Qualitätszirkel in der Pflege als ein Instrument zwischen Kompetenzentwicklung und Wissensmanagement am Beispiel der Expertenstandards

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Methodisches Vorgehen

3 Rechtliche Einordnung von Qualitätszirkeln und Expertenstandards: Hessisches Gesetz für Betreuungs- und Pflegeleistungen - Pflegeweiterentwicklungsgesetz

4 Umsetzung der Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege
4.1 Rahmenbedingungen und Voraussetzungen
4.2 Kompetenz- und Wissensanforderungen zur Implementierung von Expertenstandards
4.3 Methoden der Wissensvermittlung
4.4 Nutzen der Implementierung von Expertenstandards
4.5 Kritische Betrachtung der Implementierung und Umsetzung der Expertenstandards

5 Zielsetzung, Merkmale und Effekte von Qualitätszirkeln
5.1 Zielsetzung
5.2 Merkmale von Qualitätszirkeln
5.3 Effekte von Qualitätszirkeln

6 Qualitätszirkel zur Einführung von Expertenstandards - ein Vergleich mit der Methode Stationsgebundene Qualitätssicherung

7 Qualitätszirkel als Nahtstelle zwischen Kompetenzentwicklung und Wissensmanagement
7.1 Wissen und Wissensmanagement
7.2 Kompetenz und Kompetenzentwicklung
7.3 Kompetenzentwicklung und Wissensmanagement durch/mit Qualitätszirkel(n)

8 Theoretische Ableitung der Kompetenzentwicklung und des Wissensmanagements am Beispiel der nationalen Expertenstandards unter Betrachtung des Einsatzes von Qualitätszirkeln

9 Qualitätszirkel zur Einführung von Expertenstandards - retrospektive Betrachtung eines Praxisbeispiels
9.1 Zeitphase
9.2 Zeitphase
9.3 Evaluation

10 Fazit

Literaturverzeichnis

Anhang
Anhang 1: Beispiel für einen Maßnahmenplan einer Einrichtung – anonymisiert
Anhang 2: Auswertungsvorlage Qualitätszirkel
Anhang 3: Auswertung der Qualitätszirkel

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Daten - Informationen - Wissen

Abbildung 2: Die Komponenten der Kompetenz einer Institution

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Qualitätszirkel im Vergleich a

Tabelle 2: Qualitätszirkel im Vergleich b

Tabelle 3: Wissensarten

Tabelle 4: Definition der Qualitätszirkel der Alten- und Pflegezentren des Main-Kinzig- Kreises

Tabelle 5: Vorlage Soll/Ist-Abgleich: Planung, Umsetzung und Bewertung von Qualitätszirkeln zu den Expertenstandards

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Im Jahr 1999 wurde auf der 72. Gesundheitsministerkonferenz der Beschluss gefasst, dass u. a. ärztliche Leitlinien und Pflegestandards für die Qualitätsentwicklung im Gesundheitswesen entwickelt werden sollen. 2000 wurde dann der erste Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“^[1] veröffentlicht und damit ein neues Kapitel der Qualitätsentwicklung in der Pflege geschrieben. Erstmals wurden wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse zu fundamentalen pflegepraktischen Themen der breiten Fachöffentlichkeit zur Verfügung gestellt. Bis heute sind sieben nationale Expertenstandards zu den Themenbereichen Dekubitusprophylaxe, Sturzprophylaxe, Ernährungsmanagement, Schmerzmanagement bei akuten Schmerzen und tumorbedingten chronischen Schmerzen, Entlassungsmanagement, chronische Wunden sowie Förderung der Harnkontinenz erstellt worden. Die Standards sind so formuliert, dass sie auf einem theoretischen Niveau Grundsätzliches zur Pflege beschreiben, die für alle Bereiche der Pflege Gültigkeit haben.^[2] Sie schildern von Experten definierte Kriterien der Pflegequalität auf der Struktur-, Prozess- und Ergebnisebene, die als Richtlinien angelegt sind. Diese gelten sowohl in der Alten- und Kranken- wie auch in der ambulanten Pflege. Da die Rahmenbedingungen, aber auch die Schwerpunkte, zum einen in den verschiedenen Sparten der Pflege, zum anderen in den einzelnen Einrichtungen unterschiedlich sind, muss jede Einrichtung die Standards entsprechend ihren Rahmenbedingungen und Pflegebeziehern^[3] anpassen und ausgestalten.

In der Praxis zeigt sich, so die Erfahrung der Autorin, dass Schulungen und die Implementierung über einzelne Arbeitsgruppen, im Folgenden bezogen auf Altenpflegeeinrichtungen, nicht ausreichen, um die teilweise neuen Erkenntnisse der Expertenstandards sinnvoll in den Berufsalltag zu integrieren. Dies ist u. a. mit schwierigen finanziellen und personellen Rahmenbedingungen und damit einhergehenden mangelnden zeitlichen und materiellen Ressourcen begründet. Hinzu kommt, dass neue Erkenntnisse häufig Widerstände in der Praxis erzeugen. Ziel muss es deshalb sein, Expertenstandards an der Basis der Mitarbeiter so zu implementieren, dass sie als sinnvoll für die Mitarbeiter und deren Kunden angenommen werden. Die Expertenstandards geben zwar Empfehlungen zur Umsetzung der Inhalte, bleiben aber im Wesentlichen über das „Wie“ offen.

In der freien Wirtschaft werden Qualitätszirkel seit langem eingesetzt, um Ideen der Mitarbeiter bei Alltagsproblemen aufzugreifen und deren Umsetzung für kreative Lösungen zu nutzen. „Dieses bewährte Konzept (...) kann auch prinzipiell auf den Ge- sundheits- bzw. Pflegebereich als personenbezogene Dienstleistung übertragen werden.“^[4]

Qualitätszirkel werden in der Altenpflege in unterschiedlichen Kontexten als geeignetes Instrument für verschiedenartige Problemlösungsprozesse genutzt. Es stellt sich folglich die Frage, ob dies auch prinzipiell für die Implementierung/Umsetzung von Expertenstandards sinnvoll ist. Diese Frage versucht die vorliegende Masterarbeit zu klären.

2 Methodisches Vorgehen

Ziel der Arbeit ist die kritische Reflexion der Eignung des Instruments Qualitätszirkel zur Einführung von Expertenstandards in der Pflege. Folgende Fragestellungen sind dabei im Fokus:

Welche Anforderungen werden an die Implementierung/Umsetzung von Expertenstandards gestellt und wie gut gelingt dies?

Wie funktioniert Qualitätszirkelarbeit? Welche Anforderungen werden an Qualitätszirkel gestellt?

Welche Kompetenzmodelle unterstützen die Zielsetzung? Welche Kompetenzen benötigen die unterschiedlichen pflegerischen Berufsgruppen einer Altenpflegeeinrichtung, um die Standards für die Praxis handhabbar zu machen?

Welche Erkenntnisse sind im Sinne des Wissensmanagements im Rahmen der Nutzung von Qualitätszirkeln zu erwarten? Welche Anforderungen stellen Expertenstandards an das Wissensmanagement?

Sind Qualitätszirkel eine geeignete Methode für Altenpflegeeinrichtungen, um Expertenstandards und somit die Qualitätsentwicklung in der Pflege voranzubringen?

