Das Verletztengeld ist eine Entgeltersatzleistung, die in den meisten Fällen aufgrund eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankeit gezahlt wird. Dabei stellen sich neben der Höhe der Leistung weitere Fragen zur Dauer des Anspruchs sowie zur Zusammenarbeit mit anderen Sozialleistungsträgern.
Die Leistung richtet sich nicht nur nach den Vorschriften für die Unfallversicherung (SGB VII). Zu berücksichtigen sind vielmehr Vorschriften aus den verschiedensten Büchern des Sozialgesetzbuches. Dabei geht es sowohl um Regelungen aus dem Allgemeinen Teil (SGB I) als auch um solche aus den Bereichen der Rentenversicherung (SGB VI) oder der Krankenversicherung (SGB V). Schließlich sind auch verfahrensrechtliche Vorschriften sowie Regeln über die Zusammenarbeit der Leistungsträger (SGB X) und Fragen des Rechtsschutzes zu berücksichtigen (SGG).
Inhaltsverzeichnis
1 Allgemeines
2 Anspruch auf Verletztengeld
2.1 Voraussetzungen des Anspruchs
2.1.1 Versicherungsfall
2.1.1.1 Arbeitsunfall
2.1.1.2 Privatwirtschaftliches Verhalten
2.1.1.3 Gelegenheitsursache
2.1.1.4 Kausalität
2.1.1.5 Wegeunfall
2.1.1.6 Berufskrankheit
2.1.1.7 Mittelbare Schäden
2.1.1.8 Schädigung einer Leibesfrucht
2.1.2 Arbeitsunfähigkeit
2.1.2.1 Begriff der Arbeitsunfähigkeit
2.1.2.2 Leistungsbezieher nach dem SGB III
2.1.2.3 Leistungsbezieher nach dem SGB II
2.1.2.4 Kinder, Schüler und Studenten
2.1.2.5 Verweisungstätigkeit
2.1.2.6 Stufenweise Wiedereingliederung
2.1.2.7 Hinzutritt einer Krankheit
2.1.3 Maßnahme der Heilbehandlung
2.1.4 Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen oder Entgeltersatzleistungen unmittelbar vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit
2.1.5 Bevorstehende Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
2.1.5.1 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sind erforderlich
2.1.5.2 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben schließen sich nicht unmittelbar an die Heilbehandlung an
2.1.5.3 Eine Tätigkeit kann nicht aufgenommen werden
2.1.5.4 Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen oder Entgeltersatzleistungen unmittelbar vor Beginn der Wartezeit
2.1.6 Berufsfindung oder Arbeitserprobung
2.1.7 Kombination von Heilbehandlung und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
2.1.8 Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines Kindes
2.1.8.1 Anspruchsberechtigte Person
2.1.8.2 Kinder
2.1.8.3 Altersgrenze
2.1.8.4 Beaufsichtigung Betreuung und Pflege
2.1.8.5 Keine andere im Haushalt lebende Person
2.1.8.6 Anspruchsdauer
2.1.8.7 Berechnung des Regelentgelts
2.2 Beginn und Ende des Anspruchs
2.2.1 Beginn des Verletztengeldes
2.2.1.1 Arbeitsunfähigkeit
2.2.1.2 Heilbehandlungsmaßnahme
2.2.1.3 Unternehmer, Ehegatten und Gleichgestellte
2.2.2 Ende des Verletztengeldes
2.2.2.1 Arbeitsunfähigkeit oder Heilbehandlungsmaßnahme
2.2.2.2 Anspruch auf Übergangsgeld
2.2.2.3 Zumutbare Berufs- oder Erwerbstätigkeit
2.2.2.4 Rentenleistung
2.2.2.5 Ablauf der 78. Woche
2.3 Verletztengeld bei Wiedererkrankung
2.4 Ausschluss des Anspruchs auf Krankengeld
3 Höhe des Verletztengeldes
3.1 Bezieher von Arbeitsentgelt
3.1.1 Bemessungszeitraum
3.1.2 Maßgebendes Arbeitsentgelt
3.1.3 Regelentgelt für Arbeitnehmer, deren Arbeitsentgelt sich einer Stundenzahl zuordnen lässt
3.1.3.1 Arbeitsstunden, für die das Arbeitsentgelt gezahlt wurde
3.1.3.2 Regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit
3.1.4 Regelentgelt für Arbeitnehmer, deren Arbeitsentgelt sich nicht einer Stundenzahl zuordnen lässt
3.1.4.1 Bemessung des Arbeitsentgelts nach Monaten
3.1.4.2 Bemessung des Arbeitsentgelts nach Wochen
3.1.4.3 Bemessung des Arbeitsentgelts nach anderen Einheiten
3.1.5 Nicht kontinuierliche Arbeitsverrichtung
3.1.6 Hinzurechnungsbetrag und kumuliertes Regelentgelt
3.2 Bezieher von Arbeitseinkommen
3.3 Mehrfach Beschäftigte oder Tätige
3.4 Höchstregelentgelt
3.5 Höhe des Verletztengeldes
3.6 Günstigkeitsvergleich und Neufestsetzung
