Strategieentwicklung in integrierten Versorgungssystemen unter Nutzung von GKV-Routinedaten am Beispiel der Herzinsuffizienz

Inhaltsverzeichnis

Gender

KurzfassunG

Abstract

1 Einleitung
1.1 Darstellung der Ausgangssituation und der Problemstellung
1.2 Zielsetzung und Aufbau der Arbeit

2 Das Konzept des strategischen Managements als theoretischer Kontext
2.1 Einige Definitionen
2.1.1 Strategie
2.1.2 Strategisches Management
2.2 Strategisches Management in der Gesundheitswirtschaft
2.3 Modelle des strategischen Managements
2.3.1 Denkschulen des strategischen Managements
2.3.2 Die zwei Grunddimensionen des strategischen Managements - Analytische versus sich herausbildende Modelle
2.4 Strategietypen – Reichweite und Perspektive der Strategie

3 Untersuchungsobjekte und Erkenntnisquellen
3.1 Darstellung des Untersuchungsobjektes „IV-Modell Gesundes Kinzigtal“
3.1.1 Die Gesundes Kinzigtal GmbH
3.1.2 Das Modell – Die Konzeption der Versorgung
3.1.2.1 Ein Vertrag zur Integrierten Versorgung
3.1.2.2 Vertragsgegenstände
3.1.2.2.1 Beziehung Krankenkasse – Gesundes Kinzigtal GmbH – Leistungserbringer (Leistungsverpflichtungen und Finanzierung)
3.1.2.2.2 Beziehung Patient – Gesundes Kinzigtal
3.2 Spezifizierung des Untersuchungsobjektes „Geschäftsfeldstrategie Herzinsuffizienz“
3.2.1 Abgrenzung des Betrachtungsobjektes „Strategisches Geschäftsfeld“
3.2.2 Abgrenzung der untersuchungsrelevanten Patientengruppe „Herzinsuffizienz“
3.2.2.1 Definition und Klassifikation der Herzinsuffizienz
3.2.2.2 Epidemiologie, sozio- und gesundheitsökonomische Bedeutung der Herzinsuffizienz
3.2.2.3 Identifikation der Patientengruppe „Herzinsuffizienz“ in den Daten der Gesundes Kinzigtal GmbH
3.3 Herangezogene Erkenntisquellen
3.3.1 Datenbasis der Gesundes Kinzigtal GmbH für die Analyse
3.3.1.1 Allgemeine Charakterisierung
3.3.1.2 Versichertenstammdaten
3.3.1.3 Daten der vertragsärztlichen Versorgung
3.3.1.4 Daten der stationären Versorgung
3.3.1.4.1 Krankenhausbehandlungen
3.3.1.4.2 Kurbehandlungen (medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen)
3.3.1.5 Daten der Arzneimittelversorgung
- OTC-Arzneimittel (over the counter)
- Verschreibungspflichtige Arzneimittel,
- Betäubungsmittel
3.3.1.6 Daten der Heil- und Hilfsmittelversorgung
3.3.1.7 Daten zur Arbeitsunfähigkeit sowie Erwerbs- und Berufsunfähigkeitsrenten
3.3.1.8 Genutzte Analysetools
3.3.2 Zusätzliche Informationsquellen

4 Konzeption, Durchführung und Ergebnisse der Strategieentwicklung
4.1 Die Karte – Ein Analytisches Modell des strategischen Managements als Rahmenkonstrukt der Untersuchung
4.1.1 Das Modell
4.1.2 Situationsanalyse
4.1.2.1 Grundlagen und Zielsetzung
4.1.2.2 Eingesetzte strategische Instrumente
4.1.2.2.1 Branchenstrukturanalyse (externe Informationsanalyse I)
4.1.2.2.2 Kombination von Branchenstrukturanalyse und interner Informationsanalyse I
4.1.2.2.3 Herzinsuffizienzspezifische Situationsanalyse
4.1.2.2.3.1 Externe Informationsanalyse
4.1.2.2.3.2 Wertkettenanalyse (interne Informationsanalyse II)
4.1.3 Strategieformulierung
4.1.3.1 Grundlagen und Zielsetzung
4.1.3.2 Eingesetzte Instrumente
4.1.3.2.1 Strategische Positionierungsmatrix
4.1.3.2.2 SWOT-Analyse
4.1.3.2.3 Porter’s Matrix der generischen Strategien zur Positionierung am Markt (Wettbewerbsstrategien)
4.1.4 Strategieimplementierung
4.1.5 Strategieüberprüfung (Strategic Control)
4.2 Entwicklung einer Strategie für das Geschäftsfeld „Herzinsuffizienz“
4.2.1 Branchenstrukturanalyse
4.2.1.1 Sonderfaktor Staat
4.2.1.2 Positionskämpfe zwischen Integrierter und traditioneller Versorgung
4.2.1.3 Verhandlungsstärke der Konsumenten
4.2.1.3.1 Verhandlungsstärke der Patienten/Versicherten
4.2.1.3.1.1 Allgemeine Charakterisierung der Nutzer des Gesundheitswesens
4.2.1.3.1.2 Fehlende Konsumentensouveränität und Marktintransparenz?
4.2.1.3.1.3 Konsequenzen für die Verhandlungsstärke der Patienten/Versicherten als Konsument
4.2.1.3.2 Verhandlungsstärke der Kostenträger (Krankenkassen)
4.2.1.4 Verhandlungsstärke der primären & sekundären Leistungserbringer
4.2.1.5 Bedrohung durch neue GKV-Versorgungsangebote
4.2.1.6 Bedrohung durch private Versorgungsangebote
4.2.2 Konsequenzen für das strategische Management der GK
4.2.3 Directional Strategies - Mission, Vision, Werte, Ziele
4.2.3.1 Mission
4.2.3.2 Vision
4.2.3.3 Werte
4.2.3.4 Ziele
4.2.4 Herzinsuffizienzspezifische Situationsanalyse
4.2.4.1 Externe Informationsanalyse
4.2.4.1.1 Soziale, epidemiologische und (gesundheits-)ökonomische Informationen
4.2.4.1.1.1 Epidemiologische Kennzahlen
4.2.4.1.1.2 Alter, Geschlecht und Versicherungsart
4.2.4.1.1.3 Ätiologie
4.2.4.1.1.4 Inanspruchnahme und Leistungsausgaben
4.2.4.1.2 Technologische Informationen
4.2.4.1.3 Behördliche, regulative, politische Informationen
4.2.4.2 Wertkettenanalyse (Interne Informationsanalyse)
4.2.4.2.1 Einleitung
4.2.4.2.2 Sekundäre Wertschöpfungsaktivitäten
4.2.4.2.2.1 Kultur und Struktur
4.2.4.2.2.2 Strategische Ressourcen
4.2.4.2.3 Primäre Wertschöpfungsaktivitäten
4.2.4.2.3.1 Point-of-Service
4.2.4.2.3.1.1 Klinische Prozeduren
4.2.4.2.3.1.2 Marketing
4.2.4.2.3.2 Pre-Service und After-Service
4.2.5 Entwicklung von adaptiven, Markteintritts- und Wettbewerbsstrategien für das Geschäftsfeld „Herzinsuffizienz“
4.2.5.1 Kostenwachstum - prozentueller Marktanteil Matrix
4.2.5.1.1 Entwicklung und Ergebnisse der Kostenwachstum - prozentueller Marktanteil Matrix
4.2.5.1.2 Erkenntnisse für die Strategieentwicklung
4.2.5.2 SWOT-Analyse
4.2.5.2.1 SWOT-Matrix
4.2.5.2.2 Internal Fix-It Quadrant
4.2.5.2.3 Future Quadrant
4.2.5.2.4 External Fix-It Quadrant
4.2.5.2.5 Survival Quadrant
4.2.5.3 Zusammenfassung der Ergebnisse der Strategieentwicklung

5 Kritik – Schlussbetrachtung
5.1 Kritische Bewertung des strategischen Ansatzes
5.1.1 Kritik des analytischen Modells des strategischen Managements
5.1.2 Kritik der eingesetzten strategischen Instrumente
5.1.2.1 Branchenstruktur- und Wertkettenanalyse nach Porter
5.1.2.2 Portfoliotechnik
5.1.2.3 SWOT-Analyse
5.1.2.4 Porter’s Matrix der generischen Strategien
5.1.3 Fazit
5.2 Kritische Bewertung der Nutzbarkeit der GKV-Routinedaten für die Strategieentwicklung
5.2.1 Allgemeine Bewertung der Nutzungsmöglichkeiten von GKV-Routinedaten
5.2.2 Bestimmung der Krankheitslast in der Bevölkerung/Prioritätensetzung
5.2.2.1 Gesundheitliche Bedeutung
5.2.2.2 Ökonomische Bedeutung
5.2.3 Vergleichende Untersuchung und Darstellung (Benchmarking) von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen der Gesundheitsversorgung
5.2.4 Fazit

6 Zusammenfassung und Schlussfolgerung

7 Verzeichnisse
7.1 Literaturverzeichnis
7.2 Abkürzungsverzeichnis
7.3 Abbildungsverzeichnis
7.4 Tabellenverzeichnisse
7.4.1 Tabellenverzeichnis - Hauptdokument
7.5 Tabellenverzeichnis - Anlagen

Anhang
A Klassifikationen
A.1 ICD 10 – Diagnosen – Herzinsuffizienz
A.2 ICD 10-Diagnosekapitel
B Ergänzende Informationen
B.1 Komponenten der Wertkette
B.2 Das morbiditätsorientierte Risikostratifizierungsverfahren DxCG©
C Auswertungstabellen
C.1 Allgemeine Charakterisierung der verschiedenen Vergleichsgruppen
C.2 Tabelle zu Abbildung 6: Verteilung der Leistungsausgaben AOK 2005 auf Versicherte der Gesundes Kinzigtal GmbH (in Anlehnung an GEK, 2003, S. 96)
C.3 Tabellen zu Abbildung 19: Marktanteile der vertragsärztlichen Versorgung
C.4 Tabellen zu Abbildung 20: Marktanteile der stationären Versorgung
C.5 Tabelle zu Abbildung 21: Aufteilung der Versicherungsarten der AOK-Versicherten im Kinzigtal
C.6 Tabellen zu Abbildung 22: Vergleich der Alters- und Geschlechtsverteilung Gesamtpopulation und Herzinsuffizienz
C.7 Tabellen zu Abbildung 23: Vergleich der Herzinsuffizienzätiologie im Kinzigtal und im INH-Register Würzburg (Eigene Darstellung kombiniert mit Auswertungen aus Störck, Angermann, 2007, S. 15-16)
C.8 Tabellen zu Abbildung 24: Vergleich der Verteilung der Inanspruchnahme auf verschiedene Leistungsbereiche
C.9 Tabellen zu Abbildung 25: Vergleich der relativen Kostenverteilung auf verschiedene Leistungsbereiche
C.10 Tabelle zu Abbildung 26: Vergleich der absoluten Kostenverteilung pro Versicherten auf verschiedene Leistungsbereiche
C.11 Tabelle zu Abbildung 27: Vergleich der absoluten Kostenverteilung pro Versicherten auf verschiedene Leistungsbereiche (Referenzgruppe HI im Vergleich zu HI)
C.12 Tabellen zu Abbildung 28: Vergleich der Krankenhausverweildauern 2003-2005 je Fall (n=13.480)
C.12.1 Explorative Analyse der Krankenhausverweildauern für den Zeitraum 2003-2005
C.12.2 Explorative Analyse der Krankenhausverweildauern für das Jahr 2003
C.12.3 Explorative Analyse der Krankenhausverweildauern für das Jahr 2004
C.12.4 Explorative Analyse der Krankenhausverweildauern für das Jahr 2005
C.13 Tabelle zu Abbildung 29: Verteilung der Kosten von Herzinsuffizienzpatienten (n=91) auf verschiedene Leistungsbereiche (Tag 0 – 299)
C.14 Tabelle zu Abbildung 30: Diagnosenspektrum der Herzinsuffizienzpatienten (Tag 1-299; n=91)
C.15 Tabellen zu Abbildung 31: Veränderungen des prozentuellen Kostenanteils an den Gesamtkosten
C.16 Tabellen zu Abbildung 32: Kostenwachstum – Kosten pro Kopf Matrix der Hochnutzer
C.17 Tabelle zu Abbildung 34: Überprüfung leitlinienkonforme Arzneimittelverordnung (ACE-Hemmer)
C.18 Tabellen zu Abbildung 35: Krankenhausverweildauer nach Leistungserbringern bei Herzinsuffizienzfällen (ICD 10: I50, I11.0-, I13.0-, I13.2-/ n= 206)
C.18.1 Explorative Analyse der Krankenhausverweildauern für den Zeitraum 2003-2005
C.18.2 Explorative Analyse der Krankenhausverweildauern für das Jahr 2003
C.18.3 Explorative Analyse der Krankenhausverweildauern für das Jahr 2004
C.18.4 Explorative Analyse der Verweildauern für das Jahr 2005
C.19 Tabellen zu Abbildung 36: IST-Portfolio Kostenwachstum / prozentueller Marktanteil (ambulanter Bereich) der Gesamtpopulation
C.20 Tabellen zu Abbildung 37: IST-Portfolio Kostenwachstum / prozentueller Marktanteil (ambulanter Bereich) der Hochnutzer

Gender

In Bezug auf eine bessere Lesbarkeit werden geschlechtsspezifische Bezeichnungen nur in ihrer männlichen Form verwendet. Sofern nicht ausdrücklich anders vermerkt, umfassen die in dieser Arbeit verwendeten Personenbezeichnungen Frauen und Männer gleichermaßen.

KurzfassunG

Background: Das Thema Strategie hat im deutschen Gesundheitssektor lange Zeit eine untergeordnete Rolle gespielt. Erst in den letzten Jahren hat es aufgrund veränderter Rahmenbedingungen, die zu einer Verschärfung des Wettbewerbs geführt haben, an Wichtigkeit gewonnen. Eine strategische Ausrichtung ist somit für Organisationen im Gesundheitswesen zu einem wesentlichen Faktor für den langfristigen Erfolg avanciert. Neben diesen Entwicklungen hat sich die Datenbasis der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Routinedaten) in den letzten Jahren zunehmend verbessert. Die Nutzungsmöglichkeiten dieser Daten für die Strategieentwicklung sind bis jetzt nur marginal untersucht worden.

