Beziehungsgestaltung bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Die „Borderline-Persönlichkeitsstörung“- Grundlegendes
2.1 Symptomatik

3. Beziehungsgestaltung
3.1 Primitive Abwehrmechanismen
3.2 Beziehungsverhalten in Partnerschaften
3.3 Beziehungsverhalten in der therapeutischen Arbeit

4. Kindheitserlebnisse und Bindungserfahrungen

5. Fazit

6. Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Der Kaktus Sie lernen einen wunderschönen, blühenden „Kaktus“ kennen. Seine strahlende Schönheit und Einzigartigkeit zieht Sie stärker an, als Sie es jemals für möglich gehalten hätten, er scheint Sie schier zu blenden und Sie wollen ihn kennen lernen, Sie wollen ihm nahe sein.

Je näher Sie ihm kommen, desto größer scheint die Glückseligkeit zu werden, in der Sie schweben, desto berauschender ist das Gefühl, in gemeinsamer Umarmung scheinbar in den siebenten Himmel hinauf zu fliegen.

Doch dann passiert, was Sie niemals für möglich gehalten hätten: in ihrem Glück haben Sie übersehen, dass dieser Kaktus gefährlich spitze Stacheln hat, die sich nun tief in Ihr Fleisch bohren.

Erschrocken lassen Sie den Kaktus jäh los, verwirrt, wütend und traurig. Was war passiert? Haben Sie etwas falsch gemacht? Waren Sie zu nahe, haben sie den Kaktus zu fest gedrückt?

So wie Sie gemeinsam in das höchste Glück hinauf gestiegen sind, so fallen Sie nun beide getrennt voneinander hinunter auf den harten, kalten, Boden. […](Gedicht von Sonja K. Sutor in Sendera/Sendera 2010)

So ähnlich wie diese Gedichtausschnitt es auf sinnbildliche Weise tut, könnte man die Beziehungsgestaltung vieler Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung beschreiben: Eine intensive Anfangsphase voller Nähe, Wertschätzung und Glück, gefolgt von einem abrupten Wechsel zu Wut, Ablehnung und Distanziertheit.

Beziehungen mit Borderline-Patienten gleichen einer Achterbahnfahrt aus Krisen und Versöhnungen.

Die Betroffenen scheinen weder kontinuierlich in einer Beziehung leben zu können, noch ohne sie auszukommen (Lohmer 2013, S. 15).

Obwohl das starke Bedürfnis nach einer Bindung besteht, halten sie diese Nähe auf Dauer nicht aus und ihre Angst verletzlich zu werden, lässt sie auf Distanz gehen. Der somit gewonnene Abstand sorgt jedoch dafür, dass die Betroffenen erneut mit Ängsten konfrontiert werden – nämlich verlassen zu werden und allein zu sein.

Primitive Abwehrmechanismen schützen das instabile Selbst der Borderline-Patienten zwar vorübergehend, machen aber eine gelingende Beziehungsgestaltung nahezu unmöglich. So erleben Bindungspartner die Betroffenen häufig als manipulativ, impulsiv und ausbeuterisch in Beziehungen und fühlen sich entwertet, zurückgestoßen oder verunsichert.

Doch warum fällt es Borderline-Patienten so schwer, gelingende zwischenmenschliche Beziehungen aufrechtzuerhalten?

Viele dieser pathologischen Verhaltensmuster finden ihren Ursprung in der Kindheit der Betroffenen. Frühkindliche traumatische Erlebnisse und Bindungserfahrungen sind als wichtiger Faktor von problematischer Beziehungsgestaltung im Erwachsenenalter anzusehen.

In dieser Hausarbeit werde ich die Beziehungsgestaltung in Verbindung mit frühkindlichen Bindungserfahrungen von Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung genauer beschreiben und dabei sowohl auf partnerschaftliche, als auch auf therapeutische Beziehungsdynamiken eingehen.

