Efecto de la intervencion del software especializado y la atencional tradicional sobre la atención en niños con TDAH

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROYECTO

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2. RESUMEN

“El trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad se caracteriza por un patrón persistente de la desatención o hiperactividad - impulsividad, o ambas, inapropiadas para la edad de desarrollo del individuo. Este patrón debe presentarse antes de los siete años de edad, manifestarse por lo menos en dos ámbitos diferentes, además deben existir pruebas del deterioro social, académico, ocupacional o recreativo secundario al trastorno y no deberse a otras entidades psicopatológica”. Gómez (2001).

Las manifestaciones del TDAH son: inatención, impulsividad e hiperactividad, cada una de ellas con una serie de síntomas que deben estar presentes. Por lo tanto, es importante contar con una intervención interdisciplinaria (médico, psicólogo, neuropsicólogo fonoaudióloga y educadora especial) para abordar de manera integral este trastorno, sin olvidar que hay otras disciplinas que pueden vincularse, como en este caso, ingenieros de sistemas con el aporte del diseño de un software especializado para niños con TDAH

La presente investigación se consolida a partir de la experiencia de la autora y en lo relacionado con la aprehensión del software especializado que se diseñó en la facultad de ingeniería de la UAM por el área de informática educativa, quienes elaboraron un programa para mejorar niveles de atención para los niños con TDAH; elemento que se consideró pertinente retomar desde la Neurorehabilitación dentro de la línea de investigación de aprendizaje; para ello se realiza una confrontación entre la intervención atencional tradicional con la herramienta computacional, con el objetivo de comparar los resultados de ambas y dar a conocer los resultados en cuanto a semejanzas o diferencias significativas para implementar la más asertiva.

Para llevar a cabo esta investigación se seleccionaron veinte (20) niños todos con diagnóstico clínico de TDAH y se formaron dos grupos; uno de diez niños a quienes se les aplicó un tratamiento atencional tradicional en la Escuela Normal Superior de Caldas y otro con el software especializado que se llevó a cabo en el laboratorio de electrónica de la UAM, durante el mismo lapso de tiempo (3 meses), donde se evalúa la atención de los niños con TDAH antes de recibir las intervenciones tradicional y con el software especializado, posteriormente re realiza el tratamiento correspondiente a ambos grupos y después se realiza de nuevo una evaluación de la atención, esperando que con cuyas comparaciones aporte información interesante y necesaria para futuros intentos de modelación neuropsicológica de las relaciones en la variable atención

3. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

3.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad se define como un problema del neurodesarrollo que incluye el desarrollo psicológico del comportamiento. Se caracteriza por dificultades para sostener la atención, y/0 hiperactividad - impulsividad y esto somete al niño a cualquier tipo de riesgos y se manifiesta antes de los 7 años de edad, siendo evidente que de los 4 a los 6 años hay manifestaciones como dificultad para hacer trabajos como manualidades del kínder o la inquietud manifiesta en el entorno familiar, escolar, social, fiestas, cine, tienda, con cualquier persona, así lo expresa Higuera (2006).

La mayoría de los niños hiperactivos y con desatención presentan dificultades en el aprendizaje. El 40 ó 50% de los niños hiperactivos tienen un bajo rendimiento escolar. Tienen dificultades perceptivas, con lo cual no diferencian bien entre letras y líneas y tienen poca capacidad para estructurar la información que recibe a través de los distintos sentidos.

Presentan dificultades en la adquisición y el manejo de la lectura, escritura y el cálculo. Son torpes para escribir o dibujar, tienen mala letra y cometen grandes errores de ortografía. En cálculo, se olvidan de las llevadas y operaciones básicas. En lectura, omiten palabras, sílabas e incluso renglones, no comprenden lo que leen, pueden identificar las letras pero no saben pronunciarlas correctamente. Tienen dificultad para memorizar y para generalizar la información adquirida. Una de las más importantes estrategias son las de auto-regulación de la conducta instrumental mediante el empleo de “verbalizaciones internas” o “discurso privado”. Bornas., Servera y Galván (2000).

En escolares con TDAH hay una ausencia o reducción de estas verbalizaciones internas, lo cual ya no se encuentra en jóvenes y adultos. Con frecuencia manifiestan dificultades para: "parar y pensar" antes de actuar, esperar su turno cuando están jugando, hablando con los demás, o esperando una cola; para evitar distraerse mientras están concentrados o trabajando en algo y para trabajar por recompensas a largo plazo en lugar de inmediatas. Éstos suelen ser el resultado de aprendizajes incompletos o incorrectos de habilidades básicas para un buen rendimiento académico, tales como la lectura comprensiva

La intervención interdisciplinaria y neurorehabilitadora busca mejorar los síntomas del déficit (aumentar los niveles de atención y disminuir los niveles de impulsividad e hiperactividad) así como fomentar mejoras en el área escolar, social y emocional: estado de ánimo, motivación, relajación, promoción de conductas de adaptación a nuevas situaciones y entornos, habilidades sociales, de juego compartido, entre otras, además de la mejora en el ámbito escolar.

Dado lo anterior es importante hacer investigación en diferentes modalidades terapéuticas desde la Neurorehabilitación para buscar alternativas que lleven a mejorar la atención en niños cuyo diagnóstico es de TDAH. Es de resaltar que el déficit en la atención más que la hiperactividad e impulsividad son las que ocasionan las mayores dificultades en el aprendizaje y por ende futuras deserciones escolares que favorece la presencia de actividades disociales y adictivas.