Ziele: Ziel dieser Arbeit ist die Entwicklung von Strategien für das Geschäftsfeld „Herzinsuffizienz“ für das Integrierte Versorgungssystem „Gesundes Kinzigtal“. Im Rahmen dieser Zielsetzung sollen primär drei Fragen beantwortet werden: 1. Welche Besonderheiten und Einschränkungen sind bei der Übertragung von (insbesondere analytischen) Konzepten und Praktiken des strategischen Managements aus dem klassischen Wirtschaftssektor bzw. dem Gesundheitsmarkt der U.S.A. auf den Gesundheitssektor in Deutschland, insbesondere im Kontext des Integrierten Versorgungsmodells „Gesundes Kinzigtal“ zu berücksichtigen und welche Adaptationen sind nötig? 2. Welche Nutzungsmöglichkeiten bieten GKV-Routinedaten im Rahmen der Strategieentwicklung und welche Einschränkungen sind zu beachten? 3. Welche Strategien lassen sich für das Geschäftsfeld „Herzinsuffizienz“ entwickeln und welche Begrenzungen sind hierbei zu berücksichtigen?

Methode: Als theoretisches Rahmenkonstrukt zur Entwicklung der Strategien kommt ein analytisches Modell des strategischen Managements zum Einsatz. In einer Situationsanalyse werden externe und interne Einflussfaktoren auf die Organisation „Gesundes Kinzigtal“ und speziell das Geschäftsfeld „Herzinsuffizienz“ untersucht und im Anschluss verdichtet unter Nutzung einer Portfolioanalyse in Kombination mit einer SWOT-Analyse strategische Stoßrichtungen generiert. Als Erkenntnisquelle werden neben vielfältigen primären und sekundären Daten insbesondere die GKV-Routinedaten der AOK Baden-Württemberg für die Region Kinzigtal herangezogen.

Ergebnisse: Es kann gezeigt werden, dass „klassische“ Strategietechniken im Prozess der Strategieentwicklung der „Gesundes Kinzigtal“ prinzipiell sinnvoll eingesetzt werden können. Abhängig von eingesetztem Instrument und Fragestellung sind allerdings Adaptationen auf den Kontext der „Gesundes Kinzigtal“ in unterschiedlichem Ausmaße nötig. Als Gesamtresultat lässt sich für das Geschäftsfeld „Herzinsuffizienz“ ein Mix von Expansions-, Stabilisierungs- und Reduktionsstrategien generieren. Die GKV-Routinedaten können in diesem Prozess der Strategieentwicklung primär zur Bestimmung der gesundheitlichen und ökonomischen Krankheitslast und einer darauf aufbauenden Prioritätensetzung verwendet werden. Zusätzlich ergeben sich Nutzungsmöglichkeiten im Rahmen vergleichender Untersuchungen (Benchmarking) von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen der Gesundheitsversorgung.

Abstract

Background: In the business sector, the concept of strategic management has a long history. Over the last ten years some major health service reforms have been introduced to the German health care system. Through these reforms competitive pressure in the German health care industry increased notably. Along with these evolutions also strategic management has gained in importance in this field. Apart from these developments also possibilities to analyse claims data of sickness funds have improved. The usability of these data for strategy development has not been evaluated properly yet.

Objectives: The ambition of this thesis was to develop strategies for the integrated health care delivery system “Gesundes Kinzigtal” for the strategic business segment “heart failure”. Three essential questions should be answered within this process: 1. What specifics and limitations have to be considered when transferring strategic concepts and techniques form the business and/or the U.S. health care sector to the German health care system (especially to the integrated health care delivery system “Gesundes Kinzigtal”)? Which adaptations are necessary? 2. What possibilities do claims data analysis offer for the process of strategy development? 3. Which strategies can be developed for heart failure and which restrictions have to be considered?

Methods: As methodical background an analytical approach of strategic management has been chosen. At first the external and internal setting of the integrated health care delivery system “Gesundes Kinzigtal” was analysed. This was followed by a portfolio analysis and a SWOT analysis to identify the appropriate generic strategies. As source of insight primary and secondary data as well as other information resources were used. A special focus was put on the claims data of the compulsory sickness insurance AOK Baden-Württemberg.

Results: It can be shown that strategic instruments from the business sector and/or the health care industry in the U.S.A. can be employed in the process of strategy development in integrated health care delivery systems. However some adaptations have to be done. As a result a strategic map, consisting of a mix of expansion, maintenance and reduction strategies, can be designed for the strategic business segment “heart failure”. Claims data can primary be used in this process to define the medical and economical burden of disease. This information can be applied to set strategic priorities. Further structures, processes and results of health care delivery can be evaluated in a comparative way (benchmarking).

1 Einleitung

1.1 Darstellung der Ausgangssituation und der Problemstellung

Während in den U.S.A. schon seit fast 25 bis 30 Jahren (und im klassischen Wirtschaftssektor noch wesentlich länger) strategisches Management eine essentielle Rolle im Management von Organisationen spielt (Ginter et al., 2004, S. 14), gewinnt dieses Thema im deutschen Gesundheitswesen erst in letzter Zeit an Bedeutung. Begründen lässt sich dies vor allem durch die vielfältigen und starken staatlichen Eingriffe zur Regulierung des deutschen Gesundheitsmarktes, welche Leistungserbringern und Kostenträgern nur einen geringen Spielraum für strategische Entscheidungen in der Vergangenheit ließen. Durch eine Vielzahl von Reformen, primär in den letzten 10 Jahren, haben sich die Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen allerdings erheblich verändert (Vera, Warnebier, 2006, S. 285, 290). Auch die gesetzliche Einführung integrierter Versorgungsformen als alternative Versorgungskonzeption zur traditionellen Gesundheitsversorgung hat hier ihren Beitrag geleistet und zur Erhöhung des Konkurrenzdrucks beigesteuert und so den Wettbewerb, als Grundmotor des strategischen Managements, stark angekurbelt. Eine strategische Ausrichtung des Unternehmens ist daher auch im Gesundheitssektor zu einer essentiellen Managementaufgabe zur Sicherung des langfristigen Unternehmenserfolgs geworden.

Zusammenfassend kann demnach konstatiert werden, dass der Gesundheitsmarkt sich in gewissem Ausmaße durch staatliche Deregulierung und Stärkung des Wettbewerbs an den klassischen Wirtschaftssektor angepasst hat.

Dementsprechend wurden im Wesentlichen auch von der Gesundheitswirtschaft keine neuen, eigenen Konzepte für das strategische Management von Organisationen im Gesundheitsmarkt entwickelt, sondern Modelle, Instrumente, Fachvokabular etc. aus dem klassischen Wirtschaftssektor übernommen und gegebenenfalls adaptiert (Ginter et al., 2002, S 17-18). Im deutschsprachigen Raum ist derzeit nur sehr begrenzt Literatur zum strategischen Management von Organisationen im Gesundheitswesen, insbesondere zu Integrierten Versorgungssystemen, vorhanden, weshalb in dieser Arbeit auch speziell auf klassische Literatur der Betriebswirtschaftslehre, sowie gesundheitsstrategischem Schriftgut aus den U.S.A. zurückgegriffen werden musste.

Zusätzlich zu diesen Entwicklungen hat auch das Gebiet der Sekundärdatenanalyse im deutschen Gesundheitssektor in den letzten Jahren beträchtlich an Bedeutung gewonnen. Insbesondere aber die Nutzung der routinemäßig von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu Abrechnungszwecken erfassten Versorgungsdaten^[1] zur Beantwortung versorgungsrelevanter Fragestellungen erfolgt derzeit, trotz steigender Tendenz, nur vereinzelt und wenig systematisch. Obwohl gerade diese Daten sehr umfangreiche und kostengünstige Analysen des Versorgungsgeschehen erlauben und so zu einer Erhöhung der Transparenz am Gesundheitsmarkt beitragen könnten (Swart, Ihle, 2006, S. 11-12).

1.2 Zielsetzung und Aufbau der Arbeit

Diese Diplomarbeit greift die beiden unter 1.1 genannten Entwicklungen auf. Ziel ist die Entwicklung von Strategien für das Geschäftsfeld „Herzinsuffizienz“ für ein Integriertes Versorgungssystem (IV-System). Insbesondere sollen hier neben anderen Informationsquellen (Studien, Publikationen, Marketingmaterialien…) GKV-Routinedatenanalyse zur Strategieentwicklung herangezogen werden. Der Prozess der Strategieentwicklung orientiert sich dabei an einem analytischen Modell der Strategieentwicklung und wird praxisorientiert am Beispiel des Integrierten Versorgungsmodells „Gesundes Kinzigtal“ (unter Nutzung der vorhandenen GKV-Routinedaten) für das Krankheitsbild, respektive das strategische Geschäftsfeld, „Herzinsuffizienz“ illustriert und diskutiert.

Die Organisation „Gesundes Kinzigtal“ wurde einerseits aufgrund der wettbewerblichen Ausrichtung und des Pilot- und Vorreitercharakters dieses Modells im Bereich der Integrierten Versorgung in Deutschland, sowie des vorhandenen GKV-Routinedatenpool als Untersuchungsobjekt gewählt. Durch die spezifische Konzeption des Vertrages zur Integrierten Versorgung mit der Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) Baden-Württemberg und der Landwirtschaftlichen Krankenkasse (LKK) Baden-Württemberg kann und muss die „Gesundes Kinzigtal“ wie ein klassisches Unternehmen geführt werden, das Investitionen in verschiedene Geschäftsfelder tätigt und sich aus dem Return on Investment finanziert. In Kombination mit der langfristigen Ausrichtung des Vertrages erhalten deshalb auch speziell strategische Aspekte eine essentielle Bedeutung für den Unternehmenserfolg, was das Modell interessant für die Zielsetzung dieser Arbeit macht. Andererseits spielten auch persönliche Gründe^[2] eine wesentliche Rolle. Bei der Auswahl der Herzinsuffizienz als zu untersuchendes Geschäftsfeld stand primär die hohe sozioökonomische Bedeutung dieses Krankheitsbildes, neben den erwähnten persönlichen Motiven im Vordergrund.

Im Rahmen der Zielsetzung dieser Diplomarbeit sollen am Beispiel des Geschäftsfelds „Herzinsuffizienz“ der „Gesundes Kinzigtal“ vorrangig folgende Fragestellungen beantwortet werden:

- Welche Besonderheiten und Einschränkungen sind bei der Übertragung von (insbesondere analytischen) Konzepten und Praktiken des strategischen Managements aus dem klassischen Wirtschaftssektor bzw. dem Gesundheitsmarkt der U.S.A. auf den Gesundheitssektor in Deutschland, insbesondere im Kontext des Integrierten Versorgungsmodells „Gesundes Kinzigtal“ zu berücksichtigen und welche Adaptationen sind nötig damit ein sinnvoller Einsatz der strategischen Instrumente zur Entwicklung von Strategien für das Geschäftsfeld „Herzinsuffizienz“ gewährleistet werden kann?

- Welche Nutzungsmöglichkeiten bieten GKV-Routinedaten im Rahmen dieses Strategieentwicklungsprozesses und welche Einschränkungen sind dabei zu beachten?
- Welche Strategien lassen sich für das Geschäftsfeld „Herzinsuffizienz“ entwickeln und welche Begrenzungen sind hierbei zu berücksichtigen?

Zur Erreichung der Zielsetzung der Arbeit wurde folgende Vorgehensweise gewählt:

Als erstes wird in Kapitel 2 der theoretische Background dieser Arbeit dargelegt. Es wird ein Überblick über verschiedene Definitionen und Perspektiven von Strategie und den daraus resultierenden Konzepten und Modellen gegeben. Insbesondere wird auch das Konzept des strategischen Managements im Kontext der Gesundheitswirtschaft diskutiert.

Anschließend folgt in Kapitel 3 eine Charakterisierung der Untersuchungsobjekte und Erkenntnisquellen. Das IV-Modell „Gesundes Kinzigtal“ wird hier ausführlich dargestellt und die wesentlichen Elemente des IV-Vertrages erläutert. Einer umfangreichen Darstellung wird hier Platz eingeräumt, da die Konzeption des Vertrages wesentliche Einflüsse auf die Unternehmensstrategien der „Gesundes Kinzigtal“ und somit in Folge auch auf das Geschäftsfeld „Herzinsuffizienz“ hat. Zusätzlich erfolgt eine differenzierte Darstellung des strategischen Geschäftsfelds „Herzinsuffizienz“. Hier wird einerseits das Betrachtungsobjekt „strategisches Geschäftsfeld“ aus wirtschaftswissenschaftlicher Sicht beleuchtet und Abgrenzungsmöglichkeiten praktisch aufgezeigt. Andererseits erfolgt neben der wirtschaftswissenschaftlichen Geschäftsfelddefinition auch eine Charakterisierung der relevanten Patientengruppe der Herzinsuffizienten aus medizinischer, epidemiologischer, sozio- und gesundheitsökonomischer Sicht. Abschließend werden die, für den folgenden Strategieentwicklungsprozess heranzuziehenden, Erkenntnisquellen, sowie die eingesetzten Analysetools kurz beschrieben. Besonders ausführlich werden hier entsprechend der Zielsetzung dieser Arbeit die, der „Gesundes Kinzigtal“ zur Verfügung stehenden, GKV-Routinedaten und deren Charakteristika erörtert.

Kapitel 4 gliedert sich in zwei Unterkapitel, wobei sich Abschnitt 4.1 dem, in dieser Arbeit verwendeten, methodischen Ansatz zur Strategieentwicklung widmet und unter Abschnitt 4.2 die unter 4.1 skizzierten Methoden und Instrumente zur praktischen Anwendung gelangen. Als methodischer Ansatz wurde eine „strategic thinking map“ von Ginter et al. (2002, S. 28) – als analytisches Modell des strategischen Managements – gewählt. Diesem analytischen Ansatz wurde der Vorzug gegeben, da er eine Einbettung der verschiedenen strategischen Instrumente und Analysen in ein systematisches und strukturiertes theoretisches Rahmenkonstrukt ermöglicht und so ein zielorientiertes Vorgehen erleichtert. Am Ende des Kapitels werden die entwickelten Strategien zusammengefasst.

