Der Feind in deiner Brust. Früherkennung und Behandlung von Brustkrebs

Inhaltsverzeichnis

Das Mammakarzinoms: Diagnostik und Therapie von Martin Smollich
1. Inzidenz, Risikofaktoren, Prävention, Früherkennung und Diagnostik
2. Therapie des Primärtumors
3. Rezidiv und Metastasen
4. Ausblick

Brustkrebsrisiko und Gentest – Flop oder Fortschritt? von Prof. Dr. med. Hans, E. W.W. Sachs, Frauenarzt, Psychotherapeut, i.R.
Einleitung
Der Unterschied zwischen Mutation und Genregulation
Die Chromosomentheorie der Vererbung
Was ist ein Gen?
Was ist Genregulation?
Brustkrebs – eine Erbkrankheit?
Die bio-psycho-soziale oder psychosomatische Sicht des Brustkrebses der Frau
Neurobiologische Grundlagen der psychosomatischen Betrachtungsweise
Das psychogene Risikoprofil von Brustkrebskranken
Zusammenfassung
Verwendete und weiterführende Literatur

Brustkrebs – Ein Überblick von Kim Busch
1. Einleitung
2. Allgemein
3.Brustkrebs
4. Therapiemöglichkeiten
5.Früherkennung/Vorsorgeuntersuchung
6.Schlussfolgerung
Literaturverzeichnis

Entscheidungsdifferenzen von Patientinnen und ihren Ärzten bezüglich der Beurteilung des Benefits von Therapieoptionen. Ergebnisse der „Gut Informieren – Gemeinsam Entscheiden!“ – Studie von Dragan Radosavac
1. Zusammenfassung
2. Einleitung
3 Material und Methoden
4 Ergebnisteil
5 Diskussion
6 Literaturverzeichnis
7 Abkürzungsverzeichnis
8 Verzeichnis der Veröffentlichungen
9 Anlagen
Veröffentlichungen

Das Mammakarzinom: Diagnostik und Therapie von Martin Smollich

2006

1. Inzidenz, Risikofaktoren, Prävention, Früherkennung und Diagnostik

Brustkrebs ist in Deutschland durch eine steigende Inzidenz und eine nach wie vor hohe Mortalität gekennzeichnet. Statistisch betrachtet erkrankt ungefähr jede neunte Frau in ihrem Leben an Brustkrebs. Die Zahl der Erkrankungen betrug im vergangenen Jahr in der BRD rund 50.000; davon verstarben brustkrebsbedingt 18.000 Patientinnen. Brustkrebs ist damit die häufigste Krebserkrankung der Frau (25% aller Malignome) und bei Frauen im Alter von 35-55 Jahren die häufigste Todesursache. Auffällig ist die geographisch sehr unterschiedlich verteilte Inzidenz mit den höchsten Erkrankungszahlen in Nordamerika und Westeuropa, während in den so genannten Entwicklungsländern besonders wenige Frauen erkranken [Abb. 1].

Charakteristisch für das Mammakarzinom ist hinsichtlich Entstehung und Krankheitsverlauf ein überaus heterogenes Krankheitsbild. Daraus ergibt sich die Schwierigkeit, ein auf die individuelle Patientin zugeschnittenes, optimales diagnostisches und therapeutisches Vorgehen zu wählen.

Der vorliegende Artikel fasst die aktuellsten Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie in Anlehnung an die nationalen S3-Richtlinien „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau“ sowie „Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland“ zusammen. Diese Leitlinien beruhen auf den Empfehlungen der jeweiligen Fachgesellschaften und stellen somit den Stand der Wissenschaft dar.

Familiäre Häufung

5% aller Mammakarzinom-Erkrankungen werden einer erblichen Disposition zugerechnet. Hierunter versteht man Mutationen in verschiedenen Genen, insbesondere die BRCA1- und BRCA2-Mutationen. In weiteren 10% der Fälle liegt eine familiäre Häufung vor, die jedoch keinen nachvollziehbaren Erbgang erkennen lässt. Für familiär vorbelastete Frauen wird der Benefit einer intensivierten Vorsorge sowie chemopräventiver Maßnahmen noch in verschiedenen Studien untersucht. Derzeit gilt für Frauen mit einem familiären Brustkrebs-Risiko die Empfehlung einer jährlich durchgeführten Mammographie, beginnend ab dem 35. Lebensjahr bzw. 5 Jahre vor Erkrankungsalter der jüngsten betroffenen Verwandten. Zusätzlich sollten weitere Maßnahmen wie die monatliche Selbstuntersuchung der Brust, eine halbjährliche Tastuntersuchung durch den Frauenarzt sowie eine jährliche Mamma-Sonographie durchgeführt werden.

Risikofaktoren

Wie bei vielen anderen Erkrankungen stellt das Lebensalter den größten Risikofaktor für Brustkrebs dar [Abb. 2]: Ca. 80% der Erkrankungen treten nach dem 50. Lebensjahr auf, das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 63 Jahren (Deutschland). Abgesehen davon gibt es jedoch eine Vielzahl bekannter Faktoren, die das Risiko für die Entstehung von Brustkrebs erhöhen [Abb. 3].

Als anerkannte Risikofaktoren gelten eine BRCA1/BRCA2-Mutation, ein fortgeschrittenes Lebensalter, die familiäre Häufung von Brustkrebserkrankungen sowie eine vorbestehende, gutartige Mastopathie. Eine frühe erste Regel (Menarche) und späte Wechseljahre (Menopause) erhöhen ebenso das Risiko wie späte oder gar keine Schwangerschaften. Ferner besitzt Stillen einen protektiven Effekt für die Mutter. Eine deutliche Risikoreduktion kann auch schon durch eine gesunde Lebensführung erreicht werden, und zwar in Form von regelmäßiger Bewegung, Vermeidung von Übergewicht, Minimierung des Alkoholkonsums sowie einer fleischarmen Ernährung [Abb. 4].

Obwohl somit eine Vielzahl von Faktoren bekannt ist, die die Entstehung von Brustkrebs beeinflussen, ist – trotz aller wissenschaftlichen Bemühungen und Erfolge – die Entwicklung einer kurativen Therapie, die die Sterblichkeit drastisch senken könnte, in nächster Zukunft eher nicht zu erwarten. Damit kommt dem Faktor der Prävention sowie der Früherkennung eine erhebliche Bedeutung zu, um durch die Diagnose von frühen Stadien des Mammakarzinoms die Heilungschancen der Patientinnen zu verbessern.

Prävention

Die operative oder medikamentöse Prävention bei Hochrisikopatientinnen wird insbesondere für noch nicht erkrankte Mutationsträgerinnen (BRCA1) diskutiert.

Präventive operative Verfahren stellen die prophylaktische Mastektomie sowie die bilaterale Ovarektomie (letztere mit dem Ziel eines systemischen Östrogen-Entzugs) dar. Beim Nachweis einer BRCA-Mutation entscheiden sich 17% der Frauen für die prophylaktische Mastektomie, wodurch eine Risikoreduktion um 90-95% erreicht werden kann. 33% der Betroffenen wählen die Ovarektomie, was einer Risikoreduktion um 60% gleich kommt. Die Auswirkungen solch einschneidender Maßnahmen sind jedoch mit der einzelnen Patientin eingehend zu diskutieren und individuell gegen den statistischen Benefit abzuwägen:

- Die prophylaktische Mastektomie stellt einen stark traumatisierenden Eingriff dar, der das Körperbild der Frau stark verändert.
- Nicht bei allen Mutationsträgerinnen entsteht ein Karzinom.
- Im Frühstadium erkannte Mammakarzinome können zumeist effektiv therapiert werden.
- Ein signifikant positiver Effekt der prophylaktischen Mastektomie auf das Gesamtüberleben ist im Vergleich zu einem intensiven Früherkennungsprogramm (noch) nicht nachgewiesen.

Die medikamentöse Prävention ist mit dem Antiöstrogen Tamoxifen möglich. Dies wurde erstmals Mitte der neunziger Jahre gezeigt (NSABP-1-Studie), wobei die Risikoreduktion fast 50% betrug. Aufgrund der teilweise erheblichen Nebenwirkungen (wie z.B. thrombembolische Ereignisse, Endometriumkarzinome, Todesfälle unterschiedlicher Ursache) ist Tamoxifen in Deutschland – anders als in den USA – für diese Indikation nicht zugelassen.

Selbstuntersuchung

Die Selbstuntersuchung der Brust wird seit Jahrzehnten in Aufklärungskampagnen propagiert, doch erst in den 80er Jahren wurde begonnen, den Wert der Selbstuntersuchung in Studien zu untersuchen. Eine zusammenfassende Bewertung der Datenlage, wie sie in der nationalen S3-Richtlinie „Brustkrebs-Früherkennung“ zu finden ist, formuliert diesbezüglich eindeutig, dass „nach vorliegender Studienlage die Selbstuntersuchung als alleinige Methode nicht in der Lage ist, die Brustkrebssterblichkeit zu senken.“ Mögliche Ursachen für den fehlenden Effekt auf die Brustkrebs-Sterblichkeit sind die Überbewertung der Selbstuntersuchung durch die Patientin mit Vernachlässigung der klinischen Diagnostik, eine erhöhte Rate falsch positiver Befunde sowie die psychische Belastung der Frauen durch normale zyklusbedingte Gewebsveränderungen. Weiterhin können durch die Tastuntersuchung der Brust auch bei günstigsten Bedingungen Veränderungen erst ab einer Größe von 1-2cm erkannt werden, während bildgebende Verfahren wie die Mammographie auch nicht palpable Krebsvorstufen oder Tumoren von wenigen Millimetern Durchmesser erkennen können. Da größere Tumoren häufiger mit einem Lymphknotenbefall einhergehen, sind diese mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Andererseits sind auch bis zu 10% aller palpablen Läsionen in der Mammographie nicht erfassbar.

Bildgebung und Selbstuntersuchung der Brust können sich somit nicht ersetzen, sondern sollten sich gegenseitig ergänzen [Abb. 5-7]. Vermutlich liegt der eigentliche Nutzen der Selbstuntersuchung in einer Förderung des Gesundheitsbewusstseins und der Motivation zu weitergehenden Untersuchungen.

Mammographie und Früherkennung

Wichtigster Bestandteil eines flächendeckenden Früherkennungsprogramms ist die Mammographie. Wird ein Brusttumor frühzeitig erkannt, sind die Chancen einer kurativen Therapie bedeutend größer als bei einem spät entdeckten Karzinom. So besteht kein Zweifel, dass frühe Formen des Mammakarzinoms (insbesondere, wenn sie noch nicht palpabel sind und mammographisch inzidentell entdeckt werden) zu über 90% heilbar sind. Abgesehen davon kann bei der Entdeckung noch sehr kleiner Mammakarzinome auch auf schonendere Therapieverfahren zurückgegriffen werden. Soll der Nutzen des Mammographie-Screenings jedoch über den einer klassischen Röntgen-Reihenuntersuchung hinausgehen, muss die Mammographie in ein umfassendes Versorgungsnetz, bestehend aus Früherkennung, Therapie und Nachsorge eingefügt werden.

Sonographie

Die sonographische Untersuchung (Ultraschall) der Brust sollte immer komplementär zur Mammographie durchgeführt werden, da 10-15% der bildgebend diagnostizierbaren Befunde mit einer der beiden Methoden nicht zu detektieren sind. Die Sonographie dient jedoch insbesondere auch der differentialdiagnostischen Abklärung unklarer Tast- oder Mammographiebefunde sowie der bildgebenden Steuerung von Punktionen und Biopsien. In der Schwangerschaft und Stillzeit stellt die Sonographie wegen der fehlenden Strahlenbelastung die Methode der ersten Wahl bei der Abklärung verdächtiger Tastbefunde dar.

MRT

Ein weiteres bildgebendes Verfahren in der Mamma-Diagnostik ist die Kontrastmittel-Magnetresonanztomographie (KM-MRT), wobei die Brust nach Gabe eines Kontrastmittels dargestellt wird. Auf diese Weise können pathomorphologische Veränderungen hochsensitiv dargestellt werden. Die Indikationen für die MRT-Mammographie sind aufgrund der geringen Spezifität jedoch eher begrenzt: Die MRT wird vor allem in der postoperativen Nachsorge sowie in der Tumorsuche bei unbekanntem Primärtumor eingesetzt.

2. Therapie des Primärtumors

Diagnostik

Stellt die Frau oder der Frauenarzt eine verdächtige Veränderung fest [Abb. 5] wird zunächst eine ausführliche Tastuntersuchung der Brust und der Lymphabflusswege, ergänzt durch die etablierten bildgebenden Verfahren (Mammographie und Sonographie), durchgeführt. Ist der Befund verdächtig, folgt die histologische Abklärung mittels minimal-invasiver Diagnostik, respektive durch sonographisch bzw. mammographisch gesteuerte Stanzbiopsie des Herdbefundes. Ergibt sich histologisch die Diagnose eines Karzinoms, wird der Tumor klinisch nach dem sog. TNM-System klassifiziert. Daran orientiert sich das weitere operative Vorgehen. Bei größeren Tumoren oder Symptomen wie z.B. Knochenschmerzen, wird ggf. schon präoperativ eine Ausbreitungsdiagnostik durchgeführt (Röntgen-Thorax, Lebersonographie, Skelettszintigraphie), um möglicherweise zum Zeitpunkt der Diagnose vorliegende Metastasen zu diagnostizieren.

Operation

Ziel der operativen Therapie ist die vollständige Entfernung des Tumors im Gesunden. Grundsätzlich gibt es zwei verschiedene Möglichkeiten der Operation: die brusterhaltende Therapie (BET) und die sog. „modifiziert radikale Mastektomie“ (MRM). Die Überlebensraten nach brusterhaltender Therapie sind, sofern bei der OP-Indikation klinische und histologische Parameter mitberücksichtigt werden, denen nach Mastektomie vergleichbar.

