Die Entwicklung des Risikostrukturausgleichs - Eine kritische Analyse des Finanzausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung

Inhaltsübersicht

1. Problemstellung und Gang der Untersuchung

2. Ausgangslage

3. Eckpunkte des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) 1992
3.1 Kassenwahlfreiheit
3.2 Neuorganisation der Kassenstrukturen
3.3 Risikostrukturausgleich

4. Funktionen des Risikostrukturausgleichs
4.1 Wettbewerbssichernde Funktionen
4.2 Solidaritätssichernde Funktionen

5. Ausgestaltung des Risikostrukturausgleichs
5.1 Auszugleichende Risikomerkmale
5.2 Kassenartenübergreifender Risikostrukturausgleich
5.3 Technik des Risikostrukturausgleich
5.4 Gesamtdeutscher Risikostrukturausgleich

6. Zur Wirkungsweise des Gesundheitsstrukturgesetzes und des Risikostrukturausgleichs

6.1 Positive Folgen von Kassenwahlfreiheit und Risikostrukturaus- gleich

6.2 Transfervolumen zwischen den Krankenkassen

6.3 Entwicklung der Beitragssätze

6.4 Auswirkung auf die Versichertenbestände

6.5 Zusammensetzung der Versichertenstruktur

6.6 Korrelation von Beitragssatzhöhe und Wechselverhalten

7. Kritikpunkte des Risikostrukturausgleichs im Kassenwettbewerb
7.1 Bestandsaufnahme der Gutachtergruppe IGES/Cassel/Wasem
7.2 Bestehende Defizite im Kassenwettbewerb mit Risikostruktur- ausgleich

8. Zentrale Empfehlungen zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs
8.1 Merkmale als Ausgangspunkte zur Beurteilung des Risikostruk- turausgleichs
8.2 Gutachtergruppe IGES/Cassel/Wasem
8.3 Gutachtergruppe Lauterbach/Wille
8.4 Gutachter Breyer
8.5 Konsenspapier
8.6 Handlungsbedarf jenseits des Risikostrukturausgleichs

9. Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung
9.1 Disease-Management-Programme
9.2 Risikopool
9.3 Direkt morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich

10. Schlussbetrachtung

Darstellungsverzeichnis

Abbildung 1: Versicherungsmarktgleichgewicht unter idealen Bedingun- gen

Abbildung 2: Trenngleichgewicht und Poollösung

Abbildung 3: Existenz eines Poolgleichgewichts

Abbildung 4: Existenz/Nicht-Existenz eines Trenngleichgewichts

Abbildung 5: Formelverzeichnis

Abbildung 6: RSA-Grundprinzip

Abbildung 7: Derzeitige Übertragung des Deckungsbeitrages bei Wechsel der Krankenkasse

Abbildung 8: Schematische Darstellung der Varianten A bis C zur Ermitt- lung der Höhe der Wechslerkomponente und Verrechnung auf die Krankenkassen im Rahmen des Risikostrukturaus- gleichs

Abbildung 9: Beitragsbedarf in Abhängigkeit von der Morbidität

Abbildung 10: Wirkung von Wechslern mit chronischen Erkrankungen bei ungefederter Einführung der Wechslerkomponente

Abbildung 11: Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich - Wie Morbiditätsklassen gebildet werden könnten

Diagramm 1: RSA-Alters-Ausgaben-Profile für die GKV je Versicherter mit allgemeinem Beitragssatz in EUR 2001 - alte Bundesländer

Diagramm 2: Entwicklung des RSA-Transfervolumens 1995-2001 Bund (auf Ebene der Einzelkassen)

Diagramm 3: Entwicklung der Beitragssatzspanne GKV Bund, Beitrags- sätze in Prozent

Diagramm 4: Veränderung der Versichertenbestände GKV BUND 1997 bis 2001

Tabelle 1: Gesundheitszustand der Bevölkerung

Tabelle 2: Alterslast

Tabelle 3: Versicherte insgesamt nach Kassenarten

Tabelle 4: Versicherte insgesamt mit EU/BU-Rente

Tabelle 5: Beitragspflichtige Einnahmen je Versicherten

Tabelle 6: Familienversicherte je 100 Mitglieder

Tabelle 7: Risikogruppen im Risikostrukturausgleich

Tabelle 8: West-Ost-Transfers 1999 bis 2003

Tabelle 9: Beitragssatzentwicklung 1997 bis 2003

Tabelle 10: Anzahl der gesetzlichen Krankenkassen in West-Deutschland

Tabelle 11: Risikostrukturausgleich Transferzahlungen 1996-1999 absolut

Tabelle 12: Risikostrukturausgleich Transferzahlungen 2000-2002 absolut

Tabelle 13: Entwicklung des durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes nach Kassenarten in Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen Jahresdurchschnitte -

Tabelle 14: Rechnerisch ausgabendeckende Beitragssätze mit und ohne Risikostrukturausgleich nach Typen von Krankenkassen 1999

Tabelle 15: Tatsächliche und rechnerische Beitragssätze und rechnerische Beitragssatzänderungen ohne RSA im früheren Bundesgebiet in %, 1998

Tabelle 16: Risikostrukturen in der GKV von 1995 und 2001 nach Kassen- arten

Tabelle 17: Veränderungen in der Altersstruktur der Kassen nach deren Wachstumsrate 1995/1999

Tabelle 18: Gründe für den Kassenartenwechsel, gegliedert nach den Ur- sprungskassenarten, (Angaben in Prozent)

Tabelle 19: Ausgewählte Ausgabenpositionen von Krankenkassen nach ihrer Wachstumsrate 1995/1999

Tabelle 20: Relativer Beitragsbedarf für Wechsler (in %)

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Problemstellung und Gang der Untersuchung

In der Diplomarbeit „Entwicklung des Risikostrukturausgleichs - Eine kritische Analyse des Finanzausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ wird das System des finanziellen Instruments Risikostrukturausgleich im Gefüge der ge- setzlichen Krankenversicherung untersucht, da dieser häufig Gegenstand kontro- verser gesundheits- und wirtschaftspolitischer Diskussionen ist. In diesen werden Forderungen bzgl. der Abschaffung oder Begrenzung des Risikostrukturaus- gleichs angeführt.

In dieser Arbeit werden zuerst die Gründe dargelegt, weshalb es zu einer Einfüh- rung des Risikostrukturausgleichs mit dem Gesundheitsstrukturgesetz kam. An- schließend sollen die Funktionen des Risikostrukturausgleichs, die zur Sicherung der Solidarität und des Wettbewerbs dienen, aufgezeigt werden. Zentral wird hier die Notwendigkeit des Risikostrukturausgleichs mit Hilfe der Darstellung des Problems der adversen Selektion in theoretischen Versicherungsmarktmodellen erläutert.

Die genaue Funktionsweise und Ausgestaltung wird in Kapitel fünf behandelt. Im 6. Kapitel steht zentral die empirische Wirkungsweise des Risikostrukturausgleichs auf die Beitragssätze, Transfervolumen, Versichertenbestände sowie Versichertenstruktur anhand von Tabellen im Vordergrund.

Im Kapital sieben werden bestehende Defizite betrachtet und näher beleuchtet. Auf Basis dieser Kritikpunkte werden die wichtigsten Reformvorschläge zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs anhand der GutachtergruppenIGES/Cassel/WasemundLauterbach/Willeerläutert.

Abschließend werden die vomBundesministerium für Gesundheit und SozialeSicherungzum Teil schon verwirklichten Empfehlungen dargelegt.

2. Ausgangslage

Die Struktur der gesetzlichen Krankenversicherung beruhte auf einem Zuwei- sungssystem, das faktisch ihren Ursprung in der Gesetzgebung des Kaiserreiches hatte, d.h. die aufBismarckzurückgehende Krankenversicherung für Arbeiter: das Krankenversicherungsgesetz von 1883¹. Weiterer Ursprung war die Reichsversi- cherungsordnung²(RVO) von 1911. Innerhalb dieses Systems waren die Mitglie- der streng an eine gesetzliche Krankenversicherung gebunden und es gab kaum Wahlmöglichkeiten zwischen den Krankenkassen bzw. Kassenarten. Diese Versi- cherungspflicht betraf vor allem Arbeiter und konnte als eine Art Zwangsmit- gliedschaft in einer bestimmten Krankenversicherung interpretiert werden.³

Die Krankenkassen gliederten sich aufgrund der geschichtlichen Entwicklung nach Berufsgruppen, Gebiets- und Berufsständischen Krankenkassen. Bei weitge- hend identischen Leistungen unterschieden sie sich hauptsächlich in der Mitglie- derstruktur.⁴

Die gesetzliche Krankenversicherung unterteilt sich in mehrere finanziell und organisatorisch selbstständige Einzelkassen, weil es in der Bundesrepublik Deutschland keinen einheitlichen Versicherungsträger gibt. Die Krankenkassen sind Selbstverwaltungskörperschaften des öffentlichen Rechts und werden in sieben Kassenarten gegliedert: Allgemeine Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen, die See-Krankenkasse, die Landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Bundesknappschaft.⁵

Bis zum 31.12.1995 wurde noch zwischen den Primärkassen und den Ersatzkas- sen differenziert. Zu den Primärkassen zählten die Orts-, Betriebs- und Innungs- krankenkassen mit primärer Zuständigkeit für einen gesetzlich vorgeschriebenen Personenkreis. Bei den Ersatzkassen war die Mitgliedschaft an die Ausübung eines Wahlrechts gebunden, allerdings konnten die Angestellten nur zwischen ihrer zuständigen Primärkasse und den Angestelltenersatzkassen wählen. Die Mitgliedschaft innerhalb einer Angestelltenersatzkasse war jedoch wiederum berufsbezogen eingeschränkt.⁶

