Gewalt durch Pflegepersonal in Pflegeheimen. Häufigkeit, Formen und Prävention

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Zusammenfassung

1 Einleitung und Zielsetzung

2 Themenhintergrund zur Gewalt durch Pflegepersonen
2.1 Gesundheitspolitische Relevanz
2.2 Rechtliche Relevanz
2.3 Berufspolitische Relevanz
2.4 Argumentation und Untersuchungsfragen

3 Theoretische Grundlagen
3.1 Beschreibung der Zielgruppen
3.1.1 Bewohner von Pflegeeinrichtungen
3.1.2 Beruflich Pflegende und berufliche Pflege
3.1.3 Pflegeeinrichtungen
3.2 Gewalt: Begriffsbildung und Begriffsverwendung
3.2.1 Annäherung an den Gewaltbegriff
3.2.2 Gewaltdefinition von Dieck
3.2.3 Gewaltdefinition in der Toronto - Deklaration
3.2.4 Gewaltdefinition nach Galtung
3.2.5 Gewaltdefinition nach Hirsch
3.2.6 Begriffsbestimmung: Gewalt durch Pflegepersonen

4 Ergebnisse der Literaturrecherche
4.1 Methodisches Vorgehen
4.2 Ergebnisse
4.3 Prävalenz von Gewalt durch Pflegepersonen
4.4 Formen von Gewalt durch Pflegepersonen gegen Bewohner
4.4.1 Freiheitsentziehende Maßnahmen
4.4.2 Sexualisierte Gewalt
4.4.3 Tötungsdelikte durch Pflegepersonen in Pflegeeinrichtungen
4.5 Ursachen und Risiken für Gewalt durch Pflegepersonen
4.5.1 Merkmale von Pflegepersonen mit erhöhter Gewaltbereitschaft
4.5.2 Begünstigende institutionelle Faktoren
4.6 Interventionen zur Gewaltprävention
4.6.1 Schulung zur Gewalterkennung
4.6.2 Schulung zu Gewalt und Alterswissen
4.6.3 Redufix - Reduktion von freiheitsentziehenden Maßnahmen
4.6.4 Studie „Mehr Freiheit wagen" zur Reduktion von freiheitsentziehenden Maßnahmen
4.6.5 Prävention von Gewalt in der Pflege durch interdisziplinäre Sensibilisierung und Intervention von stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen
4.6.6 Schulungsprogramm zur Vermeidung von Gewalt bei Demenzkranken
4.6.7 Monitoring in Long-Term-Care - Pilot Project on Elder Abuse (MILCEA)
4.6.8 HSM - Handeln statt Misshandeln - Bonner Initiative gegen Gewalt im Alter e.V.
4.6.9 Pflege in Not Berlin

5 Interpretation der Ergebnisse zu den Ausgangsfragen

6 Versuch der Verifizierung der Hypothese

7 Diskussion und Ausblick

Literatur

Danksagung

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Zusammenfassung

Hintergrund: Für pflegebedürftige alte Menschen in Pflegeeinrichtungen besteht eine Gefahr, Opfer von Gewalt durch Pflegepersonen zu werden. Insbesondere für Menschen

mit hohem Pflegebedarf, für an Demenz Erkrankte und für Bewohner mit herausforderndem Verhalten ist das Risiko sehr hoch. Die Pflegepersonen selbst empfinden das oft nicht als Gewalt, sondern als unumgängliche Maßnahme, damit Pflegehandlungen durchgeführt werden. Als Gründe für gewalttätiges Vorgehen werden überwiegend Stress, besonders hohe Arbeitsbelastung und geringe Wertschätzung durch Bewohner, Kollegen und Vorgesetzte angegeben. Gewalt kann sich in grenzverletzendem Verhalten, in Misshandlung und in Vernachlässigung zeigen.

Zielvorgabe: Es werden wissenschaftlich gesicherte Daten über Prävalenz von Gewalt durch Pflegepersonen, über Gewaltformen und Interventionen zur Prävention gesichtet werden und für die Hypothese, das es sich bei Gewalt durch Pflegepersonen nicht um ein Einzelphänomen handelt, das nur über den jeweiligen Täter erklärbar ist, sondern um eine institutionelle, gesellschaftliche und berufspolitische Dimension, die eine Täterschaft begünstigt oder erst möglich macht.

Gesundheitspolitische und administrative Relevanz: Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels und dem Mangel an Pflegepersonal ergibt sich möglicherweise ein höheres Stressaufkommen und ein höheres Risiko für Gewalt durch Pflegepersonen.

Methode: Als Untersuchungsmethode wird eine datenbankbasierte, systematische Literaturrecherche durchgeführt. Die methodische Auswertung erfolgt im Hinblick auf Glaubwürdigkeit, Aussagekraft und Anwendbarkeit.

Ergebnis: Die Aussagen zu Prävalenz und Gewaltformen sind trotz der geringen Anzahl an Studien richtungweisend aussagefähig. Für den gesamten Bereich der Prävention finden sich keine hinreichenden Erkenntnisse. Es werden Projekte und Initiativen aus Deutschland vorgestellt, die einen Präventionsansatz verfolgen.

Diskussion: Die Untersuchung macht einen großen Bedarf an robusten Studien deutlich. Insbesondere zu Risiken, Opfer- und Tätermerkmalen und zur Prävention von Gewalt und zu den institutionellen und gesellschaftlichen Einflüssen auf die Gewaltentwicklung besteht ein dringender Bedarf.