Tradicionalmente la atención ha sido tratada con actividades secuenciales y sistemáticas que permiten mejorar el tiempo de concentración o de atención sostenida que posteriormente apoyara el rendimiento escolar y comportamental. Aunque los resultados desde este tipo de intervención en general son exitosos, es interesante explorar otras modalidades apoyadas en tecnologías virtuales que podrían generar interés en los niños y variabilidad en las tareas Vale la pena indagar sobre los resultados obtenidos, utilizando un software especializado diseñado específicamente para ese objetivo (mejorar la atención de niños con TDAH), construido con actividades programadas que permiten evaluar los procesos atencionales, facilitando una mayor independencia hacia el profesor, una mejor socialización a través de redes informáticas, un buen uso de la concentración por medio de temáticas e interfaces interesantes, convirtiéndose así tanto los productos comerciales como los específicamente diseñados, en una excelente opción para el aprendizaje, como lo expresa Quiceno (2003), de acuerdo a su experiencia con el diseño del software especializado para esta clase de población con TDAH

Optimizar los recursos de un software como este permitiría mejorar las dificultades a nivel escolar, familiar y social propias del diagnóstico y por ende se estaría contribuyendo a ayudar a la población con necesidades educativas especiales.

Un estudio de tales características es viable debido a que se cuenta con la población objeto de estudio para la posibilidad de desarrollar dos modalidades terapéuticas: un grupo de niños que podrían recibir una intervención tradicional y otro grupo de niños intervenidos por medio del software especializado denominado “Software educativo dirigido a prolongar los tiempos de atención en niños de 8 años diagnosticados con trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDA ± H). Versión 5.0. Duque (2009). Construido con la asesoría de investigadores del grupo de informática educativa de la Universidad Autónoma de Manizales.

La investigación seria de bajo riesgo puesto que no atentaría contra la privacidad de los niños y no estarían expuestos a ningún riesgo biológico ni psicológico, sin prácticas invasivas y con la aprobación de padres y docentes expresado a través de la firma de un consentimiento informado.

Por lo anterior sustenta la posibilidad de encontrar respuesta a la siguiente pregunta de investigación:

¿Cuáles son los EFECTOS que se encuentran al comparar la intervención atencional tradicional y el uso de un software especializado SOBRE la atención en niños con TDAH?

3.2 OBJETIVOS

3.2.1 Objetivo General.

Determinar EL EFECTO DE LA INTERVENCION de un software especializado y la atencional tradicional sobre la atención en niños con TDAH

3.2.2 Objetivos Específicos

Identificar las características sociodemográficas de los niños con TDAH que participan en la investigación Establecer los niveles de atención de los niños con TDAH participantes en el estudio Comparar los efectos de las intervenciones con el software especializado y la atencional tradicional sobre la variable atención (pruebas neuropsicológicas) Comparar los efectos de las intervenciones con el software especializado y la atencional tradicional sobre variables sociodemográficas como edad, género, escolaridad, y comportamiento entre otros.

4. REFERENTE TEORICO

Este referente teórico consta de descripción del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad - TDAH -; La intervención tradicional y del Software especializado y por último se describen las pruebas neuropsicológicas.

A continuación se hace una descripción del Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

4.1 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

La historia de la hiperactividad transcurre desde que en 1902 sir George Still la definiera en el Royal College of Psysicians, en Londres. Y la verdad es que los criterios clínicos no han sufrido grandes cambios, tal vez únicamente su mayor “cognitivización” en nuestros días, pero lo que sí ha variado drásticamente ha sido su conceptualización. Hasta los años sesenta prevaleció el modelo de la “disfunción cerebral mínima” otorgando un papel predominante a los factores neurológicos como responsables de todas las alteraciones observadas. En la década de los sesenta se produce una reacción ambientalista, especialmente en Estados Unidos (poco seguida en Europa, especialmente en la Gran Bretaña), atacando las hipótesis biologistas y centrándose en las conductas manifiestas, su evaluación, su análisis funcional y su tratamiento conductual. En la década de los setenta, los trabajos de Douglas (1972) revolucionan la conceptualización del trastorno: se abandona la sobreactividad motora como síntoma clave, y en general los aspectos conductuales, y se entra de lleno en la parte más cognitiva. Se define el trastorno por déficit de atención (separado de la “hiperactividad” tal y como se había entendido hasta ese momento), y se integra en el marco del procesamiento de la información. La década de los ochenta es el auge de los criterios clínicos y los sistemas de evaluación, con continuos, y a veces dramáticos, cambios en las sucesivas revisiones de los manuales psiquiátricos. La década de los noventa ha supuesto una síntesis de todas las anteriores, con esfuerzos para comprobar experimentalmente las distintas hipótesis explicativas que han pervivido a lo largo de este tiempo, los distintos tratamientos y los distintos procedimientos de evaluación. El modelo motivacional y de autorregulación de Barkley (1990) se impone como marco teórico y de tratamiento de referencia, no sin que muchas polémicas continúen abiertas entre los especialistas.