Im darauf folgenden Kapitel 5 wird ein Fazit der Untersuchung gezogen und es werden differenziert Einschränkungen des verwendeten strategischen Ansatzes und der damit in Verbindung stehenden Instrumente diskutiert, sowie die Nutzungsmöglichkeiten von GKV-Routinedaten im Rahmen der Strategieentwicklung bewertet.

Zum Abschluss der Arbeit werden in Kapitel 6 nochmals die wesentlichen Inhalte und Erkenntnisse der Arbeit zusammengefasst und allgemeine Schlussfolgerungen gezogen.

2 Das Konzept des strategischen Managements als theoretischer Kontext

2.1 Einige Definitionen

2.1.1 Strategie

Strategie, strategisches Management, Strategieentwicklung, strategische Planung – Diese Begriffe finden heutzutage in der Managementliteratur sehr häufig Verwendung. Allein Mintzberg hat sich im Laufe der Jahre seiner wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit dem Thema „strategisches Management“ mit fast 2000 Publikationen befasst und die Zahl der Veröffentlichungen in diesem Bereich wächst stetig. Auch in der unternehmerischen Praxis wird strategischen Themen eine hohe Bedeutsamkeit zugemessen. Das Attribut „strategisch“ wird hier meist sehr frei verwendet und dient oft auch nur als Signalwort für die Wichtigkeit der Tätigkeit bzw. der zu treffenden Entscheidung. Trotz oder gerade wegen der großen Aufmerksamkeit, die der Materie von Wissenschaft und Praxis geschenkt wird, herrscht bezüglich einer Definition des Begriffs „Strategie“ Uneinigkeit (Mintzberg et al., 2002, S. 20-22).

Eine gängige Definition liefert Chandler (1977 zit. nach Krogh, 2004, S. 389):

“Strategy can be defined as the determination of the basic long term goals and objectives of an enterprise, and the adoption of courses of action and the allocation of resources necessary for carrying out those goals.”

Diese Definition wird der Komplexität des Strategiebegriffs aber keinesfalls gerecht, da sie nur einen Aspekt – “Strategie als beabsichtigter, strukturierter Plan” – von Strategie abdeckt. Um Strategie annähernd adequat und vollständig definieren zu können ist eine einzige Definition nicht ausreichend. Hier ist ein Rückgriff auf Mintzberg’s fünf Ps notwendig (Mintzberg et al., 2002, S. 22-33):

- Plan – Strategie als Plan (als beabsichtige Strategie)
Diese Definition ist am weitesten verbreitet und deckt sich mit der Auffassung von Chandler (s.o.). Strategie wird als Plan betrachtet – ein bewusster, beabsichtigter Aktionskurs, ein Leitfaden, ein rational geplantes Maßnahmenbündel um eine Situation zu bewältigen; um das Unternehmen vom jetzigen Zustand zum gewünschten Zustand in der Zukunft zu führen. Wesentliche Charakteristika von Strategien sind hier, dass sie vorausblickend festgelegt werden – Aktionen folgen der Strategie – und dass sie rational, bewusst und zielgerichtet entwickelt werden (ebd., S. 22-25).

- Pattern – Strategie als Muster (als realisierte Strategie)
Die zweite Definition Mintzbergs setzt an der ersten an. Mit dieser Definition wird folgender Beobachtung genüge getan: Nach der Definition “Strategie als Plan” gibt es beabsichtigte Strategien, die umgesetzt werden können (beabsichtigte, realisierte Strategien) und beabsichtigte Strategien die nicht realisiert werden können (beabsichtigte, unrealisierte Strategien). Abseits davon gibt es aber auch noch Strategien, die nicht bewußt geplant aber realisiert wurden (sich herausbildende – emergent – realisierte Strategien). In beiden Fällen der realisierten Strategie ist ein Muster, eine über die Zeit hinweg konsistente Verhaltensweise, erkennbar. Bei der bewußten Strategie wird das Muster im voraus geplant, wogegen bei der sich herausbildenten Strategie einzelne Maßnahmen gesetzt wurden, die über die Zeit ein Muster formten, das rückblickend erkennbar wird. Abbildung 1 veranschaulicht diese Zusammenhänge (ebd.).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Bewusste vs. sich herausbildende Strategien (Mintzberg et al., 2002, S. 26)

- Position – Strategie als Position
Unter Strategie als Position kann die Positionierung von bestimmten Produkten auf bestimmten Märkten betrachtet werden. Porter (1996 zit. nach Mintzberg et al., 2002, S. 26) definiert hier wie folgt: “Strategie bedeutet, daß man andere Maßnahmen als bisher setzt, um eine einzigartige und wertvolle Position zu erreichen.”

Perspective – Strategie als Perspektive Während Strategie als Position sehr nach außen (auf den externen Markt) fokussiert ist, lenkt Strategie als Perspektive den Blick ins Innere des Unternehmens und deren Strategen, sowie nach oben zu den bedeutenden Visionen des Unternehmens. Die Konzentration auf Strategie als Perspektive ermöglicht dementsprechend eine tief verwurzelte, unternehmenspezifische Wahrnehmung der Welt (Mintzberg et al., 2002, S. 27-29).

- Ploy – Strategie als List Als fünfte Definition nennt Mintzberg die Strategie als List. Hier wird Strategie als ein Manöver gesehen, um Konkurrenten zu täuschen und auszubooten (ebd.). Diese Betrachtungsweise hat ihre Ursprung bei den Wurzeln der strategischen Disziplin – der Militärstrategie. Bereits im alten China wurden hierzu Texte verfasst. So wird in “Kunst des Krieges” zum Beispiel beschrieben, wie durch geschickte Führung mit Strategie der Feind vernichtet werden kann (Krogh, 2004, S. 394).

Die Beziehungen zwischen diesen fünf Definitionen sind vielfältig und auch die verschiedenen Modelle des strategischen Managements (s. 2.3) sind unterschiedlich stark durch die genannten Definitionen geprägt.

2.1.2 Strategisches Management

„Die Konzeption des strategischen Managements ist auf die Festlegung, Sicherung und Steuerung der langfristigen Unternehmensentwicklung und damit weniger auf die Erwirtschaftung kurzfristiger Erfolge, sondern vielmehr auf die Bestandserhaltung des Unternehmens ausgerichtet.“(Macharzina, 1995, S. 523). Dieser langfristige Erfolg soll durch den Aufbau und die kontinuierliche Sicherung von „Erfolgspotenzialen“ gegenüber den Wettbewerbern sichergestellt werden (Gleissner, 2004, S. 131). Strategisches Management unterscheidet sich dementsprechend wesentlich vom kurzfristig orientierten operativen Management im organisatorischen Alltag.

Zum strategischen Management gibt es aufbauend auf den verschiedenen und vielfältigen Definitionen des Begriffs Strategie allerdings eine Vielzahl von unterschiedlichen Ansätzen. Auf die einzelnen Ansätze wird unter Punkt 2.3 näher eingegangen. Zuvor soll aber noch allgemein die Bedeutung des strategischen Managements im Kontext des Gesundheitswesens beleuchtet, sowie eine Abgrenzung zur gesundheitspolitischen Planung vorgenommen werden.

2.2 Strategisches Management in der Gesundheitswirtschaft

Die strategische Planung^[3] erlebte in den 1960er und 1970er Jahren einen regelrechten Boom im Wirtschaftssektor und wurde ab ca. 1980 zum Konzept des strategischen Managements ausgeweitet. Langsam Einzug in die Gesundheitswirtschaft fand das strategische Management in den U.S.A. in den letzten 25 bis 30 Jahren (Ginter et al., 2004, S. 14).

Im deutschen Gesundheitswesen hat das strategische Management noch wesentlich länger eine verhältnismäßig unbedeutende Rolle bei den Akteuren eingenommen (mit Ausnahme der „Gesundheitsindustrie“, wie z.B. Unternehmen aus dem Bereich der Medizintechnik oder der pharmazeutischen Industrie). Die Ursache hierfür liegt sicherlich in der, im Gegensatz zu anderen Branchen und dem Gesundheitsmarkt in den U.S.A., starken staatlichen Regulierung des deutschen Gesundheitsmarktes, welche primär Leistungserbringern und Kostenträgern einen geringen Spielraum für strategische Entscheidungen ließ. Besonders deutlich lässt sich dies am Krankenhausmarkt darstellen. So wurde hier der reguläre Marktmechanismus durch die duale Krankenhausfinanzierung, staatliche Krankenhausplanung und regulierte Vergütungssysteme weitgehend ausgeschalten und der Wettbewerb, als Grundmotor des strategischen Managements, stark eingeschränkt. In den letzten zehn Jahren haben sich die Rahmenbedingungen im Krankenhausmarkt durch eine Vielzahl von Gesundheitsreformen zur Forcierung des Wettbewerbs, allen voran die Einführung, des DRG (Diagnosis Related Group) Systems, als pauschalierenden Vergütungssystems, im Gesundheitswesen stark verändert. In Kombination mit der steigenden Finanzmittelknappheit der Kostenträger, bestehenden Überkapazitäten und dem verstärkten Eintritt privater Krankenhausketten in den Markt kam es so zu einem drastisch verschärften Wettbewerb. Folglich hat auch die Bedeutung des strategischen Managements in den letzten zehn Jahren deutlich zugenommen. Um unter diesen verschärften Rahmenbedingungen überleben zu können, ist neben operationalen Fragestellungen auch eine strategische Ausrichtung des Unternehmens zu forcieren. Nur so können langfristig Erfolgspotentiale aufgebaut und das dauerhafte Bestehen im Gesundheitsmarkt sichergestellt werden (Vera und Warnebier, 2006, S. 285-286, 290).

Aber nicht nur im stationären Bereich hat sich der strategische Handlungsspielraum für die Marktteilnehmer erweitert, auch im niedergelassenen Bereich bieten sich für das „Unternehmen Einzelpraxis“ immer mehr strategische Optionen durch z.B. Praxisnetze, neue Versorgungsformen, Disease Management Programme und IGeL-Leistungen (Heinzen,2002, S. 49).

Eine Verschärfung des Wettbewerbs war schließlich auch bei den Kostenträgern zu erkennen. Vor allem die Einführung des uneingeschränkten Kassenwahlrechts der Versicherten hat den Wettbewerbsdruck auf die Krankenkassen stark erhöht (Andersen und Grabka, 2006, S. 27).

Wie sich aus der zuvor dargestellten Entwicklung erkennen lässt, hat das strategische Management mit der Zunahme des Wettbewerbs durch Deregulierung des Gesundheitsmarktes, also einer Anpassung des Gesundheitsmarktes an den regulären Marktmechanismus, auch an Bedeutung gewonnen.

Dementsprechend wurden auch im Wesentlichen von der Gesundheitswirtschaft keine neuen, eigenen Konzepte für das strategische Management von Organisationen im Gesundheitsmarkt entwickelt, sondern Modelle, Instrumente, Fachvokabular etc. aus dem traditionellen Wirtschaftssektor übernommen und gegebenenfalls adaptiert (Ginter et al., 2002, S 17-18).

Ob diese Übertragung der Werte und Praktiken des strategischen Managements auf den Gesundheitsmarkt eine adäquate Lösung zum Handling des verschärften Wettbewerbs ist, muss mit Hinblick auf das oft diskutierte Phänomen des „Marktversagens“ auf den Märkten von Gesundheitsgütern in Frage gestellt werden. Diese Arbeit hat sich eine generelle Beantwortung dieser Frage nicht zum Ziel gesetzt. Sie beschränkt sich auf eine Beleuchtung der Nützlichkeit einzelner Instrumente des analytischen strategischen Managements, im Kontext der Entwicklung einer Strategie für das Geschäftsfeld „Herzinsuffizienz“ für das integrierte Versorgungsmodell „Gesundes Kinzigtal“.

Zum Abschluss der Darstellung des strategischen Managements im Kontext des Gesundheitswesens ist noch eine Abgrenzung des strategischen Managements von der gesundheitspolitischen Planung zu treffen. Diese Unterscheidung ist essentiell, vergleichbar zur Distinktion zwischen Volkswirtschaftslehre und Betriebswirtschaftslehre, da sie das Verständnis der Wirtschaftseinheit „Unternehmung“ in der Gesundheitswirtschaft definiert.

Nach Ginter et al. (2002, S. 18-22) legt die gesundheitspolitische Planung den Kontext – die Spielregeln – für Unternehmen im Gesundheitswesen fest. Sie beschäftigt sich mit der Entwicklung der Infrastruktur des Gesundheitswesens als Ganzes. Im Kontrast dazu ist strategisches Management unternehmensspezifisch. Strategisches Management versucht auf die Rahmenbedingungen, die von der Gesundheitspolitik geschaffen werden, sowie auf andere externe Kräfte zu reagieren bzw. auf diese Einfluss zu nehmen und so den langfristigen Erfolg der Organisation sicherzustellen.

2.3 Modelle des strategischen Managements

2.3.1 Denkschulen des strategischen Managements

Wie bereits angesprochen gibt es eine Vielzahl von Ansätzen zum strategischen Management. Mintzberg et al. (2002, S. 17) haben hier zehn Schulen des strategischen Managements identifiziert, siehe Tabelle 1.

Tabelle 1: Denkschulen des strategischen Managements (in Anlehnung an Mintzberg et al., 2002, S. 396-401)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Zusammenfassend lassen sich aus den zehn Denkschulen Mintzberg’s zwei Grunddimensionen des strategischen Managements ableiten. Drei Schulen – die Design-, die Plan- und die Positionierungsschule – können als präskriptiver oder analytischer (rationaler) Ansatz und sechs Schulen – die unternehmerische, die kognitive, die Lern-, die Macht-, Kultur- und die Umweltschule – als deskriptiver (sich herausbildender, intuitiver) Ansatz beschrieben werden. Die Zuordnung der Konfigurationsschule ist kontextabhängig (Ginter et al., 2002, S. 25).