Die Themenstellung wird anhand der als relevant eingestuften Literatur bearbeitet. Die Literaturrecherche zum Themenkomplex erfolgte zum einen u. a. über das Studienmaterial der Fernuniversität Kaiserslautern. Die Internetsuche fand mittels Google statt. Folgende Schlagworte wurden dabei verwendet: Qualitätszirkel, Qualitätszirkel in der Pflege, Qualitätszirkel und Pflege, Qualitätszirkel in der Altenpflege, Qualitätszirkelarbeit, Qualitätszirkel zur Einführung von Expertenstandards, Kompetenzentwicklung, Kompetenzentwicklung in der Pflege, Expertenstandards in der Pflege, Implementierung von Expertenstandards, Wissensmanagement, Wissensmanagement in der Pflege. Des Weiteren wurden diese Suchbegriffe im Katalog der Deutschen Bibliothek, der Fachhochschule Frankfurt sowie im Katalog der Universitätsbibliothek Kaiserslautern verwendet. Weitere Quellen fanden sich in den Literaturhinweisen der entsprechenden Fachbücher oder Forschungsarbeiten.

Die einschlägigen Fachzeitschriften in der Pflege wurden ebenfalls zu den oben genannten Suchbegriffen gesichtet. Diese waren Pflege, Pflege & Gesellschaft, Printernet, Die Schwester/Der Pfleger, Pflegezeitschrift, Altenpflege, Altenheim, Heilberufe, Pro Alter. Dabei wurden die Jahrgänge von 2000 bis 6/2012 einbezogen. Erwartungsgemäß finden sich in den Pflegefachzeitschriften sehr viele Artikel zum Themenkomplex Expertenstandards. Diese sind überwiegend Erfahrungsberichte. Zum Begriff Qualitätszirkel existieren nur zwei Artikel mit dieser Überschrift. Forschungsberichte zum Thema Qualitätszirkel speziell zur Einführung von Expertenstandards konnten nicht gefunden werden.

Die Literatur wird dahingehend bewertet, ob sie einen Gesamtbeitrag zur Fragestellung leistet, die einzelnen Fragestellungen ergänzend erläutern kann und in der Lage ist, Verknüpfungen der Themenfelder zu begründen. Dies ist der handlungsleitende Rahmen.

Es konnten keine Forschungsergebnisse zur Implementierung von Expertenstandards mit dem Instrument Qualitätszirkel ermittelt werden. Im Bewusstsein, dass es sich um eine subjektive Sicht handelt, soll die Qualitätszirkelarbeit demzufolge retrospektiv an einem Fallbeispiel dargestellt und im Kontext Wissensmanagement und Kompetenzentwicklung bewertet werden.

3 Rechtliche Einordnung von Qualitätszirkeln und Expertenstandards: Hessisches Gesetz für Betreuungs- und Pflegeleistungen - Pflegeweiterentwicklungsgesetz

Im Folgenden wird die Bedeutung von Qualitätszirkeln als Instrument zwischen Kompetenzentwicklung und Wissensmanagement am Beispiel der Expertenstandards aus rechtlicher Perspektive betrachtet.

Zwei Gesetze sind für die rechtliche Einordnung der Themenbereiche Qualitätszirkel und Expertenstandards von zentraler Bedeutung: das hessisches Gesetz für Betreu- ungs- und Pflegeleistungen (HBPG) sowie das Sozialgesetzbuch (SGB) XI mit seinen Durchführungsbestimmungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Beide Gesetze treffen allgemeine Aussagen zu Qualitätsanforderungen. Im HBPG werden in § 9 u. a. folgende Anforderungen genannt,

„(...) dass der Betreiber (...) 4. ein angemessenes Qualitätsmanagement betreibt, (...) 8. eine angemessene Qualität der Betreuung einschließlich der Pflege nach dem allgemeinen Stand pflegerisch-medizinischer Erkenntnisse erbringt. 9. gewährleistet, dass für Betreuungs- und Pflegebedürftige der individuelle Pflege- und Betreuungsprozess qualifiziert umgesetzt und schriftlich nachgewiesen wird.“^[5]

Ein angemessenes Qualitätsmanagement wird ebenfalls im SGB XI, § 113, Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität, und in den daraus abgeleiteten Prüfkriterien gefordert. Demnach muss ein Qualitätsmanagementsystem geführt werden. Den Einrichtungen wird aber prinzipiell freigestellt, welches sie nutzen. Beispielsweise können dies Maßnahmen wie die Mitwirkung an Qualitätskonferenzen oder an Assessmentrunden sein.^[6] Im Rahmen von regelmäßig stattfindenden Qualitätsprüfungen in den Einrichtungen der Altenpflege wird dies durch den MDK hinterfragt. Weiter wird überprüft, ob entsprechende Maßnahmen der Qualitätssicherung durchgeführt werden und ob das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement dem kontinuierlichen Verbesserungsprozess (im Sinne des PDCA-Zyklus)^[7] entspricht sowie „nachweislich systematisch und situationsgerecht“^[8] stattfindet. Zudem sind die Einrichtungen verpflichtet, Expertenstandards umzusetzen und interne Standards daran auszurichten.^[9] Diese müssen die in den „Grundlagen der MDK-Qualitätsprüfungs- Richtlinie“^[10] genannten Qualitätsanforderungen abbilden.

Für das hier zu bearbeitende Thema sind die nachfolgenden Maßnahmen relevant: „Einrichtung von Qualitätszirkeln (...) Entwicklung, Anwendung und Weiterentwicklung von Standards/Richtlinien“ sowie „die systematische Auswertung von Fachliteratur/ Fortbildungsmaßnahmen und deren Implementation^[11] in der Pflegepraxis“.^[12] Dabei wird unter einem Qualitätszirkel eine Arbeitsgruppe verstanden, in der Mitarbeiter zeitlich befristet an der Lösung von Problemen zusammenarbeiten und deren Ziele, einzelne Arbeitsschritte und Zeitvorgaben dokumentiert sind.^[13]

Geprüft wird die Qualität der Pflege bezogen auf Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Dabei wird betont, dass die Expertenstandards als „vorweggenommene Sachverständigengutachten“^[14] zwar keine direkte Verbindlichkeit für die Pflegenden entfalten, aber als juristischer Maßstab, z. B. in Haftungsfällen, sehr wohl eine Rolle spielen.^[15]

Zudem wird überprüft ob ein prospektiver Fortbildungsplan für alle Leistungsbereiche vorliegt. Als Fortbildung werden dabei Maßnahmen verstanden, die das Fachwissen aktuell halten sowie die betrieblich notwendige und individuelle Qualifikation sicherstellen. Die Fortbildungspläne sind auf der Basis von Bedarfserhebungen oder des Qualitätsmanagements zu erstellen.^[16]

Es kann festgehalten werden, dass die Umsetzung von Expertenstandards in Altenpflegeeinrichtungen eine gesetzliche Notwendigkeit darstellt, die Ausgestaltung des gesetzlich geforderten Qualitätsmanagementsystems aber den Einrichtungen überlassen bleibt. Qualitätszirkel können somit, neben anderen, ein Instrument zur Implementierung von Expertenstandards sein.

