Gewaltprävention in der Altenpflege

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

Teil I – Entwicklung des Unterrichtsprojekts und der Evaluationsstudie
1. Forschungsergebnisse zur Gewalt an alten Menschen in der Pflege
1.1 Definition von Gewalt gegen alte Menschen
1.2 Ursachen von Gewalt in der Pflege alter Menschen
1.3 Formen von Gewalt in der Pflege alter Menschen
1.4 Prävention von Gewalt in der Pflege alter Menschen
2. Gewalt gegen alte Menschen in der Pflege als Thema in der Ausbildung von Altenpfleger/innen
2.1 Gesetzliche Rahmenbedingungen
2.2 Curriculare Rahmenbedingungen
2.3 Lerntheoretische Überlegungen
2.4 Didaktisch-Methodische Überlegungen zum Unterrichtsprojekt
3. Ethische Entscheidungsfindung in der Altenpflege
3.1 Prinzipienethik
3.2 Ethik in der Pflege
3.3 Berufskodizes
3.4 Reflexionsmodell
4. Entwicklung der Forschungsfrage und des Studiendesigns
4.1 Zugrundeliegende Hypothese
4.2 Forschungsfrage
4.3 Studiendesign
4.4 Forschungsethische Überlegungen

Teil II – Durchführung des Unterrichtsprojekts und der Forschungsstudie
1. Darstellung des Unterrichtsprojekts
1.1 Teilnehmende Auszubildende
1.2 Verteilung der Unterrichtsinhalte
1.3 Zeitplanung des Unterrichtsprojekts
1.4 Durchführung des Unterrichtsprojekts
2. Datenerhebung
2.1 Der Fragebogen als Erhebungsmethode
2.2 Situation der Datenerhebung
2.3 Zeitstruktur der Datenerhebung
3 Datenauswertung
3.1 Auswertungsmethode
3.2 Regeln der Auswertung

Teil III - Darstellung der Forschungsergebnisse
1. Personalkompetenz in der Selbsteinschätzung durch die Auszubildenden in der ersten Befragung
1.1 Reflexionsfähigkeit
1.2 Kreativität
1.3 Empathiefähigkeit
1.4 Soziale Erwünschtheit und Lernziele
2. Personalkompetenz in der Selbsteinschätzung durch die Auszubildenden in der zweiten Befragung
2.1 Reflexionsfähigkeit
2.2 Kreativität
2.3 Empathiefähigkeit
2.4 Soziale Erwünschtheit und Lernziele
3. Unterschiede in den Ergebnissen der ersten und zweiten Befragung

Teil IV – Interpretation und Fazit
1. Interpretation der Forschungsergebnisse
1.1 Reflexionsfähigkeit
1.2 Kreativität
1.3 Empathiefähigkeit
1.4 Soziale Erwünschtheit und Lernziele
2. Potenzielle Bedeutung der Forschungsergebnisse
2.1 Gewaltprävention
2.2 Ethische Entscheidungsfindung
2.3 Theoretischer Teil der Altenpflege-Ausbildung
2.4 Praktischer Teil der Altenpflege-Ausbildung
3. Kritische Reflexion
3.1 Planung und Vorbereitung
3.2 Durchführung
3.3 Evaluationsstudie
3.4 Interpretation
4. Zusammenfassung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Anhang
I Lernsituation „War das ein gewalttätiger Akt?“
Unterrichtsplanung
Links zum Thema „Gewalt in der Altenpflege“
II Fragebogen für Auszubildende
Fragebogen für Dozentin
III Statistische Ergebnisse (SPSS-Ausgabedatei)

Einleitung

„Ein Pfleger schüttet die passierte Kost für eine Bewohnerin, die aufgrund von neurologisch bedingten Schluckstörungen nur sehr langsam essen kann, in einen Schnabelbecher, hält dieser die Nase zu, drückt ihren Kopf in den Nacken und schüttet die Nahrung auf einmal in den Mund. Der Pfleger sagte mir, dass ich das auch so machen müsse. Ich bin weinend davon gelaufen.“^[1]

Das Verhalten des Pflegers wird im weiteren Text mit Zeitmangel begründet, da die Pflegekräfte unter Druck gesetzt werden, die zu Pflegenden möglichst schnell „abzufüttern“.^[2]

Dieser kurze Bericht eines Auszubildenden beschreibt eindrucksvoll die Komplexität des Gewaltphänomens in der Altenpflege. Zeitmangel, fehlende Handlungskompetenzen der Pflegekräfte, die Interaktion der an der Situation Beteiligten sowie der soziale Kontext bieten mehrere Perspektiven zur Untersuchung. Unter pflegepädagogischen Gesichtspunkten stellt sich die Frage, welche Kompetenzen in der Altenpflege-Ausbildung zur Gewaltprävention vermittelt werden müssen und welche didaktischen Methoden dafür geeignet sind.

Die Arbeitsbedingungen von Pflegekräften in Deutschland sind geprägt von den Folgen des Fachkräftemangels. Dies bekommen auch die Auszubildenden in ihren praktischen Einsätzen zu spüren. Im Zeitraum der Erstellung der vorliegenden Arbeit waren permanent ungefähr 200 Stellen für Fachkräfte in der Altenpflege allein in der Region Braunschweig unbesetzt.^[3] Fachkräftemangel im eigenen Team hat für die vorhandenen Pflegekräfte Überstunden zur Folge. Fehlende Pausen zur Erholung über einen längeren Zeitraum hinweg ziehen unweigerlich Überlastungsreaktionen der einzelnen Pflegekräfte nach sich. Eine geringe Verlässlichkeit bezüglich der Dienstplanung verunsichert zusätzlich. Folgen sind typische Stressreaktionen, z. B. Rückenleiden oder psychosomatische Erkrankungen wie Depressionen bis zum Burn-Out. Die daraus entstehende, hohe Fluktuationsrate innerhalb der Institutionen der stationären und ambulanten Pflege sowie eine kurze Verweildauer in diesem Beruf insgesamt verschärfen die Situation weiter. Entsprechende Belastungen werden von den Auszubildenden immer wieder in den Reflexionen der Praxiseinsätze thematisiert. Auch bei engagierten Pflegekräften rückt die Wahrnehmung der Bedürfnisse von den zu pflegenden Menschen bei anhaltender Überforderung weit in den Hintergrund. Wo keine Zeit mehr ist zur Reflexion im vorgegebenen Arbeitstempo, dem die alten und pflegebedürftigen Menschen nicht gewachsen sind, entstehen Vernachlässigung und Misshandlung in vielen, kleinen Handlungen, wie eingangs in dem Bericht eines Auszubildenden beschrieben. Die daraus entstehende Gewaltproblematik wird in der Öffentlichkeit weitgehend ignoriert.

