Spezialisierte ambulante Palliativversorgung. Förderung der Prozessqualität

Inhalt

Abstract

1. Einleitung

2. Qualität in der Pflege und Palliativmedizin
2.1 Qualität in der Pflege
2.2 Qualität in der Palliativmedizin

3. Palliativmedizin in Deutschland
3.1 Institutionen der praktischen Palliativmedizin
3.2 Die ambulante Palliativversorgung
3.3 Dokumentationssysteme und Assessments in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung

4. Prozesse in der Palliativmedizin
4.1 Prozesse im Qualitätsmanagement
4.2 SORGSAM - Qualitätshandbuch für stationäre Hospize

5. Förderung der Prozessqualität in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung
5.1 Strukturqualität in der SAPV
5.2 Prozessqualität in der SAPV

6. Literatur- und Quellenverzeichnis

Abstract

Die folgende Arbeit dient der Förderung der Prozessqualität der spezialisierten ambu- lanten Palliativversorgung (SAPV). Ziel war es die mögliche Nutzung der Prozesse des SORGSAM-Qualitätshandbuches für stationäre Hospize in Bezug auf die SAPV darzu- stellen. Dafür wurden zuerst Begrifflichkeiten wie Pflegequalität, Palliativmedizin, und SAPV erläutert sowie auf die rechtlichen Rahmenbedingungen verwiesen. Anschlie-ßend wurden die Prozesse des SORGSAM-Qualitätshandbuches erläutert und exempla- risch auf die SAPV übertragen. Es stellte sich heraus, dass diese Prozesse in abgewan- delter Form auch in der SAPV nutzbar sind. Aufgrund der Ausrichtung aller Prozesse auf einen zentralen Kernprozess wurden nicht nur die Abläufe im Hospiz geregelt son- dern es wurde auch der Hospizgedanke mit auf die Prozesse transferiert. Einen Aufbau eines Qualitätshandbuches für SAPV-Teams nach dem Vorbild des SORGSAM- Quali- tätshandbuches scheint daher nicht nur möglich sondern auch im Sinne der geforderten Qualitätssicherung nach § 132d SGB V.

Im Folgenden wird die maskuline Form für eine bessere Lesbarkeit gewählt, die feminine Form ist selbstverständlich miteingeschlossen.

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 Beispiel eines Genogramm

Abbildung 2 Symbolbeispiele in Flussdiagrammen

Abbildung 3 Qualitätsdimensionen nach Donbedian

Abbildung 4 Prozess: Die Aufnahme in die SAPV

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 Differenzierung Prozess- Prozessschritt- Verfahrensanweisung- Arbeitsanweisung

Tabelle 2 Themenbereiche und Prozesse des SORGSAM-Projekts

Tabelle 3 Anforderungen an das Palliative-Care-Team

Tabelle 4 Beispielprozess für die sozialen Belange eines Patienten in der SAPV

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

„Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) dient … dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung von Palliativpatienten so weit wie möglich zu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer gewohnten Umgebung, in stationären Pflegeeinrichtungen bzw. stationären Hospizen zu ermöglichen“ (DGP, 2009b, Internet).

Jeder Versicherte mit einer inkurablen fortschreitenden Erkrankung in Deutschland hat seit 2007 nach dem § 37b SGB V Anspruch auf eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung (vgl. § 37b SGB V). Diese Versorgung ist auf eine ausschließlich palliative Betreuung des Patienten ausgelegt. Im Vordergrund steht die emotionale Begleitung der Betroffenen sowie das Schmerz- und Symptommanagement.

Das Ziel dieser Bachelorarbeit ist die Förderung der Prozessqualität in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung. Dies soll erreicht werden in dem zunächst die Bedeutung von Qualität und Pflegequalität erörtert wird. Im folgenden Kapitel beschreibt der Autor die aktuelle Diskussion zur Qualität in der Palliativmedizin. Viele Autoren bearbeiten dieses Thema nicht in ihren Ausführungen oder äußern sich sehr kritisch gegenüber Maßnahmen des Qualitätsmanagement.

In einem weiteren Schritt beschreibt der Autor die Palliativmedizin in Deutschland, da- mit der Leser einen umfassenden Einblick erhält. Neben der Definition der Palliativme- dizin, werden die Institutionen und die ambulanten Rahmenbedingungen erläutert.

Im vierten Kapitel dieser Arbeit werden Prozesse im Sinne des Qualitätsmanagement beschrieben und Beispiele für Prozesse aus der stationären Palliativmedizin aufgezeigt. Abschließen verbindet das fünfte Kapitel die zuvor beschriebenen Inhalte in Bezug auf die Förderung der Prozessqualität in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung.

