AIDS als Todesursache in einer Kohorte männlicher Flugbegleiter

Inhaltsverzeichnis

Einführung

1. Darstellung relevanter epidemiologischer Grundlagen
1.1 Deskriptive Epidemiologie
1.1.1 Ökologische Studien
1.2.1 Querschnittstudien
1.2 analytische Epidemiologie
1.2.1 Kohorten-Studien
1.2.2 Fall-Kontroll-Studien
1.2.3 Interventionsstudien (Therapiestudie)
1.3 Vergleichende Bewertung epidemiologischer Studiendesigns

2. HIV und AIDS - epidemiologische Trends

3. epidemiologische Studien zur HIV/AIDS Mortalität

4. berufsepidemiologische Aspekte von HIV/AIDS
4.1 HIV / AIDS Infektionsrisiko im Gesundheitssektor
4.2 HIV- Infektionsrisiko bei Militärangehörigen
4.3 AIDS als Todesursache in berufsepidemiologischen Studien

5. Methodischer Teil
5.1 Methoden und Datenanalyse
5.2 statistische Auswertung
5.3 Ergebnisse
5.4 Diskussion

6. AIDS Prävention – und betriebliche Gesundheitsförderung

7. Schlussbetrachtung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen

Anhang

Einführung

In Anlehnung an die WHO-Definition befassen sich heute die Gesundheitswissenschaften zunehmend mit einer positiven Bestimmung des angestrebten Ziels „Gesundheit“

Danach sind Menschen gesund, wenn sie sich mit ihren körperlichen, psychischen und sozialen Eigenschaften in Einklang mit der eigenen Entwicklung, den eigenen Zielvorstellungen und Möglichkeiten befinden.

Eine Beeinträchtigung von Gesundheit und möglicherweise eine Krankheit liegen dann vor wenn sich Anforderungen ergeben, die nicht bewältigt werden können.

Gesundheit und Krankheit sind demnach keine scharf abgegrenzten Zustände, sondern Pole eines Kontinuums (Hurrelmann und Laaser 1998 S. 396).

Auch für die Gesundheitspolitik ergibt sich eine Neuorientierung. Sie fragt nicht mehr in erster Linie „was macht uns krank?“ sondern „was macht und hält und gesund?“

Vor diesem Hintergrund müssen die aktuellen Aufgaben der Gesundheitspolitik bestimmt werden. Für eine wirkungsvolle Gesundheitspolitik wird es immer wichtiger die vielfältigen Determinanten für Belastungen, Erkrankungen und Tod zu untersuchen und in geeigneter Form zu dokumentieren.

Relevante Indikatoren über den Gesundheitszustand der Bevölkerung sind die Verbreitung von Krankheiten und Sterblichkeit sowie die Lebenserwartung.

Damit wird eine möglichst ausführliche Beschreibung des Gesundheitszustandes der Bevölkerung zentraler Bestandteil jeder Gesundheitsberichterstattung und Ausgangspunkt für die Bewertung des diesbezüglichen IST- Zustandes sowie Grundlage zukünftiger Planungen und Allokation der Ressourcen (Hurrelmann und Laaser 1998).

Wissenschaftliche Ergebnis über den Gesundheitszustand der Bevölkerung liefern vor allem sozialepidemiologische Untersuchungen und Statistiken, die sich mit der Beschreibung und Verteilung von Krankheiten in Bevölkerungsgruppen befassen (Morbiditätsstatistiken).

Wichtige Morbiditätsstatistiken sind z.B. regionale Krebsregister, die Deutsche-Herz-Kreislauf-Päventionsstudie und vor allem regelmäßig erhobene Datenquellen wie die Meldung bestimmter übertragbarer Krankheiten über die örtlichen Gesundheitsämter an das Bundesgesundheitsamt, die regelmäßigen Datenerhebungen der Krankenkassen zu Krankheitsarten, Krankenhausbehandlung, Krankenstand und Arbeitsunfällen .

Die Todesursachenstatistik (Mortalitätsstatistik) enthält Informationen über die Anzahl und Ursachen der Todesfälle. Sie stellt einen Ausschnitt aus der Morbiditätsstatistik dar und basiert auf einer Auswertung der ärztlichen Totenscheine

Im zeitlichen Verlauf können so Hinweise über das Sterbeverhalten innerhalb der verschiedenen Bevölkerungsgruppen gegeben werden.

Regional durchgeführte Untersuchungen können Hypothesen über neue Risikogruppen generieren, sind aber auch Mittel zur Überwachung der Krankheitssituation und ermöglichen darüber hinaus geeignete Interventionen zu planen und deren Ergebnisse zu evaluieren (Kreienbrock und Schach 2000).

Gezielte epidemiologische Untersuchungen in bestimmten Bevölkerungsgruppen auf der Grundlage von Totenscheinen werden als PMR-Studien bezeichnet.

Bei Totenschein-basierten Studien (auch Proportionate-Mortality- Studie)

wird , die auf dem Totenschein angegebene Todesursache verwendet, um Sterblichkeitsmuster (d.h. Proportionen) von Personen mit einem interessierenden Risikofaktor mit Sterblichkeitsmustern von Personen ohne diesen Risikofaktor zu vergleichen.

Ausgangspunkt dieser Arbeit ist eine berufsepidemiologischer Kohortenstudie zum Krebsrisiko bei fliegendem Personal

In dieser berufsepidemiologischen Untersuchung wurde in Zusammenarbeit mit anderen europäischen Partnerländern (ESCAPE Studie) die Daten von ca. 72.000 Beschäftigten von Luftfahrtunternehmen ausgewertet

Bei Auswertung der Mortalitätsdaten der deutschen Kohorte fand sich der Berufsgruppe der männlichen Flugbegleiter eine erhöhte Sterblichkeit an AIDS. Mit einer standardisierten Mortalitätsratio (SMR) von 34,09 (95% CI; 26,73-43,47) hat AIDS eine erhebliche Auswirkung auf die Sterblichkeit in dieser Kohorte.

Dieses Ergebnis ist im Rahmen berufsepidemiologischer Studien eher ungewöhnlich und soll im Rahmen dieser Arbeit näher betrachtet werden.

Folgenden Fragen werden in dieser Arbeit nachgegangen:

1. Wie lassen sich diese Ergebnisse einordnen?
2. Gibt es vergleichbare Studien, die ähnliche Ergebnisse zeigen?
3. Welche möglichen Erklärungen gibt es für dieses Ergebnis?
4. Welche Konsequenzen ergeben sich für mögliche Präventionsvorhaben?

In dieser Arbeit wird versucht mögliche Erklärungsansätze aufzuzeigen, und auf diesen Ergebnissen basierend mögliche Empfehlungen für Präventionsmaßnahmen abzuleiten

Dazu werden die Daten zur Mortalität der männlichen Flugbegleiter hinsichtlich AIDS ausgewertet.

In einem einführenden Kapitel (Kapitel 1) wird zu Beginn die unterschiedlichen epidemiologischen Studiendesigns beschrieben, die die Grundlage bilden, um zu aussagekräftigen, validen Ergebnissen zur Mortalität innerhalb von Bevölkerungen zu gelangen.

Daran anschließend (Kapitel 2) werden einige Basisdaten zur Epidemiologie der Immunschwächekrankheit AIDS gegeben.

Im Kapitel 3 werden die Ergebnisse einiger Studien vorgestellt, die einen Überblick über Verbreitung und Trends von HIV/AIDS in industrialisierten Ländern Europas und der USA/Kanada ermöglichen.

Zu einer möglicherweise besseren Interpretation der Studienergebnisse und zur Abschätzung eines möglichen ( beruflichen) Risikos, ist es sinnvoll die bisherigen Ergebnisse zum HIV/AIDS Risiko mit Kohorten zu vergleichen, die aufgrund ihrer beruflichen Tätigkeit vermehrt gegenüber dem HI-Virus exponiert sind.

Hierzu werden im Kapitel 4 einige Ergebnisse aus berufsepidemiologischen Untersuchungen zum HIV/AIDS Risiko bei medizinischem Personal und bei Angehörigen des Militärs vorgestellt.

Ergänzend dazu wird versucht anhand von Untersuchungen zu Sterblichkeitsmustern in bestimmten Berufsgruppen die vorliegenden Ergebnisse besser einzuordnen.

Das 5. Kapitel wir die Analyse der vorliegenden Daten beschrieben, die Methoden vorgestellt und die Ergebnisse der Auswertung vorgestellt. In der sich anschließenden Diskussion, die bisherigen Ergebnisse durchgeführter Studien, sei es in der Gesamtbevölkerung oder in beruflich exponierten Bevölkerungsgruppen in Bezug gesetzt zu den Ergebnissen der Datenauswertung.