4 Umsetzung der Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege

Expertenstandards sind ein Instrument der Qualitätsverbesserung, die vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) speziell für den Wissenstransfer aktueller pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse in der Pflegepraxis erarbeitet wurden. In diesen werden neben den pflegefachlichen Inhalten auch Empfehlungen zur Umsetzung ausgesprochen. Zu einem Thema (z. B. Sturzprophylaxe, Dekubitusprophylaxe) wurden auf der Basis einer Literaturstudie, gekoppelt mit Praxis- und Erfahrungswissen von Experten, die vorhandenen wissenschaftlichen Erkenntnisse zusammengetragen. Sie sind evidenzbasiert.^[17] „Darüber hinaus werden Handlungsziele, Akteure und Zielgruppen in den Standardformulierungen klar definiert und operationalisiert: Wer macht was, wann, warum, mit welchem Ergebnis?“^[18] Das bedeutet, dass das Vorgehen situationsangepasst und individuell auf den Fall bezogen abzustimmen ist. Standardkriterien sind lediglich Vorschläge, die ein bestimmtes professionelles Niveau der Leistung beschreiben. Es sind keine Vorschriften, die jeden Handgriff und jeden Gesprächsinhalt engmaschig festlegen und normieren.^[19] In den Expertenstandards werden des Weiteren Umsetzungsempfehlungen aufgeführt, die auf der Basis der modellhaften Implementierung der Standards entwickelt und evaluiert wurden und ihrerseits in unterschiedlichen Kontexten wie Diplomarbeiten, Erfahrungsberichten, wissenschaftlichen Aufsätzen und Studien untersucht bzw. kommentiert sind. Zudem werden Phasen der Implementierung beschrieben, die für die Einführung in der Praxis empfohlen werden. Diese wurden in den Projekteinrichtungen im Rahmen einer Machbarkeitsstudie erprobt. Der Zeitrahmen für die Implementierung wurde dabei auf 6 Monate festgelegt.

Phase 1: Fortbildungen, bezogen auf die einzelnen Kriterien des Expertenstandards, die bei Bedarf auch im weiteren Verlauf der Implementierung notwendig werden können.

Phase 2: Praxisgerechte Anpassung des Standards an die jeweilige Zielgruppe bei gleichzeitigem Erhalt des angestrebten Qualitätsniveaus des Expertenstandards

Phase 3: Verbindliche Einführung mit Kick-off-Veranstaltung, supervidierter Erprobung und Prozessbegleitung

Phase 4: Audit mittels standardisierter Erhebungsinstrumente^[20]

Ferrentino und Wolfsteiner beschreiben exemplarisch die einzelnen Schritte eines Implementierungsprozesses in einem Krankenhaus in dieser Abfolge: Diskussion des Expertenstandards in einer Arbeitsgruppe, Erarbeitung des Standards und der notwendigen Dokumente unter Einbeziehung der entsprechenden Bereiche, Erarbeitung und Erstellung eines Konzeptes zur Einführung, Erstellung des Fortbildungsplans, Kick-off- Veranstaltung für Multiplikatoren, Einführung des Pflegestandards, Durchführung von Pflichtfortbildungen.^[21] Im Ergebnis stellen Ferrentino und Wolfsteiner fest, dass es verschiedene Wege der Implementierung gibt und dass diese vielfältige Wissensgebiete wie z. B. Innovationsmanagement, Veränderungs- und Projektmanagement umfasen^[22]

4.1 Rahmenbedingungen und Voraussetzungen

Die Bereitstellung zeitlicher und finanzieller Ressourcen ist eine notwendige Voraussetzung zur Umsetzung von Expertenstandards. Die Verantwortung dafür liegt beim Management.^[23] Des Weiteren bedarf es Pflegepersonen, die in der Lage sind, pflegerische Konzepte zu entwickeln und diese in die Praxis umzusetzen. Auch wenn nicht nur die Expertenstandards dazu führen, dass sich die Qualität der pflegerischen Arbeit verbessert, so tragen sie doch in einem nicht unerheblichen Maß dazu bei, dass Qualitätsentwicklung in der Pflege als fortlaufender Prozess gestaltet wird.^[24]

„Der Einrichtung von Arbeitsgruppen ist für den Projekterfolg ein ähnlich hoher Stellenwert beizumessen wie der Benennung von Projektbeauftragten. Aufgrund ihrer wichtigen Multiplikatorenfunktion sollten die Arbeitsgruppenmitglieder intensiv geschult werden.“^[25] Moers und Schiemann schlagen dafür „pflegewissenschaftlich qualifizierte Pflegeexperten“ vor. Darunter verstehen sie in der Regel Mitarbeiter mit einem pflegewissenschaftlichen Studium.^[26] Allerdings benötigen auch die Pflegeexperten Unterstützung, u. a. durch das Management. Eine Möglichkeit dafür sind Netzwerke der Pflegeexperten, so wie sie im Rahmen der modellhaften Implementierung durch das DNQP umgesetzt wurden.^[27] Elsbernd geht aber davon aus, dass dies für kleine Einrichtungen schwer zu realisieren ist, und empfiehlt die Leitungsteams zu entsprechenden Fortbildungen zu senden, damit diese sich das Knowhow der Implementierung aneignen. Generell sieht sie die Leitungen in der Pflicht zur Implementierung.^[28] Inwieweit das gelingt, ist auch abhängig vom Wissen der Pflegedienstleitung über die Einführung von Expertenstandards.^[29]

4.2 Kompetenz- und Wissensanforderungen zur Implementierung von Expertenstandards

Wie bereits geschildert, müssen die Pflegepersonen neben Fachkenntnissen auch über methodische Kompetenzen verfügen, die den Transfer in die Praxis ermöglichen. Die Einführung und Umsetzung der Expertenstandards bedarf der Unterstützung und Begleitung durch Pflegeexperten auf der Grundlage eines gezielten Projektmanagements. Diese hätten die Kompetenzen, um den Prozess zu steuern, die Pflegeteams zu begleiten und die Evaluation durchzuführen. Dabei lassen sich zwei Kernaufgaben ableiten; zum einen die Projektbegleitung, in dem Sinne, dass der Prozess erleichtert und unterstützt wird; zum anderen der fachliche Anteil, der pflegewissenschaftlicher und qualitätsmethodischer Grundlagen bedarf, um den Wissensprozess in Gang zu setzen und inhaltlich zu steuern.^[30]

4.3 Methoden der Wissensvermittlung

In ihrer Untersuchung, die Ferrentino und Wolfsteiner in 16 Pflegeeinrichtungen durchgeführt haben, kommen sie zu dem Schluss, dass die Maßnahmen zur Wissensvermittlung vielfältig sind. Sie reichen von einzelnen offenen Fortbildungsveranstaltungen über Multiplikatorenseminare und spezielle Fortbildungskonzepte bis hin zu Pflichtfortbildungen. Die Expertenstandards werden in den Pflegeteams mit unterschiedlichen Medien vorgestellt, wie z. B. zusammenfassenden Kurzbeschreibungen der Expertenstandards, Bekanntgabe über Intranet, Informationsordner und Übersichtsfolien für das Dienstzimmer, wobei offene Fragen der Umsetzung zeitnah vor Ort geklärt werden. Die Durchführung von Kick-off-Veranstaltungen und Audits finden sich bei allen untersuchten Einrichtungen.^[31]

Moers und Schiemann sprechen sich für themenspezifische Fortbildungen aus. Sie empfehlen diese zeitnah mit der Einführung, auch unter Beteiligung der Arbeitsgruppenmitglieder, und möglichst arbeitsnah durchzuführen.^[32] Zudem geben sie an, dass die Bearbeitung von Fallbeispielen dort hilfreich ist, wo die Fortbildung vor der eigentlichen Umsetzung des Standards stand.^[33] Als ideale Methode, um positive Ergebnisse an der Basis der Pflegekräfte zu erzielen, empfehlen sie die stationsgebundene Qualitätsentwicklung, die noch vertiefend erläutert wird.^[34] Schaeffer beschreibt positive Erfahrungen bei Face-to-face-Anleitungen im Umgang mit Assessmentinstrumenten im direkten Kontakt mit dem Patienten.^[35]