3.7 Bezieher von Leistungen nach dem SGB II und SGB III
3.8 Unternehmer
4 Mitgliedschaft und Versicherungspflicht in der Sozialversicherung
4.1 Krankenversicherung
4.1.1 Mitgliedschaft aufgrund des Bezugs von Verletztengeld
4.1.2 Beitragspflichtige Einnahmen
4.1.2.1 Bemessungsgrundlage
4.1.2.2 Anpassung des Regelentgelts
4.1.3 Beitragssatz
4.1.4 Tragung der Beiträge
4.1.5 Beitragsberechnung
4.1.6 Fälligkeit und Zahlung der Beiträge
4.1.7 Beitragserstattung
4.2 Pflegeversicherung
4.2.1 Mitgliedschaft aufgrund des Bezugs von Verletztengeld
4.2.2 Beitragspflichtige Einnahmen
4.2.2.1 Bemessungsgrundlage
4.2.2.2 Bezug von Arbeitsentgelt
4.2.3 Beitragssatz
4.2.4 Tragung der Beiträge
4.2.5 Beitragserstattung
4.3 Rentenversicherung
4.3.1 Versicherungspflicht aufgrund des Bezugs von Verletztengeld
4.3.1.1 Voraussetzungen
4.3.1.2 Beginn und Ende
4.3.1.3 Versicherungskonkurrenz
4.3.2 Antragspflichtversicherung
4.3.3 Beitragspflichtige Einnahmen
4.3.3.1 Bemessungsgrundlage
4.3.3.2 Bezug von Arbeitsentgelt
4.3.3.3 Zubilligung von Rente
4.3.4 Beitragssatz
4.3.5 Tragung der Beiträge
4.3.6 Beitragsberechnung
4.4 Arbeitsförderung
4.4.1 Versicherungspflicht aufgrund des Bezugs von Verletztengeld
4.4.1.1 Zahlung des Verletztengeldes
4.4.1.2 Beschäftigung
4.4.1.3 Bezug einer laufenden Entgeltersatzleistung nach dem SGB III
4.4.2 Beendigung der Versicherungspflicht
4.4.3 Beitragspflichtige Einnahmen
4.4.3.1 Bemessungsgrundlage
4.4.3.2 Bezug von Arbeitsentgelt
4.4.4 Beitragssatz
4.4.5 Tragung der Beiträge
5 Zahlung des Verletztengeldes
6 Anpassung des Verletztengeldes
7 Anrechnung von Einkommen
7.1 Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen
7.2 Anrechenbare Sozialleistungen
8 Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Unfallversicherungsträgern
8.1 Auskunftspflicht der Krankenkassen
8.2 Beauftragung einer Krankenkasse
8.2.1 Ausführung des Auftrags
8.2.2 Anträge und Widerspruch beim Auftrag
8.2.3 Erstattung von Aufwendungen
8.2.4 Verwaltungsvereinbarungen im Zusammenhang mit der Zahlung von Verletztengeld
8.2.4.1 Generalauftrag Verletztengeld
8.2.4.2 Einzelauftrag
8.2.4.3 Beiträge
9 Erstattungsansprüche zwischen Krankenkassen und Unfallversicherungsträgern
9.1 Anspruch des vorläufig leistenden Leistungsträgers
9.2 Anspruch des unzuständigen Leistungsträgers
9.3 Rangfolge mehrerer Erstattungsberechtigter
9.4 Erfüllungsfiktion
9.5 Ausschlussfrist
9.5.1 § 111 Satz 1 SGB X
9.5.2 § 111 Satz 2 SGB X
9.5.3 Berechnung der Frist
9.5.4 Geltendmachung des Erstattungsanspruchs
9.5.5 Wirkung der Ausschlussfrist
9.6 Verjährung
Zielsetzung & Themen
Ziel dieses Handbuchs ist die praxisnahe Erläuterung der rechtlichen Grundlagen und Anwendungsverfahren für das Verletztengeld in der gesetzlichen Unfallversicherung. Die Arbeit adressiert dabei die komplexe Verzahnung des SGB VII mit anderen Sozialgesetzbüchern (insbesondere SGB V, SGB VI, SGB IX und SGB X) bei der Berechnung und Auszahlung dieser Entgeltersatzleistung.
- Anspruchsvoraussetzungen für das Verletztengeld (Versicherungsfall, Arbeitsunfähigkeit)
- Berechnungsmodalitäten (Regelentgelt, Einmalzahlungen, Höchstregelentgelt)
- Versicherungspflicht und Beitragsberechnung für Verletztengeldbezieher
- Schnittstellen und Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Unfallversicherungsträgern
- Erstattungsansprüche bei unzuständiger oder vorläufiger Leistungserbringung
Auszug aus dem Buch
Bsp. 1: Folgen eines Arbeitsunfalls
Ein Arbeitnehmer übt eine versicherte Tätigkeit als Maurer aus und stürzt infolge dessen von einem Baugerüst. Dabei zieht er sich eine Prellung am linken Oberschenkel zu. Die versicherte Tätigkeit (Maurer), das Unfallereignis (Sturz vom Baugerüst) sowie der Gesundheitsschaden (Prellung am linken Oberschenkel) stehen in einem ursächlichen Zusammenhang (haftungsbegründende Kausalität). Die Folge der Prellung ist ein Bluterguss im Oberschenkel (Unfallfolgen), der ärztlicher Behandlung bedarf (haftungsausfüllende Kausalität).