Sin embargo, se comenta que todos los manuales al uso, tanto actuales como los más clásicos, coinciden bastante en la definición de la hiperactividad. Ésta se articula en función de tres criterios: inatención, impulsividad y sobreactividad Barkley (1990); Wicks-Nelson (1997). Sin embargo, ni su conceptualización, ni las relaciones que guardan entre sí parecen estar del todo claras. De hecho, Barkley (1990, p. 40) se refiere a la aproximación a esta triple sintomatología como la "santísima trinidad" haciéndose eco de las dificultades conceptuales que conlleva. Entre ellas sin duda su naturaleza multidimensional es la que más claramente ha provocado un cierto estado de confusión. La atención puede entenderse como el "proceso psicológico implicado directamente en los mecanismos de selección, distribución y mantenimiento de la actividad psicológica" López y García (1997). La cuestión es que la atención selectiva, la dividida y la sostenida (las tres funciones clave en el ámbito clínico) pueden funcionar por separado e implicar aspectos cognitivos diferentes. Más aún, la idea de definir un “déficit de atención” que implícitamente señala una alteración real en alguna de las funciones de la actividad atentiva también se contrapone a la noción de “problema de atención”, es decir, conductas inatentivas que podemos exhibir por cansancio, enfermedad, falta de motivación, falta de comprensión, problema comportamental, etc. En la actualidad, como destacan Wicks-Nelson (1997), "los investigadores no han sido capaces de identificar un déficit específico de atención en el trastorno hiperactivo", si bien las distintas investigaciones centradas fundamentalmente en la atención selectiva y la sostenida concluyen que es en ésta última donde es más probable diferenciar a los niños hiperactivos de los normales.

La atención sostenida, es decir, la capacidad para mantenerse concentrado sobre Tareas largas y rutinarias, sin presencia de reforzadores inmediatos, es uno de los Principales déficits de la hiperactividad, pero con muchos matices. Por ejemplo, ello implica que no estamos necesariamente ante un problema de distracción (tal vez los niños hiperactivos se distraen más que los normales pero no de un modo especialmente significativo), ni exclusivamente cognitivo (si la tarea permite obtener reforzadores inmediatos o existen “prompts” que recuerdan al niño hiperactivo sus objetivos el déficit ya no es tan acusado), pero que se relaciona con múltiples factores implicados en la capacidad de rendimiento.

La impulsividad es el segundo vértice de la conceptualización de la hiperactividad. En términos generales podríamos definirla como un déficit en la inhibición de la conducta, manifestada como un “actuar sin pensar”. Sin embargo presenta un carácter multidimensional más complejo. Bornas y Servera (1996). En términos genéricos la cuestión clave está es distinguir o unificar una "impulsividad social" de una "impulsividad cognitiva". La primera, al menos por lo que respecta al ámbito de la hiperactividad, se vería reflejada en conductas tales como incapacidad del niño para esperar su turno en situaciones académicas o de juego, toma de riesgos innecesarios que le lleva a padecer caídas y lesiones en mayor número, poca tolerancia a la frustración, lo que provoca conductas ansiosas y destructivas, incapacidad para trabajar en tareas donde los reforzadores aparecen lejanos y dificultades para seguir instrucciones o mantener la adherencia a las mismas en ausencia del estímulo que las genera.

La impulsividad "cognitiva" ha recibido la máxima atención con el desarrollo del estilo cognitivo "reflexividad-impulsividad" (R-I) Bornas, et al. (1996) que, a pesar de sus múltiples controversias metodológicas, desde hace más de treinta años es una de las variables más relacionadas con los problemas de rendimiento escolar.

En su definición más restringida indica una tendencia a responder rápido y cometer más errores en tareas donde está presente la incertidumbre de repuesta (la mayoría del ámbito académico). En sentido más amplio indica un estilo de procesamiento de la información holístico (en contraste con el reflexivo más analítico) asociado con un déficit en el desarrollo de determinadas estrategias de solución de problemas.

4.1.1 Definición

Trastorno determinado por la tríada sintomática que viene constituida de manera variable por la distractibilidad (déficit de atención), la hiperactividad y la impulsividad. La incapacidad para organizarse es, una parte esencial de la estructura nuclear del TDAH - especialmente en el adolescente y el adulto, cuya escasa capacidad para la planificación les conduce a veces a importantes fallos en la dirección ejecutiva de sus comportamientos. Los síntomas deben estar presentes antes de los 7 años de edad y deben interferir al menos en dos de los tres ámbitos siguientes: familiar, escolar y social^[1].

En general, los niños con TDAH actúan antes de pensar y cambian constantemente de actividad, no evalúan los acontecimientos y carecen de sentido del futuro. Su lenguaje interno es pobre y mal organizado, no desglosan bien la información y desarrollan una escolaridad a veces desastrosa. Suelen tener una pésima organización, no escuchan y son impulsivos, por lo que no aprenden del pasado. A veces tienen explosiones de mal genio y son emocionalmente poco estables

4.1.2 Prevalencia en Latinoamérica, Colombia y Manizales

El déficit atencional es una de las problemáticas más prevalentes hoy en día en la población infantil a nivel mundial. La Asociación Americana de Psiquiatría considera que entre el 3% y el 7% de los niños en edad escolar presentan el trastorno (Barkley, 1997). Sin embargo, algunos estudios. Pineda, Henao et al ( 1999); Pineda, Kamphaus et al ( 1999) han informado que esta prevalencia podría ser más alta cuando se aplican los criterios del DSM-IV, alcanzándose valores superiores al 15%.

En el 2009 la Revista Colombiana de Psiquiatría, se comenta que el TDAH es la patología neuropsiquiátrica más común en el mundo en la población pediátrica (5,29%), y aunque no hay diferencias significativas en la prevalencia del TDAH entre países, los pacientes latinoamericanos con TDAH y sus familias sí muestran perfiles demográfico, sintomatológico y de respuesta a tratamiento diferentes. La prevalencia del TDAH puede variar entre regiones y entre los países latinoamericanos, pero se estima en un promedio del 4,8% (en Venezuela, del 0,76%; en Chile, del 5,8% para los niños y del 1,5% para las niñas; en Colombia, del 6,2% (51); en Puerto Rico, del 11,2%; y en Argentina, del 3,24%.