Die brusterhaltende Therapie kann durchgeführt werden, wenn das Karzinom lokal begrenzt ist. Onkologische Voraussetzung ist dabei, dass die Resektionsränder bei der histopathologischen Untersuchung mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 5mm im Gesunden verlaufen. Die Machbarkeit der BET ist somit immer von der Relation Tumorgröße/Brustvolumen abhängig. Nach einer brusterhaltenden Operation ist die anschließende Bestrahlung der Restbrust obligat. Sind die Voraussetzungen für eine brusterhaltende Therapie nicht gegeben, muss die modifiziert radikale Mastektomie (Entfernung des gesamten Brustdrüsenkörpers einschließlich der Faszie des M. pectoralis major) durchgeführt werden. Letzteres ist bei rund 30% der Patientinnen der Fall.

Weiterhin sollte bei allen Patientinnen mit operablem Mammakarzinom die axilläre Lymphonodektomie (oder: Axilladissektion) durchgeführt werden. Standard ist dabei die Entfernung von mindestens 10 brustnahen Lymphknoten (sog. Level I/II). Beim Lymphknotenbefall stellt die Axilladissektion nicht nur eine diagnostische, sondern auch eine therapeutische Maßnahme dar. Aktuell wird der Stellenwert der Sentinel-Lymphnode-Biopsie, respektive die selektive Entnahme des/der ersten Lymphknoten(s) in der axillären Lymphabflusskette (sogenannter „Wächter-Lymphknoten“) evaluiert. Ziel dieses restriktiveren Vorgehens ist es, die Schulter-Arm-Morbidität und insbesondere die Inzidenz eines Lymphödems des Arms zu verringern. Die Sentinel-Node-Biopsie wird derzeit noch in diversen Studien überprüft und zählt noch nicht zur klinischen Routine.

Der Operation folgt die „adjuvante Therapie“. Hierunter versteht man die sich postoperativ anschließenden medikamentösen oder bestrahlenden Therapien zur Verhinderung des Lokalrezidivs bzw. der systemischen Tumorausbreitung.

Strahlentherapie

In Abhängigkeit von der Art der Brustkrebs-Operation folgt die adjuvante Strahlentherapie. Grundsätzlich ist die postoperative Bestrahlung der verbliebenen Brust nach einer brusterhaltend durchgeführten Operation indiziert. Beim invasiven Mammakarzinom senkt die Strahlentherapie die Rezidivrate um bis zu 75%. Nach einer Mastektomie kann vielfach auf eine postoperative Bestrahlung verzichtet werden. Indikationen zur Bestrahlung der Thoraxwand nach Mastektomie sind z.B. eine nicht ausreichende Resektion im Gesunden oder große Karzinome (pT3/pT4). Die Axilla wird im Allgemeinen nach typischer Lymphadenektomie nicht bestrahlt. Eine Bestrahlung der axillären Lymphabflusswege ist bei ausgedehntem Lymphknotenbefall (>3 Lymphknoten befallen) bzw. bei kapselüberschreitendem Wachstum indiziert.

Adjuvante Systemtherapie

Unter einer „adjuvanten systemischen Therapie“ versteht man die postoperative medikamentöse Behandlung im Sinne einer Chemotherapie (zytotoxische Therapie) oder einer Antihormon-Therapie (endokrine Therapie). Ziel der systemischen Therapie ist, möglicherweise disseminierte Tumorzellen und okkulte Mikrometastasen zu zerstören und somit das spätere Auftreten einer Fernmetastasierung zu verhindern. Der Stellenwert der adjuvanten systemischen Therapie ist sowohl für das rezidivfreie Überleben als auch für das Gesamtüberleben belegt. Die Art der adjuvanten Systemtherapie richtet sich dabei nach der Art und Risikoeinstufung des Primärtumors.

Bei Tumoren, die im Frühstadium diagnostiziert werden und ein sehr niedriges Risikoprofil aufweisen, kann ggf. auf die adjuvante Chemo- oder Hormontherapie verzichtet werden. Dafür müssen sämtliche der folgenden Kriterien erfüllt sein: Die Patientin ist älter als 35 Jahre, die Lymphknoten sind tumorfrei und das Karzinom ist < 2cm groß, hormonrezeptor-positiv und besitzt ein günstiges grading (g1). ist eines der kriterien nicht erfüllt, liegt ein erhöhtes risiko vor und die systemtherapie ist obligat

Ist der Tumor hormonrezeptor-positiv (d.h. Überexpression von Östrogen- und/oder Progesteronrezeptor), also hormonempfindlich, besteht die Möglichkeit der endokrinen Therapie. In Abhängigkeit von den Charakteristika des Tumors und der resultierenden Risikoeinstufung ist bei aggressiveren oder weiter fortgeschrittenen Tumoren z.T. die Kombination von endokriner Therapie und Chemotherapie indiziert.

Die Antihormon-Therapie (endokrine Therapie) basiert auf dem Wissen, dass Hormone (und insbesondere Östrogene) das Wachstum hormonrezeptor-positiver Mammakarzinom-Zellen stimulieren. Insofern ist es das Konzept der Antihormon-Therapie, die i.d.R. für die Dauer von 5 Jahren durchgeführt wird, der Tumorzelle diesen Wachstumsreiz zu entziehen. Möglichkeiten der antihormonellen Therapie sind die Gabe von Östrogenrezeptor-Antagonisten, z.B. Tamoxifen in der Dosierung 20mg/d. Bei prämenopausalen Frauen kann die Ausschaltung der Ovarialfunktion durch GnRH-Analoga oder Ovarektomie mit Absenkung der Östradiolproduktion auf ein postmenopausales Niveau den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen. Die Kombination mit Antiöstrogenen kann diesen Effekt verstärken. Eine neuere Substanzgruppe zur endokrinen Therapie des Mammakarzinoms stellen die Aromataseinhibitoren dar. Diese blockieren das Enzym Aromatase, welches u.a. im Fettgewebe aus Vorstufen Östradiol bildet. Bei postmenopausalen Frauen stellt dies die Hauptquelle von Östradiol dar. Neuere Studien konnten zeigen, dass der Einsatz von Aromataseinhibitoren, z.B. Anastrozol (ARIMIDEXÒ), Letrozol (FEMARAÒ) oder Exemestan (AROMASINÒ), in der (erweiterten) adjuvanten Situation mit einem signifikanten Vorteil für das krankheitsfreie Überleben einhergeht. Allerdings bleiben längere Nachbeobachtungszeiträume abzuwarten, um auch einen potentiellen Effekt auf das Gesamtüberleben beurteilen zu können. Derzeit ist nur ARIMIDEXÒ zur so genannten „upfront-Therapie“ (respektive: direkt postoperativ) zugelassen; FEMARAÒ ist für den Einsatz in der so genannten „erweiterten Adjuvanz“ (respektive: Umstellung auf Letrozol nach 5 Jahren adjuvanter Tamoxifen-Therapie) zugelassen; AROMASINÒ besitzt die Zulassung für den Einsatz bei Frauen mit natürlicher oder induzierter Postmenopause nach Progression des Tumors unter Antiöstrogenbehandlung. Es besteht ferner die Möglichkeit eines frühzeitigeren „Switches“ von Tamoxifen auf einen der Aromatasehemmer (nach 2-5 Jahren Tamoxifen).

Der Einsatz von Aromataseinhibitoren ist aufgrund des Nebenwirkungsprofils (v.a. Ovarialzysten-Bildung bei prämenopausalen Frauen) jedoch generell nur für postmenopausale Patientinnen geeignet.

Die zytotoxische Chemotherapie wird bei Patientinnen mit nicht hormonabhängigen Tumoren bzw. bei hormonrezeptor-positiven Mammakarzinomen mit erhöhtem Risiko durchgeführt. Durch die adjuvante Kombinations-Chemotherapie lassen sich die Rezidivrate und die Mortalität reduzieren. Diese positiven Effekte sind am stärksten bei jüngeren Frauen (unter 50 Jahren) ausgeprägt. In der Chemotherapie gibt es zahlreiche verschiedene Kombinationen an zytotoxischen Wirkstoffen, die eingesetzt werden können. In letzter Zeit hat sich aber gezeigt, dass anthrazyklinhaltige Schemata in einer Dreier-Kombination (z.B. FEC oder FAC, s.u.) dem ehemaligen Standardschema CMF (Cyclophosphamid + Methotrexat + 5-Fluoruracil) überlegen sind. So empfehlen die entsprechenden Richtlinien für die adjuvante Kombinations-Chemotherapie heute auch immer den Einsatz von Anthrazyklinen wie Epirubicin oder Adriamycin.

Häufig verwendete Schemata für Kombinations-Chemotherapien sind u.a.:

- CMF (Cyclophosphamid, MTX, 5-FU)
- CAF(Cyclophosphamid, Adriamycin, 5-FU)
- AC(Adriamycin, Cyclophosphamid)
- FEC(5-FU, Epirubicin, Cyclophosphamid)
- FAC(5-FU, Adriamycin, Cyclophosphamid)

Aktuelle Studien belegen zudem eine zunehmende Wertigkeit von taxanhaltigen Polychemotherapien. Insbesondere bei der adjuvanten Therapie nodal-positiver Mammakarzinom-Patientinnen zeigte sich ein signifikant besseres rezidivfreies und Gesamtüberleben durch die Kombination von Docetaxel, Adriamycin und Cyclophosphamid (TAC-Schema) verglichen mit einem bisherigen Standardregime (FAC). Nachteilig sind bei den taxanhaltigen Regimes allerdings die deutlich erhöhten Raten an (febrilen) Neutropenien, so dass verschiedene supportive Maßnahmen (z.B. der Einsatz von hämatopoetischen Wachstumsfaktoren wie G-CSF) von großer Bedeutung sind.

Beim diesjährigen amerikanischen Krebskongress (ASCO) in Orlando wurden zudem die Zwischenauswertungen dreier großer Studien zum Einsatz des Antikörpers Trastuzumab (HERCEPTINÒ) in der adjuvanten Situation vorgestellt. Es konnte gezeigt werden, dass eine adjuvante Therapie mit HERCEPTINÒ im Anschluss an eine Standard-Chemotherapie bei Patientinnen mit einem HER2-positiven Mammakarzinom das Rezidiv-Risiko um fast die Hälfte senkt. Ein derartig revolutionärer Erfolg wurde mit noch keinem Medikament in der Onkologie erzielt. Zum Langzeitüberleben sind aufgrund der bislang kurzen Nachbeobachtungszeit jedoch noch keine Aussagen möglich.

Neoadjuvante Therapie

Die neoadjuvante Therapie stellt eine relativ neue Therapiemethode dar. Während die traditionelle Therapiefolge aus der Operation gefolgt von adjuvanter Bestrahlung und/oder Systemtherapie (s.o.) bestand, findet bei der neoadjuvanten Therapie die systemische Behandlung mittels Hormon- oder Chemotherapie vor der Brustoperation statt. Indikationen sind ein lokal fortgeschrittenes, inflammatorisches oder primär inoperables Karzinom. Ziel ist es hier, durch die Therapie für eine Tumorverkleinerung (Remission) zu sorgen, die es ermöglicht, den Tumor innerhalb der neuen Tumorgrenzen komplett zu entfernen. Es ist mit einem Ansprechen des Tumors auf die primär systemische Therapie von über 60% zu rechnen. Insofern ermöglicht die neoadjuvante Therapie in vielen Fällen auch bei initial lokal weiter fortgeschrittenen Karzinomen, deren Volumen durch die systemische Therapie verkleinert wird, die brusterhaltende Therapie.

3. Rezidiv und Metastasen

Zu Rezidiven kommt es in 5-10% der Fälle innerhalb von 10 Jahren nach der Erstdiagnose. Unter einem lokalen bzw. lokoregionalen Rezidiv wird das Wiederauftreten des Karzinoms in derselben Brust, an der ipsilateralen Thoraxwand oder im Bereich der regionalen Lymphknoten der Axilla, Supra- und Infraklavikularregion bzw. entlang der Mammaria-interna-Gefäße verstanden. Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Rezidivs hängt von zahlreichen prognostischen Faktoren, u.a. vom Lymphknotenbefall, Größe, Grading und Hormonrezeptor-Status des Primärtumors zum Zeitpunkt der Erstdiagnose, ab.

Frauen mit einem Lokalrezidiv haben eine kurative Therapiechance. Insofern ist das Ziel der Nachsorgeuntersuchungen, Rezidive so früh wie möglich zu erkennen, um ein Langzeit-Überleben zu gewährleisten. Die Nachsorgeuntersuchungen (Tastuntersuchung und Sonographie der Brust) sollen nach Abschluss der Therapie zunächst vierteljährlich (Jahr 1-3 postoperativ), dann halbjährlich (Jahr 4 und 5) und ab dem sechsten Jahr jährlich erfolgen. Initial sind zusätzlich halbjährliche Mammographien der ipsilateralen und (aufgrund des hohen Risikos für ein kontralaterales Karzinoms) jährliche Mammographien der kontralateralen Brust indiziert.

Das Mammakarzinom metastasiert am häufigsten in Skelett, Gehirn und viszerale Regionen (Leber, Lunge, Haut- und Weichteile). Bei Erstdiagnose des Karzinoms werden diese Organsysteme insofern zum Ausschluss von Fernmetastasen abgeklärt. Hierzu werden die folgenden Untersuchungen durchgeführt: Skelettszintigraphie, Lebersonographie sowie Röntgen-Thorax. Auffällige Befunde im Rahmen dieser Durchuntersuchung (Staging) werden mittels weiterer bildgebender Verfahren abgeklärt. Beim Vorhandensein von Fernmetastasen ist nach heutigem Kenntnisstand eine Langzeitheilung nur in wenigen Ausnahmefällen zu erreichen. Ein intensives Früherkennungsprogramm im Rahmen der Nachsorge mit Röntgen- und CT-Diagnostik bietet insofern keinen Überlebensvorteil. Daher wird bei der asymptomatischen Patientin im Rahmen der Nachsorge keine routinemäßige bildgebende Suche nach Fernmetastasen empfohlen.

