Das Hyperkinetische Syndrom mit besonderer Betrachtung komorbider Sprachentwicklungsstörungen

INHALTSVERZEICHNIS

EINLEITUNG

TEIL I DAS HYPERKINETISCHE SYNDROM
1 TERMINOLOGIE
1.1 Geschichtlicher Hintergrund
1.2 Namensgebung
1.3 Zusammenfassung
2 SYMPTOMATIK
2.1 Primärsymptome
2.1.1 Hyperaktivität
2.1.2 Aufmerksamkeitsstörung
2.1.3 Impulsivität
2.2 Begleitsymptome
2.3 Weitere Eigenschaften
2.4 Entwicklung und Verlauf
2.4.1 Säuglings- und Kleinkindalter
2.4.2 Kindergarten- und Vorschulalter
2.4.3 Grundschulalter
2.4.4 Jugendalter
2.4.5 Erwachsenenalter
2.5 Zusammenfassung
3 DIAGNOSTIK
3.1 Klassifikationssysteme
3.2 Diagnostische Kriterien (DSM-IV und ICD-10)
3.2.1 Gegenüberstellung der Symptom-Kriterien
3.2.2 Unterschiede und Ähnlichkeiten der Symptom-Kriterien von DSM-IV und ICD-
3.3 Diagnostische Methoden
3.4 Differenzialdiagnose
3.5 Zusammenfassung
4 EPIDEMIOLOGIE
4.1 Internationales Auftreten
4.2 Prävalenz
4.3 Geschlechtsspezifische Verteilung
4.4 Zusammenfassung
5 ÄTIOLOGIE
5.1 Medizinische Ansätze
5.1.1 Neurologische Faktoren
5.1.2 Neuroimmunologische Faktoren
5.1.3 Neurotoxikologische Faktoren
5.1.4 Genetische Faktoren
5.2 Psychosoziale Ansätze
5.3 Zusammenfassung

TEIL II KOMORBIDE STÖRUNGEN DES HYPERKINETISCHEN SYNDROMS MIT SCHWERPUNKT AUF SPRACHENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN
1 KOMORBIDE STÖRUNGEN DES HYPERKINETISCHEN SYNDROMS
1.1 Kognitive Leistungen
1.2 Emotionale Auffälligkeiten
1.3 Soziale Probleme
1.4 Körperliche Entwicklung
1.5 Zusammenfassung
2 KOMORBIDE SPRACHENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN
2.1 Berücksichtigung von Sprache und Sprechen in der Fachliteratur
2.2 Darstellung der sprachlichen Störungsphänomene
2.2.1 Störungen der Aussprache
2.2.2 Störungen der Semantik
2.2.3 Störungen der Grammatik
2.2.4 Zusammenfassung
2.3 Zur Komplexität von Sprachentwicklungsstörungen
2.3.1 Gestörte Sprache und Wahrnehmung
2.3.2 Gestörte Sprache und Motorik
2.3.3 Gestörte Sprache und kognitive Struktur
2.3.4 Gestörte Sprache und psychosoziale Situation
2.3.5 Zusammenfassung

TEIL III HYPERKINETISCHE KINDER UND JUGENDLICHE IN DER SCHULE
1 SO WERDEN HYPERKINETISCHE KINDER WAHRGENOMMEN .
1.1 ... von der Lehrkraft
1.2 ... von den Mitschülern
1.3 ... von sich selbst
1.4 Zusammenfassung
2 PRINZIPIEN DER UNTERRICHTSPLANUNG UND -GESTALTUNG FÜR HYPERKINETISCHE KINDER UND JUGENDLICHE
2.1 Planung für die gesamte Klasse
2.2 Spezielle Maßnahmen
2.3 Zusammenfassung
3 DAS KOOPERATIVE NETZ
3.1 Kooperation mit den Eltern
3.2 Kooperation mit Kollegen
3.3 Kooperation mit außerschulischen Stellen
3.4 Zusammenfassung

SCHLUSSWORT

LITERATUR

ABBILDUNGEN

EINLEITUNG

Nachdem bis vor 15 Jahren das Krankheitsbild des Hyperkinetischen Syndroms hier in Deutschland weitgehend ignoriert und/ oder als vorwiegend psychologisch- erzieherisches Problem gesehen wurde, hat sich in den letzten Jahren außerordentlich viel bewegt. Selbst nach vorsichtigen Schätzungen sind in Deutschland ca. 4 % der 6- bis 18-Jährigen betroffen - bundesweit sind dies ca. 400.000 Kinder und Jugendli- che, wovon mindestens 100.000 als dringend behandlungsbedürftig eingeschätzt werden (vgl. Skrodzki, K. 2000, 21). Es ist also eine Thematik, für die es lohnt, sich mit ihr eingehender auseinanderzusetzen, besonders als angehender Lehrer (in der gesamten folgenden Arbeit stehen jegliche Bezeichnungen in männlicher Form auch stellvertretend für die weibliche; dies wurde so gewählt, um eine bessere Lesbarkeit zu erreichen).

Mit einer über der Zufallserwartung liegenden Häufigkeit tritt das Hyperkinetische Syndrom zusammen mit einer Sprachentwicklungsstörung auf (vgl. Barkley, R.A. 1998, 101ff; Tirosh, E. et al. 1998, 493; Pineda, D. et al. 1998, 188). Ein solches ge- meinsames Auftreten zweier Störungsbilder wird in der Fachliteratur ´Komorbidität´ genannt.