Weiterhin fand noch bis Ende 1994 neben den Kassenarten eine Untergliederung der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Erwerbsstatus der Versicherten statt, d.h. es gab eine Allgemeine Krankenversicherung (AKV) und eine Krankenversicherung der Rentner (KVdR).⁷

Die Zuweisung der Pflichtversicherten an eine Krankenversicherung ließ sich folgendermaßen unterscheiden:

- Die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) versicherten prinzipiell alle von der gesetzlichen Krankenversicherung erfassten Personen einer Region. Ausnahme war die sogenannte Basiskassenfunktion der AOK, bei der die Kassenzuständigkeit gesetzlich anders geregelt war.⁸
- Bei der Existenz einer Betriebskrankenkasse (BKK) ersetzte diese als Pflichtkasse die AOK.⁹
- Bei Handwerksbetrieben, die einer Handwerksinnung angehörten, wurde die Funktion der Pflichtkasse von der Innungskrankenkasse (IKK) übernommen.¹⁰
- Sonderformen der Pflichtkassen bilden auch heute noch die Bundesknapp- schaft, die See-Krankenkasse sowie die Landwirtschaftlichen Krankenkas- sen.¹¹
- Bei den Ersatzkassen für Angestellte und Arbeiter bestimmter Berufsgrup- pen existierte keine Pflichtmitgliedschaft, sie konnte demnach nicht ge- setzlich zugewiesen werden. Die Mitgliedschaft der Versicherten bei einer Ersatzkasse war berufsrechtlich definiert und je nach Krankenkasse anders gestaltet. Alle Angestellten konnten zwischen einer Mitgliedschaft bei der Barmer Ersatzkasse (BAK) oder der Deutschen Angestellten Kasse (DAK) wählen. Währenddessen war die Techniker Krankenkasse (TK) nur für technische Angestelltenberufe und die Gmünder Ersatzkasse (GEK) ausschließlich für bestimmte Metallfacharbeiter geöffnet.¹²

Das damalige System der gesetzlichen Krankenkassen war ein Mischsystem aus Pflicht- und Wahlkassen, welches nach dem Berufsgruppenprinzip¹³organisiert war. Dieses Mischsystem hatte zur Konsequenz, dass das konstitutive Solidari- tätsprinzip, auf welchem die gesetzliche Krankenversicherung beruhte, durch „… zunehmend ungleiche Risikoverteilung zwischen den Kassenarten geschwächt …“¹⁴wurde. Die stark voneinander abweichenden Beitragssätze innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung, sowie innerhalb der Krankenkassenarten wa- ren ein erkennbares Kriterium hierfür. Ebenso widersprach die Zwangszuweisung nach dem Berufsstand und der daraus folgenden Ungleichbehandlung von Ange- stellten und Arbeitern dem verfassungsrechtlichen Gleichbehandlungsgebot.¹⁵

Da insbesondere die Allgemeinen Ortskrankenkassen von einer ungünstigen Mit- gliederstruktur betroffen waren, aufgrund des ihnen gesetzlich zugewiesenen Bestands an Versicherten, mussten sie diese durch höhere Beitragssätze ausglei- chen. Dies wiederum sorgte für eine ungünstige Situation der Allgemeinen Orts- krankenkassen, indem sie risikoärmere Versicherte an billigere Ersatzkassen ver- loren. Das System der gesetzlichen Krankenversicherung wurde dadurch verzerrt, und die Höhe des Beitragssatzes, der eigentlich die Wirtschaftlichkeit und Effi- zienz der Krankenkasse symbolisierte, konnte nicht berücksichtigt werden.¹⁶

Vielmehr drückte der Beitragssatz die Risikostruktur der Krankenkassen aus, der sehr stark zwischen den gesetzlichen Krankenkassen schwankte. 1992 betrug der durchschnittliche Beitragssatz in den alten Bundesländern bei den Arbeiterersatz- kassen 11,1 v.H. und bei den Allgemeinen Ortskrankenkassen 13,46 v.H.. Präziser wird die Spannweite bei Betrachtung der höchsten und niedrigsten Beitragssätze, die von acht Prozent bei den Betriebskrankenkassen bis zu 16,5 Prozent bei den Ortskrankenkassen reichten. Zusätzlich wichen die Beitragssätze auch innerhalb einer Kassenart stark voneinander ab, z.B. betrug die Beitragssatzspanne inner- halb der Betriebskrankenkassen 6,9 Prozent.¹⁷

Auch der Finanzausgleich der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) konnte die Wettbewerbsverzerrungen nicht wesentlich verhindern, da er die tatsächlich entstandenen Ausgaben ersetzt hat und deshalb keine Anreizneutralität besaß. Dieser ausgabenorientierte Finanzausgleich setzte negative Wirtschaftlichkeitsan- reize und konnte folglich die Kosten nicht entscheidend eingrenzen.¹⁸ Es handelte sich um einen kassenartenübergreifenden Ausgleich aller Gesund- heitsausgaben der Rentner. Diese Ausgaben wurden von den Beiträgen der Rent- ner und durch einen allgemeinen Finanzierungsanteil der Allgemeinen Kranken- versicherung (AKV) getragen. Zuerst wurden alle Leistungsausgaben im KVdR- Finanzausgleich für Rentner addiert. Die nicht gedeckten Ausgaben aus den Bei- trägen der versicherungspflichtigen Rentner wurden durch einen für alle Kranken- kassen einheitlichen Vomhundertsatz der beitragspflichtigen Einnahmen finan- ziert. Aufgrund von Konzeptionsfehlern hatten die Entscheidungsträger kein Inte- resse daran, die Ausgaben einzugrenzen, weil Beträge über dem Durchschnitt ersetzt wurden, aber unterdurchschnittliche Ausgaben, die jeweilige Krankenkasse nicht entlasteten. Die Krankenkassen konnten ohne Nachteile zu haben ungehin- dert zusätzliche Leistungen für Rentner anbieten und somit eineFree-rider-Positioneinnehmen, die auf Kosten der Mitkonkurrenten ging.¹⁹

3. Eckpunkte des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) 1992

Ende der achtziger Jahre wurde eine Organisationsreform der gesetzlichen Kran- kenversicherung aufgrund der dramatischen Kostensteigerungen in sämtlichen Bereichen der gesetzlichen Krankenversicherung diskutiert. Es sollten mehr Wahlfreiheiten und verstärkter Wettbewerb, der auf dem Solidaritätsprinzip auf- baut, berücksichtigt werden. Zentrale Bausteine waren hierfür die Berichte des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesenund der Enquete-Kommission„Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung“ des Deutschen Bundestages.²⁰

Beide Berichte machten nahezu identische Vorschläge, die im wesentlichen eine erweiterte Wahlfreiheit der Versicherten und eine Neuordnung des Finanzausgleichs zwischen den Krankenkassen forderten.²¹

In den sog. Lahnsteiner Beschlüssenänderte der Gesetzgeber die Rahmenbedin- gungen mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 21.12.1992 in einem parteiübergreifenden Konsens, indem in das System der gesetzlichen Krankenver- sicherung für alle Versicherten das Recht auf freie Kassenwahl, verbunden mit Kontrahierungszwang und Diskriminierungsverbot, eine Neuorganisation der Kassenstrukturen, die Abschaffung des KVdR-Finanzausgleichs sowie ein stu- fenweise gegliederter, permanenter und kassen- bzw. kassenartenübergreifender Risikostrukturausgleich integriert wurde. Der Risikostrukturausgleich sollte zuerst nach den Rechtskreisen West und Ost getrennt vorgenommen werden und bein- haltete die Risikokomponenten beitragspflichtige Einnahmen der Versicherten, Familienlast und Alter, sowie Geschlecht und Invalidität. Damit sollte die Aufga- be eines intensivierten Kassenwettbewerbs bei gleichzeitiger Einhaltung des Soli- daritätsprinzips verfolgt werden, um die Effizienz und Effektivität des Gesund- heitssystems zu steigern.²²

Konkretes Ziel war die Schaffung eines solidarischen Wettbewerbs. Aufgrund des stark eingeschränkten Kassenwahlrechts fand Wettbewerb nur bedingt statt. Er konnte somit keine Steuerungsfunktion übernehmen. Das System der gesetzlichen Krankenversicherung war vor allem kollektivvertraglich und administrativ durch Budgetierung, Festpreise, Planung, Honorarvereinbarungen etc. gekennzeichnet. Diese starren Rahmenbedingungen sollten nun einer solidarischen Wettbewerbsordnung weichen, die das Solidaritätsprinzip des Gesundheitswesens mit marktund wettbewerblicher Steuerung verbinden sollte, als Alternative zur bisherigen administrativen und kollektivvertraglichen Variante. Wesentlich war neben der Einführung des Kassenwettbewerbs die weitere Verpflichtung zur Wahrung des Solidaritätsprinzips für die gesetzlichen Krankenkassen.²³

Konkret bedeutete das:

- Einkommensumverteilung und Familienlastenausgleich: die Beiträge werden einkommensproportional erhoben und nicht erwerbstätige Familienangehörige werden beitragsfrei mitversichert,²⁴
- Leistungsgewährung nach dem Bedarfsprinzip: es werden Gesundheits- leistungen erbracht, die medizinisch notwendig, ausreichend und wirtschaftlich sein müssen,²⁵
- Generationen- und Geschlechterausgleich: die Beitragssätze werden nicht nach dem Geschlecht und nach dem Alter differenziert,²⁶
- es bestehen keine Risikozuschläge für risikoerhebliche Vorerkrankungen, Behinderungen etc.²⁷