Zunächst gebe ich einen kleinen Einblick in das Krankheitsbild der Borderline-Persönlichkeitsstörung und werde dabei vor allem auf die diagnostischen Kriterien des DSM-IV und des ICD-10 eingehen.

Anschließend werde ich kurz die Symptomatik und Problembereiche dieser psychopathologischen Störung beschreiben.

Dann stelle ich das Schwerpunktthema der Beziehungsgestaltung, beginnend mit den primitiven Abwehrmechanismen der Borderline-Patienten dar.

Weiterhin gehe ich auf spezielle Beziehungsdynamiken in partnerschaftlichen Beziehungen ein und erläutere die damit verbundenen Problembereiche und Konfliktsituationen.

Anschließend beschreibe ich die Problematiken der Beziehungsgestaltung zwischen Borderline-Patient und Therapeut. Hierbei gehe ich besonders auf Phänomene der Gegenübertragung und die therapeutischen Herausforderungen durch primitive Abwehrmechanismen ein.

In Verbindung mit der Thematik der Beziehungsgestaltung, beschreibe ich im darauffolgenden Kapitel die Problematik der frühkindliche Bindungserfahrungen, Missbrauch und anderen traumatischen Erlebnissen. Hier steht der Zusammenhang zwischen Traumata und primitiven Abwehrmechanismen im Vordergrund, sowie weitere Auswirkungen auf spätere pathologische Beziehungsmuster.

Den Abschluss der Arbeit bildet ein Fazit zu der Thematik, in dem ich die wichtigsten Punkte noch einmal kurz zusammenfassen werde.

2. Die “ Borderline – Persönlichkeitsstörung“ – Grundlegendes

Der Begriff Borderline (deutsch „Grenzlinie“) stammt ursprünglich aus der Psychoanalyse und der Psychopathologie und wurde in den Dreißigerjahren von einem Psychoanalytiker namens Adolf Stern geprägt. Dieser führte den Begriff für ein Krankheitsbild ein, das weder der psychiatrischen Gruppe der Neurosen noch der Psychosen zugeordnet werden konnte.

In den siebziger und achtziger Jahren verstand man Borderline als eine Sonderform der schizophrenen Psychosen und es entstanden vermehrt Variationen wie Borderline-Schizophrenie, Borderline-Organisation, pseudo-neurotische Schizophrenie und Ähnliches (Sendera/Sendera 2012, S.2).

Bereits Freud beschrieb vor mehr als einhundert Jahren all jene Menschen, die in diesem Grenzbereich leben, mit dem Begriff der Hysterie.

Persönlichkeitsstörungen, denen Borderline auch zuzuordnen ist, sind im DSM-IV definiert als „ein tief verwurzeltes Fehlverhalten mit entsprechenden zwischenmenschlichen und gesellschaftlichen Konflikten.“

Die Auswirkungen sind den Betroffenen bewusst, vor allem wenn es wegen der Störung zu sozialen und beruflichen Einschränkungen kommt (Sendera/Sendera 2012, S.11).

1980 erfolgte dann eine Aufnahme des Krankheitsbildes „Borderline-Persönlichkeitsstörung“ in das DSM-III, das amerikanische Klassifikationssystem für psychische Störungen. Erweitert wurden die Kriterien im DSM-IV durch die paranoide oder dissoziative Symptomatik, sodass letztendlich neun Kriterien erstellt wurden von denen fünf erfüllt sein müssen, um dieses Krankheitsbild zu diagnostizieren.

1. Starkes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.

2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung geprägt ist

3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.

4. Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (z. B. Geldausgeben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, zu viel oder zu wenig essen). Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.

5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten.

6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z. B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).

7. Chronische Gefühle von Leere.

8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).

9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.

(Herpertz 2011, S.41)

Das ICD-10, herausgegeben von der Weltgesundheitsorganisation (WHO), ordnet den Borderline-Typus 11 Jahre später, als eine von zwei Subformen der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung ein.