Der Schwerpunkt dieser Arbeit liegt auf diesen komorbiden Sprachentwicklungsstö- rungen. Bei der Sichtung der relevanten Literatur fiel mir auf, dass selten spezifisch auf diese eingegangen wird - meist werden nur wenige, recht oberflächliche Sätze über diese Komorbidität geschrieben. Es gibt auf der anderen Seite aber Studien, die sich speziell mit expliziten Punkten der Sprachentwicklung von hyperkinetischen Kindern beschäftigten. In dieser Arbeit soll nun ein Überblick geschaffen werden. Die Sprachentwicklung wird von den einzelnen Sprachebenen her und mit Blick auf die Ergebnisse der Studien betrachtet werden, damit folgende Fragen abschließend beantwortet werden können: Welche Probleme mit der Sprache und dem Sprechen sind bei hyperkinetischen Kindern vorwiegend zu finden? Auf welchen Ursachen könnten diese komorbiden Sprachstörungen beruhen? Sind die Zusammenhänge be- kannt und bereits durch Untersuchungen nachgewiesen?

Anschließend sollen die gewonnen Erkenntnisse auf den Schulalltag übertragen werden: Wie kann der Lehrer seinen Unterricht möglichst effektiv modifizieren? Wie kann ein hyperkinetisches Kind sprachlich gefördert werden?

Um diese Fragen beantworten zu können, wurde die Arbeit in drei Teile gegliedert. Der erste Teil gibt eine Einführung in das Thema der Hyperkinetischen Störung.

Dazu wird zum Anfang auf den Terminus ´Hyperkinetisches Syndrom´ eingegangen, da er nicht jedem Leser geläufig sein wird - außerdem stellt sich heraus, dass sogar in der Fachliteratur nicht immer Einigkeit über diese und äquivalente Bezeichnungen herrscht. Anschließend folgen zwei Kapitel über Symptomatik und diagnostische Einordnung dieser Symptome. Das vierte Kapitel dieses ersten Teils setzt sich mit der Frage des Vorkommens in der Gesellschaft auseinander: Ist das Hyperkinetische Syndrom geschlechts- und/ oder kulturspezifisch? Im fünften und letzten Kapitel werden dann verschiedene Erklärungsansätze vorgestellt; vor allem Wissenschaftler aus dem Bereich der Medizin und der Psychologie haben sich in diesem Zusammen- hang Gedanken gemacht.

Der zweite Teil dieser Arbeit beschäftigt sich schließlich mit den einzelnen komorbiden Störungen des Hyperkinetischen Syndroms, wobei die Sprachentwicklungsstörungen in den Mittelpunkt gerückt sind. Hier wird versucht, die Antworten auf die oben aufgeworfenen Fragen zu finden.

Im ersten Kapitel dieses Teils wird ein Überblick über die komorbiden Störungen gegeben. Da diese im kognitiven, emotionalen, sozialen und körperlichen Bereich auftreten, sind sie in entsprechende Abschnitte aufgeteilt; jeweils wird auf die Erscheinungsformen, Häufigkeiten und Auswirkungen eingegangen. Das zweite Kapitel geht gezielt auf die komorbiden Sprachentwicklungsstörungen ein und bildet somit den Schwerpunkt dieser Arbeit.

Einleitend wird beleuchtet, wie sich die allgemeine Fachliteratur zum Hyperkineti- schen Syndrom mit diesem Aspekt auseinandersetzt. Dann folgen spezielle Studien, die sich mit dem Zusammenhang von dem Hyperkinetische Syndrom und der sprach- lichen Entwicklung auseinandersetzten. Hierzu wird die Thematik aus der Sicht eines Sprachheilpädagogen betrachtet, d.h. es werden die Störungen nach der systemati- schen Einteilung von Sprachentwicklungsstörungen vorgestellt und die Ergebnisse der Studien hier hineingebettet. Es wurde die Einteilung gewählt, wie Grohnfeldt (1993) sie in seiner Abhandlung traf. Systematisch wird die Sprache von hyperkine- tischen Kindern auf Aussprache, Semantik und Grammatik reflektiert. Um die Kom- plexität von Sprache nicht zu vernachlässigen, werden weiterhin noch die Aspekte der Wahrnehmung, Motorik, Kognition und psychosozialen Situation betrachtet und bzgl. ihrer Auswirkung auf die sprachliche Entwicklung sowohl im Allgemeinen als auch besonders bei hyperkinetischen Kindern geprüft. In jeweiligen Zusammenfassungen wird kurz resümiert.

Im dritten und letzten Teil wird auf das Auftreten des Hyperkinetischen Syndroms in der Schule eingegangen.

Hierzu wird im ersten Kapitel auf das hyperkinetische Kind im Schulalltag eingegangen und beleuchtet, wie es vom Lehrer, von Mitschülern und sich selbst dort wahrgenommen wird.

Im zweiten Kapitel sollen schließlich aus diesen Erkenntnissen Prinzipien für die Unterrichtsplanung und -gestaltung abgeleitet werden; es gibt spezielle Maßnahmen für das hyperkinetische Kind und welche für die gesamte Klasse. Als Konsequenz auf die im vorangegangenen Teil gefundene Antwort wird auch auf Möglichkeiten des sprachtherapie-immanenten Unterrichts und auf die einer umfassenden Förde- rung eingegangen.

Der dritte Teil gibt eine Anregung, wie der Lehrer ein kooperatives Netz mit den Kollegen, Eltern und weiteren außerschulischen Bezugspunkten des betroffenen Kindes aufbauen kann und warum dies sinnvoll ist.