Für die Auszubildenden in der Altenpflege hat die beschriebene Situation in der praktischen Ausbildung Auswirkungen in zwei Richtungen. Zum einen wird unter Annahme, das Lernen am Modell stattfindet, ein ethisch nicht vertretbares Modell vorgelebt und von den Auszubildenden die Nachahmung verlangt, was sowohl der Rechtfertigung des Vorgehens als auch der Wirtschaftlichkeit dienen soll. Zum anderen steht, ebenfalls aufgrund der beschriebenen Situation, für die Auszubildenden zu wenig Zeit und Personal zur Verfügung, um eine fundierte Ausbildung zu ermöglichen, die sich an den Bedürfnissen der zu pflegenden Menschen und einer ethischen reflektierten Grundhaltung orientiert. Die Auszubildenden in der Altenpflege, die die Verfasserin in verschiedenen Lernfeldern unterrichtete, empfinden bei der Beobachtung von gewalttätigen Handlungen durch Pflegekräfte an zu pflegenden Menschen vor allem eine große Hilflosigkeit. Die Wahrnehmung von grenzwertigen oder gewalttätigem Verhalten bei sich selbst führt zu tiefer Verunsicherung und Abwehrreaktionen, die die offene und hilfreiche Reflexion des Geschehenen verhindern können. Das Unterrichtsprojekt ist auch aus dem Wunsch der Auszubildenden nach Enttabuisierung und Prävention der alltäglichen Gewalt in der Pflege alter Menschen sowie der Entwicklung eigener Handlungsstrategien im Umgang damit entstanden.

Entsprechend der Entwicklung der Bevölkerungszahlen, die in allen europäischen Ländern, aber auch in Nationen wie Indien oder Japan tiefgreifende demographische Veränderungen mit sich bringt, gewinnt dieses Thema weltweit zunehmend an Relevanz.^[4]

Die vorliegende Arbeit stellt ein Unterrichtsprojekt zum Thema „Gewaltprävention in der Altenpflege“ und dessen Evaluation vor. Das Projekt wurde 2013 an der Berufsfachschule für Altenpflege der Oskar Kämmer Schule in Braunschweig/Niedersachsen durchgeführt, an der die Verfasserin in dieser Zeit unterrichtete. Teilnehmende waren insgesamt 35 Auszubildende im dritten Ausbildungsjahr.

Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist, auf Basis der aktuellen Forschungsergebnisse, das durchgeführte Unterrichtsprojekt dahingehend zu untersuchen, welchen Einfluss es auf die Personalkompetenz der Auszubildenden hat hinsichtlich der Fähigkeiten, die als relevant zur Gewaltprävention in der Altenpflege angesehen werden. Fach-/Methodenkompetenz und soziale Kompetenz als weitere Bestandteile der Handlungskompetenz werden in dieser Arbeit nicht berücksichtigt. Ebenfalls wurde auf die Darstellung des Kontexts von Zivil-, Straf- und Arbeitsrecht verzichtet.

In Teil I wird das Thema „Gewaltprävention in der Altenpflege“ als Thema in der Ausbildung von Altenpfleger/innen in seinem theoretischen und ethischen Bezugsrahmen vorgestellt. Anhand der Ergebnisse aus der Literaturübersicht wird begründet, welche Kompetenzen der Auszubildenden für die Gewaltprävention in der Altenpflege gefördert werden müssen und wie diese für eine Evaluierung des Unterrichtsprojekts operationalisiert werden. Weiterhin wird die Auswahl der Unterrichtsform lerntheoretisch begründet, sowie die Entwicklung der Hypothese und der Forschungsfrage dargestellt. Der Einfluss der Personalkompetenz auf die ethische Entscheidungsfindung in der Pflege wird an Praxisbeispielen erläutert. Die Vorstellung des Unterrichtsprojekts, der Datenerhebung und -auswertung sowie des Zeitplans folgen in Teil II. In Teil III werden die Ergebnisse der Selbsteinschätzung der Auszubildenden dargestellt, in Teil IV erfolgt die Interpretation der Ergebnisse in Bezug auf die Forschungsfrage und ihrer möglichen Bedeutung für die theoretische und praktische Ausbildung in der Altenpflege hinsichtlich der Gewaltprävention. Im Anschluss daran werden die eingesetzten Methoden kritisch reflektiert.

Teil I – Entwicklung des Unterrichtsprojekts und der Evaluationsstudie

1. Forschungsergebnisse zur Gewalt gegen alte Menschen in der Pflege

Gewalt ist in allen Kulturen ein Kennzeichen menschlicher Interaktion. Im westlichen Kulturkreis besteht jedoch eine moralische Übereinstimmung in der Ablehnung von Gewalt gegenüber hilflosen Personen, wie sie ein großer Prozentsatz der zu Pflegenden in der ambulanten und stationären Altenpflege in Deutschland darstellt. Nationale und internationale Organisationen arbeiten daher seit Jahrzehnten an der Sensibilisierung der Öffentlichkeit für das Thema Gewalt gegenüber alten bzw. pflegebedürftigen Menschen. Daran sind die EU und WHO ebenso beteiligt wie z. B. „The International Network for the Prevention of Elder Abuse Inc.“ (INPEA).

Von wissenschaftlicher Seite wird gefordert, die Sicht der alten Menschen in künftigen Studien mehr zu berücksichtigen bzw. zu untersuchen.^[5] Die Bundesarbeitsgemeinschaft der Krisen-, Beratungs- und Beschwerdestellen für alte Menschen in Deutschland (BAG) berücksichtigt in ihren Forderungen zur Prävention von Gewalt die in gewalttätige Handlungen verstrickten Menschen auf Seiten der Pflegekräfte und der zu Pflegenden.^[6]

Auf der Grundlage der Forderung der BAG nach regelhaftem Deeskalationstraining für alle Mitarbeiter in der ambulanten und stationären Altenpflege^[7] fand die weitere Literaturrecherche statt. Das Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) bot mit seinem Schwerpunktthema zur Gewalt in ambulanten und stationären Versorgungsbereichen einen ersten Anhaltspunkt.^[8] Als nächster Schritt erfolgte eine kritische Auseinandersetzung mit den im Literaturverzeichnis des o. g. Beitrags enthaltenen Studien. Als weiterführende Literatur wurden folgende, publizierten Studien der WHO genutzt:

- Toronto Declaration on the Global Prevention of elder abuse (2002)^[9]
- European report on preventing elder maltreatment (2011).^[10]

Anhand der darin enthaltenen Quellen erfolgte die weitere Recherche mit der Berrypicking-Technik. Zusätzlich erfolgte eine Recherche bei Pubmed mit den Schlagwörtern ("elder abuse" [MeSH Terms] OR ("elder"[All Fields] AND "abuse"[All Fields]) OR "elder abuse"[All Fields]) AND ("nursing homes"[MeSH Terms] OR ("nursing"[All Fields] AND "homes"[All Fields]) OR "nursing homes"[All Fields]) NOT neglect[All Fields] AND "loattrfree full text"[sb]. Aufgrund der kulturellen und daraus folgenden moralisch-ethischen Differenzen und der sich daraus ergebenden, mangelnden Übertragbarkeit der Ergebnisse wurden bei der weiteren Auseinandersetzung mit der gefundenen Literatur keine Studien aus dem außereuropäischen Raum berücksichtigt.