Jedes Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung erhält im Bedarfsfall ärztli- che und pflegerische Leistungen entsprechend den jeweiligen medizinischen Er- fordernissen, wohingegen die Aufwendungen der jeweiligen wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit entsprechen, d.h. „... man bekommt nach dem Maße seiner gesundheitlichen Bedürfnisse und gibt nach dem Maße seiner wirtschaftlichen Leistungskraft.“²⁸

In der Gemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung sollen nicht nur Ge- sunde mit für Kranke, sondern auch Jüngere mit für Ältere, Besserverdienende mit für Schlechterverdienende, Ledige und Kinderlose mit für Familien mit Kin- dern, sowie Männer, aufgrund unterschiedlicher Lebenserwartung und geschlechtsspezifischer Risiken, mit für Frauen eintreten.²⁹

3.1 Kassenwahlfreiheit

Für überwiegend alle Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung besteht seit dem 01.01.1996³⁰das Recht auf freie Kassenwahl gemäß §§ 173 - 177 Sozialgesetzbuch 2003 (SGB) fünftes Buch in der Fassung vom 08.07.2003. Dies bedeutet, dass die Pflichtversicherten die Krankenkasse zum Jahresende mit drei- monatiger Kündigungsfrist, d.h. seit dem 01.01.1997, wechseln können. Während des Jahres 1996 wurde ein Wechsel der Krankenkasse bei Arbeitgeberwechsel oder Änderung des Versichertenstatus z.B. bei Renteneintritt gewährt. Freiwillig Versicherte³¹konnten unverändert die Krankenkasse mit zweimonatiger Kündi- gungsfrist wechseln.³²

Die Mitglieder können sich seitdem laut § 173 II Nr.1-6 SGB V für Ortskranken- kassen des Wohn- oder Beschäftigungsortes, Betriebs- oder Innungskrankenkas- sen, sofern der Versicherte dort arbeitet bzw. eine Öffnung durch Satzungsrege- lung für betriebs- bzw. innungsfremde Mitglieder besteht, sowie jede regional zuständige Ersatzkasse, die Kasse des Ehepartners oder die zuletzt tätige Kasse entscheiden. Durch die Gewährung des freien Kassenwahlrechts wurde die Glie- derung der Krankenkassenarten in Primär- und Ersatzkassen beseitigt und es wur- de die Voraussetzung für einen stärkeren Wettbewerb zwischen den Krankenkas- sen geschaffen.³³

Das Kassenwahlrecht wurde kombiniert mit Kontrahierungszwang (§ 175 I SBG V) sowie mit Diskriminierungsverbot bezüglich der frei wählbaren Kassen. Diese Maßnahme ist unabdingbar und garantiert die Ausübung des Wahlrechts für alle Versicherten, indem die frei zugängliche Krankenkasse gesetzlich verpflichtet ist, jeden potenziellen Interessenten aufzunehmen: „Kontrahierungszwang bezeichnet die gesetzlich auferlegte Pflicht zur Annahme eines Vertragsangebotes. Anders als in der privaten Krankenversicherung (PKV) unterliegen in der gesetzlichen Kran- kenversicherung (GKV) die Krankenkassen dem Kontrahierungszwang: Sie sind zur Aufnahme neuer Mitglieder unabhängig von deren Gesundheitsstatus oder finanzieller Leistungskraft verpflichtet.“³⁴Darüber hinaus sind Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse oder ähnliches beim Beitrittszeitpunkt für versicherungs- technisch schlechte Risiken verboten.³⁵

3.2 Neuorganisation der Kassenstrukturen

Damit ein Wettbewerb unter gleichen Bedingungen nach der Einführung des Kas- senwahlrechts in der gesetzlichen Krankenversicherung einsetzen konnte, fand eine gewisse Vereinheitlichung der gesetzlichen Regelungen bzgl. der Kassenor- ganisation zusammen mit der Einführung einer wettbewerbsadäquaten Unterneh- mensverfassung statt.³⁶

Betriebs- und Innungskrankenkassen konnten Neugründungen vornehmen, bei gleichzeitiger Erschwerung der Voraussetzungen bei einer Gründung. Der Arbeit- geber musste sich immer noch bei Einhaltung bestimmter Fristen entscheiden, ob er die Personalkosten der Kasse übernimmt. Die Betriebs- und Innungskranken- kassen stellten eine Ausnahme dar, da sie sich frei für alle Versicherten öffnen oder aber den Zugang beschränken konnten. Des weiteren wurden neue Regelun- gen für den Marktaustritt sowie für die Vereinigung von Krankenkassen einge- führt.³⁷

3.3 Risikostrukturausgleich

Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung ist ein fi- nanzielles Instrument, das die risikostrukturbedingten Effekte der Versichertenbe- stände verschiedener gesetzlicher Krankenkassen finanziell neutralisieren soll.³⁸ Der Risikostrukturausgleich ist laut den §§ 266 f. SGB V permanent, bundesweit und kassen- bzw. kassenartenübergreifend konstruiert und bezieht die Risikopa- rameter beitragspflichtige Einnahmen der Versicherten („Grundlöhne“), Ge- schlecht und Invalidität, sowie Familienlast und Alter mitein. Der Risikostruktur- ausgleich wird vorerst getrennt für die Rechtskreise West und Ost vorgenom- men.³⁹

Der Risikostrukturausgleich trat zum 01.01.1994 zuerst für die Allgemeine Krankenversicherung (AKV) in Kraft. Die Krankenversicherung der Rentner (KVdR) wurde zum 01.01.1995⁴⁰ einbezogen, bei gleichzeitiger Abschaffung des Finanzausgleichs der KVdR. Seitdem wird der Risikostrukturausgleich jährlich vom Bundesversicherungsamt bundesweit und kassenarten-bzw. kassenübergreifend durchgeführt.⁴¹

Durch Rechtsverordnung (Risikoausgleichs-Verordnung, RSVA) mit Zustimmung des Bundesrates regelt der Bundesgesundheitsminister Einzelheiten über das Ver- fahren sowie Rechendaten. Die Landwirtschaftlichen Krankenkassen sind auf- grund der Beteiligung des Bundes an der Ausgabenfinanzierung sowie besonderer Beitrags- und Leistungsrechte vom Risikostrukturausgleich nicht betroffen.⁴² Das zentrale ordnungspolitische Ziel des Risikostrukturausgleichs ist es, die auf- grund der unterschiedlichen Risikostrukturen der Versicherten ausgelösten Bei- tragssatzdifferenzen in den Krankenkassen zu beheben und jeder Krankenkasse einen finanziellen Ausgleich zu gewähren, der ihrem Beitragsbedarf, d.h. ihren risikobedingten Ausgaben, entspricht.⁴³

Bei der Ausgestaltung der zu berücksichtigenden Risikokomponenten handelt es sich um:

- die beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten der jeweiligen Krankenkasse,
- die Familienlast, d.h. die beitragsfrei mitversicherten Familienangehöri- gen, und
- die Morbidität, die das Alter und Geschlecht der Versicherten einbezieht, sowie die Invalidität, d.h. den Bezug von Renten aufgrund verminderter Erwerbs- und Berufsunfähigkeit und nach der Art des Krankengeldanspru- ches.⁴⁴

Die Einnahmen und Ausgaben, die nicht unter diese Risikofaktoren fallen, werden gemäß § 266 IV SGB V nicht ausgeglichen, hierzu zählen die Verwaltungskosten, Ermessungs- und Erprobungsleistungen der Kassen. Bei den Risikostrukturkom- ponenten werden die kassendurchschnittlichen, standardisierten Leistungsausga- ben oder Ausgabenprofile, nicht die tatsächlichen Leistungsausgaben, herangezo- gen.⁴⁵

4. Funktionen des Risikostrukturausgleichs

Der Risikostrukturausgleich dient wettbewerbs- und solidaritätssichernden Funktionen, die nun eingehender betrachtet werden.

4.1 Wettbewerbssichernde Funktionen

Die wettbewerbssichernde Funktion soll gleiche Startchancen für alle Kranken- kassen im Wettbewerb und die Verhinderung adverser Risikoselektion garantie- ren.

4.1.1 Einführung des Kassenwettbewerbs

Die Einführung des Wettbewerbs im System der gesetzlichen Krankenversicherung verfolgt die Aufgabe, unter Beachtung des Solidaritätsprinzips im Risikostrukturausgleich, die Krankenkassen und Leistungserbringer zur Gewährleistung bestimmter Anforderungen zu zwingen:⁴⁶

- Die Leistungen im Gesundheitswesen im Rahmen der gesetzlichen Kran- kenversicherung sollen nach Art und Qualität so zur Verfügung gestellt werden, dass sie den Bedürfnissen des Patienten gerecht werden;⁴⁷
- die Produktionsfaktoren sollen effizient eingesetzt und die Leistungen in der Gesundheitsversorgung möglichst wirksam und kostengünstig erbracht werden;⁴⁸
- medizinische, technische und ökonomische Innovationen sollten umge- setzt werden, um die Versorgung der Patienten kontinuierlich qualitativ besser und billiger anzubieten;⁴⁹
- Interesse an der Gewährleistung der Qualität in der Gesundheitsversor- gung sollte bestehen, sowie in deren transparenten Ausgestaltung;⁵⁰
- die verwendeten Produktionsfaktoren müssen leistungsgerecht entlohnt werden, die Versorgung muss sich flexibel an medizinische, medizintechnische, ökonomische und politische Datenänderungen anpassen und gleichzeitig den Bedürfnissen der Patienten entsprechen.⁵¹