Neben dem Vergleich zu den Ergebnissen der AIDS-Mortalität in anderen europäischen Ländern im Rahmen der ESCAPE Studie, wird versucht mögliche Erklärungsansätze für die außergewöhnlich hohe Sterblichkeit an HIV/AIDS in dieser Berufskohorte zu liefern.

Das Kapitel (6) versucht die gesundheitswissenschaftliche Relevanz der Ergebnisse zu belegen und versucht darüber hinaus mögliche Implikationen für Prävention zu geben.

In einem abschließenden Teil (Kapitel 7) werden schlussfolgernd die Ergebnisse zusammengefasst und durch eine kritische Betrachtung möglicher epidemiologischer Entwicklungen die gesundheitswissenschaftlichen Implikationen untermauert.

1. Darstellung relevanter epidemiologischer Grundlagen

Die Epidemiologie ist eine Erfahrungswissenschaft. Ihre Ziele sind die Aufdeckung von gesundheitlichen Effekten die “über das Volk“ (epi demos) verteilt sind, die Erkennung von Mustern in dieser Verteilungen und die Quantifizierung dieser Zusammenhänge.

Während diese noch älteren Definitionen die Epidemiologie als „die Lehre von der Verteilung und den Determinanten von Krankheitshäufigkeiten in menschlichen Populationen „beschreibt sind die Inhalte der Epidemiologie, im Rahmen eines erweiterten Gesundheitsbegriffs, weiter geworden (Hurrelmann und Laaser 1998).

Heute kommt der Epidemiologie eine Schlüsselfunktion in der modernen Gesundheitsforschung zu. Gesundheitsschutz, erfolgreiche Prävention und medizinischer Fortschritt sind eng mit den Ergebnissen aus epidemiologischen Studien verbunden. Ebenso gehören epidemiologische Erkenntnisse über Ursachen, Entstehungsbedingungen, Verlauf und Beeinflussbarkeit der häufigsten Krankheiten zum festgefügten Wissen der Gesundheitswissenschaften und bilden die Grundlagen für gesundheitspolitische Entscheidungen.

Für die Durchführung epidemiologischer Untersuchungen stehen unterschiedliche Studientypen zur Verfügung.

Die Wahl des Studientyps ist der Kern einer geplanten epidemiologischen Studie. Die Wahl hängt von vielerlei Gesichtspunkten ab, insbesondere der Art der Fragestellung und der Qualität der zu untersuchenden Hypothesen, so dass im Einzelnen zu prüfen ist , welcher Studientyp bei der gegebenen Fragestellung angemessen und auch durchführbar ist.

Je nach Untersuchungsziel können darüber hinaus unterschiedliche Studiendesigns zur Anwendung kommen.

Das Design von epidemiologischen Studien unterscheidet sich neben dem Studientyp vor allem auch hinsichtlich der Gliederung.

Die Gliederung kann sich dabei auf den betrachteten epidemiologischen Endpunkt d.h. die Erkrankung (z.B. AIDS, Krebs, Leukämie usw.) beziehen, sie kann sich auf die Exposition, d.h. die Ursache (z.B. Strahlung, chemische Substanzen oder Asbest) beziehen oder auf die zur Anwendung kommende Methodik (deskriptiv, analytisch, interventionell).

Im folgenden sollen nun einige Prototypen epidemiologischer Studientypen vorgestellt werden. Die wichtigsten Studientypen sind Querschnittstudien, Fall- Kontrollstudien und Kohorten- Studien

Eine weitere Differenzierung innerhalb der epidemiologischen Fragestellungen unterscheidet nach Beobachtungsstudien und experimentellen Ansätzen.

Während bei den Beobachtungsstudien kein Eingriff in die Exposition vorgenommen wird, sondern nur beobachtend der Einfluss von Exposition auf Erkrankung gemessen wird, wird bei experimentellen Ansätzen (Interventions- bzw. klinischen Studien) bewusst der Expositionsfaktor in den verschiedene Gruppen gezielt eingesetzt.

Beobachtende Studien werden in deskriptive und analytische Studien untergliedert, obwohl die Abgrenzung in der Praxis nicht immer klar ist.

1.1 Deskriptive Epidemiologie

An erster Stelle, sowohl historisch wie auch in der logischen Reihenfolge von Arbeitsschritten steht die deskriptive Epidemiologie. Eines der Hauptziele besteht in der Beschreibung von Krankheiten bzgl. der Verbreitung, und der jeweils betroffenen Gruppen (Hurrelmann und Laaser 1998).

1.1.1 Ökologische Studien

Wichtige Hinweise zu einer möglichen Exposition- Wirkungsbeziehung liefern die Ergebnisse sogenannter ökologische Studien. Im Gegensatz zu anderen Designs beruhen die Ergebnisse nicht auf Individualdaten sondern auf Aggregatdaten. Die Risikofaktoren, normalerweise Expositionen, werden nicht für jede einzelne Person einzeln, sondern für eine Gesamtgruppe bestimmt. Die Untersuchung von Korrelationen zwischen Zielgröße (Erkrankung oder Tod) und Risikofaktor (Exposition) in ökologischen Studien gewinnen zunehmend an Bedeutung in der Umweltepidemiologie, wo Expositionsdaten meist nur für Gruppen zu erheben sind.

Entsprechend sind Ergebnisse solcher ökologischer Studien immer mit Vorsicht zu betrachten und erfüllen niemals kausale Kriterien (so kann es vorkommen, dass bei Kohortenstudien, die Mortalität untersuchen, unterstellt wird, dass alle Personen in einem Industriezweig oder Beruf exponiert und alle Personen in der Vergleichsgruppe nicht exponiert sind .

Allerdings können Ergebnisse solcher Untersuchungen auf durchaus bedeutsame Zusammenhänge aufmerksam machen und Hypothesen für analytische Studien liefern (Schwartz und Badura u.a. 1997) (Scheidt-Nave 1999).

1.1.2 Querschnittstudien

Bei Querschnittsstudien (Prävalenzstudie oder „cross-sectional study) wird zu einem zuvor fest definierten Zeitpunkt (der Begriff suggeriert einen Schnitt quer verlaufend zum Zeitverlauf) eine Auswahl von Personen aus der Zielpopulation hinsichtlich ihres Krankheitsstatus untersucht (Prävalenz) und die jeweilige (oder frühere ) Exposition ermittelt (z.B. Alkoholkonsum, Ernährungsverhalten).

Damit können Vergleiche gezogen werden entweder zwischen den Kategorien des Krankheitsstatus bezüglich der Risikofaktoren (wie bei Kohorten-Studien) oder zwischen Kategorien der Risikofaktoren bezüglich des Krankheitsstatus (wie bei Fall-Kontrollstudien).

Im Gegensatz zu ökologischen Studien können somit auch für die einzelnen Personen eine Aussage zu Exposition und Krankheitsstatus gemacht werden. Ursächlich Zusammenhänge sind jedoch nicht ableitbar, da keine Aussagen über die zeitliche Abfolge der beobachteten Phänomene getroffen werden kann.

Querschnittstudien liefern damit lediglich eine Beschreibung des Status quo zu einem bestimmten Zeitpunkt. Dieser Studientyp hat eine große Bedeutung für die Gesundheitsplanung indem er die Entwicklung von Hypothesen ermöglicht, jedoch ohne die Möglichkeit sie aber testen zu können.

Zu den systematischen querschnittlichten Untersuchungen zählen z.B. der Bevölkerungs-Survey und Untersuchungen in repräsentativen^[1] Bevölkerungsstichproben zur Häufigkeit bestimmter Gesundheitsprobleme oder Risikofaktoren) sowie die Filter- oder Screening – Untersuchungen in ausgewählten Zielpopulationen (Brustkrebs-Screening bei Frauen oder zahnärztliche Reihenuntersuchungen bei Schulkindern). Aber auch Umfragen zählen zu den Querschnittsuntersuchungen(Hurrelmann K, Laaser 1998) (Scheidt-Nave 1999).

Innerhalb epidemiologischer Fragestellungen sind ebenfalls längsschnittliche deskriptive Untersuchungen in Form sog. Monitoring- oder Surveillance-Untersuchungen zu nennen. Diese meist auf Fallregistern durchgeführten Untersuchungen haben als Zielgröße die Inzidenz (Neuerkrankungsrate) und/oder Mortalität (Sterbeziffer) sowie evtl. Letalität (Wahrscheinlichkeit des tödlichen Ausgangs.