Frau Prof. Hildegard Graß vom rechtsmedizinischen Institut der Universität Düsseldorf, die das Unterrichtsprojekt in der Planungsphase begleitete, stellte ihre eigene Literaturliste zum Thema „Gewalt in der Pflege“ zur Verfügung. Die Inititative „HSM – Handeln statt Misshandeln e. V.“ Bonn bietet eine eigene Schriftenreihe wissenschaftlicher Arbeiten zum Thema, die ebenfalls genutzt wurde.^[11]

Außerdem erfolgte eine Recherche in der „Gesundheitsberichterstattung der Bundesregierung“ von 2010, die Zugang zu regionalen, nationalen und internationalen Daten bietet, unter dem Stichwort „Gesundheitsverhalten und -gefährdungen“^[12], sowie im internationalen Online-Register von Springer-Medizin mit den Schlagworten „Gewalt“, „alte Menschen“ und „Pflege“.^[13] Weitere Quellen ergaben sich jeweils bei der Durchsicht der gefundenen Literatur.

Die WHO geht von einer Fallzahl von ca. vier Millionen älterer Menschen aus, die jährlich in Europa von Gewalt betroffen sind, ca. 2500 Menschen sterben an den Folgen.^[14] Eine Untersuchung in Deutschland ergab, dass 6,9 % der Frauen über 60 Jahre und 6,2 % der Männer der gleichen Altersstufe Opfer von Gewalt wurden. Diese Zahlen beziehen sich auf allgemeine Gewalt, aus der gleichen Untersuchung stammen jedoch Zahlen, die die Situation in der Pflege verdeutlichen: 53,2 % der pflegenden Angehörigen äußerten, innerhalb eines Jahres gewalttätig gegen die zu pflegenden Angehörigen geworden zu sein, 19,4 % gaben physische, 47,6 % psychische Misshandlung an. 72 % der Pflegekräfte in der stationären Altenpflege äußerten, physische oder psychische Gewalt gegen zu Pflegende ausgeübt zu haben.^[15] In der ambulanten Altenpflege haben die Pflegekräfte neben der Pflege alter Menschen auch den Auftrag, deren Angehörige zu betreuen und zu beraten. In der stationären Altenpflege sind die Pflegekräfte oft die einzigen Bezugspartner für die zu Pflegenden. Qualität und Erfolg der Pflegemaßnahmen sind dabei in großem Maße abhängig von gelungener Kommunikation, Vertrauen und Beziehung. Gewalttätiges Handeln gehört nicht in das Repertoire professionellen Handelns von Pflegekräften und geschieht dennoch überall in der Pflege, im institutionellen wie im häuslichen Umfeld. Da Gewalt nicht per se existiert, sondern im Kontext sozialer Beziehungen geschieht, soll nachfolgend untersucht werden, wie sich der Gewaltbegriff im Kontext der Pflege alter Menschen in der aktuellen Literatur darstellt.

1.1 Definition von Gewalt gegen alte Menschen

Im Vergleich zur englischsprachigen Definition “elder abuse” oder “elder maltreatment” wird im deutschsprachigen Raum hauptsächlich der Begriff “Gewalt” verwendet, der die Definition eher zu eng fasst. Die entsprechende Übersetzung des Begriffs „abuse“ in „Missbrauch“ ist in der deutschen Sprache jedoch durch den Zusammenhang mit „sexuellem Missbrauch“ besetzt.^[16]

Die WHO definiert:

“Elder maltreatment is defined as a single or repeated act or lack of appropriate action, occurring within any relationship in which there is an expectation of trust, that causes harm or distress to older people.”^[17]

(Übersetzung d. V.:: Gewalt gegen ältere Menschen ist eine einmalige oder wiederholte Handlung im Rahmen einer Vertrauensbeziehung oder die Unterlassung geeigneter Maßnahmen, die älteren Menschen Schaden oder Leid zufügt).

Unterschieden wird dabei in

- abuse of authority
- abuse of information
- abuse of power
- abuse of rank
- disability abuse
- domestic abuse
- financial abuse
- institutional abuse
- professional abuse.^[18]

1.2 Ursachen von Gewalt in der Pflege alter Menschen

Die Erscheinungsformen gewalttätigen Handelns sind in der Altenpflege analog der Definition der WHO ebenso variabel wie die Gründe. Diese sind in den institutionellen Rahmenbedingungen ebenso zu finden wie in den Persönlichkeiten der Pflegekräfte oder der zu Pflegenden. Dabei tritt Gewalt eher auf, wenn Pflegekräfte situationsbedingt überfordert sind, kaum oder keine Hilfs- und Entlastungsangebote vorhanden sind und die soziale Kontrolle fehlt. Zusätzliche Faktoren sind auf Seiten der Pflegenden die tatsächlich oder vermeintlich fehlende soziale Anerkennung oder Unterstützung (auch im familiären Umfeld), Schlafmangel, Überlastung, psychische Erkrankungen und unzureichende Selbstkontrollkompetenzen. Insbesondere psychische Erkrankungen oder das Empfinden von Überlastung mit den entsprechenden Versagensängsten sind ein hoher Risikofaktor.^[19] Auf der Seite der Pflegebedürftigen stellen geistige oder körperliche Einschränkungen und ein Alter von über 80 Jahren ein erhöhtes Risiko dar, Opfer von Gewalt zu werden.