Der Risikostrukturausgleich sollte noch vor der Einführung der allgemeinen Kassenwahlfreiheit gleiche Startchancen für alle Wettbewerber schaffen, indem sich die Beitragssatzunterschiede, die durch das Zuweisungssystem hervorgerufen wurden und verschiedene risikostrukturbedingte Versichertenbestände zur Folge hatten, verringern. Zum Einen sollte ein fairer und unverzerrter Wettbewerb zwischen den Krankenkassen eingeläutet werden. Zum Anderen sollten sich die wirtschaftlicheren Kassen im Wettbewerb behaupten können und nicht ausschließlich die Kassen, die zufällig gute Startchancen hatten.⁵²

Der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen in der gesetzlichen Krankenversi- cherung muss u.a. eine Preisbildung gewährleisten, die eine Signalfunktion für die Wirtschaftlichkeits- und Leistungsunterschiede der verschiedenen Anbieter übernimmt. Diese Signalfunktion drückt sich in den Beitragssätzen aus, die von den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung im Bedarfsfall als relative Leistungsfähigkeit in den gebotenen Leistungen interpretiert werden können und ist Voraussetzung eines fairen und funktionsfähigen Wettbewerbs. Ansonsten würde ohne Existenz des Risikostrukturausgleichs die Wahlentscheidung der Nachfrager verzerrt werden, da der Beitragssatz hauptsächlich auf die Risiko- struktur der Krankenkasse zurückzuführen wäre.⁵³

Die Funktion des Risikostrukturausgleichs besteht in der Bereinigung der Aus- wirkungen unterschiedlicher Risikostrukturen auf die Höhe der Beitragssätze und in der Gewährung quasi-risikoäquivalenter Beitragseinnahmen für jede Kranken- kasse. Es findet eine Kompensation der Faktoren beitragspflichtiges Einkommen, Morbidität und Familienlast zwischen den Kassen statt, so dass die nun resultie- renden Unterschiede in den Beitragssatzhöhen auf Leistungs- und Wirtschaftlich- keitsunterschiede, wie beispielsweise Wettbewerbsvorteile im Vertragsgeschäft oder bei den Vergütungs- und Versorgungsformen, zurückzuführen sind und nicht auf die Risikostruktur oder aktive Risikoselektion. Deshalb muss der Risikostruk- turausgleich die durchschnittlichen standardisierten Leistungsausgaben ausgleichen, und nicht wie im KVdR-Ausgleich die tatsächlichen Ausgaben. Deshalb wird dem Preis als einer der wichtigsten Wettbewerbsparameter die Aufgabe eines Effizienzindikators zugeschrieben.⁵⁴

4.1.2 Verhinderung von Risikoselektion

Nur durch die ständige und unbefristete Durchführung des Risikostrukturaus- gleichs kann die Qualität und Gewährleistung eines funktionsfähigen Kassenwett- bewerbs gesichert werden. Ohne Risikostrukturausgleich würde es zu einer Risi- koselektion um gute Risiken zwischen den in Konkurrenz stehenden Krankenkas- sen kommen. Im System der gesetzlichen Krankenversicherung werden die Bei- träge der Mitglieder einkommensproportional erhoben und die Leistungserbrin- gung ist beitragsunabhängig. Die Krankenkassen können dadurch die Versicher- tenmitglieder je nach beitragspflichtigem Einkommen, Alter, Familienlast, Ge- schlecht und Morbidität als gutes oder schlechtes Risiko identifizieren. Durch die gezielte aktive Risikoselektion würde der Kassenwettbewerb bei gleichzeitiger Wahrung des Solidaritätsprinzips gefährdet werden. Ohne Flankierung des Risi- kostrukturausgleiches würde ein ruinöser Wettbewerb um gute Risiken stattfin- den, mit den Folgen der Verletzung des Solidaritätsprinzips einerseits und dem Einsetzen eines Nullsummenspiels andererseits.⁵⁵

Nun soll näher betrachtet werden, weshalb der Risikostrukturausgleich in einer solidarischen Wettbewerbsordnung unabdingbar ist:

Auf dem Krankenversicherungsmarkt ist der Preis bzw. Beitragssatz zentraler Wettbewerbsparameter, vor allem auch deshalb, da die Ausgestaltung im Leis- tungsbereich in der gesetzlichen Krankenversicherung erheblich begrenzt ist. Die Angebote der Kassenleistungen sind weitgehend im Sozialgesetzbuch V gesetz- lich fixiert und weichen nur von Ermessens-, Service- und einigen Wahlmöglich- keiten voneinander ab und sind aus der Sicht der Versicherten nahezu gleich. Der Wettbewerb orientiert sich hauptsächlich am Preis bzw. am Beitragssatz und hat zur Konsequenz, dass die Kassen versuchen ihren Beitragssatz konkurrenzfähig niedrig zu setzen. Dies ist möglich, wenn die Krankenkasse eine gute Risikostruk- tur hinsichtlich ihres Mitgliederbestandes hat. Ohne Risikostrukturausgleich be- stünde ein Anreiz gute Risiken zu attrahieren („positive Risikoselektion“), das bedeutet junge und relativ gesunde Versicherte mit hohem Einkommen und mit wenig beitragsfreien Mitversicherten, und schlechte Risiken, d.h. ältere Gering- verdiener mit vielen beitragsfreien Familienangehörigen, fernzuhalten bzw. zum Kassenwechsel zu motivieren („negative Risikoselektion“). Diese beiden Formen der aktiven Risikoselektion würden das Verhalten der Kassen bestimmen. Die Krankenkassen wären gezwungen, bereits Versicherte und potenzielle Nachfrager hinsichtlich ihrer verursachten Leistungsausgaben und gezahlten Beiträge zu beur- teilen.⁵⁶

Neben der aktiven spielt die passive Risikoselektion beim Kassenwechsel ebenfalls eine wichtige Rolle. Die passive Risikoselektion kann auch als eine „Selbstselektion der Mitglieder“ verstanden werden:⁵⁷

- Besserverdienende reagieren stärker auf Beitragssatzdifferenzen als Geringverdiener, da sie aufgrund ihrer Ausbildung und beruflichen Position besser informiert sind und sich höhere Einsparungen bei einem Kassenwechsel ergeben als ihnen Transaktionskosten entstehen;⁵⁸
- ältere und relativ morbide Versicherte, vor allem Rentner, reagieren auf Beitragssatzunterschiede selten mit einem Kassenwechsel, weil sie vor dem vermeintlichen Risiko eines Kassenübertritts zurückschrecken und sich evtl. aufgrund einer langjährigen Mitgliedschaft ihrer Kasse verpflich- tet fühlen;⁵⁹

- Anreize zu einem Kassenwechsel wegen eines niedrigeren Beitragssatzes dürften bei Arbeitslosen und Sozialhilfeempfängern kaum bestehen, da die Beiträge vollständig durch dieBundesanstalt für Arbeitbzw. Sozialhilfe träger beglichen werden; währenddessen haben unter Umständen die Arbeitgeber Interesse an niedrigeren Beitragssatzanteilen, um die Arbeitskos- ten zu verringern, und die Arbeitnehmer zu einem Wechsel anregen könn- ten.⁶⁰

Aufgrund dessen kommt es zu einem „Rosinen Picken“ der Krankenkassen, indem sie mit einem niedrigeren Beitragssatz um gute Risiken werben. Die Kas- sen mit den überwiegend schlechten Risiken und deshalb höheren Beitragssätzen geraten in einen „Teufelskreis“, unabhängig von ihrer wirtschaftlichen Effizienz. Die guten Risiken würden nach und nach in die Kasse mit dem günstigsten Bei- tragssatz abwandern und letztlich würden die Kassen mit den höheren Beitrags- sätzen nur noch eine schlechte Versichertenstruktur aufweisen. Es würde letztend- lich eine „… beitragssatztreibende Risikoentmischung …“⁶¹stattfinden, die von einer zunehmenden Konzentration der guten Risiken bei den beitragssatzbilligsten Kassen beschleunigt werden würde. Die Kasse verliert schließlich auch die schlechten, eher immobilen Risiken an die günstigeren Kassen, mit der Folge, dass die teueren Kassen aus dem Markt ausscheiden.⁶²

Auch die Instrumente Kontrahierungszwang und Diskriminierungsverbot sind bei der Unterbindung der Risikoselektion ungenügend. Es kann zwar garantiert wer- den, dass den schlechten Risiken der gleichberechtigte Zugang zu allen Kassen nicht verwehrt wird, aber die Ergreifung der Eigeninitiative der guten Risiken die Kasse zu wechseln bzw. die gezielte Abwerbung der guten Risiken beispielsweise mit geeigneten Marketingstrategien kann nicht verhindert werden.⁶³

Das Allokationsversagen auf Krankenversicherungsmärkten soll nun anhand theo- retischer Modelle auf Versicherungsmärkten mit risikoaversen Individuen erläu- tert werden. Um das eigentliche Problem besser zu verstehen, wird zuerst allge- mein ein Versicherungsmarktgleichgewicht unter idealen Bedingungen in der Abbildung 1 aufgezeigt. Anschließend wird auf das Problem der adversen Selek- tion eingegangen.

Abbildung 1

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Buchholz, W. , Sicherung, 2001, Abb. III 1-1.