Ferrentino und Wolfsteiner empfehlen, dass alle Pflegekräfte den jeweiligen Expertenstandard lesen und dieser dann in einer offenen Fortbildungsveranstaltung unter professioneller Begleitung diskutiert wird.^[36]

4.4 Nutzen der Implementierung von Expertenstandards

Für die Pflegepraxis wird eine Reihe positiver Effekte durch die Implementierung der Expertenstandards beschrieben. Neben berufspolitischen Aspekten, die hier nicht weiter beleuchtet werden sollen, ist ein zentraler Punkt die Unterstützung der internen

Qualitätsentwicklung und des Qualitätsmanagements. Durch die Förderung des Theo- rie-Praxis-Transfers wird zudem eine Verbindung zwischen Pflegetheorie und -praxis ermöglicht, da es sich um evidenzbasiertes und handlungsrelevantes Wissen handelt. Damit verbunden ist die Notwendigkeit praxisrelevanter Anleitungen und Schulungen in den Institutionen des Gesundheitswesens, was den Wissenstransfer in die Praxis erleichtert. Expertenstandards erhöhen die Einbeziehung von Pflegebeziehern und deren Bezugspersonen,^[37] da u. a. der Beratungsaspekt eine wichtige Rolle spielt. Zudem wird durch die Auditergebnisse die pflegerische Arbeit sichtbar gemacht.^[38] Die Umsetzung wird zum einen über die Pflegedokumentation überprüft und zum anderen über eine Stichprobe im Rahmen einer Personal- und Pflegebezieherbefragung erhoben, ausgewertet und mit den Mitarbeitern kommuniziert. In Abhängigkeit von den Ergebnissen wird bei Bedarf nachgebessert.^[39]

4.5 Kritische Betrachtung der Implementierung und Umsetzung der Expertenstandards

Sinn der Implementierung von Expertenstandards ist die Verbesserung der Pflegequalität in der Praxis. Pflegewissenschaft wird mit der Pflegepraxis verknüpft, indem evidenzbasiertes Wissen vermittelt wird, aber auch umgekehrt ein Transfer von der Praxis in die Theorie stattfindet.^[40] Der Fokus bei der Implementierung liegt auf Pflegeproblemen, die weit verbreitet sind und zu hohen Kosten für das Gesundheitssystem führen. Expertenstandards betonen deshalb eine am Individuum orientierte Pflege. Die Kritik an den Expertenstandards bezieht sich u. a. darauf, dass die Formulierungen sehr allgemein und vage gehalten und die Zielbereiche der Pflege zu weit gefasst sind, also alle Bereiche abdecken, in denen professionelle Pflege angeboten wird. Zudem ist die Einführung mit erheblichen Kosten verbunden.^[41] Haupt bestätigt den monetären Aspekt. Am Beispiel der praktischen Umsetzung des Expertenstandards Dekubitusprophylaxe in einem Krankenhaus der Maximalversorgung benennt sie den damit verbundenen erheblichen zeitlichen, personellen und finanziellen Aufwand.^[42] So wird beispielsweise die Implementierungsdauer von Ferrentino und Wolfsteiner zwischen vier Wochen und zwei Jahren angegeben.^[43]

Elsbernd bezieht sich auf vereinzelte Hinweise aus der Praxis, die mit Schwierigkeiten bei der Umsetzung wie der unsachgemäßen Nutzung von Assessmentinstrumenten zusammenhängen. Sie vermutet, dass die Probleme auch auf nicht adäquate Methoden der Wissensvermittlung zurückzuführen sind, und beschreibt dies plakativ an dem Beispiel:^[44] „Es gibt Einrichtungen, da werden die Standardblätter kopiert, an die Praktiker verteilt und gesagt: Mach mal!“^[45]

Interessant ist, dass die Ergebnisse sich überwiegend auf die Implementierung beziehen, aber kaum Aussagen zum weiteren methodischen Vorgehen machen. Es entsteht der Eindruck, dass mit dem Audit der Prozess abgeschlossen ist. Nur zwei Autoren nehmen Stellung zur weiteren Vorgehensweise, die mit dem Qualitätssicherungssystem des in der Branche bekannten PDCA-Zyklus nach Deming beschrieben wird.^[46] Dabei handelt es sich um einen Regelkreis der kontinuierlichen Verbesserung im Sinne eines Problemlösungsprozesses, der kleine Schritte ständiger Verbesserung ermöglicht. Der Regelkreis wird in vier Phasen beschrieben:

Plan für die Identifikation des Problems, dessen Priorisierung und die Festlegung der Ziele.

Do Hier werden der Maßnahmenkatalog und die Lösung beschrieben.

Check beschreibt den Soll/Ist-Abgleich, also die Umsetzung und die Art des Ergebnisses, den Zielerreichungsgrad.

Act legt zukünftige Vorbeuge- und Korrekturmaßnahmen im Sinne einer konti nuierlichen Verbesserung fest.

Danach beginnt der Prozess von vorne.^[47]

Es darf bezweifelt werden, dass die Umsetzung der Expertenstandards erfolgreich ist, wenn die Implementierung mit dem Audit endet. Probleme, aber auch Annahmen über Notwendigkeiten dessen, was fachlich fortlaufend zu geschehen hat, dürften in der Praxis anders bewertet bzw. priorisiert werden und somit Abwandlungen erfahren.^[48] Schiemann und Moers sehen hier zahlreiche Stolpersteine, weil bewährte Handlungsroutinen aufgegeben werden müssen und neues Wissen aus den Expertenstandards in Prozessabläufe einzubinden ist.^[49] Schaeffer und Moers weisen auf eine weitere Schwachstelle im vorgeschlagenen Implementierungsprozess hin. Sie führen aus, dass die Verstetigung der Einführung dann in Gefahr ist, wenn die Einbeziehung der Teammitglieder nicht gelingt. Sie machen dies von der Unterstützungsleistung der Projektbeauftragten und des Managements abhängig.^[50]

Inwieweit die Vorschläge zum methodischen Vorgehen im Einzelfall sinnvoll sind, muss sicher auch an den jeweiligen Rahmenbedingungen der Einrichtungen festgemacht werden. Flächendeckende Schulungen sind noch kein Garant für die fachlich korrekte Umsetzung des Expertenstandards. So ist beispielsweise die Empfehlung von Ferrentino und Wolfsteiner kritisch zu betrachten, dass alle Pflegekräfte den jeweiligen Expertenstandard lesen und dieser in einer offenen Fortbildungsveranstaltung unter professioneller Begleitung diskutiert wird. Ob dies zielführend ist, muss bezweifelt werden. Sie selber formulieren ebenfalls Bedenken, wenn sie sagen, dass dies zum einen ein hoher Anspruch, zum anderen dafür ein gewisser Qualifikationsstand bei den Mitarbeitern notwendig sei.^[51] Es ist Skepsis angebracht, inwieweit Aufwand und Ergebnis hier in der richtigen Relation zueinander stehen und es zu dem gewünschten Effekt des fachlich notwendigen Transfers in die Praxis kommt.

