Aspekte der erfolgreichen Einführung des Pflegesystems "Primary Nursing" im Krankenhaus

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Einführung in das Thema
1.2 Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit
1.3 Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit

2 Theoretische Grundlagen und Definitionen
2.1 Das Krankenhaus – ein Wirtschaftsbetrieb der besonderen Art
2.2 Das Pflegemodell des Primary Nursing
2.3 Change-Management
2.4 Führung und Management

3 Veränderungsmanagement im Unternehmen
3.1 Ausgewählte Managementmodelle für den Change-Prozess
3.2 Widerstände im Change-Prozess
3.3 Erfolgsfaktoren zur Umsetzung von Veränderungsprozessen
3.3.1 Allgemeine Erfolgsfaktoren im Change-Management
3.3.2 Erfolgsfaktoren im spezifischem Umfeld Krankenhaus

4 Ableitung von Erfolgsfaktoren auf Basis von Experteninterviews
4.1 Einführung in die Theorie der Empirischen Sozialforschung
4.2 Mögliche Erhebungs- und Analysemethoden
4.3 Expertenauswahl und Auswahl eines Erhebungsverfahrens
4.4 Konzeption des Interviewleitfadens
4.5 Die Qualitative Inhaltsanalyse
4.5.1 Auswahl einer geeigneten Analysetechnik
4.5.2 Datenauswertung und Darstellung der Ergebnisse

5 Analyse der Daten und Ableitung von Handlungsempfehlungen

6 Schlussbewertung
6.1 Zusammenfassung
6.2 Kritische Bewertung der Ergebnisse
6.3 Ausblick

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Zahl der Krankenhausbetten in Deutschland

Abbildung 2: Durchschnittliche Lebenserwartung von Frauen in Deutschland

Abbildung 3: Pendel der Erfolgsfaktoren

Abbildung 4: Drei-Phasen-Ansatz nach Lewin

Abbildung 5: Acht-Stufen-Modell nach Kotter & Rathgeber

Abbildung 6: Hauptgründe für den Widerstand

Abbildung 7: Interviewleitfaden zur Rohdatenerhebung

Abbildung 8: Ablaufmodell der zusammenfassenden Inhaltsanalyse

Abbildung 9: Grafische Auswertung genannter Erfolgsfaktoren

Abbildung 10: Grafische Auswertung der beiden wichtigsten Erfolgselemente

Abbildung 11: Die Wertigkeit von Stationsleitung und Pflegedienstleitung

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Veränderungsrate für Landesbasisfallwerte (2010 – 2013)

Tabelle 2: Zusammenfassung allgemeiner und spezifischer Erfolgselemente

Tabelle 3: Klassifizierung von Interviews nach ihrer Standardisierung

Tabelle 4: Kategorie-System zur Auswertung der Experteninterviews

Tabelle 5: Zusammenfassung aller genannten Erfolgselemente

Tabelle 6: Zusammenfassung der jeweils zwei wichtigsten Erfolgskriterien

Tabelle 7: Bewerteter Zeitraum für die Einführung des Primary Nursing

Tabelle 8: Experteneinschätzung bezüglich der Rolle von Stations-/Pflegedienstleitung

Abkürzungsverzeichnis:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

1.1 Einführung in das Thema

Mit der Einführung der fallbezogenen Abrechnung auf Basis der G-DRG im Jahr 2005 wurde die Finanzierung der Krankenhausbehandlung in der Bundesrepublik Deutschland grundlegend neu geregelt. Mittlerweile sind viele stationäre Versorgungseinrichtungen unter enormen wirtschaftlichen Druck geraten.^[1] Etwa 30 % der Krankenhäuser waren im Jahr 2012 insolvenzgefährdet.^[2] Besonders stark war die Berufsgruppe der Pflegenden von der Neuausrichtung der Krankenhäuser betroffen. Mit Einführung der G-DRG wurde der Stellenanteil für Pflegekräfte um 13,5 % reduziert, gleichzeitig nahmen die Anforderungen an das Personal zu.^[3] Die Behandlung chronisch mehrfacherkrankter Patienten im hohen Lebensalter hat deutlich zugenommen.^[4] Dieser Trend wird sich, vor dem Hintergrund der weiter ansteigenden durchschnittlichen Lebenserwartung von 81.1 Jahren bei Männern und mit 86,6 Jahren bei Frauen, bis zum Jahr 2050 fortsetzen.^[5] Die komplexen Behandlungsfälle und die kurze Verweildauer von durchschnittlich 7,7 Tagen (2011)^[6] führten darüber hinaus zu einer erheblichen Arbeitsverdichtung.