Es wird ein Anfangsvermögen W im Ausstattungspunkt A betrachtet. Dieses bleibt beim Individuum im Gesundheitsfall. Wenn es jedoch erkrankt, werden Behandlungskosten in Höhe von S fällig. Der Krankheitsfall tritt mit Wahrschein- lichkeit q ein.⁶⁴

Die Ordinate x1 beschreibt das Endvermögen im Gesundheitsfall und die Abszis- se x2 das Endvermögen im Krankheitsfall. Die 45° Linie beschreibt die risikofrei- en Punkte einer Vollversicherung, d.h. ein gleich hohes Einkommen im gesunden wie im kranken Zustand. Im gesunden Zustand x1 erreicht das Individuum das Vermögen x1 = W oder im kranken Zustand x2 die Auszahlung x2 = W-S, jeweils ohne Versicherung.⁶⁵

Die Deckungssumme soll D, und der Prämiensatz π betragen. Der Faktor πD entspricht der Gesamtprämie. Der durch Behandlungskosten entstandene Schaden S tritt mit der Wahrscheinlichkeit q ein. Es existieren keine zusätzlichen Nutzen- einbußen aus der Erkrankung. Die Nutzenfunktion des Individuums soll u(W) sein.⁶⁶

Bei Abschluss eines Versicherungskontraktes wird ein Endvermögen von x1 = W- πD im guten Zustand oder im schlechten Zustand ein Endvermögen x2 = W-S+D- πD = W-S+(1-π)D erzielt. Die Gesamtprämie πD fällt immer an. Im Krankheits- fall übernimmt die Versicherungsgesellschaft den gesamten Betrag D des Scha- dens S, wobei gelten soll: D ≤ S. Die optimale Deckungssumme D* wird erreicht, wenn der Erwartungsnutzen, d.h. der durchschnittliche Nutzen, des Individuums maximiert wird:⁶⁷

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

als Funktion von D, wobei u(W) eine von-Neumann-Morgenstern Nutzenfunktion des Individuums darstellt.⁶⁸

DieFirst-Order-Conditionfür optimales D* (π) liefert:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Existieren sehr viele identische Individuen mit gleich hohen Erkrankungsrisiken, die aber voneinander stochastisch unabhängig sind, ergibt sich auf diesem Versicherungsmarkt ein Gleichgewicht mit fairem Prämiensatz. Die Versicherungsgesellschaften machen weder Gewinne noch Verluste⁶⁹, da der Prämiensatz genauso hoch ist wie die Schadenswahrscheinlichkeit: π° = q.⁷⁰

Würde nun der Prämiensatz höher sein als die Schadenswahrscheinlichkeit (π > q) würden die Versicherer im statistischen Durchschnitt Gewinne erzielen. Wäre der Prämiensatz kleiner als die Schadenswahrscheinlichkeit (π < q) würde es im Durchschnitt bei allen Versicherungsfällen zu Verlusten bei den Versicherungsge- sellschaften kommen, die zu Marktaustritten führen. Bei zuerst existierenden Gewinnen der Versicherungen würden aber langfristig neue Gesellschaften auf den Markt bei vollkommener Konkurrenz eintreten, und deshalb kann dies kein stabiles Gleichgewicht sein.⁷¹

Da nun π° = q gilt, kann der Term q(1-q) vor beiden Summanden in der Marginalbedingung (1a) gekürzt werden:⁷²

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Diese Bedingung trifft zu, falls gilt:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Es gilt D*(q) = S. Bei einem fairen Prämiensatz kommt es im langfristigen Kon- kurrenzmarktgleichgewicht zu einer Vollversicherung und das Individuum er- reicht das sichere Endvermögen W-qS, unabhängig ob es erkrankt oder nicht. In der Abbildung 1 bevorzugt das Individuum den Punkt B auf seiner fairen Versi- cherungsgeradenAB, der durch den Schnittpunkt der fairen Versicherungsgera- den durch Punkt A (W, W-S) mit der Steigung - (1-q)/q und der 45° Linie ent- steht. In diesem Punkt B wird die faire Versicherungsgerade von einer Erwar- tungsnutzenindifferenzkurve berührt. Im Punkt B ist die Steigung der Indifferenz- kurve gleich der Steigung der Versicherungslinie. Die Versicherungslinien und Indifferenzkurven sind umso flacher, je höher die Schadenswahrscheinlichkeit ist. Daraus folgt eine höhere Prämie, da die Versicherungsfirmen ansonsten Verluste erzielen würden.⁷³

DieSecond-Order-Condition, die anzeigt, dass tatsächlich im Vollversicherungszustand ein Erwartungsnutzenmaximum und nicht ein Erwartungsnutzenminimum erreicht wird, lautet:⁷⁴

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

da wegen Risikoaversion des Individuums gilt:⁷⁵

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Um nun von den unrealistischen Annahmen vollständiger Information und identi- scher Individuen abzusehen, wird nun das Problem der adversen Selektion betrachtet.

Abbildung 2

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Vogt, W.., Marktwirtschaft, 2000/2001, Kap. 4, S. 3, Figur 4.2b.

Nun gebe es zwei Typen von Risiken, die beide in großer Zahl vorkommen. Der Typ 1 stellt ein gutes Risiko mit geringer Schadenswahrscheinlichkeit qg und der Typ 2 ein schlechtes Risiko mit hoher Schadenswahrscheinlichkeit qs dar. Sowohl in der Gruppe des Typs 1, als auch in der Gruppe des Typs 2 sind alle Individuen identisch. Im Krankheitsfall entstehen für beide gleich hohe Behandlungskosten in Höhe von S. Außerdem gilt qs > qg.⁷⁶

Bei symmetrischer und vollständiger Information würde sich in diesem Modell eine Trennlösung mit den Vollversicherungspunkten B1 und B2 einstellen, das in der Abbildung 2 gezeigt wird. Die Versicherten sowie die Versicherungen kennen die jeweilige Wahrscheinlichkeit eines Schadens S von jedem Individuum. Der für jedes Individuum identische Ausstattungspunkt A stellt wieder den Ausgangs- punkt dar. Haben die Individuen keine Versicherung abgeschlossen, erreichen sie im gesunden Zustand das Einkommen W oder im kranken Zustand W-S. Die Ordinate x1 gibt den gesunden Zustand und die Abszisse x2 den kranken Zustand an. Unter den Prämissen der Risikoaversion der Individuen und eines abnehmen- den Grenznutzens des Einkommens, d.h. dass die Nutzenfunktion streng konkav im Einkommen ist, erreichen die Individuen ein Nutzenmaximum, wenn das Ein kommen für beide Zustände, krank oder gesund, gleich ist. Dieses Nutzenmaxi mum liegt auf der Winkelhalbierenden und drückt eine Vollversicherung aus. Im Punkt B1 würden die guten Risiken mit niedriger Schadenswahrscheinlichkeit qg zur fairen Prämie, qgS, vollversichert werden. Es gilt im gesunden Zustand das Endvermögen x1 = W-qgS. Die schlechten Risiken, mit höherer Schadenswahr- scheinlichkeit qs würden ebenfalls zu fairer Prämie, aber mit einer höheren Prä- mie, qsS, als die guten Risiken, im Punkt B2 vollversichert werden. Hier gilt nun das Endvermögen x2 = W-qsS. Falls die Versicherung die beiden Kundentypen unterscheiden könnte, würde sie diese beiden Vollversicherungskontrakte anbie- ten und es käme zu einem trennenden Gleichgewicht (B1;B2).⁷⁷

Wenn aber asymmetrische Information auf dem Krankenversicherungsmarkt vorherrscht, können zwei Varianten unterschieden werden. Einerseits wissen ausschließlich die Versicherungsnehmer über die Eintrittswahrscheinlichkeit qg bzw. qs eines Schadens Bescheid. Bei den Versicherungsunternehmen steht diese Information nicht zur Verfügung, da sie sie nicht beobachten können oder da diese Informationsbeschaffung „… prohibitiv hohe Kosten verursachen würde.“⁷⁸Dies versteht man unter adverser Selektion.⁷⁹

Andererseits existiert die Möglichkeit, dass die Versicherungsnehmer den Erwartungswert des Versicherungsvertrages qsS bzw. qgS ex-ante oder ex-post beeinflussen und dies von den Versicherungen nicht überprüft werden kann. Dieses Problem wird als moralisches Risiko („Moral Hazard“) bezeichnet. Relevant für den Risikoausgleich ist jedoch nur die adverse Selektion.⁸⁰

Wenn die Versicherung nicht in der Lage wäre, die beiden Risikoklassen zu un- terscheiden, wäre eine Trennlösung nicht sinnvoll. Es herrscht asymmetrische Information, d.h. die Versicherten wissen ob sie ein gutes oder schlechtes Risiko darstellen, die Versicherung allerdings nicht. Die Versicherungen kennen aber den Anteil α der guten Risiken an der Gesamtbevölkerung. Die schlechten Risiken könnten sich als gute Risiken ausgeben, um in den Genuss der niedrigeren Prämie qgS zu kommen. Sie wandern vom Vollversicherungspunkt B2 zu B1. Wenn sich alle Individuen so verhalten würden, würde es bei dieser Vollversicherung B1 bei der Versicherungsgesellschaft ständig zu Verlusten kommen, weil „… die PrÄmienzahlung pro Versichertem unter den im statistischen Durchschnitt für jeden Versicherten zu erwartenden Versicherungsleistungen …“⁸¹liegen würde:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Somit würde die Versicherung an adverser Selektion scheitern, da Kunden mit unterschiedlichen Risiken existieren, die von einer Versicherung nicht unterschieden werden können.⁸²

Bei asymmetrischer Information könnte die Versicherung einen einheitlichen Vertrag, mit gleich hohen Prämiensatz und Deckungssumme, für beide Risikogruppen anbieten. Es würde ein einheitlicher Prämiensatz gelten:⁸³

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Diese Mischlösung bzw. Poollösung würde sich als Vollversicherung, d.h. D = S, im Punkt P für alle Individuen ergeben. Eine Teilversicherung, d.h. D < S, würde auf der VersicherungsgeradenAP zwischen A und P liegen. Eine Vollversicherung ist für die guten Risiken nur von Bedeutung, falls die zu zahlende Prämie nicht zu hoch ist. Wenn nun aber sehr viele schlechte Risiken existieren, kann eine niedrige Prämie für alle nicht gewährleistet werden. Zusätzlich kommt es weder zu Gewinnen noch zu Verlusten bei den Versicherungsgesellschaften und die Poollösung P scheitert ebenfalls an adverser Selektion.⁸⁵

Abbildung 3

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Buchholz, W. , Sicherung, 2001, Abb. III.1-3.