Zusammenfassung der Kapitel
1 Allgemeines: Einführung in die gesetzliche Grundlage des Verletztengeldes und die Rolle der Krankenkassen bei der Abwicklung.
2 Anspruch auf Verletztengeld: Detaillierte Prüfung der materiellen Voraussetzungen für den Leistungsanspruch, beginnend bei Versicherungsfällen bis hin zu Sonderfällen wie Kinderpflege.
3 Höhe des Verletztengeldes: Darstellung der komplexen Berechnungsregeln unter Berücksichtigung von Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen und speziellen Fallgruppen.
4 Mitgliedschaft und Versicherungspflicht in der Sozialversicherung: Erläuterung der beitragsrechtlichen Auswirkungen des Verletztengeldbezugs auf die Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung.
5 Zahlung des Verletztengeldes: Klärung der Grundsätze zur zeitlichen Bemessung der Auszahlung.
6 Anpassung des Verletztengeldes: Verfahren zur Dynamisierung laufender Leistungen.
7 Anrechnung von Einkommen: Regelungen zur Anrechnung von weiterem Arbeitsentgelt oder anderen Sozialleistungen auf das Verletztengeld.
8 Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Unfallversicherungsträgern: Übersicht über Auftragsverhältnisse und Verwaltungsvereinbarungen in der praktischen Umsetzung.
9 Erstattungsansprüche zwischen Krankenkassen und Unfallversicherungsträgern: Rechtliche Mechanismen zum Ausgleich vorläufig erbrachter Leistungen zwischen verschiedenen Sozialleistungsträgern.
Schlüsselwörter
Verletztengeld, Unfallversicherung, Arbeitsunfall, Berufskrankheit, SGB VII, Arbeitsunfähigkeit, Regelentgelt, Beitragsbemessungsgrenze, Sozialversicherung, Krankenkasse, Rehabilitation, Erstattungsanspruch, Arbeitsentgelt, Kinderpflege, Leistungsbezieher.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in diesem Handbuch grundsätzlich?
Es dient als praktisches Handbuch für die Anwendung des aktuellen Rechts bei der Berechnung und Auszahlung von Verletztengeld in der Unfallversicherung.
Was sind die zentralen Themenfelder der Arbeit?
Die Arbeit behandelt die Anspruchsvoraussetzungen, die Ermittlung der Leistungshöhe, beitragsrechtliche Fragen sowie die Zusammenarbeit der beteiligten Sozialleistungsträger.
Welches ist das primäre Ziel der Arbeit?
Das Ziel ist, die Anwendung der komplexen, über verschiedene Sozialgesetzbücher verteilten Vorschriften für die praktische Arbeit in der Sozialversicherung transparent und praxisnah aufzubereiten.
Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?
Die Arbeit basiert auf einer juristischen Analyse der gesetzlichen Bestimmungen, ergänzt durch eine Auswertung der relevanten höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts.
Welche Themen werden im Hauptteil schwerpunktmäßig behandelt?
Im Hauptteil liegt der Fokus auf der Herleitung des Anspruchs, der konkreten Berechnung des Regelentgelts unter Berücksichtigung von Einmalzahlungen und der beitragsrechtlichen Behandlung.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren das Dokument?
Wesentliche Begriffe sind Verletztengeld, Arbeitsunfall, SGB VII, Entgeltersatzleistung, Bemessungsgrundlage und Erstattungsanspruch.
Wie wirkt sich eine stufenweise Wiedereingliederung auf das Verletztengeld aus?
Während einer stufenweisen Wiedereingliederung ruhen die Hauptpflichten aus dem Arbeitsvertrag. Verletztengeld wird weiter gezahlt, wobei erzieltes Arbeitsentgelt auf das Verletztengeld anzurechnen ist.
Was ist bei einem "Hinzutritt" einer unfallunabhängigen Krankheit zu beachten?
Eine hinzugetretene unfallunabhängige Krankheit teilt das rechtliche Schicksal der unfallbedingten Ursprungserkrankung, solange diese während des Bestehens der ersten Arbeitsunfähigkeit auftritt.
Wie werden Einmalzahlungen bei der Berechnung des Regelentgelts berücksichtigt?
Einmalzahlungen aus den letzten zwölf Monaten werden über einen Hinzurechnungsbetrag (360. Teil der Einmalzahlung) in das kumulierte Regelentgelt einbezogen.
- Citar trabajo
- Norbert Finkenbusch (Autor), 2014, Das Verletztengeld der Unfallversicherung, Múnich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/269186