Das neue G-DRG-Abrechnungssystem hat einen Wettbewerb unter den Einrichtungen angestoßen. Diese geänderten Rahmenbedingungen zwingen stationäre Versorgungseinrichtungen zu einer Neuausrichtung ihrer Dienstleistung. Nach Porter stehen hierfür mehrere Strategien zur Wahl: die Differenzierungsstrategie, die Kostenführerschaft oder die Positionierung als Nischenanbieter.^[7] Für die meisten Krankenhäuser mit Versorgungsauftrag ist eine Strategie als Kostenführer oder Spezialanbieter (Nische) aufgrund des gesetzlich geregelten Versorgungsauftrags nicht möglich. Damit bleibt nur die Wahl einer Differenzierungsstrategie, in deren Mittelpunkt eine dauerhafte Kundenbindung und Kundenloyalität stehen. Für diese Strategie ist es notwendig, sämtliche Geschäftsprozesse auf den Kunden auszurichten.^[8] Neben der ärztlichen Leistung ist die pflegerische Versorgung für Krankenhäuser ein Kernprozess. In den Untersuchungen von Veit werden zwei große Erwartungsbereiche der Patienten an den Pflegedienst beschrieben: Diese wünschen sich eine fachlich kompetente Pflegekraft mit handwerklichem Geschick und pflegerischem/me­dizinischem Wissen, sowie mit der Fähigkeit zur Beziehungsgestaltung, d.h. mit zwischenmenschlichem Interesse am Patienten, Einfühlungsvermögen und Fürsorgeverhalten.^[9] Letzteres (die Beziehungsgestaltung) wird in der Zukunft besonders bei demenziell erkrankten Personen wichtig sein, wenn das Ziel im Vordergrund steht, deren Eigenständigkeit zu erhalten.^[10]

Für Krankenhäuser wird es immer schwieriger, das Pflegepersonal für die Begleitung der patientennahen Kernprozesse zu rekrutieren.^[11] Neben hohen Kosten für die Personalbeschaffung führt die Mangelsituation u.a. dazu, dass pflegerische Versorgungsprozesse nicht mehr ausreichend angeboten werden können. „Mehr als die Hälfte der notwendig eingeschätzten pflegegenuinen [pflegeeigenen] Maßnahmen können in den Intensivstationen nicht mehr durchgeführt werden.“^[12] Diese Entwicklung verläuft konträr zur Kunden-/Patientenerwartung. Gerade bei zunehmender Hilflosigkeit ist der Bedarf an Zuwendung am größten.^[13] Zur Sicherstellung der Kernprozesse im Pflegebereich müssen neue Strategien zur Mitarbeitergewinnung entworfen werden. Die Untersuchungen von Buxel zeigen, dass für die Mitarbeiterbindung besonders die Wertschätzung, der persönliche Kontakt zum Patienten und die menschliche Gestaltung der Arbeitsprozesse eine zentrale Rolle spielen.^[14] Manche Krankenhäuser schaffen es, dieser Abwärtsspirale aus Personalmangel, Qualitätsmangel, Patientenschwund und den damit verbundenen Erlösausfällen zu begegnen. „In diesen sogenannten Magnetkrankenhäusern wirken 14 Kräfte des Magnetismus, welche zu einer hohen Zufriedenheit am Arbeitsplatz führen.“^[15] Diese motivierenden Elemente sind: eigene Koordination der Pflege (Pflegemodell); der direkte Einsatz für Pflegequalität (Pflegequalität und Qualitätsverbesserung); die adäquate Ressourcenbereitstellung (Organisation); die Möglichkeit der autonomen Arbeitsweise (Autonomie) und die Anerkennung der von der Pflege geleisteten Dienste (Image der Pflege).^[16] Das im Krankenhaus zur Anwendung kommende Pflegemodell beeinflusst somit maßgeblich fast 50 % der oben genannten Motivationsfaktoren – das Pflegesystem des Primary Nursing kann hierzu einen entscheidenden Motivationsbeitrag leisten.

Vielen Krankenhäusern fällt es schwer, sich auf die veränderten Rahmenbedingungen einzustellen. Über den Weg der Mehrleistung versuchen sie, im DRG-System zu überleben. Die überproportional gestiegene Zahl der Operationen in Deutschland ist eine Auswirkung dieser Strategie.^[17] Die in den letzten Jahren praktizierten Abläufe sind infrage zu stellen. Nur mit einer Optimierung der Versorgungsprozesse kann die Qualität unserer Versorgung für die Zukunft aufrechterhalten werden.^[18] Die Einführung eines veränderten Pflegesystems wie das Primary Nursing ist eine von mehreren Handlungsoptionen, mit der sich eine Krankenhausleitung den geänderten Rahmenbedingungen stellen kann.