4. Ausblick

Soweit ein aktueller Überblick über die Standards in Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms. Das nach wie vor größte Problem in der adjuvanten Therapie stellt die fehlende Möglichkeit einer exakten prospektiven Beurteilung der individuellen Prognose einer Patientin (und somit der Indikation zur adjuvanten systemischen Therapie) dar. Da eine solche exakte Differenzierung mit den etablierten Prognosemarkern nicht möglich ist, erhält fast jede Patientin eine adjuvante Therapie. Insofern werden vermutlich zahlreiche Patientinnen „übertherapiert“ – d.h. Patientinnen erhalten eine nebenwirkungsreiche adjuvante Systemtherapie, ohne in Bezug auf das Gesamtüberleben davon zu profitieren. Daher gehen die Bestrebungen in Richtung einer möglichst individualisierten (customized), risikoadaptierten Therapie. Neben der Suche nach neuen prognostischen und prädiktiven Markern wurden in den vergangenen Jahren auch zunehmend gezielt an der Tumorzelle ansetzende Therapien (sog. „targeted therapies“) entwickelt. Als Beispiele hierfür sind insbesondere die Antikörpertherapie (z.B. Trastuzumab als HERCEPTIN®) sowie der Einsatz von Tyrosinkinase-Inhibitoren (z.B. Imatinib als GLIVEC®) zu nennen.

Nichtsdestotrotz ist in naher Zukunft nicht mit einer kausalen Therapie des Mammakarzinoms mit einer relevanten Reduktion der Sterblichkeit zu rechnen. Umso wichtiger ist es daher, die vorhandenen diagnostischen und therapeutischen Optionen möglichst effizient einzusetzen und im Sinne der individuellen Patientinnen zu optimieren.

Abb. 1: Inzidenz von Brustkrebs (ASR) im internationalen Vergleich

(nach Ferlay 2001); Deutschland = 100

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Altersverteilung der Brustkrebserkrankung

(Häufigkeit bezogen auf 100 Frauen; nach Cancer Care Ontario)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3: Risikofaktoren

(ein rel. Risiko von 1 ist das durchschnittliche Risiko; eine Erhöhung auf 1,5 bedeutet ein um 50% erhöhtes Risiko)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Brustkrebsrisiko und Gentest – Flop oder Fortschritt? von Prof. Dr. med. Hans, E. W.W. Sachs, Frauenarzt, Psychotherapeut, i.R.

2007

Die Schriftleitung von „Dr. Mabuse, Zeitschrift im Gesundheitswesen“ bat mich im Mai 2004 um eine Stellungnahme zu dem Artikel „Brust? Krebs? Gen?“ von Frau U. Wagemann, Soziologin, der in Nr. 149, Heft Mai/Juni 2004, pg. 57-61 erschienen war.

Von meiner ausführlichen Antwort wurde aus redaktionellen Gründen (Platzgründen) nur die Zusammenfassung mit Hinweis auf mein Brustkrebsbuch gedruckt in Nr. 150, Heft Muli/August 2004, pg.12, ohne sonstige Literaturangaben, und zwar unter dem Titel „Bedarf nach Gentests geweckt“.

Nachfolgend der aktualisierte Text in vollem Wortlaut mit weiterführender Literatur.

Zusammenfassung – eine vorbeugende operative Brustentfernung gesunder Frauen mit nachgewiesener BRCA Mutation (sog. klares Testergebnis) ist nicht ausreichend zu begründen!

Einleitung

In der Bundesrepublik leben heute wahrscheinlich mehr als 500 000 Frauen, die eine Behandlung wegen Brustkrebs überlebt haben. Das liegt daran, dass die Fünf-Jahres-Heilungsraten mit 70-80 % aller Fälle relativ hoch sind. Jährlich kommen zwischen 52 und 55 000 (zweiundfünfzig- und fünfundfünfzigtausend) neue Erkrankungsfälle hinzu, neuerdings steigt die Zahl der Neuerkrankungen angeblich nicht mehr an (vgl. Jänicke 2004, Katalinic et al. 2006, NN Heft 25 des Robert Koch Institutes/Statistisches Bundesamt Mai 2005).

Frau Wagemann argumentiert mit veralteten Zahlen und gibt 46 000 neue Brustkrebsfälle pro Jahr an. Sie vermittelt der interessierten Leserin außerdem ein Wissen über Genetik, das die Sicherheit suchenden Frauen auf den Standard des Augustinermönchs Gregor Johann Mendel (1822-1884, Versuche über Pflanzenhybriden) festhalten will. Er hatte als erster Regeln aufgestellt, nach denen erbliche Merkmale wie etwa Farbe oder Blütenform der von ihm untersuchten Erbsen von einer zur nächsten Generation weitergegeben werden.

Der Angstpegel vor dieser Erkrankung ist unter den Frauen der Industrieländer sehr hoch. Er wird auch bewusst manipulativ hoch gehalten z.B. durch Statements wie „Jede 10. Frau erkrankt an Brustkrebs“ (in den USA „hold the line at one of nine“, sorgt dafür, dass nicht noch mehr Frauen an Brustkrebs erkranken).

Diese Aussagen sind eine Täuschung. Statistiker berechnen die so genannte kumulierte Wahrscheinlichkeit für ein weibliches Neugeborenes bis zu einem bestimmten Alter an Brustkrebs zu erkranken unter der Annahme, vor Erreichen dieses Alters nicht an einer anderen Erkrankung verstorben zu sein. So legt (Frau) Mühlhausen (2001) dar, dass bei Frauen, die gerade das 50ste Lebensjahr erreichten, 1 von 40 (vierzig) in den nächsten zehn Jahren an Brustkrebs erkranken wird und nur 1 von 122 (einhundertundzweiundzwangzig) daran stirbt. Allein für Frauen, die das 80ste Lebensjahr erleben (80-85-jährige) gilt: 1 (eine) von 10 (zehn) erkrankt an Brustkrebs!

Zu kumulierte Wahrscheinlichkeit vgl. auch Gigerenzer, Direktor am Max Planck Institut für Bildungsforschung Berlin, 2002, von dem z.B. der Kernsatz stammt „Wenn man mündige Bürger haben will, muss man ihnen drei Dinge beibringen: Lesen, Schreiben und – statistisches Denken!

Nehme ich die Wahrscheinlichkeit dieser Kunstzahl (der 80-85-jährigen bzw. ihrer kumulativen Wahrscheinlichkeit zu erkranken von Statistikern für Versicherungen z.B. ermittelt) als reales Argument, so bedrohe ich gesunde Frauen, ängstige sie und erzwinge damit u.U. ein bestimmtes Verhalten wie z.B. die Teilnahme an präventiven Brustkrebsfrüherkennungsprogrammen.

Der Unterschied zwischen Mutation und Genregulation

Etwa seit 1986 kam die Hypothese auf, Brustkrebs können bei einem (kleinen) Teil der Patientinnen erblich sein. Ein „molekulares Mammogramm“ schien der Fortschritt zu sein (Batt, 1994, pg. 169). Ich denke, man muss heute Leserinnen und verängstigten Frauen auch sagen, was ist ein Gen und wie funktioniert es, wenn man von einer möglichen erblichen Bedingtheit der Brustkrebserkrankung spricht.

Für die Ausprägung der genetischen Information ist einmal der Text der DNS-Sequenz verantwortlich. Eine Änderung dieses Textes nennen wir Mutation. Viel wichtiger aber ist das Zusammenspiel der Gene mit der Umwelt des Zytoplasmas der Zelle, das selbst umweltabhängig ist (Klima, Nahrung, Psyche z.B., vgl. Bahnsen 2006, pg. 34-35). Gene unterliegen einem ständigen Wechsel zwischen einem aktiven und inaktiven Zustand. Sie werden an- und abgeschaltet. Diese Abläufe heißen GENREGULATION. Das Wissen darüber wird in der Diskussion über die genetische Entstehung von Krankheiten bzw. das Aufrechterhalten von Gesundheit meist völlig ausgeblendet.

In kaum einem anderen Gebiet der Geistesgeschichte der Menschheit sind so viele Nobelpreise verliehen worden wie auf dem Gebiet der Genforschung. Speziell zur Genregulation haben drei Forscherpersönlichkeiten bzw. – gruppen den Nobelpreis erhalten: Barbara McClintock, USA, erhielt 1983 mit 81 (!) Jahren den Nobelpreis für ihre Arbeiten zur Genregulation an Maiskolben. James D. Watson (USA) und Francis H.C. Crick (Brite) bekamen 1962 den Nobelpreis für das Knacken des genetischen Kodes (Doppelhelixstruktur der Desoxyribonuleinsäure/DNS). Und schließlich konnten sich die beiden Franzosen Francis Jacob und James Monod 1965 über den Nobelpreis für ihr Genregulationsmodell (Jacob-Monod-Modell der Genregulation) freuen. In ihrer als preiswürdig anerkannten wissenschaftlichen Arbeit hatten sie durch ein angebliches Versehen Babara McClintocks Untersuchungsergebnisse nicht zitiert.

Im Folgenden wird versucht, die wichtigsten Forschungsergebnisse der Genetik bzw. der Genregulation übersichtsartig darzustellen. Dabei werden weitere Nobelpreisträger benannt. Daraus können Sie sehen, für wie wichtig dieses Forschungsgebiet bewertet wurde. Schließlich gewinnen Sie nach der Lektüre auch eine Vorstellung davon, wie überaus vorsichtig man(n) (Frau) sein muss, ehe Sie zustimmen, sich vorbeugend eine oder beide gesunde Brustdrüsen und/oder die Eierstöcke entfernen zu lassen, sollte bei Ihnen ein Brustkrebsgen gefunden worden sein. Brustkrebs ist eben kein alleiniges biomedizinisches Problem sondern hat sehr viel mehr mit der Umwelt – das ist unsere Lebensweise, die Art der Kindererziehung und unser Konfliktlösungsverhalten – zu tun. Gerade das soll wahrscheinlich tabuisiert werden.

Mendels eigentliche Entdeckung seiner Kreuzungsexperimente mit Erbsensamen war, Vererbung geht partikulär vor sich, im Inneren der Zellen gibt es winzige Partikel, die das äußere Erscheinungsbild der Pflanze bestimmen (Gene sagen wir heute). Er fand bestimmte Zahlenverhältnisse für das Auftreten und die Kombination genetischer Merkmale und stellte die Theorie auf, dass Keimzellen nur jeweils die Kopie eines Gens tragen, wohingegen Körperzellen beide enthalten (haploider und diploider Chromosomensatz heutige Bezeichnung).

Chromosomen waren aber 1866 noch gar nicht entdeckt und der Vorgang der Befruchtung war ebenfalls noch unerforscht. Vielleicht wurden Mendels Arbeiten deshalb erstmal vergessen (Mendel nach Fischer 1997, pg. 43 ff.). 1868 isolierte Friedrich Miescher (Schweizer) aus Leukozytenzellkernen eine neue Substanz, der er den Namen Nukleinsäure gab (von lat. Nucleus = der Kern). Trotz langsamer Entwicklung der Mikroskopiertechnik im 19.Jahrhundert war 1831 und 1838 durch den Schotten Brown und die Deutschen Schleiden und Flemming die Zelle mit Kern als organischer Grundbaustein beschrieben worden. Flemming sah 1879 in den Zellkernen farbaufnehmendes Material, das er Chromatin nannte. Vor der Zellteilung floss es zu fadenähnlichen Gebilden zusammen. Da sie kennzeichnend für die Zellteilung waren, nannte er diese Mitose (grch. = Faden). Später wurden die fadenähnlichen Gebilde Chromosomen (gefärbte Körper) genannt.

Der Belgier van Beneden konnte 1887 beweisen, die Chromosomenzahl ist in den verschiedenen Zellen eines Organismus immer gleich und jede Art hat eine bestimmte Zahl davon, der Mensch z.B. 23 Chromosomenpaare, Paar 23 ist das Paar der Geschlechtschromosomen. Heute weiß man, bei der Bildung der Geschlechtszellen (Keimbahn) findet keine Verdopplung der Chromosomen statt, d.h. diese Zellen enthalten und geben nur den haploiden Chromosomensatz weiter.

Da die Nachkommen aus den Keimzellen hervorgehen, haben Veränderungen im Körper des Tieres keinen Einfluss auf das Erbgut. Genveränderungen und Mutationen werden nur dann vererbt, wenn sie in den Keimbahnzellen auftreten. Deshalb gibt es keine Veränderungen erworbener Eigenschaften (Nüsslein-Volhard 2004, pg.22).

1900 war das Jahr der Wiederentdeckung der Mendel’schen Gesetze durch Correns (deutsch), de Vries (Holländer) und von Tschermak-Seysenegg (Österreicher). Die Veröffentlichungen dieser drei Forscher erschienen nahezu gleichzeitig im Frühjahr 1900. 34 Jahre lang blieben Mendel’s grundlegende Arbeiten unbeachtet. Die Priorität wurde von den drei Nachentdeckern unumwunden anerkannt. In den folgenden Jahren bestätigten zahlreiche weitere wissenschaftliche Untersuchungen die so genannten Mendel’schen Regeln für viele Pflanzen- und Tierarten. Mendel beschränkte sich auf den genetischen Text und arbeitete mit solchen Genen, die immer und in vollem Ausmaß aktiv sind. Die Grundprinzipien der Vererbung hätte er nicht aufklären können mit Studien an Genen, die einmal an- und dann wieder abgeschaltet waren.

Die Chromosomentheorie der Vererbung

Th. Boveri (1862-1915, Lehrstuhl Zoologie Universität Würzburg), kam aufgrund seiner Untersuchungen zu dem Schluss, dass zwischen entwicklungsbiologischen Befunden der Zellteilung (Mitose) und der Reifeteilung der Keimzellen (Meiose – Funktion von ihm entdeckt) sowie den Vererbungsregeln Mendel’s ein Zusammenhang bestand. Er sah in den Chromosomen die Merkmalsträger einer Zelle bzw. eines Organismus. Auf Boveri geht folglich die Chromosomentheorie der Vererbung zurück (Grundpfeiler der Genetik).