Wenn nun von der Existenz eines solchen Mischgleichgewichtes P ausgegangen wird, das sich für die guten Risiken lohnt, lässt sich beweisen, dass dieses Gleich- gewicht instabil ist (siehe Abbildung 3). Im Schnittpunkt der Indifferenzkurve Is mit der 45° Linie beträgt die Steigung -(1-qs)/qs. Unterhalb der 45° Linie ist die Steigung der Indifferenzkurve Is der schlechten Risiken durch P betragsmäßig kleiner aufgrund der Konvexität der Indifferenzkurve. Rechts von P schneidet sie die faire VersicherungsgeradeAB1 über A im Punkt F. Die Indifferenzkurven Ig der guten Risiken sind überall steiler, von der x2 Achse aus betrachtet, als die Indifferenzkurven Is. Da qs > qg gilt, lässt sich folgende Bedingung ableiten:⁸⁶

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Daraus folgt, dass die Indifferenzkurve Ig durch P, rechts von P überall unterhalb der Indifferenzkurve Is liegt. Ig schneidet dann die faire VersicherungslinieAB1 unterhalb von Punkt F. Nun ermöglicht es die Strecke AF, weitere Versiche- rungsgesellschaften auf den Markt zu locken. Sie können die guten Risiken mit einem Teilversicherungsvertrag im Punkt H abwerben, der einen niedrigeren Prä- miensatz hat als die Poollösung. Da die guten Risiken niedrigere Schadenswahrscheinlichkeiten besitzen, überwiegt der Anreiz des niedrigeren Prämiensatzes einer Teilversicherung. Sie können sich also bei dieser Teilversicherung besser stellen, als in der Mischlösung P mit einheitlicher Prämie.⁸⁷

Die schlechten Risken werden nicht angezogen, da sie sich verglichen mit der Poollösung P schlechter stellen würden. Eine Teilversicherung wäre für die „Hochrisiken“ zu riskant. Es kommt zu einem Rosinen Picken. Jetzt scheitert aber die Poollösung P an adverser Selektion, da nur noch die schlechten Risiken mit Prämie q dort verblieben sind und die Versicherung Verluste macht. Nun werden die schlechten Risiken die Teilversicherung in Punkt H akzeptieren, da sie sonst überhaupt keine Versicherung hätten. Aber jetzt kann wieder eine neue Versiche- rung einen Teilversicherungsvertrag über H anbieten und die guten Risiken an sich ziehen usw. Das Rosinen Picken ist gescheitert und die Trennlösung P/H kommt nicht zustande.⁸⁸

Abbildung 4

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Buchholz, W., Sicherung, 2001, Abb. III.1-4b.

Allerdings lässt sich in Abbildung 4 auch ein Gleichgewicht mit einer Trennlö- sung bei asymmetrischer Information konstruieren. Wichtig dabei ist, dass die Bedingungen der Anreizkompatibilität und des Nullgewinns für Versicherungen erfüllt sind.⁸⁹

Anreizkompatibilitätsbedingung bedeutet, dass kein Anreiz besteht, dass sich ein schlechtes Risiko als gutes ausgibt und umgekehrt. Der Endpunkt Cb (=B2) muss unterhalb, nicht oberhalb, der durch T verlaufenden Indifferenzkurve Ig liegen und der Endpunkt T der guten Risiken unterhalb, nicht oberhalb, der durch Cb verlaufenden Indifferenzkurve Is der schlechten Risiken.⁹⁰

Die Nullprofitbedingung besagt, dass die Risikogruppen ihre Verträge zu fairen Prämiensätzen abschließen. Für die schlechten Risiken muss ein Vertrag auf der VersicherungsgeradenAB2 und für die guten Risiken auf der Versicherungsge- radenAB1 zustande kommen. Darüber hinaus muss jeder den höchstmöglichen Nutzen erreichen. Diese Trennlösung wäre bei B2/T verwirklicht. T ist eine Teil- versicherung mit fairem Prämiensatz für die guten Risiken. Gleichzeitig wird eine Vollversicherung B2 für die schlechten Risiken angeboten, ebenfalls zu einem fairen Prämiensatz. Die schlechten Risiken haben keinen Anreiz die Teilversiche- rung zu wählen, da diese für sie zu riskant wäre. Sie würden sich in T schlechter als in B2 stellen. Umgekehrt haben auch die guten Risiken keinen Anlass, die Vollversicherung B2 zu nehmen, da sie als „Niedrigrisiko“ eine zu hohe Prämie bezahlen müssten. Die schlechten Risiken haben eine Vollversicherung mit fairer Prämie in Punkt B2 erreicht. Die guten Risiken erreichen den Punkt T, der sich durch den Schnittpunkt der Indifferenzkurven Is und Ig auf der Versicherungsge- radenAB1 ergibt. Sie erhalten nur eine Teilversicherung.⁹¹

Aber auch dieses Gleichgewicht kann, wie in Abbildung 4 illustriert, instabil sein. Wenn die Indifferenzkurve Ig teilweise unter der VersicherungsgeradenAP liegt, kommt kein Gleichgewicht zustande. Denn die Poollösung könnte zwischen der StreckeVP dann wieder alle Kunden anwerben ohne Verluste zu machen. Da aber auch die Mischlösung P instabil ist, würde ein Versicherungsmarkt nicht existieren bzw. instabil sein. Dies ist umso wahrscheinlicher, je größer der Anteil der guten Risiken an der Gesamtpopulation ist.⁹²

Tendenziell würde es ohne Risikostrukturausgleich zu einer Beseitigung der Kas- senvielfalt, zu einer Gefährdung eines bestehenden Kassenwettbewerbs auf Dauer, sowie zu Monopolisierungstendenzen kommen. Zusätzlich würde sich ein Null- summenspiel für alle Krankenversicherungen der gesetzlichen Krankenversiche- rung ergeben, ohne positive Allokationswirkungen in der Leistungserbringung zu bewirken.⁹³Deshalb muss ein unflankierter Kassenwettbewerb verhindert werden, weil er:⁹⁴

- Die Handlungsaktivitäten der Kassen dysfunktional und ressourcenver- schwendend auf die Risikoselektion lenkt;⁹⁵
- Mitgliederbewegungen verursacht, die gesamtwirtschaftlich zwecklos und solidaritätsgefährdend sind, da die Kassenwechsler nur von risikostruktur- bedingten Beitragssatzvorteilen profitieren können, aber nicht von effi- zienzbedingten Beitragssatzvorteilen;⁹⁶sowie
- zu Marktaustritten bei Krankenkassen führen kann, die nicht durch unwirt- schaftliches und ineffizientes Handeln der Kassen sondern durch Risikoselektion bedingt sind; dadurch besteht die Gefahr einer Monopolisierung sowie einer nachhaltigen Instabilität der Marktstruktur bzw. Kassenlandschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung.⁹⁷

Deshalb ist eine institutionelle Regelung notwendig, die den Unterschied von guten und schlechten Risiken aus Sicht der Kasse neutralisiert und dafür sorgt, dass sich die Kasse für alle Versicherten unabhängig von beitragspflichtigem Einkommen, Familienquote, Alter, Geschlecht und Morbidität interessiert. Diese Aufgabe kommt dem Risikostrukturausgleich zu, der eine Äquivalenz zwischen erwarteten Einnahmen und Ausgaben für jeden Versicherten bei jeder Kranken- kasse schaffen soll. In der gesetzlichen Krankenversicherung kann nur ein voll- ständig intakter Risikostrukturausgleich garantieren, dass der Wettbewerb zwi- schen den Kassen von der Wirtschafts- und Leistungsfähigkeit in der Beitrags- satzhöhe widergegeben wird und nicht durch einen alleinigen Kostenvorteil auf- grund einer relativ günstigen Versichertenbestandsstruktur verzerrt wird.⁹⁸

Denn nur so ist eine Wettbewerbssicherung durch einen kassen- bzw. kassenar- tenübergreifenden und permanenten Risikostrukturausgleich möglich, der nicht nur eine Chancengleichheit der konkurrierenden Krankenkassen und einen Aus- gleich der risikostrukturbedingten Einflüsse schafft, sondern ebenfalls die Risiko- selektion in Bezug auf die Versicherten vollständig und nachhaltig verhindert. Die dazu notwendige Trennung von „versichertem Risiko“ und „versicherter Person“ ist unerlässlich, damit die Krankenkassen um alle Versicherten gleichermaßen in Wettbewerb treten können. In der Konkurrenz der Kassen in der gesetzlichen Krankenversicherung ist diese Trennung ein wichtiger Bestandteil und macht einen dauerhaften Risikostrukturausgleich unabdingbar.⁹⁹

4.1.3 Erhöhung von Wirtschaftlichkeit und Qualität

Da der Risikostrukturausgleich die Unterschiede der guten und schlechten Risiken neutralisiert und das Interesse der Krankenkassen auf alle Versichertenmitglieder lenkt, können diese verstärkt ihre Konzentration anderen Aufgaben widmen. Für die Mitglieder rückt die relative Effizienz und Effektivität der Kasse in den Vor- dergrund bei nahezu gleichen Leistungsangeboten und bei einem von der Risiko- struktur ausgeglichenen Beitragssatz. Für die Krankenkassen ist es vorteilhaft, wenn sie ihre Leistungsausgaben unterhalb die durchschnittlichen GKV-Ausgab- en drücken, da im Risikostrukturausgleich nur die standardisierten Leistungsaus- gaben ausgeglichen werden. Es werden somit Anreize zu wirtschaftlichem Ver- halten und Verbesserungen in der Gesundheitsversorgung gesetzt, deren Gelingen sich unmittelbar beitragssatzwirksam niederschlägt.¹⁰⁰