1.2 Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit

In Krankenhäusern erbringen mehrere Personen in unterschiedlichen Berufsgruppen die Gesundheitsdienstleistung am Patienten. Diese komplexen Abläufe erfordern eine ausbalancierte Organisationsstruktur.^[19] Die Einführung eines geänderten Pflegesystems beeinflusst zwangsläufig alle an der Patientenversorgung beteiligten Berufsgruppen und zwingt zum Überdenken gewachsener Prozesse und Rollenbilder. In besonderem Maße werden Führungskräfte im Pflegedienst gefordert, die Mitarbeiter durch diese Veränderung zu begleiten.^[20] Die finanziellen und personellen Mittel sind begrenzt. Damit stehen Führungskräfte vor der Herausforderung, ihre Mitarbeiter unter diesen Rahmenbedingungen für einen Systemwechsel zu motivieren. In der wissenschaftlichen Literatur werden eine beträchtliche Anzahl von gescheiterten Change-Projekten bzw. Veränderungsvorhaben beschrieben.^[21] Eine McKinsey-Erhebung aus dem Jahr 2002 ergab, dass 58 % der befragten Unternehmen ihre gesteckten Veränderungsziele nicht erreicht hatten.^[22] In einer weiteren Befragung (2006) erreichten nur 38 % die Ziele überwiegend.^[23] Bei einer Befragung schätzen General- und Kommunikationsmanager einen Veränderungsprozess dann als erfolgreich ein, wenn er von den Mitarbeitern in hohem Maß akzeptiert wird, wenn sich die Veränderung in relevanten ökonomischen Kennziffern niederschlägt und durch externe Interessengruppen positiv bewertet wird.^[24]

Die nachfolgende Arbeit hat das Ziel, Faktoren für die erfolgreiche Einführung des Pflegesystems „Primary Nursing“ im Krankenhaus zu benennen. In der wissenschaftlichen Literatur beschriebene Methoden für eine gelungene Unternehmensveränderung werden identifiziert und auf ihre Wirksamkeit im spezifischen Umfeld des Krankenhauses untersucht. Darüber hinaus werden wichtige Schlüsselfunktion analysiert und deren Aufgaben im Veränderungsprozess dargestellt. Die erforschten Erfolgselemente werden vom Autor in einer Handlungsempfehlung für das Krankenhausmanagement zusammengefasst. Die Ergebnisse dieser Arbeit könnten dann einen Beitrag dazu leisten, die ohnehin knappen Ressourcen in stationären Gesundheitseinrichtungen gezielt für das Veränderungsmanagement einzusetzen.

1.3 Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit

Im nächsten Abschnitt werden die Aufgaben der Führungskräfte im Krankenhaus dargestellt, wird der Begriff des Change-Managements für diese Arbeit definiert, sowie die empirische Sozialforschung mit ihren Erhebungsmethoden beschrieben. Dem Leser werden die in Deutschland vorherrschenden Pflegesysteme vorgestellt und die mit der Umstellung auf das System des Primary Nursing verbundenen tiefgreifenden Auswirkungen auf die Organisation im Krankenhaus erläutert. Die Besonderheit des Unternehmens Krankenhaus, dessen wirtschaftliche Sachzwänge und die Abgrenzung zum klassischen Wirtschaftsunternehmen werden aufgezeigt, um die erarbeiteten Methoden auf die Wirksamkeit im spezifischen Umfeld Krankenhaus einschätzen zu können. Im Kapitel 3 werden ausgewählte Veränderungsmodelle für Wirtschaftsunternehmen thematisiert und ihre Erfolgsfaktoren ermittelt. Diese werden auf ihre Übertragbarkeit auf das System Krankenhaus geprüft. In diesem Kontext wird die Rolle der Führungskraft mit untersucht. Im darauffolgenden Kapitel 4 werden mithilfe mehrerer Experteninterviews die Erfolgselemente für die Einführung des Primary Nursing im Krankenhaus erhoben. Die daraus gewonnenen Daten werden ausgewertet, um anschließend die Ergebnisse mit den Erfolgsfaktoren des vorangegangenen Kapitels zu vergleichen. Aus den Untersuchungsergebnissen der Kapitel 3 und 4 leitet der Autor Handlungsempfehlungen für die Managementebene in Krankenhäusern ab. Die aufgrund der analysierten Daten erarbeiteten Empfehlungen werden im Schlusskapitel kritisch bewertet, und es wird ein Ausblick für künftige Forschungsinteressenten gegeben.

2 Theoretische Grundlagen und Definitionen

2.1 Das Krankenhaus – ein Wirtschaftsbetrieb der besonderen Art

Krankenhäuser wurden im letzten Jahrtausend überwiegend als Nonprofit-Organisationen gewertet. Im Vordergrund stand damals nicht die Gewinnorientierung, sondern primär die Bedarfsdeckung.^[25] Spätestens seit private Investoren in Deutschland in großem Umfang Krankenhäuser betreiben, hat sich der Anspruch geändert. Im Jahr 2011 wurde bereits jedes dritte Krankenhaus in privater Trägerschaft geführt.^[26] Heute wird erwartet, dass stationäre Gesundheitseinrichtungen Überschüsse erwirtschaften. Damit werden Renditeerwartungen von Investoren befriedigt bzw. notwendige Investitionen mit Eigenmitteln ermöglicht.