2.3.2 Die zwei Grunddimensionen des strategischen Managements - Analytische versus sich herausbildende Modelle

Die Kurzcharakterisierung der verschiedenen Ansätze in Tabelle 1 ermöglichte einen Überblick über unterschiedliche Betrachtungsweisen des strategischen Managements. Wichtig ist, dass es nicht den einen „richtigen“ Weg gibt, wie Vertreter der jeweiligen Schule oft postulieren. Weder ein rein analytischer oder rationaler Ansatz, der auf die Entwicklung einer logischen Abfolge von einzelnen Schritten oder Prozessen (lineares Denken) aufbaut, noch ein emergent (sich herausbildender) Ansatz, der sich auf Intuition, Führung und Lernen stützt, wird der Komplexität des strategischen Managements gerecht (Ginter et al., 2002, S. 26-27).

„the key question is not which of these … models of action is right, or even which is better, but when and under what circumstances they are useful to understand what managers should do. Modern organizational life is characterized by oscillations between periods of calm, when prospective rationality seems to work, and periods of turmoil, when nothing seems to work. ... At some times, analysis is possible; at other times, only on-the-ground experiences will do.” (Hurst, 1995 zit. nach Ginter et al., 2002, S. 27)

Demzufolge besteht bei jedem Strategieprozess das Erfordernis verschiedene Elemente einzelner Schulen zu kombinieren. Umfangreiche strategische Prozesse in einer Organisation zu initiieren oder aufrecht zu erhalten, ohne sich dabei auf irgendeinen logischen Plan zu stützen, ist schwierig. Allerdings kann es sich eine Organisation im Gesundheitswesen, die sich in einer sehr dynamischen und komplexen Umwelt bewegen muss, auch nicht leisten auf Lernerfahrungen und Intuition zu verzichten. Eine Synthese der Grunddimensionen des strategischen Managements gestaltet sich oft diffizil, da die Ansätze in der Realität gleichzeitig komplementär und widersprüchlich sind (Mintzberg et al., 2002, S. 34-35, 411-412).

Das analytische Modell kann als Karte (map) betrachtet werden, wogegen das sich herausbildende Modell als Kompass gesehen werden kann. Eine Karte ist nützlicher in einer erforschten Welt, die „vermessen“ und skizziert wurde. Ein Kompass dagegen hilft eine Orientierung zu finden, wenn man nicht weiß wo auf unbekanntem Terrain man sich befindet. Mit Hilfe des analytischen Modells wird versucht aus den wahrgenommenen Einflüssen der Umwelt und den Entwicklungsmöglichkeiten der eigenen Organisation eine möglichste adäquate Karte zu zeichnen und so den einzuschlagenden Weg für die Zukunft der Organisation zu finden. Auf der Reise können sich dann neue Erkenntnisse und Strategien herausbilden, die eine Modifikation der Karte nötig machen. Deshalb muss die Organisation flexibel und offen für neue Realitäten bleiben. Dennoch muss die Richtung nicht planlos, aufs Geratewohl eingeschlagen werden. Bei der Richtungsfindung unterstützt der Kompass, als eine Art strategischer Orientierungssinn, gestützt auf einen intuitiven, unternehmerischen Sinn für die „Gestalt der Zukunft“, der die Logik der analytischen Grunddimension ergänzt bzw. übersteigt (Ginter et al., 2002, S. 27).

Wie vor allem der letzte Absatz zeigt, der strategisches Management relativ abstrakt darstellt, soll und kann Strategieentwicklung nicht nur auf harten, rational begründbaren Faktoren aufgebaut werden. Ziel dieser Arbeit ist es jedoch, aufbauend auf verschiedenen Analysen von sekundären und primären Daten, unter besonderer Berücksichtigung von GKV-Routinedaten, eine Strategie für das Geschäftsfeld „Herzinsuffizienz“ zu entwickeln. Bei dieser datenlastigen Strategieentwicklung wird dementsprechend auf den analytischen Ansatz des strategischen Managements, der im Abschnitt 4.1 ausführlich dargestellt wird, zurückgegriffen. Hierbei muss nach der ausführlichen Darstellung der verschiedenen Modelle und Ansätze des strategischen Managements aber klar sein, dass die später dargestellten Ergebnisse in dieser Arbeit nur als analytischer Teilaspekt der Strategieentwicklung betrachtet werden dürfen. Ohne Verknüpfung der analytischen Ergebnisse mit der Intuition und dem unternehmerischen Gespür der Unternehmensleitung, sowie der Bereitschaft zur Adaption und zum Lernen, können die Empfehlungen unausweichlich zu einem strategischen Fehlschlag führen.

2.4 Strategietypen – Reichweite und Perspektive der Strategie

Als weiteres wesentliches Merkmal ist noch die Reichweite und Perspektive von Strategien zu beachten. Es ist ein großer Unterschied ob Strategien für ein stark diversifiziertes Großunternehmen, das in vielen verschiedenen Märkten mit verschiedenen Produkten aktiv ist, entwickelt werden, oder ob dies nur für einen kleinen, sehr spezifischen Funktionsbereich geschieht. Reichweite und Perspektive des strategischen Managements sollten daher sorgfältig vor Initiation des Strategiebildungsprozesses bedacht werden (Macharzina, 1995, S. 226-231).

So kann z.B. ein integriertes Versorgungssystem im Gesundheitswesen aus verschiedenen Perspektiven Strategien mit ganz unterschiedlicher Reichweite entwickeln. Meist werden Strategien aus der Perspektive des Gesamtunternehmens, sowie der Geschäfts- und Funktionsbereiche entwickelt. Eine sorgfältige Abstimmung dieser Strategien ist zu gewährleisten. Ginter et al. (2002, S. 37-39) schlagen hierzu die Konstruktion einer Strategiehierarchie vor, in der Strategien top-down von den Gesamtunternehmensstrategien, über die Geschäftsbereichsstrategien zu den Funktionsbereichsstrategien entwickelt werden. Dieser Ansatz wurde auch in dieser Arbeit gewählt^[4]. Nachfolgend werden die einzelnen Strategietypen kurz dargestellt.

Gesamtunternehmensstrategien (Corporate Strategies)
Hierbei handelt es sich um das umfassendste Entscheidungs- und Maßnahmenbündel. Gesamtunternehmensstrategien befassen sich mit zwei Grundsatzfragen: „In welche Produkt- oder Dienstleistungsbereiche (Geschäftsfelder) sollen wir vermehrt investieren und welche restriktiv behandeln?“ und „Auf welchen Märkten sollen wir diese Produkte / Dienstleistungen anbieten?“. Diese beiden Entscheidungsprobleme sind miteinander verknüpft und können nicht getrennt voneinander beantwortet werden. Aus diesem Grunde werden diese Strategien auch als Produkt-Markt-Strategien bezeichnet. Sie stehen im Mittelpunkt des Interesses des Gesamtunternehmens. Besondere Bedeutung wird ihnen insbesondere zugemessen, da durch sie festgelegt wird welche Wachstums- und Gewinnziele die Organisation verfolgt und durch welche fundamentalen Handlungsprogramme hinsichtlich Ressourcenallokation, Beteiligungen oder Kooperationen sie diese zu erreichen gedenkt (Macharzina, 1995, S. 227).

- Geschäftsbereichsstrategien (Business Strategies)
Geschäftsbereichsstrategien sind wesentlich fokussierter als die Gesamtunternehmensstrategien. Sie bestimmen den Kurs für einen einzelnen Geschäftsbereich und zielen meist auf die Erhaltung oder Steigerung des Marktanteils ab. Dadurch, dass sie mit den Gesamtunternehmensstrategien abgestimmt sein müssen, ist ihr Handlungsspielraum meist relativ eng bezogen. Die Unterteilung der Organisation in Geschäftsbereiche, oft auch als SGE (Strategische Geschäftseinheiten) bezeichnet, kann nach verschiedenen Kriterien vorgenommen werden (Ginter et al., 2002, S. 38-39). Eine detaillierte Diskussion der verschiedenen Möglichkeiten erfolgt unter Punkt 3.2.1.

- Funktionsbereichsstrategien (Functional Strategies)

Das letzte Glied in der Kette sind die Funktionsbereichsstrategien. Durch diese werden die grundsätzlichen Ziele und Maßnahmen der Funktionsbereiche (Forschung und Entwicklung, Marketing, Personalentwicklung…) festgelegt. Sie werden deduktiv aus den zuvor genannten Strategien hergeleitet (Macharzina, 1995, S. 230-231)

3 Untersuchungsobjekte und Erkenntnisquellen

3.1 Darstellung des Untersuchungsobjektes „IV-Modell Gesundes Kinzigtal“

3.1.1 Die Gesundes Kinzigtal GmbH

Die Gesundes Kinzigtal GmbH wurde als regionales Gesundheitsunternehmen zum Zweck des Managements von Verträgen zur Integrierten Versorgung (IV) im September 2005 gegründet. Sie stellt eine Gemeinschaftsgründung des Medizinischen Qualitätsnetzes – Ärzteinitiative Kinzigtal e.V. (MQNK) und der OptiMedis AG dar. Die Gesellschaftsanteile werden zu zwei Dritteln vom MQNK und zu einem Drittel von der OptiMedis AG gehalten (Hermann et al., 2006, S. 11-12).

Das MQNK kann auf eine über 15-jährige Geschichte mit zahlreichen Projekten zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung im Kinzigtal zurückblicken. Unter anderem wurden gemeinsame Versorgungsleitlinien entwickelt, sowie Verbesserungen im Bereich der Impfversorgung von Kindern und Senioren initiiert. Mitglieder des Netzes sind niedergelassene Hausärzte, Fachärzte und Psychotherapeuten sowie Krankenhausärzte (ebd.).

Die OptiMedis AG wurde im Jahr 2003 in Hamburg gegründet und hat sich auf die Umsetzung und Unterstützung von Verträgen der Integrierten Versorgung spezialisiert. In diesem Zusammenhang kommt auch das Beratungsunternehmen Hildebrandt GesundheitsConsult GmbH, das die Gesundes Kinzigtal GmbH durch ihre langjährige Erfahrung im Bereich der Integrierten Versorgung beim Management der Gesellschaft unterstützt, als dritter wichtiger Partner ins Spiel. Die Hildebrandt GesundheitsConsult GmbH ist nicht direkt an der Gesundes Kinzigtal GmbH über Gesellschaftsanteile beteiligt, trotzdem besteht auch für sie ein hohes Interesse am Erfolg der Gesundes Kinzigtal GmbH. Dies lässt sich durch die engen Verknüpfungen, die zwischen den genannten Unternehmen bestehen, erklären. Besonders deutlich werden diese an der Person von Herrn Helmut Hildebrandt, eines Mitinitiators der „Gesundes Kinzigtal“, der gleichzeitig Geschäftsführer der Gesundes Kinzigtal GmbH, Vorstand der OptiMedis AG und geschäftsführender Gesellschafter der Hildebrandt GesundheitsConsult GmbH ist, sichtbar (ebd.).

Die Gesundes Kinzigtal GmbH wurde als organisatorische Plattform geschaffen, die durch professionelle Führung die Gesundheitsversorgung der Region Kinzigtal verbessern soll. Dies will sie primär durch die Entwicklung von innovativen Versorgungsangeboten und dem Abschluss von Verträgen zur Integrierten Versorgung mit Krankenkassen nach §§ 140ff. SGB V erreichen. Bisher bestehen zwei solcher Verträge. Einer wurde mit der AOK Baden-Württemberg geschlossen. Er hat die medizinische Vollversorgung für 30.000 AOK-Versicherte über alle Sektoren der Gesundheitsversorgung (mit Ausnahme der Zahnmedizin) zum Inhalt und wurde auf eine Laufzeit von neun Jahren festgesetzt (ebd.). Der zweite Vertrag ist dem mit der AOK vom Inhalt ähnlich und umfasst 2000 Versicherte der LKK Baden-Württemberg (Gesundes Kinzigtal GmbH, 2007a).

Zusätzlich sollen auch innovative Präventions- und Therapieformen zur Anwendung kommen und deren Effektivität und Effizienz einer wissenschaftlichen Evaluation unterzogen werden (Hermann et al., 2006, S. 12).

3.1.2 Das Modell – Die Konzeption der Versorgung

Die Konzeption der Versorgung, wird nachfolgend am Beispiel des Vertrags zur Integrierten Versorgung mit der AOK Baden-Württemberg erörtert, da die Konzeption dieses Vertrages durch Publikation (Hermann et al., 2006) auch der öffentlichen Diskussion zugänglich ist. Der AOK-Vertrag ist mit kleinen Adaptationen sinngemäß auch auf die Konzeption der Versorgung für LKK-Versicherte übertragbar.

3.1.2.1 Ein Vertrag zur Integrierten Versorgung

Am 30.01.2006 wurde zwischen der Gesundes Kinzigtal GmbH und der AOK Baden-Württemberg ein Vertrag zur Integrierten Versorgung geschlossen, in dem die Gesundes Kinzigtal GmbH als IV-Managementgesellschaft nach den §§ 140ff. SGB V fungiert und hierbei die Verantwortung für die Gesundheitsversorgung über alle Sektoren (mit Ausnahme der Zahnmedizin) von 30.000 AOK-Versicherten übernahm. Aber was genau ist eigentlich die Integrierte Versorgung nach §§ 140ff. SGB V?