Im Schlusswort wird schließlich Bezug genommen auf die Leitfragen, die weiter oben in dieser Einleitung gestellt wurden. Soweit möglich, sollen Antworten aufgezeigt werden. Es folgt ein kritischer Ausblick.

TEIL I DAS HYPERKINETISCHE SYNDROM

Dieser Teil der Arbeit soll in die Thematik des Hyperkinetischen Syndroms einleiten und somit die Grundlage für den zweiten Teil bilden.

Mit derzeit einigen Hundert Artikeln und Monographien ist diese Störung eine der am meist untersuchten des Kindes- und Jugendalters und besonders im deutschen Sprachraum steigt das Interesse - Gründe dafür liegen sowohl in dem relativ häufi- gen Auftreten des Hyperkinetischen Syndroms (siehe Kap. 4.2), in seinem Problem- gehalt (häufig negative Langzeitfolgen; siehe Kap. 2.4.4 und 2.4.5) als wahrschein- lich auch in dem Vorliegen eines gut definierten Forschungsansatzes (siehe Kap. 5.1).

Leider ist es in solch einem begrenzten Umfang nicht möglich, grundlegend auf sämtliche Entwicklungen und Aspekte dieses hoch interessanten Themas einzugehen; es werden die wesentlichen Aspekte aufgezeigt, die im Zusammenhang mit den komorbiden Sprachentwicklungsstörungen von Bedeutung sein könnten; ansonsten soll auf weiterführende Literatur verwiesen werden.

In Kapitel 1 dieses Teils soll ein kurzer Abriss der geschichtlichen Entwicklung für Aufschuss sorgen hinsichtlich der Frage: Was verbirgt sich überhaupt hinter dem Begriff ´Hyperkinetisches Syndrom´?

Es folgt ein Kapitel zur Symptomatik, in dem auf typische Symptome und deren Entwicklung und Verlauf eingegangen wird.

Anschließend folgt in Kapitel 3 die diagnostische Einordnung: Wann kann von Hy- perkinetik gesprochen werden? Da hier die Möglichkeiten sehr umfassend sind, wer- den nur die zwei am verbreitetsten Klassifikationsmodelle (DSM-IV und ICD-10) genauer betrachtet und weitere diagnostische Untersuchungsmethoden kurz be- schrieben.

Das vierte Kapitel behandelt die Epidemiologie des Hyperkinetischen Syndroms. Ob es sich um ein ´modernes´ Syndrom handelt oder ob es an Kulturen und Geschlechter gebunden ist, soll hier beantwortet werden.

Im letzten Kapitel dieses ersten Teils geht es sich schließlich um die Ätiologie. Die Ansätze sind in medizinische und neurosoziale unterteilt, wobei der Schwerpunkt eindeutig auf den medizinischen liegt.

1 TERMINOLOGIE

Das Folgende soll einen Überblick über die Entwicklung des Begriffs ´Hyperkinetisches Syndrom´ von den Anfängen bis zum heutigen Stand erlauben.

1.1 Geschichtlicher Hintergrund

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.1

Nicht nur die Geschichte vom Zappel-Philipp, sondern auch jene vom Hanns Guckin-die-Luft, Fliegenden Robert und vielleicht noch vom Bösen Friederich von Hoffmann sind sicherlich die anschaulichsten, die in der älteren Literatur gefunden werden können und Kinder beschreiben, die heute als hyperkinetisch diagnostiziert würden - die ältesten sind sie aber nicht!

Der erste bedeutende Arzt, der ein so auffälliges Kind beschrieb, war Dr. Hasslam, der Leibarzt von Kaiser Napoleon I.. Er erwähnte 1808 „ein moralisch krankes Kind, Sklave seiner Leidenschaften, Schrecken der Schule, Qual der Familie und Plage der Umgebung“ (Skrodzki, K. 2000, 23).

Aber erst mehr als acht Jahrzehnte später, nämlich 1890, geht William James, von vielen damals als Vater der modernen Psychologie betrachtet, erstmals einen Schritt weiter und hin zu möglichen Ursachen dieser Symptome. Er schrieb in seinen Principles of Psychology: „Es gibt zum Beispiel einen normalen Charaktertypus, bei dem die Impulse anscheinend so schnell in Bewegungen umgesetzt werden, dass kein Platz für Hemmungen dazwischen ist. Dieses sind die ´waghalsigen´ und die ´sprunghaften´ Temperamente, die vor Lebhaftigkeit überfließen und im Gespräch sprühen ...“ (James, W. 1890 zit. nach Holowenko, H. 1999, 5).

Mit Beginn des 20. Jahrhunderts häufen sich die Erwähnungen in der Literatur; es sollen im folgenden nur besonders interessante, markante Einträge angeführt werden (wenn nicht abweichend vermerkt, werden sämtliche Autoren der nun folgenden Einträge nach Skrodzki, K. 2000, 23ff zitiert).

1902 ging Sir George F. Still, ein renommierter Londoner Kinderarzt, in drei Vorle- sungen seines Seminars ´Some abnormal psychical conditions in children´ auf die Entwicklung des Hyperkinetischen Syndroms ein: Laut Still ist es unabhängig von der Intelligenz, es gibt geschlechterspezifische Unterschiede in der Häufigkeit (Still sprach von einem Verhältnis von 3:1 Jungen gegenüber Mädchen), der Beginn von Auffälligkeiten liegt vor dem 8. Lebensjahr und diese Kinder sind anfällig für Unfäl- le. Er beschrieb auch Tics und vermutete eine biologische Prädisposition. Alle diese Kriterien können wir so auch in den aktuellen Klassifikationsschemata ICD-10 und DSM-IV finden (siehe Kap. 3.2).