Entscheidend bei längsschnittlichen Untersuchungen ist, dass die interessierenden Erkrankungen bzw. Todesursachen nach genau definierten und reproduzierbaren Kriterien für eine ebenfalls klar definierte Zielpopulation, möglichst komplett, erfasst werden. Anhand der so, über lange Zeiträume sorgfältig, erhobenen Daten lassen sich wichtige Trendwenden im Krankheitsspektrum bzw. bei bestimmten Todesursachen erkennen, die Hinweise auf verändertes oder neu hinzugetretene Krankheitsursachen geben können

Längsschnittuntersuchungen werden oftmals auch als Kohortenstudien bezeichnet, da sie klar definierte Personengruppen im Zeitverlauf beobachten ( Scheidt-Nave 1999)( Schwartz und Badura u.a. 1997).

Die schnelle und preiswerte Durchführung deskriptiver Untersuchungen bietet sich für ein exploratives Vorgehen an. Vergleichende Beschreibungen von Krankheitshäufigkeiten nach demographischen, zeitlichen und geographischen Unterschieden könne Hinweise auf kausale Zusammenhänge liefern und ermöglichen die Generierung von ersten Hypothesen, die dann allerdings in Fall-Kontroll-Studien oder Kohortenstudien weiter überprüft werden müssen.

1.2 Analytische Studien

Um Ursache-Wirkungs-Beziehungen untersuchen zu können, werden Studienformen benötigt, die Studienteilnehmer über einen längeren Zeitraum beobachten.

Ziel der analytischen Epidemiologie ist das Aufdecken von Krankheitsursachen sowie die Überprüfung von Interventionen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit im Bereich Prävention und Therapie.

Das Prinzip dieses epidemiologischen Vorgehens besteht darin, dass unterschiedliche Bevölkerungsgruppen mit unterschiedlichen Krankheitshäufigkeiten gebildet und hinsichtlich verschiedener Belastungen, Umgebung und Lebensweise miteinander verglichen werden. Die zwei Ansätze der analytischen Epidemiologie- Kohorten-Studie und Fall-Kontrollstudie unterscheiden sich in der zeitlichen Richtung (prospektiv bzw.- retrospektiv), in der Zusammenhänge analysiert werden. (Hurrelmann und Laaser 1998)

1.2.1 Kohortenstudie

Die Kohortenstudie , Longitudinal , Follow-Up- oder prospektive Beobachtungsstudie sind in der Regel die aussagekräftigsten, aber auch aufwendigsten epidemiologischen Studien.

Bei diesem Studiendesign wird eine für die Bevölkerung repräsentative Gruppe von Gesunden („Kohorte“) hinsichtlich des Auftretens eines bestimmten Risikofaktors untersucht und über einen längeren Zeitraums („follow-up“) auf das Eintreten eines Ereignisses (Tod, Erkrankung) hin beobachtet und mit einer nichtexponierten Kohorte verglichen.

Zu Beginn steht immer die erst- oder Basiserhebung, die im Sinne einer querschnittlichten Filteruntersuchung feststellt, wer bereits eingangs erkrankt ist. Prävalente Fälle werden für den weiteren Verlauf der Studie ausgeschlossen.

Bei dichotomen Expositionen teilt sich die Studienpopulation in eine Risikogruppe mit Exposition durch den interessierenden Faktor und eine nicht exponierte Vergleichsgruppe auf (Scheidt-Nave 1999) (Heinemann und Sinnecker 1994, S. 62).

Am Ende der Follow-Up Phase, werden bei den Personen unter Risiko^[2] Individualdaten zum interessierenden Ereignis erhoben.

In Form einer Vierfeldertafel lässt sich die Inzidenzrate bei Personen mit und ohne Risikofaktor bestimmen und das Erkrankungsrisiko (Relative Risiko) in allen Kohorten kann direkt geschätzt, und Beziehung gesetzt werden.

Je nach Erkenntnisinteresse unterscheidet man verschiedenen Typen von Kohortenstudien.

So kann in berufsepidemiologischen Fragestellungen die gesamte Studienpopulation in unterschiedlich stark exponierte Untergruppen zerlegt werden, so dass damit interne Vergleichsgruppen entstehen.

Bei Follow-Up-Studien mit externer Vergleichsgruppe wird, im Unterschied zu internen Vergleichsgruppen, die exponierte Studiengruppen mit einer externen Personengruppe hinsichtlich des untersuchten Ereignisses verglichen.

Ein weiteres wichtiges Unterscheidungsmerkmal bei Follow-Up-Studien besonders hinsichtlich der späteren Auswertung ist die Frage ob Personen nach

Follow-Up-Beginn noch dieser Kohorte beitreten können oder nicht

Während bei geschlossenen Kohorten alle Studienteilnehmer zu einem festgesetzten Zeitpunkt in die Studie aufgenommen werden und über einen festgelegten Zeitraum nachverfolgt werden, können bei offenen Kohorten neue Studienteilnehmer auch noch nach Beginn der Beobachtungsperiode in die Kohorte eintreten. Die daraus resultierenden, unterschiedlich langen, Beobachtungszeiten schlagen sich im Rahmen der Auswertung in unterschiedlichen Designs nieder

(Kreienbrock und Schach 2000, S. 67) (Heinemann und Sinnecker 1994).

Die Differenzierung zwischen prospektive oder retrospektive Kohortenstudie unterscheidet nach dem Datenerhebungszeitpunkt.

Kohortenstudien werden in der Regel prospektiv durchgeführt, d.h. alle Untersuchungen werden zeitlich nach dem Beginn der Studie vorgenommen

Um die langen Beobachtungszeiten bis zu den ersten Ergebnissen zu verkürzen, werden retrospektive Längsschnittstudien (Synonym: historische Kohortenstudie, prospektive Studie mit zurückverlegtem Ausgangspunkt) durchgeführt.

Dabei greift man auf vorliegende, verlässliche Daten aus vorangegangenen Untersuchungen zurück um eine bestimmte Hypothese zur Krankheitsentstehung zu prüfen.

Diese Situation findet sich oftmals bei berufsepidemiologischen Untersuchungen, wenn sich nach Abschluss der eigentlichen Studie weitere Hypothesen zu mögliche Risikofaktoren ergeben, und man zum Zeitpunkt der Erst- oder Basiserhebung vorausschauend zusätzliche Daten hierzu erhoben hat (Scheidt-Nave 1999) (Schwartz und Badura u.a.1997).

Im Unterschied zur Kohortenstudien, die prospektiv analysieren, also von der Exposition zum Outcome, geht die Fall-Kontroll-Studie vom Outcome aus und fragt retrospektiv nach möglichen Faktoren, die vermutlich kausal an der Krankheitsentwicklung beteiligt sind (Hurrelmann und Laaser 1998).

1.2.2 Fall Kontroll- Studien

In der Fall Kontroll- Studien (case-control studies) wird eine Gruppe sicher Erkrankter (Fälle) vergleichen mit einer, (zur Optimierung der statistischen Mächtigkeit) meist doppelt bis dreifach höheren Zahl von „Kontrollen“, d.h. nichterkrankte Vergleichspersonen. In beiden Gruppen wird im Nachhinein (retrospektiv) nach einem vermuteten Risikofaktor gesucht (Fragebogen, alte Krankenakten usw.) Aus den erhobenen Daten wird eine Vierfeldertafel erstellt, aus der die Odds Ratio als Schätzer für das Relative Risiko errechnet wird (Scheidt-Nave 1999) (Schwartz und Badura u.a.1997).

Da eine Vielzahl möglicher Einflussfaktoren für die Entstehung einer Krankheit in Frage kommen liegt der Hauptaugenmerk bei der Planung einer Fall-Kontroll-Studie in der Vergleichbarkeit der Fall- mit der Kontrollgruppe. Die Vergleichbarkeit wird grundsätzlich dadurch erreicht, dass beide Studiengruppen aus der gleichen Zielgesamtheit gewonnen werden. Damit kommt der Rekrutierung der Studienteilnehmer in der Fall-Kontroll-Studie besondere Bedeutung zu.

