Theoretische Grundlagen der Kontrakturprophylaxe

Inhalt

Einleitung

1. Begriffsbestimmungen
1.1 Kont raktur und Kontrakturentstehung
1.2 Einteilung und Ausprägung von Kontrakturen
1.3 Kont rakturprophylaxe
1.3.1 Mob ilitätseinschränkung

2. Beschreibung der Zielgruppe Bewohner von Pflege- heimen

3. Risikoeinschätzung
B ereich und Beispiele zur Erkrankungsgrundlage
LG-Einstufungstabelle®

4. Interventionen
i. Bewegung
ii. frühe Selbstmobilisation
iii. Lagerung

5. Pflegeprozess, Pflegeplanung und Dokumentation

6. Literaturverzeichnis (inklusive weiterführender Literatur)

Einleitung:

Die demografische Entwicklung in Deutschland führt zu einem deutlichen An- stieg von alten Menschen in der Bevölkerung. Der medizinische Fortschritt, ins- besondere auch die verbesserte Notfallversorgung, führt zu einer Hochaltrigkeit, die oft mit multipler Pathologie und entsprechendem Pflegebedarf und einer Umsiedelung in ein Pflegeheim einhergeht (Beske 2011).

Kontrakturen sind ein häufig auftretendes Problem bei anhaltender Immobilität verschiedener Genese, insbesondere wenn diese mit Multipathologie einher geht (Amann 2009). Deshalb haben Bewohner1 von Pflegeheimen in besonde- rem Maße ein erhöhtes Kontrakturrisiko. Pflegeheime im Kontext dieser Arbeit sind stationäre Einrichtungen, die sich auf die Pflege von Menschen speziali- siert haben, für die aus gesundheitlichen Gründen oder aufgrund eines fehlen- den Versorgungsnetzes ein Verbleiben in der Häuslichkeit nicht möglich ist. Dabei sind 93% der Bewohner von Pflegeheimen alte Menschen (über 65 Jah- re) (vgl. 3.1.3) und nur 7% der Bewohner unter 65 Jahre alt (Statistisches Bun- desamt 2011). Pflegeheime bieten im Rahmen des Versorgungsvertrages (So- zialgesetzbuch XI) (SGB XI 2011) primär Regelleistungen der Grundversor- gung, Wohnen, Hauswirtschaft und Pflege, an (Kämmer 2008).

In dieser Arbeit werden zunächst grundlegende Begriffe im Bereich der Kontrakturprophylaxe bestimmt, bevor danach weiter auf die praktischen Grundlagen eingegangen wird.

1. Begriffsbestimmungen

1.1 rkrdakrseg

Der Begriff Kontraktur leitet sich von dem lateinischen Wort contrahere, zu- sammenziehen oder steif machen, ab. Innerhalb der Pflegeberufe wird deshalb oft von „Gelenkversteifung“ gesprochen. Nach dem Wörterbuch „Pflege Pschy- rembel“ (Wied und Warmbrunn 2007) handelt es sich um eine „Funktions- und Bewegungseinschränkung von Gelenken“ und um eine „dauerhafte Verkürzung eines Muskels …“ (ebenda S. 455 u. 456). Dem folgt der Medizinische Dienst (MDS 2009b) in seiner Erläuterung der Fachbegriffe und benennt Kontraktur als Funktions- und Bewegungseinschränkung eines Gelenks. Winkelmann (2001, zit. nach Keiling et al. 2008) bezeichnet eine Kontraktur als eine „irreversible Bewegungseinschränkung eines Gelenks durch Schrumpfung und Verkürzung von Sehnen, Bändern, Gelenkkapseln und Muskulatur bis hin zu einer vollstän- digen Gelenkversteifung“ (Keiling et al. 2008, S. 6). Anderae (2001) zeigt an, dass Kontrakturen schmerzfrei sind. Aus Sicht der Orthopädie beschreiben Rössler und Rüther (2005) eine Kontraktur als Einschränkung der Beweglich- keit, die auf einer Verkürzung von Muskeln oder Gelenkweichteilen oder auf einer Veränderung der Gelenkflächen beruht und wählen die deutsche Be- zeichnung „teilweise Steife“ (ebenda, S. 152). Runge und Rehfeld (2001) spre- chen von einer Kontraktur als bleibender Einschränkung der Gelenkbeweglich- keit bzw. einer Reduktion des normalen Bewegungsmaßes (ebenda, S. 460). Kisner und Kolberg (2010) verstehen unter einer Kontraktur eine adaptive Ver- kürzung der Muskel-Sehnen-Einheit und sonstiger Weichteilgewebe, die ein Gelenk umgeben oder kreuzen. In der Folge zeigt sich ein erheblicher Wider- stand gegen passive und aktive Dehnung und eine Einschränkung des Bewe- gungsumfanges. Abhängig vom Ausmaß ist eine Einschränkung funktioneller Fähigkeiten möglich. Es kann zu einem teilweisen bis vollständigem Verlust der Bewegungsfähigkeit in diesem Gelenk kommen. Zumeist gehen Kontrakturen mit Schmerzen einher (ebenda, S. 46 u. 120 ff). Wingenfeld et al. (2011) ver- stehen unter einer Kontraktur Veränderungen der an den Gelenkenfunktionen

