Der Pathologists´ Assistant als Obduzent. Mögliches Vorbild für die Übertragung ärztlicher Aufgaben an Medizinalfachberufe in Deutschland

Inhalt

1. Einleitung

2. Die klinische Obduktion in Deutschland: Aktuelle Situation
2.1. Begriffsklärung
2.2. Akteure
2.2.1. Arzt
2.2.2. Präparator
2.3. Aktuelle Misere

3. Pathologie und die klinische Obduktion in den USA: Aktuelle Situation
3.1. Akteure
3.2. Pathologists´ Assistant
3.2.1. Zugangsvoraussetzungen, Ausbildung
3.2.2.Tätigkeitsprofil, Einkommen
3.2.3. Wirtschaftlichkeit und Qualität
3.3. Schlussfolgerungen, Zwischenfazit

4. Übertragung ärztlicher Aufgaben in Deutschland: Aktuelle Situation
4.1. Gesellschaftliche Aspekte
4.2. Wirtschaftliche Aspekte

5. Übertragung ärztlicher Aufgaben bei der klinischen Obduktion in Deutschland
5.1. Der akademische Präparator als technischer Obduzent - ein Modell
5.1.1. Voraussetzungen, Ausbildung
5.1.2. Tätigkeitsprofil, Einkommen, Fortbildung
5.1.3. Die klinische Obduktion - Ausblick
5.2. Gesundheitspolitische Einordnung
5.3. Schlussfolgerungen
5.4. Diskussion

6. Zusammenfassung

7. Literaturverzeichnis
7.1. Gedruckte Quellen
7.2. Internetquellen

1. Einleitung

In Deutschland unterliegt die Autopsie eines im Krankenhaus verstorbenen Patienten dem Landesrecht. Im Berliner Sektionsgesetz sind Ärzte als diejenige Berufsgruppe eindeutig benannt, die eine klinische Obduktion durchführen (§ 1), protokollieren (§ 6) und verantworten (§ 2).^[1]

Nach eigenen Erfahrungen ist es eine absolute Rarität, dass ein Arzt eine komplette Obduktion völlig ohne Assistenz bestreitet. In der Praxis wird eine klinische Sektion fast immer in Kooperation zwischen einem ärztlichem Obduzenten und einem Sektionsassistenten (Präparator) durchgeführt.^[2] Die konkrete Aufgabenverteilung innerhalb des Sektionsprozesses ist dabei sehr variabel, hängt stark von den Akteuren ab und bewegt sich zwischen zwei Extremen: Am einen Ende der Skala führt der Arzt nahezu die komplette Sektion persönlich und selbständig aus, und wird durch den Präparator lediglich von eher handwerklichen oder zeitraubenden Handgriffen wie der Eröffnung des Schädels oder der abschließenden Wiederherstellung des Leichnams entlastet. Am anderen Ende der Skala wird die komplette Obduktion durch einen medizinischen Präparator ausgeführt, der den Arzt bei Bedarf hinzuzieht und ihm am Ende die fertig präparierten Organe als Grundlage der zu stellenden ärztlichen Diagnosen präsentiert. In den letzten 150 Jahren haben sich im Zuge des medizinischen Erkenntnisfortschritts die Obduktionspathologie selbst sowie ihre Bedeutung innerhalb der klinischen Medizin verändert. In der Folge verschob sich die Aufgabenverteilung zwischen Arzt und Präparator. Aus dem einstigen Sektionsdiener ist ein Medizinalfachberuf (MFB) geworden, die berufliche Qualifikation und Kompetenz des Präparators haben sich weiterentwickelt, sein Anteil an der Obduktion und damit an der Verantwortung für das Ergebnis ist deutlich gestiegen.

Gegenwärtige Trends, die aufzuzeigen sein werden, lassen nun Überlegungen berechtigt erscheinen, die manuelle technische Durchführung der klinischen Obduktion unter bestimmten Voraussetzungen regelmäßig von Ärzten an nichtärztliche Gesundheitsberufe zu übertragen. Dazu gibt es bereits Erfahrungen in anderen Ländern. Es ist Ziel dieser Hausarbeit, darzustellen warum und wie diese Aufgabenübertragung in einem anderen Gesundheitssystem (USA) bereits realisiert wurde, ob sie sich dort bewährt hat und ob dieses Modell theoretisch auch in Deutschland umsetzbar und dazu geeignet ist, das drohende Aussterben der klinischen Obduktion abzuwenden.

