005), S. 314.

^[32] Vgl. Donabedian, A. (1966), Abruf am 12.06.2013.

^[33] Vgl. Busse, R. (2010), S. 11ff..

^[34] Vgl. Hartl, F., Wernisch, D. (2011), S. 20.

^[35] Vgl. Haeske-Seeberg, H. (2008), S. 143ff..

^[36] Vgl. Hartl, F., Wernisch, D. (2011), S. 20.

^[37] Vgl. Johannes, H., Wölker, T. (2012), S. 42.

^[38] Vgl. Haeske-Seeberg, H. (2008), S. 145f..

^[39] Vgl. Helmig, B., Graf, A. (2010), S. 171f..

^[40] Vgl. Johannes, H., Wölker, T. (2012), S. 32f..

^[41] Vgl. ebd., S. 8.

^[42] Schrappe, M. (2010a), S. 273.

^[43] Vgl. ebd., S. 273.

^[44] Vgl. Busse, R. (2010), S. 14.

^[45] Vgl. Schrappe, M. (2010a), S. 264.

^[46] Vgl. Busse, R. (2010), S. 15ff..

^[47] Vgl. Hahne, B. (2011), S. 61; Schrappe, M. (2010a), S. 265.

^[48] Vgl. Schrappe, M. (2010a), S. 286.

^[49] Vgl. Hensen, P. (2009b), S. 86ff..

^[50] Vgl. Tiemann, O. et al. (2010), S. 61ff..

^[51] Vgl. Hartl, F., Wernisch, D. (2011), S. 19ff.; Tiemann, O. et al. (2010), S. 62f..

^[52] Vgl. Hensen, P. (2009a), S. 62ff..

^[53] Vgl. Busse, R. (2010), S. 15ff..

^[54] Vgl. Tiemann, O. et al. (2010), S. 70ff..

^[55] Vgl. Hensen, P. (2009a), S. 68f..

^[56] Schrappe, M. (2010a), S. 269.

^[57] Entnommen aus: Fürstenberg, T. et al. (2013), S. 525.

^[58] Vgl. Schrappe, M. (2010b), S. 291.

^[59] Vgl. ebd., S. 299f..

^[60] Vgl. Haeske-Seeberg, H. (2008), S. 111.

^[61] Vgl. Vahs, D. (2007), S. 33f..

^[62] Entnommen aus: Fürstenberg, T. et al. (2013), S. 362.

^[63] Vgl. Kahla-Witzsch, H. A. (2010), S. 30.

^[64] Vgl. Ertl-Wagner, B. et al. (2013), S. 147f..

^[65] Vgl. Lehner, F. (2009), S. 29ff..

^[66] Vgl. Kahla-Witzsch, H. A. (2010), S. 32ff..

^[67] Vgl. Johannes, H., Wölker, T. (2012), S. 50.

^[68] Vgl. Ziring, M. (2010), S. 397ff.; Bartz, M. (2012), S. 17ff..

^[69] Horváth, P. (2011), S. 91.

^[70] Vgl. Huch, B., Lenz, I. (2005), S. 89; Weber, J. et al. (2012), S. 15ff..

^[71] Vgl. Treml, M. K. (2009), S. 107f..

^[72] Entnommen aus: Töpfer, A., Großekatthöfer, J. (2006), S. 121.

^[73] Huch, B., Lenz, I. (2005), S. 89.

^[74] Vgl. Schrappe, M. (2010b), S. 297.

^[75] Vgl. Haus, R. et al. (2012), S. 88f.; Bartz, M. (2012), S. 31f..

^[76] Vgl. Perleth, M., Schwartz, F. W. (2005), S. 340.

^[77] Vgl. Fleischer, W. (2012), Abruf am 12.06.2013.

^[78] Vgl. Lehner, F. (2009), S. 163.

^[79] Vgl. Johannes, H., Wölker, T. (2012), S. 37f..