Weitere Erklärungsmodelle und Begriffsdefinitionen liefern die Bezugsdisziplinen der Pflegewissenschaft wie Medizin, Soziologie und Psychologie. Obwohl aufgrund der unterschiedlichen, wissenschaftlichen Zugänge der Gewaltbegriff nach wie vor nicht generalisierbar ist, werden in allen Disziplinen Konnotationen wie Herrschaft, Macht, Zwang, Aggression oder Autorität deutlich. Daran lässt sich die Komplexität der Thematik ablesen:

„Beinahe alle genauen Untersuchungen des Phänomens Gewalt zeigen, dass dieses nicht nur extrem vielgestaltig ist, sehr unterschiedliche Qualitäten besitzen kann und es nicht nur eine beträchtliche Spannweite an (gängigen) Definitionen gibt, sondern auch vielfältigen Auseinandersetzungen um die mögliche Definitionshoheit dessen, was Gewalt jeweils ist oder sein soll“^[20]

Eine weitere Herausforderung stellt die Abgrenzung der Gewalt von Aggression dar, die von der Schädigungsabsicht her definiert wird, die Gewalt dagegen von der Wirkungsabsicht. Die Aggressionsforschung liefert jedoch wichtige Erkenntnisse, da davon ausgegangen wird, dass Aggression eine grundlegende Entwicklungsstufe bei der Entstehung von Gewalt darstellen kann.^[21]

In der Aggressionsforschung bietet die Psychologie mehrere Erklärungsmodelle aus dem Behaviorismus, der Instinkt- oder Triebtheorie sowie der Frustrations-Aggressionstheorie für die Entstehung aggressiver Handlungen. Diese werden in der internationalen und deutschsprachigen Literatur eingehend dargestellt, so dass an dieser Stelle nur exemplarisch die Motivationstheorie skizziert wird.

Diese verbindet Erkenntnisse aus der medizinischen Forschung (neurophysiologische und hormonelle Grundlagen) und Soziologie (Bindungsverhalten, Helfen, Fürsorge) mit psychoanalytischen und lerntheoretischen Ansätzen aus der Aggressionsforschung. Berücksichtigt werden weiterhin Persönlichkeitsmerkmale, Biografie, erziehungsbedingte Entwicklungen, kulturelle Einflüsse, Motiv und Hemmung der aggressiven Gefühle. Interessant für die Erforschung der Gewalt in der Pflege ist dabei der Fokus auf der Erforschung des sozialen Verhaltens.^[22]

Aus den Forschungsergebnissen der Motivationstheorie lassen sich die folgenden, individuellen Determinanten herausstellen, die an der Aktivierung, Konkretisierung, Ausführung und Kontrolle der Ausübung einer Aggressions-Handlung beteiligt sind:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Individuelle Determinanten an einzelnen Phänomenen^[23]

Menschen, die von professionellen Pflegekräften gepflegt werden, haben sowohl einen moralischen als auch gesetzlichen und vertraglichen Anspruch auf gewaltfreie Pflege in allen Lebensbereichen. Aufgrund der typischen, kognitiven Einschränkungen und biographischen Erfahrungen sind sie zwar häufig an der Entstehung von Konflikten beteiligt, doch sollten professionell Pflegende einen adäquaten Umgang mit Konfliktsituationen beherrschen. Das vorderste Ziel von Maßnahmen zur Gewaltprävention in der Pflege alter Menschen ist, vermeidbares Leiden der zu Pflegenden durch Handeln und Verhalten von Pflegekräften zu verhindern.

1.3 Formen von Gewalt in der Pflege alter Menschen

Sowohl Pflegekräfte, als auch zu Pflegende werden von Aspekten der kulturellen, institutionellen bzw. strukturellen und personalen Gewalt beeinflusst. Dabei stehen diese drei Formen in einem systematischen Zusammenhang.

Zur kulturellen Gewalt zählen „jene Aspekte, die dazu benutzt werden können, direkte oder strukturelle Gewalt zu rechtfertigen oder zu legitimieren“.^[24] Als Beispiel seien hier ethische, religiöse oder tradierte Werte, Ideologien aber auch Theorien, wie z. B. Altersbilder in der Gesellschaft genannt. Gesellschaftlich weitgehend unreflektiert bleibt dabei die Rolle der Medien, die mit Wortschöpfungen wie „Alterslawine“ oder „Generationenkonflikt“ Ängste schüren. Kulturelle Gewalt stellt also eine Größe dar, die vom einzelnen Menschen durchaus als statisch erlebt werden kann, da sich Veränderungen nur langsam vollziehen. Der tatsächliche Einfluss auf die Pflegekräfte und damit auch auf die zu Pflegenden findet über die Vorannahmen über Alter, Erwartungshaltungen an Pflegekräfte, das zugrundeliegende Menschenbild, das Selbstverständnis über die jeweilige Rolle und die durch die Sozialisation internalisierten Wertvorstellungen statt.^[25]

Aspekte der strukturellen Gewalt sind z. B. gesetzliche Rahmenbedingungen, Heimordnungen, Dienstpläne, Verfahrensanweisungen, aber auch „ungeschriebene“ Gesetze wie intern festgelegte Handlungsabläufe. Diese Form von Gewalt ist also nicht sichtbar und nur indirekt spürbar, aber von großer Reichweite. Durch sie wird das Machtgefälle in der Beziehung zwischen Pflegekräften und zu Pflegenden, insbesondere in der stationären Altenpflege, manifestiert, weil „repressive Strukturen durch die summierte und konzentrierte Aktion von Menschen aufrechterhalten werden.“^[26] Kennzeichnend ist also, dass zwar kein direkter Schaden zugefügt wird und keine direkte Subjekt-Objekt-Beziehung besteht, aber dennoch ein enormer Anpassungsdruck entsteht: Pflegekräfte sind durch Personalknappheit mit daraus resultierender Arbeitssituation und Dienstplangestaltung, baulichen Gegebenheiten, fehlende Ausstattung mit Hilfsmitteln etc. belastet, was sich wiederum auf adäquate Versorgungsmöglichkeiten und die Beziehungsgestaltung zu den zu Pflegenden auswirkt und somit auf deren Lebensqualität.^[27]

Aspekte der personalen Gewalt sind Vernachlässigung oder Misshandlung, die von einer Person ausgehen, offen oder verdeckt auftreten können und eine andere Person zum Opfer machen. Diese Form von Gewalt wird i. d. R. von den an der Situation Beteiligten wahrgenommen und von einer situativen oder situationsübergreifenden Dynamik begleitet.