La identificación temprana del TDAH, el proceso de diagnóstico diferencial adecuado y el tratamiento de éste con sus comorbilidades pueden disminuir el desarrollo de futuras complicaciones. Los estudios clínicos sobre el TDAH en diferentes edades demuestran que la comorbilidad psiquiátrica está presente en el 70% al 80% de los casos; también, que la edad preescolar no es la excepción a esta regla, sino que en ella se encuentra, por lo general, comorbilidad en menor grado, como dificultades en el desarrollo del lenguaje y el desarrollo cognoscitivo Las estadísticas existentes en Colombia señalan resultados más preocupantes; los dos estudios realizados sobre el tema se han llevado a cabo en Manizales, en donde se halló una prevalencia de 16,1%. Pineda, Ardila et al ( 1999); Pineda, Henao et al ( 1999), confirmada en otro estudio realizado por un equipo interdisciplinario Pineda, Lopera, Henao, Palacio y Castellanos (2001), donde la prevalencia ascendió a un 17,1%, según el estudio Confirmación de la alta prevalencia del trastorno por déficit de atención en una comunidad colombiana. Cuyos autores utilizaron un cuestionario breve para el diagnóstico del trastorno por déficit de atención (TDA), que les permitió encontrar una alta prevalencia en niños y adolescentes colombianos. Sin embargo, estos datos requieren de una confirmación clínica; por ello el objetivo apuntó a confirmar clínicamente la prevalencia del TDA en una comunidad colombiana. Se seleccionó una muestra aleatoria de 341 niños y adolescentes de 4 a 17 años escolarizados (184 niños y 157 niñas). La muestra se estratificó en dos niveles socioeconómicos: alto (4, 5 y 6) y bajo (1, 2 y 3). Para el diagnóstico de TDA se usaron diversos cuestionarios para padres y maestros, estandarizados y validados en la población colombiana. El diagnóstico de TDA fue confirmado con una entrevista neurológica y psiquiátrica semiestructurada y la revisión de las historias médicas.

Los resultados mostraron que la prevalencia de TDA fue de 17,1%. La distribución según tipos fue: combinado 9,4%, inatento 6,7% e hiperactivo-impulsivo 1%. La prevalencia fue significativamente más alta en los niños (21,8%) que en la niñas (10,9%) (ji al cuadrado= 11,8; p< 0,01). El tipo combinado fue más frecuente en los niños, mientras que el tipo inatento fue más común en las niñas. La prevalencia es más elevada en el estrato socioeconómico bajo. La prevalencia en preescolares es baja (6,2%), comparado con escolares de 6 a 11 años (22,6%) o con los de 12 a 17 años (21,6%). Concluyendo que hubo confirmación de que la prevalencia de TDA en Colombia es tan alta como la encontrada con el uso del cuestionario breve.

Datos relevantes en la presente investigación, dada la alta prevalencia de TDAH en Colombia, especialmente en el grupo escolar (rango de edad de 6 y 11 años),

por ello es pertinente generar alternativas de solución que apunten a mejorar el proceso de atención en los niños, teniendo en cuenta las características sociodemográficas de los niños que participan en el estudio, las cuales influyen notablemente.

4.1.3 Etiología

Las causas de este trastorno aun no están muy claras, se ha observado que existe predisposición familiar, además existen pruebas científicas que apoyan las conclusiones de que el Trastorno por Déficit de Atención tiene una base biológica y que los niños con TDA pueden tener niveles más bajos del neurotransmisor dopamina en regiones críticas del cerebro. Otros estudios sugieren una disminución de la actividad en algunas áreas del cerebro en donde se manejan funciones de ejecución (como por ejemplo organización, integración, anticipación, atención, etc.). ^[2]

Por tanto existen diferentes hipótesis que se han estudiado con el fin de hallar y explicar las causas de este trastorno. Dentro de las principales están:

Hipótesis de un factor Hereditario.

Debido a que el trastorno se presenta con mayor frecuencia en los varones, ha llevado a que se investiguen los antecedentes hereditarios y familiares del padre y de la madre, con el fin de identificar las patologías familiares ligadas al trastorno, encontrándose una mayor prevalencia de sociopatía, histeria y alcoholismo en los madres y madres de estos niños.

Por tanto se pensó que la transmisión genética se lleva a cabo de un cromosoma sexual. Sin embargo, Warren et al (1987), encontraron que no había ninguna anormalidad en los cromosomas. En síntesis, existe una fuerte evidencia de la existencia de un componente genético en la etiología del trastorno, aunque le mecanismo de transmisión aún es dudoso.

Hipótesis Neuroanatómicas

Un área de interés particular en las investigaciones actuales es identificar estructuras o zonas cerebrales relacionadas con la sintomatología de este trastorno. Los avances tecnológicos y el desarrollo de nuevas técnicas de imágenes cerebrales han dado un auge al estudio neuroanatómico de diferentes trastornos. Las técnicas más usadas para investigaciones en esta área son: Tomografía axial computalizada (TAC), tomografía por emisión de positrones (TEP) y la resonancia magnética.

Se ha estudiado principalmente el lóbulo frontal basándose en la suposición de que una desinhibición de este lóbulo puede ser responsable de la sintomatología del TDA-H, ya que el lóbulo frontal anterior y medial se asocia a las funciones que son inadecuadas en este trastorno. Muñoz-Millán y Casteel (1989) señalaron que existen similitudes en las conductas de pacientes adultos con una disfunción del lóbulo frontal y las conductas de los niños con TDA-H. Estos investigadores, después de haber realizado una revisión de las investigaciones en esta área, concluyeron que no existen diferencias anatómicas entre normales y niños con TDA-H.