Je nach der Art der Rekrutierung unterscheidet man populationsbezogene und auswahlbezogene Fall-Kontroll-Studien, wobei bei populationsbezogenen Studien sowohl die Fall- wie auch die Kontrollgruppe repräsentativ für die Zielgesamtheit sein d.h. jeweils eine repräsentative Stichprobe aus der krankheitsfreien Teilgruppe der Zielgesamtheit darstellen. Populationsbezogene Fallgruppen erhält man beispielsweise durch eine Stichprobe aus der Gesamtheit aller Krankheitsfälle einer Bevölkerung (z.B. eine Stichprobe aus einem Krebsregister z.B. Kinderkrebsregister Mainz) wogegen die populationsbezogenen Kontrollgruppe als repräsentative Bevölkerungsstichprobe gebildet wird

Bei einer Abweichung vom Prinzip des Populationsbezugs bei der Fall- oder Kontrollgruppe spricht man von einer auswahlbezogenen Fall-Kontroll-Studie.

Als Fälle werden bei diesem Forschungsdesign oftmals Personen in Krankenhäuser rekrutiert, bei denen die interessierende Krankheit diagnostiziert wurde. Die Schwierigkeit besteht meist in der sinnvollen Definition einer geeigneten Kontrollgruppe, da eine Kontrollpopulation nicht vorhanden ist, denn die Fälle stellen keine zufällige Stichprobe aus der Gesamtpopulation dar(Kreienbrock und Schach 2000, S. 71).

1.2.3 Interventionsstudien (Therapiestudie)

Im Gegensatz zu den kontrollierten Beobachtungsstudien stellt die Therapiestudie oder klinische Prüfung eine experimentelle Studie dar, in der eine therapeutische Intervention stattfindet, um Rückschlüsse auf die Wirksamkeit diese Therapien zu ziehen.

Studienteilnehmer mit einer bestimmten Krankheit oder Risikokonstellation (z.B. Hypertonie oder AIDS) werden verschiedenen Therapieformen zugeführt oder auch in eine Therapiegruppe und eine Placebo- bzw. Kontrollgruppe zum Vergleich aufgeteilt. Im Anschluss an bzw. unter Therapie findet eine Weiterbeobachtung mit definiertem Zielkriterium (Remission, Progression oder tödlicher Ausgang der Erkrankung) statt

Ein entscheidende Kriterium für die Validität (Gültigkeit) der Ergebnisse von Therapiestudien ist hierbei die zufällige Zuordnung zu der Therapie- und Vergleichsgruppen (Randomisierung, randomisierte kontrollierte Studie [RCT]), um Unterschiede zwischen den Studienteilnehmern in den einzelnen Gruppen von vornherein zufällig zu halten, also die bewusste oder unbewusste Selektion bestimmter Personen in bestimmten Therapiegruppen zu vermeiden.

Wenn möglich werden zusätzlich obwohl die Studienpatienten als auch die betreuenden Ärzte in Unkenntnis über die zugeführte Behandlungsform (Doppelblind-Verfahren) gelassen, um subjektive Einflüsse auf den Therapieausgang möglichst gering zu halten, die sich aus dem Glauben an die Wirksamkeit bzw. aus der bevorzugten Haltung gegenüber der eine oder anderen Therapieform ergeben könnten (Scheidt-Nave 1999).

1.3 Vergleichende Bewertung epidemiologischer Studienstrategien

Querschnittstudien und Fallkontrollstudien sind wegen ihrer vergleichsweise einfachen Durchführung die am häufigsten durchgeführten Studien.

Dabei unterscheiden sich die hier vorgestellten Studientypen auch hinsichtlich ihres ätiologischen Aussagewertes, der praktischen Durchführbarkeit und den unterschiedlichen Untersuchungsfaktoren.

Im Hinblick auf den Nachweis eines kausalen Zusammenhangs hat die Querschnittsstudie und die Fall-Kontroll-Studie gegenüber der sehr viel aufwendigeren Kohortenstudie den Nachteil dass sie retrospektiv und nicht prospektiv ist. Der interessierende Risikofaktor wird erst nachträglich bei bereits erkrankten und einer gesunden Vergleichsgruppe erhoben.

Damit ist ein wichtiges Kausalitätskriterium, die klare zeitliche Vorschaltung der Exposition zum Auftreten einer Erkrankung nicht gegeben ( Scheidt-Nave 1999) (Hurrelmann und Laaser 1998).

Kohortenstudien ermöglichen im Gegensatz dazu die direkte Erfassung der Inzidenzraten zwischen den exponierten und nichtexponierten Studienteilnehmern. Damit liegt der Hauptvorteil des Kohortendesigns in der direkten Schätzung der Risiken in der Beobachtungszeit zu erkranken, so dass bei der Überprüfung der aufgestellten Hypothese der kausale Zusammenhang verifiziert werden kann.

Damit erhält man eine zuverlässige Schätzung einer sogenannten „Dosis-Wirkungs-Beziehung“

Von allen epidemiologischen Studientypen wird der Kohortenstudie die höchste Überzeugungskraft zugeschrieben. Sie hat jedoch auch eine Reihe von Nachteilen, die ihre praktische Durchführbarkeit begrenzt.

In der Regel sind Follow-up Studien sehr Zeit und kostenintensiv, was sich besonders bei Erkrankungen mit einer langen Latenzzeit und den damit verbundenen langen Beobachtungsperiode („Drop-out Problematik“ und dem Wechsel der Expositionen usw) negativ bemerkbar machen kann. Andererseits ist die Abfolge von Exposition und Auftreten einer Erkrankung meist eindeutig. Außerdem ist die Exposition im Zeitverlauf idR. Messbar, was die Gefahr eines Informations-Bias verringert (Kreienbrock und Schach 2000) (Schwartz und Badura u.a.1997, S. 305).

Querschnittstudien beschäftigen sich mit der Prävalenz unterschiedlicher Ereignisse (Erkrankung, Tod).

Für die Ursachenforschung sind Querschnittstudien nur sehr bedingt geeignet.

Da ein Beweis für die Kausalität eines Zusammenhangs durch Querschnittstudien nicht erbracht werden kann. Die schnelle und kostengünstige Durchführung von deskriptiven Untersuchungen ermöglichen jedoch die Dokumentation und Quantifizierung von Gesundheitsproblemen innerhalb bestimmter Zeiträume und Bevölkerungsgruppen, sowie die Generierung von Hypothesen, ohne diese jedoch überprüfen zu können.

Aus diesem Grund werden deskriptive Studiendesigns gegenüber analytischen oftmals abwertend beurteilt. Grund dafür ist, dass rein deskriptive Studien niemals Beweise für die Kausalität eines Zusammenhangs erbringen können Scheidt-Nave 1999).

Grundsätzlich kann dem Fall-Kontroll Design zunächst ein relativ kurze Studiendauer sowie eine kostengünstige Durchführung unterstellt werden. Das Studiendesign ermöglicht die Untersuchung auch von seltenen Krankheiten. Gleichzeitig eignet es sich für die Untersuchung von Krankheiten mit einer langen Latenzzeit. Da die Expositionen im nachhinein festgestellt werden können vielfältige Expositionsbestimmungen durchgeführt werden.

Das Design der Fall-Kontroll-Studie ist jedoch anfällig für bestimmte Formen der Verzerrung des untersuchten Zusammenhanges (Bias), hierzu zählt in erster Linie der sog. „Recall-Bias“ d.h, „Fälle“ erinnern sich, aufgrund der Auseinandersetzung mit ihrer meist schweren Krankheit, vergleichsweise häufiger an lang zurückliegende Expositionen als „Kontrollen“. Dies führt natürlich zu einer Überbewertung des untersuchten Zusammenhangs. Andererseits kann auch das Gegenteil eintreten (Informations-Bias), wenn der Expositionsfaktor bei Eintreten der Krankheit verändert wird und die Erinnerung an das frühere Verhalten schlecht ist.

Darüber hinaus kann eine Auswahlverzerrung (Selektionsbias)die Ergebnisse beeinflussen wie z.B. der Healthy worker effect (siehe Kapitel 5) (Scheidt-Nave 1999) (Schwartz und Badura u.a.1997).

Die wichtigste Herausforderung bei der Planung einer Fall-Kontroll-Studie liegt in der richtigen Zuordnung von „Fällen“ und “Kontrollen“, da vom Vergleich beider Gruppen das ganze Ergebnis der Studie abhängt.