Boveri fand auch heraus, mindestens ein Exemplar von jedem Chromosom einer Spezies ist für die normale Entwicklung eines Tieres z.B. nötig. Fehlt eines, so führt das zu charakteristischen Fehlbildungen. Ergänzt wurden Boveri’s Arbeiten durch gleichartige Studien des Amerikaners W. Sutton mit dem Ergebnis, Chromosomen tragen die Gene. In Körperzellen sind Chromosomen doppelt vorhanden, in Keimzellen in einfacher Zahl (diploider und haploider Chromosomensatz). Boveri wusste – laut Nüsslein-Volhard (2006, pg. 40) – die Frage was sind Gene war seinerzeit noch nicht zu beantworten.

Wenn alle Zellen alle Gene haben, muss die Ursache für das Entstehen ganz verschiedener Körperzellen (Darm, Gehirn, Herzmuskel usf.) während der Entwicklung eines Organismus (Tier, Mensch) im Zytoplasma zu suchen sein. Faktoren im Zytoplasma steuern, was aus einer Zelle wird bzw. welche Gene aktiv werden. Das Geheimnis der Entwicklung ist die Steuerung der Genaktivität in Raum und Zeit (Nüsslein-Volhard 2006, pg. 39-40). In Wechselwirkung mit dem Zytoplasma liefern die Gene den Code für einen Organismus, der sich langsam z.B. in der Schwangerschaft und danach wachstumsmäßig verwirklicht. Das Zytoplasma nimmt von der Blut- und Lymphbahn Stoffwechselprodukte und Botenstoffe auf, deren Informationsgehalt signalartig an die Gene des Zellkerns weitergegeben wird. Das Werden (und Vergehen) einer Zelle ist also vom Zytoplasma und von es erreichenden Umweltstoffen abhängig. Das Zytoplasma steuert die Gene und bestimmt damit die Entwicklung der Zellen. Was aber sind Gene und wie werden sie reguliert?

Etwa um 1908 begann Th. H. Morgan (USA) mit der Taufliege zu arbeiten (Drosophila melanogaster). Er konnte 1911 daran zeigen, die Gene sitzen wirklich auf den Chromosomen als diskrete Einheiten der Vererbung. Der Ausdruck GEN wird etwa ab 1909 in der wissenschaftlichen Literatur benutzt. Morgan veröffentlichte in diesem Jahr die erste Chromosomenkarte. Für sein wissenschaftliches Werk erhielt er 1933 den Nobelpreis für Medizin und Physiologie.

Es dauerte bis 1944 als die drei amerikanischen Forscher O.T. Avery, C.M. McLeod und M. McCarty die Desoxyribonukleinsäure (DNS oder DNA nach engl. acid = Säure) als Träger genetischer Informationen erkannten (an Pneumokokkenkulturen). Die DNS ist ein Kettenmolekül, das bereits 1886/69 von F. Miescher (Schweizer) entdeckt wurde. Es besteht aus nur vier verschiedenen Basen Adenin, Thymin, Guanin und Cytosin (A,T,G,C), die über eine Zucker-Phosphatkette miteinander verbunden sind. Diesen genetischen Code konnten 1966 die Amerikaner R.W. Holley, H.G. Khorana und M.W. Nirenberg aufklären, wofür sie 1968 den Nobelpreis für Medizin bzw. Physiologie bekamen „for their interpretation of the genetic code and ist function in protein synthesis“.

Sicherlich war eine wesentliche Voraussetzung dieser Arbeiten die Aufklärung der dreidimensionalen Struktur der DNS-Doppelhelix, des DNS-Doppelfadens durch J. Watson (USA) und F. Crick (Großbritannien) 1953, Nobelpreis hierfür 1962. Der DNS-Faden setzt sich aus zwei gegenläufigen, umeinander gewundenen Strängen zusammen, die zueinander komplementär sind, d.h. die Reihenfolge der Basen eines Stranges entscheidet über die des anderen. Basen (Laugen) sind alkalisch reagierende Verbindungen, die mit Säuren neutrale Salze bilden. Dabei entsteht Wasser. Das Geniale dieser Struktur liegt in ihrer Einfachheit: es ist eine Schrift aus vier Buchstaben, die fehlerfrei gelesen werden kann, einmal, um sich selbst zu verdoppeln und zum anderen um Arbeitskopien in Form von RNS herzustellen (Ribonukleinsäure). Das ist eine andere Nukleinsäure, deren Zuckerbestandteil Ribose anstelle von Desoxyribose enthält.

Die so genannte Boten-RNS ist ein Molekül, das die Erbinformation aus dem Zellkern heraus zu den Werkstätten des Proteinbaus im Zytoplasma der Zellen, den Ribosomen trägt. Diese Boten-RNS ist eine einsträngige Kopie des DNS-Moleküls und enthält die Information, in welcher Reihenfolge die Aminosäuren zu einem Proteinfaden (z.B. Hormone, Enzyme) verknüpft werden sollen (vgl. Eberhard-Metzger, 2001).

Die Reihenfolge, die Sequenz der Basen in der RNS, Kopie der DNS, bedingt in verschlüsselter (kodierter) Form die Zusammensetzung der Proteine. Sie haben 20 verschiedene Aminosäuren als Bausteine mit sehr unterschiedlichen Eigenschaften. Die Übersetzungsregel der Basenreihenfolge in die der Aminosäuren besagt, dass jeweils drei Basen der RNS eine Aminosäure im Protein bestimmen (Triplett). Diese Tripletts sind die genetische Informationseinheit der Zelle bzw. des Zellkerns. Zusätzlich gibt es noch Tripletts für Anfang und Ende des Proteins. Das nennt man den genetischen Kode (vgl. Nüslein-Volhard 2004, 2006). Man spricht auch von Nukleotid- oder DNS-Sequenz. Nukleotide nennt der Biochemiker Phosphorsäureester der Nukleoside. Nukleoside sind chemische Verbindungen aus einem Zucker (Ribose oder Desoxyribose) mit Purin- oder Pyrimidinbasen wie Adenin, Thymin, Guanin, Cytosin.

Was ist ein Gen?

Was ist nach heutiger Kenntnis ein Gen? Ein Stück, eine Stelle auf einem Chromosom? In der Sprache der Botanik und Zoologie formuliert, ist es die funktionelle Einheit des Genoms. Genom, das ist der haploide Chromosomensatz und die in ihm lokalisierten Gene i.w.S. alle Gene eines Menschen/Tieres.

Die Molekulargenetiker verwenden sinngleich zu Gen den Begriff Cistron. Es ist derjenige DNA-Abschnitt in einem Genom, der ein einzelnes Genprodukt etwa ein RNA-Molekül kodiert. Von anderen Forschern wird dieser Bereich als Exon bezeichnet. Anders gesagt ist ein Gen/Cistron/Exon der DNA-abschnitt, der sich aus linear verknüpften Nukleotiden zusammensetzt und eine biochemische Funktion repräsentiert. Der genetische Kode übersetzt die Nuleotidsequenz des Gens in die Aminosäuresequenz des Proteins (z.B. Hormons, Enzyms). Es gibt also eine Gen- und eine Proteinebene in den Zellen, eine Steuereinheit (Gen) und ein Produkt, das Protein.

Historisch gesehen haben die ersten Genetiker mit Pflanzen gearbeitet Erbsen, Mais, dann mit einfachen Lebewesen Pferdespulwurm, Fruchtfliege (Drosophila m.) z.B. In den vierziger Jahren wurde als Forschungsobjekte Bakterien / Escherichia coli, das „Haustier“ der Molekulargenetiker, verwendet, bis schließlich mit der Messung der Beugung von Röntgenstrahlen die DNS-Struktur aufgeklärt wurde. Beugung ist die Abweichung von der gradlinigen Ausbreitung der Wellen oder Strahlen.

Der Nobelpreis war ursprünglich in den Naturwissenschaften für Physik, Chemie und für Physiologie und Medizin testamentarisch vorgesehen. Da es das Fach Genetik noch nicht gab als der Nobelpreis 1901 erstmalig verliehen wurde, müssen Genetiker als Mediziner oder Physiologen vom Nobelpreiskomitee eingeordnet werden. Übrigens ist Frau Christiane Nüsslein-Vohard, die 1995 zusammen mit Wieschaus und Lewis den Nobelpreis für Medizin erhielt die erste und bisher einzige deutsche Nobelpreisträger in! Diese Forschergruppe wurde für ihre Arbeiten zur genetischen Kontrolle der frühen Embryonalentwicklung geehrt. Es geht dabei um die Frage, wie aus einem befruchteten Ei ein ganzer Organismus entsteht. Woher wissen die Zellen, dass und wann sie Muskelzellen, Nerven- oder Hautzellen z.B. werden sollen. Nüsslein-Volhard arbeitet heute am Max-Planck-Institut für Entwicklungsbiologie in Tübingen.

Das Grundprinzip der Informationsübertragung aus den Genen ist die Bildung eines Proteins etwa eines Hormons oder eines Enzyms, die bestimmte Stoffwechselaufgaben oder Differenzierungsleistungen im Bauplan eines Organismus übernehmen. Dies funktioniert so, dass die Zelle einen bestimmten Abschnitt aus dem Text der DNS-Sequenz abliest und diese Arbeitsanweisung in die Synthese eines Proteins umsetzt. Dazu hat sie weitere Helfer z.B. die Ribonukleinsäure zur Übertragung der genetischen Information (messenger-RNA, heute sense-RNA genannt, transfer-RNA, ribosomale RNA, RNA-Polymerasen zur Entschlüsselung usf.). Die Details sind heute Biochemikern bekannt, popularwissenschaftlich etwa bei Eberhard-Metzger (2001) bildnerisch und textlich aufgearbeitet. Mit dieser Hypothese bzw. Erkenntnis, die DNS-Sequenz stellt eine Art Text dar, den die Zellen für den Bau von Proteinen verwenden, hatten Watson und Crick den genetischen Kode seinerzeit „geknackt“, Nobelpreis 1962.

Im Oktober 2006 wurde der Nobelpreis wiederum Genforschern verliehen: den beiden Amerikanern Craig Mello und Andrew Fire für ihre Entdeckung der RNA-Interferenz (Auslöschung). Wie eine Tageszeitung schrieb (NN LN vom 3./4.10. 2006, pg. 10) legten sie ihren Kollegen damit ein neues Werkzeug in den genetischen Experimentierkasten.

Wie gerade beschrieben funktionieren Gene mit Hilfe einer einsträngigen Boten-RNS. Sie kopiert die Information eines Gens und trägt diese Kopie aus dem Zellkern ins Zellplasma zu den Ribosomen, Organellen aus Protein und RNS, woran die Proteinsynthese abläuft. Nimmt man diese Boten-RNA (sense-RNA) weg etwa durch Antikörper (Antisense-Technik) die sich mit ihr doppelsträngig verbinden, können laut Kode zu bildende Proteine nicht mehr hergestellt werden und damit ist das Gen stillgelegt Diese „Auslöschung“ der genetischen Botschaft wurde mit dem aus der Physik bekannten Phänomen der Auslöschung gegenläufiger Wellen durch Überlagerung, der Interferenz, bezeichnet. Mit dieser Technik kann man z.B. erforschen, welche Funktion ein Gen hat. Diese Befunde bzw. Theorie wurde(n) 1998 in Nature, einem Wissenschaftsmagazin, veröffentlicht.

Kurz darauf wurde gezeigt, dass Bruchstücke doppelsträngiger RNA denselben Effekt der Genstillegung bewirken, sie zerstören die natürliche Boten-RNA der Zelle. Der deutsche Chemiker Thomas Tuschl, der seinerzeit im Massachusetts Institute of Technology arbeitete (heute MPI=Max-Planck-Institut für biophysikalische Chemie in Göttingen) zeigte mit seinen Arbeiten, dass es RNA-Interferenz auch in menschlichen Zellen gibt. Er entdeckte auch, dass Zellen ihnen fremde RNA in kleine Bruchstücke zerlegen und dass diese kleinen Stücke (short interfering RNAs) es sind, die den „Motor der Interferenz“ anwerfen (Tuschl zusammen mit Elbashir, Harborth, Lendecke, Yalcin und Weber 2001, vgl. auch z.B. Karberg 2006 u.a.).

Damit geriet das Dogma der Genetik ins Wanken, wonach der Ursprung genetischer Information in der DNA der Zellkerne liegt und über die Boten-RNA (messenger oder sense-RNA) letztlich die Synthese von Proteinen steuert. Offenbar ist die RNA-Interferenz dieser Weitergabe von Informationen übergeordnet, gleichsam vorgeschaltet außerhalb des Kerns. Damit ergeben sich neue Möglichkeiten, in die Regulation der Gene einzugreifen, ohne sie selbst zu verändern (Zinkant 2006 u.a.). Das kann ein Wirkprinzip sein, das sich gegen zahlreiche Krankheiten einsetzen ließe.

Nüsslein-Volhard et al. entwickelten die Gradienten-Theorie, die besagt, dass unterschiedliche Stoffmengen in Eizelle und Embryo die Genexpression steuern (vgl. Nüsslein-Volhard 2004, pg. 83 ff. z.B.). Also werden auch hier die Gene von außen, dem Zytoplasma und seinen Inhaltsstoffen gleichsam von der Umwelt des Zellkerns gesteuert!

Was ist Genregulation?

Es gibt nur ganz wenige monogene Erbkrankheiten des Menschen wie z. B. den erblichen Veitstanz (Chorea Huntington) und die Glasknochenkrankheit (Osteogenesis imperfecta), erhöhte Knochenbrüchigkeit, die der alten Hypothese ein Gen – ein Protein – eine Erkrankung folgen.

Housekeeping Genes nennt man Gene, die permanent aktiv sind, weil sie z.B. Körperstrukturen wie Knochen oder die Energieversorgung aufrechterhalten müssen. Ein weitaus größerer, sehr viel bedeutenderer Teil der Gene jeder Zelle wird jedoch reguliert, d.h. per Signal in ihrer Aktivität an- oder abgeschaltet oder gedrosselt. Diese Signale können von der Zelle selbst, ihrem Zytoplasma ausgehen, das von noch weiter außen durch Nährstoffe, Temperatur, psychische Faktoren u.a.m. beeinflusst wird und damit die Funktionseinheit der Zelle mit Kern reguliert.