Der staatliche Gesundheitsmarkt in Deutschland ist stark reglementiert. Die Gesetze der Marktwirtschaft mit Angebot und Nachfrage und der Preisbildung als Regulativ greifen im stationären Versorgungsbereich nur bedingt. Deutschland leistet sich trotz hoher Verschuldungsquote viele Krankenhausbetten (s. Abb. 1). Mit dieser hohen Vorhalteleistung ist – im Vergleich zu anderen OECD-Staaten bzw. unseren europäischen Nachbarn – keine signifikant längere Lebenserwartung verbunden (s. Abb. 2). Die Entscheidungsträger in der Politik kennen diese Problematik. Bisher fehlte es am politischen Willen, Krankenhäuser gezielt stillzulegen. Mit der Verlagerung von bisher stationären Leistungen in ambulante Therapieformen^[27] und der Einführung innovativer Behand­lungsme­thoden sinkt die Bettenauslastung der Krankenhäuser kontinuierlich weiter. Sie lag im Jahr 2010 bei 77,4 %.^[28] Finanziert werden diese Krankenhausbetten auf dualem Weg.^[29] Aufgabe des Staates ist die Bereitstellung von investiven Mitteln. Die Finanzierung der Betriebskosten erfolgt über Behandlungserlöse durch die Kostenträger (Rentenversicherung, Berufsgenossenschaft, Krankenkasse, Selbstzahler). Im Rahmen bestehender Versorgungsaufträge werden Grundleistungen von Krankenhäusern eingefordert, wie eine 24-Stunden-Aufnahmebereitschaft oder die Behandlung nach Facharztstandard. Wird diese geforderte Versorgungsleistung vom Kunden nicht ausreichend nachgefragt, entsteht eine Deckungslücke. Ein dem erwerbswirtschaftlichen Prinzip gehorchendes Unternehmen würde eine Deckungslücke auf Dauer nicht akzeptieren.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Zahl der Krankenhausbetten in Deutschland^[30]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Durchschnittliche Lebenserwartung von Frauen in Deutschland^[31]

Krankenhausbetriebe unterhalten defizitäre Bereiche aufgrund der politischen Rahmenbedingungen und der Versorgungsaufträge häufig weiter. Noch eine Besonderheit für den Krankenhausbetrieb ist das staatlich verordnete Preis- und Mengengefüge: Einmal im Jahr wird mit dem jeweiligen Krankenhausmanagement im Voraus ein Gesamtbudget vereinbart. Bei Abweichungen von der erreichten Jahresmenge werden Erlösausgleiche zur Deckung der variablen Kosten fällig.^[32] Mit dieser Regelung werden entstandene Mengenabweichungen vom vereinbarten Jahresbudget nur teilweise vergütet, denn die Minder- bzw. Mehreinnahmen decken nicht die aufgelaufenen Kosten. Neben dem Mengenproblem müssen Krankenhäuser das staatlich verordnete Preissystem beachten. Die Veränderungsrate der Landesbasisfallwerte^[33] wird gesetzlich festgelegt. Sie ist im Allgemeinen kleiner als die Inflationsrate und liegt unter der Lohnkostenentwicklung mit jährlich etwa 2 % (s. Tab. 1).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Veränderungsrate für Landesbasisfallwerte (2010 – 2013)^[34]

Auf der Seite der heutigen Kostenträger ist in den nächsten drei Jahren mit weiteren Konzentrationsprozessen zu rechnen. Von den gesetzlichen Krankenkassen wird erwartet, dass sie nach dem eingeführten Wettbewerb unter den Kassen auch einen Wettbewerb auf Seiten der Leistungserbringer anstoßen.^[35] Den stationären Leistungsanbietern wird zunehmend eine oligopole Einkaufsstruktur gegenüberstehen, die streng dem Diktat der Beitragssatzstabilität verpflichtet ist.^[36] Diese Konstellation wird bei den Krankenhausanbietern Einkaufsmodelle und Rabattierungen von Leistungen ermöglichen, die weit über die heute bestehenden Vorschriften hinausgehen. Hoher Wettbewerbsdruck, gepaart mit Fachkräftemangel – hier können die Krankenhäuser von erfolgreichen Unternehmensentwicklungen anderer Branchen einiges lernen. Auf die Veränderung haben Wirtschaftsunternehmen reagiert, indem sie ihre Geschäftsprozesse konsequent auf den Kunden ausrichten.^[37] In Krankenhäusern wird der um eine Dienstleistung ersuchende Mensch heute noch als Patient und weniger als zahlender Kunde gesehen. In dieser Rollenerwartung treffen Patienten auf ärztliches und pflegerisches Personal – und umgekehrt. Alle Akteure haben bestimmte Erwartungen an ein Krankenhaus und dessen Kernprozesse, d.h. an Diagnostik, Therapie und die damit verbundene pflegerische Versorgung. Mit dem Grad der Übereinstimmung von Erwartung und erlebter Dienstleistung steigt auf der Seite der Kunden die Zufriedenheit und auf Unternehmensseite die Möglichkeit der Fachkräftebindung.