Seitens der Praxis besteht die Forderung, dass der Implementierung eines Expertenstandards ein quantifizierbarer Nutzen gegenüberzustellen ist.^[52] Die Schaffung der entsprechenden Rahmenbindungen zur Implementierung von Expertenstandards als Aufgabe des Pflegemanagements setzt voraus, dass Budgets für solche Projekte zur Verfügung gestellt werden. Die Leitungsebene in Altenpflegeheimen ist meist zweigeteilt: Einrichtungsleitung und Pflegedienstleitung. In Abhängigkeit von der Regelung der Budgetzuständigkeiten kann die Pflegedienstleitung hier selbstständig agieren oder auch nicht. Zu dieser Aussage konnten keine gesicherten Erkenntnisse gefunden werden.

Kritisch diskutiert werden muss auch, dass die Fülle an Informationen und das ständig neue Wissen, das in die Praxis transportiert werden soll, u. a. auch aufgrund der vielen Expertenstandards an organisatorische und finanzielle Grenzen stoßen. Hierzu bietet die Wissenschaft bisher keine Lösung, was aufgrund der Komplexität auch eher schwierig sein dürfte. Schaeffer meint dazu, dass Implementationsmanagement eng mit der Organisationsentwicklung verbunden ist, jedoch einen anderen Blickwinkel einnimmt und gezielt die Umsetzung von Veränderungen betrachtet. Hier bedürfe es vielfältiger Forschungsanstrengungen.^[53]

Eine besondere Herausforderung in Altenpflegeeinrichtungen besteht darin, dass eine Fachkraftquote von 50 % gilt.^[54] Das bedeutet, dass 50 % der pflegenden Personen eine Ausbildung zur Pflegefachkraft haben, die anderen 50 % angelernte oder geringer qualifizierte Pflegepersonen sind. Da die Expertenstandards haftungsrechtliche Bedeutung haben, ist es folglich notwendig, nicht nur die Pflegepersonen mit Ausbildung, sondern auch solche ohne Ausbildung, neben sonstigen Berufsgruppen, in die Umsetzung der Expertenstandards zu involvieren. Dies findet in der gesichteten Literatur kaum eine Berücksichtigung. Lediglich Schiemann et al. geben einen Hinweis, indem sie auf zusätzliches Informationsmaterial (z. B. Broschüren) und sprachliche Konkretisierung verweisen.^[55]

Es kann zusammenfassend festgestellt werden, dass die Implementierung hohe Anforderungen an Zeit, Kosten und fachliche Kompetenz stellt, bei gleichzeitigen restriktiven und begrenzten Rahmenbedingungen. Auch wenn die erfolgreiche Implementierung der Expertenstandards eine Reihe positiver Effekte für die Pflegenden und damit implizit für die Pflegebezieher selbst nach sich zieht, stehen dem viele Hürden gegenüber. Insbesondere die Datenlage zur langfristigen Umsetzung ist bisher unzureichend. Es liegen derzeit überwiegend Praxiserfahrungen vor. Einzig die evidenzbasierte Methode der stationsgebundenen Qualitätsentwicklung sowie der PDCA-Zyklus werden explizit als erfolgversprechend beschrieben. Die Methode Qualitätszirkel wird in diesem Zusammenhang weder erwähnt noch finden sich Studien dazu, wo dieser anzusiedeln wäre.

5 Zielsetzung, Merkmale und Effekte von Qualitätszirkeln

Auf eine Definition des Begriffs Qualitätszirkel wird hier verzichtet, da sich diese, wie nachfolgend beschrieben, je nach Kontext und Herangehensweise unterscheiden. Die nachfolgende Auflistung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Sie dient nur dem besseren Verständnis ob der Vielfältigkeit der Beschreibungen.

5.1 Zielsetzung

Görres/Luckey und Stappenbeck^[56] beschreiben die Zielsetzung von Qualitätszirkeln einerseits im Bereich der Personalentwicklung und andererseits in der Organisationsentwicklung. Dem partizipativen Ansatz folgend, eröffnet dieser neue Handlungsspielräume und größere Einflussmöglichkeiten auf die gesamte Struktur der Unternehmen.^[57]

Für Rischar und Titze besteht die Zielsetzung von Qualitätszirkeln darin, dass die Arbeit effektiver als bisher durchgeführt wird. Effektive Arbeit bedeutet, dass diese Wirkung zeigt und nutzbarer wird. Arbeit soll quantitativ und qualitativ messbar verbessert werden. Dabei sind das Produkt, die Kundenbeziehung oder das Arbeitsklima im Blick. Es geht folglich um Arbeitsorganisations-, Kooperations- und Kommunikationsverbesserung.^[58] Kunzmann begründet dies u. a. in der Teilhabe der Mitarbeiter der operativen Ebene an Entscheidungen, die ihren unmittelbaren Arbeitsbereich betreffen.^[59]

Bezogen auf die Altenpflege stellt Skodda fest: „Qualitätsentwicklung durch Qualitätszirkel bedeutet, dass ein Unternehmen eine Qualitätskultur anstrebt, die Veränderungen in den Arbeitsbedingungen der Pflege zum Ziel hat.“^[60]

Cuhls identifiziert drei Zielbereiche: mitarbeiterbezogene, interaktionsbezogene und unternehmensbezogene Ziele.^[61] Straßmann führt dazu aus:

„Auflistungen der wesentlichen Qualitätszirkelzielvorstellungen sind in der Literatur vielfach anzutreffen. Mohr/Mohr (183, S. 166) ist im Grundsatz zuzustimmen, wenn sie sagen: ,Each organisation determines its own objectives for its QC program; there is no one ,right‘ set of predetermined goals that must be adhered to.‘“^[62]

Er ergänzt dies mit Zink und Ackermann:

„Gleichwohl lassen die aufgezeigte Gesamtheit und Vielfältigkeit der Zielvorstellung Qualitätszirkel von ihrer Intention her als ein längerfristig orientiertes Personal- und Organisationsentwicklungskonzept einstufen, mit dem nicht nur eine Verbesserung der Wirtschaftlichkeit, sondern auch eine Humanisierung der Arbeitswelt angestrebt wird.“^[63]

5.2 Merkmale von Qualitätszirkeln

Als Voraussetzungen für Qualitätszirkel bedarf es der Bereitschaft des Unternehmens und des Managements, sich als „lernende Organisation“ zu verstehen. Mandl und Winkler definieren lernende Organisationen als solche, „die die Lernprozesse ihrer Mitglieder unterstützen und permanente Veränderungsprozesse durchlaufen. Lernenden Organisationen liegt eine Kultur zu Grunde, die die Individuen dazu ermutigt, zu lernen und ihr Potenzial zu entfalten.“^[64] Das Konzept der Qualitätszirkelarbeit benötigt die Unterstützung durch das Top-Management. Organisatorisch lassen sich verschiedene Ebenen unterteilen. Die Steuerungsgruppe ist auf der oberen Managementebene angesiedelt. Sie legt die Rahmenbedingungen der Qualitätszirkelarbeit fest, fördert und unterstützt deren Arbeit. Der Koordinator ist für die organisatorische und fachliche Betreuung der Qualitätszirkel zuständig. Er sorgt für einen reibungslosen Ablauf. Der Moderator leitet die Qualitätszirkel und ist damit von besonderer Wichtigkeit für das Gelingen derselben. Inwieweit immer alle Ebenen zum Tragen kommen, hängt stark vom Umfang und dem Setting der Qualitätszirkelarbeit ab.^[65] So wird ein freiwilliger Qualitätszirkel von niedergelassenen Ärzten weniger Ebenen benötigen als ein Qualitätszirkelprogramm in einem großen Industrieunternehmen.

