Die Bedeutung von Routinedaten für die Versorgungsforschung. Potentiale und Limitationen

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Der Begriff der Versorgungsforschung

3 Informations- und Leistungsaustausch im deutschen Gesundheitswesen

4 Arten und Quellen von GKV Routinedaten
4.1 Ambulante Daten nach § 295 SGB V
4.2 Stationäre Daten nach § 301 SGB V
4.3 Arzneimittelverordnungen nach § 300 SGB V

5 Bewertung von GKV-Routinedaten
5.1 Vorteile
5.2 Nachteile

6 Schlussbetrachtung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Tabellen- und Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Das systemtheoretische Modell des Versorgungssystems

Abbildung 2: Informations- und Leistungsaustausch im deutschen Gesundheitswesen

Abbildung 3: Verteilung von Verordnungs- und Abgabetag von ca. 7 Mio. Rezepten

Tabelle 1: Vor- und Nachteile von GKV-Routinedaten 19

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Das deutsche Gesundheitssystem steht vor einem notwendigen Umbruch. Dies erkannte auch die Politik, weshalb sich im vergangenen Jahr gleich drei Parteien eine umfangreiche Reform des Gesundheitswesens für die Bundestagswahl in ihr Wahlprogramm schrieben.^[1] Denn nicht nur die Finanzierung der Privaten Krankenversicherung (PKV) steht aufgrund der langanhaltendenden Niedrigzinsphase in der Kritik, sondern auch die Finanzierungsprobleme der gesetzlichen Krankenkassen verschärfen sich, hervorgerufen durch die ungünstige demografische Bevölkerungsentwicklung und die ständige Veränderung des Arbeitsmarktes.

Krankenkassen (KK) und Leistungserbringer sind einem immer größeren Druck ausgesetzt, da sie gesetzlich zu einer Gesundheitsversorgung verpflichtet sind, welche bedarfsgerecht, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend, sowie ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein soll.^[2] Doch die Umsetzung dieser Ziele erschwert sich zunehmend. Die Hauptursache dafür stellt die abnehmende Geburtenrate bei gleichzeitig steigender Lebenserwartung dar.^[3] Diese demografische Entwicklung wird zwangsläufig dazu führen, dass der Anteil der jungen, gesunden Erwerbstätigen, welche im Rahmen ihrer Berufstätigkeit für die Sicherstellung der Versorgung der Älteren zuständig sind, immer weiter abnehmen wird und der Anteil der oft von schweren Krankheiten und damit kostenintensiveren Behandlungen betroffenen Rentner immer weiter zunehmen wird.^[4]

Es ist daher für die Zukunft entscheidend, dass die vorhandenen Ressourcen des Gesundheitssystems effizienter genutzt und Prozesse optimiert werden. Eine wichtige Rolle wird hierbei der Versorgungsforschung zugeschrieben, welche das Ziel verfolgt, mit wissenschaftlichen Untersuchungen und Forschungen die Kranken- und Gesundheitsversorgung kontinuierlich zu verbessern.

Eine mögliche Basis für diese Forschungen bilden die von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) routinemäßig erhobenen Daten. Da sie jedoch nicht gezielt für die Wissenschaft ermittelt werden, sondern für diesen Zweck nur Sekundärdaten darstellen, welche als Nebenprodukt administrativer Aufgaben der Krankenkassen anfallen, muss bei ihrer wissenschaftlichen Nutzung auf Qualität und Validität geachtet werden.

Im Rahmen der vorliegenden Seminararbeit werden diese GKV-Routinedaten sowohl auf ihr Potenzial für die Versorgungsforschung, als auch auf die damit verbundenen Einschränkungen untersucht. Hierzu werden zunächst der Begriff, sowie die Aufgaben der Versorgungsforschung definiert (Kapitel 2) und der Informations- und Leistungsaustausch im deutschen Gesundheitswesen erläutert (Kapitel 3). Anknüpfend daran werden verschiedene Arten der GKV-Routinedaten mit ausgewählten Verwendungsbeispielen^[5] vorgestellt (Kapitel 4). Im Anschluss werden die daraus resultierenden Vor- und Nachteile analysiert (Kapitel 5). In der Schlussbetrachtung (Kapitel 6) werden die positiven Aspekte und Schwachstellen der Routinedaten zusammengefasst sowie weitere Herausforderungen für die Politik kritisch diskutiert.

2 Der Begriff der Versorgungsforschung

Die Versorgungsforschung hat sich in den vergangenen zehn Jahren als eigenständiges Forschungsfeld etabliert und kann als ein Teilgebiet der Gesundheitssystemforschung verstanden werden, welche sich insbesondere auf die Mikroebene des Gesundheitssystems fokussiert.^[6] Unter ihr wird die „…wissenschaftliche Untersuchung der Versorgung von Einzelnen und der Bevölkerung mit gesundheitsrelevanten Produkten und Dienstleistungen unter Alltagsbedingungen“^[7] verstanden.

Darüber hinaus weist die Versorgungsforschung auch Aspekte der Politikfolgenforschung auf, da sie sich ebenfalls mit den Folgen von gesetzlichen und ordnungspolitischen Maßnahmen für das Versorgungssystem befasst.^[8] Der Untersuchungsgegenstand der Versorgungsforschung umfasst somit den Versorgungsbedarf (Input), die Versorgungsstrukturen bzw. -prozesse (Throughput), die erbrachten Versorgungsleistungen (Output) und die Analyse des Zugewinns an Gesundheits- bzw. Lebensqualität (Outcome).^[9] Abbildung 1 fasst diesen Versorgungsprozess grafisch zusammen.^[10]

Abbildung 1 : Das systemtheoretische Modell des Versorgungssystems

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Pfaff, H. (2003), S. 14.