Die Integrierte Versorgung wurde im Jahr 2000 durch den Gesetzgeber eingeführt. Ziel der Einführung war die Verbesserung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Gesundheitsversorgung durch eine bessere Abstimmung der Gesundheitsversorgung über alle Sektorengrenzen hinweg und eine Forcierung des Wettbewerbs vielfältiger neuer Versorgungsformen. „In ihrer einfachsten Form kann integrierte Versorgung als Schnittstellen und Fachdisziplinen übergreifende Versorgung“ definiert werden (Amelung et al., 2006, S.15). Die §§ 140ff. SGB V lassen jedoch einen relativ großen Spielraum zur Ausgestaltung der Verträge zur Integrierten Versorgung. So muss die Integrierte Versorgung als Konzept mit vielfältigen Ansätzen und Ausgestaltungsmöglichkeiten betrachtet werden. Nach Amelung et al. (2006, S. 16) lassen sich allerdings folgende Kernelemente identifizieren:

- verschiedene Leistungssektoren und/oder interdisziplinär fachübergreifende Versorgung
- außerhalb des Sicherstellungsauftrages der Kassenärztlichen Vereinigung
- auf einzelvertraglicher Grundlage

Abbildung 2 zeigt eine Übersicht über mögliche Vertragspartner und Vertragsgegenstände von IV-Verträgen (Die Vertragspartner im IV-Vertrag „Gesundes Kinzigtal“ sind in der Abbildung grau hinterlegt. Der Vertragsgegenstand wurde bereits kurz dargestellt und wird im Abschnitt 3.1.2.2 ausführlich diskutiert.)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Vertragspartner IV (in Anlehnung an Amelung et al., 2006, S. 16)

3.1.2.2 Vertragsgegenstände

3.1.2.2.1 Beziehung Krankenkasse – Gesundes Kinzigtal GmbH – Leistungserbringer (Leistungsverpflichtungen und Finanzierung)

Als Vertragspartner der AOK Baden-Württemberg hat sich die Gesundes Kinzigtal GmbH vertraglich dazu verpflichtet die Gesundheitsversorgung im Kinzigtal aus medizinischer und ökonomischer Sicht effektiver und effizienter zu gestalten. Hierzu übernimmt die Gesundes Kinzigtal nachstehende Planungs-, Steuerungs- und sonstige Managementleistungen (Hermann et al., 2006 S. 14-15):

- „Koordination der Versorgungsprozesse über die Sektoren hinweg, z.B. von Haus- zu Facharzt, Krankenhaus und anschließender Pflege bzw. aktiver Rehabilitation.“
- „Krankheitsmanagement durch Unterstützung der Patienten bei der Bewältigung von Krankheiten.“
- „Schließung von Leistungspartnerverträgen mit Ärzten und anderen Leistungserbringern (sektorenübergreifend), Organisation und Abwicklung der Verträge.“
- „Telefonische Unterstützung der Versicherten innerhalb einer eigenen Geschäftsstelle.“
- „Etablierung eines Controlling- und Feed-Back-Systems.“
- „Steuerung und Organisation der Leistungsansprüche der eingeschriebenen Versicherten gegenüber den Leistungspartnern gem. §§ 20 – 43 b, §§ 44 bis 51 und 60 SGB V.“
- „Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit, Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Qualität der Leistungen im Sinne des SGB V.“

Damit es der Gesundes Kinzigtal möglich ist, all die zuvor beschriebenen Aufgaben zu erfüllen, verpflichtet sich die AOK Baden-Württemberg im Gegenzug dazu zu einer engen Kooperation, sowie zur Bereitstellung der operativen Daten aller AOK-Versicherten im Kinzigtal in pseudonymisierter Form, sowie in offener Form für die Teilgruppe der in den IV-Vertrag eingeschriebenen Versicherten. Diese Daten bilden unter anderem auch die Grundlage für die Analysen dieser Arbeit (ebd.).

Wie aus den obigen Leistungsverpflichtungen der Gesundes Kinzigtal GmbH zu entnehmen ist, bleibt die Kostenträgerrolle prinzipiell auch weiterhin bei der AOK Baden-Württemberg. Bei der Konzeption der finanziellen Vereinbarungen im Vertrag ist allerdings zwischen zwei Ebenen der Ökonomie des Vertrages zu unterscheiden:

- Beziehung zwischen Krankenkasse und Gesundes Kinzigtal GmbH:
Kernelement dieser Beziehung ist der Einsparcontractingvertrag. Nach einer Anschubphase bis 01.01.2007 (inzwischen verlängert auf 01.07.2007), in der die Gesundes Kinzigtal Vergütungen für den Infrastrukturaufbau von der AOK erhält, erfolgt danach nur mehr eine rein erfolgsbezogene Vergütung für eine Laufzeit von acht Jahren. Die Höhe der Vergütung ist hier abhängig vom erzielten Einsparungsdelta. Dieses berechnet sich aus dem Delta der Gesamtversorgungskosten der 30.000 AOK-Versicherten mit Wohnort im Kinzigtal (PLZ: 77709 – 777997 und 78132) gegenüber den normalerweise zu erwartenden Kosten für diese Population. Der Referenzwert zu den Gesamtkosten der AOK-Kinzigtalpopulation wird aus den RSA-Normalkosten (Risikostrukturausgleich) der Versorgung pro Alterstufe (RSA-Normkosten West) mit einer spezifischen Adaptation bezüglich der ländlich geprägten Region hergeleitet. Die erzielten Einsparungen gegen diese Referenzkosten werden zu einem Teil von der AOK Baden Württemberg einbehalten, der andere Teil stellt den wirtschaftlichen Ertrag der Gesundes Kinzigtal GmbH dar (Hermann et al., 2006, S. 15-17). Wesentlich bei der Konzeption des Einsparcontractingvertrages ist, dass sich dieser auf alle 30.000 im Kinzigtal wohnhaften AOK-Versicherten bezieht und nicht nur auf die in das IV-System „Gesundes Kinzigtal“ eingeschriebenen Versicherten, auf die die „Gesundes Kinzigtal“ direkt Zugriff hat. Hiermit soll die häufige Diskussion im Zusammenhang mit Integrierten Versorgungssystemen und einer Reihe anderer Managed Care Kontraktformen über die Anwendung einer Risikoselektion oder der Techniken des „Creaming, Skimping oder Dumping“^[5] von vornherein ausgeschlossen werden (ebd.).
Die Gesundes Kinzigtal GmbH hat sich auch für diese Lösung eingesetzt, da sie davon ausgeht, dass durch ihre Anstrengungen zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung mittelfristig ein lokaler Systemnutzen in Form von verringerten Gesundheitsfolgekosten erzeugt wird. Dieser Nutzen kommt demnach nicht nur den eingeschriebenen, sondern allen Versicherten des Tals zu Gute. Durch die Konzeption des Einsparcontractingvertrages kann und muss die Gesundes Kinzigtal wie ein klassisches Unternehmen geführt werden, dass Investitionen in z.B. präventive und gesundheitsfördernde Angebote tätigt und aus den daraus erzielten Einsparungen über den Einsparcontractingvertrag einen Return on Investment über mehrere Jahre generiert. Die Gesundes Kinzigtal GmbH erwirtschaftet dementsprechend aus dem Gewinn an Gesundheit ihrer 30.000 AOK-Versicherten ihre Erträge (ebd.). Da ein lokaler Systemnutzen vor allem durch präventive und gesundheitsfördernde Maßnahmen erst mittelfristig erreichbar ist, wurden für die Zwischenzeit bis zur Ergebnissicherheit monatliche Abschläge mit anschließender Spitzabrechnung auf die zu erwartenden Einsparungsanteile zur Liquiditätsabsicherung der Managementgesellschaft vereinbart (ebd.). Zusätzlich wurde auch ein Cap für Hochkostenfälle^[6] vereinbart um unverhältnismäßigen Verzerrungen durch solche Fälle vorzubeugen. Außerdem wurden auch mögliche Ausstiegszenarien definiert. Insgesamt beträgt das von der Gesundes Kinzigtal GmbH mitverantwortete Finanzvolumen im Rahmen des IV-Vertrages mit der AOK Baden-Württemberg ca. 50 Mio. € pro Jahr und somit unter Berücksichtigung von Preissteigerungen beinahe 500 Mio. € über die Vertragslaufzeit von acht Jahren (Hermann et al., 2006 S. 16, 26).

- Beziehung zwischen Leistungserbringern und Gesundes Kinzigtal GmbH:
Wie bereits erwähnt, verbleibt die Kostenträgerrolle grundsätzlich auch weiterhin bei der AOK Baden-Württemberg. Die regulären Abrechnungswege in den jeweiligen Sektoren bleiben aufrecht; so wird z.B. auch die Ausschüttung der Gesamtvergütung an die kassenärztliche Vereinigung nicht angetastet. Allerdings entsteht zusätzlich zum regulären Vergütungssystem ein zweites IV-spezifisches Vergütungssystem zwischen der Gesundes Kinzigtal GmbH, als IV-Managementgesellschaft und den verschiedenen Leistungspartnern. Grundlage dieser außerregulären Vergütungen ist der Leistungspartnervertrag zwischen der Managementgesellschaft und dem jeweiligen Leistungspartner. Diese zusätzlichen Vergütungen werden von der Gesundes Kinzigtal GmbH zur sinnvollen Versorgungssteuerung und für nach Ansicht der Gesundes Kinzigtal GmbH medizinisch und ökonomisch sinnvolle Leistungen außerhalb der regulären Vergütungsmöglichkeiten, die mittelfristig einen Gesundheitsgewinn und somit verringerte Kosten nach sich ziehen, ausgeschüttet (ebd.).
Zusätzlich sind die Leistungserbringer derzeit als Mitglied im MQNK indirekt als Gesellschafter am Erfolg der Managementgesellschaft beteiligt. Auch im Verhältnis zwischen Leistungserbringer und Gesundes Kinzigtal GmbH liegt der Fokus wieder auf dem langfristigen Erfolg der Unternehmung. So wurde z.B. die Entscheidung über die Ausschüttung von Erfolgsboni auf das vierte laufende Jahr des IV-Vertrages vertagt (ebd.).

3.1.2.2.2 Beziehung Patient – Gesundes Kinzigtal

Wesentliche Kernelemente der vertraglichen Beziehung im Rahmen des IV-Vertrages zwischen Patient und Gesundes Kinzigtal GmbH sind nach Hermann et al. (2006, S. 14):

- Einschreibung
Die Einschreibung ist freiwillig und für jeden Versicherten der AOK Baden-Württemberg mit Wohnsitz im Kinzigtal möglich (ebd.).

- Leistungsbringer des IV-Systems „Gesundes Kinzigtal“
Derzeit hat die Gesundes Kinzigtal GmbH mit 41 niedergelassenen Ärzten und einem Krankenhaus einen Leistungspartnervertrag abgeschlossen. Mit weiteren Ärzten, Krankenhäusern und Apotheken laufen Verhandlungen (ebd.).

- „Arzt des Vertrauens“
Bei der Einschreibung wählt der Versicherte seinen Arzt (im Normalfall der Hausarzt) oder Psychotherapeuten des Vertrauens. Dieser übernimmt koordinative Aufgaben für den Patienten und dient als Lotse für die Gesundheitsversorgung des eingeschriebenen Versicherten (ebd.). Für risikoauffällige Patienten werden im Sinne des „Shared-Decision-Makings“ gemeinsam zwischen Arzt und Patient konkrete therapeutische Zielvereinbarungen getroffen und die Einhaltung dieser in regelmäßigem Abstand überprüft. Der Arzt tritt also hier als Partner des Patienten auf, der ihn beim Erreichen seiner Gesundheitsziele unterstützt (ebd., S. 17). Dem „Arzt des Vertrauens“ kommt aus Sicht der „Gesundes Kinzigtal“ aber noch eine weitere wichtige Rolle zu. Er ist das „Sprachrohr“ und der „Rekruteur“ der Integrierten Versorgung, da er die Bedürfnisse seiner Patienten am Besten kennt und ihm ein viel größeres Vertrauen von Seiten des Patienten entgegengebracht wird, als einer großen unbekannten IV-Organisation. Aus diesem Grund unterstützt die „Gesundes Kinzigtal“ auch ihre Ärzte tatkräftig durch Schulungen und Arbeitsgruppen, sowie IT-Lösungen bei der Gewinnung von passenden Patienten (s.a. 4.2.3.1) für das IV-Modell oder für spezifische Gesundheitsprogramme.

- Freie Wahl des Versicherten
Die freie Wahl der Versicherten beschränkt sich nicht nur auf die Entscheidung ob sie sich in das IV-Modell einschreiben möchten oder nicht. Eingeschriebene Versicherte behalten, im Gegensatz zu vielen anderen integrierten Versorgungssystemen, auch die freie Wahl des Arztes, des Krankenhauses, der Apotheke oder sonstiger zugelassener Leistungserbringer. Die Einschreibung in das IV-System ist jeweils vier Wochen zum Ende des Quartals kündbar und auch der „Arzt des Vertrauens“ kann jederzeit gewechselt werden (ebd.).

- Verstärkte Patientenrechte
Der starken Patientenorientierung des IV-Systems wird durch Einrichtung eines gewählten Patientenbeirats und der Etablierung einer „Charta der Rechte der Patienten“ Rechnung getragen (ebd.).

- Keine zusätzlichen Kosten (zum AOK-Beitrag) für den Patienten

- Zusätzliche kostenlose Leistungen
Für eingeschriebene Versicherte fallen keine zusätzlichen Kosten an. Allerdings werden ihnen eine Vielzahl von kostenlosen Zusatzleistungen, wie z.B. präventive und gesundheitsfördernde Angebote, eine Check-Up-Untersuchung, Sprechstunden außerhalb der regulären Praxisöffnungszeiten etc., angeboten (ebd.). Zu gleichen Kosten wird den eingeschriebenen Versicherten der „Gesundes Kinzigtal“ somit ein Mehrwert geboten. Die „Gesundes Kinzigtal“ beschränkt sich im Gegensatz zu anderen Integrierten Versorgungssystemen, die ihren Eingeschriebenen oft auch finanzielle Vergünstigungen, wie z.B. niedrigere Beitragssätze oder Zuzahlungsbefreiungen bieten, auf indirekte finanzielle Anreize. Dies wird damit begründet, dass die primäre Zielgruppe des IV-Modells kränkere und ältere multimorbide Versicherte sind, die meist aufgrund verschiedenster Regelungen grundsätzlich von etwaigen Zuzahlungen befreit sind. Eine Zuzahlungsbefreiung würde somit nur die falsche Zielgruppe ansprechen. Zum anderen könnte eine Zuzahlungsbefreiung auch in dem Sinne missverstanden werden, dass das IV-Modell „Gesundes Kinzigtal“ als reines „Billig-Medizin-Modell“ interpretiert wird. Denn bekanntlich wird auch im normalen Wirtschaftsleben oft teurere Ware als qualitativ hochwertiger angesehen. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass sich die „Gesundes Kinzigtal“ gegenüber den Versicherten/Patienten über „mehr Nutzen für gleich viel Geld“ positionieren möchte (ebd. S. 18, 20).