„Personale Gewalt, die in größerem Maße von den Launen und Wünschen einzelner abhängig zu verstehen ist, zeigt im allgemeinen weniger Stabilität als die strukturelle Gewalt. Infolgedessen ist personale Gewalt leichter festzustellen.“^[28]

Vernachlässigung wird als Unterlassung von Handlungen bezeichnet,

„die situationsadäquat wäre im Sinne des erkennbaren Bedarfs oder expliziten Wunsches des Adressaten dieser Nicht-Handlung, wobei die Unterlassung bewusst oder unbewusst aufgrund unzureichender Einsicht/unzureichenden Wissens erfolgt.“^[29]

Die Möglichkeit des bewussten oder unbewussten Nicht-Handelns führt zur Differenzierung von passiver (Unterlassung aufgrund des Nicht-Erkennens des Hilfebedarfs) und aktiver (bewusste Handlungsverweigerung) Vernachlässigung. Als Beispiel sei unzureichende Pflege mit Folgen wie Mangelernährung, Dehydration, Decubiti, Kontrakturen oder fehlende Hygiene genannt.^[30]

Unter Misshandlung wird ein „aktives Tun, das den Adressaten dieser Handlung in seiner Befindlichkeit in spürbarer Weise negativ berührt bzw. seinem expliziten Wunsch deutlich widerspricht“^[31] verstanden. Misshandlung wird in vier Formen unterschieden: physische, psychische, finanzielle Misshandlung und die Einschränkung des freien Willens.^[32]

Die Definitionen von Vernachlässigung und Misshandlung entsprechen in Ihrer Gesamtheit der Definition der WHO (siehe Kapitel 1.1 Teil I). Aus der Gesamtansicht der Formen von Gewalt, die auf Pflegekräfte und zu Pflegende einwirken, ergibt sich, dass auch mögliche Präventionsmaßnahmen auf den gleichen Ebenen ansetzen müssen, da Gewalt kein monokausales Geschehen ist.

An dieser Stelle muss ein weiteres Kriterium für die Abgrenzung des Begriffs der Gewalt eingesetzt werden, nämlich das der „Vermeidbarkeit“. Viele Handlungen von Pflegekräften erfüllen die Kriterien für gewalttätiges Handeln, sind jedoch unvermeidbar, um Leben zu retten oder schlimmere Konsequenzen, die aus einem Nicht-Handeln entstehen würden, zu verhüten. Dennoch sind gerade die Aspekte der strukturellen Gewalt geeignet, eine scheinbare Unvermeidbarkeit der personalen Gewalt zu begründen, da sich Pflegekräfte, wie in diesem Kapitel sichtbar wurde, in dem Spannungsfeld zwischen kulturellen, strukturellen und personalen Einflüssen auf ihre Entscheidungsfindung im pflegerischen Handeln bewegen.^[33]

Einzelne Gewaltphänome in den jeweiligen Gewaltformen werden in der nachfolgenden Grafik anhand von Praxisbeispielen veranschaulicht.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Gewaltphänomene in der Pflege alter Menschen^[34]

1.4 Prävention von Gewalt in der Pflege alter Menschen

Mögliche Präventionsmaßnahmen lassen sich anhand unterschiedlicher Modelle darstellen. An dieser Stelle soll die Einteilung der Gewaltformen aus dem vorherigen Kapitel fortgeführt werden. Obwohl sämtliche Aspekte der verschiedenen Formen von Gewalt sich gegenseitig beeinflussen, gleichzeitig auf Pflegekräfte und zu Pflegende einwirken und damit ein ganzheitlich erscheinendes Phänomen bewirken, werden die Ebenen auch in der Darstellung der Präventionsmöglichkeiten getrennt betrachtet. Es gilt also festzustellen, welche Maßnahmen bezüglich der Prävention kultureller, struktureller und personaler Gewalt als wirksam erachtet werden können.

Die erste Notwendigkeit auf der kulturellen Ebene wäre eine gesellschaftliche Sensibilisierung für Gewalt gegen alte Menschen analog zu der bereits bestehenden Sensibilität für Gewalt gegen andere Gruppen schwächerer Menschen, z. B. Frauen und Kinder. Zur Entwicklung einer entsprechenden Sensibilität gehört ein breiter gesellschaftlicher Diskurs, der die Pflege alter Menschen diskutiert. Solange nach dem Motto „es kann nicht sein, was nicht sein darf“ kaum valide Zahlen über die Gewalt gegen alte Menschen in der Pflege erarbeitet werden, bestehen weder ein Anlass noch eine Grundlage für eine solche Diskussion, die von der Gesellschaft wahrgenommen würde. Die fehlende politische Diskussion, die zur Zeit ausschließlich von den Berufsverbänden unter der Fragestellung „Welche Pflege wollen wir?“ geführt wird, hat insbesondere für die Altenpflege in Deutschland zur Folge, dass sich die strukturellen Rahmenbedingungen nicht verbessern. Mögliche Präventionsmaßnahmen im Bereich der kulturellen Gewalt wären also die Verbesserung der Forschungslage, die Sensibilisierung der Öffentlichkeit und politischer Entscheidungsgremien, eine sachliche Berichterstattung der Medien ohne Skandalisierung und ein Abbau der Altersdiskriminierung.^[35]

Die Folgen der kulturellen Gewalt lassen sich direkt auf der Ebene der strukturellen Gewalt ablesen. Das fehlende öffentliche Bewusstsein für die Arbeitsbedingungen und die Tabuisierung von Missständen in der professionellen Altenpflege führten in den letzten Jahren zu einer schlechten Position der Pflegevertreter in den Verhandlungen mit den Pflegekassen, mit der Folge viel zu niedriger Vergütungsvereinbarungen. Die fehlende finanzielle Ausstattung der ambulanten und stationären Altenpflegeinstitutionen hat eine zu geringe Personalausstattung zur Folge. Darüber hinaus stehen kaum Fachkräfte auf dem Arbeitsmarkt zur Verfügung, da über viele Jahre hinweg der Ausbildung von einer ausreichenden Zahl an Altenpfleger/innen keine Aufmerksamkeit von Seiten der zuständigen Stellen geschenkt wurde. Mögliche Präventionsmaßnahmen wären hier die transparente Darstellung der Missstände in den Institutionen, die Thematisierung der Probleme des Pflegepersonals, der zu Pflegenden und der Angehörigen.^[36] Auch die adäquate Ausstattung des pflegerischen Umfelds mit entsprechenden Hilfsmitteln, Schulungsmaßnahmen, die Implementierung von regelhafter Supervision, Fallbesprechungen und ethischer Konsile können zur Entlastung der Pflegekräfte beitragen.^[37] Ebenfalls beeinflussen die Organisationsform der Pflege-Einrichtungen, das Verhalten von Vorgesetzten und deren Kommunikation mit den Mitarbeitern/Mitarbeiterinnen, Verfahrensanweisungen, das Betriebsklima sowie die Umsetzung der Leitbilder Pflegekräfte in ihrem Handeln.^[38]