2. Qualität in der Pflege und Palliativmedizin

Im folgenden Kapitel erhält der Leser einen Einblick in das Verständnis von Qualität in der Pflege und der Palliativmedizin. Aufgrund dessen werden zuerst die Begrifflichkei- ten Qualität und Pflege definiert, bevor diese in einem weiteren Schritt miteinander ver- bunden und die rechtlichen Rahmenbedingungen aufgezeigt werden. Qualität in der Palliativmedizin ist in der deutschen Gesetzgebung nur bedingt geregelt wie in der Ge- sundheits- und Krankenpflege. Daher beschreibt der Autor im zweiten Teil des Kapitels neben den rechtlichen Regelungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung vor allem den besonderen Anspruch an die Qualität in der Palliativmedizin.

2.1 Qualität in der Pflege

Qualität wird Bildungssprachlich als die „Gesamtheit der charakteristischen Eigenschaf- ten (einer Sache, Person)“ (Duden, 2013a, Internet) definiert. Dies bedeutet, dass jede Dienstleistung durch eine oder mehrere charakteristische Eigenschaften gekennzeichnet ist. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Erreichung von Anforderungen, welche an die Eigenschaften der Dienstleistung gestellt werden. Das Deutsche Institut für Normung - DIN vereint diese beiden Punkte in ihrer Qualitätsdefinition. Demnach ist „Qualität das Ausmaß, in dem eine Kombination inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt“ (Gietl & Lehner, 2011, S. 14). Inhärent bedeutet „einer Sache innewohnen“ (Duden, 2013b, Internet) und beschreibt damit die hervorstechenden Merkmale einer Dienstleistung (vgl. Gietl & Lehner, 2011, S. 14). Demnach ist es empfehlenswert den zu grundliegen- den Kontext genauer zu betrachten, um die aufgabenspezifischen Anforderungen an die jeweilige Dienstleistung bestimmen zu können.

Das International Council of Nurses - ICN (2010, übersetzt von DBFK, k.D., Internet) definiert Pflege als „eigenverantwortliche Versorgung und Betreuung … von Menschen aller Altersgruppen … ob krank oder gesund, in allen Lebenssituationen (Settings). Pflege schließt die Förderung der Gesundheit, Verhütung von Krankheiten und die Ver- sorgung und Betreuung kranker, behinderter und sterbender Menschen ein“. Die in die- ser Definition genannten Aufgaben prägten auch das Krankenpflegegesetz der Bundes- republik Deutschland. In dem 2003 formulierten Gesetz wurden die Aufgaben der Pfle- ge genauestens beschrieben. Demnach ist die Pflege für folgende Aufgaben verantwort- lich:

-„Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege,
- Evaluation der Pflege,Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege,
- Beratung, Anleitung und Unterstützung von zu pflegenden Menschen und ihrer Bezugspersonen in der individuellen Auseinandersetzung mit Gesundheit und Krankheit
- Einleitung lebenserhaltender Sofortmaßnahmen bis zum Eintreffen der Ärztin oder des Arztes“ (§3 KrPflG Abs. 2)

Weitere Aufgaben im Rahmen der Mitwirkung sind:

„Eigenständige Durchführung ärztlich veranlasster Maßnahmen,
- Maßnahmen der medizinischen Diagnostik, Therapie oder Rehabilitation,
- Maßnahmen in Krisen und Katastrophensituationen,“ (§3 KrPflG Abs. 2)

sowie „interdisziplinär mit anderen Berufsgruppen zusammenzuarbeiten und dabei multidisziplinäre und berufsübergreifende Lösungen von Gesundheitsproblemen zu entwickeln“ (§3 KrPflG Abs. 2).

Die im Krankenpflegegesetz formulierten Aufgaben sind vielseitig und stellen somit unterschiedliche Anforderungen an die Pflege. Eine anhand qualitativer Gesichtspunkte ausgerichtete Durchführung eines Verbandwechsels bedarf anderer Abläufe und Rahmenbedingungen als die Auswertung von Maßnahmen. Aufgrund dessen formulierte Donabedian (1980) speziell für die Pflege drei Qualitätsdimensionen, welche dieser Vielseitigkeit gerecht werden. Diese Dimensionen unterscheiden zwischen der Qualität der Strukturen, der Prozesse und der Ergebnisse.