Aus Gründen des von vornherein begrenzten Umfangs dieser Arbeit werden nur diejenigen Aspekte näher betrachtet, die einen unmittelbaren Bezug zur Fragestellung haben und für das Verständnis der konkreten Problematik relevant sind. Allgemeine Rahmenbedingungen, anerkannte Tatsachen und gültige Fakten können bei Bedarf in den angegebenen Quellen geprüft und vertieft werden.

2. Die klinische Obduktion in Deutschland: Aktuelle Situation

"Es gehört zu den zentralen Aufgaben des Staates, die Gesundheit, das Leben und die Sicherheit seiner Bürger zu schützen… . Die Obduktion … ist eine zentrale Säule der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen und stellt somit einen essentiellen Bestandteil der Gesundheitsfürsorge dar. Der Gesetzgeber sollte sich daher verpflichtet fühlen, die zur Durchführung einer ausreichenden Anzahl von Obduktionen notwendigen rechtlichen, ökonomischen und faktischen Voraussetzungen zu schaffen."^[3]

Allein die Tatsache, dass die Bundesärztekammer ausführlich zur Bedeutung der Obduktion für das Gesundheitswesen Stellung nimmt, weist darauf hin, dass es offenbar Veränderungsbedarf bei denjenigen Autopsien gibt, die im Anschluss an (letal verlaufene) medizinische Behandlungen durchgeführt werden. In der überwiegenden Mehrzahl sind dies in Instituten für Pathologie durchgeführte sog. "klinische Obduktionen" von im Krankenhaus verstorbenen Patienten. Selten betrifft es Patienten, die während ambulanter Behandlungen versterben.

2.1. Begriffsklärung

Die Begriffe Sektion, Obduktion, Autopsie und innere Leichenschau können synonym verwendet werden, im deutschen Sprachraum eher ungebräuchlich aber bedeutungsgleich ist auch Nekropsie. Der Duden vermittelt die Bedeutung all dieser Begriffe durchgängig mit der Öffnung eines Körpers bzw. einer Leiche zur Feststellung der Todesursache.^[4] In Deutschland werden mehrere Arten der Obduktion unterschieden: Die gerichtliche Sektion (§§ 152 Abs. 2, 87 ff. StPO), die anatomische Sektion (z.B. §§ 7-9 SekG), die infektionsschutzrechtliche Sektion (§ 26 Abs. 3 IfSG), die sozialversicherungsrechtliche Sektion (vgl. § 63 Abs. 2 SBG VII), die privatversicherungsrechtlich begründete Sektion, die Sektionen im Auftrag der Totensorgeberechtigten (sog. Privatsektionen) sowie die klinische Sektion (§§ 1-6 SekG).^[5] In dieser Arbeit ist ausschließlich die klinische Obduktion Gegenstand der Betrachtung.

Sie kann charakterisiert werden als "… die letzte ärztliche Handlung zugunsten der Patienten und der Allgemeinheit …, die ärztliche fachgerechte Öffnung einer Leiche, die Entnahme und Untersuchung von Teilen sowie die äußere Wiederherstellung des Leichnams. … Die klinische Sektion dient der Qualitätskontrolle und Überprüfung ärztlichen Handelns im Hinblick auf Diagnose, Therapie und Todesursache, der Lehre und Ausbildung, der Epidemiologie, der medizinischen Forschung sowie Begutachtung."^[6] Des Weiteren kann sie für das Krankenhaus abrechnungsrelevante Informationen aufdecken, Rechtssicherheit für alle Beteiligten schaffen (z.B. bei offenen oder unausgesprochenen Vorwürfen oder Verdächtigungen) und den Trauerprozess unterstützen.^[7]

In den Paragraphen 1, 4 und 6 des Berliner Sektionsgesetzes definiert der Gesetzgeber die klinische Obduktion als ärztliche Tätigkeit.^[8] Analog zu anderen medizinischen Fachdisziplinen wird der pathologisch tätige Arzt durch medizinalfachberufliche Assistenten unterstützt. Der Gesundheitsfachberuf für den Obduktionsbereich trägt die Bezeichnung "Medizinischer Sektions- und Präparationsassistent"^[9] bzw. "Präparations-

technischer Assistent".^[10] Für beide Bezeichnungen wird nachfolgend der Begriff Präpara­tor verwendet.