Nicht immer ist die Unterscheidung zwischen krank und gesund eindeutig zu treffen, insbesondere wenn Krankheitsvorstufen klinisch stumm verlaufen. Besonders kritisch ist auch, eine Selektion der beiden Gruppen hinsichtlich der Exposition zu vermeiden

Eine elegante Umgehung von Rekrutierungsproblemen bietet die in einer Kohortenstudie integrierte Fall-Kontroll-Studie („nested case control study“). Hier werden am Ende einer Kohortenstudie alle Erkrankten und eine ausreichende Zahl von nicht erkrankten Vergleichspersonen in die Studie eingeschlossen und im Hinblick auf eingangs ohnehin bei allen erhobene, mögliche Expositionsfaktoren verglichen. Das Studiendesign bleibt hierdurch prospektiv. Vorteile von Fall-Kontroll- und Kohorten- Studie sind hier in einem Design verbunden

Nur die Kohortenstudie und die randomisierte kontrollierte Studie (RCT) sind geeignet das relative Risiko direkt zu berechnen, da es auf der Grundlage von Daten zur Inzidenz bei Personen mit und ohne den Expositionsfaktor berechnet wird. In Fall-Kontroll-Studien lässt sich das Relative Risiko nicht direkt berechnen, sondern nur über die Odds Ratio (OR) schätzen (Kreienbrock und Schach 2000) ( Scheidt-Nave 1999).

2. HIV und AIDS - Epidemiologische Trends

In einer Zeit, in der die großen Infektionskrankheiten bereits als besiegt galten, hat sich die weltweite HIV/AIDS Pandemie^[3] zu einem der größten Gesundheitsprobleme entwickelt.

Ende 1999 lebten weltweit etwa 34 Millionen Menschen mit einer HIV Infektion

Im internationalen Vergleich sind vorwiegend die Entwicklungsländer betroffen. 71 % der Infizierten leben in Schwarzafrika, 16% in Süd- und Südostasien, 7% in Amerika, 2,7 % in Europa (Marcus 2001) (Riedmann und Müller 2001).

Während in der nördlichen Hemisphäre der Anteil der männlichen Infizierten noch deutlich höher ist als der weiblichen, ist das Geschlechterverhältnis in Ländern mit vorwiegend heterosexueller Übertragung nahezu 1:1 (Marcus 2001).

Betrachtet man die Zahl der Neuinfektionen wir der Unterschied zwischen Nord und Süd noch deutlicher. Weltweit wurde deren Zahl für 1999 auf ca. 5,4 Millionen geschätzt. Lediglich 1,4% der Neuinfektionen entfallen auf die entwickelten Industriestaaten. In den Regionen mit der größten Inzidenz ist jedoch in Teilpopulationen, wie z.B. bei jungen Frauen in Uganda, oder jungen Männern in Thailand, ein Rückgang des Infektionsrisikos zu verzeichnen. Diese Erfolge werden hauptsächlich auf die Einführung von Bildungs- bzw. Präventionsprogrammen zurückgeführt (Bührlein-Armstrong 1998).

Nach Berichten des „European Center for the Epidemiological Monitoring of AIDS“ sind in Europa insgesamt relativ konstante Inzidenzen von AIDS festzustellen. Für 2001 wurden in den 51 Ländern der europäischen Sektion der WHO 112.796 Fälle neu registriert, die die Gesamtzahl seit 1998 auf 448.109 erhöhten (European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS 2002).

In Europa entwickeln sich die Infektionszahlen mit zwei verschiedenen Trends:

In einigen Ländern Nordwest-Europas ist insgesamt eine Stabilisierung und teilweise von einem Rückgang des Infektionsrisikos auszugehen, was größtenteils auf eine Abnahme des Risikos bei homosexuellen Männern zurückgeführt wird (Bührlein-Armstrong 1998)( Robert Koch Institut 1998).

In Südwest-Europa hingegen findet sich ein entgegengesetzter Trend. Eine steigende Infektionsrate findet sich dort bei den IV Drogenkonsumenten und bei den auf heterosexuellem Weg infizierten Personen. Getragen wird dieser Trend vor allem durch die südwestlichen Regionen , d.h. Italien, Spanien, Südfrankreich, und Portugal.

In Westeuropa haben sich , dank der zur Verfügung stehenden retroviralen Therapien (HAART), die Überlebenszeiträume HIV- infizierter Personen deutlich verbessert.

Im Gegensatz dazu, breitet sich in Osteuropa, und dort besonders in einigen Staaten der ehemaligen Sowjetunion, HIV epidemisch unter Intravenös Drogenabhängigen (IVUs) aus.

Die Zahl der HIV- Neuinfektionen unter IV- Drogenkonsumenten hat sich von 9.656 im Jahre 1998 auf 55.238 Ende 1998 erhöht (European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, 2002).

Die Zahl der dort lebenden HIV- Infizierten wird nach Angaben des RKI stieg damit im Zeitraum 1995 bis 1997 von ca. 30.000 HIV-Infizierten auf schätzungsweise 190.000 Infizierte Ende 1997 ( Robert Koch Institut 1998).

Neuere Untersuchungen schätzen die Zahl der HIV- Infizierten auf 360.000

(Riedmann und Müller 2001).

In Deutschland wurden 1982 die ersten AIDS-Fälle aus Frankfurt/Main, München und Berlin berichtet. In den Folgejahren stieg die Zahl der jährlich neu diagnostizierten Patienten rasch auf etwa 1600 AIDS-Fälle im Jahr 1989 an (Robert Koch Institut 2001).

Die Einschätzungen der Prävalenz HIV-infizierter Personen sind jedoch nur mit Einschränkungen gültig, da sie auf unterschiedlichen Datenquellen beruhen.

In der Bundesrepublik basieren die epidemiologischen Angaben von AIDS-Erkrankungen und HIV Infektionen in erster Linie auf dem zentralen AIDS-Fallregister. In diesem Register des RKI werden seit 1982 die freiwilligen und anonymen Fallberichte der behandelten Ärzte über AIDS-Erkrankungen und Todesfälle zusammengetragen und ausgewertet. Die Meldungen basieren auf der jeweiligen europäischen AIDS-Falldefinitionen.

Ergänzt werden die Daten durch Meldungen über diagnostizierte HIV-Infektionen nach der Laborberichtsverordnung (seit 1987) sowie des Blutspendescreenings (Robert Koch Institut 1998).

Obwohl das AIDS-Fallregister(seit 1982) grundlegenden Daten für die Abschätzung des Ausmaßes der HIV/AIDS-Epidemie liefert , ist ein Rückschluss auf die Gesamtzahl der in der Bundesrepublik lebenden HIV-Infizierten nur mit Einschränkung möglich.

Da sich nicht jeder HIV-infizierte testen lässt und auf der anderen Seite bei einer Person manchmal mehrere Tests gemacht werden, ist auch diese Datenquelle nur begrenzt valide.

Seit 1988 werden die epidemiologischen Daten durch Ergebnisse des institutionellen monitorings (anonymes Monitoring zu HIV und AIDS in den Praxen niedergelassener Ärzte) ergänzt, um auftretende Doppelmeldungen zu relativieren und eine Bestimmung der Stadienverteilung der Infizierten zu ermöglichen (Kirchner 1993).

Nach den bisherigen Daten zeigen die diagnostizierten HIV-Infektionen und AIDS-Erkrankungen in der Bundesrepublik nicht einen solchen epidemischen Verlauf, wie er zunächst aufgrund der beobachteten Transmissionen bei Hauptbetroffenengruppen befürchtet worden war.

Die Gesamtzahl der HIV- Infektionen, von Beginn der Epidemie Anfang der Achtziger Jahre in Deutschland betragen 50.000 bis 60.000 Menschen(Stand ende 2000).

Nach Einschätzung des RKI leben in der Bundesrepublik Ende 2000 etwa 37.000 mit HIV-infizierte Menschen , davon sind etwa 29.000 Männer und 8.000 Frauen.

Die Zahl der in Deutschland lebenden mit HIV infizierten Personen, die Anfang bis Mitte der 90er Jahren stabil waren, steigt seit etwa 1996 wieder an, da sich eine etwa gleich bleibende Zahl von Personen neu infiziert, aber dank der verbesserten Therapie deutlich weniger als früher versterben.

Nach Schätzungen des RKI entfielen ca. 25% der HIV-Neuinfektionen in Deutschland im Jahr 2000 auf Frauen (Robert Koch Institut 2001).

Berechnungen des European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS wird die Zahl der HIV-Neuinfektionen in Deutschland für das Jahr 2001 mit 1.342 Neuinfektionen angegeben (2002).

Nach wie vor ist das Bild der AIDS-Pandemie vor allem von den homo^[4] - bzw. bisexuellen Männern geprägt die derzeit etwa die Hälfte der Neuinfektionen stellen. Die am stärkste betroffene männliche Altersgruppe ist die der 30-39jährigen (Robert Koch Institut 2002) (European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS 2002)

Bezogen auf alle HIV-Erstdiagnosen des Jahres 2001 stellten MSM mit 38% weiterhin die größte Gruppe dar

(Robert Koch Institut 2002) ( European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS 2002).