Es können drei positive Leistungsanreize beobachtet werden:¹⁰¹

1. Die Krankenkassen werden zu einer Straffung ihrer Verwaltungsorganisa tion, zur Beschleunigung ihrer Verwaltungsvorgänge, sowie zur Ausrich- tung ihrer Serviceangebote auf die Präferenzen ihrer Mitglieder angeregt. Es erfolgt eine stärkere Beachtung des Kosten- und Leistungsbewusstseins der Kasse.¹⁰²
2. Zusätzlich weckt der Anreiz das Interesse der Kassen, die Gesundheitsleis- tungen im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung bei gegebener Versorgungsqualität billiger zu erfüllen. Sie müssen alle Beteiligten zu wirtschaftlichen und effizienten Verhalten motivieren, kostengünstigere Versorgungsstrukturen einrichten oder ein aktives Fall- und Vertragsmanagement durchführen, damit sie Einsparpotenziale aufdecken und beitragssatzwirksam erschließen können.¹⁰³
3. Die Kassen können sich mit der ständigen Erhöhung und Weiterentwick- lung der Versorgungsqualität einen weiteren Wettbewerbsvorteil gegen- über Mitkonkurrenten sichern. Dies kann z.B. mit einer gezielten Förde- rung des medizin-technischen Fortschritts, der Gestaltung integrierter Ver- sorgungsstrukturen vor allem für chronisch Kranke und Multimorbide, sowie in der Mitorganisation qualitätsverbessernder Praxisnetze gesche- hen.¹⁰⁴

4.2 Solidaritätssichernde Funktionen

Die Gewährleistung von Beitragssatzgerechtigkeit und interregionaler Solida- rität, die zu den solidaritätssichernden Funktionen zählen, werden nachfolgend erläutert.

4.2.1 Gewährleistung von Beitragssatzgerechtigkeit

Laut § 1 SGB V wird die Krankenversicherung als eine Solidargemeinschaft angesehen, d.h. die gesetzliche Krankenversicherung als ganzes wird als eine Solidargemeinschaft definiert. Beitragssatzgerechtigkeit bedeutet, dass alle GKV-Versicherten die aus dem Solidarprinzip abgeleiteten Umverteilungslas- ten innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung gemeinsam tragen müs- sen.¹⁰⁵

Beitragssatzdifferenzen können aufgrund folgender Ursachen bestehen:

- Es existiert eine unterschiedliche Risikostruktur der Kassen bezogen auf beitragspflichtige Einnahmen, mitversicherte Familienangehörige, Morbidität, Alter und Geschlecht;¹⁰⁶
- es bestehen Unterschiede in den Leistungsangeboten zwischen den Kassen sowie in der Inanspruchnahme der versicherten Mitglieder;¹⁰⁷
- die Kassen unterscheiden sich bzgl. ihrer Organisation in ihrer Effi- zienz;¹⁰⁸
- Unterschiede zwischen den Kassen beruhen aufgrund regionaler medizinischer Angebotsstrukturen und regionaler Erstreckungsgebiete.¹⁰⁹

Welche Gründe für die Beitragssatzunterschiede mit der Beitragssatzgerech- tigkeit in Einklang gebracht werden können, sollen nachfolgend erklärt wer- den. Wichtig ist, dass Beitragssatzgerechtigkeit mit Beitragssatzgleichheit nicht verwechselt werden darf. Die Beitragssatzunterschiede bei Kassenwahl- freiheit, die auf unterschiedliche Leistungsniveaus und Effizienz zurückzufüh- ren sind, stellen kein Problem dar. Sie sind wegen eines intensivierten Kas- senwettbewerbs erwünscht. Beitragssatzunterschiede, die durch unterschiedli- che Risikostrukturen hervorgerufen werden, verstoßen gegen das Gebot der Beitragssatzgerechtigkeit. Denn hier werden gute Risiken durch niedrigere Beitragssätze besser gestellt und aus der Mitfinanzierung der Solidaraufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen. Der Risikostrukturaus- gleich muss die Beitragssätze kassen- und regionenübergreifend ausgleichen, wie sie auf Unterschieden in den Risikostrukturen basieren, um dadurch Bei- tragssatzgerechtigkeit zu gewährleisten.¹¹⁰

4.2.2 Gewährleistung interregionaler Solidarität

Die Beitragssatzdifferenzen, die wegen regional unterschiedlichen Versor- gungsstrukturen und der Parallelität von bundesweit und regional berechneten Beitragssätzen entstehen, sind hinsichtlich der Beurteilung der solidaritätssi- chernden Aufgabe des Risikostrukturausgleichs diffizil. Laut dem fiskalischen Äquivalenzprinzip sollte eine weitgehende Gleichheit zwischen regionalem Nutzer- und Kostenkreis bestehen. Dadurch soll verhindert werden, dass Ver- sicherte Leistungen mitfinanzieren, die aufgrund einer regional niedrigeren Versorgungsstruktur nicht zur Verfügung stehen, wie z.B. ein medizinisch fortschrittlicheres Leistungsangebot in Großstädten. Regionale Beitragssatzun- terschiede könnten jedoch ebenfalls „… als Verstoß gegen das grundgesetzli- che Postulat der “Einheitlichkeit der Lebensverhältnisse“ gewertet werden.“¹¹¹

[...]

---

¹Das Krankenversicherungsgesetz von 1883 enthielt erstmals Bestimmungen über die Versiche- rungspflicht mit Befreiungstatbeständen, Zwangsbeiträge sowie Pflicht- und Kannleistungen. Im wesentlichen wurden mit diesem Gesetz rechtliche Ansprüche auf Geldleistungen z.B. Sterbe-, Kranken- und Wöchnerinnengeld aber auch Sachleistungen, wie z.B. Medikamente und freie Arztbehandlung, geschaffen. Vgl. Beske, F./Hallauer, J.F., Gesundheitswesen, 1999, S. 77.

²In der Reichsversicherungsordnung von 1911 wurden die Bereiche Kranken-, Unfall- und Rentenversicherung einheitlich zu einem Gesetz zusammengefasst. Zentrales Element war die Erweiterung der Versicherungspflicht auf weitere Arbeitergruppen sowie auf die mögliche Aufnahme von Familienangehörigen in die Krankenversicherung. Die Versicherungspflicht für Angestellte war nun vom Einkommen abhängig. Vgl. Beske, F./Hallauer, J.F., Gesundheitswesen, 1999, S. 78; Weyel, A./Mühlhauser, T., Reformen, 2003, S. 3-4.

³Vgl. Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bericht, 2001, S. 3; Weyel, A./Mühlhauser, T., Reformen, 2003, S. 3-4.

⁴Vgl. Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 5.

⁵Vgl. Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 5; Baßeler, U./Heinrich, J., Grundlagen, 2001, S. 390-392.

⁶Vgl. Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 10-11; Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 12.

⁷Vgl. Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 9.

⁸Vgl. Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bericht, 2001, S.3; Ramm, W., Risikostrukturausgleich, 2003, S. 3.

⁹Vgl. Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bericht, 2001, S. 3; Ramm, W., Risikostrukturausgleich, 2003, S. 3.

¹⁰Vgl. Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bericht, 2001, S. 3; Ramm, W., Risikostrukturausgleich 2003, S. 3.

¹¹Vgl. Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bericht, 2001, S. 3; Ramm, W., Risikostrukturausgleich 2003, S. 3.

¹²Vgl. Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bericht, 2001, S. 3-4; Ramm, W., Risikostrukturausgleich, 2003, S. 3-4.

¹³Berufsgruppenprinzip bedeutet, dass jede Berufsgruppe eine eigene Krankenkasse bzw. Kran- kenkassenart zugewiesen bekam. Vgl. Ramm, W., Risikostrukturausgleich, 2003, S. 4.

¹⁴Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bericht, 2001, S. 4.

¹⁵Vgl. Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bericht, 2001, S. 4; Cassel, D., Auswirkungen, 1992, S. 25.

¹⁶Vgl. Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bericht, 2001, S. 4.

¹⁷Vgl. Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 18-21; Schulz, E./Kifmann, M./Breyer, F., Scheideweg, 2001, URL:

http://www.diw.de/deutsch/produkte/publikationen/wochenberichte/docs/01-14-1.html.

¹⁸Vgl. Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bericht, 2001, S. 4; Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 9-10; Cassel, D., Auswirkungen, 1992, S. 26.

¹⁹Vgl. Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bericht, 2001, S. 4; Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 9-10; Cassel, D., Auswirkungen, 1992, S. 26.

²⁰Vgl. Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bericht, 2001, S. 4.

²¹Vgl. Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bericht, 2001, S. 4.

²²Vgl. Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bericht, 2001, S. 3-5, Ramm, W., Risikostrukturausgleich, 2003, S. 4; Kasper, S. Risikostrukturausgleich, 2002, S. 22; Cassel, D./Janßen, J., GKV- Wettbewerb, 1999, S. 11-17, in: Knappe, E. (Hrsg.), Wettbewerb, 1999, S. 11-49; Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 13.

²³Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 12-14.

²⁴Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 13; Cassel, D./Janßen, J., GKV-Wettbewerb, 1999, S. 14, in: Knappe, E. (Hrsg.), Wettbewerb, 1999, S. 11-49.

²⁵Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 13.

²⁶Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 14; Cassel, D./Janßen, J., GKV-Wettbewerb, 1999, S. 14, in: Knappe, E. (Hrsg.), Wettbewerb, 1999, S. 11-49.