2.2. Akteure

2.2.1. Arzt

Anders als in der Öffentlichkeit vermutet nimmt im beruflichen Selbstverständnis und im Arbeitsalltag der Ärzte eines Instituts für Pathologie die Obduktion nur noch einen geringen Stellenwert ein. Pathologen wollen eher als Krebsdiagnostiker und als "Lotsen der Therapie"^[11] wahrgenommen werden.^[12] Die autoptische Tätigkeit im Seziersaal verschafft Pathologen jedoch erst die Wissensbasis dafür, bioptisch gewonnenes Gewebe am Mikroskop beurteilen zu können.^[13] Dementsprechend werden Obduktionen häufiger durch Weiterbildungsassistenten (Ärzte in der Weiterbildung zum Facharzt für Pathologie) unter Aufsicht eines Facharztes durchgeführt^[14], als durch letztere selbst. Im Verlauf der Facharztweiterbildung Pathologie sollen "Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in … der Obduktionstätigkeit einschließlich spezieller Präparations- und Nachweismethoden der makroskopischen Diagnostik … [und] der Herrichtung von obduzierten Leichen …"^[15] erworben werden. Bis zum Zeitpunkt der Facharztprüfung sollen ca. 150 Obduktionen "einschließlich histologischer Untersuchungen, epikritischer Auswertung und Dokumentation"^[16] selbst durchgeführt werden.

Unabhängig davon, ob auf ärztlicher Seite Weiterbildungsassistenten oder Fachärzte tätig sind, assistiert am Seziertisch ein Präparator.

2.2.2. Präparator

Es gibt keine statistische Erfassung von und kein Register für medizinische Präparatoren. Ausgehend von den Arbeits- und Personalstrukturen in Instituten und Praxen für Pathologie und Rechtsmedizin dürfte anzunehmen sein, dass es in den obduzierenden medizinischen Fächern in Deutschland weniger Präparatoren als Ärzte gibt (Stand 31.12.2012: 1535 berufstätige Pathologen und 229 berufstätige Rechtsmediziner^[17] ). Gemessen an den offiziellen Absolventenzahlen der Schulen des Gesundheitswesens gehört der Beruf des Präparators zu den seltensten Gesundheitsberufen überhaupt.^[18] Unter dem nicht geschützten Sammelbegriff "Präparator" werden medizinische Sektions- und Präparationsassistenten, präparationstechnische Assistenten, Facharbeiter für medizinische Sektionstechnik (DDR) und z.T. angelernte Sektionsgehilfen zusammengefasst. Die Ausbildungszeit beträgt aktuell je nach Ausbildungsmodell 1-3 Jahre.

Das berufliche Aufgabenspektrum des Präparators an einem Institut für Pathologie ist sehr vielfältig und hängt vor allem von der Anzahl der Verstorbenen und der Sektionen ab. Seine Kernkompetenz liegt in der Assistenz des Arztes bei der klinischen Obduktion. Im Allgemeinen bereitet er die Obduktion vor, entnimmt alle Organe, richtet den Leichnam nach der Obduktion wieder her, organisiert die klinisch-pathologische Fallbesprechung und führt die Fotodokumentation durch. Der Präparator sorgt für den ordnungsgemäßen Zustand der Räumlichkeiten, Geräte und Instrumente sowie für die Einhaltung der Hygienevorschriften.^[19] Fast immer umfasst sein Verantwortungsbereich die Obhut über die Verstorbenen und deren Nachlass, die Durchführung von Aufbahrungen Verstorbener für die Abschiednahme durch Hinterbliebene und die Herausgabe von Verstorbenen an Bestatter. Gelegentlich ist er in die administrative Sterbefallbearbeitung eingebunden, d.h. er prüft die Totenscheine, berät Angehörige und steht in Kontakt zu Ämtern und Behörden. Bei sämtlichen Tätigkeiten sind rechtliche Aspekte zu beachten, die sich z.B. aus dem Personenstandsgesetz, dem Infektionsschutzgesetz, aus Datenschutzregelungen, dem Bestattungsgesetz oder dem Sektionsgesetz ergeben. Es ist zu betonen, dass die Arbeit mit Verstorbenen und Angehörigen ein "besonders hohes Maß an menschlicher Reife, Verantwortungsbewusstsein und Umsicht"^[20] verlangt, nicht zuletzt deshalb, weil bei der Arbeit mit Verstorbenen und Hinterbliebenen nichts korrigiert werden kann. Es gibt immer nur einen Versuch.