Hipótesis Neurofisiológicas

- Estudios electroencefalográficos. Se ha encontrado un alto porcentaje, de 35 a 50% de los niños diagnosticados con TDA-H tienen estudios electroencefalográficos anormales, la anomalía reportada con más frecuencia es una actividad cerebral lenta, difusa y en general ausencia de una cantidad apropiada de ondas alfa para la edad. Todo esto se denomina como patrones inmaduros de funcionamiento, y se interpreta como un retraso en la maduración del sistema nervioso central.
- Estudio de los neurotransmisores. La efectividad terapéutica de los estimulantes es una prueba indirecta de que un factor etiológico asociado a este trastorno es el funcionamiento inadecuado de las catecolaminas. Los estimulantes parecen tener un efecto altamente específico, ya que no solo actúan como tranquilizantes, sino que también aumentan los lapsos de atención, disminuyen la agresión y mejoran la conducta en general.

A partir de estos hallazgos se aceptó sin cuestionar el llamado efecto paradójico de los estimulantes sobre la conducta del niño hiperactivo. El error de conceptualizar el efecto de los fármacos estimulantes como paradójico se hizo al ligar la conducta “más calmada y menos activa” que resulta de utilizar el medicamento, con la suposición de que éste ejercía una acción farmacológica sedativa. “Lo que realmente sucede es que los niños con déficit de atención poseen niveles inhibitorios bajos en el sistema nervioso central, y los medicamentos estimulantes realmente actúan como estimulantes activando el sistema nervioso central y aumentando los bajos niveles de inhibición”. Uriarte (1989). Se ha encontrado además, que el nivel de activación del sistema nervioso central tiene juna correlación negativa con el grado de severidad de la conducta hiperactiva.

Por lo anterior, la mayoría de los estudios sobre el TDA-H y la neuroquímica cerebral se relacionan con alteraciones en las catecolaminas cerebrales, principalmente con la dopamina, la norepinefrina y la noradrenalina. Se sabe que los estimulantes pueden actuar sobre las catecolaminas, inhibiendo su recaptura o su degradación, o bien acrecentando su liberación o activando sus receptores. Todas esas acciones causan un incremento de dopamina o norepinefrina en el nivel sináptico, por tanto, si los estimulantes mejoran los síntomas del TAD-H y trabajan en los sistemas de catecolamina, se infiere que el TDA-H se relaciona con las catecolaminas, así lo refieren Portal y Solloa (1993).

- Otras Hipótesis

Algunos autores han señalado que los alimentos con aditivos, colorantes y saborizantes artificiales, así como salicílicos naturales y azúcares refinadas son los causantes de los síntomas de este trastorno; esta creencia fue aceptada a pesar de que en los textos científicos no se encontraron datos que apoyaran esta hipótesis. Johnson (1992). Los investigadores a través de un estudio llevado a cabo por el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Venderbit en Estados Unidos de América, no encontraron evidencia de que el azúcar o el aspartame afectara la conducta y la función cognitiva de los niños con TDA-H, a pesar de que los padres si pensaban que estos niños eran sensibles al azúcar. En otro estudio llevado a cabo en Australia, se encontró una relación entre la hiperactividad y un colorante sintético para las comidas.

Otro factor que se ha considerado como posible causa del TDA-H es la intoxicación por plomo. La investigación experimental con animales apoya la noción de que el plomo puede contribuir a síntomas como la hiperactividad. En este punto se piensa que el niño hiperactivo tiene los niveles de plomo en su organismo. Pino (1982) encontró que solamente los niños con TDA-H cuya etiología es desconocida, demostraron un alto nivel de plomo en la sangre. También existe evidencia indirecta que sugiere que el calcio puede producir los efectos del plomo en las funciones neurofisiológicas de los niños. Blouin y Conrad (1983)

4.1.4 Características clínicas

Los niños con un TDAH presentan diversas combinaciones de deterioro de la actividad en la escuela, en casa y con sus amigos. Los problemas centrados en la escuela incluyen cursos, resultados en pruebas de rendimiento y puntuaciones en test de inteligencia siempre inferiores a los esperados o caóticos, debidos a lagunas en el material aprendido, pocas habilidades de organización o de estudio, problemas en los test a causa de la desatención e impulsividad, o no acabar ni entregar las tareas para casa. A veces lleva a que tenga que repetir el curso. Los problemas de comportamiento relacionados con un TDAH o su combinación con trastornos comórbidos suelen provocar desavenencias constantes entre el estudiante, los compañeros, el profesor y los padres. Todo ello puede llevar a colocar al niño en una clase especial, a su suspensión o expulsión. Los compañeros normalmente rechazan a los niños con un TDAH, por su agresividad, impulsividad y no cumplimiento de las reglas.

4.1.4.1 Características comportamentales

En el DSM IV. La Asociación psiquiátrica Americana (2000) se describe al niño con trastorno por déficit de atención, hiperactividad (TDA-H) como aquel que manifiesta grados inapropiados de inatención, hiperactividad e impulsividad. Los niños con este desorden muestran dificultades en cada una de estas áreas pero en diferentes grados. Generalmente, los síntomas se agravan en aquellas situaciones que requieren de atención sostenida, como por ejemplo el atender a una clase, hacer una tarea o cumplir los deberes en la casa o en la escuela.

En la escuela, la inatención y la impulsividad se manifiestan por una incapacidad para seguir instrucciones, para terminar las tareas, para organizar su trabajo y para modular y sostener su atención. A menudo se tiene la creencia que el niño no está escuchando, interrumpe a la maestra durante la clase. La hiperactividad se manifiesta por una dificultad para permanecer sentado, correr en el salón de clases, brincar por todas partes de manera excesiva, manipular objetos y retorcerse en el asiento. Portal. y Solloa (2001).