²⁷Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 14; Cassel, D./Janßen, J., GKV-Wettbewerb, 1999, S. 14, in: Knappe, E. (Hrsg.), Wettbewerb, 1999, S. 11-49.

²⁸Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 14.

²⁹Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 14; Reschke, P. et al., Klassifikationsmodelle, 2002, S. 13.

³⁰Für die Versicherten der See- und Landwirtschaftskassen und der Bundesknappschaft gilt das Gesetz nicht, da es sich um Sondersysteme handelt mit teilweise eigenen Organisations- und Finanzierungsformen. Vgl. Cassel, D., Organisationsreform, 1992, S. 2.

³¹Im Jahr 2004 existiert eine Pflichtversicherungsgrenze in Höhe von 3.862,50 € monatlich (auf das Bruttoeinkommen bezogen). Bis zu dieser Einkommenshöhe besteht Versicherungspflicht bei der gesetzlichen Krankenversicherung. Versicherte, die ein Einkommen über dieser Grenze erzielen, haben ein Versicherungswahlrecht. Sie können sich privat oder freiwillig gesetzlich krankenversichern. Vgl. Beske, F., Gesundheitswesen, 2003, S. 78; AOK-Bundesverband (Hrsg.), Rechengrößen, URL:http://www.aok-bv.de/gesundheit/themen/groessen/index.html.

³²Vgl. Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 22; Cassel, D., Organisationsreform, 1992, S. 2.

³³ Vgl. Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 22-23. 8

³⁴AOK-Bundesverband (Hrsg.), Kontrahierungszwang, URL: http://www.aok-bv.de/lexikon/k/index_00300.html.

³⁵Vgl. Jacobs, K./Wasem, J., Ordnung, 1999, S. 141, in: Knappe, E. (Hrsg.), Wettbewerb, 1999, S. 139-168; Wasem, J., Morbiditätskomponente, 2002, S. 9.

³⁶Vgl. Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 23.

³⁷ Vgl. Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 23. 9

³⁸Vgl. BVA (Hrsg.), FAQ - Risikostrukturausgleich, URL: http:// www.bva.de.

³⁹Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 13 ; Cassel, D., Organisationsreform, 1992, S. 3-4.

⁴⁰Die Krankenversicherung der Rentner wurde ein Jahr später in den Risikostrukturausgleich integriert aufgrund der mangelnden Datenlage der Zuteilung der beitragspflichtigen Renten zu den einzelnen Krankenkassen. Vgl. Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 24.

⁴¹Vgl. Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 24 Cassel, D., Organisationsreform, 1992, S. 3-4.

⁴²Vgl. Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 24-25.

⁴³Vgl. Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bericht, 2001, S. 5; Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 24.

⁴⁴Vgl. Deutscher Bundestag (Hrsg.), Bericht, 2001, S. 5.

⁴⁵Vgl. Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 24, Cassel, D., Organisationsreform, 1992, S. 4; Ramm, W., Risikostrukturausgleich, 2003, S. 5; BVA (Hrsg.), FAQ - Risikostrukturaus- gleich, URL: http://www.bva.de.

⁴⁶Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 17.

⁴⁷Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 17; Reschke, P. et al., Klassifikationsmodelle, 2002, S. 12.

⁴⁸Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 17; Reschke, P. et al., Klassifikationsmodelle, 2002, S. 12.

⁴⁹Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S.17; Reschke, P. et al., Klassifikationsmodelle, 2002, S. 12.

⁵⁰Vgl. Reschke, P. et al., Klassifikationsmodelle, 2002, S. 12.

⁵¹Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 17; Reschke, P. et al., Klassifikationsmodelle, 2002, S. 12-13.

⁵²Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 17-18, Breyer, F./Kifmann, M., Optionen, 2001, S. 2; Cassel, D., Auswirkungen, 1992, S. 154-155.

⁵³ Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 18; Cassel, D., Auswirkungen, 1992, S. 154-155. 13

⁵⁴Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 15-18; Wille, E./Schneider, U., Regionalisierung, 1998, S. 26-28, in: Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen (Hrsg.), Fair- neß, 1998, S. 23-58; Cassel, D./Janßen, J., GKV-Wettbewerb, 1999, S. 15-16, in: Knappe, E. (Hrsg.), Wettbewerb, 1999, S. 11-49.

⁵⁵Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 21; Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 26; Cassel, D./Janßen, J., GKV-Wettbewerb, 1999, S. 16, in: Knappe, E.(Hrsg.), Wettbewerb, 1999, S. 16; Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwick- lung (Hrsg.), Stetigkeit, 2001, S. 162, Ziffer 261.

⁵⁶Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 21-22; Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 26; Cassel, D./Janßen, J., GKV-Wettbewerb, 1999, S. 16, in: Knappe, E. (Hrsg.), Wettbewerb, 1999, S. 11-49; Wasem, J., Morbiditätskomponente, 2002, S. 10-11.

⁵⁷Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 22.

⁵⁸Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 22; Cassel, D./Janßen, J., GKV-Wettbewerb, 1999, S. 16, in: Knappe, E. (Hrsg.), Wettbewerb, 1999, S. 11-49; Cassel, D., Auswirkungen, 1992, S. 177.

⁵⁹Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 22; Cassel, D./Janßen, J., GKV-Wettbewerb, 1999, S. 16, in: Knappe, E. (Hrsg.), Wettbewerb, 1999, S. 11-49; Cassel, D., Auswirkungen, 1992, S. 177.

⁶⁰Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 22; Cassel, D./Janßen, J., GKV-Wettbewerb, 1999, S. 16, in: Knappe, E. (Hrsg.), Wettbewerb, 1999, S. 11-49; Cassel, D., Auswirkungen, 1992, S. 177.

⁶¹Cassel, D./Janßen, J., GKV-Wettbewerb, 1999, S. 16, in: Knappe, E. (Hrsg.), Wettbewerb, 1999, S. 11-49.

⁶²Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 22-23; Cassel, D./Janßen, J., GKV-Wettbewerb, 1999, S. 16, in: Knappe, E. (Hrsg.), Wettbewerb, 1999, S. 11-49.

⁶³Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 23; Cassel, D./Janßen, J., GKV-Wettbewerb, 1999, S. 16, in: Knappe, E. (Hrsg.), Wettbewerb, 1999, S. 11-49.

⁶⁴Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 70.

⁶⁵Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 70.

⁶⁶Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 70.

⁶⁷Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 70-71; Buchholz, W., Sicherung, 2003/2004, S. 104.

⁶⁸Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2003/2004, S. 104.

⁶⁹Von Verwaltungskosten wird abgesehen.

⁷⁰Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 71.

⁷¹Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 71; Buchholz, W., Sicherung, 2003/2004, S. 104.

⁷²Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 71.

⁷³Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 71-72.

⁷⁴Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 71; Buchholz, W., Sicherung, 2003/2004, S. 105.

⁷⁵Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2003/2004, S. 105.

⁷⁶Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 72.

⁷⁷Vgl. Vogt, W., Marktwirtschaft, WS 2000/2001, Kap. 4, S. 2-5; Spycher, S., Risikoausgleich, 2002, S. 17-21.

⁷⁸Spycher, S., Risikoausgleich, 2002, S. 21.

⁷⁹Vgl. Spycher, S., Risikoausgleich, 2002, S. 21.

⁸⁰ Vgl. Spycher, S., Risikoausgleich, 2002, S. 21. 21

⁸¹Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 73.

⁸²Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 72-73; Vogt, W., Marktwirtschaft, WS 2000/2001, Kap.4, S. 2-5.

⁸³Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 73.

⁸⁴αq + (1-α)(1-q) entspricht der durchschnittlichen Erkrankungswahrscheinlichkeit.

⁸⁵Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 73; Buchholz, W., Sicherung, 2003/2004, S. 107.

⁸⁶Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 73-74.

⁸⁷Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 74; Vogt, W., Marktwirtschaft, WS 2000/2001, Kap.4, S. 4-5.

⁸⁸Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 73-74; Vogt, W., Marktwirtschaft, WS 2000/2001, Kap.4, S. 4-5.

24

⁸⁹Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 74.

⁹⁰Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 75.

25

⁹¹Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 75; Vogt, W., Marktwirtschaft, WS 2000/2001, Kap. 4,

S. 4-5; Spycher, S., Risikoausgleich, 2002, S. 22-24.

⁹²Vgl. Buchholz, W., Sicherung, 2001, S. 75-76; Vogt, W., Marktwirtschaft, WS 2000/2001, Kap. 4, S. 5; Spycher, S., Risikoausgleich, 2002, S. 22-24; Buchholz, W., Sicherung, 2003/2004, Sicherung, S. 111.

⁹³Vgl. Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 26; Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 22- 24.

⁹⁴Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 23.

⁹⁵Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 23.

⁹⁶Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 23.

⁹⁷Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 23.

⁹⁸Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 22-24; Cassel, D./Janßen, J., GKV-Wettbewerb,

1999, S. 16-17, in: Knappe, E. (Hrsg.), Wettbewerb, 1999, S. 11-49; Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (Hrsg.), Stetigkeit, 2001, S. 162, Zif- fer 261.

⁹⁹Vgl. Cassel, D./Janßen, J., GKV-Wettbewerb, 1999, S. 18, in: Knappe, E. (Hrsg.), Wettbe- werb, 1999, S. 11-49.

¹⁰⁰Vgl. Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 27.

¹⁰¹Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 25.

¹⁰²Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 25.

¹⁰³Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 25.

¹⁰⁴Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 25.

¹⁰⁵Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 27; Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 28.

¹⁰⁶Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 27.

¹⁰⁷Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 27.

¹⁰⁸Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 27.

¹⁰⁹Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 27.

¹¹⁰Vgl. Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 27-29; Kasper, S., Risikostrukturausgleich, 2002, S. 28; Reschke, P. et al., Klassifikationsmodelle, 2002, S. 14.

¹¹¹Jacobs, K. et al., Wirkung, 2001, S. 29.