Inhaltlich finden sich dort trotz vieler Gemeinsamkeiten auch einige Abweichungen zu den Ausführungen des DSM-VI, denn dort wird vor allem die Impulsivität in den Mittelpunkt der diagnostischen Kriterien gestellt. Dissoziative oder paranoide Verhaltensweisen, sowie das Gefühl der Leere und Verlassenheitsängste werden jedoch gar nicht oder nur am Rande erwähnt (Herpertz 2011, S.42). Auch unterscheidet das ICD-10 zwischen dem impulsiven Typ und dem Borderline-Typus. Das DSM-IV legt den Fokus im Gegensatz dazu eher auf die Identitätsstörung und die Instabilität von Affekten, Verhalten und Beziehungsgestaltung (Sendera/Sendera 2012, S. 4f. )

Die emotional instabile Persönlichkeitsstörung gemäß ICD-10 (F60.3)

Eine Persönlichkeitsstörung mit deutlicher Tendenz, Impulse auszuagieren ohne Berücksichtigung von Konsequenzen, und wechselnder, launenhafter Stimmung.

Die Fähigkeit, vorauszuplanen, ist gering und Ausbrüche intensiven Ärgers können oft zu gewalttätigem und explosiblem Verhalten führen. Dieses Verhalten wird leicht ausgelöst, wenn impulsive Handlungen von anderen kritisiert oder behindert werden.

F60.31 emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline Typus

Einige Kennzeichen emotionaler Instabilität sind vorhanden, zusätzlich sind oft das eigene Selbstbild, Ziele und „innere Präferenzen“ (einschließlich der sexuellen) unklar und gestört. Die Neigung zu intensiven, aber unbeständigen Beziehungen kann zu wiederholten emotionalen Krisen führen mit Suiziddrohungen oder selbstschädigenden Handlungen (diese können auch ohne deutliche Auslöser vorkommen).

(Kernberg/Dulz/Sachsse 2011, S. 881 f.)

Bisher wurde angenommen, dass vermehrt Frauen von der Borderline-Persönlichkeitsstörung betroffen sind, was jedoch widerlegt werden konnte. Es besteht aber immer noch die Vermutung, dass männliche Patienten zu fremdagressivem Verhalten und weibliche Patienten eher zur Selbstverletzung neigen (Sendera/Sendera 2012, S. 10).

Die Suizidrate beträgt ca. 8% und ist somit relativ hoch in Folge der chronischen Suizidalität und es enormen Leidensdrucks. Es lässt sich jedoch nicht immer eindeutig feststellen, ob es sich um einen Suizidversuch oder eine tödlich ausgegangene Selbstverletzung handelt (Sendera/Sendera 2012, S. 10 f.).

2.1 Symptomatik und Problembereiche

Die zentralen Aspekte der Borderline-Persönlichkeitsstörung sind sowohl eine tiefgreifende Störung der Impulskontrolle und Emotionsregulation, sowie eine instabile Identität (Identitätsdiffusion) und Beziehungsgestaltung (Clarkin/FonagyGabbard 2013, S. 57).

Des Weiteren besteht unter anderem ein erhöhtes Auftreten von Selbstverletzung, Suchtmittelabusus, Suizidalität sowie dissoziativen und paranoiden Episoden (Buchheim 2011, S. 158). Weitere Symptome der Borderline-Persönlichkeitsstörung können z.B. Richtungslosigkeit in verschiedenen Lebensbereichen, Leeregefühle/ Gefühle der Sinnlosigkeit und Körperschema-Störungen sein.