Der oben beschriebene ökonomische Druck macht Kostensenkungsprogramme für die Krankenhausbetriebe notwendig. Mittlerweise wurde der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) verpflichtet, in einer Richtlinie^[38] Tätigkeiten festzulegen, die sich für eine Übertragung von Heilkunde auf Angehörige der im KrPflG^[39] und im AltPflG^[40] geregelten Berufsgruppen eignen. Zur Senkung der Personalkosten sind bisher im ärztlichen Dienst erfolgte Leistungen auf den Pflegedienst zu übertragen.^[41] In einer weiteren Kaskade müssen bisher durch Pflegefachkräfte erbrachte Leistungen an Pflegehilfskräfte oder Servicekräfte abgegeben werden. Alle oben beschriebenen Faktoren machen eine grundsätzliche Veränderung der Krankenhausorganisation notwendig. Neben der vom Patienten nur schwer einzuschätzenden Qualität von Therapie und Diagnostik sind es besonders die wahrnehmbaren Versorgungsprozesse und die professionelle Beziehungsarbeit die beim Kunden einen einzigartigen Mehrwert stiften. Im Umfeld einer neuen Organisationsstruktur mit Betreuung der Gesamtprozesse aus einer Hand kann in einem weiteren Schritt der geforderte Umbau in der Personalstruktur geschehen. Die hierfür notwendigen Veränderungsschritte unterscheiden sich nicht von denen anderer Wirtschaftszweige.

2.2 Das Pflegemodell des Primary Nursing

Hauptziel des Primary Nursing ist die Zufriedenheit des direkten Kunden. Dieser Versorgungsansatz wurde von Marie Manthey in den 1960er-Jahren in den USA entwickelt und gelangte über den angelsächsischen Raum nach Deutschland. Er steht für eine Organisationsform in der Pflege, bei der jedem Patienten eine Pflegekraft als „Primary Nurse“ (PN) zugewiesen wird. Während des gesamten Behandlungsprozesses, von der Aufnahme des Patienten bis hin zu seiner Entlassung, trägt die Primary Nurse die Verantwortung für die Pflege- und Versorgungsvorgänge. Die Verantwortung besteht sowohl gegenüber dem Patienten als auch gegenüber anderen Berufsgruppen. Mit der „Associated Nurse“ (AN) werden eine oder mehrere Pflegepersonen dem Versorgungsumfeld zur weiteren Unterstützung zugeordnet. Bei Abwesenheit der Primary Nurse übernimmt eine AN die vorher durch die PN festgelegten prozessorientierten Pflegetätigkeiten. Im Konzept des Primary Nursing hat die PN eine leitende, verantwortliche Position inne und ist rechenschaftspflichtig für ihre Anordnungen. Das Pflegekonzept sichert dem Patienten bzw. einer Patientengruppe eine feste, stets zuständige Bezugsperson, die alle Dienstleistungen plant, durchführt, koordiniert, kontrolliert und evaluiert.^[42] Für den Patienten ist die Primary Nurse die direkte Ansprechpartnerin im Versorgungsprozess. Dies führt dazu, dass sich die Beziehung und die Kommunikation mit dem Patienten individueller und tiefer entwickeln als in anderen Versorgungssystemen. Gewissermaßen als Nebenprodukt steigt die Kundenzufriedenheit, da Autonomie gebilligt und ein ganzheitliches Handeln für den Patienten erlebbar wird. Die Pflege selbst erreicht durch diese gelenkte, zielorientierte und koordinierte Versorgung einen hohen Grad an Effizienz und Effektivität. Das Primary Nursing als pflegerisches Versorgungssystem besteht aus folgenden Grundelementen:^[43]

- Übertragung der persönlichen Verantwortung für das Treffen von Entscheidungen auf eine Person und deren Akzeptanz durch diese Person
- direkte Kommunikation von Mensch zu Mensch und tägliche Arbeitszuweisung nach der Fallmethode
- Übernahme der Verantwortung für die Qualität der am Patienten erbrachten Pflege durch eine Person über einen Zeitraum von 24 Stunden an sieben Tagen der Woche