1937 erwähnte Kinderarzt Charles Bradley als Erster die hilfreiche Wirkung einer medikamentösen Stimulanztherapie bei verhaltensauffälligen Kindern. Da das Verhalten von Patienten, die entweder durch eine im Krieg erlittene Hirnver- letzung oder durch eine Hirnschädigung nach einer Enzephalitis auffällig waren, sehr dem spezifischen Verhalten von auffälligen Kindern mit hyperkinetischem Verhalten und Lernstörungen glich, folgerten Strauss und Lehtinen 1947, dass bei diesen Kin- dern ebenfalls von einem, wenn auch minimalen, Gehirnschaden ausgegangen wer- den kann.

1957 erklärte M. Laufer die Störung als eine Filterschwäche im Thalamus und spricht von der „Hyperkinetic-Impulse-Disorder“.

Der Zeitraum 1960 bis 1969 stellte das Phänomen der Hyperaktivität in den Vorder- grund und auch die Vorstellung, dass sich das Problem mit der Pubertät auswachsen würde.

Anfang der 70er trat schließlich das Merkmal der Aufmerksamkeitsstörung in den Vordergrund, insbesondere 1970/71 durch die Arbeiten von Paul H. Wender und 1972 durch Virginia Douglas, die zahlreiche Studien vorlegten.

Die zunehmende Medikation von hyperaktiven und aufmerksamkeitsgestörten Kin- dern und Jugendlichen führte in Amerika Mitte der 70er zu einer Protestbewegung. Es wurden viele Anstrengungen unternommen, einen Zusammenhang zwischen Er- nährung und Hyperaktivität zu finden, was bis heute aber noch niemandem gelungen ist; im Gegenteil gibt es viele Studien, die genau so einen Zusammenhang widerle- gen. Trotzdem wurden eine Flut von Diätempfehlungen entwickelt, die sich in weiten Kreisen verbreiteten und es heute noch tun. 1975 glaubte der kalifornische Arzt Ben F. Feingold, im Salizylat, einem Konservierungsmittel, den Verursacher dieser Störung gefunden zu haben, und im gleichen Jahr war es für L. Smith dann der Zucker. 1978 machte die Mainzer Apothekerin Hertha Hafer auf sich aufmerksam, indem sie die Phosphate als heimliche Droge darstellte. Wie bereits geschrieben, ist keine dieser Theorien wissenschaftlich belegt.

Von medizinischer Seite her konnten allerdings durch neue technische Möglichkeiten bei Hirnuntersuchungen (wie PET oder SPECT) hilfreiche Einblicke in die Funktion des Gehirns gewonnen werden. Besonders förderlich war die Entdeckung von H.C. Lou 1984: Er bemerkte eine verminderte Durchblutung der rechten präfrontalen Windung und der Verbindungen zum Limbischen System via Stratium. Dies löste einen erneuten Auftrieb der Stimulanzientherapie aus.

Seitdem konnte nachgewiesen werden, dass eine reine Stimulanzientherapie deutlich bessere Ergebnisse erzielt als eine reine Verhaltenstherapie, aber jedoch eine Kombi- nation dieser beiden den besten und langanhaltesten Effekt aufweist. Besonders die- ses neue Bewusstsein, dass eine multimodale Therapie angebracht ist, verspricht ei- nen vielversprechenden Ansatz, da er neuen Aufwind gibt und auf weitere Fortschritte hoffen lässt.

1.2 Namensgebung

1991 kam Jutta Hartmann mit einer Studie zu einem interessanten Ergebnis: Sie fand 135 Bezeichnungen im englischen und deutschen Sprachraum, die exakt oder in etwa das Krankheitsbild des Hyperkinetischen Syndroms beschreiben! Auf Anfrage bei entsprechenden Institutionen im In- und Ausland erhielt sie keine „offizielle Be- zeichnung oder Definition“ (Hartmann, J. 1991, 86) für das Hyperkinetische Syn- drom. Im folgenden Abschnitt soll beleuchtet werden, wie es sich damit heute ver- hält.

1966 einigten sich Wissenschaftler in den USA auf den Terminus ´Minimale Ce- rebrale Dysfunktion (MCD)´ als eine umfassende Diagnose-Bezeichnung, die das Hyperkinetische Syndrom und weitere Verhaltensstörungen einschließen soll - so wollten sie Klarheit in die Begriffsverwirrungen und -vielfalt bringen. Man glaubte, dass Hyperaktivität das Hauptmerkmal der MCD sei, es wurde jedoch bewiesen, dass dem nicht so ist: Eine MCD lässt sich unabhängig von der Verhaltensebene diagnos- tizieren und eine Kombination mit Hyperaktivität ist eher selten. Dadurch gilt die Bezeichnung MCD für diese Störung heute als überholt (vgl. Neuhaus, C. 1996, 49). Aber selbst wenn die MCD als Diagnose herausfällt, bleiben immer noch eine Viel- zahl von Bezeichnungen für Verhaltensauffälligkeiten, die entweder synonym ver- wendet werden oder aber nur bestimmte Aspekte des Krankheitsbildes beschreiben; hierzu zählen u.a. „Hyperaktivität, Hyperkinese, Impulsivitätsstörung, Aufmerksam- keitsstörung, Wahrnehmungsstörung, frühkindliches exogenes Psychodrom, leichte frühkindliche Hirnstörung, minimale Zerebralparese, neurogene Lernstörung, Auf- merksamkeits-Defizit-Syndrom, Teilleistungsstörung usw.“ (Barkley, R.A. 1998, 56). Je nach Symptomatik, Ätiologie und Diagnostik rechtfertigen sich diese ver- schiedenen Begriffe.