1) Strukturqualität: Strukturen sind die Rahmenbedingungen von pflegerischen Tätigkeiten und somit die zur Verfügung stehenden menschlichen, materiellen und finanziellen Ressourcen eines Dienstleisters. Die eigentliche Qualität der vorhandenen Strukturen ist zunächst nur indirekt bewertbar, denn die tatsächli- che Qualität zeigt sich erst in den Auswirkungen auf die Arbeitsprozesse, wel- che unmittelbar mit den jeweiligen Strukturen im Zusammenhang stehen (vgl. Donabedian, 1980, S. 81-82).
2) Prozessqualität: Alle durchgeführten Tätigkeiten, unabhängig davon wo, wann oder mit wem diese ausgeführt wurden, sind Prozesse. Diese Arbeitsprozesse haben direkte oder indirekte Auswirkungen auf die Gesundheit bzw. das Wohl- befinden des Patienten. Die Qualität der Prozesse kann durch die Auswertung der zu Verfügung stehenden Daten ermittelt werden, abhängig davon welche Zielvorstellung formuliert wurde (vgl. Donabedian, 1980, S. 79-80).
3) Ergebnisqualität: Ein Ergebnis ist die Veränderung des gesundheitlichen Zu- standes eines Patienten, ausgehend vom gegenwärtigen Zeitpunkt im Vergleich zu einem in der Zukunft liegenden Zeitpunkt. Dabei wird der gewünschte zu er- reichende Patientenzustand in der Zukunft an Aspekten der Gesundheitserhal- tung bzw. -förderung ausgerichtet. Die Qualität wird anhand der erreichten Er- gebnisse bestimmt, dies kann zum Beispiel der gesundheitliche Zustand des Pa- tienten oder dessen Zufriedenheit sein. Allerdings muss erörtert werden, ob die gewünschten Veränderungen eintraten und ob diese im Zusammenhang mit den durchgeführten Maßnahmen stehen (vgl. Donabedian, 1980, S. 82-83).

Die von Donabedian formulierten Dimensionen finden sich in der pflegerischen Praxis wieder. Ein guter Verbandwechsel kann zum Beispiel nur gelingen, wenn die benötigten Hilfsmittel vor Ort sind (Strukturqualität), die Ausführung dem aktuellen Kenntnisstand entspricht (Prozessqualität) und wenn das Ergebnis mit den Zielvorstellungen übereinstimmt (Ergebnisqualität).

Die von Donabedian (1980) formulierten Dimensionen machen die Anforderungen an die Pflegequalität deutlich. Denn die erläuterten Dimensionen beeinflussen sich gegen- seitig und es ist nicht ausreichend die Maßnahmen des Qualitätsmanagement nur auf eine Dimension zu beschränken. Donabedian (vgl. 1980, S. 83) verweist darauf das die Strukturen die Prozesse beeinflussen und diese wiederum das tatsächliche Ergebnis.

Gesetzliche Regelungen

Nicht nur im Krankenpflegegesetz wird auf die „Sicherung und Entwicklung der Quali- tät der Pflege“ (§ 3 KrPflG Abs. 2) verwiesen, sondern auch im Sozialgesetzbuch ist die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität ein fester Bestandteil. In den Para- graphen 112 bis 115 des elften Sozialgesetzbuchs der sozialen Pflegeversicherung sind die Verantwortlichkeiten, die Qualitätssicherung, die Qualitätsentwicklung und die Qualitätsprüfungen geregelt. Dabei liegt die Qualitätsverantwortung bei den zugelasse- nen Pflegeeinrichtungen. Diese „sind verpflichtet, Maßnahmen der Qualitätssicherun- gen sowie ein Qualitätsmanagement nach Maßgabe der Vereinbarungen nach §113 durchzuführen, Expertenstandards nach § 113a anzuwenden sowie bei Qualitätsprüfun- gen nach § 114 mitzuwirken“ (§ 112 SGB XI). Die Entwicklung und Aktualisierung der pflegerischen Expertenstandards unterliegen den Vertragsparteien aus dem Paragraph 113, welche ebenfalls die Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung der Pflegequalität formulieren (vgl. § 113 SGB XI). Demnach sind „der Spitzenverband Bund der Pflege- kassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Trä- ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene“ (§ 113 SGB XI) nicht nur verantwortlich für die Entwicklung und Aktualisierung der Standards sondern auch für das methodi- sche Vorgehen während der Entwicklung sowie die Veröffentlichungen der Ergebnisse (vgl. § 113a SGB XI). „Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, der Prüf- dienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den Landes- verbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen“ (§ 114a SGB XI) sind für die Durchführung (vgl. § 114a SGB XI) und Mitteilung der Ergebnisse (vgl. § 115 SGB XI) der Qualitätsprüfungen verantwortlich. So verweist der Medizinische Dienst der Kran- kenkassen (MDK) in seinem ambulanten Prüfkatalog darauf, dass die Basis aller Prü- fungen unter anderem „der aktuelle Stand des Wissens, insbesondere die Expertenstan- dards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege“ ist (MDS & GKV, 2009, S. 12). Damit ist einer der Schwerpunkte der Qualitätsprüfung das Abglei- chen des Ist-Zustands mit allgemeingültigen Leitlinien wie Expertenstandards und somit die Kontrolle ob die durchgeführte Pflege unabhängig von der Pflegeperson diesen Standards entspricht.