Aus dieser im Primary-Nursing-Konzept geforderten Zuständigkeit mit Organisationsverantwortung resultiert ein geändertes Managementverständnis. Im heutigen Krankenhaussystem verantwortet die Stationsleitung mit ihrer Machtfülle die Pflegeabläufe der Station.^[44] Viele patientenbezogene Prozesse werden mit ihrer Beteiligung ausgeführt. Bei Leistungsstörungen ist sie die erste Anlaufstelle für den Arzt, den Patienten und den Angehörigen. Mit der Einführung des Primary Nursing ist der direkte Ansprechpartner für den Patienten ein anderer. Damit verändert sich zum einen die Rolle der Stationsleitung und zum andern die der Pflegenden selbst. Diese haben aus Sicht des Arztes lediglich patientenbezogene Arbeiten zu verrichten und müssen alle ärztlichen Anweisungen fachlich kompetent ausführen.^[45] Die mit der Einführung des Primary Nursing verbundenen Ziele beziehen sich auf den direkten und indirekten Kunden, auf das Personal und die Organisation der stationären Pflegeeinrichtung.^[46] Zum Aufbrechen der über Jahre gelebten Rollenbilder und Organisationsstrukturen ist ein strukturierter Wechselprozess nötig, um angestoßene Veränderungsprozesse dauerhaft in der Einrichtung zu etablieren. Hier ist das Krankenhausmanagement gefordert, diesen Prozess mit geeigneten Methoden zu begleiten. Zum besseren Verständnis werden weitere in Deutschland praktizierte Pflegesysteme kurz beschrieben. In fast allen nachfolgend aufgeführten Organisationsformen ist die Krankenhauspflege primär auf die Sicherstellung der internen Abläufe fokussiert. Um geforderte Aufgaben immer schneller erledigen zu können, entwickelte sich eine tätigkeitsorientierte Organisationsform – aus dem Taylorismus abgeleitet – mit einer Trennung von Hand- und Kopfarbeit.^[47] Deren Schwachstelle ist die jeweils nur auf eine Schicht begrenzte Verantwortung der Pflegekraft. Da die Zuständigkeit bei Schichtende an die Folgeschicht übertragen wird, kann kein Patient während seines Krankenhausaufenthalts eine Kontinuität in der Planung und Betreuung erwarten. „Pflegende sind auf diese Weise nicht für den Pflegeprozess, sondern für die Leistungserbringung während ihrer Betriebsschicht verantwortlich.“^[48]

Im letzten Jahrtausend war bis Mitte der 1990er-Jahre die Saalpflege die dominierende Organisationsform. Heute finden wir Ansätze davon in der Pflege von Intensiv- und Überwachungspatienten. Fest in diesen Räumen eingesetzte Personen verrichteten alle pflegerischen Leistungen bei ca. 6 – 16 Patienten. Kurze Wegezeiten, die geringe Personalbindung und eine gegenseitige Patientenunterstützung in der als solche empfundenen „Schicksalsgemeinschaft“ sind Vorteile des saalbezogenen Pflegesystems. Die Patienten können in diesem System gut überwacht werden, jedoch kaum eine individuelle Versorgung und Intimsphäre erwarten. Ein Beziehungsaufbau zu Pflegekräften ist meist nur sehr reduziert möglich.

Die heute vorherrschende Organisation ist die Funktionspflege. Hier findet das klassische Prinzip der Arbeitsteilung nach dem Vorbild von F. Taylor statt.^[49] Nach dem Grundsatz „sicher, satt, sauber“ wird den Arbeitskräften – je nach Qualifikation – die „Abarbeitung“ von exakt einer Tätigkeit übertragen, die parallel und fließbandmäßig an den Patienten ausgeübt wird. Dadurch entsteht ein „Spezialistentum“ unter den Pflegekräften, das eine sehr rationelle „Abarbeitung“ von übertragenen Tätigkeiten zulässt (Wundschwester, Einlaufschwester, …). Ist ein Versorgungsprozess abgeschlossen, erhält die Pflegekraft durch die Stationsleitung einen neuen Auftrag. In diesem System liegt die Gesamtverantwortung für die Pflegeversorgung also nur bei der Stationsleitung bzw. der jeweiligen Schichtleitung. Dem ökonomischen Vorteil der geringen Personalbindung – ggf. mit Nutzung von Fremdkräften (Springerpool, Leiharbeiter) – stehen die fehlende Prozesssicht und der mangelhafte Patientenbezug gegenüber. Das Eingehen auf individuelle Patientenbedürfnisse und der Aufbau einer Beziehung zwischen der Pflegekraft und dem Patienten sind kaum möglich. Bei individuellem Beratungsbedarf werden die Suche nach einem zuständigen Ansprechpartner sowie die Informationsweitergabe an alle mitwirkenden Pflegekräfte sehr erschwert.