Auf der personalen Ebene führt die strukturelle Gewalt zu schlechten Arbeitsbedingungen in der professionellen Altenpflege. Dienstzeiten am Rande der Legalität und Handlungs- und Verfahrensanweisungen, die die Belange der zu Pflegenden kaum berücksichtigen, sind eher die Regel als die Ausnahme. Die Arbeitsbedingungen führen häufig zu Gefühlen der Überforderung und Überlastung. Obwohl die gleichen Ausbildungsvoraussetzungen und die gleiche Ausbildungsdauer für die Altenpfleger/innen wie für die Gesundheits- und Krankenpfleger/innen gelten, sind das Prestige und die Bezahlung der Gesundheits- und Krankenpfleger/innen wesentlich höher. Die Erfahrung der Abwertung führt zu einer zusätzlichen In-Frage-Stellung der eigenen Tätigkeit und Wertigkeit und damit der eigenen Person. Die daraus resultierende Unzufriedenheit kann zu Demotivation führen, die sich schließlich in Gewalt äußert.^[39] Weitere Faktoren können direkt in der Persönlichkeit der Pflegekraft liegen: unreflektierte Motive des Helfens, Machtmotive und biografische Faktoren (z. B. eigene Gewalterfahrungen) können ebenso zur Entstehung von Gewalt beitragen wie fehlende Kommunikations- und Empathiefähigkeit. Überzogene Erwartungen an das eigene, pflegerische Handeln, unreflektierte Erwartungshaltungen gegenüber den zu Pflegenden und auch mangelnde Strategien zum Ausgleich des Erlebens von Leid und Sterben können zum emotionalen Rückzug beitragen, der empathisches Handeln ausschließt.^[40] Mögliche Präventionsmaßnahmen auf der personalen Ebene wären Deeskalationstraining, Gesundheitsförderung, Entspannungstraining, das Erlernen geeigneter Gesprächstechniken, Schulungen zur Steigerung von Reflexionsfähigkeit und Empathie.^[41]

2. Gewaltprävention in der Pflege alter Menschen als Thema in der Ausbildung von Altenpfleger/innen

Sämtliche Studien, die während der Literaturrecherche durchgesehen wurden, erheben die Forderung nach der Verankerung der Gewaltprävention als Thema in der Ausbildung. Für die Formulierung von Lehrinhalten bzw. Lernzielen ist dies nur bedingt hilfreich. Die Forderungen aus den Studien von Knobling (1988), Meyer (1999) und Fenchel (1999) nach einer Änderung der Ausbildungsstrukturen und Aufnahme der Problemfelder in die Curricula in der Altenpflegeausbildung wurden teilweise durch die geänderte Gesetzgebung (siehe Kapitel 2.1 in Teil I) schon hinfällig. Schneider konstatiert:

„Die Präsenz von Gewalt im Pflegealltag erfordert, dass dieser Aspekt innerhalb der Lernbereiche Beachtung findet, um die Auszubildenden prospektiv auf die Grenzen in pflegerischen Beziehungen vorzubereiten und Reflexion und Handlungsalternativen anzubieten.“^[42]

Inwiefern diese Forderung in der theoretischen Altenpflege-Ausbildung zu mindestens im Lernfeld-Konzept umgesetzt wird, wird in Kapitel 2.2 in diesem Teil dargestellt.

Die Auszubildenden in der Altenpflege arbeiten unter den gleichen Bedingungen wie die Fach- und Hilfskräfte, dementsprechend sind Studienergebnisse über die Fallzahlen und Ursachen von Gewalt in der Pflege direkt übertragbar. Für die Professionalisierung der Auszubildenden, auch hinsichtlich des Umgang mit und der Prävention von Gewalt, ist die Bildung und Förderung von Handlungskompetenz als Ziel zu formulieren. Handlungskompetenz gliedert sich in Fach-, Sozial- und Personalkompetenz, die sich folgendermaßen definieren lassen:

„Fachkompetenz bezeichnet die Bereitschaft und Fähigkeit, auf der Grundlage fachlichen Wissens und Könnens Aufgaben und Probleme zielorientiert, sachgerecht, methodengeleitet und selbstständig zu lösen und das Ergebnis zu beurteilen.“^[43]

„Sozialkompetenz bezeichnet die Bereitschaft und Fähigkeit, soziale Bindungen zu leben und zu gestalten, Zuwendungen und Spannungen zu erfassen, zu verstehen […]. Hierzu gehört insbesondere auch die Entwicklung sozialer Verantwortung und Solidarität.“^[44]

„Personalkompetenz bezeichnet die Bereitschaft und Fähigkeit, als individuelle Persönlichkeit die Entwicklungschancen, Anforderungen und Einschränkungen in Familie, Beruf und öffentlichem Leben zu klären, zu durchdenken und zu beurteilen, eigene Begabungen zu entfalten […]. Zu ihr gehören insbesondere auch die Entwicklung durchdachter Wertvorstellungen und die selbstbestimmte Bindung an Werte.“^[45]

„Personalkompetenz beinhaltet neben einem positiven Selbstbild […], die im Umgang mit Menschen wichtige Kompetenz der Empathie d. h. anderen gut zuhören können, Respekt vor der Person des Anderen, seinen Einstellungen und Bedürfnissen zu haben“^[46]

Für die Entwicklung des durchzuführenden Unterrichtsprojekts stellten sich in diesem Zusammenhang folgende Fragen:

1. Welche Kompetenzen müssen für die Gewaltprävention in besonderem Maße gefördert werden?
2. Welche dieser Kompetenzen sind geeignet, im theoretischen Teil der Ausbildung gefördert zu werden?
3. Wie sind diese Kompetenzen operationalisierbar, um eine Steigerung im Rahmen des theoretischen Unterrichts in einer Evaluationsstudie überprüfen zu können?
4. In welchen Lernfeldern finden sich Inhalte, die zur Steigerung dieser Kompetenzen geeignet sind?
5. Welche Methode ist geeignet, diese Inhalte entsprechend lerntheoretischer Erkenntnisse innerhalb des Kompetenzmodells zu fördern?

Nachfolgend werden Überlegungen zu den ersten drei Fragen angestellt. Die Verknüpfung von Lerninhalten mit den Lernfeldern lt. Curriculum als 4. Frage erfolgt in Kapitel 2.2. Lerntheoretische und didaktisch-methodische Überlegungen zur Frage 5 erfolgen in Kapitel 2.3 und 2.4 in diesem Teil.

Die erste Frage soll anhand der Untersuchung zur Gewaltprävention als Herausforderung in der Altenpflege-Ausbildung, die Brandl mit Auszubildenden durchführte, beleuchtet werden. Dieses mehrdimensional angelegte Projekt ermöglichte es den Auszubildenden, eigene Erfahrungen mit Gewalt in der Pflege zu thematisieren sowie besonders hilfreiche Unterrichtsinhalte und geeignete Strategien zur Gewaltprävention zu benennen.

„Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Schüler die Ursachen für Gewalt in der Pflege besonders den Faktoren, die die Pflegeperson sich selbst zuschreibt und in strukturellen Bedingungen des Pflegealltags sehen.“^[47]

Diese Aussage wird inhaltlich durch die Übereinstimmung mit den Ergebnissen der Studie von Görgen et al. gestützt.^[48]

Die Antworten von Auszubildenden aus der Studie von Brandl auf die Frage, welche Lerninhalte der theoretischen Ausbildung besonders zur Prävention von Gewalt in der Altenpflege geeignet sind, müssen aufgrund der geringen Stichprobe und der spezifischen Untersuchungsbedingungen sehr differenziert beurteilt werden. Insgesamt jedoch lassen sich die Aussagen im Bereich der personalen Kompetenzen bezüglich der Bedeutung der eigenen Reflexionsfähigkeit und Empathiefähigkeit generalisieren.^[49] Die Auszubildenden setzen einen weiteren Schwerpunkt in der Entwicklung von alternativen Interaktionshandlungen. sowie Handlungssicherheit bei beobachteter Gewalt von sich selbst oder anderen Pflegekräften. Diese beiden Aspekte werden in der vorliegenden Arbeit unter dem Begriff Kreativität subsummiert. Hierzu gehört auch, Handlungsstrategien zu entwickeln, um die defizitären Arbeitsbedingungen in der Pflege auszuhalten und mit der Diskrepanz zwischen Anspruch und Realität in der Altenpflege umgehen zu können.^[50] Für die weitere Planung des Unterrichtsprojekts werden daher im Bereich der Förderung personaler Kompetenzen die Schwerpunkte in der Entwicklung von Kreativität, Reflexionsfähigkeit und Empathie gesetzt.

Die Frage der Operationalisierung wurde mit Hilfe von Richtlinien für die systematische Begleitung von Auszubildenden und der Beurteilung von Handlungskompetenz bearbeitet.

Die Reflexionsfähigkeit lässt sich mittels folgender Kriterien messen:

Der/die Auszubildende

- kann mit Niederlagen umgehen, lässt sich nicht entmutigen,
- kennt die eigenen Fehler, Stärken, Grenzen und steht dazu,
- kann die Beziehungsebene von der Inhaltsebene trennen,
- übt Selbstkritik und versucht sich selbst zu evaluieren,
- kann über belastende Emotionen/Situationen/Tatsachen reden,
- kann Umgang mit Tod, Trauer und Schmerz reflektieren.
Die Kreativität lässt sich mittels folgender Kriterien messen:
Der/die Auszubildende…
- ist sicher in seinen/ihren Handlungen, kann improvisieren, kombiniert
selbstständig verschiedene Kompetenzen,
- kann Handlungen und Verhaltensweisen begründen,
- ist mit dem Pflegeleitbild der Institution vertraut und wendet dieses im all-
täglichen Pflegehandeln an,
- kann zeitliche Freiräume durch Eigenorganisation einbauen und verbes-
sert sich im Handlungsablauf,
- erkennt auch Teilerfolge und hat ein gutes Selbstvertrauen,
- weiß, wann er/sie Hilfe benötigt und fordert diese ein.
Die Empathiefähigkeit lässt sich mittels folgender Kriterien messen:
Der/die Auszubildende
- kann sich in die Lage von Patienten/Patientinnen bzw. Bewohnern/
Bewohnerinnen hineinversetzen ohne die professionelle Distanz zu
verlieren und kann aus deren Sicht argumentieren,
- akzeptiert andere Haltungen, Werte und Normen,
- kann aus einer Reihe von Lebensäußerungen und situativen Anhaltspunk-
ten Gefühle von Patienten/Patientinnen bzw. Bewohnern/Bewohnerinnen
identifizieren,
- kann Sorge und Mitgefühl für andere ausdrücken.^[51]

Die aufgeführten Aussagen wurden für die Erstellung des Fragebogens genutzt, die weitere Vorgehensweise ist in Kapitel 2.1 in Teil II beschrieben.

Die Grundlagen für den theoretischen Unterricht bilden die gesetzlichen und curricularen Rahmenbedingungen, die im Anschluss aufgeführt sind.

2.1 Gesetzliche Rahmenbedingungen der Altenpflege-Ausbildung

Für die Ausbildung in der Altenpflege in Deutschland trat am 26.02.2002 die Altenpflege-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung (AltpflAPrV) sowie am 01.08.2003 das Altenpflegegesetzt (AltPflG) in Kraft. Zugangsvoraussetzung ist seitdem ein Realschulabschluss, die Ausbildung erfolgt an einer Berufsfachschule und dauert in Vollzeit drei Jahre. Sie umfasst 4600 Ausbildungsstunden, wovon mindestens 2100 auf den theoretischen und fachpraktischen Unterricht und mindestens 2.500 Stunden auf die praktische Ausbildung in einer ambulanten oder stationären Einrichtung der Altenpflege entfallen. Der Träger der praktischen Ausbildung muss entsprechend geprüft und zugelassen sein, sowie eine festgelegte Anzahl Praxisanleiter mit entsprechender Weiterbildung nachweisen. Entsprechend dem AltPflG soll die

„Ausbildung in der Altenpflege die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten vermitteln, die zur selbstständigen und eigenverantwortlichen Pflege einschließlich der Beratung, Begleitung und Betreuung alter Menschen erforderlich sind.“^[52]

Die weiteren, detaillierten Anforderungen entsprechen dem in Kapitel 2 in diesem Teil angeführten Kompetenzprofil.

2.2 Curriculare Rahmenbedingungen

Das Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) hat im Auftrag des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend zu den im Bundesgesetz vorgeschrieben Inhalten Materialien für die Umsetzung der Stundentafel erarbeitet.^[53] Dementsprechend findet der theoretische Unterricht in vier Lernbereichen statt, die wiederum in 14 Lernfelder unterteilt sind:

Lernbereich 1 „Aufgaben und Konzepte in der Altenpflege“

Lernfelder:

1.1 Theoretische Grundlagen altenpflegerischen Handelns
1.2 Planung, Durchführung, Dokumentation und Evaluation der Pflege alter
Menschen
1.3 Personen- und situationsbezogene Pflege alter Menschen
1.4 Anleitung, Beratung, Führen von Gesprächen
1.5 Mitwirken bei der medizinischen Diagnostik und Therapie

Lernbereich 2 „Unterstützung alter Menschen bei der Lebensgestaltung“

Lernfelder:

2.1 Berücksichtigung der Netzwerke und Lebenswelten alter Menschen
2.2 Unterstützung alter Menschen bei der Wohnraum- und Wohnumfeldge-
staltung
2.3 Unterstützung alter Menschen bei der Tagesgestaltung

Lernbereich 3 „Rechtliche und institutionelle Rahmenbedingungen altenpflegerischer Arbeit“