Violence carried out by carers against care-dependent elderly people living in care homes. Standpoint - Need for action - Prevention

Summary

Background: Elderly people dependent on care and living in care homes are in danger of becoming victims of violence (abuse and neglect) carried out by carers. The risk is especially high for people with a high dependency on care, for dementia sufferers and for residents with challenging behaviour. The carers themselves don't often view their actions as violence, instead as necessary measures to enable them to carry out their care duties. The mains reasons given for the violent actions are connected to stress, high workload and low appreciation of work by residents, colleagues and superiors. Violence can manifest in inappropriate behaviour, abuse and neglect.

Objective: There needs to be scientific data on the prevalence of violence committed by carers in care homes; sighting the different forms of violence and different interventions needed for prevention; and to verify the hypothesis that violence committed by carers is not limited to individual cases explicable by their individual situations, instead the issue has societal and political dimensions, that are conducive to or enable perpetration.

Relevance to health policy: The demographic changes and shortage of carers means more stress for those involved in providing care and as a result a higher risk of violence committed by carers.

Approaches: A data bank based, systematic literature research was carried out as a method of investigation. This was followed by a methodical evaluation, taking into consideration credibility, validity and applicability.

Result: Despite the limited number of studies carried out, the assertions relating to the prevalence and different forms of violence indicate a growing trend. The findings related to the complete area of prevention are insufficient. German projects and initiatives based on prevention are presented. The hypothesis can be verified.

Discussion: The investigation shows clearly the necessity for detailed studies. Urgent research is needed on the risks, victim and perpetrator characteristics, the prevention of violence and on societal influences on violence.

1 Einleitung und Zielsetzung

Diese Arbeit befasst sich mit dem Thema Gewalt in Pflegeeinrichtungen, die von beruflich Pflegenden gegen Bewohner der Pflegeeinrichtung ausgeübt wird. Gewalt durch Pflegepersonen den Bewohnern gegenüber wird innerhalb der deutschen Pflegeberufe eher zurückhaltend behandelt, mit Geheimnissen umgeben und eine öffentliche Auseinandersetzung wird weitgehend vermieden. Umso schwerer wiegen die Beschuldigungen und Unterstellungen, die von einer breiten Öffentlichkeit getragen werden, wenn Gewaltvorkommnisse in Pflegeinrichtungen bekannt werden (Supp 2013; Maisch 1997). Häufig wird die gesamte Berufsgruppe unter Generalverdacht gestellt (ebenda). Die Reaktion aus den pflegerischen Berufsgruppen ist eher abwehrend oder entschuldigend (Leopold 2013; Lenz 2009) und die Auseinandersetzung mit dem Thema Gewalt durch Pflegepersonen findet eher emotional statt. Gewaltanwendung wird von den beruflich Pflegenden häufig als Einzelfall dargestellt, die Täter werden allgemein geächtet und das Thema weiterhin bagatellisiert, scheint es doch auch unglaublich, dass Personen mit Helferanspruch den ihnen anvertrauten Personen mit Gewalt begegnen (ebenda; Wood 2012). Dabei vertritt Beine sogar die Auffassung, dass ein Teil der Täter in einem anderen Beruf nicht zum Täter geworden wäre (Beine 2011).

Das ist für den Verfasser dieser Arbeit die Motivation, das Thema auf einer sachbezogenen Ebene behandeln zu wollen und nahezu objektiv dazustellen. In der bisherigen Beschäftigung mit dem Thema Gewalt durch Pflegepersonen kommt zudem die Vermutung zum Tragen, dass es sich bei Gewalt durch Pflegepersonen nicht um Einzelfälle handelt, und das potentielle Täter ein Umfeld brauchen, in dem sie gewalttätig werden können. Daraus ergibt sich die Hypothese, die in dieser Arbeit untersucht werden soll:

Bei Gewalt durch Pflegepersonen in Pflegeeinrichtungen handelt es sich nicht um ein Einzelphänomen, das nur über den jeweiligen Täter erklärbar ist, sondern um eine institutionelle, gesellschaftliche und berufspolitische Dimension, die eine Täterschaft begünstigt oder erst möglich macht.

Die Bearbeitung der Hypothese wird durch die folgenden forschungsleitenden Fragen vorgenommen:

Wie lässt sich Gewalt durch Pflegepersonen begrifflich bestimmen

Liegen Untersuchungen über die Häufigkeit von Gewalt durch Pflegepersonen vor?

Welche Formen von Gewalt werden beschrieben?

Gibt es Tätermerkmale? Wer wird Opfer?

Werden Präventionsstrategien beschrieben? Lassen sich „Erfolge" messen?

Welche Empfehlungen können ausgesprochen werden? Welche Empfehlungen insbesondere für Gesundheits- und Berufspolitik, Management und Ausbildung?

Die gesundheitliche Versorgung von pflegebedürftigen alten Menschen stellt bereits heute eine große Herausforderung im deutschen Gesundheitswesen dar und wird sich wahrscheinlich aufgrund des demografischen Wandels und der Entwicklung auf dem Arbeitsmarkt für Pflegeberufe weiter verschärfen (Statistisches Bundesamt 2013; Beske 2011). Die öffentliche Verwaltung sieht sich mit einem Anstieg von pflegebedürftigen Menschen konfrontiert, deren Versorgung gesichert werden muss (ebenda). Für Pflegeeinrichtungen zeigt sich das Problem der Personalrekrutierung insbesondere von qualifizierten Pflegefachpersonen schon heute und wird wahrscheinlich weiter anwachsen (ebenda). Gewalt durch Pflegepersonen, die häufig mit Arbeitsüberlastung begründet wird, könnte damit steigen.