Aufgrund ihrer medizinischen Ausbildung werden Präparatoren ferner gern im Pathologie-Labor als kostengünstige Hilfs- und Zuarbeiter eingesetzt. Dort unterstützen und entlasten sie entweder Medizinisch-Technische Assistenten (MTA) oder Ärzte.

2.3. Aktuelle Misere

Die klinische Obduktion, das Haupttätigkeitsfeld des Präparators, ist ein Verfahren mit ungewisser Zukunft. Die Autopsiezahlen in Deutschland und der westlichen Welt sind seit Jahren rückläufig bzw. stagnieren auf niedrigem Niveau.^[21],^[22] Die Ursachen hierfür sind sehr vielfältig, bedingen z.T. einander, wurden und werden umfangreich diskutiert und können an dieser Stelle nicht eingehend untersucht werden. Fest steht: Ein immer seltener angewandtes medizinisches Verfahren ohne Entwicklungsfortschritte, von dessen notwendigem Fortbestand große Teile der Ärzteschaft nicht überzeugt zu sein scheinen, stirbt irgendwann aus. In einer Analyse von Kahl (2009) wird der klinischen Obduktion ein "Legitimitätsproblem" bescheinigt.^[23] Die bekannten Gründe für den Niedergang der Sektion kondensieren bei ihr in der "… zentralen Frage …, wie die Obduktion im medizinischen System verankert ist. Welche Bedeutung (sprich: Funktion) nimmt die Obduktion im gegenwärtigen medizinischen System tatsächlich ein?"^[24]

Die Pathologen haben es bisher nicht vermocht, ihre faktische Abkehr von der klinischen Sektion zu verhindern. Ihr berufliches Aufgabenfeld hat sich in der 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts derart erweitert und verlagert, dass sie " … die klinische Sektion für ihre Legitimation nicht mehr nötig [haben], und sie spielt für ihre berufliche Karriere keine wesentliche Rolle mehr. So ist das Eigeninteresse der Pathologen … nur noch marginal mit der klinischen Sektion verknüpft."^[25]

[...]

^[1] Vgl. Gesetz zur Regelung des Sektionswesens (Sektionsgesetz) vom 18.06.1996 (GVBl. S. 237),
neugefasst durch Gesetz vom 24. 7. 2001 (GVBl. S. 302), zuletzt geändert durch Gesetz vom 15.10.2001 (GVBl. 540). http://gesetze.berlin.de/?typ=reference&y=100&g=Bln58021. 13.01.2014

^[2] In dieser Arbeit wird auf die Nennung beider Geschlechter verzichtet, um den Text besser lesbar zu gestalten.
Die männliche Form meint beide Geschlechter. Die Leserinnen bitte ich dafür um Verständnis.

^[3] Bundesärztekammer (Hrsg.) Stellungnahme Autopsie -Langfassung-, 2005, S.5 http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/AutLang.pdf. 07.12.2013

^[4] Vgl. http://www.duden.de/rechtschreibung/Autopsie, 08.12.2013

^[5] Vgl. Ärztekammer Berlin (Hrsg.) Die ärztliche Leichenschau. http://www.aerztekammer-berlin.de/10arzt/30_Berufsrecht/08_Berufsrechtliches/04_Praxisorga/Merkblatt_Leichenschau.pdf. 13.01.2014

^[6] § 1 Sektionsgesetz (FN 1)

^[7] Vgl. Bundesverband Deutscher Pathologen e.V., Deutsche Gesellschaft für Pathologie e.V. (Hrsg.)
Anleitung zur Durchführung von Obduktionen in der Pathologie, Version 2.0, 2008, S.4
http://www.dgp-berlin.de/downloads/public/guidelines/anleitungen/Anleitung_Obduktion.pdf, 11.12.2013