ISO 9001 und KTQ

Wie bereits zuvor erwähnt sind die zugelassenen Pflegeeinrichtungen verpflichtet Maß- nahmen zur Qualitätssicherung zu ergreifen (vgl. § 112 SGB XI). Qualitätsmanagement ist die „Gesamtheit der sozialen und technischen Maßnahmen, die zum Zweck der Ab- sicherung einer Mindestqualität von Ergebnissen betrieblicher Leistungsprozesse ange- wendet werden …“ (Duden, 2013c, Internet). Solch eine Maßnahme ist zum Beispiel der Einsatz eines Qualitätsmanagementsystems, welches Einrichtungen in der Formulie- rung von Zielen, der Planung von Prozessen und der Bewertung von Ergebnissen unter- stützt (vgl. TÜV-SÜD, k.D., Internet). Eine andere Möglichkeit stellt die Evaluierung des schon bestehenden internen Qualitätsmanagements hinsichtlich der Patientenorien- tierung dar (vgl. KTQ, 2006, S. 7). Exemplarisch für Maßnahmen des Qualitätsma- nagement beschreibt der Autor im Folgenden die DIN EN ISO 9001 und die Kooperati- on für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen - KTQ.

Die ISO 9001 ist eine internationale Norm von der International Organization for Stan- dardization (vgl. ISO, k.D., Internet). Die dort festgelegten Normen werden vom Euro- päischen Komitee für Normung für die Ausarbeitung von Europäischen Normen ge- nutzt, bevor in einem weiteren Schritt das Deutsche Institut für Normung die daraus resultierenden nationalen Normen festlegt (vgl. Gietl & Lehner, 2011, S. 6). Somit ist die DIN EN ISO 9001 nicht nur eine zertifizierbare Norm sondern bedeutet gleichzeitig die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems (vgl. TÜV-SÜD, k.D., Internet). Dieses versteht die verschiedenen Abläufe in einem Unternehmen als einzelne Prozesse, „die miteinander in unterschiedlichen Wechselbeziehungen stehen“ (TÜV-SÜD, k.D., Internet). Daher werden diese Prozesse unter Anwendung der DIN EN ISO 9001 be- schrieben und dargestellt. Auf diese Weise entsteht eine Prozesslandschaft, in dem die einzelnen Prozesse transparent dargestellt und instrumentalisiert werden (vgl. TÜV- SÜD, k.D., Internet). Ziel ist es die Prozesse auf den Kunden auszurichten, diese syste- misch zu verwalten und die Wirtschaftlichkeit des Unternehmens zu steigern (vgl. TÜV-SÜD, k.D., Internet).

Die Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (vgl. KTQ, k.D., Internet) verfolgt einen anderen Ansatz und stellt für die verschiedenen Bereiche im Gesundheitswesen spezielle KTQ-Manuals und -kataloge zur Verfügung. Diese Ma- nuals leiten den Nutzer dazu an, das eigene interne Qualitätsmanagement zu hinterfra- gen, zu evaluieren und weiterzuentwickeln. Ziel ist es dabei die eigenen Prozesse pati- entenorientiert auszurichteten (vgl. KTQ, 2006, S. 7). Die Grundlage der Bewertungen ist einerseits der PDCA-Zyklus (vgl. KTQ, 2006, S. 30) und andererseits die in den Ka- talogen hinterlegten Kategorien, Subkategorien und Kriterien (vgl. KTQ, 2006, S. 247). Es müssen alle Kriterien anhand des PDCA-Zyklus genauestens beschrieben werden, dies bedeutet Folgendes in der praktischen Umsetzung (vgl. KTQ, 2006, S. 30):

- Plan: Die Ziel- und Prozessplanungen werden formuliert.
- Do: Die tatsächliche Umsetzung in der Praxis wird beschrieben.
- Check: Die beschriebene Umsetzung wird überprüft und bewertet.
- Act: Auf Grundlage der vorherigen Bewertungen werden Verbesserungsmaßnahmen beschrieben und erläutert.