Die zweitgrößte betroffenen Gruppen mit 19% sind Personen, die aus Ländern mit einer hohen HIV Prävalenz in der allgemeinen Bevölkerung (Hoch-Prävalenz-Ländern) stammen. Ihr Anteil hat in den letzten Jahren stark zugenommen.

Die drittgrößte Gruppe mit 17% sind Personen, die ihre HIV Infektion durch heterosexuelle Kontakte erworben haben, und nicht aus HP-Ländern stammen

(Robert Koch Institut 2001).

Bei den, über heterosexuelle Kontakte, Infizierten begann die HIV-Pandemie mit deutlicher Verzögerung. Sie stecken sich vor allem sekundär über Partner aus primär betroffenen Gruppen an. Der Anteil dieser Fälle hat stetig zugenommen. Von 2,4% vor 1988 auf 9,4% in 1996 (Robert Koch Institut 2001).

Der Anteil der Personen, die eine Infektion über IV- Drogen Gebrauch erworben haben (IDU), hat in Deutschland weiter leicht abgenommen und steht mit 10% an vierter Stelle möglicher Infektionswege (Robert Koch Institut 2001;2002).

Die Serokonversion bei Hämophilen sowie aufgrund von Blutprodukten werden zwar noch vereinzelt diagnostiziert werden jedoch in der Zukunft als Infektionsmöglichkeit weiter an Bedeutung verlieren. Vertikale Transmissionen, d.h. die Übertragung des HIV-Virus von Mutter auf das Kind, sind mit weniger als einem Prozent am Infektionsgeschehen beteiligt (Bührlein-Armstrong 1998).

Bei etwa 5.000 der in der Bundesrepublik lebenden 37.000 Infizierten ist die Erkrankung zum Vollbild AIDS fortgeschritten (Robert Koch Institut 2001).

Betrachtet man die Daten vom Beginn der Epidemie bis zum Februar des Jahres 2002, sind schätzungsweise 22.000 Menschen an AIDS erkrankt und etwa 13.000 an den Folgen der HIV-Infektion verstorben (European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, 2002).

Der in Deutschland – und in anderen Industriestaaten, beobachtete Rückgang der AIDS-Neuerkrankungen, der in erster Linie auf die verbesserten Behandlungsmöglichkeiten sowie deren verbreiteten und frühen Einsatz zurückzuführen ist, hat sich seit 1998 nur noch verlangsamt fortgesetzt.

Die Zahl der an AIDS neu erkrankten Personen lag im Jahr 2001

bei 774 Fällen und damit geringfügig über dem Vorjahresniveau liegen. (European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, 2002).

3. Epidemiologische Studien zur HIV/ AIDS Mortalität

Seit der siebziger Jahre wurden zuerst in Kalifornien und in New York gehäuft Krankheitsbilder bei homosexuellen Männern beobachtet, die durch peersistierende Lymphadenopathien, Infektionen mit opportunistischen Erregern und bis dahin seltenen Neoplasien, wie z.B. Kaposi´s-Sarkome gekennzeichnet waren. Allen Patienten gemeinsam waren ausgeprägte und irreversible Störungen der zellulären Immunabwehr. Die schwerste Form dieser neuen Krankheit wurde als Acquired Immune Deficiency Syndrom „AIDS“ bezeichnet.

Die ersten Fälle, des später als AIDS bezeichneten neuen Krankheitsbildes, wurden 1981 in Kalifornien und New York in Fallstudien und Fallserien beschrieben und führten zu ersten Meldungen an das Center of Disease Controll^[5] (CDC) in Atlanta.

1983 konnte das Human Immunodeficiency Virus (HIV) von Montagnier und Mitarbeitern als Erreger eines erworbenen Immunodeficiency Syndroms identifiziert und damit erkannt werden, dass der plötzliche Ausbruch der ansteckenden Krankheit das Endstadium eines Jahre zurückliegenden Kontaktes mit diesem tödlichen Virus darstellt (Dressler und Wienold 1996)

Heute muss davon ausgegangen werden, dass sich zu diesem Zeitpunkt das HI-Virus bereits in einigen Ländern der Welt unerkannt ausgebreitet hatte, und bereits schon seit der ersten Hälfte des 20.Jahrhunderts Eingang in menschliche Populationen gefunden hat.

Die HIV-Pandemie hat sich, seit ihrer Erkennung, Anfang der achtziger Jahre mit großer Geschwindigkeit in alle Teile der Welt ausgedehnt (Riedmann und Müller 2001).

Der im Rahmen dieser Arbeit dargestellte Überblick über Untersuchungen zur Epidemiologie von AIDS beschränkt sich auf Studienergebnisse in westlichen Industrienationen, sowie den USA und Kanada.

Erste längsschnittlichte, deskriptive Untersuchungen begannen in den 80er Jahren in Form von sog. Monitorring oder Surveilance- Untersuchungen, die Mortalität oder Letalität der AIDS Erkrankungen, innerhalb der Bevölkerung, zu spezifizieren. Studien konzentrierten sich zu Beginn dieser neuen Erkrankung vorwiegend auf die Gesamtmortalität innerhalb der Bevölkerung.

Daten zur Mortalität sind wichtige Indikatoren für den sozioökonomischen Wohlstand einer Bevölkerung und quantifizieren den Einfluss einzelner Todesursachen auf die Gesamtsterblichkeit. In dieser Funktion geben sie die Möglichkeit Prioritäten im Gesundheitswesen zu setzen, um so z.B. durch Prävention zur Reduktion des Mortalitätsrisikos beizutragen.

Diese Untersuchungen erfolgten meist auf der Basis von Sterberegistern und/oder unter Zuhilfenahme von Totenscheinen.

Zielgrößen in diesen Studien sind verschiedene Sterblichkeitsmaße, anhand derer versucht wird, den Einfluss von AIDS auf die Gesamtmortalität der Bevölkerung zu verdeutlichen.

Heath & Montaner et al. untersuchten mögliche Trends der HIV Erkrankung anhand von Mortalitäts-Daten der WHO im Zeitraum 1987 bis 1991.

Die demographische Analyse umfasste Sterblichkeitsdaten aus verschiedenen westlichen Industrieländern mit einer niedrigen kumulativen AIDS – Inzidenz, sowie Länder mit moderaten bis hohen Inzidenzwerten.

Die Ergebnisse aus insgesamt 141.534 AIDS Todesfällen werden in der Tabelle auszugsweise dargestellt (Heath und Montaner et..al. 1998).

Tabelle 1:

AIDS mortality rates and standardized mortality ratio (SMR), Median age at death, age-specific death rate (ASMR) from ages 25-44 years due to HIV infections for selected industrialized nation an sex, 1987 – 1991.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: (Heath und Montaner et.al 1998)

Daten aus Deutschland beziehen sich auf den Zeitraum vor der Wiedervereinigung

Betrachtet man die Studienergebnisse industrialisierter westlicher Staaten mit vergleichbaren Registriersystem so zeigen die publizierten Ergebnisse höhere oder auch niedrigere Trends in der Mortalität, jedoch sich die Muster der HIV/AIDS Mortalität in den einzelnen Ländern vergleichbar.

Diese Muster werden charakterisiert durch eine steigende Mortalität über den Zeitraum ab 1980 bis Mitte der 90er Jahre, bei denen die aidsbedingten Todesfälle bei Männern, um ein vielfaches deutlich höher sind als die bei Frauen.

Darüber hinaus scheinen Menschen im frühen und mittleren Erwachsenenalter besonders durch AIDS Tod betroffen zu sein. Dies wird deutlich in den hohen altersspezifischen Mortalitätsraten (ASMR) bei Personen in der Altersgruppe der 25-44jährigen und dem geringen Durchschnittsalter bei Tod.

Castilla et al. untersuchte im Zeitraum von 1980 – 1993 den Einfluss von HIV/AIDS auf die Mortalität junger Männer und Frauen in Spanien auf der Grundlage von Daten aus dem Todesursachenregister.

Bei den insgesamt bis 1993 verstorbenen, 4159 AIDS-Todesfällen (3363 Männer und 796 Frauen), lag die adjustierte Mortalitätsrate bei 16,9 für Männer bzw. 3,9 je 100.000 bei Frauen.

Das durchschnittliche Alter bei einem HIV bedingten Tod lag bei den männlichen Verstorbenen bei 34 Jahren und bei 31 Jahren bei den Frauen.