Im ersten Teil dieser Arbeit wird zunächst recherchiert, wie das Thema Gewalt durch Pflegepersonen in den Berufsgruppen der Pflegeberufe verortet ist. Darauf aufbauend wird der gesundheitspolitischen, rechtlichen und berufspolitischen Relevanz zum Thema nachgegangen. Daraus entwickeln sich die Hypothese und die forschungsleitenden Fragen zu dieser Arbeit.

Im zweiten Teil werden die Zielgruppen dieser Arbeit, die Bewohner von Pflegeeinrichtungen und die in Pflegeeinrichtungen beschäftigten Pflegepersonen vorgestellt. Es wird ein ausführliche Beschreibung der beiden Gruppen vorgenommen, weil sich aus der besonderen Situation der hilfebedürftigen Bewohner und der hilfegebenden Pflegepersonen eine Pflegebeziehung ergibt, die ein deutliches Machtgefälle aufweist und eine Mitursache für Gewalt darzustellen scheint. Auch die Einrichtung selbst, die als „totale Institution" vorgestellt wird, fördert höchstwahrscheinlich die Gewaltneigung und Gewaltausübung potentieller Täter. In diesem Teil werden verschiedene Definitionen für Gewalt vorgestellt und eine für den Pflegebereich sinnvolle Definition gewählt. Auch wird eine Abgrenzung vorgenommen zum Begriff Gewalt gegenüber Einflussnahme mit gewaltähnlichen Darstellungen im Kontext der pflegerischen Auftragserfüllung.

Im dritten Teil der Arbeit werden die Ergebnisse der Literaturrecherche zur Beantwortung der Einzelfragen vorgestellt. Dabei wird deutlich, dass Gewalt durch Pflegepersonen kein Einzelphänomen darstellt, sondern weitaus häufiger vorkommt als anfänglich vermutet. Es werden die unterschiedlichen Gewaltformen vorgestellt, Ursachen und Hintergründe und mögliche Tätermerkmale und institutionellen Einflüsse auf das Gewaltverhalten von Pflegepersonen beschrieben. Zum Schluss dieses Teils wird die Frage nach Prävention von Gewalt durch Pflegepersonen behandelt. Neben den Beiträgen aus der Literaturrecherche werden Projekte und Initiativen aus Deutschland vorgestellt.

Im nächsten Teil werden die Ergebnisse der Literaturrecherche interpretiert und darüber die forschungsleitenden Fragen beantwortet. Daraus ergibt sich die Bestätigung der Hypothese.

Dem schließen sich zum Abschluss die Diskussion und der Ausblick an.

In dieser Arbeit wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit die einheitliche Former Bewohner und Pflegeperson gewählt. Dabei sind immer beide Geschlechter gemein.

2 Themenhintergrund zur Gewalt durch Pflegepersonen

Gewalt in Pflegeeinrichtungen durch Pflegepersonen gegen alte und pflegebedürftige Menschen wird in Deutschland und den meisten europäischen Ländern seit etwa Ende der 1980er Jahre diskutiert und in den Fokus von Untersuchungen gebracht. Für die meisten Menschen ist es kaum vorstellbar, dass es in besonders schutzwürdigen Bereichen wie Einrichtungen der Altenpflege zu Misshandlungen der Bewohner kommen kann. Es mutet geradezu paradox an, dass es zu Gewalt durch Pflegepersonen gegen Bewohner kommt, treten doch die meisten Pflegepersonen in den Pflegeberuf mit hohen zwischenmenschlichen Idealen ein (Wood 2012; Beine 2011).

Umso skandalträchtiger sind dann die Gewalthandlungen, die öffentlich werden. Die Pflegeeinrichtungen und damit verbunden die Mitarbeiter und insbesondere die Pflegepersonen, sehen sich häufig einer negativen und Skandale produzierenden Darstellung in der Öffentlichkeit ausgesetzt. Es werden Missstände und Fälle von Gewalt durch Pflegepersonen bis auf wenige Ausnahmen (z.B. Schrep 2012) kaum objektiv beschrieben und als immer und überall währende Wirklichkeit dargestellt (Supp 2013; Fussek & Schober 2012; Breitscheidel 2005) und sowohl die Einrichtungen als auch die Pflegepersonen werden durch diese Berichterstattung unter einen Generalverdacht gestellt. Aus den Reihen der Pflegefachschaft wird darauf eher emotional reagiert, indem Zurückweisungen, Entschuldigungen und Schuldzuweisungen erfolgen (Lenz 2009) oder über entsprechende Vorkommnisse und/oder das Thema insgesamt geschwiegen wird (Leopold 2013). Pflegepersonen, die Gewalt oder nahe an Gewalt grenzende Vorkommnisse innerhalb der Mitarbeiterschaft thematisieren oder Leitungsebenen gegenüber öffentlich machen, werden oft als Nestbeschmutzer oder schlimmer diffamiert (Denzler 2011). Eine objektive oder aufklärende Berichterstattung findet innerhalb der Berufsgruppen der Pflegeberufe nur selten statt, die wissenschaftliche Auseinandersetzung ist in Anfängen vorhanden, wird jedoch überwiegend nicht von Angehörigen der Pflegeberufe geführt (Hirsch 2011, Förster 2008; Beine 2011)