So werden zum Beispiel ambulante Pflegedienste, Hospize, alternative Wohnformen, ambulante und stationären Pflegeinrichtungen in folgenden Kategorien bewertet (KTQ, 2006, S. 136):

- Bewohnerorientierung
- Mitarbeiterorientierung
- Sicherheit
- Informationswesen.“

Der Anwender wird durch die Manuals dazu angeleitet eine Eigenbewertung in diesen Bereichen durchzuführen und die eigenen Organisationsstrukturen zu evaluieren (vgl. KTQ, 2006, S. 24). In einer später stattfindenden Fremdbewertung werden die Prozesse und Strukturen nochmals in einem kollegialen Dialog hinterfragt, bewertet und ggf. zertifiziert (vgl. KTQ, 2006, S. 51-52). Die Gesellschafter der KTQ sind die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene, die Bundesärztekammer, die Deut- sche Krankenhausgesellschaft, der Deutscher Pflegerat und der Hartmannbund (KTQ, k.D., Internet)

2.2 Qualität in der Palliativmedizin

Im zweiten Kapitel dieser Arbeit wird auf die Palliativmedizin noch genauestens einge- gangen, daher soll an dieser Stelle erst einmal eine kurze Definition des Begriffes Pal- liativmedizin reichen. Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin - DGP definiert diesen wie folgt:

„Palliativmedizin ist die Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren Progre- dienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung, für die das Hauptziel der Begleitung die Lebensqualität ist. Palliativmedizin soll sich dabei nicht auf die letzte Lebensphase beschränken. Viele Grundsätze der Palliativmedizin sind auch in frühen Krankheitsstadien zusammen mit der kausalen Therapie anwendbar. Palliative Zielsetzungen können in verschiedenen organisatorischen Rahmen sowohl im ambulanten wie im stationären Bereich verfolgt werden“ (Radbruch, Nauck & Sa- batowski, 2005, S. 2).

Als eines der Hauptziele der Palliativmedizin wird die Lebensqualität beschrieben. Aber was bedeutet Lebensqualität in der palliativmedizinischen Versorgung? Knipping (2007, S. 642) beschreibt Lebensqualität nicht nur als die Freiheit von belastenden Symptomen sondern betont, dass sich die „über den krankheitsbezogenen Umgang hin- ausgehende Bedeutung … erst daraus [erschließt], wie in der Begegnung von Betroffe- nen und Begleitenden mit Gesundheit, Krankheit, Sterben und Tod (gesundheitsförder- lich) umgegangen wird, wie sie verstanden und wie Gesundheit, Krankheit und Sterben gestaltet werden“. Die in dieser Definition enthaltende hohe Bedeutung der eigenen

Haltung und der hohe Stellenwert der Interaktion zwischen den Beteiligten spiegeln sich auch in der Literatur in der kritischen Haltung gegenüber zuvor beschriebenen Maß- nahmen des Qualitätsmanagements wieder. Es wird immer wieder die Befürchtung ge- äußert, dass durch Standardisierungen und Prozessentwicklungen die individuelle Be- treuung der Betroffenen und die Einzigartigkeit des Patienten verloren gehen. Knipping (vgl. 2007, S. 635) äußert die Sorge, dass nicht die Versorgungssituationen der Be- troffenen und ihrer Umwelt mit den physischen, psychischen und sozialen Problemen im Vordergrund steht sondern die bestmögliche Behandlung nach internationalen Stan- dards. Die Einführung von Standards und Definitionen birgt nach Gronemeyer, Fink, Globisch und Schumann (2004, S. 22) die Gefahr, „dass sich Europa auf ein ‚qualitäts- kontrolliertes Sterben‘ hinbewegt“. Auch Kränzle (2011, S. 184) unterstützt diese Aus- sagen und betont „Qualität in Palliative Care hat also wenig gemein mit Standards oder messbaren, überprüfbaren Vorgehensweisen, sondern hat ihren Urgrund im Begreifen jeder einzelnen Pflegekraft und in deren persönlicher Haltung“.