AIDS war in 1993 im Vergleich zu anderen Todesursachen, die führende Todesursache bei jungen Männer in der Altersgruppe der 25-44 jährigen (21,8% aller Todesursachen) und die zweithäufigste Todesursachen bei Frauen (14,9%)(neben Krebserkrankungen).

Die Aids-Todesfallzahlen zeigten einen progressiven Anstieg in der Altersgruppe der 25-44 jährigen Männer im Zeitraum von 1982 bis 1992 von 155 auf 221 Fälle je

100 000 mit einer leichten Abnahme in 1993 bzw. bei den Frauen von 71 auf 75 Todesfälle je 100 000.

In der Altersgruppe der 25-34 jährigen zeigte die Untersuchung den Einfluss von HIV/AIDS auf das Sterbeverhalten noch deutlicher. Hier lag die Sterberate für Männer bei 60 - bzw. 17 je 100.000 bei Frauen.

In beiden Fällen war AIDS die führenden Todesursachen verantwortlich für 29% bzw. 27% der Todesfälle (Castilla et al 1997).

Vergleichbare Resultate lieferte auch eine Beobachtungsstudie von Hogg et al für den Zeitraum 1987- 1992 und den Einfluss von AIDS auf die Mortalitätsmuster in Kanada untersuchte.

In der totenscheinbasierten, deskriptiven Untersuchung wurden, im 5jährigen Beobachtungszeitraum, 5546 AIDS-Todesfälle (5229 Männer / 317 Frauen) miteinbezogen.

Die AIDS-Mortalität wurde verglichen mit 4 weiteren, führenden, Todesursachen (koronare Herzerkrankung, Lungenkarzinom, KfZ-Unfälle bei Männern) und Brustkrebs, KfZ-Unfällen und Suizide bei Frauen)

Die AIDS-Mortalitätsraten stiegen in der Altersgruppe der 25-44 jährigen Männer von 8,7 auf 20,3 Todesfälle je 100.000 Einwohner im Zeitraum von 1987 – 1992 (Hogg und Montaner et al 1996).

Für die Altersgruppe der 25-44jährigen Männer ist AIDS damit eine der führenden Todesursache (neben Suizid).

Die Studie konnte ebenfalls die Heterogenität der geografischen Verteilung von HIV/AIDS aufzeigen.

Während die gesamt- kanadische Mortalitätsrate bei 6,7/100.000 im Beobachtungszeitraum lag waren in den Ballungszentren des Landes, mit einem hohen Anteil homosexueller Männer, wesentlich höhere Raten zu verzeichnen. Die jeweilige Sterberate lag bei 56,8/100.00 in Toronto, 42,5/100.00 in Vancouver und 35,0/100.00 in Montreal (Hogg und Montaner et al 1996).

Tabelle 2:

Male HIV/AIDS mortality rates and standardized mortality ratios (SMR) für Canada and select cities, 1987 – 1992

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Hogg und Montaner et al 1996)

Neben Studien die die unterschiedlichen epidemiologischen Trends der AIDS Mortalität zwischen einzelnen Ländern illustrieren, fokussieren anderer Untersuchungen darauf die geografische Heterogenität innerhalb einzelner Länder aufzuzeigen.

Diese Untersuchung rekrutierten ihre Studienteilnehmer meist aus Regionen mit hohem Anteil homo- bzw. bisexueller Männer. Wegen der Häufung dieser Erkrankung in dieser Risikogruppe.

Größere Studien wurden besonders in Städten wie New York City und San Fransisco durchgeführt aus denen, die ersten AIDS Fälle berichtet wurden, und in denen ein hoher Anteil homosexuellen Männern lebt (Obiri und Fordyce et al. 1998).

In 1984 betrug die Inzidenz der Immunschwächekrankheit in der homosexuellen, männlichen Bevölkerung der USA 13 je 100 000 Bevölkerung. Inzidenzraten in Manhattan von 258 per 100 000 und San Francisco (329 per 100 000) waren damit 20 bis 25fach gegenüber der nationalen Rate erhöht (Jaffe und Hardy et al. 1985).

Allein in New York City, einem der städtischen Epizentren der AIDS Pandemie in den USA, leben Anfang 1990 etwa 16% aller AIDS Fälle in den Vereinigten Staaten

(Obiri und Fordyce et al. 1998).

Chiasson et al. untersuchte für den Zeitraum von 1983 - 1998 die Mortalität an AIDS ebenfalls in New York City. Durch die Auswertung von Totenscheinen aus dem Sterberegister konnte eine steigende Mortalität von 425 AIDS-Todesfällen in 1983 bis 7102 AIDS Tote im Jahr 1994 belegt werden.

Ab 1995 konnte in dieser Längsschnittuntersuchung eine fallende Mortalität aufgezeigt werden. (1995, 7046 Tote).

In 1996 sanken die Fallzahlen um 29% auf 4998 und in 1997 auf 2625, was eine Verminderung um 47% ausmachte.

Dieser Abwärtstrend fand sich in allen demographischen Gruppen mit Ausnahme der spanisch-stämmigen Bevölkerung und in der Altersgruppe der 35 - 44 jährigen.

Dieser unerwartete Rückgang in der Mortalität lässt sich nicht auf eine verminderte AIDS Inzidenz zurückführen, sondern sind auf die lebensverlängernden Wirkungen der neuen Therapiemöglichkeiten zurückzuführen.

Die in der Untersuchung beobachteten steigenden AIDS-Inzidenz-Werte, in 1993 und 1994 in New York City sind das Resultat der 1993 vorgenommenen neuen AIDS-Fall Definitionen (Chiasson et al. 1999).

Mit einer zeitlichen Verzögerung waren diese, erstmals in großen US-amerikanischen Städten, wie San Franzisko und New York, beobachteten Entwicklungen auch in Europa festzustellen.

Die Untersuchung von Bindels et al, zur AIDS Mortalität in Amsterdam, konnte ab 1990, AIDS als führenden Todesursache bei Männern im Alter von 25-54 Jahren nachweisen

Bindels untersuchte im Zeitraum von 1982 – 1992 den Einfluss von HIV/AIDS als vorzeitige Todesursache bei Männern in Amsterdam. Die im Zeitraum von 1982 – 1992, auf der Grundlage von Totenscheinen durchgeführte Beobachtungsstudie, zur vorzeitige Todesursache bei Männern in Amsterdam, umfasste insgesamt 694 Aidstodesfälle. 90% entfielen auf homo/bisexuelle Männer (Bindels et al 1994).

Die Tabelle 3 zeigt die AIDS-Mortalitätsrate der Männer in Amsterdam im Untersuchungszeitraum 1982-1992, je 100 000 Bevölkerung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

In den Industriestaaten wie auch in den vorindustriellen Staaten ist AIDS als Todesursache besonders bei jungen Menschen im produktiven Alter weit verbreitet. AIDS führt zu einem Verlust an Jahren produktiver Jahre und die Rückwirkungen auf soziale und demographische Faktoren sind größer als bei anderen Gesundheitsproblemen in fortgeschrittenem Alter.

Einige Untersuchungen versuchen auf der Basis der „Verlorenen Lebensjahre“, einem weiteren aus den Sterberaten abgeleitetes Sterblichkeitsmaß den Einfluss der AIDS-Mortalität zu quantifizieren (siehe Kapitel 5.2).

In einer in New York, von Godwin et al., durchgeführten Untersuchung, im Zeitraum 1983 – 1994, wurde der Einfluss von AIDS auf die Mortalität im Vergleich zu anderen führenden Todesursachen untersucht.

Die Auswertung der Mortalitätsstatistik im 11jährigen Beobachtungszeitraum zeigte für die meisten Todesursachen schwankende PYLL- Werte. Im Gegensatz dazu konnte für HIV/AIDS ein monotoner Anstieg die YPLL von 11.866 in 1983 bis 167.317 in 1994 beobachtet werden, ein fast 15facher Anstieg. Der Anteil von HIV/AIDS an der gesamten PYLL stieg vom 8. Rang zum 1.Rang

Während HIV/AIDS als vorzeitige Todesursachen bei der weißen Bevölkerung im Beobachtungszeitraum eher abnehmende Tendenzen aufzeigte fanden Godwin et al bei der afroamerikanischen Bevölkerung einen 20%igen und bei der spanisch-stämmigen Bevölkerung sogar einen 48%igen Anstieg im Beobachtungszeitraum 1983-1994 (Godwin 1998).

Studien dieser Art basierend auf administrativen Daten haben nur einen beschränkten Aussagewert (Dannenberg 1996).