Die beiden großen Klassifikationsschemata psychischer Störungen, das DSM-IV und das ICD-10, weisen nach der Entwicklung der letzten Jahrzehnte in Bezug auf die Definition der einzelnen Symptome eine hohe Übereinstimmung auf; genauer wird hierauf im folgenden Kapitel ´Diagnostische Einordnung´ (Kap. 3) eingegangen.

Betrachtet man aber die Benennung der Störung, muss man feststellen, dass sogar zwischen diesen beiden keine Einigkeit herrscht.

Im DSM-IV wird der Begriff der ´Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung´ gewählt, dies allerdings auch erst seit der aktuellsten Version von 1996. Folgende Benennungen können in vergangenen und der aktuellen Version gefunden werden:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.2

Die Namensänderung im DSM-III soll - verglichen mit der Bezeichnung im DSM-II - eine Fokussierung auf die Aufmerksamkeitsdefizitstörung des Hyperkinetischen Syndroms erzielen. In der revidierten Version von 1987 wurde diese dann noch in drei Untergruppen eingeteilt. Angesichts des Fehlens wissenschaftlicher Zulässig- keitsbeweise bzgl. dieser Untergruppen, wurde im folgenden und aktuellsten Manual auf diese Unterteilung wieder verzichtet und ein neuer Begriff verwendet: ´Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder´. Diese aktuelle Bezeichnung wird in der deutschen Übersetzung mit ´Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung´ beschrieben (vgl. Sass, H. 1996). Schlottke und Lauth erscheint dieser Ausdruck angesichts sprach- und inhaltslogischer Mängel für revisionsbedürftig, „denn eine Aufmerksamkeitsdefizit- störung ist begrifflich monströs und fragwürdig, eine Hyperaktivitätsstörung tautolo- gisch“ (Schlottke, P.F./ Lauth, G.W. 1996, 85). Eine vereinfachte Benennung als Aufmerksamkeitsdefizit/ Hyperaktivität wäre demnach vorzuziehen.

Der Schrägstrich im Begriff soll andeuten, dass der Schweregrad der Aufmerksamkeitsstörung und jener der Hyperaktivität nicht äquivalent sein müssen, sondern dass die eine oder andere Störung im Vordergrund stehen kann. Es gibt dementsprechend drei Subtypen - dies ist einer der großen Unterschiede zum weiteren Klassifizierungssystem (siehe Kap. 3.2.2) .

Im ICD-10 wird hingegen von der ´Hyperkinetischen Störung´ geschrieben. Hier gibt es keine Subtypen, sondern es sind Kombinationsdiagnosen für jede Störung vorgesehen (siehe Kap. 3.2.2).

Der Begriff ´Hyperkinetisches Syndrom´ hingegen bezeichnet die Vielzahl von Ein- zelsymptomen, die oft miteinander korrelieren, jedoch kann er nur ein Oberbegriff sein, der eine differenzierte Beschreibung des Einzelfalls nicht zulässt (vgl. Vernooij, M.A. 1992, 15).

1.3 Zusammenfassung

Am Beispiel von DSM-IV und ICD-10 wird die Problematik deutlich, die mit diesem Störungsbild einhergeht: Bis heute scheint eine Einigung auf einen einheitlichen, allgemeingültigen Begriff unmöglich. Einige Autoren versuchen, die Komplexität des Syndroms in eine Definition zu pressen, dabei bleiben aber immer einzelne Punkte unberücksichtigt - der Einzelfallproblematik kann man m.E. auf diesem Wege nicht gerecht werden, denn kein Kind mit hyperkinetischem Syndrom gleicht dem anderen! Eine ausführliche Auseinandersetzung mit der Terminologie kann im Rahmen dieser Arbeit leider nicht geleistet werden.

Für diese Arbeit wurde der Begriff ´Hyperkinetisches Syndrom´ gewählt, der stellvertretend verwendet werden soll. Die weiteren Begriffe (s.o.) und diagnostischen Kriterien haben sicherlich nicht immer dieselben Inhalte, auf der anderen Seite beschreiben sie m.E. alle ausreichend ähnliche Gruppen von Kindern, um sie für den Zweck eines Vergleichs zu generalisieren.

Trotz dieser Schwierigkeiten, das Hyperkinetische Syndrom von anderen Krankheitsbildern eindeutig abzugrenzen, wird es bei Kindern häufig diagnostiziert. Wenn es aber keine einheitliche Definition gibt, woran erkennt man es? Welche Symptome charakterisiert ein Kind mit hyperkinetischen Zügen? Diesen Fragen soll nun im zweiten Kapitel auf den Grund gegangen werden.

2 SYMPTOMATIK

Bei der Symptombeschreibung hat sich bzgl. des Hyperkinetischen Syndroms noch kein einheitliches Schema herausgebildet; es wird vielmehr über ein Bündel von Symptomen diagnostiziert. In der Literatur wird zwischen primären Symptomen und den Begleitproblemen, sog. komorbiden Symptomen, unterschieden.

2.1 Primärsymptome

Die Primärsymptome des Hyperkinetischen Syndroms sind ein weitgehend durchgängiges Muster von Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsstörungen und Impulsivität, das häufiger auftritt und stärker ausgeprägt ist als bei Kindern auf einer vergleichbaren Entwicklungsstufe.