Doch was kennzeichnet diese persönliche Haltung? Nach Student und Napiwotzky (2007, S. 34) beinhaltet die persönliche Haltung „Fähigkeiten wie menschliche Wärme, Einfühlsamkeit und wohltätige Einstellung“ und gestaltet auf diese Weise die Beziehungen zwischen den Beteiligten entscheidend mit. „Die palliative Haltung vermittelt Würde, denn es geht ihr um den individuellen Umgang mit Leiden, um die Sehnsucht nach persönlicher Unversehrtheit und um die Inanspruchnahme der Freiheitsrechte“ (Student & Napiwotzky, 2007, S. 37). In der Palliativmedizin wird die Haltung dem Fachwissen mindestens gleichgesetzt und ist damit ein essentieller Bestandteil der palliativen Versorgung (vgl. Student & Napiwotzky, 2007, S. 36).

Alle Autoren heben hervor, dass Qualität in der Palliativmedizin mehr ist als die Einhal- tung von Standards und verweisen auf die besonderen Situationen der betroffenen Men- schen. Doch was charakterisiert diese besonderen Situationen in der palliativen Versor- gung, welche scheinbar unabhängig von Standards und Prozessen gestaltet werden muss und durch die persönliche Haltung der Betreuenden geprägt wird. Knipping (2007, S. 646) formuliert dies sehr treffend, demnach ist das Besondere „die Menschen nicht nur zu behandeln, sondern sie vielmehr darin zu würdigen, im erleben von schwerer Krank- heit und Abhängigkeit, im Angewiesen- und Verwiesensein [sic!], im Sterben und im

Tod ihre menschliche Schwäche, Vulnerabilität und Einmaligkeit auf ihre jeweils eigene, persönliche, autonome und deshalb immer auch gesunde Weise zu gestalten“. Möglicherweise sind die besonderen Situationen in denen sich Menschen während der palliativmedizinischen Betreuung befinden, der Grund für eine fehlende einheitliche Definition von Qualität in der Palliativmedizin. In der Gesetzgebung heißt es im § 132d SGB V zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung:

„Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt gemeinsam und einheitlich unter Beteiligung der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, der Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Empfehlungen … Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung .. fest“. Diese Institutionen (vgl. Internet, 2008) verfassten die nach §132d SGB V geforderten Empfehlungen und legten folgende Punkte zur Qualitätssicherung fest:

- die Einrichtung eines internen Qualitätsmanagements
- regelmäßige palliativmedizinische Fortbildungen
- regelmäßige Qualitätszirkel mit allen an der Versorgung beteiligten Dienstleis- tern
- Durchführung von Maßnahmen zur externen Qualitätssicherung
- sachgerechte und regelmäßige Dokumentation
- regelmäßige Fallbesprechungen
- die Erstellung von individuellen Versorgungsplänen

In einem gemeinsamen Hinweisschreiben vom Deutschen Hospiz- und PallaitivVerband e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung werden diese Punkte noch um Folgende erweitert (vgl. DHPV & DGP, 2008, S. 21):

- die Leistungen werden nach allgemeinen anerkannten medizinischen und pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen durchgeführt
- die individuellen Wünsche der Patienten zu berücksichtigen und das Höchstmaß an persönlicher Lebensqualität zu ermöglichen

Die genannten Punkte dienen nach Meinung des Autors vor allem der Sicherung der Strukturqualität innerhalb als auch außerhalb der dienstleistenden Institutionen und dem Austausch der Leistungserbringer. „Die Qualitätssicherung erfolgt durch interne Quali- tätssicherungsmaßnahmen wie Visiten, Teambesprechungen und Fortbildungen, ergänzt durch externe Qualitätsmaßnahmen …“ (Nauck, Lindena & Rabruch, 2012, S. 1266). Solche externen Sicherungen sind beispielsweise das Dokumentationssystem HOPE, das Prozesshandbuch SORGSAM oder der Liverpool Care Pathway (vgl. Nauck, Lin- dena & Rabruch, 2012, S. 1266). Durch die Berücksichtigung der individuellen Wün- sche der Patienten und die Erstellung von individuellen Versorgungsplänen, wird ver- sucht den Gegebenheiten entsprechend den Bedürfnissen der Patienten gerecht zu wer- den. Allerdings bleibt anhand dieser Punkte unklar wie die palliativen Versorgungssitu- ationen gestaltet werden sollen. Nach Ansicht des Autors wird eventuell dadurch den Akteuren genau der Handlungsspielraum gegeben, den es benötigt um die persönliche Haltung eines jeden einzelnen mit einzubringen.