En sus relaciones interpersonales la inatención se hace evidente en la incapacidad para seguir reglas de juegos estructurados o escuchar a otros niños; la impulsividad se muestra frecuentemente en su dificultad para esperar su turno en los juegos, interrumpiendo, tomando objetos sin pedirlos o involucrándose en actividades potencialmente peligrosas sin considerar las posibles consecuencias. La hiperactividad puede manifestarse por una plática excesiva y por una incapacidad para jugar silenciosa y tranquilamente.

4.1.4.2 Desarrollo Socioemocional

Según Portal y Solloa (2001), el curso del trastorno en diferentes periodos del desarrollo en el siguiente:

- Infancia (0 a 4 años). Durante los primeros años de vida, estos niños son extremadamente activos y difíciles de manejar.
- Niñez Media (4 a 8 años) En esta etapa emergen preocupaciones
adicionales debidas a problemas de conducta en el salón de clases, desobediencia, reto a la autoridad, mentiras y bajo rendimiento académico.
- Niñez tardía (8 a 13 años) Durante este periodo, las quejas anteriores en la casa y en la escuela continúan y surgen nuevas preocupaciones por depresión en el niño, baja autoestima, agresividad, robos o destructividad. Parece que no piensan en las consecuencias de sus acciones. En la escuela continua la conducta perturbadora y falta de atención-
- Adolescencia. Los padres se muestran preocupados por la falta de amistades de su hijo, o bien, porque sus amigos son una mala influencia

para el joven. La motivación hacia la escuela y el aprendizaje se ven decrementados aún más y algunos jóvenes abandonarán sus estudios antes de graduarse. Se dan confrontaciones continuas entre padres e hijos, ya que éstos no cumplen con sus obligaciones en el hogar ni en la escuela.

4.1.4.3 Subtipos

Según Aguilar (2009) y de acuerdo con el planteamiento del DSM-IV, tanto las dificultades de atención como la hiperactividad-impulsividad, pueden producir un diagnóstico positivo, de tal forma que se plantea la existencia de tres subtipos diferenciados de TDAH, esto es, un subtipo predominantemente inatento, aplicable a aquellos casos que cumplan como mínimo seis de los nueve síntomas del apartado de inatención (TDAH-I)- un subtipo predominantemente hiperactivo- impulsivo, aplicable a los niños que reúnan al menos seis de los nueve síntomas del apartado de hiperactividad-impulsividad (TDAH-HI); y un tipo combinado, para los que cumplan ambos criterios (TDAH-C)

Los niños hiperactivos del subtipo predominantemente inatento (TDAH-I)

presentan unos patrones concretos de problemas atencionales: suelen ser lentos, perezosos, despistados, descuidados, apáticos, inactivos, callados y con tendencia a soñar despiertos. Estas deficiencias reflejan su incapacidad para mantener y cambiar deliberada y adecuadamente el foco de atención, afectando en la mayoría de los casos al rendimiento escolar. Así, suelen encontrar frecuentes excusas para posponer la realización de las tareas, pierden el tiempo con cualquier material y son sumamente desorganizados en sus trabajos escolares. Posiblemente, una de las razones del fracaso escolar en estos estudiantes radica en los problemas que manifiestan en relación con la memoria a corto plazo, que afectan a su vez a áreas curriculares como la comprensión lectora y el cálculo mental. A título de ejemplo, con respecto a la lectura, las deficiencias en la memoria de trabajo dificultan el recuerdo del principio del párrafo cuando está llegando al final. En relación con las matemáticas, las dificultades se evidencian principalmente en la memorización de las tablas de multiplicar, y en la resolución de problemas No obstante, a pesar de estas dificultades estos niños no suelen manifestar comportamientos disruptivos, se comportan bien y guardan silencio, por lo que suelen pasar desapercibidos en el aula.

Los niños con un TDAH del subtipo predominantemente hiperactivo- impulsivo manifiestan un exceso de actividad motora y escaso autocontrol. Parecen incansables, son excesivamente inquietos y experimentan serias dificultades para permanecer sentados. Incluso cuando logran estar sentados suelen mover continuamente los brazos y las piernas, manipulan los objetos hasta que los rompen, y hacen ruidos improcedentes. No obstante, esta excesiva actividad motriz se suaviza a medida que el niño crece, convirtiéndose en la adolescencia y en la etapa de vida adulta en sentimientos subjetivos de inquietud. Por otro lado, la impulsividad que presentan estos niños se refleja esencialmente en dificultades para demorar las gratificaciones, respetar los turnos, y seguir las normas del aula y del hogar. Son muy impacientes y no piensan en los peligros que se pueden derivar de sus conductas, por lo que a menudo sufren accidentes. Además, estos niños se frustran fácilmente y con frecuencia tienen estallidos emocionales. Estas manifestaciones de escaso autocontrol repercuten negativamente en las relaciones que mantienen con los demás, provocando discusiones y peleas continuas. En la escuela dan respuestas incorrectas antes de que el profesor haya terminado de formular las preguntas. Asimismo, realizan las tareas escolares de forma descuidada y precipitada, por lo que sus trabajos suelen estar incompletos e incluyen numerosos errores.