In den zwei recherchierten Fachzeitschriften der allgemeinen Pflege (Die Schwester/Der Pfleger und Pflegezeitschrift) und in der Fachzeitschrift Altenpflege finden sich von Oktober 2013 bis Januar 2007 insgesamt 13 Beiträge, die in direkter Verbindung zu Gewalt durch Pflegepersonen und Gewalt in Pflegeheimen stehen. Bei drei der insgesamt 11 recherchierten Gewalt thematisierenden Beiträge handelt es sich um eine Buchbesprechung (Lex 2011; Kämmer 2010; Schüßler 2010), der Veröffentlichung zu Patiententötungen von Beine (2011). Vier Beiträge behandeln das Thema Gewalt in Einrichtungen als Fachbeitrag (Leopold 2013; Weber 2013; Hirsch 2012; Lenz 2009), in einem Beitrag wird der Umgang mit Gewalt durch Pflegepersonen über die Pflegekammer in England dargestellt (Kellnhauser 2009) und in zwei weiteren Beiträgen wird juristisch das Thema menschenverachtender Äußerungen Bewohnern gegenüber und Misshandlung Schutzbefohlener behandelt (Großkopf 2008; 2010) und ein Beitrag ist ein Interview mit dem Vorsitzenden der Gewerkschaft der Polizei zu Gewalt in Pflegeeinrichtungen (Witthaut 2013) und ein weiterer ein Interview mit dem Leiter der Heimaufsicht in Bremen (Stöver 2013). In der Fachzeitschrift „Altenheim", der einzigen deutschen Fachzeitschrift für das Management von Alten- und Pflegeeinrichtungen, findet sich im Recherchezeitraum kein Beitrag zum Thema Gewalt durch Pflegepersonen, wobei die Recherche hier nicht über das Inhaltsverzeichnis möglich war, sondern über die verlagseigene Suchmaschine erfolgte.

Es wird in den pflegewissenschaftlichen Zeitschriften „Pflege & Gesellschaft", „Pflege" und „Pflegewissenschaft" im selben Zeitraum verfolgt. Dabei finden sich in „Pflegewissenschaft" zwei Beiträge. Der Beitrag von Hrach (2013) behandelt das Thema Freiheitsbeschränkungen, der Beitrag von Becker u. Rohr (2011) behandelt Gewalt in Pflegeverhältnissen mit einem eher juristischen Schwerpunkt.

In allen gesichteten Lehrbüchern der Pflege wird „Gewalt" thematisiert. Häufig fehlt bei der Darstellung von Gewalt eine Trennung zwischen Gewalt, die von Pflegepersonen ausgeht und der Gewalt, die von Bewohnern oder Patienten ausgeht. Auch kommt es zu einer unterschiedlichen Gewichtung in der Darstellung der beiden Täterschaften. Der Gewalt durch Bewohner respektive Patienten wird überwiegend mehr Platz (Seiten- bzw. Zeilenanteil) eingeräumt. In dem Altenpflegelehrbuch „Pflegen und Begleiten" (Strunck-Richter 2013) wird das Thema sehr kurz behandelt und es werden sowohl Gewalt durch Pflegepersonen als auch Gewalt durch Pflegebedürftige in einem Beitrag behandelt (ebenda, S. 802f)). In „Lehrbuch Altenpflege"(Baur-Enders et al. 2012) behandeln die Autoren unter der Überschrift „Gewalt in der Pflege" einzelne Gewaltformen und mischen dann in den Erläuterungen Gewalt durch Pflegepersonen gegenüber Pflegebedürftigen, Gewalt im Pflegeteam (Mobbing) und Gewalt durch Bewohner. Es werden sexuelle Übergriffe thematisiert, diese jedoch nur durch die Pflegebedürftigen gegen Pflegepersonen oder durch Mitarbeiter gegen Kollegen. Sexualisierte Gewalt durch Pflegepersonen gegen Bewohner ist nicht Gegenstand (ebenda, S. 1198ff). In dem Lernbereich „Begleitung durch Krisen" desselben Werks wird Gewalt durch Bewohner als „gewalttätiges Verhalten" aufgenommen und mit psychischen Problemen der Handlungsfähigkeit verbunden (ebenda S. 681ff). Das Lehrbuch für Pflegende „Thiemes Pflege" (Schewior-Popp et al. 2012) verbindet in seinen Ausführungen Macht und Gewalt in der Pflege und erläutert das Thema an einem vielschichtigen und drastischen Beispiel. Mögliche Erscheinungsbilder von Gewalt werden dabei differenziert dargestellt. Eine Vermischung von Gewalt durch Pflegepersonen und Gewalt durch Pflegebedürftige findet nicht statt. Das Gewaltkapitel ist dem Themenkomplex „Ethik" zugeordnet (ebenda, S. 141ff). In dem Lehrbuch für Pflegeberufe „Pflege heute" (Menche 2011) stellen die Autoren Gewalt durch Pflegepersonen nur in wenigen Punkten vor, wobei die Gewaltbeispiele den Pflegealltag wieder geben und keine spektakulären oder extremen Beispiele aufzeigen. Der Gewalt durch Patienten wird jedoch deutlich mehr Aufmerksamkeit beigemessen, und hier werden explizit Langzeitfolgen für die Pflegepersonen aufgezeigt. Im Rahmen der Gewaltpräventionen wird an die Fürsorgepflicht der Gesundheitseinrichtungen appelliert, die diese gegenüber den Arbeitnehmern haben. Präventionsstrategien gegen Gewalt durch Pflegepersonen den Patienten gegenüber werden nicht genannt (ebenda, S. 175f). In „Menschen pflegen" (Heuwinkel-Otter et al. 2009) wird dem Thema Gewalt ein eigenes Kapitel gewährt, jedoch wird nur Gewalt durch Patienten gegenüber Mitarbeitern dargestellt und es werden Strategien der Gewaltvermeidung und des Selbstschutzes gegenüber Patienten vorgestellt. Die Gewaltdefinition orientiert sich an körperlichen Schäden. Verbale Äußerungen oder Änderungen im Verhalten werden als Kennzeichen (Vorboten) genannt, jedoch noch nicht als Gewaltform bezeichnet, (ebenda S. 205ff).