Um die in diesem Kapitel besprochenen Aspekte besser einordnen zu können, ist es nach Meinung des Autors sinnvoll sich an dieser Stelle mit dem Fachgebiet der Palliativmedizin genauer zu befassen und so einen umfassenden Einblick in das palliative Versorgungskonzept zu erhalten. Aufgrund dessen werden im folgenden Kapitel Begrifflichkeiten, Formen, Aufgabengebiete, rechtlichen Grundlagen, Dokumentationssysteme und Assessments der Palliativmedizin erläutert.

3. Palliativmedizin in Deutschland

Der Begriff Palliativmedizin ist die deutsche Übersetzung des englischen Begriffs Palli- ative Care. Dabei ist das Wort Medizin keine treffende Übersetzung, da das englische Wort Care Betreuung, Pflege, Fürsorge oder auch Zuwendung bedeutet (vgl. dict.cc, 2013a, Internet). Das Wort palliativ wird in der Literatur „in der Regel auf das Lateini- sche Wort ‚pallium‘ (Mantel, Umhang) bzw. ‚palliare‘ (bedecken, tarnen, lindern) zu- rückgeführt“ (Müller-Busch, 2012, S. 7). Aufgrund dessen sind in der deutschen Litera- tur die Begriffe Palliativmedizin und Palliative Care zu finden und stehen beide für die- selbe Versorgungsform.

Die Eingangs zitierte Definition der Palliativmedizin ist geprägt von der Definition der Weltgesundheitsorganisation. Die WHO beschreibt die Palliativmedizin in ihrer Defini- tion wie folgt:

„Die Palliativmedizin verbessert die Lebensqualität von Patienten mit progredienten Erkrankungen, welche auf eine kurative Therapie nicht mehr ansprechen. Dabei stehen das Schmerz- und Symptommanagement sowie die spirituelle und psychosoziale Unter- stützung der Betroffenen und ihrer Familien im Vordergrund. Die palliative Versorgung beginnt mit der Diagnosestellung und begleitet den Patienten bis zum Tode.

Palliativmedizin:

- setzt Maßnahmen des Schmerz- und Symptommanagement ein um den Patienten zu entlasten
- bekräftigt das Leben und versteht das Sterben als einen natürlichen Prozess
- verfolgt nicht das Ziel den Tod zu beschleunigen oder hinauszuzögern
- integriert psychosoziale und spirituelle Aspekte in die Patientenversorgung
- unterstützt, soweit dies möglich ist, den Patienten bis zum Tode in einer aktiven Lebensführung
- unterstützt die Familie im Umgang mit den Belastungen während der Krankheit des Betroffenen als auch in der Zeit des Trauerns
- nutzt ein multiprofessionelles Team um die Bedürfnisse des Patienten und seiner Familie zu erfassen und diese zu unterstützen, auch während der Trauerbeglei- tung
- wird die Lebensqualität und den Verlauf der Krankheit soweit wie möglich positiv beeinflussen
- kann schon früh im Krankheitsverlauf eingesetzt werden, um den Patienten wäh- rend seiner kurativen Therapie zu unterstützen und setzt gegebenenfalls auch Chemotherapien und Bestrahlungen sowie andere Maßnahmen ein, welche das

Verstehen oder Bewältigen von Komplikationen unterstützen.“ (Frei übersetzt vom Autor, nach WHO, 2013, Internet)

Nach Meinung des Autors sind in der Definition der WHO nicht nur die Aufgaben der Palliativmedizin beschrieben sondern es wird auch das Verständnis gegenüber den speziellen Versorgungssituationen der Betroffenen und die damit verbundene Haltung der Betreuenden deutlich.