Auf diese Weise soll die Versorgungsforschung die Kranken- und Gesundheitsversorgung kontinuierlich weiterentwickeln und verbessern, Optimierungsprozesse fördern und Risiken reduzieren. Mittel- bis langfristig sollen dabei gezielt Qualität, Humanität, Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie Wirtschaftlichkeit im Gesundheitssystem erreicht werden.^[11] Trotz einer gesetzlichen Festlegung^[12] dieser Ziele, bestehen bei dem Versuch, sie zu erreichen, offenkundige Konflikte. So wird eine höchstmögliche Qualität oder auch Patienten- und Mitarbeiterorientierung automatisch mit höheren Kosten verbunden sein, welche wiederum gegen das Prinzip der Wirtschaftlichkeit sprechen.

Es stellt sich somit die Frage, welchen konkreten Beitrag die Analyse und Nutzung von GKV-Routinedaten dazu leisten kann, die Ressourcen der Gesundheitsversorgung effizienter einzusetzen und die Prozesse zu optimieren.

3 Informations- und Leistungsaustausch im deutschen Gesundheitswesen

Die Routinedaten der GKV fallen aufgrund des folgenden Informations- und Leistungsaustausches im deutschen Gesundheitssystem an: Die GKV gewährt ihren Versicherten Gesundheitsleistungen, welche im gesetzlich festgelegten Leistungskatalog niedergeschrieben sind.^[13] Diese medizinischen Leistungen werden den Versicherten nach dem Sachleistungsprinzip gewährt.^[14] Hierzu schließen einzelne Krankenkassen mit Leistungserbringern^[15] Verträge, in welchen sich die Krankenkassen zur Zahlung vereinbarter Vergütungen und sich die Leistungserbringer zur Versorgung und Behandlung der Versicherten verpflichten.^[16] Die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen erfolgt im Rahmen einer morbiditätsbedingten Gesamtvergütung^[17]. Bei dieser zahlen die Krankenkassen eine Gesamtvergütung an die Kassenärztliche Vereinigung^[18] (KV), welche sich nach dem Behandlungsbedarf ihrer Versicherten richtet. Die Grundlage für die Abrechnung des einzelnen Vertragsarztes gegenüber der KV ist der bundesweit geltende Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM).^[19] Dieser ermöglicht es dem Vertragsarzt, seine erbrachten Leistungen der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber nachzuweisen und den entsprechenden Anteil der Gesamtvergütung zu beziehen.^[20]

Abbildung 2 fasst diesen Informations- und Leistungsaustausch grafisch zusammen.

Abbildung 2 : Informations- und Leistungsaustausch im deutschen Gesundheitswesen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: In Anlehnung an Horenkamp-Sonntag, D. / Verheyen, F. (2012), S. 3.

[...]

^[1] Sowohl das Bündnis 90/Die Grünen, als auch die SPD entwarfen jeweils nach ihren Vorstellungen eine Bürgerversicherung, wohingegen die FDP für eine Bürgerprivatversicherung plädierte.

^[2] Vgl. § 70 SGB V.

^[3] Vgl. Schräder, J. (2008), S. 18.

^[4] Bereits vor fünf Jahren wurde vom Statistischen Bundesamt vorausgesagt, dass im Jahr 2060

doppelt so viele 70-Jährige leben werden, wie Kinder geboren werden. Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2009), S. 5.

^[5] Auf internationale Erfahrungen in der Nutzung von Routinedaten (z. B. Daten von Health Maintenance Organizations oder nationalen Gesundheitsdiensten) wird in der vorliegenden Seminararbeit auf Grund des limitierten Umfangs nicht eingegangen.

^[6] Vgl. Schwartz, F.W. / Busse, R. (2003), S. 518 sowie Swart, E. et al. (2010), S.6.

^[7] Bundesärztekammer (Hrsg.) (2004), S. 2.

^[8] Vgl. Schuberth, I. et al. (2008), S. 1100.

^[9] Vgl. Pfaff, H. (2003), S. 14.

^[10] Das „input-throughput-output-outcome“-Modell, welches seinen Ursprung in der amerikanischen Health Services Research hat, unterscheidet diese vier verschiedenen Forschungsgebiete. Zur detaillierteren Erläuterung vgl. Bundesärztekammer (Hrsg.) (2004), S. 3.

^[11] Vgl. Bundesärztekammer (Hrsg.) (2004), S. 2.

^[12] Vgl. § 70 SGB V.

^[13] Vgl. Wille, E. / Hamilton, G. J. / von der Schulenburg, J.-M. et al. (2012), S. 64.

^[14] Vgl. Schwarze, J. (2003), S. 25.

^[15] Zu den Leistungserbringern gehören neben den Ärzten bspw. Zahnärzte, Psychotherapeuten, sowie Apotheker. Für die detailliertere gesetzliche Regelung vgl. § 69 SGB V.

^[16] Vgl. Simon, M. (2013), S. 111 sowie § 72 SGB V.

^[17] Zur detaillierteren Darstellung der Gesamtvergütung vgl. Simon, M. (2013), S. 309 - 319.

^[18] „Die Kassenärztlichen Vereinigungen als Körperschaften öffentlichen Rechtes übernehmen einen Sicherstellungs- und einen Gewährleistungsauftrag für die (ambulante) Krankenversorgung.“ Swart, E. et al. (2010), S. 4.

^[19] Vgl. § 87 II SGB V.

^[20] Vgl. Simon, M. (2013), S. 309 - 318.