Neben der Funktionspflege hat sich das Versorgungssystem der Gruppen- bzw. Bereichspflege in Deutschland etabliert. In dieser Pflegeorganisation werden Teilbereiche mit ca. 10 – 16 Patienten von ein bis zwei Pflegekräften in einer Schicht betreut. Sie verrichten alle patientenbezogenen Tätigkeiten und sind mit der Steuerung der Vorgänge für ihre jeweilige Schicht betraut. Bei stabiler Personalplanung lässt sich ein guter Patientenbezug herstellen und es können Patientenbeobachtung und individuelle Betreuung intensiviert werden. Patienten und Angehörige schätzen in diesem System die Existenz einer jeweils fest zugeteilten Bezugsperson – allerdings ist die Prozess- und Versorgungsverantwortung nur schichtbezogen festgelegt. Für die Umsetzung dieses Systems ist ein hoher Anteil an examinierten Pflegefachkräften vorzuhalten, da für jeden Bereich und für jede Schicht eine Fachkraft zur Verfügung stehen muss.

Im Modell der Bezugspflege zeigen sich Parallelen zum Primary Nursing. In der deutschsprachigen Literatur werden „Primary Nursing“ und „Bezugspflege“ häufig synonym verwendet, was nicht korrekt ist.^[50] Das Bezugspflegesystem ist eine eigenständige Versorgungsform, die in Deutschland überwiegend in Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik praktiziert wird. Jeder Patient erhält eine für ihn zuständige Pflegeperson, die auch dem therapeutischen Team bekannt gemacht wird. Im Vordergrund steht dabei (wie im Primary Nursing) der Aufbau einer Beziehung. Allerdings können sich die Bezugspersonen täglich ändern. Bezugspflege ist somit schichtorientiert und bedeutet für die Aufenthaltsdauer des Patienten nicht die Gesamtverantwortung in dessen Versorgungsprozess.

2.3 Change-Management

Eine der größten Herausforderungen bei der Einführung des Primary-Nursing-Systems sind die notwendigen Veränderungen auf der Ebene der Stationsleitung und im Krankenhausmanagement.^[51] „Veränderungsmaßnahmen sind sehr komplexe, tiefgreifende und emotionale Vorgänge in einem Unternehmen.“^[52] Soll der Veränderungsprozess erfolgreich sein, so ist es für die Unternehmensleitung unabdingbar, diesen mit geeigneten Maßnahmen zu begleiten. Die hierfür speziell erforderlichen Managementtechniken wurden alle unter dem Begriff „Change-Management“ zusammengefasst.^[53] Dieser kommt aus dem Angelsächsischen und kann ins Deutsche mit Management von Veränderungsprozessen übersetzt werden.^[54] Change-Management beschreibt im Allgemeinen einen Managementansatz zum professionellen Umgang mit eben diesen Veränderungsprozessen im organisationalen Umfeld.^[55] Differenzierter stellt Vahs den Ansatz des Change-Managements heraus und vertritt die Meinung, Veränderungsmaßnahmen müssten gezielt und ganzheitlich analysiert und geplant werden, bevor sie zur Umsetzung gelangen. Ebenso stelle die Evaluierung der Maßnahmen einen wichtigen Aspekt dar, ohne die eine Weiterentwicklung von Veränderungsmaßnahmen nicht möglich sei. Unter „ganzheitlich“ versteht Vahs die Einbeziehung von Kultur, Organisation, Strategie und Technologie eines Unternehmens. Daraus abgeleitet sei ein Veränderungsprozess nur dann möglich, wenn neben den strategischen und analytischen Aspekten auch der Faktor Mensch Berücksichtigung findet.^[56] Diesen Faktor Mensch sieht besonders Lauer als entscheidend für den Veränderungsprozess an. Er bewertet das Change-Management weniger als mechanischen, sondern eher als sozialen Prozess. Führungskräfte fordert er auf, sich von der Vorstellung zu verabschieden, Veränderungsprozesse ließen sich autonom gestalten. Vielmehr sollten sie lieber ihre Einstellung so verändern, dass die Mitarbeiter aktiv in die Wechselprozesse mit eingebunden und in aktiver Zusammenarbeit die Vorstellungen, Bedürfnisse und sozialen Strukturen ernst genommen werden.^[57] Change-Management bedeutet immer einen organisatorischen Wandel. „Altes“ wird hinfällig und durch „Fremdes“, Noch-nie-Dagewesenes, ersetzt. Dieser Vorgang löst bei Mitarbeitern emotionale Reaktionen aus, die sich in Angst, Ohnmacht oder Hilflosigkeit ausdrücken.^[58] Um Betroffene für die Veränderungsprozesse zu gewinnen, bedarf es entsprechender Kenntnisse bei den Führungskräften im Topmanagement sowie bei den nachgelagerten Führungskräften. Wertvoll ist das Wissen, dass und wie die Beteiligten in soziale Strukturen eingebettet sind.^[59]

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^[1] Vgl. Augurzky, Krolop, Hentschker, Pilny & Schmidt (2013) und Bibliomed (2013)

^[2] RWI - Mitteilung vom 06.06.2013

^[3] Vgl. Statistisches Bundesamt, Fachserie Heft 12 / Reihen 6.1.1 aktualisiert 2013

^[4] Vgl. SVR-Gesundheit (2009), S. 439 f.