Wie wird ein einzelnes Gen reguliert? Oberhalb und unterhalb eines Gens geht der DNS-Faden weiter. In den Zwischenräumen, im nichtkodierten Buchstabensalat, liegen vor dem eigentlichen Gen Kontrollgene, die als regulatorische Sequenzen bezeichnet werden (Promotor-und Enhancer-Orte). Sie können die nachgeschalteten Gene an- oder abdrehen. Substanzen, die sich an die Promotor- oder Enhancerzentren anlagern heißen Transkriptionsfaktoren, weil sie den Ablesevorgang aus dem Gen verstärken oder minimieren (Aktivieren oder Deaktivieren eines Gens z.B. durch minimale oder überschießende Substratkonzentration).

Anders formuliert: Genregulation ist die funktionelle Einheit von Struktur-Operator- und Regulator-Gen (Jacob-Monod-Schema der Genregulation). Francis Jacob und James Monod (Frankreich) erhielten für die Aufklärung des Grundprinzips der Genregulation (an Kolibakterien) 1965 den Nobelpreis. Sie „vergaßen“ in ihren Arbeiten, Babara McClintocks Untersuchungsergebnisse zu zitieren, die Anfang der fünfziger Jahre an Maiskolben zu gleichartigen Schlussfolgerungen über die Genregulation gekommen war. Folglich erhielt Frau McClintock 1983, sozusagen nachträglich im Alter von 81 Jahren den Nobelpreis für ihre Experimente verliehen.

Die wichtigste Information für Laien aus diesen Forschungen ist: Gene verwirklichen sich nicht allein durch ihren Buchstabentext (DNS-Sequenzen, eine Abweichung von diesem Text heißt Mutation) sondern vor allem dadurch, dass und wann sie in Funktion gesetzt werden, das ist an- und abgeschaltet werden. Viele Gene wirken je nach Umgebungseinflüssen, also wechselnden Substratkonzentration im Zytoplasma oder dort vorhandenen neutralisierenden RNA-Bruchstücken in einem ständigen Wechsel zwischen aktivem und inaktivem Zustand. Diese Genregulation wird in der gegenwärtigen Diskussion über Gene und ihre Rolle bei der Krebsentstehung m.E. zu Unrecht meist völlig außer Acht gelassen. Das Geheimnis der Gesundheit und Krankheit liegt aber weniger im Text der Gene als vielmehr in der Regulation ihrer Aktivität (Bauer 2002). Diese Steuerung kommt von außen (!), der Umwelt (Zytoplasma i.e.S., Nahrung, Stress, Infekte, soziales Umfeld, mitmenschliche Beziehungen i.W.S.).

Zurück zu Barbara McClintock: ihre Forschungen an Maiskörnern kleidete sie zutreffend in eine Fachsprache, die noch orientiert war an den Chromosomen, mit denen sie wie ihre Vorgänger unermüdlich arbeitete. Chromatidaustausch, Chromosomenaberration, Kopplungsgruppen waren eine Sprache, die Molekulargenetiker, die mit Bakterien umgingen (wie Jacob und Monod z.B.) und biochemisch dachten, in der wissenschaftlichen Literatur nicht verstanden. Sie lasen folglich diese Literatur gar nicht. McClintock machte die Fachwelt allerdings selbst darauf aufmerksam, dass es wesentliche Übereinstimmung zwischen ihren Befunden und dem französischen Regulationsmodell der Genfunktion gab. Wie bei Mendel vergingen bei ihr mehr als 30 Jahre (32 Jahre), ehe die Wiederentdeckung und Anerkennung ihrer Genforschungsergebnisse vollzogen war!

Was hatte sie festgestellt: „Barbara McClintock hatte entdeckt (Sommer 1951!), dass es neben normalen Genen, die an der Farbgebung „ihrer“ Gene beteiligt waren, noch andere Gene gab, die sie als Controlling Elements (wie seinerzeit Mendel) bezeichnete. Davon hatte sie zwei gefunden, eines, das wie ein Schalter funktionierte, der die Zellen an- und abschalten konnte, und eines, mit dem die Häufigkeit (Wiederholung) dieses Vorgangs gesteuert wurde“ (nach Fischer 1997, pg. 105 ff.).

Drückt man das etwas anders aus, so kann man sagen, die Vererbung von Farbe und Form der Maisblätter und -blüten ist nicht konstant. Als Folge von Mutationen treten immer wieder Veränderungen auf, die zu violetten oder farblosen Maiskolben führen. McClintock hatte entdeckt, das Sichtbarwerden dieser Mutationen z.B. der Farblosigkeit erfolgt nicht automatisch sondern unterliegt bestimmten Regulationsmechanismen. Erst die Regulationsgene bestimmen, ob eine Mutation auf dem Chromosom zur Ausprägung kommt oder nicht!

Jacob und Monod fanden an den Chromosomen des Bakterium Escherichia coli heraus, die Ablesung d.h. die Transkription der genetischen Information auf dem Bakterienchromosom und die nachfolgende Proteinsynthese wird je nach Bedarf von den benötigten Proteinen selbst reguliert je nach angefallener Substratmenge wie in einem Regelkreis.

Barbara McClintock sagte noch etwas Wichtiges: Genorte können ihre Position und damit ihre Wirkungsweise im Laufe der Entwicklung verändern. Dann werden in der Tochtergeneration andere Gene abgelesen und andere Proteine synthetisiert und die Pflanze sieht anders aus – farbig-farblos-gesprenkelt z.B. Die Forscherin zieht diesen Schluss aus ihren vielfältigen Untersuchungen: die Ausprägung von Mutationen im genetischen Material wird von Regulationsgenen gesteuert, deren Ortswechsel, die Transposition (synonym Jumping genes), innerhalb eines Chromosoms und zwischen den verschiedenen Chromosomen erfolgen kann.

Sie hatte die „Jumping genes“, die „springenden Gene“, entdeckt. Die Merkmalsveränderungen bleiben in der Generationenfolge deswegen nicht stabil, weil die „Jumping genes“ ihren Wirkungsort auf den Chromosomen im Laufe der Entwicklung des Maiskolbens ständig wechseln können (vgl. in Kennerknecht 2004, pg. 31 f).

„Das ist Anfang der 50-ziger Jahre genetische Anarchie! In einer Zeit, in der Gene als feste, unveränderliche Erbeinheiten angesehen werden (das zentrale Dogma der Genetik) und die Analyse des festgelegten Erbgutes auf dem wissenschaftlichen Siegeszug ist – vgl. oben „Was ist ein Gen“? – da spricht eine Frau davon, dass sich genetische Elemente aus dem Organismus heraus selbst regulieren. Und nicht nur das, später behauptet sie sogar noch, diese Regulationsvorgänge werden z.T. durch Umweltvorgänge induziert und sind nicht immer im genetischen Material vorprogrammiert“ (vgl. bzw. nach Fischer 1997, pg. 105 ff. und im Web)

Es gibt also Kontrollgene hatte diese Nobelpreisträgerin bewiesen und diese haben keine festen Plätze (loci) auf den Chromosomen sondern sind vielmehr beweglich und können dann ein anderes Gen beeinflussen („Jumping genes“).

Genau das hatten Jacob und Monod mit ihren Bakterienkulturen (B. Coli) auch gefunden, es gibt regulierende Kontrollgene und zehn Jahre später wurde auch bestätigt, diese Gene können „wandern“ und wurden der Fachwelt nun als Transposons vorgestellt. Hatte noch Darwin mit seiner Evolutionstheorie gelehrt, alle Mutationen und Varianten der Arten seien rein zufällig aufgetreten, so war mit dieser Doppelbestätigung der genetischen Regulation klar, alle Mutationen stehen unter einer bestimmten genetischen Kontrolle! D.h. die Zelle, ihr Zytoplasma, ihre Kontrollgene letztlich der Organismus in seiner Abhängigkeit von der Umwelt (Temperatur, Ernährung, Stress usf.) kontrolliert, welche Mutation sich verwirklicht.

Fischer (1997) schreibt: „an dieser Stelle hätten die Zuhörer bei Barbara McClintocks Vortrag schnell die Ohren zugemacht, um nicht aus ihrem dogmatischen Schlummer geweckt zu werden, als sie hörten, das genetische Material ist dynamisch reguliert und vielfach beweglich“. Diese Tatsache ist nach der Verleihung der Nobelpreise an diese Forscher allgemeines Wissensgut (Jacob und Monod, McClintock). Hierzu kamen noch die Nobelpreisarbeiten der Forschergruppe E. B. Lewis (USA), Frau Christiane Nüsslein-Volhard (Deutschland) und E. F. Wischaus (Deutschland/USA) für ihre grundlegenden Erkenntnisse über die genetische Kontrolle der frühen Embryonalentwicklung, die durch unterschiedliche Konzentrationen bestimmter Substanzen im Zytoplasma der Zellen gesteuert wird.

Vgl. zu Gradienten die Darstellung in Nüsslein-Volhard 2006, z.B. pg. 82-88; es gibt Temperatur-, Dichte-, Farb- und Konzentrationsgradienten. Gradient ist die kontinuierliche Änderung einer Eigenschaft in einem Raum (Gebirge, verschiedene Pflanzen- und Baumbewuchse abhängig von der Höhe, oder in einer Zelle als Extrembeispiele. Diese Forschergruppe um Frau Nüsslein-Volhard zeigte u.a., das An- und Abschalten von Genen ist von der Konzentration bestimmter Proteine im Zytoplasma abhängig und bestimmt damit die Ausprägung der verschiedenen Organe, wirkt also morphogen, gestaltgebend.

Es sei an die Entdeckung der RNA-Interferenz durch Mello und Fire erinnert, Nobelpreis Oktober 2006, die dem genetischen Kode des Zellkerns vorgeschaltet ist, womit von außerhalb des Kerns in die Regulation der Gene eingegriffen werden kann und sie an- und abgeschaltet werden können.

Brustkrebs – eine Erbkrankheit?

Für Brustkrebs gilt, dass weniger als 5 % der Fälle Abweichungen im Text der DNA bestimmter Chromosomen haben (Mutationen). Die so genannten Brustkrebsgene BRCA 1 und 2 wurden Anfang der neunziger Jahre den Chromosomen 17.21 und 13.12-13 zugeordnet (Brust-/breast = BR, Cancer, engl. Kürzel Ca für Krebs). Diese Gene gehören zu den Tumorsuppressorgenen. Beide allele Gene müssen mutiert sein. Die erste Mutation wird vererbt, die zweite kann durch Umwelteinflüsse erworben werden. Fehlt das intakte Tumorsuppressorgen, läuft die Zellteilung ungehindert bis zur Krebsgeschwulst. Diese erbliche Mutation kann durch einen molekulargenetischen Test nachgewiesen werden.

Die alleinige Mutation eines Allels der BRCA-1 oder 2 Gene ist für ein bösartiges Wachstum nicht ausreichend. Damit Krebszellen entstehen, müssen beide allele Gene mutiert sein (vgl. im Web unter Brennpunkt/Archiv/11/05 Erbliche Veranlagung).

Allele Gene sind solche, die auf dem homologen Chromosom am gleichen Ort sitzen. Es sind die einander entsprechenden Gene eines diploiden Chromosomensatzes. Die vererbte Form der Brustkrebserkrankung tritt im Vergleich zu allen Fällen in einem frühen Erkrankungsalter auf. Bei Batt (1994, pg. 171) findet sich die Angabe, 40 % der BRCA 1 –Trägerinnen waren zwischen 20-30 Jahren alt, 20 % zwischen 30-40 Jahren, 10 % zwischen 40 und 50 Jahren, 7 % zwischen 50-60 Jahren usf. bis letztlich nur noch 1 % der Fälle bei 80 und mehr Jahre alten Frauen gefunden wurde.

Nimmt man wie einleitend dargelegt die kumulative Häufigkeit des Brustkrebses als Leitstruktur für ein besonderes Risikoalter, an Brustkrebs zu erkranken, so ist dort das genau Umgekehrte zu finden, je älter desto größer ist das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken und bei den mehr als 80 Jährigen ist es mit einer von zehn Frauen am höchsten.

Nüsslein-Volhard führt dazu aus, Krebs erzeugende Mutationen treten sämtlich in Genen auf, die mit Wachstum, Zelltod, DNA-Reparatur oder Kontrolle der Zellteilung beteiligt sind (Nüsslein-Volhard 2006, pg. 154-155). Tumorsupressorgene induzieren Proteine, die wachstumshemmend sind. Wenn sie durch eine Mutation verändert werden, fällt dieser Effekt weg. Mit zunehmendem Alter wird das Chromatin der Zellkerne bzw. in den Chromosomen zunehmend heterochromatinreicher (verklumpt könnte man sagen). Das ist mit Funktionsverlusten verbunden und Teil des normalen Alterns der Zellen/des Organismus. In diesen Prozess sind wahrscheinlich auch Tumorsupressorgene mit einbezogen. Sie werden in abnehmender Häufigkeit nachgewiesen. Ihr Funktionsausfall könnte die erhöhte Häufigkeit von Tumoren im Alter mit erklären.

Die Genetiker unterscheiden numerische und strukturelle Chromosomenaberrationen. Durch Austausch einer Purin- oder Pyrimidinbase kann es zu Verlust oder Einfügen von Basensequenzen kommen, die den proteinkodierenden Teil eines Gens beeinflussen, weil seine Struktur verändert ist. Mutationen können auch z.B. die Regulationsgene betreffen.

Überraschend ist allerdings die in mehreren Studien übereinstimmende Angabe, BRCA-1 und 2-Mutationsträgerinnen hätten ein Erkrankungsrisiko für Brustkrebs, dass zwischen 55 % und 85 %, nach anderen Darstellungen zwischen 60 – 86 % liegen soll wie Familienuntersuchungen gezeigt hätten. Seit 1997 werden in Deutschland in 12 Zentren i.R. eines Verbundprojektes „Familiärer Brust- und Eierstockkrebs“ der Deutschen Krebshilfe (Geldgeber) Risikopatientinnen intensiv betreut.