beteiligten Strukturen, die Funktions- und Bewegungseinschränkungen zur Fol- ge haben, wodurch sich das Gelenk nicht mehr vollständig beugen, strecken, an- oder abduzieren lässt.

Die Bedingungen der Kontrakturentstehung sind wissenschaftlich noch nicht vollständig geklärt, jedoch spielen neurovegetative und metabolische Vorgänge eine Rolle (Rössler und Rüther 2005; Runge und Rehfeld 2001). Kontrakturen können nach Rössler und Rüther (2005) funktionell und/oder organisch fixiert sein. Intra- und extraartikuläre Reize, wie z.B. Entzündungen oder Verletzun- gen, lösen reaktiv einen Spannungszustand der zugehörigen Muskulatur aus, der sich häufig in Inaktivität zeigt (Schonhaltung). Bei längerer Dauer kommt es zu einer organischen Verkürzung der Muskeln und zur Schrumpfung der Ge- lenkweichteile. Die mit der Bewegungseinschränkung verbundene Ruhigstel- lung bewirkt eine Minderdurchblutung des Gelenkes, und die damit einherge- hende Störung des lokalen Stoffwechsels führt zu weiteren Schrumpfungspro- zessen, Verwachsungen und zu Degenerationsvorgängen des Gelenkknorpels. In der Folge unterliegt auch die Muskulatur der Atrophie (vgl. Rössler und Rüther 2005, S. 152 u. 264). Im Pflege Pschyrembel (Wied und Warmbrunn 2007) weisen die Autoren auf einen Zusammenhang zwischen einer veränder- ten Konzentration von Kalium und Calcium und damit einer fehlenden Weiterlei- tung von Aktionspotentialen innerhalb der Muskulatur hin, was zu Muskelver- kürzungen führen könnte.

Alle in diesem Kapitel genannten Autoren gehen davon aus, dass der Ruhig- stellung eines Gelenkes, unabhängig von den hierfür vorliegenden Gründen, bei der Kontrakturentstehung eine entscheidende Rolle zukommt

(Keiling et al. 2008; Kisner und Kolberg 2010; MDS 2009b; Rössler und Rüther 2005; Runge und Rehfeld 2001; Wied und Warmbrunn 2007; Wingenfeld et al. 2011). „Gelenke brauchen Bewegung, sonst leidet ihr Stoffwechsel und ihre Funktion“, so Runge und Rehfeld (2001, S.460). Die Ruhigstellung kann thera- peutisch gewollt oder krankheitsbedingt erzwungen sein. Wie schnell eine Kon- traktur auftritt, lässt sich nicht vorhersehen. In einzelnen Fällen kommt es schnell zu Kontrakturen, und in anderen, ähnlich gelagerten Fällen, nicht