^[5] Vgl. Statistisches Bundesamt (2011) Demografischer Wandel/Heft 1, S. 13 – 14

^[6] Statistisches Bundesamt: Pressemitteilung Nr.291 vom24.08.2012

^[7] Vgl. Porter (2009)

^[8] Vgl. Thommen & Achleitner (2006), S. 125

^[9] Vgl. Veit (2004) S. 166

^[10] Vgl. Siemens (2006), S. 38 f.

^[11] Vgl. PricewaterhouseCoopers (2010)

^[12] Isfort & Wiedner & Gehlen (2012), S. 8

^[13] Vgl. Veit (2004) S. 169

^[14] Vgl. Buxel (2011)

^[15] Fribl (2010), S. 23

^[16] Vgl. Fribl (2010), S. 23

^[17] Bundesministeriums für Gesundheit – Pressemitteilung vom 11.04.2013

^[18] Vgl. Ostwald & Ehrhard (2010)

^[19] Vgl. Bücker (2006), S. 39

^[20] Vgl. Mischo-Kelling & Schütz-Pazzini (2007), S. 148

^[21] Vgl. Knippel (2010), S. 74

^[22] Vgl. LaClair & Rao (2002), S. 18

^[23] Vgl. Vinson, Pung & González-Blanch (2006), S. 4

^[24] Vgl. Knippel (2010), S. 79

^[25] Vgl. Thommen/Achleitner (2006) S. 63

^[26] Statistisches Bundesamt (2013), Fachserie 12 Gesundheit, S. 8

^[27] Vgl. Schräder & Sehlen (2009), S. 45 ff.

^[28] Vgl. Statistisches Bundesamt (2011), Pressemitteilung Nr. 304

^[29] Vgl. Bundesjustizministerium – KHG (§ 4 - 6)

^[30] Eigene Darstellung – Quelle: OECD-Datenbank (2013)

^[31] Eigene Darstellung – Quelle: OECD (2013); Lebenserwartung Männer um 4-7 Jahre geringer

^[32] Mindererlösausgleichsbehalt ca. 30 % / Mehrerlösausgleich ca. 35 – 70 % (2011). Der Erlösausgleich nach § 4 KHEntgG (Krankenhausentgeltgesetz) wird jährlich neu festgelegt und ist abhängig vom Bundesland und vom Verhandlungsergebnis der Vertragsparteien (Krankenhaus/Krankenkasse)

^[33] Ein Behandlungsfall wird vergütet nach der Formel:
Erlös = Punktwert (s. Fallpauschalen-Katalog) x LBFW (Landesbasisfallwert jährlich neu festgelegt)

^[34] Eigene Darstellung auf Datenbasis des Bundesministeriums für Gesundheit + Stat. BA Wiesbaden

^[35] Vgl. GMG (GKV-Modernisierungsgesetz v. 2004): Ziel = Beiträge der GKV dauerhaft zu senken

^[36] Vgl. Damm (2010), S. 35 + 48

^[37] Vgl. Thommen & Achleitner (2006), S. 125

^[38] Vgl. G-BA (2012), veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 46 + Nr. 50

^[39] Krankenpflegegesetz – Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege – geändert am 06.11.2012

^[40] Altenpflegegesetz – Gesetz über die Berufe in der Altenpflege – geändert am 17.11.2000

^[41] Vgl. Gutachten SVR (2007)

^[42] Vgl. Bücker (2006), S. 45

^[43] Vgl. Manthey (2011), S. 79 f.

^[44] Eine „Station“ im Krankenhaus ist eine in sich geschlossene Pflege-Organisations-Einheit.

^[45] Vgl. Weber (2011), S. 53

^[46] Vgl. Josuks (2008), S. 18

^[47] Vgl. Mocker (2008), S. 4

^[48] Streubelt (2006) S. 62

^[49] Der Amerikaner F. W. Taylor (1856–1915) entwickelte das Konzept des Scientific Management und gilt als „Erfinder“ der Fließbandfertigung.

^[50] Vgl. Mann (2010), S. 15

^[51] Vgl. Mocker (2008), S. 10

^[52] Mathiebe (2012), S. 3

^[53] Vgl. Vahs (2012), S. 283 f.

^[54] Abfrage Online Dictionary vom 27.04.2013: http://dict.leo.org.

^[55] Vgl. Kraus, Becker-Kolle & Fischer (2006), S. 14 f.

^[56] Vgl. Vahs (2012), S. 302 f.

^[57] Vgl. Lauer (2010), S. 4

^[58] Vgl. Mathiebe (2012), S. 3

^[59] Vgl. Stolzenberg & Heberle (2013), S. 3