Ein mögliches „Underreporting“ und Probleme durch unterschiedliche Surveilance Methoden müssen bei der Interpretation der Daten berücksichtigt werden (Heath und Montaner 1998).

In Kapitel 5 wird auf dieses Thema noch umfassend eingegangen.

Neben diesen längsschnittlichten Beobachtungsstudien, die AIDS-bedingte Mortalitätsmuster und Trends in der Gesamtbevölkerung beschreiben, liegen besonders aus den USA Ergebnisse aus Kohortenstudien vor, die Mortalitätstrends innerhalb von Risikogruppen zu quantifizieren versuchten.

Neben Studien aus Kohorten von Risikogruppen, wie z.B. Männern mit gleichgeschlechtliche Sexualkontakten liegen auch Ergebnisse aus Kohorten von IV Drogennutzern vor.

In einer über 18 Jahre dauernden italienischen Follow –up Studie zum Sterbeverhalten von IV. Drogenkonsumenten (IDU =injecting drug users) wurden in Rom von 1980 bis 1995 insgesamt 12 611 drogenkonsumierende Patienten aus insgesamt 38 staatlichen und privaten Therapiezentren rekrutiert. 825 der Studienteilenehmer waren Männer.

Am Ende der Studienperiode 1997, waren 1 734 (80.787 Personenjahre) verstorben .

Bei der Auswertung der Totenscheine war in den Jahren 1985 bis 1990, eine Substanz - Überdosierung die führende Todesursache, während AIDS als häufigste Ursache in 1991–92 verantwortlich war für die meisten Todesfälle (13,2/1000 PY).

Im Geschlechtervergleich betrafen die meisten AIDS bedingten Todesfälle im Studienverlauf Frauen (52,1%) (Bargagli A.M, et al 2001).

Bei einer Kohortenstudie zum Sterbeverhalten von IV Drogen-Nutzern in Milano, in der Zeit von 1980 bis 1991, war AIDS die zweithäufigste Todesursache (8,8 per 1000 PY) neben Überdosierung mit 9,2 per 1000 PY.

In dem 16415 Personenjahre umfassenden Follow-Up war AIDS ab 1989 die führende Todessursache in dieser Risikogruppe, deren Mortalität mit 25,2 per 1000 PY, 20,5fach gegenüber der Gesamtbevölkerung, gleichen Geschlechts und Alter, erhöht war (Galli et al. 1994).

4. Berufsepidemiologische Aspekte von HIV-AIDS

Die folgenden Ausführungen beschäftigen sich mit Untersuchungsergebnisse zu berufsbedingten Infektionsrisiken zu HIV /AIDS. Obwohl es in der Berufsgruppe der männlichen Flugbegleiter keine direkten Belege für ein erhöhtes Risiko durch eine berufsbedingten Kontakt mit infiziertem Material zu geben scheint, können jedoch Vergleiche zu Infektionsrisiken innerhalb gefährdeter Berufgruppen, einen Eindruck über das allgemeine Risiko einer berufsbedingten Infektion vermitteln.

Die überwiegende Zahl der berufsepidemiologischer Untersuchungen möglicher Risiken einer HIV- Infektion, konzentrieren sich auf Personengruppen innerhalb des Gesundheitswesens, die aufgrund ihrer beruflichen Exposition verstärkt mit dem Erreger in Kontakt kommen, und damit einem möglichen Infektionsrisiko ausgesetzt sind (Brodt, Helm und Kamps 2000).

4.1 HIV / AIDS Infektionsrisiko im Gesundheitssektor

Neben Beschäftigten in der Chirurgie und im Laborbereich konzentrieren sich berufsbedingte HIV- Infektionen, mit 70,2 % der Fälle, auf Personal im Pflegebereich (Ippolito et al 1999).

Nach einer Dokumentation des RKI waren bis zum 31 Mai 2001 in Deutschland 41 HIV/AIDS-Erkrankungen bei Beschäftigten im Gesundheitsdienst als Berufskrankheit anerkannt worden.

Im internationalen Vergleich fällt auf, das Männer in Deutschland überproportional häufig betroffen sind; wobei die Verteilung der Berufsgruppen derjenigen in anderen Ländern entspricht (Robert Koch Institut 2001).

Tabelle 4:

Berufsbedingte HIV Infektionen im Gesundheitswesen, Deutschland, 1982-2001 (Stand 05/2001)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Lediglich bei 8 Infizierten aus dem Gesundheitsbereich konnte ein Kausalzusammenhang mit Sicherheit hergestellt werden (genetische Analyse)

Bei den übrigen wurde der Kausalzusammenhang mit hinreichender Wahrscheinlichkeit wegen einer beruflichen Exposition zu Blut (12% der Fälle) geführt werden.

Bei 20 Fällen handelte es sich um eine besondere berufliche Gefährdung/Arbeitsplatzrisiko, (für zwei Fälle liegen diesbezüglich keine Daten vor). 3 Mediziner hatten sich eine HIV Infektion bei beruflicher Exposition in Hochprägvalenzgebieten Afrikas zugezogen.

Die bisherigen Ergebnisse zeigen jedoch, das eine HIV-Übertragungen von Patienten auf medizinisches Personal in westlichen Industriestaaten eher selten ist, Verglichen mit berufsbedingten Hepatiden ist das Risiko einer Infektion wesentlich höher einzuschätzen.

In Deutschland werden bei Beschäftigten im Gesundheitswesen mehr als 200 Infektionen durch HBV und HCV pro Jahr in Deutschland angenommen (Robert Koch Institut 2001).

Trotz des allgemein als niedrig eingestuften Risikos einer berufsbedingten Infektion, ist der Aussagewert der bisherigen Untersuchungen jedoch sehr begrenzt.

Inwieweit eine berufsbedingte perkutanen Verletzung (die Haut durchbohrende) Exposition zu einer Infektion mit HIV führt wird entscheidend bestimmt durch das kumulative Risiko.

Die Übertragungswahrscheinlichkeit hängt damit (1) von der Natur des infektiösen Materials, (2) der Viruskonzentration in Gewebe und Gewebeflüssigkeit des Patienten und (3) vom Verletzungstyp und (4) der Menge des kontaminierten Materials ab. Das Risiko einer akzidentellen – also durch Unfall verursachten Verletzung an Instrumenten, die mit HIV kontaminiert sind, wird aus der Analyse umfangreicher Beobachtungsstudien auf unter ein halbes Prozent eingegrenzt (Brodt, Helm und Kamps 2000).

In einem vom Centers of Disease and Control (CDC) durchgeführten Untersuchung wurde 1996, im Rahmen einer prospektiven Untersuchung 1440 Beschäftigte des Gesundheitswesens nach einer perkutanen Exposition nachverfolgt. Nach 6 Monaten konnten bei 4 (0,28%) der Beschäftigten eine Serokonvertierung festgestellt werden (Tokars et al 1993).

[...]

---

^[1]

Repräsentativ bedeutet, dass die Verteilung der relevanten Merkmale der Stichprobe mit denen der Population übereinstimmt. Eine häufige Methode ist die Zufallsstichprobe, deren wesentlichstes Kennzeichen ist, dass jedes Element der Grundgesamtheit die gleiche Wahrscheinlichkeit besitzt, in die Stichprobe aufgenommen zu werden, und das di e Auswahl unterschiedlicher Stichprobenelemente unabhängig davon geschieht

^[2] Personen unter Risiko sind die Personen zu Beginn der Kohortenstudie vorhanden sind

^[3] Unter einer Pandemie versteht man eine weit verbreitete, ganze Länder oder Landstriche erfassende Epidemie

^[4] Die Verwendung des Begriffs der homosexuellen Männer umfasst alle Männer die gleichgeschlechtliche sexuelle Kontakte unterhalten. Wohl wissend dass die europäische und nordamerikanische Unterscheidung zwischen offen lebenden, selbstidentifizierten schwulen Männern, verdeckt lebenden, selbstidentifiziert schwulen Männern, offenen lebenden bisexuellen Männern und Männern , die (auch) Sex mit Männern haben (MSM), Risikoverhalten und Infektionsrisiko beeinflussen wird im weiteren Verlauf der Arbeit der Begriff der homosexuellen Männer verwendet(vgl. Marcus 2001)

^[5] Das Center for Disease Control (CDC) mit Sitz in Atlanta ist die US-amerikanische Bundeszentrale zur Erfassung von Krankheiten und ein staatliches Forschungszentrum des öffentlichen Gesundheitswesens der USA