(ebenda, 460). Verschiedene Autoren geben zum Teil sich widersprechende Entstehungszeiträume an (vgl. Amann 2009, S. 18ff). Die Schulter scheint je- doch besonders sensibel auf Inaktivität zu reagieren, so dass es auch bei schul- terfernen Verletzungen (z.B. Radiusfraktur) schon innerhalb einer Woche zu einer Kontraktur kommen kann (Runge und Rehfeld 2001, S. 460). Fast immer kommt es bei einer vorhandenen Kontraktur reaktiv und kompensatorisch zu einer Kontraktur in dem nach geschaltetem Gelenk und anderen Gelenken, wo- durch körperliche Schmerzen reduziert, oder Haltungs- und Bewegungsabläufe stabilisiert werden (ebenda S. 460-461). So wird beispielsweise auf eine Hüft- beugekontraktur eine Kniebeugekontraktur folgen, um die Fehlstellung aus- zugleichen, damit der gebeugte Oberkörper nicht nach vorn überfällt (ebenda,

S. 461; Rössler und Rüther 2005, S. 264). Wagner et al. (2008) finden bei 45,4% der Bewohner mit Kontrakturen mehr als eine Kontraktur vor. In einer internen Erhebung der Städtischen Seniorenheime Krefeld (2011, unveröffent- licht) werden in den vier Einrichtungen mit insgesamt 360 Bewohnern bei 98 Bewohnern mit Kontrakturen insgesamt 396 Kontrakturen festgestellt, was die Annahme der Mehrfachkontrakturen bestätigt. Die Ein- und Ausschlusskriterien der Erhebung für Kontrakturen entsprechen denen dieser Arbeit (ebenda).

Eine Sonderstellung in der Wahrnehmung nimmt der sogenannte Spitzfuß, die Kontraktur des Sprunggelenkes, ein. In einigen Veröffentlichungen wird sie als die häufigste Kontraktur bei pflegebedürftigen, insbesondere institutionalisierten Personen genannt (vgl. Amann 2009; Schlattner 2006; pqsg 2011). Zumindest wird die Kontraktur des Sprunggelenks in allen Lehrbüchern der Kranken- und Altenpflege besonders hervorgehoben und ihre Entstehung fast immer mit dem Druck der Bettdecke auf den Fuß in Verbindung gebracht (vgl. Dröber, A.H. 2004 in: Keiling et al. 2008; Hammer 2004; pqsg 2011). Kontrakturen lassen sich nach ihrer Ursache, Lokalisation, Gelenkstellung und Bewegungsein- schränkung einteilen (vgl. Tab. 1).

1.2 Einteilung und Ausprägung von Kontrakturen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 1: Einteilung und Ausprägung von Kontrakturen (vgl. Bremer-Roth et al. 2011; Kieling et al. 2008; Kisner und Kolberg 2010; Rössler und Rüther 2005; Wied und Warmbrunn 2007

Eine Spezifizierung und weitere Diagnostik liegt in der Einteilung der Kontraktu- ren nach Gelenkbeweglichkeit, die in Graden gemessen wird. Die Problematik zeigt sich jedoch in der exakten Festlegung, ab wann eine Abweichung von der normalen Beweglichkeit als Kontraktur gewertet wird, weil es auch altersbedingt zu einer Einschränkung der möglichen Beweglichkeit kommt, die nicht unbe- dingt als Kontraktur eingestuft werden kann (Amann 2009; Rössler und Rüther 2005; Runge und Rehfeld 2001). In der Medizin dient die „Neutral - 0 - Metho- de“ zur Beschreibung des Bewegungsausmaßes eines Gelenks. Der sogenann- te „range of motion“ (ROM) (Erläuterung s.Tab.3) wird in einigen Publikationen in die Definition von Kontraktur aufgenommen (vgl. Amann 2009) und der ver- ringerte „passive range of motion“ (PROM) eines Gelenkes wird als Kontraktur benannt (Fergusson et al. 2006 in: Amann 2009). Eine eindeutige Definition, ab welchem Grad der Bewegungseinschränkung eine Kontraktur vorliegt, lässt sich

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