Nachfolgend aufgeführte Tabellen skizzieren die Rahmenbedingungen von Qualitätszirkeln. Diese stellen sich in einigen Bereichen heterogen dar. So wird die Anzahl der Teilnehmer zwischen mindestens 4 bis 8 Personen und maximal 6 bis 12 Personen angegeben. Die Dauer der Qualitätszirkel variiert stark. Teilweise werden sie als auf Dauer angelegt mit einem festen Personenkreis beschrieben, teilweise als themenabhängig und somit befristet. Dies gilt ebenfalls für die Dauer der einzelnen Sitzungen, die sich zwischen 60 Minuten und 2 Stunden bis hin zur individuellen Festlegung gestaltet. Die Zeiträume variieren ebenfalls sehr stark, was in Zusammenhang mit dem jeweiligen Arbeitsgebiet steht. Für alle in der Tabelle aufgeführten Autoren gilt, dass als Voraussetzung der Teilnahme am Qualitätszirkel die Freiwilligkeit oberste Priorität hat und der Moderator für die Aufgabe geschult ist. Im Kern wird die Aufgabe der Qualitätszirkel in der Erarbeitung von Problemlösungsvorschlägen gesehen, die der Qualitätsverbesserung dienen. Dabei ist die Bandbreite der Themen vielfältig. Es können sowohl vorgegebene Themen als auch selbst ermittelte Problemstellungen behandelt werden. Bezogen auf die Freistellung der Teilnehmer zu den Qualitätszirkeln ist sich die überwiegende Zahl der Autoren darin einig, dass dies im Rahmen der Arbeitszeit zu geschehen hat. Soweit dies nicht möglich ist, wird es als nicht zuschlagspflichtige Mehrarbeit vergütet.^[66]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Qualitätszirkel im Vergleich a(Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an die in der Tabelle genannten Autoren)^{[67] [68] [69] [70]}

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: Qualitätszirkel im Vergleich b(Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an die in der Tabelle genannten Autoren)^{[71] [72] [73] [74]}

Inwieweit der Vorgesetzte als Moderator in Frage kommt, wird nicht einheitlich beantwortet. Einige Autoren sehen den direkten Vorgesetzten als Moderator, andere gehen von einem geschulten Mitarbeiter auf gleicher Hierarchieebene aus.^[75] Schubert macht den Vorschlag, dass Vorgesetzte Teil des Qualitätszirkels sind, sich aber an dessen Spielregeln zur Gruppenarbeit zu halten haben.^[76] Deppe beschreibt beide Formen als Möglichkeit. Zum einen stellt er dar, dass die Anforderung an den Moderator auch die eines Gruppenleiters aufweisen kann, was in der Funktion des Vorgesetzten bereits gegeben ist; andererseits werde der Moderator aus der Gruppenebene als sinnvoll erachtet. Entscheidend sei aber letztlich die Akzeptanz des Moderators bei den Teilnehmern.^[77] „Er kann als das zentrale Element in der Gruppe erachtet werden, da er einerseits im Innenleben der Gruppe als ,Primus inter Pares‘^[78] eine wesentliche Aufgabe zu erfüllen hat und andererseits die Person ist, über welche die Gruppe Kontakt mit ihrer Außenwelt (d. h. den anderen Elementen des Systems ,Qualitätszirkel‘) hält.“^[79] Loffing wiederum geht davon aus, dass in Einrichtungen der Altenpflege hauptsächlich der Qualitätsbeauftragte die Qualitätszirkel leitet, da er über die dafür notwendigen Kompetenzen verfügt.^[80]

Prinzipiell lassen sich zwei unterschiedliche Herangehensweisen an Qualitätszirkel unterscheiden: Top-down und Bottom-up. Sie sind auch als Mischformen möglich. Welche Form genutzt wird, hängt davon ab, welche Ziele erreicht werden sollen; dies sollte vorher geklärt sein.^[81] Beim Top-down-Ansatz werden die Teilnehmer von der Geschäftsleitung festgelegt. Auswahl und Anzahl der Teilnehmer erfolgen proportional zu den Berufsgruppen. In der Regel sind in den Qualitätszirkeln die Mitarbeiter vertreten, die engagiert sind. Sie sollten über Fachkenntnisse sowie Erfahrung in Gruppenarbeit verfügen. Die in der Gruppe erarbeiteten Vorschläge werden an die Auftraggeber zurückgegeben. Diese entscheiden über die Themen, die umgesetzt werden. Die eigentliche Umsetzung und Evaluation erfolgt über die Leitungskräfte.^[82] Beim Bottom-up- Ansatz setzt sich die Gruppe jeweils themenorientiert zusammen. Es gibt keine festen Gruppen. Teilnehmer sind Vertreter der Berufsgruppen, die Bezug zur Fragestellung haben. Bearbeitet werden Themen, die von der Gruppe ausgewählt wurden. Die Analyse des Problems, das Erarbeiten der Lösungsvorschläge und die Information der Kollegen werden von den Qualitätszirkelmitgliedern übernommen. Die Beobachtung der Umsetzung und die Evaluation werden nach gemeinsam definierten Kriterien ebenfalls von den Mitgliedern durchgeführt. „Alle Mitglieder haben irgendwann einmal in einem Qualitätszirkel gesessen und Vorschläge erarbeitet.“^[83]

5.3 Effekte von Qualitätszirkeln

Qualitätszirkel haben immer Auswirkungen sowohl auf das Unternehmen als auch auf die Mitarbeiter. Für das produzierende Gewerbe beschreibt Schubert als positive Effekte die Verbesserung von Abläufen, geringere Fehlerhäufigkeit, höhere Kundenzufriedenheit und letztendlich die Steigerung der Produktqualität. Auf Mitarbeiterseite werden u. a. Effekte wie die Verbesserung der internen Kommunikation und der Zusammenarbeit mit Kollegen und Vorgesetzten, höheres Wissen über das Gesamtgeschehen, weniger Monotonie, mehr Entscheidungsspielraum und insgesamt höhere Arbeitszufriedenheit genannt.^[84] Görres, Luckey und Stappenbeck stellen in ihrer Studie aus dem Pflegebereich u. a. fest, dass motivationale Aspekte eine wichtige Rolle spielen. So setzt erfolgreiche Qualitätszirkelarbeit voraus, dass neben günstigen Rahmenbedingungen die prinzipielle Bereitschaft zur Mitarbeit im Qualitätszirkel vorhanden sein muss. Als unterstützend werden Multiplikatoren bereits bestehender, erfolgreicher Qualitätszirkel benannt. Dies gilt ebenfalls für die direkten Vorgesetzten, die vom Konzept überzeugt sein müssen, um die Akzeptanz zu erhöhen. Als sehr motivierend erleben die Beteiligten die erkennbaren Veränderungen durch Qualitätszirkel und die Anerkennung der Arbeit der Qualitätszirkelteilnehmer.^[85]

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---

^[1] Schiemann, D.; Schemann, J. (2004): Die Entwicklung und Konsentierung des Expertenstandards Dekubitusprophylaxe in der Pflege. In: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.): Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege, Entwicklung - Konsentierung - Implementierung, Osnabrück, S. 33.