3.2 Spezifizierung des Untersuchungsobjektes „Geschäftsfeldstrategie Herzinsuffizienz“

Die Entwicklung einer Geschäftsfeldstrategie steht im Mittelpunkt dieser Arbeit. Im Folgenden wird das damit im Zusammenhang stehende Betrachtungsobjekt – das strategische Geschäftsfeld (SGF) – dargestellt, sowie die Gruppe der „Herzinsuffizienzerkrankten“ charakterisiert.

3.2.1 Abgrenzung des Betrachtungsobjektes „Strategisches Geschäftsfeld“

Organisationen stehen generell verschiedenen Kundensegmenten im Markt gegenüber, die mit unterschiedlichen Produkten bedient werden wollen. Aus diesem Grunde versucht eine Organisation ihre Umwelt in überschaubare und bearbeitbare Teilmärkte zu untergliedern. Durch diesen Prozess – der Marktsegmentierung – werden von der Organisation strategische Geschäftsfelder (SGFs) gebildet, die möglichst homogene, abgrenzbare Kundengruppen mit gleichartigen Kundenbedürfnissen enthalten (Strauß, 2006, S. 17).

Als Pendants zu den strategischen Geschäftsfeldern, als Segmentierung der Umwelt, fungieren organisationsintern die strategischen Geschäftseinheiten (SGEs). Eine strategische Geschäftseinheit kann hierbei ein oder mehrere Geschäftsfelder bedienen. Strategische Geschäftsfelder können sich in der Aufbauorganisation der Organisation als strategische Geschäftseinheiten wiederfinden, müssen dies aber nicht. Je nach organisationsspezifischer Ausgestaltung sind verschiedene Kombinationen möglich, siehe Abbildung 3. Die Unterscheidungsmerkmale von strategischen Geschäftsfeldern und strategischen Geschäftseinheiten sind in Tabelle 2 zusammengefasst. (Strauß, 2006, S. 20):

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Ausgestaltungsmöglichkeiten und Zusammenhänge zwischen SGFs und SGEs (in Anlehnung an Müller-Stewens, 2002, S. 23)

Tabelle 2: Unterscheidungsmerkmale von SGFs und SGEs (Strauß, 2006, S. 20)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Berücksichtigt man alle bisher diskutierten Aspekte, so ergeben sich für die Bildung von strategischen Geschäftseinheiten zwei grundsätzliche Optionen:

- „Inside-Out-Prozess“: Hier erfolgt die Abgrenzung der SGEs durch Spiegelung des aktuellen Geschäfts im Unternehmensumfeld. Der Ausgangspunkt des Prozesses ist die gegenwärtige Produkt-Markt-Matrix der Organisation. Bestehende Kombinationen werden anhand verschiedener Kriterien dann zu einzelnen Geschäftsfeldern zusammengefasst (Scheucher, 2002). Übertragen auf ein Integriertes Versorgungssystem könnte das heißen, dass eine Ausrichtung an den derzeit selbst angebotenen Produkt- / und Leistungsbündeln erfolgt (Lohmann, Seidel-Kwem, 1999, S. 374-375), was mit großer Wahrscheinlichkeit z.B. zu einer Unterteilung eines integrierten Versorgungssystems in stationäre Versorgung, ambulante Versorgung etc. führen würde.

- „Outside-In-Prozess“: Bei der zweiten Möglichkeit wird der umgekehrte Weg gegangen und strategische Geschäftseinheiten werden von „outside-in“ definiert. Die Abgrenzung erfolgt anhand verschiedener Kriterien durch eine marktbezogene Ausrichtung auf Geschäftsfelder, die dann in der Organisation widergespiegelt werden müssen (Scheucher, 2002). Hier würde für ein Integriertes Versorgungssystem eine Segmentierung z.B. nach Konsumenten-/ Patientenprobleme (z.B. verschiedene Krankheitsbilder) vorgenommen werden. Das würde bedeuten, dass strategische Geschäftseinheiten, wie „Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz“ oder „Behandlung von Osteoporose-Patienten“ entstehen bzw. in aggregierter Form: „Behandlung von Krankheiten des Kreislaufsystems“ und „Krankheiten des Muskel-Skelettsystems“ (Lohmann, Seidel-Kwem, 1999, S. 374-375).

In dieser Arbeit wird der zweiten Variante der Vorzug gegeben. Die "Gesundes Kinzigtal" will die Versorgung für die Versicherten über eine virtuelle Integration, d.h. über Kooperationsverträge zwischen der Gesundes Kinzigtal GmbH und den unterschiedlichen Leistungserbringern, sicherstellen. Eine Bildung der SGEs auf Basis des „Inside-Out-Prozesses“ würde hier zu einem voreingenommenen Blick auf die Umwelt führen und die traditionellen Grenzen in der Versorgungslandschaft verstärken. Dies würde demnach der Grundidee der integrierten Versorgung – die Desintegration der Versorgung in Deutschland durch Schnittstellenreduktion zu verringern – sowie dem Aufbau einer gemeinsamen Vision, Mission und Organisationskultur entgegenwirken. Aus diesem Grund wurde die zweite Variante gewählt, da diese eine „neue“ innovativere Perspektive zulässt. Sie ermöglicht die stärkere Ausrichtung auf den Patienten und dessen Problemstellungen, sowie die Neudefinition von strategischen Geschäftsfeldern, die als Planungskonstrukt der Organisation einen neuen Fokus geben. Wie nun diese Geschäftsfelder gebildet werden sollen, wird anschließend diskutiert.

Zur Abgrenzung der Geschäftsfelder können verschiedene Kriterien herangezogen werden. Traditionell wurde das strategische Geschäftsfeld als Produkt-/Marktkombination betrachtet. Abell hat diese Sichtweise um eine Kategorie – „technology“ – erweitert und so ein dreidimensionales Modell der Geschäftsfelddefinition entwickelt. Dieses besteht aus folgenden Kategorien (Abell, 1980, S.14-18):

- „customer groups“: bediente Kundengruppen, Kundensegmente (Wer soll bedient werden?)
- „function“: Kundenbedürfnisse (Was? – Welches Bedürfnis wird befriedigt?)
- „technology“: eingesetzte Technologie (Wie werden die Kundenbedürfnisse befriedigt?)

Die Erweiterung um die Dimension „technology“ ist nach Abell (ebd.) notwendig, da Kundenbedürfnisse oft durch die Anwendung verschiedener Technologien befriedigt werden können. Dies sollte bei der Definition des Geschäftsfelds berücksichtigt werden. Die Bildung von Geschäftsfeldern kann entlang einer Dimension oder durch Kombination mehrerer Dimensionen erfolgen.

Eine mögliche Übertragung des Modells nach Abell auf die Gesundheitsbranche ist in Abbildung 4 und Abbildung 5 exemplarisch unter besonderer Berücksichtigung des Geschäftsfeldes „Herzinsuffizienz“ dargestellt. Die Kundengruppen sind nach verschiedenen Krankheiten – Herzinsuffizienz (HI), Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Osteoporose (Osteo) und Demenz – segmentiert worden und die Kundenbedürfnisse stellen den Nutzen für den Patienten, von der Information bis zur Rehabilitation, dar, den er durch die Leistungen der Organisation erhält. Die Technologien sind gegliedert in Standardtechnologien (S-Tech) und alternative Technologien (Tech A – C). Unter Standardtechnologien sind jene Diagnose-, Behandlungs- oder sonstige Interventionsformen zu verstehen, die allgemein (traditionell) im jeweiligen Geschäftsfeld Anwendung finden. Alternativtechnologien sind demgegenüber Verfahren, die neu und innovativ oder gegenüber dem Standard bereits veraltet sind.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Geschäftsfelddefinition Herzinsuffizienz (1) (in Anlehnung an Abell, 1980, S. 17-18, 29-31)

Abbildung 4 zeigt eine mögliche Definition des Geschäftsfeldes „Herzinsuffizienz“, wie es z.B. für ein IV-System sinnvoll erscheint. Die dargestellte Geschäftsfeldabgrenzung bildet auch das Planungskonstrukt für diese Arbeit und wird auf der Organisationsebene der Gesundes Kinzigtal GmbH durch ein Projektteam abgebildet. Das definierte Geschäftsfeld bedient in diesem Fall derzeit alle Kundenbedürfnisse einer einzelnen Kundengruppe (Patientengruppe) mit einer Technologie.

Abbildung 5 hingegen könnte die Definition des Geschäftsfeldes „Herzinsuffizienz“ ausgehend von einem Krankenhaus sein. Hier bedient das Geschäftsfeld die Kundenbedürfnisse „Diagnose“ und „Intervention / Behandlung“, wobei das Bedürfnis „Intervention / Behandlung“ durch die Standardtechnologie befriedigt wird und die „Diagnose“ durch eine innovative Alternativtechnologie (z.B. Differentialdiagnose bei Dyspnoe zur Identifikation einer Herzinsuffizienz durch BNP oder NT-proBNP Tests).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Geschäftsfelddefinition Herzinsuffizienz (2) (in Anlehnung an Abell, 1980, S. 17-18, 29-31)

Bei der Definition von Geschäftsfeldern müssen generell folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

- Eigenständige Marktaufgabe, d.h. das Geschäftsfeld muss eine eindeutig definierbare Lösung für eine abgrenzbare Kundengruppe anbieten können. Bei vielen komplexen Leistungen, die sich aus einer Mehrzahl an verschiedenen Leistungsbündeln zusammensetzen (betrifft auch die Mehrzahl der angebotenen Leistungen im Gesundheitswesen), kann oft zwar nicht von einer „eindeutigen“ Lösung gesprochen werden, allerdings liegen meist spezifische Lösungspakete für abgrenzbare Kunden-/Patientengruppen vor (Strauß, 2006, S. 18). Dies gilt grundsätzlich auch für die Patientengruppe „Herzinsuffizienz“, was eine Festlegung des Geschäftsfeldes „Herzinsuffizienz“ in dieser Arbeit, wie in Abbildung 4 dargestellt, rechtfertigt.

- Ausreichendes Marktpotential, d.h. es muss eine ausreichend große Anzahl an potentiellen Kunden vorhanden sein, was die eigenständige Strategieentwicklung rechtfertigt (ebd.). Bei einer Prävalenz von ca. 0,3–2,4% in der Gesamtbevölkerung und 3,0–13% in der Subgruppe der über 65-jährigen (Heinen-Kammerer et al., 2005, S. 532 à bei 30.000 AOK-Versicherten ca. 90-718 Herzinsuffizienzerkrankte in „Gesundes Kinzigtal) kann diese Bedingung als erfüllt betrachtet werden. Zusätzlich kommt der Herzinsuffizienz auch eine große gesundheitsökonomische Bedeutung zu (ebd.; s. a. 3.2.2.2 und 3.2.2.3).

- Identifizierbare Konkurrenten: Diese Forderung ergibt sich daraus, dass in jedem Geschäftsfeld die Möglichkeit bestehen sollte, Wettbewerbsvorteile erzielen zu können. Diese können immer nur relativ in Beziehung zu einem Wettbewerber bestimmt werden (Strauß, 2006, S. 19). Auch diese Voraussetzung wird mit einigen Einschränkungen erfüllt. Als Konkurrenten stehen sich in der Region Kinzigtal primär die Integrierte Versorgung und einzelne Leistungserbringer der traditionellen Versorgung (Vertragsärzte, Krankenhäuser etc.) gegenüber. Eine detaillierte Diskussion der Branchenstruktur erfolgt unter 4.2.1.

- Relative Autonomie der organisatorischen Einheit, d.h. es müssen unabhängig von anderen Geschäftsfeldern Entscheidungen getroffen werden können. Das Management des Geschäftsfelds muss die Möglichkeit zu eigenverantwortlichem Handeln (z.B. hinsichtlich der Strategieentwicklung und –realisierung) haben. Dies ist nur realisierbar, wenn eine möglichst scharfe Abgrenzung mit geringen Überschneidungen zu anderen Geschäftsfeldern gegeben ist (ebd.). Dieses Kriterium kann nur bedingt erfüllt werden, da die Prävalenz von Komorbiditäten bei Herzinsuffizienzerkrankten sehr hoch ist. Nach ersten Ergebnissen aus dem Würzburger INH-Register (Störk, Angermann, 2007, S. 16) lagen bei mehr als einem Drittel aller Herzinsuffizienzpatienten Diabetes, Hypertonie, Anämie und Depression vor. Jeder zweite Patient hatte eine eingeschränkte Nierenfunktion. Eine relative Autonomie der organisatorischen Einheit kann aber unter dem Gesichtspunkt unterstellt werden, dass durch spezifisches Management von Herzinsuffizienzerkrankten gesundheitsökonomische Erfolge erzielt und bei entsprechender wissenschaftlicher Begleitung der Programme auch direkt diesen Interventionen zugerechnet werden können (Heinen-Kammerer et al, 2006, S. 1).

- Zeitliche Stabilität, d.h. das strategische Geschäftsfeld stellt langfristig ein wesentliches Problem der Kunden dar, das einer Lösung bedarf (Strauß, 2006, S. 19). Dies ist für das Geschäftsfeld „Herzinsuffizienz“ sicherlich gegeben. Ein Indiz hierfür ist z.B. der Anstieg der Inzidenz und Prävalenz (Heinen-Kammerer et al., 2005, S. 532). Legt man Studienergebnisse aus den USA (Kompetenznetz Herzinsuffizienz, 2004, S. 6) auf die definierte Population der „Gesundes Kinzigtal“ um, so ist jährlich mit 54 männlichen und 46 weiblichen Herzinsuffizienz-Neuerkrankungen zu rechnen.