In den gesichteten Lehr- und Fachbüchern für Leitungspersonen der Altenpflege (Pflegedienst- und Wohnbereichsleitungen) finden sich keine Bezüge zum Thema Gewalt in Pflegeeinrichtungen oder Gewalt durch Pflegepersonen (Lummer 2013; Borschers 2010; König 2010; Kämmer 2008). Lediglich in dem als Nachschlagewerk fürs Management bezeichneten „ABC der Pflegedienstleitung" (Charlier 1013) findet sich unter dem Stichwort ein Beitrag zu Gewalt, der sich jedoch eher sozialphilosophisch mit dem Thema befasst und nur kurz auf den praktischen Aspekt in Pflegeeinrichtungen eingeht, indem Gewalt durch Bewohner gegen Pflegepersonen thematisiert wird. Hier wird Gewalt als Ausdruck von Ohnmacht der Bewohner beschrieben und Pflegepersonen werden dazu aufgerufen, zur Gewaltprävention Ohnmacht und Hilflosigkeit der Bewohner zu vermeiden (ebenda, S. 155f).

2.1 Gesundheitspolitische Relevanz

Die demografische Entwicklung in Deutschland wird zu einem deutlichen Anstieg von alten Menschen in der Bevölkerung führen. Der medizinische Fortschritt führt zu einer Hochaltrigkeit, die sehr wahrscheinlich für einen Großteil der alten Menschen mit multipler Pathologie und Pflegebedarf einhergehen wird und zu einem Bedarfanstieg in der stationären Versorgung führt (Beske 2011). Nach der aktuellen Pflegestatistik (Statistisches Bundesamt 2013) waren im September 2011 in Deutschland 2,5 Millionen Menschen pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI), was einen Anteil an der Gesamtbevölkerung von 3,1% ausmacht (ebenda, S. 6), wobei der Anteil der Menschen von über 75 Jahren bei 9,6% liegt (ebenda, S. 8). In stationären Pflegeinrichtungen werden im Untersuchungszeitraum 743.000 Bewohner betreut (vgl. 3.1.1). Der Pflegebedarf steigt mit dem Alter: bei den 70- bis 75-Jährigen liegt der Pflegebedarf in dieser Erhebung bei 5%, bei den 90-Jährigen und älteren Personen liegt er bei etwa 58%, wobei 65,5% der pflegebedürftigen Menschen Frauen sind (ebenda). Insgesamt verzeichnet sich ein Anstieg aller Pflegebedürftigen um 7%, was einen geringeren Anstieg als vorherberechnet ausmacht (ebenda S. 10). Nach den Vorausberechnungen der Statistischen Ämter des Bundes und der Länder (2010) wird sich der Anteil der Pflegebedürftigen im Jahr 2015 auf etwa 2,65 Millionen Menschen und für 2020 auf etwa 2,9 Millionen erhöhen, und für das Jahr 2050 prognostiziert der Sachverständigenrat (SVR) zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen einen Anteil von 4,3 Millionen Pflegebedürftigen (Sachverständigenrat 2009). Selbst wenn die Kompressionsthese zutrifft, wonach die Menschen in einem besseren Gesundheitszustand älter werden (Kuhlmey 2006; Walter et al. 2006), wird der Bedarf an professioneller Pflegeversorgung steigen. Gleichzeitig wird jedoch aufgrund der Demografie und der kürzeren Verweildauer im Beruf wahrscheinlich der Anteil der Pflegepersonen abnehmen, was sich insbesondere bei den Pflegefachpersonen dramatisch bemerkbar machen wird (Beske 2011). Ausgehend von der Annahme, dass ein Großteil des Gewaltaufkommens durch Pflegepersonen den Bewohnern gegenüber mit der Arbeitssituation der Pflegepersonen und einer entsprechenden Stresshypothese erklärbar ist, besteht zumindest das Risiko, dass sich die Situation weiter verschärfen wird und das Gewaltaufkommen steigen könnte. Auch wenn sich derzeit für Deutschland keine Untersuchung findet, die die Wirkung von Gewalt durch Pflegepersonen gegenüber Bewohnern zum Gegenstand hat, lässt sich doch konstatieren, dass in derartigen Abhängigkeitsverhältnissen wie der Pflegebeziehung in einer Pflegeeinrichtung das Gewalterleben mit massiven Ängsten und damit Gesundheitsstörungen einhergeht. Teilweise lassen sich die Ergebnisse von Elsbernd und Glane (1996) mit Krankenhauspatienten in den Bereich der stationären Altenhilfe als Anhaltspunkte übertragen. Patienten geben in dieser Untersuchung an, dass sie Verhaltensweisen von Pflegepersonen, die vom Verfasser dieser Arbeit als Gewalt bezeichnet werden, als schädigend und verletzend erlebten und dass sie das Verhalten der Pflegepersonen nicht beeinflussen konnten oder bei einem sich „Zur-Wehr-Setzen" dieses Verhalten noch verstärkten (ebenda, S. 160). Die Verarbeitung von schädigend oder verletzend erlebtem Verhalten hängt nach Aussage der Autoren von der Persönlichkeit des Patienten ab. Demnach werden selbstbewusste Patienten sich eher gegen eine feindselige Behandlung wehren können als Patienten, die aufgrund ihres Selbstwertgefühls oder ihrer Erkrankung in einem eher geschwächten Zustand befinden (ebenda, S. 162f). Mit dem Einzug in eine Pflegeeinrichtung, der selten freiwillig und wohlüberlegt vollzogen werden kann, ergibt sich für die pflegebedürftige Person eine Zäsur in allen bisherigen Lebensbezügen, die aufgrund der Vielzahl von Verlusten eine enorme Identitätskrise mit sich bringen kann und „Identitätsarbeit" erfordert (Gröning & Lietzau 2010, S. 364). Diese wiederum wird erschwert, wenn Bewohner empfinden, als Menschen „wie Sachen behandelt" zu werden und sich als überwiegend negativ und problembezogen wahrgenommen fühlen (ebenda). Böhmer (2012) spricht in ihrer auf alte Frauen bezogenen Untersuchung sogar von einer möglichen Retraumatisierung, die durch entsprechendes Verhalten der Pflegepersonen auftreten kann und mahnt insbesondere den Schutzraum an, den alte Frauen mit erlebter Gewalt, insbesondere sexualisierter Gewalt, unbedingt brauchen, und fordert Pflegepersonen und Pflegeeinrichtungen auf, diesen Raum zur Verfügung zu stellen (ebenda, S. 31). In einer Arbeit über sexualisierte Gewalt bei heute älteren oder alten Frauen (Faußner 2010) referiert die Autorin eine Studie der deutschen Bundesregierung, wonach jede vierte Frau mindestens einmal in ihrem Leben sexualisierter Gewalt ausgesetzt ist. Sexualisierte Gewalt ist ein gesellschaftlich besonders tabuisierter Bereich von Gewalt. Die Opfer versuchen als Bewältigungsstrategie zu verdrängen und zu vergessen, was dann auch den späteren Umgang mit Gewalterfahrung beherrscht und eine Erklärung dafür ist, weshalb Frauen als Opfer von Gewalt in Pflegebeziehungen häufig schweigen (ebenda, S.477). Deutlich wird, dass es sich bei Pflegebeziehungen um durchaus fragile Konstrukte mit hoher Abhängigkeit und geringer Gleichberechtigung handelt, weshalb es aus gesundheitspolitischer Sicht dringend angeraten ist, das Thema Gewalt in Pflegeeinrichtungen und insbesondere Gewalt durch Pflegepersonen zu thematisieren, zu untersuchen und Präventionsstrategien zu entwickeln.