Durch das Problem der gestörten Affektregulation stehen Borderline-Patienten vor diversen Schwierigkeiten. Die Reizschwelle für interne oder externe Ereignisse, die Emotionen hervorrufen ist extrem niedrig, das Erregungsniveau dagegen sehr hoch. So kann der emotionale Ausgangsstand nur sehr langsam wieder erreicht werden. Die wahrgenommenen Gefühle können schlecht differenziert und reflektiert werden, weshalb sie meist als äußerst quälende Spannungszustände empfunden werden. Um die inneren Spannungen zu reduzieren, greifen viele Patienten auf selbstverletzende Verhaltensmuster zurück, weil meist keine alternativen Lösungsstrategien zur Verfügung stehen (Sendera/Sendera 2012, S.23)

Sendera und Sendera beschreiben die extremen Emotionen, Gedanken und Verhaltensweisen als fließende Grenze zwischen Krankheit und scheinbarer Normalität. Die Betroffenen bewegen sich also ständig im Grenzbereich zwischen „Realität und Wahn, Liebe und Hass, Leben und Tod“ (Sendera/Sendera 2012, S. 21)

Auch die Beziehungsgestaltung ist durch die gestörte Emotionsregulation erschwert. Die Betroffenen haben meist große Schwierigkeiten allein zu sein und das Verhältnis von Nähe und Distanz zu regulieren (Buchheim 2011, S. 159).

Durch erhebliche Widersprüchlichkeiten im Verhalten und die Borderline-typische „schwarz-weiß“- Sicht entstehen vermehrt Probleme im zwischenmenschlichen Bereich, auf die ich im folgenden genauer eingehen werde.

3. Beziehungsgestaltung

Dialog

A: Vergiß mich!

B: Ich kann dich nicht vergessen.

A: Vergiß mich nicht!

B: Ich verspreche nichts.

A: Betrüg mich doch, wenn du kannst!

B: Willst du gehen?

A: Verlaß mich nicht!

B: Ah, jetzt hab ich dich.

A: Nein! Ich gehe.

B: Vergiß es!

(Gneist 1996, S. 129)

Dieser beispielhafte Dialog soll darstellen, wie turbulent zwischenmenschliche Beziehungen mit Borderline-Patienten sein können. Sie gleichen einer Achterbahnfahrt der Gefühle, sowohl für die Bezugspersonen, als auch für die Betroffenen (Sendera/Sendera 2010, S. 25). Von nahestehenden Personen werden sie oft als rücksichtslos, nicht vorhersehbar und selbstzerstörerisch wahrgenommen.

Borderline-Patienten fällt es schwer Menschen in ihrer Komplexität und Vielfältigkeit wahrzunehmen, denn für sie ist der jeweilige Gegenüber zuweilen ein Mensch mit nur guten Eigenschaften und kurz darauf von Grund auf schlecht. So haben die Betroffenen meist sehr intensive Beziehungen, die genauso schnell zuende sein können.

Das DSM IV gibt folgende Definitionsmerkmale der Beziehungs- und Interaktionsgestaltung bei Borderlinern an.

- Misstrauen und Argwohn
- Distanziertheit in sozialen Beziehungen
- starkes Unbehagen in nahen Beziehungen
- Missachten der Rechte anderer
- Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen
- Heischen nach Aufmerksamkeit
- Bedürfnis danach bewundert zu werden
- soziale Hemmung
- anklammerndes Verhalten

(Sendera/Sendera 2010, S. 98)

Das zentrale Dilemma besteht wohl darin, dass Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung weder kontinuierlich in Beziehungen sein, noch ohne sie leben können (Lohmer 2013, S. 15).

Die Betroffenen haben ein starkes Bedürfnis nach großer Nähe und leben in ständiger Angst verlassen zu werden. Auf der anderen Seiten haben sie aber auch das Gefühl verletzt zu werden oder sich in der anderen Person zu „verlieren“ und mit ihr zu verschmelzen. Aus dieser Angst heraus kommt es oft zu abrupten Stimmungswechseln, plötzlichem Interessenverlust, Vorwürfen und Beziehungsabbrüchen, die für den jeweiligen gegenüber meist nur schwer nachzuvollziehen sind. Dies verschafft dem Borderline-Patienten wieder eine, für ihn nötige, Distanz und führt zu einem kurzen Moment der Erleichterung. Kurz darauf empfinden die Betroffenen jedoch wieder eine starke Verlassenheitsangst, die daraufhin zu einer Verlassenheitsdepression wird, was wiederum eine erneute Annäherung zur Folge hat (Lohmer 2000, S. 75).