Aus betriebswirtschaftlicher Sicht ist demnach die für diese Arbeit vorgenommene Geschäftsfelddefinition mit kleinen Einschränkungen gerechtfertig. Auch aus der spezifischen Perspektive der Gesundheitsindustrie lässt sich diese Abgrenzung begründen.

So plädieren auch Porter und Olmsted Teisberg (2006, S. 105-107) dafür, dass sich die Akteure im Gesundheitswesen an „medical conditions“ orientieren sollten. Der Begriff „medical conditions“ umfasst hier Krankheiten, Verletzungen und natürliche Umstände wie z.B. Schwangerschaft, die eine Betreuung durch Gesundheitsdienstleister benötigen. Wettbewerb muss auf Höhe dieser „medical conditions“ angesiedelt werden und den vollständigen Versorgungszyklus („cycle of care“) anvisieren. Nur diese integrierte Betrachtung der Gesundheitsversorgung kann zu einem Wertgewinn beim Patienten führen.

Ein wesentliches Problem, das generell bei der Definition von Geschäftsfeldern besteht, ist das richtige Ausmaß der Segmentierung zu bestimmen. Bei geringer Segmentierung besteht die Gefahr, dass aufgrund der Verschmelzung vieler Bereiche zu einem Geschäftsfeld, der Strategieinhalt nur sehr allgemein gehalten werden kann und Ziele nicht operationalisierbar sind. Wird zu stark segmentiert, entsteht eine Vielzahl an strategischen Geschäftsfeldern. Es besteht die Gefahr, dass die Übersicht über die vielen Geschäftsfelder verloren geht und eine gewisse Autonomie des abgegrenzten Geschäftsfeldes nicht mehr gewährleistet werden kann (Scheucher, 2002).

Bei der für diese Arbeit vorgenommenen Geschäftsfelddefinition ist eher die zweite Gefahr gegeben, da die Orientierung der Geschäftsfeldabgrenzung an „medical conditions“ eine starke Segmentierung bewirkt. Allerdings kann bei konsequenter Befolgung der zweiten Regel (ausreichendes Marktpotential) – der betriebswirtschaftlichen Voraussetzungen zur Festlegung eines Geschäftsfeldes – die Gefahr einer unübersichtlichen Zahl von Geschäftsfeldern gebannt werden.

Eine logische Konsequenz ist daher bei der Übertragung auf die Gesundheitsbranche, dass einzelne strategische Geschäftsfelder, vor allem für die „medical conditions“ bzw. Patientengruppen gebildet werden müssen, die ein hohes gesundheitsökonomisches Potential aufweisen. Wie in Abbildung 6 ersichtlich, gilt das "Pareto"-Prinzip auch im Gesundheitswesen. So entfallen bei der Gesundes Kinzigtal GmbH im Jahr 2005 auf 20% der Versicherten 76 % aller Leistungsausgaben^[7]. Diese 20%, die „Hochnutzer“, und deren „medical conditions“ müssen im Fokus der Definition von Geschäftsfeldern stehen. Andere Patientengruppen, die nur ein geringes gesundheitsökonomisches Potential, aufweisen sollten zu gemeinsamen Geschäftsfeldern zusammengefasst werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6: Verteilung der Leistungsausgaben AOK 2005 auf Versicherte der Gesundes Kinzigtal GmbH (in Anlehnung an GEK, 2003, S. 96)

Die vorangegangenen umfassenden Ausführungen zur Abgrenzung und Definition von Geschäftsfeldern, sollen die große Bedeutung dieses Prozesses für die Strategieentwicklung und diese Arbeit herausstellen. Wie schon der Titel, des von Abell 1980 veröffentlichten Buches, verrät: “Defining the Business: The Starting Point of Strategic Planning”.

3.2.2 Abgrenzung der untersuchungsrelevanten Patientengruppe „Herzinsuffizienz“

3.2.2.1 Definition und Klassifikation der Herzinsuffizienz

„Bei der Herzinsuffizienz ist das Herz nicht mehr in der Lage, die Gewebe mit genügend Blut und damit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Gewebestoffwechsel in Ruhe oder unter Belastung sicherzustellen (pathophysiologische Definition). Klinisch liegt dann eine Herzinsuffizienz vor, wenn typische Symptome (Dyspnoe, Müdigkeit, Flüssigkeitsretention) bestehen, denen ursächlich eine kardiale Funktionsstörung zugrunde liegt.“ (WHO, 1995 zit. nach DKG, 2001, S. 4)

Die Schweregrade der Herzinsuffizienz werden meist nach dem Schema der New-York-Heart-Association (NYHA) klassifiziert:

- NYHA I: „Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Alltägliche körperliche Belastung verursacht keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.“ (DKG, 2001, S. 33)

- NYHA II: „Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Alltägliche körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.“ (ebd.)

- NYHA III: „Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Geringe körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.“ (ebd.)

- NYHA IV: „Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe. Bettlägrigkeit.“ (ebd.)

3.2.2.2 Epidemiologie, sozio- und gesundheitsökonomische Bedeutung der Herzinsuffizienz

Der Herzinsuffizienz kommt eine große sozioökonomische Bedeutung zu. Sie war sowohl bei Frauen (7% der gesamten Todesfälle) als auch bei Männern (3,9% der gesamten Todesfälle) eine der häufigsten Todesursachen in Deutschland im Jahr 2005 (Statistisches Bundesamt Deutschland, 2006a).

Die Inzidenz und Prävalenz der Herzinsuffizienz nimmt in den westlichen Ländern deutlich zu. Zum einen ist dies durch die veränderte Altersstruktur, zum anderen durch die verbesserte Therapie der koronaren Herzkrankheit zu erklären. Nach der Hypertonie ist die Herzinsuffizienz der zweithäufigste kardiovaskuläre Grund für einen Arztbesuch. Die Hospitalisierungsrate hat sich in verschiedenen europäischen Ländern in den letzten 10–15 Jahren verdoppelt (Heinen-Kammerer et al., 2005, S. 532-533).

Die Prävalenz wird in der Gesamtbevölkerung auf 0,3%–2,4%, in der Subgruppe der über 65-jährigen auf 3,0%–13% geschätzt (ebd.). Hiermit errechnet sich für Deutschland in der Gesamtbevölkerung ein Volumen von etwa 0,24 - 2 Mio. Herzinsuffizienzerkrankten. Genaue Zahlen sind für Deutschland nicht vorhanden.

Auch zur Inzidenz der Herzinsuffizienz wurden in Deutschland bis jetzt keine systematischen Erhebungen durchgeführt. Daten aus den USA weisen darauf hin, dass in den letzten Jahrzehnten die Inzidenz der Herzinsuffizienz relativ konstant blieb. Entsprechend US-Daten von Olmsted County liegt die Inzidenz altersstandardisiert bei ca. 375/100.000/Jahr für Männer und bei ca. 290/100.000/Jahr für Frauen (Kompetenznetz Herzinsuffizienz, 2004, S. 6). Andere Untersuchungen verzeichnen aber auch bei der Inzidenz einen Anstieg (Heinen-Kammerer et al., 2005, S. 532-533).

Die Letalität steht in Zusammenhang mit dem Stadium der Erkrankung (NYHA I–IV), sowie mit der durchgeführten Intervention. Nach einer Studie lag die 1-Jahres-Letalität zwischen 1990 und 1999 bei durchschnittlich 28 %. Unter Behandlung mit ACE-Hemmern lag die 2-Jahres-Letalität zwischen 10 % in NYHA I und 40–50 % in NYHA IV. Seit 1968 haben sich die Todesfälle vervierfacht (ebd.).

Die direkten Krankheitskosten belaufen sich nach der Krankheitskostenrechnung 2004, des Statistischen Bundesamtes Deutschland (2006b), für die Herzinsuffizienz in Deutschland auf ca. 2,55 Mrd. €. Die Herzinsuffizienz beansprucht hier 1% der gesamten Krankheitskosten und etwa 7% der Krankheitskosten der Krankheiten des Kreislaufsystems in Deutschland. Zu den indirekten Kosten gibt es keine monetären Angaben. Allerdings lassen sich 19.000 verlorene Erwerbsjahre (durch Arbeitsunfähigkeit, Invalidität oder Mortalität) der Herzinsuffizienz zuschreiben (ebd.)

3.2.2.3 Identifikation der Patientengruppe „Herzinsuffizienz“ in den Daten der Gesundes Kinzigtal GmbH

Die Patientengruppe „Herzinsuffizienz“ wurde in dieser Arbeit auf Basis der stationären ICD 10 (International Code of Diseases 10) Diagnosen, die in Verbindung mit der Herzinsuffizienz, stehen aus den Daten der Gesundes Kinzigtal GmbH (s. detaillierte Beschreibung der Datenbasis unter 3.3.1) identifiziert. Eine genaue Aufschlüsselung der miteinbezogenen Diagnosen findet sich im Anhang unter A.1 .

Je nachdem welche Diagnosearten zur Identifizierung herangezogen werden, wurde im Zeitraum 2003-2005 pro Jahr durchschnittlich 65- bis 896-mal eine Herzinsuffizienzdiagnose für die AOK-Versicherten der „Gesundes Kinzigtal“ gestellt. Somit ergibt sich eine Spanne von jährlich durchschnittlich 56 bis 178 AOK-Erkrankten, die ein- oder mehrmalig stationär behandelt wurden und bei denen in diesem Zusammenhang eine Herzinsuffizienzdiagnose gestellt wurde, siehe Tabelle 3.

Auf Basis der Daten der „Gesundes Kinzigtal“ lässt sich auch eine Prävalenzschätzung durchführen. Hierzu wurde anhand der vorliegenden stationären Diagnosen für den Zeitraum 2003-2005 die Gesamtzahl der identifizierten Herzinsuffizienzerkrankten bis zum 31.12.2005 ermittelt. Diese Zahl kann ohne Abstriche übernommen werden, da aufgrund der spezifischen Stichprobe der „Gesundes Kinzigtal“ keine Mortalitätsangaben in den Daten enthalten sind (s. 3.3.1.2) und somit alle im Zeitraum 2003-2005 stationär im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz behandelten Versicherten auch noch am 31.12.2005 an Herzinsuffizienz erkrankt sein müssen. Je nach Identifikationsmethode ergibt sich eine Spanne von insgesamt 109 bis 481 Herzinsuffizienzerkrankten. Somit kann eine Prävalenz von 0,4% (109/29917) bis 1,6% (481/29917) errechnet werden, siehe Tabelle 3. Im Vergleich dazu liegen andere Schätzungen bei 0,3% - 2,4 % (Heinen-Kammerer et al., 2005, S. 532-533). Die kalkulierte Schätzung für die „Gesundes Kinzigtal“ dürfte relativ gut sein, da es sich bei der Herzinsuffizienz um eine chronische Erkrankung handelt, die eine sehr hohe Hospitalisierungsrate aufweist. So besteht eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit, dass über den langen Beobachtungszeitraum von 3 Jahren ein Großteil der Herzinsuffizienzerkrankten stationäre Leistungen in Anspruch genommen hat^[8]. Es ist allerdings auch anzumerken, dass sich aufgrund der spezifischen Stichprobenziehung auch Einschränkungen ergeben. Es ist anzunehmen, dass aufgrund der hohen Letalität (je nach Stadium), die bei der „Herzinsuffizienz“ zu beobachten ist, ein wesentlicher Teil der Herzinsuffizienzerkrankten (vor allem der Erkrankten mit hohem Schweregrad), von vornherein aus der Stichprobe ausgeschlossen wurde und nicht in den Daten enthalten ist. Schätzungsweise sind ca. 3% (s. 3.3.1.1) der Grundgesamtheit (alle AOK-Versicherten mit Wohnsitz im Kinzigtal) nicht in den Daten der „Gesundes Kinzigtal“ enthalten. Aufgrund der hohen Letalität der Herzinsuffizienz, muss angenommen werden, dass dieser Prozentsatz in Bezug auf die Herzinsuffizienz sicherlich höher ist. Die Stichprobe kann daher nur eingeschränkt als repräsentativ für die Grundgesamtheit der Herzinsuffizienzerkrankten im Kinzigtal gelten, da ein wesentlicher Teil und hier vor allem schwere und kostenintensive Herzinsuffizienzpatienten durch die spezifische Stichprobenziehung ausgeschlossen wurden. Diese begrenzende Besonderheit, ist bei allen weiteren Analysen zu berücksichtigen.

Tabelle 3: Stationäre HI-Diagnosen und HI-Erkrankte pro Jahr

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Zu den Identifikationsmethoden ist anzumerken, dass bei den stationären Diagnosen generell nur Entlassdiagnosen (Krankenhaus-Entlassungsdiagnosen + Entlassdiagnosen der medizinische Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen) berücksichtigt wurden. Anderen Diagnosen, wie z.B. Aufnahme- oder Einweisungsdiagnosen, wurden im Identifizierungsprozess ausgeschlossen, da unter diesen Diagnosen der Anteil der Fehl- oder Verdachtsdiagnosen höher sein dürfte (Grobe, 2005, S. 85). Zusätzlich wurden je nach Identifikationsmethode noch die Haupt- und Zusatzdiagnosen der Fachabteilungen mit einbezogen. Dies lässt sich dadurch begründen, dass die Herzinsuffizienz oft nicht der primäre Grund für eine Krankenhausbehandlung ist. Sie findet sich daher auch oft unter den Nebendiagnosen.

Durch die Einführung des DRG-Systems, als Vergütungssystems für Krankenhausbehandlungen, im Jahr 2004 hat die detailgenaue Dokumentation der Nebendiagnosen aufgrund der Vergütungsrelevanz deutlich an Bedeutung gewonnen (John, Krauth, 2005, S. 231-232). Es ist anzunehmen, dass die Diagnose der Herzinsuffizienz als Nebendiagnose teilweise auch zur Erhöhung der DRG-Vergütung eingesetzt wird. Aus diesem Grunde wird in dieser Arbeit die Identifikationsmethode II eingesetzt, da bei den hier berücksichtigen Diagnosen von einer geringen Häufigkeit von Fehl- oder Verdachtsdiagnosen, sowie „DRG-Creeping“^[9] -Diagnosen auszugehen ist.