2.2 Rechtliche Relevanz

Das Anwenden von Gewalt gegenüber Bewohnern kann ein Verstoß gegen strafrechtliche Bestimmungen sein und ein Grund für eine Kündigung bzw. fristlose Kündigung des Arbeitsverhältnisses (Großkopf 2008; 2010). Zur Orientierung der ethischen und rechtlichen Grundlagen in der Pflege von alten Menschen in Pflegeeinrichtungen bietet die Charta der „Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen" mit ihren acht Artikeln praktikable Hinweise (BMFSFJ & BMG 2010). Eine besondere Bedeutung kommt dem Schutz der Grundrechte der Bewohner zu, die sich aus den Artikeln 1 und 2 des Grundgesetzes (GG) der Bundesrepublik Deutschland (BMJV 2013) ergeben und die den Schutz der Menschenwürde und des Selbstbestimmungsrechts zum Inhalt haben. Danach hat jeder Mensch das Recht, seine Lebensumstände nach seinem Willen und seinen Vorstellungen frei zu gestalten. Dieses Recht ist bewusst nach den Erfahrungen im Nationalsozialistischen Deutschland verankert worden, um die Bürger auch vor staatlicher Willkür zu schützen und Unterscheidungen in lebenswertes oder lebensunwertes Leben nicht zuzulassen. Auch wenn pflegebedürftige Bewohner nicht mehr in der Lage sind, dieses Recht vollumfänglich wahrzunehmen, darf es ihnen nicht vorenthalten werden und müssen die ihnen verbleibenden Möglichkeiten gewahrt werden. Diesbezügliche Einschränkungen sind Verstöße gegen das Grundrecht und müssen als Gewaltanwendungen angesehen werden, sofern sie nicht durch eigene Entscheidung der Bewohner oder richterliche Beschlüsse legitimiert werden (Klie 2010; Diakonisches Werk 2008). Alltagsbeispiele sind hierzu

Missachtung des Willens z.B. bei Speisenauswahl und Menge

Missachtung des Willens beim Zeitpunkt der Mahlzeiten

Unnötige Reglementierung im Tageslauf

Aufdrängen von Aktivitäten, Missachtung der Bedürfnisse

Einschränkung / Vorgaben zur Besuchsregelung (modifiziert nach Diakonisches Werk 2008)

Zusätzlich gibt die Rechtsordnung der Bundesrepublik Deutschland (StGB) gesetzliche Vorgaben, die in Pflegeeinrichtungen dem Schutz der Bewohner dienen und die bei nicht Einhalten strafrechtlich relevant sind (ebenda) und in Tabelle 1 dargestellt werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 1: Strafrechtliche Bestimmungen, die bei Zuwiderhandlung zu einer Bestrafung führen können.