^[2] Messer, B. (2008): Die Expertenstandards im Pflegealltag: wie sich die Empfehlungen in der Altenpflege praktisch nutzen lassen, Hannover, S. 37.

^[3] Aufgrund unterschiedlicher Begrifflichkeiten in den Institutionen des Gesundheitswesens wie Patient, Kunde und Bewohner wird die Begrifflichkeit Pflegebezieher verwendet.

^[4] Görres, St.; Luckey, K.; Stappenbeck, J. (1997): Qualitätszirkel in der Alten- und Krankenpflege, Bern, S. 51.

^[5] Froese, S.; Michelsen, G. (o. J.): Praxiskommentar. Hessisches Gesetz für Betreuungs- und Pflegeleistungen, Remagen, S. 49.

^[6] Vgl. Qualitätsprüfungs-Richtlinie MDK Anleitung (2009): Transparenzvereinbarung; Grundlagen der MDK Qualitätsprüfungen in der stationären Pflege. Online im Internet: http://mds-ev.de/media/pdf/2010 -02-16-Mdal-Anleitung_stationaer(1).pdf. (zugegriffen am 15.02.2013), S. 102.

^[7] Siehe dazu die Erläuterung auf S. 12.

^[8] Vgl. Qualitätsprüfungs-Richtlinie MDK Anleitung (2009): a. a. O., S. 103-105.

^[9] Vgl. Klie, Th. (2009): Elftes Kapitel. Qualitätssicherung. Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen. In: Klie, Th.; Krahmer, U. (Hrsg.): Sozialgesetzbuch IX, Soziale Pflegeversicherung. Lehr- und Praxiskommentar, Baden-Baden, S. 1045.

^[10] Vgl. Qualitätsprüfungs-Richtlinie MDK Anleitung (2009): a. a. O.

^[11] Implementation und Implementierung können synonym verwendet werden. Vgl. Duden, Stichwort Implementation, im Internet:http://www.duden.de/rechtschreibung/Implementation (zugegriffen am 12.04. 2012).

^[12] Vgl. Qualitätsprüfungs-Richtlinie MDK Anleitung (2009): a. a. O., S. 104.

^[13] Ebd.

^[14] Vgl. Qualitätsprüfungs-Richtlinie MDK Anleitung (2009): a. a. O., S. 103.

^[15] Ebd.

^[16] Vgl. Qualitätsprüfungs-Richtlinie MDK Anleitung (2009): a. a. O., S. 108-109.

^[17] Vgl. Moers, M.; Schiemann, D. (2007): Expertenstandards. Wissenstransfer braucht Begleitung durch Pflegeexperten. Die Schwester/Der Pfleger, Jg. 46, Heft 7, S. 647.

^[18] Ebd.

^[19]

^[20] Vgl. ebd.; vgl. Schiemann, D.; Moers, M.; Stehling, H. (2010): Implementierung des Expertenstandards Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege. In: Deutsches Netzwerk Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.): Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege, Entwicklung - Konsentierung - Implementierung, Osnabrück, S. 158-159.

^[21] Vgl. Ferrentino, F.; Wolfsteiner, C. (2008): Nationale Expertenstandards. Erfolgreiche Wege zur Implementierung von Expertenstandards. In: Die Schwester/Der Pfleger, Jg. 47, Heft 2, S. 144-145.

^[22] Vgl. Wolfsteiner, C.; Ferrentino, M. (2006): Über die Implementierung des nationalen Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ in die betriebliche Praxis, unveröffentlichte Diplomarbeit, Fachhochschule Esslingen, Fachbereich Gesundheit und Pflege, S. 122.

^[23] Ferrentino, F.; Wolfsteiner, C. (2008): a. a. O., S. 144.

^[24] Vgl. Haupt, C. (2012): Im Fokus: Expertenstandard Dekubitusprophylaxe „Wenden statt Wunden“, Pflegezeitschrift, Jg. 65, Heft 12, S. 725.

^[25] Vgl. Schmidt, S. (2009): Expertenstandards in der Pflege: eine Gebrauchsanleitung, Heidelberg, S. 6.

^[26] Vgl. Moers, M.; Schiemann, D. (2007): Expertenstandards. Wissenstransfer braucht Begleitung durch Pflegeexperten. In: Die Schwester/Der Pfleger, Jg. 46, Heft 7, S. 648.

^[27] Vgl. Moers, M.; Schiemann, D. (2007): a. a. O., S. 650.

^[28] Elsbernd, A. (2007): Expertenstandards. „Die Implementierung darf nicht auf Praktiker abgeschoben werden“. In: Die Schwester/Der Pfleger, Jg. 46, Heft 4, S. 366.

^[29] Vgl. Ferrentino, F.; Wolfsteiner, C. (2008): a. a. O., S. 144; vgl. Elsbernd, A. (2007): a. a. O., S. 365.

^[30] Ebd.

^[31] Vgl. Ferrentino, F.; Wolfsteiner, C. (2008): Nationale Expertenstandards. Erfolgreiche Wege zur Implementierung von Expertenstandards, Die Schwester/Der Pfleger, Jg. 47, Heft 2, S. 144-145.

^[32] Schiemann, D.; Moers, M. (2004): Expertenstandard und Audit-Instrument auf dem Prüfstand - Erkenntnisse und Schlussfolgerungen für die Praxis. In: Deutsches Netzwerk Qualitätsentwicklung in der Pflege (2004a): Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege, Entwicklung - Konsentierung - Implementierung, Osnabrück, S. 129-130.

^[33] Vgl. Schiemann. D.; Moers, M.; Stehling, H. (2010): a. a. O., S. 170-171.

^[34] Schiemann, D.; Moers, M. (2004 a): a. a. O., S. 129.

^[35] Schaeffer, D.; Moers, M. (2006): Expertenstandards in der Pflege - Implementation als Strategie des Wissenstransfers. In: Schaeffer, D. (Hrsg.): Wissenstransfer in der Pflege. Ergebnisse eines Expertenworkshops, Veröffentlichungsreihe des Institutes für Pflegewissenschaften an der Universität Bielefeld. Online im Internet: www.unibielefeld.de/gesundhw/ag6/downloads/ipw-133.pdf (zugegriffen am 22.01. 2013), S. 53.

^[36] Vgl. Wolfsteiner, C.; Ferrentino, M. (2006): a. a. O., S. 122.

^[37] Vgl. Moers, M.; Schiemann, D. (2004): Expertenstandards in der Pflege, Vorgehensweise des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) und Nutzen für die Praxis, Pflege & Gesellschaft, Jg. 3, Heft 9, S. 78.

^[38] Ebd.

^[39] Vgl. Moers, M.; Schiemann, D. (2004): a. a. O., S. 77.

^[40] Vgl. Schmidt, S. (2009): Expertenstandards in der Pflege: eine Gebrauchsanleitung, Heidelberg, S. 5.

^[41] Vgl. ebd.; vgl. Haupt, C.: a. a. O., S. 723.

^[42] Vgl. Haupt, C. (2012): Im Fokus: Expertenstandard Dekubitusprophylaxe „Wenden statt Wunden“, Pflegezeitschrift, Jg. 65, Heft 12, S. 722-725.

^[43] Vgl. Wolfsteiner, C.; Ferrentino, M. (2006): Über die Implementierung des nationalen Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ in die betriebliche Praxis, unveröffentlichte Diplomarbeit, Fachhochschule Esslingen, Fachbereich Gesundheit und Pflege, S. 118.