3.1 Institutionen der praktischen Palliativmedizin

Allerdings stellt sich nun die Frage, in welchem Kontext wird die Palliativmedizin aus- geübt? Heutzutage finden sich Institutionen der Palliativmedizin sowohl im stationären als auch im ambulanten Kontext wieder. Im stationären Rahmen sind zum einen die an ein Krankenhaus angeschlossenen bzw. integrierten Palliativstationen zu nennen und zum anderen die eigenständigen Hospize (vgl. Klaschik, Nauck, Radbruch & Saba- rowski, 2000, S. 608). Beide Institutionsformen decken dabei unterschiedliche Aufga- benbereiche ab. Die Palliativstationen behandeln und begleiten in erster Linie Patienten mit fortschreitenden inkurablen Erkrankungen, welche aufgrund von Schmerzen, ande- ren Symptomen oder psychosozialer Problemstellungen eine stationäre Behandlung benötigen. Die Behandlung und Versorgung wird durch die Stationsärzte und Pflege- fachkräfte vor Ort sichergestellt (vgl. Klaschik et. al., 2000, S. 608). Klaschik et al. (2000, S. 608) betonen, dass für eine umfassende Betreuung im Sinne der Palliativme- dizin „die enge Zusammenarbeit mit Seelsorgern, Sozialarbeitern, Psychologen, Physio- therapeuten und anderen Berufsgruppen erforderlich [ist]“. Hospize dagegen behandeln Patienten mit fortschreitenden inkurablen Erkrankungen bei denen die Lebenserwartung schon deutlich begrenzt ist und einen ambulante Weiterversorgung nicht gewährleistet werden kann. Die Patienten werden in der Hospizumgebung von ihren Hausärzten meis- tens weiterhin betreut und die Versorgung vor Ort wird von professionellen Pflegekräf- ten übernommen, welche ggf. durch ehrenamtliche Mitarbeiter unterstützt werden (vgl. Klaschik et. al., 2000, S. 608-609). Im Fokus der palliativen Versorgung im Hospiz steht das Schmerz- und Symptommanagement sowie die psychosoziale und spirituelle Begleitung der Betroffenen und ihrer Angehörigen (vgl. Klaschik et. al., 2000, S. 609). Im ambulanten Bereich bestehen die Möglichkeiten die Patienten und ihr Umfeld durch ambulante Palliativ- und Hospizdienste zu versorgen bzw. zu begleiten. Ähnlich wie bei den stationären Einrichtungen sind den ambulanten Diensten unterschiedliche Aufgaben zu zuschreiben. Beide Dienste betreuen sowohl Patienten mit fortschreitenden inkurab- len Erkrankungen als auch sterbende (vgl. Klaschik et. al., 2000, S. 609). Allerdings ist ihre Verknüpfung in der Betreuung eines Patienten als ‚sich gegenseitig ergänzend‘ zu betrachten (vgl. Klaschik et. al., 2000, S. 609). „Ambulante Palliativdienste verstehen sich als Ergänzung zu den bereits bestehenden und begleitenden Diensten und sind zur Kooperation mit [Hausärzten, Palliativstationen, schmerztherapeutischen Einrichtungen, Hospizen, Krankenhäusern und Pflegediensten] verpflichtet“ (Klaschik et. al., 2000, S. 609). Dabei erfüllen ambulante Palliativdienste zahlreiche Aufgaben. Neben der psy- chosozialen und spirituellen Begleitung der Betroffenen und ihrer Angehörigen gehören auch das Schmerz- und Symptommanagement, palliativpflegerische Maßnahmen, An- leitung und Beratung in pflegerischen, rechtlichen oder sonstigen Fragestellungen sowie eine 24-stündige Erreichbarkeit zu den Aufgaben eines ambulanten Palliativdienstes (vgl. Klaschik et. al., 2000, S. 609). In den meisten Fällen wird die Grund- und Behand- lungspflege durch einen ambulanten Pflegedienst oder durch die Angehörigen gewähr- leistet. Aufgrund der vielfältigen Aufgaben eines ambulanten Palliativdienstes benötigt es „ein palliativmedizinisch geschultes hauptamtliches Team, das durch ehrenamtliche Mitarbeiter ergänzt wird“ (Klaschik et. al., 2000, S. 609). Eine ebenfalls ehrenamtliche Unterstützung für die Betroffenen stellen die ambulanten Hospizdienste dar, welche im ambulanten und stationären Rahmen genutzt werden können. „In Gesprächen begleiten [die ehrenamtlichen Mitarbeiter] Kranke und Angehörige in der Auseinandersetzung mit Krankheit, Schmerz, Abschied und Trauer“ (Klaschik et. al., 2000, S. 609). Solche ambulante Hospizdienste werden von einer festeingestellten Leitung organisiert und verwaltet, „deren Hauptaufgabe die Gewinnung, Befähigung und der Einsatz Ehrenamt- licher sowie die Vernetzung mit anderen Diensten ist“ (Klaschik et. al., 2000, S. 609). Die beschriebenen Institutionen sind zwar für eine flächendeckende palliativmedizini- sche Versorgung innerhalb Deutschlands noch nicht ausreichend vorhanden und „in weiten Bereichen Deutschlands ein theoretisches Konstrukt“ (Wiese, Zausig, Vormel- ker, Osro, Graf & Hanekop, 2010, S. 169). Dennoch ist der Autor der Ansicht, dass die grundlegenden Institutionsformen in Deutschland vorhanden sind, um auf die unter- schiedlichen Problemstellungen in der Palliativversorgung situationsentsprechend rea- gieren zu können.

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