Por último, los niños con un trastorno por déficit de atención del subtipo combinado manifiestan tanto síntomas de inatención como hiperactividad- impulsividad, por lo que son los que plantean una problemática de mayor severidad. Es más, sus déficits afectan negativamente tanto al comportamiento como al aprendizaje y, a lo largo del desarrollo se asocia con un riesgo mayor de experimentar dificultades importantes en el ajuste socio personal futuro. En definitiva, las importantes repercusiones que conlleva, unido a que es el subtipo de TDAH que presenta una mayor prevalencia, determina que la mayoría de las investigaciones incluyan en sus muestras niños con TDAH del subtipo combinado.

4.1.5 Características asociadas

Las características asociadas varían en función de la edad y del estado evolutivo, pudiendo incluir baja tolerancia a la frustración, arrebatos emocionales, testarudez, inasistencia excesiva en que se satisfagan sus peticiones, labilidad emocional, disforia rechazo por parte de compañeros y baja autoestima. Con frecuencia el rendimiento escolar está afectado, lo que conduce típicamente a conflictos con la familia y el profesorado.

Se ha encontrado que los niños con TDA-H con frecuencia ´presentan trastornos asociados, dentro de éstos los más comunes con los problemas de aprendizaje, trastornos de conducta (negativismo desafiante y trastorno antisocial), los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad.

4.1.6 Diagnóstico

4.1.6.1 Según el DSM IV por La Asociación psiquiátrica Americana (2000):

A) Criterios diagnósticos para el síntoma Desatenci ó n (A.1)

1. Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Desatención

a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)
e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)
h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias Criterios diagnósticos para los síntomas: Hiperactividad-Impulsividad (A.2)

2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa y poco lógica en relación con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad

a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento

b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado

c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)

d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

e) A menudo "está ocupado" o suele actuar como si "estuviera impulsado por un motor"

f) A menudo habla en exceso Impulsividad

a) A menudo emite bruscamente las respuestas antes de haber sido terminadas las preguntas

b) A menudo tiene dificultades para esperar su turno

c) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ejemplo se entromete en conversaciones o juegos)

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causan alteraciones están presentes antes de los 7 años de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela y en casa)

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento social, académico o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Se pueden llevar a cabo tres tipos de diagnóstico de TDA-H:

Trastorno por déficit de atención con predominio de síntomas de inatención; cuando se cumplen los criterios para inatención pero no todos los de hiperactividad-impulsividad

Trastorno por déficit de la atención con predominio de síntomas de hiperactividad-impulsividad: cuando se cumplen los criterios de hiperactividad pero no los de inatención.

Trastorno por déficit de atención, hiperactividad, tipo combinado: cuando se cumplen los criterios de inatención y de hiperactividad-impulsividad

También se utilizan los criterios del manual CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico, elaborado por la OMS (2007), que sigue unos parámetros semejantes a los anteriormente expuestos del DSM IV.

3.3.1.6.2 Criterios de investigación CIE-10 para el trastorno hiperactivo

Déficit de atención

1. Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades.
2. Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego.
3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice
4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones.
5. Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades.
6. A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas tales como los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido.
7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, tales como material escolar, libros, etc.
8. Fácilmente se distrae ante estímulos externos.
9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias Hiperactividad

1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removiéndose en su asiento.
2. Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.
4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas.
5. Persistentemente exhibe un patrón de actividad excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social.

Impulsividad

1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas.

2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo.

3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.

4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales.

- El inicio del trastorno no es posterior a los siete años
- Los criterios deben cumplirse en más de una situación
- Los síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad ocasionan malestar clínicamente significativo o una alteración en el rendimiento social, académico o laboral.
- No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maniaco, episodio depresivo o trastorno de ansiedad.

4.1.7 Diagnóstico diferencial

Una gran variedad de trastornos pueden confundirse con el TDAH u ocurrir con él. Las causas físicas de inatención pueden incluir fallos en la vista o el oído, convulsiones, secuelas de traumatismos craneales, enfermedades somáticas agudas o crónicas, pobre nutrición, sueño insuficiente debido a un trastorno de sueño o al ambiente. Los trastornos de ansiedad o el miedo real, la depresión, o las secuelas de abusos o abandonos pueden interferir con la atención. Los pacientes con tics pueden ser distraídos por síntomas premonitorios o por el esfuerzo de resistir a los tics. Varios fármacos interfieren con la atención, incluyendo el fenobarbital y la carbamazepina, así como el alcohol y las drogas ilegales. Los datos respecto a si el tratamiento antiasmático teofilina puede causar síntomas de TDAH son conflictivos. Es posible que tenga efectos sólo en niños que ya tienen problemas atencionales o de ajuste. Las comunicaciones paternas de efectos secundarios conductuales adversos pueden no corresponderse con datos más objetivos.

La existencia de otras enfermedades está presente en cerca de dos terceras partes de los niños remitidos a consulta por TDAH, incluyendo más del 50% de trastorno oposicionista desafiante (TOD), 30 a 50% de trastorno de conducta (TC), 15 a 20% de trastornos afectivos, y 20 a 25% de trastornos de ansiedad.^[3]

Trastornos más frecuentemente presentes junto al TDAH

Trastorno Oposicionista Desafiante: el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) consiste en un patrón de conductas negativistas, hostiles y desafiantes presente de forma persistente durante al menos 6 meses. Dichas conductas incluyen discusiones con adultos, rabietas y enfados, negativa a cumplir las normas establecidas o las órdenes de los adultos, mentiras, culpar a otros de malas conductas propias y resentimiento.

Trastorno de Conducta: el Trastorno de Conducta (TC) consiste en un patrón de conductas en el que se violan sistemáticamente las normas sociales o legales y los derechos básicos de los demás, de forma persistente y durante al menos un año. Pueden presentarse conductas agresivas hacia personas y animales (intimidación y amenazas, peleas, uso de armas potencialmente dañinas, crueldad física), destrucción de la propiedad, robos y mentiras para eludir responsabilidades, y violaciones graves de las normas establecidas.