Lernfelder:

3.1 Rechtliche und institutionelle Rahmenbedingungen
3.2 Mitwirkung an qualitätssichernden Maßnahmen in der Altenpflege

Lernbereich 4 „Altenpflege als Beruf“

Lernfelder:

4.1 Entwicklung von beruflichem Selbstverständnis
4.2 Lernen lernen
4.3 Umgang mit Krisen und schwierigen Situationen
4.4 Erhaltung und Förderung der eigenen Gesundheit

Für die Umsetzung der in den „Materialien zur Umsetzung der Stundentafel“ aufgeführten Inhalte in ein schuleigenes Curriculum ist jede Berufsfachschule selbst zuständig. Die Berufsfachschule, an der die Verfasserin unterrichtet, hat die Inhalte aus diesen Materialien vollständig und unverändert in ein eigenes Curriculum umgesetzt. Darin sind für die Entwicklung der Wahrnehmungs- und Beobachtungskompetenz, die der Personalkompetenz zugeordnet werden können, folgende Ziele formuliert:

„Die Auszubildenden

- arbeiten an ihrer Selbst- und Fremdeinschätzung, indem sie sich mit Akzeptanz und Toleranz, mit Einfühlungsvermögen und persön- licher Authentizität auseinandersetzen.
- geben Aspekte ihrer Emotionen und ihrer Selbstwahrnehmung preis.
- vergleichen Feedback und Selbstwahrnehmung.
- nehmen Stimmungen bei Dialogpartnern wahr und begegnen ihnen wertschätzend.
- unterscheiden persönliches und Rollenverhalten.“^[54]

Die Inhalte, die als relevant für die Förderung der Aspekte Kreativität, Reflexionsfähigkeit und Empathiefähigkeit betrachtet werden, finden sich verteilt auf folgende Lernfelder:

1.1 Theoretische Grundlagen in das altenpflegerische Handeln einbeziehen

- Alters-Theorien
- Biografie-Arbeit

1.4 Anleiten, Beraten, Führen von Gesprächen

- alternative und ergänzende Formen der Kommunikation bei Beeinträchti-gung der Wahrnehmung/Kommunikation- Kommunikation und Interaktion in der Konfliktlösung

2.1 Lebenswelten und soziale Netzwerke alter Menschen bei altenpflegeri-schem Handeln berücksichtigen

- Altern als psychischer Entwicklungsprozess

4.1 Entwicklung von beruflichem Selbstverständnis

- Auseinandersetzung mit der Motivation für die Berufswahl und mit dem eigenen Rollenverständnis
- Ethische Herausforderungen in der Altenpflege
- Reflexion der beruflichen Rolle und des eigenen Handelns

4.3 Umgang mit Krisen und schwierigen Situationen

- Definitionen, Formen und Ursachen von Gewalt in der Pflege
- Kreativer Umgang mit gegebenen Strukturen

4.4 Erhaltung und Förderung der eigenen Gesundheit

- Selbstwahrnehmung, Selbsterfahrung
- Erkennen von belastenden Situationen

Aus dieser Aufzählung ergibt sich die nächste Frage: Wie können Lerninhalte, die über drei Ausbildungsjahre und mehrere Lernfelder – und Dozenten und Dozentinnen - verteilt sind, so unterrichtet werden, dass sie tatsächlich in der Entwicklung der Personalkompetenz wirksam werden?

[...]

---

^[1] Aus kritischen Ereignissen lernen (2012)

^[2] Vgl. ebd.

^[3] Arbeitsagentur (2013)

^[4] Vgl. WHO (2011)., S. 5-12

^[5] Vgl. Erlingsson, C. L., Saveman, B.-I. und Berg, A. C. 2005, S. 214f

^[6] Vgl. BAG 2011

^[7] Vgl. ebd.

^[8] Sowinski, C./Michell-Auli, P., 2012, S. 22

[9] WHO, 2002

^[10] WHO Europe, 2011

^[11] HSM Bonn, 2009

^[12] Statistisches Bundesamt (2010)

^[13] www.springer-medizin.de (Registrierung erforderlich)

^[14] Vgl. WHO (2011), VII

^[15] BMFSFJ (Hrsg.) (2012)

^[16] Vgl. Sowinski, C./Michell-Auli, P. (2012), S. 11

^[17] WHO (2011), S. 1

^[18] Vgl. ebd., S. 1

^[19] Vgl. Saveman, B.-I. et al (2008), S. 43

^[20] Heitmeyer, W./Hagen, J.(2002) in: Förster, C. (2008), S. 6

^[21] Vgl. Förster, C. (2008), S. 7

^[22] Vgl. ebd., S. 10f

^[23] Eigene Darstellung nach Förster, C. (2008), S. 12

^[24] Galtung, J. (1993), S. 52

^[25] Vgl. Brandl, K. (2005), S. 14

^[26] Galtung, J. (1975), S. 12f

^[27] Vgl. Meyer, M. (1998), S. 55f

^[28] Galtung, J. (1975), S. 16

^[29] Diek, M. (1987) in: Meyer, M. (1998), S. 58

^[30] Vgl. ebd.

^[31] Diek, M. (1987) in: Meyer, M. (1998), S. 59

^[32] Ebd., S. 59

^[33] Vgl. Brandl, K. (2005), S. 17

^[34] Eigene Darstellung nach Galtung, J. (1975), S. 15ff und Förster, C. (2008), S. 7f

^[35] Vgl. Hirsch, R. D. (2012), S. 66

^[36] Vgl. Förster, C. (2008), S. 144

^[37] Vgl. Hirsch, R. D. (2012), S. 66f

^[38] Vgl. ebd., S. 67f

^[39] Vgl. Kienzle, T./Pautl-Ettlinger (2010). S. 51

^[40] Vgl. ebd., S. 52ff

^[41] Vgl. Hirsch, R. D. (2012), S. 66f

^[42] Schneider, C. (2005), S. 99

^[43] Kultusminister-Konferenz (2002) in:Hundenborn, G. (2007), S. 28

^[44] Ebd., S. 29

^[45] Kultusminister-Konferenz (2002) in:Hundenborn, G. (2007), S. 29

^[46] Kienzle, T./Paul-Ettlinger, B. (2010), S. 61

^[47] Brandl, K. (2005), S. 60

^[48] Vgl. BMFSFJ (Hrsg.) (2012)

^[49] Vgl. Brandl, K. (2005), S. 65

^[50] Vgl. ebd., S. 67

^[51] Vgl. Zeiser, M. (2006), S. 103ff

^[52] Bundesministerium der Justiz (2000), § 3 AltPflG

^[53] siehe KDA (2002)

^[54] Oskar Kämmer Schule (2010), S. 2