Lohmers zentrale Hypothese lautet anhand dieser Verhaltensmuster, dass Borderliner grundsätzlich ein Problem damit haben Verbundenheit mit einer anderen Person zu erleben, zuzulassen und aufrechtzuerhalten (Lohmer 2013, S. 41).

3.1. Primitive Abwehrmechanismen

Durch die instabile Identität und die unzureichende Emotionsregulation ist ein Borderline-Patient gezwungen diverse spezifische Abwehrmechanismen einzusetzen um Abstand von seinen unerträglichen inneren Spannungen und Ängsten zu gewinnen. Im Gegensatz zu Patienten mit einer neurotischen Störung, die „reifere“ Abwehrmechanismen, wie zum Beispiel Verdrängung und Isolierung anwenden, benutzt ein Borderline-Patient vorwiegend primitive Abwehrmechanismen um sich eine Konfliktwahrnehmung und das Erleben von Angst zu ersparen (Lohmer 2000, S. 76).

Zu den borderline-typischen primitiven Abwehrmechanismen zählen die Spaltung, die projektive Identifizierung, die Idealisierung und Entwertung, die omnipotente Kontrolle und die Verleugnung, worauf ich im folgenden genauer eingehen werde.

Laut Kernberg und seiner Objektbeziehungstheorie bei Borderline-Patienten, ist die Borderline-Störung und die damit verbundenen Störungen in der Beziehungsgestaltung auf eine fundamentale Spaltung im Selbst- und Objekterleben zurückzuführen (z.B. Lohmer 2000, S. 76).

Im Gegensatz zu einer gesunden kindlichen Entwicklung, bei der Selbst- und Objektanteile mit der Zeit integriert werden, erhält der Borderline-Patient diese Spaltung aufrecht und setzt sie als Abwehrmechanismus ein, um das Selbst vor Ängsten und negativen Affekten zu schützen (Sendera/Sendera 2010,S. 46).

In Konfliktsituationen nimmt der Betroffene seinen jeweiligen Gegenüber also durchweg gut oder schlecht wahr und ist kaum fähig die Mischung positiver und negativer Eigenschaften zu erkennen. Auch sich selbst erlebt der Borderliner nur aufgeteilt in extreme Gegensetze. So werden bestimmte Persönlichkeitsanteile von Patient und Gegenüber einfach abgespalten, können jedoch jederzeit wieder aktiv werden und somit die ganze Beziehung „kippen“ lassen. Durch den Mechanismus der Spaltung kann der Betroffene eine frühere Beziehungserfahrung reaktivieren und sorgt durch das Abspalten der scheinbar bösen Anteile dafür, dass die guten Bereiche nicht kontaminiert werden können (Lohmer 2000. S. 76). Die Spaltung ist somit der zentrale Mechanismus der Abwehr und alle weiteren Mechanismen liegen ihr zugrunde (Sendera/Sendera 2010, S. 46).

Oft reicht es dem Patienten jedoch nicht aus, bestimmte unerträgliche Gefühle und ungeliebte Persönlichkeitsanteile abzuspalten. Dann kommt es zu einem weiteren Abwehrmechanismus, der mit dem Mechanismus der Spaltung zusammenhängt: Die projektive Identifizierung. Dabei werden die nicht akzeptierten abgespaltenen negativen Anteile und Gefühle in andere Personen verlagert. Der Patient versucht dadurch, Dinge die er bei sich selbst verleugnet oder verdrängt in anderen Personen aufzubewahren und zu kontrollieren (Lohmer 2000, S. 77).

Das selbe kann auch für positive Anteile gelten, die der Betroffene vor eigenen destruktiven Bereichen schützen möchte.