Im Folgenden sollen diese Hauptmerkmale stichpunktartig nach Döpfner (1998, 1ff) aufgeführt werden. Es sind allerdings nicht die Merkmale, welche hyperkinetische Kinder von den nicht hyperkinetischen unterscheiden: Es sind die Dauer, Intensität und Konstellation dieser Symptome, die das Hyperkinetische Syndrom ausmachen. Hierauf wird wiederum im Kapitel zur Diagnostik (Kap. 3) genauer eingegangen.

2.1.1 Hyperaktivität

Hyperaktivität bezeichnet

- eine desorganisierte, mangelhaft regulierte, überschießende motorische Unruhe;
- eine exzessive Ruhelosigkeit in Situationen, die Ruhe verlangen;
- das Herumlaufen und -springen und ständiges In-Bewegung-Sein;
- das Aufstehen, wenn zum Sitzenbleiben aufgefordert wurde;
- den starken Rededrang und das Lärmen und
- 'Zappeligkeit´.

Döpfner (1998, 2) weist ausdrücklich darauf hin, dass die Hyperaktivität je nach Alter und Entwicklungsstufe des Betroffenen unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Bei jüngeren Kindern sollte man vorsichtig mit der Diagnose sein, da eine starke körperliche Aktivität durchaus normal ist.

2.1.2 Aufmerksamkeitsstörung

Eine Störung der Aufmerksamkeit bringt mit sich

- ein vorzeitiges Abbrechen von Aufgaben und Nicht-Beenden von Tätig- keiten, besonders wenn diese geistige Anstrengung erfordern;
- das häufige Wechseln von einer Tätigkeit zur anderen;
- die kurze Aufmerksamkeitsspanne und Unfähigkeit, sich in eine Aufga- be zu vertiefen;
- eine fehlerhafte Wahrnehmung;
- eine reduzierte Aufmerksamkeitsleistung z.B. beim Zuhören, bei Erklä- rungen usw.;
- eine leichte Ablenkbarkeit.

Obwohl Aufmerksamkeit ein komplexes und schlecht definierbares Konstrukt ist, unterscheidet man im Zusammenhang mit hyperkinetischen Störungen zwei Arten der Aufmerksamkeit: Die selektive Aufmerksamkeit und die Daueraufmerksamkeit. Selektive Aufmerksamkeit bezieht sich auf die Fähigkeit, aufgabenrelevante Reize zu fokussieren und irrelevante zu ignorieren. Daueraufmerksamkeit hingegen bezieht sich auf die Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auf eine Aufgabe über einen gewissen Zeitraum aufrechtzuerhalten. Bei hyperkinetischen Kindern sind beide Formen der beeinträchtigten Aufmerksamkeit zu beobachten (vgl. ebd., 2).

2.1.3 Impulsivität

Impulsivität manifestiert sich in

- plötzlichem Handeln ohne vorhergehende Überlegung;
- häufigem Befolgen des ersten Handlungsimpulses;
- der Unfähigkeit, abzuwarten und Bedürfnisse aufzuschieben; unreifem Problemlöseverhalten;
- einer sehr niedrigen Frustrationsschwelle mit der Folge von situations- unangemessenem Verhalten und in
- vorschnellen, wenig durchdachten verbalen Reaktionen.

Zudem wird zwischen der kognitiven und der motivationalen Impulsivität unterschieden. Der Begriff der kognitiven Impulsivität bezeichnet die Tendenz, dem ersten Handlungsimpuls zu folgen; bei der motivationalen fällt es den Kindern schwer, eigene Bedürfnisse aufzuschieben (vgl. ebd., 2).

2.2 Begleitsymptome

Neben den primären lassen sich vielfach weitere charakteristische Begleitsymptome beobachten - diese entstehen größtenteils aus den primären und werden in der Fachli- teratur auch ´Komorbiditäten´ oder ´komorbide Störungen´ genannt. Hyperkinetische Kinder zeigen sehr oft Verzögerungen bis hin zu Störungen in der allgemeinen Entwicklung, u.a. im kognitiven, emotionalen, sozialen und sogar kör- perlichen Bereich (vgl. Barkley 1999, 97). Diese sind bei der Diagnose allerdings untergeordnet und auch nicht zwangsläufig bei jedem Kind mit Hyperkinetischen Syndrom festzustellen.

Da in dieser Arbeit der Schwerpunkt auf die komorbiden Sprachentwicklungsstörun- gen gelegt wird, wird auf sämtliche komorbiden Störungen im zweiten Teil einge- gangen.

2.3 Weitere Eigenschaften

Sieht man sich nun die Symptome von den Punkten 2.1 (und 2.2) an, entsteht schnell der Eindruck, dass hyperkinetische Kinder nur mit negativen Eigenschaften be- schrieben werden können. Sicherlich ist es aufreibend, mit diesen Kindern zu arbei- ten, allerdings gibt es weitere Eigenschaften, die hier nicht unterschlagen werden sollen. Es gibt bis dato jedoch noch keine repräsentativen, wissenschaftlichen Unter- suchungen: Die folgende Auflistung ist eine Auswahl aus langjährigen Beobachtun- gen verschiedener Autoren. Zu den weiteren störungsspezifischen Eigenschaften zählen bei diesen

- spontane und ausgeprägte Hilfsbereitschaft und Fürsorglichkeit;
- ausgeprägter Gerechtigkeitssinn;
- großes Interesse an vielen Dingen und gute Beobachtungsgabe;
- Begeisterungsfähigkeit und Unbefangenheit;
- Naturverbundenheit und Tierliebe;
- Tugenden wie Frohmut, Optimismus, Kreativität, Spontaneität, Fantasie und Charme (vgl. Neuhaus, C. 1996, 40f; Wolff, G. et al. 2000, 96).