Trastornos de ansiedad: los trastornos de ansiedad y el TDAH son los dos trastornos psiquiátricos más frecuentes en la infancia, y se dan a la vez en un mismo individuo en aproximadamente un 25% de los casos. Por otra parte, la presencia de TDAH aumenta por 3 el riesgo de padecer un trastorno de ansiedad.

Trastornos afectivos: la mayor parte de los estudios sitúan el rango de presencia de un trastorno afectivo en el TDAH (ya sea una depresión mayor o una distimia) en el 20-30%, con un riesgo de padecerlos para estos niños 5 veces superior al de la población normal. Algunos estudios han sugerido, además, que la coexistencia de ambos trastornos señala hacia un peor pronóstico en el niño que los padece.

Trastornos del sueño: los niños con TDAH suelen presentar problemas tanto en la conciliación del sueño (se retrasa) como en el mantenimiento de éste (se despiertan de noche) y en su duración (se despiertan antes). Pueden presentar también somniloquio (hablan dormidos), terrores nocturnos, pesadillas, movimientos involuntarios y sonambulismo. Sin embargo, parece que la calidad de su sueño es sustancialmente similar a la de los niños sin TDAH.

Trastorno de Tics y Síndrome de Gilles de la Tourette: hasta un 18% de los niños pueden presentar un tic motor en la infancia, tasa que baja al 2% en la adolescencia y al 1% en la vida adulta. La tasa de síndrome de Gilles de la Tourette (SGT) es de un 0,4% en la población normal. La presencia de un TDAH no parece incrementar particularmente el riesgo de presentar un trastorno por tics, aunque el SGT sí presenta un riesgo aumentado de presentar también un TDAH respecto a la población normal (un 35-70% de niños SGT presentan también un TDAH).

Problemas de rendimiento académico: debidos tanto a los propios síntomas del TDAH como a la asociación de trastornos específicos del aprendizaje. Más de un 20% presentan problemas específicos del aprendizaje (en lectura, escritura, matemáticas), quizás relacionados con una posible ligazón genética entre ambos trastornos.

Lesiones y accidentes: el niño hiperactivo tiene 4 veces más posibilidades de sufrir accidentes y lesiones graves (fracturas óseas, traumatismos cráneo-encefálicos, rotura de dientes, etc.) que el niño sin este trastorno, debido a su impulsividad y a la presencia de trastornos de la coordinación motora.

4.1.8 Curso y pronóstico

Siegenthaler (2009) en su tesis doctoral “Intervención multicontextual y multicomponente en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad subtipo combinado”, expresa que tradicionalmente, el TDAH ha sido considerado un trastorno propio de la infancia, que desaparecía en la adolescencia. Laufer y Denhoff (1957). Esta creencia se basaba en diferentes premisas: La conducta hiperactiva/impulsiva, que es la característica más visible del trastorno, decrece con la edad Lahey et al (1994); Murphy y Gordon (1998); las referencias de estos síntomas se reducen, ya que las personas que los valoran (padres, profesores, etc.), tienen menos contacto con los adolescentes con TDAH; y los sujetos con TDAH deben adaptar sus síntomas a su estilo de vida, por lo que sus dificultades son menores. Weiss (1999)

Después de décadas de investigación, no cabe duda que el TDAH es un trastorno crónico, que comienza en la temprana infancia, continúa en la niñez, en la adolescencia y adultez. Miranda, Jarque y Tárraga (2006). En este sentido muchos estudios han cambiado el punto de vista de que el TDAH es un trastorno asociado exclusivamente con la infancia. De los diferentes trabajos encontrados en los que los niños con TDAH mantienen los síntomas en la adultez, se encuentran porcentajes desde el 20% (Mannuzza, Klein, Bessler, Malloy y LaPadula, 1993) hasta el 50 - 60%. Barkley (1998); Mannuzza et al. (1998)

Se tiene constancia de que un amplio conjunto de factores determinan y modulan la evolución de las manifestaciones del TDAH a largo plazo. Aisladamente el principal determinante de la evolución a largo plazo de un niño con TDAH es la presencia de problemas de conducta asociados. Rigurosas investigaciones muestran cómo el TDAH aislado planteará fundamentalmente problemas de atención y escolares, mientras que asociado a trastornos de conducta presentan un factor de riesgo elevado de posterior conducta antisocial y alcoholismo. Barkley et al (2004). De forma similar parece que uno de los factores que pueden determinar el desarrollo diferencial del trastorno es la inteligencia. Los niños con un bajo nivel de inteligencia tienen un pronóstico peor que los niños con un buen nivel intelectual. También el sexo parece marcar un desarrollo diferencial. Herrero, Hechtman y Weiss (1994) consideran que los niños tienen un mayor riesgo que las niñas de preset6nar una conducta antisocial posterior. Por último, el pronóstico parece diferir en función del subtipo de TDAH que se presente, de forma que será menos favorable para los subtipos predominantemente hiperactivo. Impulsivo combinado, en comparación con el subtipo predominantemente inatento, debido principalmente a la asociación de problemas de conducta a los primeros subtipos de TDAH. Barkley et al (2004)

[...]

---

^[1] Curso práctico “on-line” de TDAH para pediatras (2007).

^[2] Tomado de http://www.clinicadeasesoriapsicologica.com/infancia.shtml

^[3] Tomado de . http://www.trastornohiperactividad.com/manual-tdah/diagnostico-diferencial-tdah