Quelle: Klie 2010; Diakonisches Werk Berlin-Brandenburg-schlesische Oberlausitz, Berlin 2008, eigene Darstellung

2.3 Berufspolitische Relevanz

Als zahlenmäßig größte Berufsgruppe im Gesundheitswesen leisten beruflich Pflegende einen erheblichen Beitrag innerhalb des gesellschaftlich zugewiesenen Auftrags bei der Erbringung und Sicherstellung gesundheitlicher Dienstleistungen (Dörge 2009). Nach dem Ethikkodex des International Council of Nurses (ICN) (DBfK Bundesverband 2010) haben Pflegepersonen vier grundlegende Aufgaben:

Gesundheit fördern

Krankheit verhüten

Gesundheit wiederherzustellen

Leiden zu lindern

Den Bewohnern der Pflegeeinrichtungen gegenüber besteht zudem eine Sorgfaltspflicht (Schneidereit in: Kinzinger-Büchel & Thiemann 2010). Diese Sorgfaltspflicht bedeutet, Schaden von den Pflegebedürftigen abzuwenden und ein Pflegeangebot zu machen, dass nach den neuesten Sachkenntnissen bereit gestellt wird. Das Pflegeangebot soll individuell, nach den Bedarfen und Bedürfnissen der Person und situationsgerecht gestaltet werden (ebenda). Die Rahmenberufsordnung für beruflich Pflegende des Deutschen Pflegerats (DPR) von 2012 verpflichtet Pflegepersonen, sich auf dem aktuellen Stand des Wissens zu halten und dieses Wissen so einzusetzen, dass der Pflegebedürftige eine personen- und situationsgerechte pflegerische Versorgung erhält (Deutscher Pflegerat 2012).

Die berufspolitische Auseinandersetzung mit dem Thema Gewalt durch Pflegepersonen gegen Bewohner oder Patienten beginnt in Deutschland in den 1980-iger Jahren und findet zunächst im historischen Kontext des Nationalsozialismus statt und dient der Berufsgruppe zur Vergangenheitsbewältigung, wird doch von den Historikern nahezu Unglaubliches aus der beruflichen Pflege und unter Beteiligung von Pflegepersonen aufgezeigt (Steppe 2013). Die berufliche Krankenpflege in Deutschland galt vor der nationalsozialistischen Epoche fachlich und menschlich als Vorbild und die beschriebenen Gräueltaten deutscher Pflegepersonen während der Jahre des Nationalsozialismus schreckten den gesamten Berufsstand auf. Als dann in der zweiten Hälfte der 1980-iger Jahre die Mordserie in Lainz/Wien, wo vier Pflegepersonen zusammen innerhalb von sechs Jahren nachgewiesen 20 Patienten getötet haben und 50 weitere Verdachtsfälle bestanden, und die Mordserie in Wuppertal, wo eine Intensivkrankenschwester über zwei Jahre 5 Patienten getötet hat und 14 weitere Verdachtsfälle bestanden (Beine 2011, S. 346,) bekannt wurden, beginnt die gegenwartsbezogene Auseinandersetzung mit dem Thema Gewalt durch Pflegepersonen. Bei der Offenlegung dieser Mordserien wird deutlich, dass nicht nur einzelne Täter oder Tätergruppen involviert sind, sondern dass zum Teil ganze Kollektive Mitwisser waren und geschwiegen haben bzw. in Wuppertal die Beobachtungen und Offenlegung einzelner Mitarbeiter bei Vorgesetzten kein Gehör fanden (Beine 2010; Maisch 1997). Die bekannt gewordenen Fälle trafen die Berufsangehörigen mitten in der kritischen Auseinandersetzung mit der NS-Vergangenheit und entsprechende Vergleiche wurden innerhalb der Fachschaft Pflege und in der Öffentlichkeit durch die Medien hergestellt (Maisch 1997). Der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) mit seinem Bildungszentrum in Essen und der Krankenpflegehochschule in Frankfurt entwickelt daraufhin erste Fortbildungsseminare und legt 1994 durch die zentrale Arbeitsgruppe Altenpflege eine erste Veröffentlichung zu Gewalt in der Pflege vor (DBfK 1994) und bricht damit das bis dahin diesbezüglich herrschende Tabu innerhalb der Berufsgruppen der Pflegeberufe. Die Schrift gibt neben einer theoretischen Einführung klare Vorgaben anhand des Pflegemodells der AEDL nach Krohwinkel, was Gewalt von Pflegepersonen gegen Bewohner von Pflegeeinrichtungen im pflegerischen Alltag ausmacht (ebenda S. 14ff). Die Autoren beschreiben bereits in 1994 und in den fortgeschriebenen überarbeiteten Ausgaben bis 2002 (DBfK 2002), dass Pflege in den Pflegeeinrichtungen zum Teil in einem latenten Klima von Gewalt stattfindet und dass Gewalt nicht nur als vereinzeltes Phänomen von einzelnen Tätern zu sehen ist (ebenda). Die Aussagen finden ihre Ergänzung und Bestätigung in neueren Veröffentlichungen (Beine 2013 u. 2011; Hirsch 2011; Diakonisches Werk 2008; Förster 2008).