Nach den hier referierten Ergebnissen der Studien verschiedener Nobelpreisträger überrascht dieser Befund aber gar nicht. So hatte schon McClintock gefunden, dass Regulationsgene bestimmen, ob eine Mutation auf einem Chromosom zur Ausprägung kommt oder nicht. Ihre Ergebnisse sind von den nachfolgenden Forschergruppen bestätigt worden. Sie haben zusätzlich den übergeordneten Wirkeffekt von Zytoplasmafaktoren (darunter Gradienten, RNA-Interferenz u.a.) auf bestimmte Gene gefunden und damit den Umweltfaktor im An- und Abschalten von Genen herausgestellt. Es kommt geradezu zu einer Selbstregulation der Zelle bzw. der Gene (vgl. Kennerknecht 2004).

Vgl. dazu auch J. Bauer (2007, pg. 58-65): „… tiefgreifende Erfahrungen/Erlebnisse können auch unserer Erbanlagen beeinflussen und sogar dauerhaft verändern“. Solche Einflüsse stimulieren oder hemmen die neuronale Plastizität des Gehirns und steuern damit Funktion und Wachstum von Gehirnzellen. Man weiß heute auch, dass Steuerelemente außerhalb der DNS-Sequenz in Form angelagerter Methylgruppen Transkriptionsfaktoren blockieren können, wodurch das zugehörige Gen nicht mehr abgelesen werden kann (epigenetische Muster). Und umgekehrt: mütterliche Zuwendung gibt Genorte frei durch Entfernen der Methylgruppen. So wächst das Gehirn von Geburt an (vgl. Gerhardt „Why love matters. How affection (Liebe) shapes a baby’s brain, 2004, in deutscher Übersetzung 2006, Bauer 2007).

Ohne Zweifel gehören i.w.S. zu den Umweltfaktoren bei Brustkrebsfällen auch lebensgeschichtliche Besonderheiten wie z.B. Trennungen vom Partner, den Kindern, dem Arbeitsplatz, erlebte eigene Kindheit, evtl. neurotische Erkrankung. Dies sollte bekannt von den Fällen sein, deren genetische Disposition sich verwirklichte mit Eintreten der Tumorerkrankung und genauso von den Fällen, bei denen es nicht zutraf. Und erst recht gilt das für Fälle mit nachgewiesener BRCA I oder II Mutation. Der Vergleich dieser Kollektive wäre sicherlich enorm aufschlussreich.

M.E. greift es zu kurz, wenn den Genträgerinnen zur Vermeidung einer Brustkrebserkrankung die operative Entfernung der gesunden Brustdrüsen und der Eierstöcke angeboten wird. Ovarialkrebs wurde in der hier vorgelegten Darstellung nicht thematisiert.

Die bio-psycho-soziale oder psychosomatische Sicht des Brustkrebses der Frau

Die bisherigen Ausführungen wollten zeigen, Gene steuern nicht nur, sie werden auch gesteuert. Sie unterliegen Einflüssen von außen, die ihre Aktivität regulieren. Gene sind mit einem Konzertflügel verglichen worden. Das Instrument allein macht noch keine Musik. Es muss von jemandem gespielt werden. Wer aber spielt auf den Genen, wer beeinflusst den Kreislauf und die Konzentration von genwirksamen Stoffen im Zytoplasma der Zellen? (vgl. Bauer 2002).

Die Antwort ist – auch sie selbst. Das hat der Psychotherapeut Joachim Bauer in seinem Buch „Das Gedächtnis der Körpers, wie Beziehungen und Lebensstile unsere Gene steuern“ (2002) dargelegt. Wir wissen demnach heute wissenschaftlich verbindlich, zwischenmenschliche Beziehungen beeinflussen körperliche Abläufe bis hin zur Genregulation. Wie der geniale kanadische Forscher Meaney (in Bauer 2002 und 2007) zeigte, schützt eine intensive mütterliche Zuwendung zum Säugling dessen Stressgene im Erwachsenenalter vor Überreaktionen. Ich habe in mehreren, jahrelangen Einzelpsychotherapien junger brustkrebskranker Frauen die Einsicht gewonnen, dass die Bemutterung in der Frühkindheit bei diesen Frauen desaströs war.

Das hängt damit zusammen, dass in der frühen Kindheit Nervenzellnetzwerke angelegt werden, die eine spätere realistische und zutreffende Einschätzung der Umwelt = der Mitmenschen ermöglichen und damit eine bestimmte Beziehungsgestaltung erlauben, die dem eigenen Wohlbefinden zuträglich ist und umgekehrt. Damit wird Konfliktlösungsverhalten erleichtert. Erschwert wird es, wenn frühe Beziehungserfahrung Lieblosigkeit, Vernachlässigung, Respektlosigkeit, Misshandlung oder gar Gewalt war. Für viele Brustkrebspatientinnen trifft das nach meiner Erfahrung und Kenntnis der Literatur zu. Oft haben sie auch einen Elternteil durch Tod oder Trennung in frühen Kinderjahren verloren.

Ohne auf die Ergebnisse der Nobelpreisträger St. Cohen (USA) und R. Levi-Montalcini (für ihre Entdeckung des Nervenwachstumsfaktors, Nobelpreis 1986) ausführlich einzugehen, sei gesagt: mit den fünf Sinnen aufgenommene und erlebte (!) zwischenmenschliche Situationen werden ständig während des Heranwachsens und später in biologische Signale umgewandelt mit den gleichartigen Signalen im eigenen Gefühlsspeicher, dem limbischen System verglichen. Das Ergebnis hat einen ganz massiven Einfluss auf die Bereitstellung von Transskriptionsfaktoren für den genetischen Kode und erklärt, warum seelische Erlebnisse in sehr kurzer Zeit zahlreiche Gene an- und abschalten können.

So leben viele Brustkrebspatientinnen schon vor ihrer Erkrankung in einer Angststimmung. Angst ist die Vorwegnahme verminderter Wertschätzung durch bedeutsame Beziehungspersonen etwa den Ehemann oder Partner, die Eltern, die Kinder, den Arbeitgeber.

Panik entsteht, wenn etwas zerstört wird, worauf man zuvor fest vertraut hat also etwa die Dauer einer Ehe- oder partnerschaftlichen Beziehung. Da auch Brustkrebspatientinnen oft eine schlimme Kindheit mit ähnlichen Verlusterlebnissen hatten, wird die panische Situation, der ein Kleinkind nicht entrinnen konnte, wiederbelebt mit den bekannten Gefühlen der Ohnmacht und Hilflosigkeit. Und die Betreffende möchte sich aufgeben. Die grenzenlos erlebte Verzweiflung kann in die Psychose oder Organkrankheit münden (Definitionen vgl. in Rattner 199, pg. 143 und 172).

Der Anteil von Krebspatienten, die an einer klinisch signifikanten seelischen Störung leiden, wird im Mittel auf über 40 % der Fälle angegeben … Bereits vor der Diagnose lässt sich bei Krebserkrankten eine erhöhte Depressionsrate nachweisen … Auch belastende Lebensereignisse in den Jahren V O R Auftreten der Erkrankung finden sich bei Frauen mit einer bösartigen Erkrankung häufiger (Bauer, Seelische Gesundheit und Krebserkrankungen, Ausdruck aus dem Internet vom 25.3.2007, pg.1-2).

Erwähnt werden soll auch der „Hormonskandal der Gynäkologen“, die Tatsache, dass mit Verordnung von sog. kombinierten Hormonpräparaten zur Behandlung postmenopausaler Beschwerden, die oestrogene und gestagene Wirksubstanzen enthielten, vermehrt Brustkrebsfälle auftraten. Dazu gibt es eine bis heute kritische Diskussion in der wissenschaftlichen Literatur (z.B. Zylka-Menhorn, 2007, Mueck und Wallwiener, 2007). Sie dürfen nunmehr nur kurzzeitig und nicht mehr wie früher viele Jahre lang angewendet werden.

Dazu ist festzustellen: es handelt sich um von außen kommende Einflüsse, denn Hormone wirken auf und durch das Genom der Zellen. In diesen Studien werden psychosomatisch wirksame Lebensereignisse etwa Scheidung vom Partner, Tod eines Kindes oder Elternteils u.a.m. gar nicht berücksichtigt. Diese Sichtweise bildet die Lebenswirklichkeit der Frauen gar nicht ab und kann deshalb die Ergebnisse verfälschen. So könnten Hormonpräparate nur bei den Frauen eine Gefährdung bedeuten, die in Lebenskrisen stehen oder standen. Für die anderen ist die Einnahme gefahrlos.

Auch kenne ich keine Studie über die Erhöhung oder Verringerung des Brustkrebsrisikos bei BRCA I und II Mutationsträgerinnen, die gleichzeitig eine Hormontherapie in der Prä- oder Postmenopause durchführen. Da diese Patientinnen oft jünger als 50 Jahre sind, müssten auch Angaben über die Einnahme von Ovulationshemmern (Antibabypillen) vorliegen.

Neurobiologische Grundlagen der psychosomatischen Betrachtungsweise

Die Nervenzellnetzwerke der Hirnrinde und des limbischen Systems im Hirnstamm bewerten laufend zwischenmenschliche Ereignisse und Erlebnisse. Dafür ist das Zentrum für emotionale Intelligenz, das limbische System in besonderer Weise zuständig (Mandelkerne/Amygdala). Gefahrensituationen führen zur Aktivierung von Genen in den Alarmzentren des Gehirns, im Hirnstamm und Hypothalamus. Bei Angst und Gefahr etwa werden Tyrosin-Hydroxylase-Gene aktiviert, deren Proteine den Alarmbotenstoff Noradrenalin bereitstellen. Dies wiederum kurbelt im ganzen Körper weitere Gene an.

Bauer (2002) beschreibt, wie der Hypothalamus bei Gefahr das Stressgen CHR (kortikotropes-releasing-hormon Gen) aktiviert. Dessen Protein lässt in der Hypophyse u.a. die Produktion von POMC (Propiomelanokortin) in Gang kommen, das wiederum ACTH (adrenokortikotropes Hormon) bereitstellt. Dies veranlasst die Nebennieren zur Bildung von Kortisol.

Dieser Ablauf beim Wahrnehmen von realer oder fantasierter Gefahr äußerer und/oder innerer Stresssituationen bis zur Aufregulation des CHR-Gens mit der Folge des Kortisolanstiegs dauert nur wenige Minuten. Die Wirkung auf Blutdruck, Puls, Atemfrequenz etc. wird hier nicht weiter beschrieben, weil sie das vermutlich aus eigener Erfahrung kennen.

Umgekehrt aktivieren positive anregende äußere Situationen etwa angenehmer Unterricht, Freundschaft, Zärtlichkeit u.a. kein Panikorchester an Genen sondern vielmehr die, deren Proteine z.B. Wachstumsfaktoren im Gehirn bereitstellen mit der Folge einer Funktionserhöhung der Nervenzellen, einer Erhöhung ihrer Synapsenzahl. Man lernt etwas dazu, speichert angenehme emotionale Erfahrungen.

Bauer (2002) stellt die Aktivierung des CHR-Gens als Paradebeispiel für den Einfluss zwischenmenschlicher Beziehungen auf unsere Gene dar!

Seelische Belastungen, Stress wirken sich auch besonders auf die Gene des Immunsystems aus. Hier ist in den letzten zwanzig Jahren ein neues Forschungsgebiet, die Psycho-Neuro-Immunologie entstanden. Das Stresshormon Kortisol blockiert Gene, die Immunbotenstoffe wie Interleukine und den Tumornekrosefaktor freisetzen. Deshalb ist z.B. bei seelisch belasteten Menschen auch die Wundheilung verzögert.

Die neurobiologische Forschung konnte zeigen, dass bisherige Erfahrungen des mitmenschlichen Miteinanders und Muster der aktuellen Beziehung in den Nervenzellnetzwerken des Gehirns gespeichert werden. Dies beginnt bereits kurz nach der Geburt. Der Austausch von Signalen in Form der Stimme, der Mimik und Gestik, des Geruchs der Muttermilch z.B. mit der dargebotenen Brust, der Berührung führen zu einer emotionalen Vertrautheit, die als Bonding (Bindung) beschrieben wurde (vgl. in Sachs 2006 u. 2007). Nach nur wenigen Begegnungen kann deshalb der Säugling seine Mutter von anderen Personen unterscheiden und umgekehrt, die Mutter erkennt ihren Säugling an seinem Schrei und seinem Geruch, seinen Bewegungen etc.

Diese Lernvorgänge beschreibt aktuell z.B. Bergmann für Laien (2007) und zentriert auf hyperaktive Kinder, die das eben nicht erlebt haben, und ihr personales Zentrum nicht aufbauen konnten. Das Abspeichern erfolgt nicht allein in den Mandelkernen sondern wird auch durch so genannte Spiegel-Neurone (Spiegel-Nervenzellen) im Gehirn zur Reproduktion festgehalten. Der Säugling versucht mit ihrer Hilfe Laute nachzuahmen oder Mimik (vgl. Bauer 2006).

Vor allen Dingen für Gefühle gibt es im limbischen System Spiegel-Neurone. Sie ermöglichen, die Erfahrung emotionaler Anteilnahme, von Mitgefühl in Nervenzellnetzwerken des Gehirns abzulegen. Die fantastische genetische Ausstattung des Säuglings ist gleichsam praktisch wertlos, wenn es keine Umwelt und keine zwischenmenschlichen Beziehungen gibt im Erleben, die den genetischen Apparat aktivieren.

Fehlende Beziehungen zu einer Mutter, ersatzlose Trennung von der Mutter im Kleinstkindalter (man erkennt wie brisant und fehlerhaft die Diskussion um die Krippenerziehung unter Dreijähriger ist), aus welchen Gründen auch immer, hat eine Reizverarmung für das Neugeborene oder Kleinkind Folgen, die zu schweren seelischen Entwicklungsstörungen, einem nachweisbaren Verlust von Nervenzellen im Gehirn und einer Degeneration von Nervenzellfortsätzen bis hin zum Synapsenverlust führen. Zum Beleg hierzu zitiert Bauer 2002 die Arbeiten von Rizzolatti und Poeggel, Braun, Gould, Ichikawa, Stuble u.a.