2.4 Entwicklung und Verlauf

Der folgende Abschnitt soll einen Überblick über die Entwicklung des Hyperkinetischen Syndroms in den unterschiedlichen Altersstufen geben.

2.4.1 Säuglings- und Kleinkindalter

Diese Kinder schreien oft ungewöhnlich viel, ausdauernd und auch schrill. Sie sind ununterbrochen in Bewegung und werden schnell wütend. Körperkontakt wird abge- lehnt oder nur „ertragen“ (vgl. Skrodzki, K. 2000, 27). Besonders Kleinkinder mit „schwierigen Temperamentsmerkmalen, mit extrem hohem Aktivitätsniveau, mit Schlafproblemen, Eßschwierigkeiten und gereizter Stimmungslage sind mit einem größeren Risiko behaftet, später eine hyperkinetische Störung zu entwickeln (...)“ (Döpfner, M. 1998, 8f). Die Signale des Kindes sind schwer zu verstehen und so entstehen schon früh Spannungen und Gereiztheit in der Familie. Das Risiko erhöht sich zusätzlich, wenn die Erziehungspersonen nicht in der Lage sind, auf Grund die- ser ungünstigen Voraussetzungen eine im Grunde positive Eltern-Kind-Beziehung aufzubauen bzw. zu erhalten. Barkely (1999) erweitert dies auf sämtliche Interak- tionen.

„The appearance of early and persistent problems with social interaction with parents and peers, excessive activity, inattention, and emotional difficulties such as aggression or fearfulness and social withdrawal was associated with ADHD in the preschool years (a- ges 2 to 5)“ (ebd., 187f).

[Anm.: ´ADHD´ ist die Abkürzung für ´Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder´ in Anlehnung an das DSM-IV Manual]

Häufig treten Rückstände in der motorischen und sprachlichen Entwicklung sowie in der Entwicklung der visuellen Wahrnehmungsfähigkeit auf.

2.4.2 Kindergarten- und Vorschulalter

In dieser Altersstufe sind die motorische Unruhe und extreme Umtriebigkeit die deutlichsten Merkmale hyperkinetischer Kinder. „Viele sind ununterbrochen in heftigster Bewegung. Sie spielen nicht, sondern sausen ungezielt herum, fassen alles an, stolpern und hinterlassen eine Spur des Chaos. Man empfindet sie als zwanghaft getrieben“ (Skrodzki, K. 2000, 28f).

Eine relativ hohe Stabilität der Symptomatik vom Vorschulalter bis ins Grundschul- alter ist in mehreren Studien nachgewiesen worden. Es unterscheiden sich „Kinder mit stabilen Störungen (...) im Alter von drei Jahren von jenen, deren hyperkinetische Störung sich in den folgenden drei Jahren vermindert, durch stärker ausgeprägte Hy- peraktivität und Aufmerksamkeitsschwäche, durch erhöhte Aggressivität und durch eine erhöhte Rate an negativ-kontrollierten Eltern-Kind-Interaktionen“ (Döpfner, M. 1998, 9).

2.4.3 Grundschulalter

Durch den Schuleintritt steigern sich die Probleme hyperkinetischer Kinder häufig schlagartig, weil sie plötzlich mit Anforderungen konfrontiert werden, denen sie kaum gewachsen sind. Mit weiterhin motorischer Überaktivität und einer kurzen Aufmerksamkeitsspanne haben sie besonders in den strukturierten und stark fremd- bestimmten Situationen (Unterricht) Probleme, sich einzufügen und anzupassen (vgl. Skrodzki, K. 1997, 152f). Es entstehen Störungen in der Beziehung zu Gleichaltri- gen, dissoziale Verhaltensweisen und erste relative Leistungsschwächen; auch zu Hause steigen die Probleme sprunghaft an (vgl. Barkley, R.A. 1999, 190f; Kruse, U. 1999). Besonders in den späteren Jahren kommen verminderte Selbstwertgefühle hinzu und die Stabilität der Störung erhöht sich auf 60 bis 70 % (vgl. Döpfner 1998, 9).

2.4.4 Jugendalter

Mit dem fortschreitenden Jugendalter verlagern sich die Schwerpunkte der Kern- symptome: Während die motorische Unruhe meist deutlich zurückgeht, bleibt die Aufmerksamkeitsstörung grob geschätzt gleich. Die Störungen des Sozialverhaltens hingegen nehmen zu, was Ross & Ross auf die Inhalte und Folgen der Pubertät zu- rückführen:

„As Ross and Ross (1976) have indicated, the adolescent years of ADHD individuals may be some of the most difficult because of the increasing demands for independent, responsible conduct as well as the emerging social and physical changes inherent in puberty.“ (Barkley, R.A. 1999, 192)

Die Schule wird häufig mit keinem bzw. einem niedrigeren Schulabschluss beendet.

2.4.5 Erwachsenenalter

Die für das Jugendalter beschriebenen Verhaltensformen können sich bis ins Erwachsenenalter hinein fortsetzen. Durch affektive Labilität, hitziges Gemüt und Desorganisation konzentrieren sich die Problemfelder auf die soziale Einbindung, das physische Wohlbefinden, den Beschäftigungsstatus und das erhöhte Risiko zu Alkoholismus und Drogenmissbrauch (vgl. Wender, P.H. 2000, 53ff).