Aus Sicht des Verfassers muss eine Auseinandersetzung mit dem Thema Gewalt durch Pflegepersonen weiterhin aus den Berufsgruppen der Pflegeberufe und mit Unterstützung der berufsständischen Vertretungen stattfinden und der Pflegewissenschaft, um aus der Spirale der Skandalisierung auszubrechen und einen sachbezogenen, aufklärenden und präventiven Prozess in Gang zu setzen. Die jüngeren Veröffentlichungen zu Gewaltvorkommnissen, etwa in einer Bremer Pflegeeinrichtung (Stöver 2013) oder im Saarland (Schrep 2012) haben gezeigt, dass ein weitgehend offener Umgang aus der Berufsgruppe heraus zu einer Versachlichung führen kann. Berufspolitisch ist der Umstand hervorzuheben, dass derzeit keine berufsständische Möglichkeit besteht, den Tätern die Berufszulassung zu entziehen oder ein Berufsverbot auszusprechen oder einzuleiten, wie es in anderen Ländern durch eine Pflegekammer möglich ist (Kellnhauser 2009). So konnte die über Filmaufnahmen eindeutig identifizierte Täterin in Bremen nach der Entlassung durch ihren Arbeitgeber problemlos eine neue Arbeit in einem anderen Pflegeheim aufnehmen (Büro gegen Altersdiskriminierung 2013). Auch die vielfach erhobene Forderung nach einem erweiterten Führungszeugnis (Becker u. Rohr 2011) wird nicht verhindern, dass überführte Täter eine Anstellung bekommen, fallen die Strafen doch in der Regel wegen der schwierigen Beweisführung zu milde aus oder die Vergehen werden als zu gering erklärt, um in eine Vorbestrafung überzugehen (Büro gegen Altersdiskriminierung 2013).

2.4 Argumentation und Untersuchungsfragen

Die Selbstverpflichtung der Pflegeberufe in ihren Standesrichtlinien (Berufsordnung) (Deutscher Pflegerat 2012) und der ICN-Ehrenkodex (DBfK Bundesverband 2010) machen deutlich, dass sich berufliche Pflege zur Gewaltfreiheit bekennt, Gewaltanwendungen innerhalb der Berufsgruppen zu ächten sind und dass ein humanistisches Berufsbild und Berufsverständnis vorherrscht. Dennoch finden sich auch in den Pflegekontexten mit ihren Machtasymmetrien fragile Konstellationen mit zum Teil hohem Gewaltaufkommen (Hirsch 2011; Diakonisches Werk 2008; DBfK 2002). Dadurch ist eine sachliche, fachbezogene Auseinandersetzung mit dem Thema Gewalt durch Pflegepersonen unumgänglich. Die Ausgangssituation zeigt, das in der Pflegeliteratur nur wenig thematisiert wird, da relativ wenig Fachbeiträge zu finden sind und die Berichterstattung schnell in eine Rechtfertigung von Gewalt mit Erklärungen über die schwierigen Bedingungen der Berufssituation einhergehen. Deutlich wird das für den Verfasser auch darin, dass in den Beiträgen zu Gewalt in Pflegekontexten fast immer eine Mischung der Gewalt durch Pflegepersonen mit der Gewalt durch Bewohner stattfindet. In den Lehrbüchern für Pflegeberufe wird das Thema gewürdigt, während es in den gesichteten Standardwerken für Leitungspersonen nicht behandelt wird. Im pflegewissenschaftlichen Feld fehlt bisher die Auseinandersetzung mit dem Thema Gewalt durch Pflegepersonen gegen Bewohner. Aus den strafrechtlichen Bestimmungen (vgl. Tabelle 1) lässt sich im Abgleich mit den gewaltbezogenen Zusammenhängen zu den AEDL (DBfK Bundesverband 1994; 2002) und den Angaben zur Gewalthäufigkeit (Görgen 2006) ableiten, dass es sich um ein nicht seltenes Phänomen innerhalb von Pflegeeinrichtungen handelt, was den Handlungsbedarf deutlich macht. Der Verfasser geht für diese Arbeit von der Hypothese aus, wonach es sich bei Gewalt durch Pflegepersonen in Pflegeeinrichtungen nicht um ein Einzelphänomen handelt, das nur über den jeweiligen Täter erklärbar ist, sondern um eine institutionelle, gesellschaftliche und berufspolitische Dimension, die eine Täterschaft begünstigt oder erst möglich macht.

Um diese Hypothese zu verifizieren folgt die Arbeit den Fragestellungen rund um das Thema Gewalt durch Pflegepersonen, die nachfolgend aufgeführt sind:

Wie lässt sich „Gewalt durch Pflegepersonen" begrifflich bestimmen?

Liegen Untersuchungen über die Häufigkeit von Gewalt durch Pflegepersonen vor?

Welche Formen von Gewalt werden beschrieben?

Lassen sich Erklärungsansätze für Gewalt durch Pflegepersonen finden?

Gibt es Tätermerkmale? Wer wird Opfer?

Werden Präventionsstrategien beschrieben? Lassen sich „Erfolge" messen?

Welche Empfehlungen können ausgesprochen werden? Welche Empfehlungen insbesondere für Management, Ausbildung und Berufspolitik.

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