Zusammengefasst kann man sagen: die frühen Erfahrungen eines Säuglings und Kleinkindes mit seiner Mutter haben biologische Langzeitfolgen bis hin zum Umgang mit Angst und Paniksituation wie oben geschildert.

Das psychogene Risikoprofil von Brustkrebskranken

Was hat das mit Brustkrebspatientinnen zu tun? Brustkrebspatientinnen – es gibt über sie eine mehr als 100 Jahre alte fortlaufende Folge psychosomatischer wissenschaftlicher Arbeiten – waren in diesen Studien immer wieder als depressiv und hilflos beschrieben worden, und zwar oft schon viele Monate vor der Erkrankung. Bei vielen von ihnen fanden sich Verlusterlebnisse in der frühen Kindheit wie Tod eines Elternteils, Scheidung der Eltern, andere Trennungserlebnisse durch Krankenhaus- oder Heimaufenthalte. Die Depressionsforschung hat gefunden, dass aktuelle ähnliche Belastungserlebnisse wie Trennung vom Partner, Tod eines Kindes, Tod der Eltern, Tod des Partners usf., allgemein gesagt Stress, zunächst einmal im Hirnstamm, speziell in den Mandelkernen (paariges Organ) abgeglichen werden mit eigenen, früheren Erfahrungen.

Solche und andere Konflikte können von den meisten Menschen ohne lang anhaltende Depressionen bewältigt werden. Für eine bestimmte Menschengruppe stellen aber solche Ereignisse eine Dauerbelastung dar, die sie innerhalb einer überschaubaren Zeit von z.B. einem Jahr, nicht „abtrauern“ können. Sie werden damit nicht fertig wie man sagt. Sie können nicht trauern, sie werden depressiv. Das sind Menschen/Frauen mit einschlägigen individuellen schlechten Erfahrungen in der Frühkindheit.

Mobilisiert eine aktuelle oder chronische Stresssituation des Erwachsenen im Hirnstamm Gefühle der Hilflosigkeit, Verzweiflung, Angst, die aus einer früheren Lebenszeit stammen, in der man sich noch nicht selbst helfen oder davonlaufen konnte, dann kommt es zu panikartiger Alarmreaktion wie beschrieben Panik= entsteht wenn etwas zerstört wird, worauf man/Frau bis dahin fest vertraut hat etwa eine mitmenschliche Beziehung.

Zunächst führt die damit verbundene Genaktivierung zu der oben skizzierten Nebennieren-Stress-Reaktion. Wissenswert ist, dass dabei zu viel produzierte Kortisol blockiert nachhaltig das Immunsystem mit der Folge, es werden weniger Interleukine und Tumornekrosefaktoren bereitgestellt und auch die Zytokine werden ebenso wie die Natural-Killer-Zellen in geringerem Maße bereitgestellt. Die Effektivität des Immunsystems, das auch für die Tumorzellabwehr mit zuständig ist, wird auf zu 50 % verringert.

Diese Abläufe sind wahrscheinlich mitunter eine hinreichende Vorbereitung zum Entstehen einer Tumorerkrankung, weil die immunologische Tumorzellabwehr stark beeinträchtigt ist (vgl. Nobelpreis an J. K. Jerne, Großbritannien, 1984, für seine Arbeiten über den spezifischen Aufbau und die Steuerung des Immunsystems).

Was folgt daraus: wenn sie in eine Konflikt- oder Stresssituation z.B. vor oder nach einer Scheidung geraten, die sie als ausweglos erleben, dann holen sie sich gesprächspsychotherapeutische Hilfe, damit sie nicht unbewusst eine Krankheit als Lösung oder Antwort auf eine/ihre (neue, andere) Lebenssituation wählen müssen.

Batt (1994), Journalistin, die Mitte dreißig selbst an Brustkrebs erkrankte, resümiert am Ende des Kapitels „Herdity, Gen hunters“ ihres hervorragenden Brustkrebsbuches: „Genetische Therapien (die auf dem gewonnenen Wissen über die Brustkrebsgene aufbauen) verstärken die (zu) enge Sicht dieser Erkrankung als ein bio-medizinisches Problem. Aber die Biologie bestimmt nicht allein das Schicksal der Frauen mit dem Brustkrebsgen. Wenn wir auf die Brustkrebsgene fokussieren, dann lenken wir unsere Aufmerksamkeit und unsere (Geld-) Mittel davon ab, die Wurzeln dieser Erkrankung in unserer Kultur (Lebensweise, Kindererziehung hinzugefügt) zu suchen“. Vgl. dazu auch Fischl und Feiertag 2005, Wirtschaftsfaktor Brustkrebs.

Das Buch von Frau Batt heißt: „Patient no more, the politics of breast cancer“ (1994) und zeigt die gesundheitspolitische Dimension dieser Erkrankung.

M.E. hat die Autorin Recht. Vielleicht ist der Gentest sogar weitgehend überflüssig. Auf keinen Fall gibt es eine ausreichende Begründung für die präventive Maßnahme einer operativen Entfernung beider gesunder Brustdrüsen einer Frau mit nachgewiesenen BRCA-Genen, ohne ausführliche Abklärung des psychosomatischen, i.e. lebensgeschichtlichen Profils der Betroffenen. Dies habe ich in den einschlägig naturwissenschaftlichen Arbeiten vermisst. Das ist die Kategorie (Erkenntnisform) des Menschlichen, des Humanen. Sie aber ist Teil der Würde von uns allen und laut § 1 unseres Grundgesetzes unantastbar.

Der 105. Deutsche Ärztetag in Rostock (28.-31.5.2002) hat unter Tagungsordnungspunkt II, Individualisierung und Stand der Medizin, gefordert, dass psychische, soziale und psychosomatische Faktoren bei Entstehung und Behandlung chronischer Krankheiten, darunter Brustkrebs, ausreichend berücksichtigt werden und psychotherapeutische Kompetenz mit einfließen soll (vgl. z.B. in Sachs 2003, pg. 176).

Speziell den Frauenärzten wird aber die psychosomatisch-psychotherapeutische Tätigkeit via Honorarpolitik der kassenärztlichen Vereinigungen so schlecht bezahlt, dass ein Erbringen dieser Gesprächsleistungen in der ärztlichen Praxis Verdienstausfall und konkrete Geldeinbuße bedeutet (vgl. Schumann 2006, pg. 998 ff.). Eine Art Verhaltenstherapie für Kassenärzte, um ein politisches Credo durchzusetzen.

Deshalb ist es eigentlich (nicht?) überraschend, wenn immer wieder aufs Neue auch in anderen Fachbereichen versucht wird, die psychosomatische (Mit-) Pathogenese verschiedener Erkrankungen völlig auszublenden, obwohl Psychosomatik heute auch zum Lehrplan der Medizinstudenten und bei den Frauenärzten sogar zur Facharztausbildung gehört.

So konnte die Leser der Tageszeitung Lübecker Nachrichten am 20.4.2006 auf der ersten Seite dieser Zeitung groß aufgemacht z.B. lesen: 10 Millionen Euro für die Suche nach den Infarktgenen , das weltweit größte Projekt zur Vererbung (!) des Herzinfarktrisikos wird von der Uni Lübeck geleitet und trägt den Namen „Cardiogenics“. Es wird für vier Jahre von der EU finanziert. Im Text steht dann: von den 10 Millionen aus der EU-Kasse für das Gesamtprojekt fließt gut ein Drittel nach Lübeck. Garniert ist der Artikel mit dem Foto sechs strahlender junger Ärzte und ihren beiden Forschungsgruppenleitern (Hollinde 2006).

Nun weiß auch der Laie, Herzinfarkte sind eine typische psychosomatische Erkrankung, sie wird landläufig als Managerkrankheit bezeichnet (vgl. Kollenbaum u. Meyer in Jores, 1996, pg. 202 ff.). Was heißt das? Erlebt haben diese Menschen in ihrer Frühkindheit einen Mangel an Sicherheit, Fürsorge und Geborgenheit, es herrschte Willkür, Enttäuschungen und Kränkungen vor. Die Kompensation, die im späteren Erwachsenenleben gelebt wird, sind äußerer Erfolg z.B. im Beruf, Besitz, Macht, die allesamt davor schützen sollen, dass sich eine solche Erfahrung wiederholt.

Diese „Sicherheiten“ sind aber in vielen Fällen nur bei vermeintlich immer höherem Arbeitseinsatz zu haben (sog. Hamsterrad-Phänomen). Das bedeutet, manche der so Strukturierten arbeiten sich im wahrsten Sinn zu Tode. Dabei symbolisiert das Herz (der Herztod) gerade das, was ihnen gefehlt hat und wonach sie sich im tiefsten Grund sehnen – Liebe. Sie hat ihnen im Kleinstkindalter gefehlt. Das wurde verdrängt.

Effektive Prävention wäre Aufklärung über Wachstum seelischer Strukturen in den ersten drei Lebensjahren und danach wie das schlagwortartig Frau Gerhardt (Psychoanalytikerin und Psychotherapeutin) betont wenn sie fordert: „We need to invest in early parenting“ (Gerhardt 2004, 2006).

Die Erkrankten sollten ihre Krankheit umfassend verstehen, um ihren Lebensstil zu ändern und Risikofaktoren zu meiden referiert Frau Zylka-Menhorn Vorträge vom Europäischen Kardiologenkongress in Wien 2007 im Deutschen Ärzteblatt.

Auf derselben Linie liegen Forschungen, die den Alkoholismus als Erbkrankheit typisieren wollen (NN 2006). Alkoholsucht liegt in den Genen, teilt DIE WELT ihren Lesern z.B. am 27.4.2007 auf der Titelseite und pg. 31 mit. Extrem verkürzt gesagt, ich nehme Fülle und persönliche innere Sicherheit – darunter die Fähigkeit zum Alleinsein und Miteinandersein – mit ins Leben, wenn ich in meinen ersten drei bis vier Lebensjahren liebevoll bemuttert bzw. beeltert wurde. Wenn beide Eltern tüchtig versagt haben, dann bleibt in mir ein abgrundtiefes LEEREGEFÜHL zurück, eine große Frage nach wer bin ich eigentlich und welchen Sinn hat mein Leben. Diese Leere musst gefüllt werden, z.B. mit Arbeit (Workaholics), mit ständigen Reisen (Ausflüchte), mit Alkohol, mit Rauchen (Nikotinsucht), mit Drogen usf. Auch hier kommt man letztlich zu der Erkenntnis, liebevolle Eltern sind die beste (vorbeugende) Medizin.

Ebenso wurde die Schizophrenie als Erbkrankheit benannt. Spätestens seit dem Erscheinen von J. Feldraines Buch „Wer ist aus Holz? Neue Wege der Psychiatrie“ (1971) wissen wir aber, dass diese Krankheit „Lautsprecher einer Familientragödie“ ist und das Fehlverhalten der Erziehungspersonen widerspiegelt, das in die Krankheit führt (die schizophrenogene Mutter).

Foudraine zitiert den amerikanischen Psychiater Szasz, der in seinen Schriften u.a. festgestellt hat, „in der heutigen Entwicklungsphase der Menschheit dürfen wir die wirklichen Probleme (der Menschheit) und unsere Verantwortung dafür keinesfalls unter dem Schleier der Geisteskrankheit vernebeln…die Diagnose Schizophrenie leugnet, dass menschliche Irreführung durch nahe Bezugspersonen diese Verhaltens- und Erlebnisform annehmen kann“.

Bauer (2007, pg. 62 f) schreibt zu Beeinflussung der Genregulation durch mütterliche Zuwendung, dass ein Staat, der Eltern nicht die ausreichende Möglichkeit einräumt, sich in der frühen Lebensphase ihrer Kinder intensiv um diese zu kümmern, später dafür einen hohen Preis dafür zahlt in Form einer Zunahme psychischer (und körperlicher/psychosomatischer) Erkrankungen, gleichartig äußern sich Gerhardt 2004, 2006 und Brazelton (amerikan. Emeritus für Kinderheilkunde, Harvard University) zitiert in Sachs 2006).

Bowlby, der Begründer der Bindungstheorie, sah das so: die Leute rauchen, sie sollten es nicht tun. Ich denke, in zwanzig Jahren wird das so sein. Ab 1.9.2007 ist z.B. in Deutschland das Rauchen praktisch verboten. Und so käme es wahrscheinlich auch zu einem Bewusstseinswandel hinsichtlich der Kleinstkinderziehung meinte er: in den ersten drei Lebensjahren darf man Eltern und Kinder möglichst nicht trennen, das würde gelebte und erlebte Norm in den Familien. Wie diese Leitidee praktikabel gemacht wird, ist eine andere Frage.

Zusammenfassung

Den Artikel von Frau Wagemann, Ausgangspunkt für diese Darlegungen, empfinde ich als Täuschung. Gene übertragen ihre Informationen aus dem Zellkern mittels Botenstoffen (RNS) zu den Ribosomen des Zellplasmas, in denen die Synthese von Proteinen (Hormonen, Enzymen) erfolgt. Die Arbeitsweise der Gene wird durch Kontrollgene verändert, die sie an- und abschalten, regulieren. Dieses An- und Abschalten erfolgt außerdem aus dem Zytoplasma auf vielfältige Weise z.B. durch Änderungen der Konzentration gebildeter Substrate, durch Mechanismen der RNA-Interferenz u.a.m. Diese Vorgänge nennt man Genregulation. Ob Mutationen, Veränderungen im Text der DNS, Desoxyribonukleinsäure, wirksam werden können oder nicht, hängt entscheidend hiervon ab. Bauer (2002) formuliert deshalb: „ Das Geheimnis der Gesundheit und Krankheit liegt weniger im Text der Gene als vielmehr in der Regulation ihrer Aktivität“.