2.6 Zusammenfassung

Die Hauptmerkmale des Hyperkinetischen Syndroms, wie sie vorwiegend in der Literatur gefunden werden können, wurden beschrieben. Allerdings herrscht auch hier wieder keine Einigkeit: In Anlehnung an der ICD-10 sehen einige Autoren lediglich die Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörung als Primärsymptome, die ferner als ´Kardinalsymptome´ betitelt werden, an.

Weiterhin wurde auf die Entwicklung des Hyperkinetischen Syndroms in den ver- schiedenen Altersstufen eingegangen; an dieser Stelle soll darauf hingewiesen wer- den, dass dieser Verlauf erfreulicherweise nicht für alle Kinder mit dieser Störung vorgezeichnet ist: Eine intensive multimodale Langzeitbehandlung bis in die Adoles- zenz hinein scheint den Verlauf der Störung günstig zu beeinflussen; entsprechende Studien stehen allerdings noch aus. Gleiche Effekte hat die Isolation verschiedener Risikofaktoren, wie z.B. eine schlechte Beziehung zu Gleichaltrigen, emotionale Instabilität und das Ausmaß der psychischen Störungen bei den Eltern (vgl. Fischer et al. zit. nach Döpfner, M. 1998, 9). Daraus lässt sich ganz deutlich schließen, dass der Lehrer eines hyperkinetischen Kindes entscheidend auf die Entwicklung seines Schülers Einfluss nehmen kann und sich aus diesem Grund entsprechende Verhal- tensmodifikationen aneignen sollte. Hierzu kann diese Arbeit einen Beitrag leisten. Nachdem auf die Symptome eingegangen wurde, soll als nächstes der Blick auf die Diagnostik gerichtet werden. Pädagogen, Therapeuten und Ärzte müssen sich der Tatsache bewusst sein, dass Aufmerksamkeitsstörungen und Impulsivität Begleiter- scheinungen einer ganzen Reihe kindlicher Störungen sind, deshalb kommt es darauf an, eine differenzierte Diagnose zu stellen.

3 DIAGNOSTIK

Es herrschen noch keine einheitlichen Vorstellungen, wie umfangreich die Diagnostik sein muss oder wie einfach sie sein kann. Auf dem aktuellen Markt befindet sich eine Vielzahl an diagnostischen Verfahren, und die Meinungen gehen auseinander, welche davon sinnvoll und welche notwendig sind. Das Spektrum reicht von verschiedenen Fragebögen und Checklisten über zahlreiche psychologische Tests bis hin zu aufwendigen EEG-Aufzeichnungen.

Dieses Kapitel orientiert sich an den beiden meist verbreiteten Klassifikationsschemata psychischer Störungen, dem DSM-IV und dem ICD-10. Sie werden im Folgenden zuerst vorgestellt und dann verglichen und diskutiert.

Anschließend wird auf weitere diagnostische Untersuchungsmethoden und die Differenzialdiagnostik eingegangen.

3.1 Klassifikationssysteme

Mit dem Ausdruck ´Klassifikationssysteme´ werden sog. Manuale bezeichnet; dies sind Schriften, in denen die verschiedenen Störungen benannt und definiert werden, um so eine internationale Vereinheitlichung zu erreichen. Heute gibt es zwei Organi- sationen, auf dessen Manuale in den meisten Fällen zurückgegriffen werden. Zum einen ist hier die American Psychiatric Association zu nennen, von der 1996 zum vierten Mal ein grundüberarbeitetes Manual erschien, das ´Diagnostic and Sta- tistical Manual of mental disorders IV´ - kurz DSM-IV (im Deutschen hrsg. von Sass et al. 1996). Die in dieser vorliegenden Arbeit zu charakterisierenden Beein- trächtigung wird dort unter der Rubrik ´Aufmerksamkeitsdefizit- und Soziale Ver- haltensstörungen´ geführt und hat im Laufe der Zeit einige Namensänderungen er- fahren (siehe Kap. 1.2).

Des Weiteren bringt auch die Weltgesundheitsorganisation WHO ein Manual heraus: die ´International Classification of Diseases´; abgekürzt mit den Buchstaben ICD. Die zehnte und aktuellste Version erschien 1991 und lautet entsprechend ICD-10. In dieser wird von der ´Hyperkinetischen Störung´ bzw. der ´einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung´ geschrieben; die entsprechende Rubrik ist ´Verhaltens- und Erlebensstörungen´. Im Unterschied zum DSM-IV liegen für das ICD-10 sowohl klinisch diagnostische Leitlinien (erschienen 1991) als auch Forschungskriterien (Weltgesundheitsorganisation 1994) vor. Für den folgenden Abschnitt wurden ausschließlich die Forschungskriterien herangezogen, da dort die einzelnen Diagnosen exakt operationalisiert sind.

3.2 Diagnostische Kriterien (DSM-IV und ICD-10)

In den Definitionen der Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung bzw. Hy- perkinetischen Störung haben sich die beiden Systeme in ihren aktuellsten Versionen sehr stark angeglichen. Die größten Differenzen zeigen sich in den resultierenden Diagnosen. Auf der nächsten Seite folgt eine Gegenüberstellung der Symptom- Kriterien und anschließend das Herausstellen der Ähnlichkeiten und Unterschiede.

3.2.1 Gegenüberstellung der Symptom-Kriterien von DSM-IV und ICD-10

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

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