^[44] Vgl. Elsbernd, A. (2007): a. a. O., S. 364.

^[45] Vgl. Elsbernd, A. (2007): a. a. O., S. 365.

^[46] Vgl. Fedtke, V.; Reinken, P. (2005): Expertenstandards entwickeln und umsetzen, Pflege ambulant, 3, S. 8; vgl. Kotje, D. (2004): Überprüfung der Pflegestandards. In: Die Schwester/Der Pfleger, 43. Jg., Heft 9, S. 692-695.

^[47] Weigert, J. (2004): Der Weg zum leistungsstarken Qualitätsmanagement. Ein praktischer Leitfaden für die ambulante, teil- und vollstationäre Pflege, Hannover, S. 69.

^[48] Vgl. Moers, M.; Schiemann, D. (2007): a. a. O., S. 646.

^[49] Ebd.

^[50] Vgl. Schaeffer, D.; Moers, M. (2006): Expertenstandards in der Pflege - Implementation als Strategie des Wissenstransfers. In: Schaeffer, D. (Hrsg.): Wissenstransfer in der Pflege. Ergebnisse eines Expertenworkshops, Veröffentlichungsreihe des Institutes für Pflegewissenschaften an der Universität Bielefeld. Online im Internet: www.unibielefeld.de/gesundhw/ag6/downloads/ipw-133.pdf (zugegriffen am 22.01.2013), S. 61.

^[51] Vgl. Ferrentino, F.; Wolfsteiner, C. (2006): a. a. O., S. 146.

^[52] Vgl. Koch-Bitsch, K.; Woiwoda, R. (2007): Expertenstandard Dekubitusprophylaxe - Fazit aus der Implementierung. Auf dem Weg kontinuierlicher Verbesserung, Pflegezeitschrift, Jg. 60, Heft 3, S. 158161.

^[53] Schaeffer, D. (2006): Wissenstransfer in der Pflege - ein Problemaufriss. In: Schaeffer, D. (Hrsg.): Wissenstransfer in der Pflege - Ergebnis eines Expertenworkshops, Bielefeld, S. 9.

^[54] Vgl. Krahmer, U. (2004): Verordnung über personelle Anforderungen für Heime, § 5. In: Krahmer, U.; Richter, R. (Hrsg.): Lehr- und Praxiskommentar - HeimG, HeimPersV, § 5, Baden-Baden.

^[55] Vgl. Schiemann, D.; Moers, M.; Stehling, H. (2010): a. a. O., S. 170-171.

^[56] Vgl. Görres, St.; Luckey, K.; Stappenbeck, J. (2005): a. a. O., S. 52.

^[57] Vgl. ebd.

^[58] Vgl. Rischar, K.; Titze, Ch. (2002): Qualitätszirkel. Effektive Problemlösung durch Gruppen im Betrieb, Renningen, S. 27.

^[59] Vgl. Kunzmann, E. M. (1991): Zirkelarbeit, München, S. 9.

^[60] Vgl. Skodda, K. (2003): Qualitätszirkel in der Altenpflege, München, S. 5.

^[61] Cuhls, K. (1993): Qualitätszirkel in japanischen und deutschen Unternehmen, Heidelberg, S. 12-13.

^[62] Straßmann, J. (1995): Entwicklungen von und in Organisationen und deren Bedeutung für eine Humanisierung der Arbeit durch Qualitätszirkel: eine sozialwissenschaftliche Betrachtung unter besonderer Berücksichtigung neuerer systemtheoretischer Ansätze, Frankfurt, S. 356.

^[63] Straßmann, J. (1995): a. a. O., S. 361.

^[64] Mandl, H.; Winkler, K. (2004): Wissensmanagement. Studienbrief PE 320 des Master-Fern-studien- gangs Personalentwicklung der TU Kaiserslautern. Unveröffentlichtes Manuskript. Kaiserslautern, V.

^[65] Görres, St.; Luckey, K.; Stappenbeck, J. (1997): a. a. O., S. 39.

^[66] Vgl. Loffing, Ch. (2005): a. a. O., S. 61; vgl. Görres. St.; Luckey, K..; Stappenbeck, J. (2005): a. a. O. S. 52.

^[67] Vgl. Drescher, P. (2003): Moderation von Arbeitsgruppen, Göttingen.

^[68] Vgl. Rischar, K.; Titze, Ch. (2002): a. a. O.

^[69] Vgl. Görres, St.; Luckey, K.; Stappenbeck, J. (2005): a. a. O.

^[70] Vgl. Skodda, K. (2003): Qualitätszirkel in der Altenpflege, München.

^[71] Vgl. Groß-Hardt, M. et al. (1999): Qualitätszirkel in der ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung. In: Härter, M. (Hrsg.): Leitfaden Qualitätszirkel in Psychiatrie und Psychotherapie, Göttingen, S. 29-41.

^[72] Reuter, K. et al. (1999): Qualitätszirkel in der stationären Versorgung. Ein Pilotprojekt an der Uniklinik Freiburg. In: Härter, M. (Hrsg.): Leitfaden Qualitätszirkel in Psychiatrie und Psychotherapie, Göttingen, S. 91-102.

^[73] Vgl. Schnoor, H.; Mietens, A.; Lange, C. (2006): Qualitätszirkel. Theorie und Praxis der Problemlösung an Schulen, Paderborn.

^[74] Bungard, W. (1992): Qualitätszirkel als Gegenstand der Arbeits- und Organisationspsychologie; Einleitung und Überblick. In: Bungard, W. (Hrsg.): Qualitätszirkel in der Arbeitswelt, Göttingen, S. 7.

^[75] Vgl. Görres, St.; Luckey, K.; Stappenbeck, J.(2005): a. a. O., S. 39; vgl. Rischar, K.; Titze, Ch. (2002): a. a. O., S. 29-31; vgl. Saenger, U. (2005): Qualitätszirkel mit Bewohnern und Patienten. Qualitätsentwicklung in der Altenpflege, München, S. 55.

^[76] Vgl. Schubert, M. (2003): QualitätszirkeI. In: Hansen, W.: Qualitätsmanagement und Human Resources - Mitarbeiter einbinden, entwickeln und führen, Düsseldorf, S. 160.

^[77] Vgl. Deppe, J. (1990): Quality Circle und Lernstatt - Ein integrativer Ansatz, Wiesbaden, S. 57.

^[78] Der Duden definiert Primus inter Pares als „der Erste von mehreren im Rang auf der gleichen Stufe stehenden Personen“. Vgl: http://www.duden.de/rechtschreibung/Primus_inter _Pares (zugegriffen am 22.03.2013).

^[79] Deppe, J. (1990): a. a. O., S. 58.

^[80] Vgl. Loffing, Ch. (2005): a. a. O., S. 33.

^[81] Vgl. Dühring, A. (1998): Das Konzept der Qualitätszirkel. In: Reuter, U. (Hrsg.): Qualitätszirkel: Leitfaden für die Erfüllung der Qualitätsanforderungen, Stuttgart, S. 27.

^[82] Vgl. Dühring, A. (1998): a. a. O., S. 27-28.

^[83] Dühring, A. (1998): a. a. O., S. 29.

^[84] Schubert, M. (1989): Praxis der Qualitätszirkel-Arbeit, Berlin, S. 11.

^[85] Vgl. Görres, St.; Luckey, K.; Stappenbeck, J. (2005): a. a. O., S. 373-376.