Nur bestenfalls 5 % der Brustkrebspatientinnen haben Abweichungen im Text der DNS, die Mutationen BRCA 1 und 2 auf den Chromosomen 13 und 17. Daraus folgt, der Umweltfaktor ist in 95 % der Krebsfälle ausschlaggebend. Dieser Prozentsatz ist sogar noch höher, weil keineswegs 100 % der Genträgerinnen, von denen die Mehrzahl jünger als 50 Jahre alt ist, an Brustkrebs erkranken. Das spricht dafür, Brustkrebsgene sind keine Housekeeping genes wie die für den Knochenbau, den Stoffwechsel oder etwa die Körpertemperatur, die ständig aktiv sind, sondern sie werden reguliert. D.h. aber, sie sind von Umwelteinflüssen abhängig.

Die bio-psycho-soziale Betrachtung der Brustkrebserkrankung ist Teil der psychosomatischen Medizin. Sie ist heute Lehrfach an den Universitäten und für Frauenärzte auch Teil des Facharztkurrikulums. Diese Sichtweise behauptet, frühkindliche Erziehung schafft Verhaltens- und Erlebnismuster, die in späteren Lebenskonflikten z. B. bei Scheidungen und Tod von Angehörigen von größter Bedeutung sind. Eine sichere, fürsorgliche frühkindliche Erziehung führt zum Erwerb von Resilienz, psychischer Widerstandsfähigkeit (in Krisen), und innerseelischer Kohärenz.

Diese fehlt häufig Brustkrebspatientinnen. Sie leben oft in ständiger Angst = Vorwegnahme verminderter Wertschätzung durch wichtige Beziehungspersonen und geraten bei deren Verlust in Panik = es wird etwas zerstört worauf man fest vertraut hat. Solche Paniken werden (unbewusst) beantwortet mit dem Ausweichen in eine Psychose oder eine organische Krankheit (Organpsychose), darunter Brustkrebs. Dies deshalb, weil Brüste Organe der mitmenschlichen Beziehung sind. Die Organwahl ist auch hier kein Zufall.

Lässt man die aktuellen Lebensbezüge wie Beruf, Partnerschaft, Kindheit, Konfliktlösungsverhalten u.a. m. außer Acht und fokussiert nur auf Gene, wird den betroffenen Frauen Gewalt angetan, wenn bei nachgewiesenen BRCA 1 und 2 Mutationen (sog. klares Testergebnis) als Therapie z.B. die operative Entfernung beider gesunder Brustdrüsen empfohlen wird. Angesichts unseres Wissens über die multifaktorielle Regulation der Gene ist das nicht länger nachvollziehbar zu begründen! Die psychosomatischen Besonderheiten des Einzelfalles mit einzubeziehen ist heute „State of the art“. Die Ausbildung der Ärzte und ihr Therapieverhalten werden dem erst zögernd gerecht.

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Brustkrebs – Ein Überblick von Kim Busch

2008

1. Einleitung

Leider ist Brustkrebs ein lang totgeschwiegenes „Tabuthema“. Jeder kennt zwar die Krankheit, die meisten verschließen jedoch die Augen davor. So wird eine Frau, der die Brust amputiert wurde, als eventuell unästhetisch oder gar nicht mehr als Frau angesehen. Sogar betroffene Frauen fühlen sich häufig nicht mehr weiblich. Deshalb ist es erforderlich, dass Betroffene an die Öffentlichkeit treten und ihren Mitmenschen zeigen, dass sie auch mit nur einer Brust oder keiner Brust noch vollwertige Frauen sind und zudem den Kampf gegen den Krebs besiegt haben.

In der folgenden Arbeit werde ich mich mit dem Thema Brustkrebs auseinandersetzen und zeigen, dass man sich als Frau, aber auch als Mann, mit der Krankheit auseinandersetzen sollte.

Zu Beginn möchte ich den Aufbau der Brust erklären, da meiner Meinung nach Wissen über den Aufbau für die Selbstuntersuchung von Vorteil sein kann. Zudem soll das Wort „Tumor“ aufgegriffen und erklärt werden, denn nicht jeder Tumor bedeutet gleich Krebs.

Anschließend möchte ich speziell auf den Brustkrebs eingehen und hierfür eine Beschreibung geben. Zudem werden einige Risikofaktoren aufgegriffen, von denen man annimmt, dass diese das Krebsrisiko fördern. Dieser Punkt ist leider in der Wissenschaft immer noch sehr umstritten, da es zu wenige epidemiologische Anhaltspunkte gibt.

Brustkrebs ist die am häufigsten diagnostizierte Krebsart bei Frauen, doch wie viele sind wirklich jährlich davon betroffen?

Die Heilungschancen und Früherkennungsmethoden werden immer besser und die Überlebensrate steigt an. Dennoch denkt jeder, der das Wort „Krebs“ hört, immer als erstes an den Tod und an Chemo- oder Strahlentherapie und die damit verbundenen Nebenwirkungen, wie z. B. Haarausfall oder Erbrechen. Aus diesem Grund möchte ich mich auf die zwei gängigsten Therapieformen in dieser Arbeit beschränken, obwohl es viele verschiedene Therapiemöglichkeiten gibt. Zudem werde ich einen kurzen Einblick in die brusterhaltenden Operationen geben.

Abschließend werde ich einen Exkurs in die Vorsorgeuntersuchungen und Selbstkontrollen machen und damit appellieren, dass es wichtig ist, diese Vorsorgemaßnahmen zu ergreifen. Nur so kann man die Krankheit in einem Frühstadium entdecken und hoffentlich besiegen.

2. Allgemein

Die Brust einer Frau ist, wie kein anderes Organ, sichtbares Zeichen der Weiblichkeit. Hierüber identifiziert sich eine Frau als Frau, nicht nur in Bezug auf die Weiblichkeit, sondern auch in Hinblick auf ihre biologische Funktion, die Mutterrolle. Denn hier dient die Brust durch das Stillen zum Ernähren des Säuglings. Zudem nimmt die Brust einer Frau in der Gesellschaft einen überragenden Platz ein. Nicht nur Säuglinge erfreuen sich der weiblichen Brust, auch Männer fühlen sich dieser hingezogen.

Auch aus dem Grund des Schönheitsideals, unterstützt durch Medien, ist es Frauen besonders wichtig, eine wohlgeformte Brust zu haben. Eine zu große, schlaffe Brust, eine zu kleine oder gar nur eine hängende Brust sind in unserer Gesellschaft, besonders unter den Männern und auch in den Medien, nicht gern gesehen. Dieses unterstreicht erneut, dass die Brust zur vollendeten Weiblichkeit dazugehört (Berg, 2007).

Obwohl die Brust die Weiblichkeit einer Frau unterstreicht, setzen sich die nur wenige Frauen oder auch Männer mit dem Aufbau einer Brust auseinander. Diese Auseinandersetzung kann jedoch von Vorteil für eventuelle Erkrankungen, Amputationen oder Schönheitsoperationen sein.

2.1 Brustaufbau

Die weibliche Brust, lateinisch „mamma“, die zur Weiblichkeit einer jeden Frau zählt, besteht hauptsächlich aus Fett-, Binde- und Drüsengewebe. Das Drüsen- und Fettgewebe ist im Bindegewebe eingebettet, welches mit Lymphgefäßen, Blutgefäßen und Milchgängen durchzogen ist. (Höffken, 2003). Muskeln gibt es in der Brust nicht, sie liegt nur auf dem Brustmuskel auf. Binde- und Fettgewebe verleihen der Brust die Festigkeit und die Form. Das Drüsengewebe einer Brust besteht aus etwa zwölf bis zwanzig Drüsenläppchen, die in der Stillzeit die Muttermilch produzieren. Das Drüsengewebe ist durch ein System von Milchgängen, die rund um die Brustwarze angeordnet sind, miteinander verbunden. In diesen Gängen wird die Muttermilch gesammelt und zur Brustwarze transportiert. Die Milchgänge sind in das Brustgewebe eingebettet (Fischl, Feiertag, 2005). Die Milchsäckchen, die kurz vor der Brustwarze aus den Milchgängen münden, funktionieren beim Stillen wie eine Art Flüssigkeitspumpe. Der Warzenhof, auf dem die Mamille (Brustwarze) liegt, ist von kleinen Talgdrüsen umgeben, die in der Stillzeit ein Schmiermittel absondern. Dieses dient dazu, dass die Brustwarze beim Stillen nicht wund wird (Berg, 2007).

Das Lymphgeflecht, das mit bloßem Auge kaum wahrnehmbar ist, durchzieht die Brust mit seinen Bahnen zu den anliegenden Lymphknoten. Dieses System transportiert Gewebsflüssigkeit durch den Körper zu den Lymphknoten ab. Die Lymphbahnen dienen somit dem Immunsystem, um den Körper gesund zu halten (Höffken, 2003). Im gesunden Zustand sind die Lymphknoten etwa linsengroß, flach und kaum tastbar anders bei einer vorliegenden Erkrankung, bei der die Lymphknoten anschwellen und oftmals zu schmerzen beginnen.

Die weibliche Brust verändert sich im Laufe des Lebens so stark wie kein anderes Organ. Die Entwicklung beginnt bereits unbemerkt zwischen dem achten und zehnten Lebensjahr. In dieser Zeit werden im Körper eines Mädchens vermehrt Hormone gebildet, die zur Reifung der Eierstöcke beitragen. Erst in der Pubertät beginnen die Brüste zu wachsen. Das Wachstum wird durch die Produktion von den weiblichen Hormonen Östrogen und Progesteron angeregt. Die weiblichen Hormone Östrogen und Progesteron werden durch die die Eierstöcke produziert. Die Entwicklung der Brust, bzw. das Ende des Wachstums, ist etwa mit dem 18. Lebensjahr abgeschlossen. Jedoch kann sich Brust im Laufe des Lebens weiterhin verändern, da sie, wie bereits erwähnt, zum großen Teil aus Fettgewebe besteht. Bei Zu- oder Abnahme des Körpergewichts kann die Brust größer oder kleiner werden, da man bei Zu- oder Abnahme häufig Fett einlagert oder reduziert (Berg, 2007).

Ebenfalls unterliegt das Drüsengewebe dem weiblichen Hormonzyklus. So kann es je nach Zyklushälfte fester oder weicher sein. Bei einer Schwangerschaft steigt der Anteil des Drüsengewebes stark, um genügend Milch für den Säugling zu produzieren. Mit zunehmendem Alter sinkt der Anteil des Drüsengewebes wiederum ab, während der Anteil an Fett- und Bindegewebe zunimmt (Reinhardt, 2006).

Bis zum 20. Lebensjahr überwiegt der Bindegewebsanteil der Brust und zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr macht das Drüsengewebe den größten Anteil aus. Nach dem 35. Lebensjahr bildet sich das Drüsengewebe zurück und das Fettgewebe nimmt zu, was die Brust im Laufe des Alters erschlaffen lässt. So kann man bei den meisten über 70 Jährigen kein Drüsen- und Bindegewebsanteil mehr verzeichnen, da dieses nicht mehr für die Versorgung eigener Kinder benötigt wird.

2.2. Ein Knoten in der Brust – gut – oder bösartig?

Jede Frau, die eine Veränderung der Brust wahrnimmt, erschrickt. Sobald man einen Knoten ertastet, wird sofort an Brustkrebs gedacht. Doch man sollte zunächst einen Arzt aufsuchen und nicht gleich in ein „tiefes Loch“ fallen. „Knotige Veränderungen in der Brust treten in zahlreichen Formen auf, für die es eine verwirrende Vielzahl von medizinischen Bezeichnungen gibt“ (Berg, 2007, S.28). Es muss nicht immer gleich ein bösartiger Tumor sein und wenn dieses der Fall ist, sollte man nicht vor dem Wort erschrecken, denn Tumor ist nur der lateinische Ausdruck für das deutsche Wort Geschwulst. Ein Tumor kann sowohl gutartig als auch bösartig sein. Erst bei einem bösartigen Tumor handelt es sich um Brustkrebs, auch Mammakarzinom oder Mamma – CA genannt (Roche).

Wie schon erwähnt, gibt es verschieden Arten von Tumoren, die auftreten können. Die meisten von ihnen sind gutartig. Alle drei Gewebsarten der Brust können Tumore bilden. Im Fettgewebe nennt man diese Wucherungen Lipome, die nie entarten und nur selten Beschwerden verursachen. Die Wucherungen des Bindegewebes werden als Fibrome bezeichnet. Sollte ein Fibrom zusätzlich Anteile von Drüsengewebe enthalten, wird dieses als Fibroadenom bezeichnet. Fibroadenome sind die am häufigsten auftretenden gutartigen Tumore. Diese sind oft gut tastbar. Zusätzlich zu den Fibriadenomen, zählen auch Zysten (mit Flüssigkeit gefüllte Schwellungen), Papillome (gutartige Wucherungen der Milchgänge), Blutergüsse, chronische Entzündungen und Mastopathie (mehrere Verhärtungen in der Brust) zu den gutartigen Tumoren (Berg, 2007).

„Von Brustkrebs spricht man erst dann, wenn ein Teil der Zellen der Brust bösartig verändert ist und wenn potenziell die Gefahr des Streuens besteht. Unter „streuen“ versteht man die Ausbreitung von Tumorzellen“ (Reinhardt, 2006, S. 14).

3. Brustkrebs

„>>Sie haben Krebs<< – dieser satz löst bei den meisten menschen ungeheure angst aus“ (berg, 2007). die diagnose verbinden die meisten menschen mit dem tod und aus diesem grund bricht oftmals über den betroffenen eine welt zusammen. wenn frauen die diagnose „brustkrebs“ bekommen, geht es ihnen ähnlich. zusätzlich befürchten sie, dass ihre weiblichkeit verloren geht, wenn eine brust oder gar beide amputiert werden müssen. nach der diagnose brustkrebs wird der körper zum schlachtfeld, da man mit allen mitteln versucht, gegen den krebs zu kämpfen, um ihn schließlich zu besiegen. es ist ein vorurteil, dass nur frauen von der krankheit betroffen sind. auch männer können an brustkrebs erkranken, obschon ihr risiko weitaus geringer ist (berg,2007).

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