Im Gegensatz zu reinen Projektionen sorgt die projektive Identifizierung allerdings dafür, dass sich der jeweilige Gegenüber auch tatsächlich so fühlt und verhält. So kann er sich z.B. durch die negativen Anteile als wütend und aggressiv erleben oder als ungeliebt, entwertet und verlassen. Der Betroffene ist sich nicht bewusst darüber, dass diese projizierten Anteile in Wirklichkeit seine eigenen sind und sein Verhalten kennzeichnen. Der Patient hat dadurch das Gefühl seine unaushaltbaren Gefühle und Affekte fernhalten zu können um sie dann in kontrollierender Beziehung zu beobachten. Auch die positiven Aspekte, wie Fürsorge und das Bedürfnis nach Liebe können auf diese Art von einer anderen Person stellvertretend repräsentiert werden (Lohmer 2013, S. 44).

Der Betroffene kann die Interaktion so steuern, dass er frühere Beziehungen und Szenarien rekonstruieren kann, indem er anderen Personen bestimmte Rollen aufzwingt. So stabilisiert der Patient seine innere Welt und bewältigt schwierige Situationen aus der Vergangenheit. Dieser Prozess, in dem andere dazu gebracht werden sich auf eine bestimmte Weise zu verhalten, wird als omnipotente Kontrolle bezeichnet (Koenigsberg 2000, S. 89). Mit diesem Mechanismus werden bewusst Spaltung und projektive Identifizierung unterstützt. Besonders narzisstische Betroffene stabilisieren auf diese Art ihren Selbstwert, in dem sie jede Eigenständigkeit des Gegenübers verhinderen und sich selbst dadurch allmächtig erscheinen lassen (Lohmer 2013, S. 19)

Neben Spaltung und projektiver Identifizierung gibt es noch weitere Abwehrmechanismen die charakteristisch für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung sind. Die primitive Idealisierung und Entwertung sind nicht nur Abwehrmechanismen bei Borderlinern, sondern auch bei pathologischem Narzissmus (Sendera/Sendera 2010, S. 47).

Durch die Idealisierung gelingt es dem oft unsicher gebundenen Patienten schnell eine Beziehung aufzubauen und sich zu binden, ohne mit der vorherrschenden Nähe-Distanz-Problematik konfrontiert zu werden. Die andere Person wird nur noch als guter Mensch frei von schlechten Eigenschaften wahrgenommen, was schnell dazu führt, dass diese sich geschmeichelt und wertgeschätzt fühlt.

Die eigenen Ängste des Betroffenen werden auf diese Weise fortgeschoben und der idealisierte Gegenüber wird verführt in kurzer Zeit eine Beziehung aufzubauen. Auf diese Weise wird es den Betroffenen ermöglicht immer wieder auf schnellem Weg Bindungspartner zu finden, um ihrem Gefühl der Einsamkeit und Verlassenheitsangst zu entkommen (Lohmer 2013, S. 45).

Die Phase der Idealisierung dauert jedoch in der Regel nicht lange und führt, durch einem vermeintlich kleinen Auslöser oder Fehler, schnell zur Entwertung. Dort wird der Gegenüber als völlig wertlos und ohne jegliche positive Facetten erlebt. Dies äußert sich häufig in abfälligen Bemerkungen, Spott, Desinteresse oder Aggression seitens des Patienten (Lohmer 2013, S. 45f.).

Der Abwehrmechanismus der Verleugnung unterstützt Spaltung und projektive Identifizierung ebenfalls. Auf diese Art kann der Patient die psychische Bedeutung von Handlungen, Emotionen und Vorfällen verdrängen. Es wird nicht verleugnet, dass bestimmte Situationen sich zugetragen haben, sondern dass sie bedeutsam, belastetend oder generell emotional für den Betroffenen gewesen sind.

So kann ein Borderline-Patient scheinbar ungerührt über Selbstmordversuche und Selbstverletzungen, Trennungen und andere Schicksalsschläge sprechen, ohne dass er sich der Belastung dieser Ereignisse bewusst zu sein scheint (Lohmer 2013, S. 46).

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