^[8] Vgl. §§ 1, 4 und 6 Sektionsgesetz (FN 1)

^[9] § 1 Medizinalfachberufegesetz (MedfaG) geänd. mWv 14. 10. 1990 durch G v. 6. 10. 1990 (GVBl. S. 2149); geänd. mWv 23. 12. 2007 durch G v. 15. 12. 2007 (GVBl. S. 617). http://gesetze.berlin.de/?typ=reference&y=100&g=BlnMedfaG. 13.01.2014

^[10] Vgl. Verordnung über die Ausbildung und Prüfung in den Bildungsgängen des Berufskollegs (Ausbildungs- und Prüfungsordnung Berufskolleg - APO-BK) vom 26. Mai 1999 i.V.m. § 52 des Schulgesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen (Schulgesetz NRW - SchulG) vom 15. Februar 2005 (GV. NRW. S. 102). https://recht.nrw.de/lmi/owa/br_show_anlage?p_id=20461. 13.01.2014

^[11] N.N., Lotsen der Therapie. Der Spiegel, Hamburg 1997, S. 208-212. http://wissen.spiegel.de/wissen/image/show.html?did=8811977&aref=image015/SP1997/046/SP199704602080212.pdf&thumb=false, 21.12.2013

^[12] Schlaake, W. Der Arzt für Pathologie - Eine Richtigstellung.
In: Gesellschafts-politische Kommentare (43), Sonder-Nr.3, Bonn, Verlag Gesellschaftspolitische Kommentare 2002, S. 3-5
http://www.pathologie.de/pathologie/broschuerenveroeffentlichungen/gesellschaftspolitische-kommentare/, 21.12.2013

^[13] Vgl. Becker, V. Die klinische Obduktion. Not und Notwendigkeit. perimed Fachbuch-Verlagsgesellschaft mbH 1986, S. 66 u. 69

^[14] Vgl. Bundesverband Deutscher Pathologen e.V., Deutsche Gesellschaft für Pathologie e.V. (Hrsg) (FN 7), S.10

^[15] Bundesärztekammer (Hrsg.) (Muster-)Logbuch über die Facharztweiterbildung Pathologie. Berlin 2011, S.4 und 5
http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MLogbuch-23-2-FA-Pathologie.pdf, 21.12.2013

^[16] Bundesärztekammer (Hrsg.) (FN 15), S.6

^[17] Bundesärztekammer (Hrsg.) Abbildungen und Tabellen zur Ärztestatistik der Bundesärztekammer zum 31.12.2012. Berlin 2013, Tabelle 3. http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Stat12Abbildungsteil.pdf, 21.12.2013

^[18] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.) Daten des Gesundheitswesens 2013, S. 96, https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/dateien/Publikationen/Gesundheit/Broschueren/Daten_des_Gesundheitswesens, 28.12.2013

^[19] Vgl. Verband Deutscher Präparatoren (Hrsg.) Berufsprofil. http://www.praeparation.de/berufsinfos/berufsprofil/, 21.12.2013

^[20] Verband Deutscher Präparatoren (Hrsg.) (FN 18)

^[21] Vgl. Bundesärztekammer (Hrsg.) (FN 3), S.10

^[22] Vgl. Groß, D. Die historische Entwicklung der äußeren und inneren Leichenschau in Deutschland unter Berücksichtigung ethischer Fragen. Dissertation, Ulm 2001, S. 84

^[23] Vgl. ausführlich Kahl, A. Das Trajekt der Obduktion. In: Knoblauch, H. et al. (Hrsg.)
Der Tod, der tote Körper und die klinische Sektion. Duncker & Humblot, Berlin 2010, S. 89-108, S. 106

^[24] Kahl, A. (FN 22), S. 106

^[25] Vgl. ausführlich Schweickardt, C. Der Wandel des Berufsbilds des Pathologen. In: Knoblauch, H. et al. (Hrsg.)
Der Tod, der tote Körper und die klinische Sektion. Duncker & Humblot, Berlin 2010, S. 137-146, S. 143