Zusätzlich kommt bei Vergleichen der Herzinsuffizienz mit anderen Krankheitsgruppen generell die Identifikationsmethode IV in dieser Arbeit zur Anwendung. Aus pragmatischen Gründen^[10] wurden hier 21 Geschäftsfelder^[11] anhand der ICD 10 Diagnosekapitel (s. Anhang A.2 ) gebildet. Das Geschäftsfeld Herzinsuffizienz wurde der ICD Diagnosegruppe IX – Krankheiten des Kreislaufsystems – entnommen und gesondert betrachtet. Die Zuordnung zu den einzelnen Diagnosegruppen/Geschäftsfeldern erfolgte in einem zweistufigen Verfahren^[12], in dem jedem einzelnen Versicherten, wenn möglich, eine Diagnose zugeordnet wurde:

1. Sofern in den Jahren 2003-2005 zumindest ein stationärer Krankenhausaufenthalt verzeichnet war, wurde immer die Hauptentlassungsdiagnose des längsten Aufenthaltes innerhalb der drei Jahre als versichertenbezogene Diagnose ausgewählt.

2. War kein stationärer Krankenhausaufenthalt erfasst, wurde alternativ die Hauptentlassungsdiagnose des längsten stationären Aufenthalts in einer medizinischen Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung verwendet.

Durch dieses Vorgehen konnte 26%^[13] der gesamten AOK-Versicherten der Gesundes Kinzigtal GmbH eindeutig eine Diagnose zugeteilt werden. Für das Geschäftsfeld „Herzinsuffizienz“ konnten so 109 Patienten identifiziert werden. Die Gesamtkosten^[14] konnten zu 68% einer versichertenbezogenen Diagnose zugeordnet werden.

Bei Betrachtung der Versichertengruppe der „Hochnutzer“ – die teuersten 20% der Versicherten, die, wie bereits erwähnt, im Fokus des Strategieentwicklungsprozesses stehen sollten – wurde ein wesentlich besserer Abdeckungsgrad erzielt. So war eine Diagnosenzuordnung bei 79% der Versicherten möglich. 84% der Gesamtkosten der „Hochnutzer“ wurden hierbei abgedeckt. Für das Geschäftsfeld „Herzinsuffizienz“ konnten 99 Patienten identifiziert werden.

Dieses Vorgehen war nötig um Vergleiche zwischen der Herzinsuffizienz und anderen Krankheiten überhaupt zu ermöglichen, da generell – ambulant, wie stationär – das Problem besteht, dass Diagnosenangaben nur fallbezogen vorliegen (Holle et al., 2005, S. 307). Durch die beschriebene Methodik wird eine Krankheits- und personenbezogene Verknüpfung von Leistungs- und Diagnosedaten ermöglicht. Jedem Versicherten kann für den Zeitraum 2003-2005 eindeutig eine Diagnose zugeordnet werden. Problematisch an diesem Verfahren ist, dass einem Patienten generell für den gesamten Zeitraum 2003-2005 nur eine Diagnose zugeordnet wird. Je nachdem wann (2003-2005) diese Erkrankung diagnostiziert wurde, könnte dies zu Verzerrungen führen. Vor allem die Kosten könnten unterschätzt werden, da z.B. ein Herzinsuffizienzerkrankter, der bis zum Jahr 2005 relativ gesund war und dann an Herzinsuffizienz erkrankt, in den Jahren 2003 und 2004 fast keine und erst im Jahr 2005 wesentliche Kosten verursachen wird. Auf die gesamte Periode 2003-2005 gesehen ergibt sich somit eine Unterschätzung der Kosten der Herzinsuffizienz, da diese erst ab 2005 wirksam wurde. Alternativ zu der hier dargestellten Identifikationsmethode IV wurden zum Vergleich auch noch andere Methoden der Diagnosenzuordnung getestet. Es konnten aber keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich der Kostenverteilung auf die einzelnen ICD-Gruppen beobachtet werden^[15].

Abgesehen davon ist die eindeutige Diagnosezuteilung insbesondere auch im Kontext von multimorbiden Patienten problematisch, da einer Diagnose der Vorzug gegeben werden muss, obwohl der Patient eigentlich gleichzeitig an mehreren Erkrankungen leidet. Dies erschwert insbesondere auch bei Krankheitskostenrechnungen eine adäquate Zurechnung von Leistungen und Leistungsausgaben zu Krankheiten. Die „realen“ krankheitsassoziierten Kosten lassen sich nur sehr schwer bestimmen (Holle et al., 2005, S. 307).

Für die spezifische Darstellung der Herzinsuffizienz, unabhängig von anderen Krankheitsbildern, wurde aufgrund der möglichen Kostenverzerrungen allerdings Identifikationsmethode II in dieser Arbeit bevorzugt.

Sollten Abweichungen von diesen beiden Identifizierungsmethoden aufgrund spezifischer Analysefragen nötig sein, so wird dies gesondert gekennzeichnet und begründet.

3.3 Herangezogene Erkenntisquellen

3.3.1 Datenbasis der Gesundes Kinzigtal GmbH für die Analyse

3.3.1.1 Allgemeine Charakterisierung

Wie bereits unter 3.1.2.2.1 angesprochen, werden der Gesundes Kinzigtal GmbH zur Wahrnehmung ihrer Managementaufgaben im Rahmen des IV-Vertrags von der AOK Baden-Württemberg die Versorgungsdaten ihrer Versicherten im Kinzigtal zur Verfügung gestellt. Bei diesen Daten handelt es sich um sogenannte sekundäre Daten, da die Datenerhebung auf bereits erhobenen Daten, wie z.B. medizinischen Parametern in der Krankenakte oder in der GKV-Statistik basiert^[16] (Pfaff et al., 2005, S. 331). Die der „Gesundes Kinzigtal“ zur Verfügung gestellten Daten werden daher oft auch als GKV-Routinedaten bezeichnet. Sie dienen als Basis für einen wesentlichen Teil der dargestellten Analysen in dieser Arbeit. In den verwendeten Daten ist allerdings, wie bereits bei der Identifizierung der Patientengruppe der Herzinsuffizienzerkrankten (s. 3.2.2.3) dargestellt, nicht die gesamte Versichertenpopulation der AOK abgebildet. Es handelt sich derzeit lediglich um Daten einer Stichprobe für die Jahre 2003 bis 2005, die aus den Daten der AOK-Versicherten mit Wohnort im Kinzigtal gezogen wurde. Die Stichprobe wurde ermittelt, indem an einem Stichtag im Juli 2006 alle im Kinzigtal wohnhaften AOK-Versicherten aus dem AOK-Gesamtdatenbestand identifiziert und von diesen Versicherten rückwirkend die Versorgungsdaten der Jahre 2003 bis 2005 extrahiert und an die Gesundes Kinzigtal GmbH übermittelt wurden. Alle AOK-Versicherten, die im Zeitraum 2003-2005 verstorben sind, können daher nicht in der Stichprobe enthalten sein. Unter Berücksichtigung der Mortalitätsstatistik des Statistischen Landesamtes Baden-Württemberg (2007) kann bei einem Marktanteil der AOK Baden-Württemberg von ca. 43,8% (AOK Baden-Württemberg, 2007) von ca. 890 AOK-Versicherten ausgegangen werden, die im Zeitraum 2003-2005 verstorben sind und deshalb in den Daten nicht aufscheinen. Das sind etwa 3% der Grundgesamtheit. Es muss angenommen werden, dass unter diesen Personen vermehrt Versicherte mit schwereren Erkrankungen insbesondere mit hoher Letalität vertreten sind; was eine leichte Unterrepräsentation dieser Gruppe in der Stichprobe im Vergleich zur Grundgesamtheit mit sich bringen dürfte.

Abgesehen davon, beinhalten die GKV-Routinedaten der AOK aber umfangreiche Informationen zum Versorgungsgeschehen im Kinzigtal. So sind in den Daten Angaben über den Versichertenstamm, die vertragsärztliche und stationäre Versorgung, die Arzneimittel-, Heil- und Hilfsmittelversorgung sowie Arbeitsunfähigkeit (AU), Erwerbs- und Berufsunfähigkeitsrenten (EUBU) enthalten. Sie liegen derzeit nur in pseudonymisierter Form vor. Bis zur Scharfschaltung des Einsparcontractingvertrages am 01.07.2007 soll von der AOK allerdings der Echtbestand aller über die Jahre 2003 bis 2006 im Kinzigtal wohnhaften AOK-Versicherten in pseudonymisierter Form, sowie für die Teilgruppe der in den IV-Vertrag eingeschriebenen Versicherten auch offen, bereitgestellt werden. Eine kurze Darstellung der einzelnen GKV-Routinedatengruppen findet sich nachfolgend. Diese Charakterisierung bezieht sich auf die generell bei Krankenkassen vorhandenen Routinedaten; geht aber auch auf die Besonderheiten und Einschränkunken des Datenpools der Gesundes Kinzigtal GmbH ein. Eine abschließende Diskussion der Einschränkungen im Kontext des Prozesses der Strategieentwicklung erfolgt in Abschnitt 5.2.

3.3.1.2 Versichertenstammdaten

Die Versichertenstammdaten enthalten prinzipiell die Versicherungsnummer, das Alter, das Geschlecht, den Namen und Vornamen, die Staatsangehörigkeit sowie den Wohnort mit Postleitzahl und genauer Wohnanschrift des Versicherten. Darüber hinaus sind auch Angaben über Versicherungszeiten, über den Familienstand, sowie bei Familienversicherten als Ersatz zum Datenfeld „Familienstand“ Angaben über die Stellung zum Mitglied (Ehepartner, Kind) vorhanden. Weiters werden bei Mitgliedern die Beitragsgruppe (z.B. Beitragsgruppe für Angestellte, Rentner, Student etc.), die Beitragshöhe sowie Angaben zum Beruf, zur beruflichen Stellung, zur Ausbildung, und zur Branche sowie die Arbeitgebernummer festgehalten. Bei Austritt aus der Krankenkasse wird auch der Austrittsgrund vermerkt. Dieser gibt auch gegebenenfalls Hinweis auf den Tod des Versicherten (Grobe & Ihle, 2005, S. 17-21).

Der Datensatz der Gesundes Kinzigtal GmbH ist wesentlich kompakter. So wurden sämtliche identitätsbezogenen Informationen wie Versicherungsnummer, Name, Vorname und die genaue Wohnanschrift entfernt und durch ein Pseudonym ersetzt. Ebenfalls fehlen Informationen zur Staatsangehörigkeit, zum Familienstand bzw. zur Stellung zum Mitglied, zur Beitragshöhe sowie sämtliche berufs- und ausbildungsbezogenen Angaben. Lediglich die Beitragsgruppe ist enthalten, die zumindest Rückschlüsse auf Beschäftigungs- oder Ausbildungsverhältnisse bzw. Arbeitslosigkeit etc. zulässt. Die Bestimmung eines sozioökonomischen Profils der Versicherten, wie dies bei einem vollständigen Versichertenstammdatensatzes möglich wäre (Geyer, 2005, 203-204), kann hier jedoch auf Grund der fehlenden beruflichen und beitragsbezogenen Daten nicht durchgeführt werden. Schließlich ist bei den Daten der Gesundes Kinzigtal GmbH noch zu beachten, dass im Datenfeld „Austrittsgrund“ derzeit kein Hinweis auf den Tod eines Versicherten, aufgrund der spezifischen Ausgestaltung der Stichprobenziehung, vorhanden sein kann. Da nur Versicherte, die 2006 noch am Leben waren in der Stichprobe vorhanden sind, kann keine Person der Stichprobe für die Jahre 2003 bis 2005 in diesem Zeitraum verstorben sein. Somit fällt auch der Austrittgrund „Abmeldung wegen Tod“ und die damit in Verbindung stehenden verkürzten unterjährigen Versicherungszeiten, die zu Verzerrungen der Kosten- und Inanspruchnahmedaten führen könnten weg. Einflüsse auf die Versicherungszeiten sind in den „Gesundes Kinzigtal“-Daten nur durch Kassenwechsler möglich. Dies kann aufgrund der Zielsetzung der Arbeit als vernachlässigbar betrachtet werden, da sämtliche 175 Herzinsuffizienzerkrankte nach Identifikationsmethode II, sowie die 109 nach Identifikationsmethode IV der Jahre 2003 bis 2005 den gesamten Zeitraum ohne Unterbrechung voll bei der AOK versichert waren. Aus diesem Grund wurde in dieser Arbeit auch von einer Berücksichtigung der unterjährigen Versicherungszeiten, wie diese Grobe und Ihle (2005, S.24-25) empfiehlt, abgesehen. Zusätzlich zu den regulären Informationen in den GKV-Routinedaten sind im Zusammenhang mit dem IV-Vertrag auch Angaben über Anfang, Beginn und Dauer der IV-Teilnahme enthalten.

Bei beruflichen, ausbildungsbezogenen, sowie Informationen zum Einkommen sind oft Unterschiede hinsichtlich der optimalen Datenerfassung zwischen Mitgliedern und Familienangehörigen zu beobachten. Für die anderen Angaben besteht, da es sich bei deren Dokumentation um eine Kernaufgabe der GKV handelt, mit hoher Wahrscheinlichkeit eine hohe Datengüte (Grobe & Ihle, 2005, S. 18). Aus diesem Grunde kann auch davon ausgegangen werden, dass der Datensatz der „Gesundes Kinzigtal“ eine hohe Güte aufweist, da hier die „problematischen Angaben“ (Geyer, 2005, 206-207) generell nicht enthalten sind.

3.3.1.3 Daten der vertragsärztlichen Versorgung

Die Daten der vertragsärztlichen Versorgung enthalten nach den gesetzlichen Regelungen zum Datenaustausch zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern Angaben zu den ambulant und stationär erbrachten Leistungen, über die Leistungsart (Gebührenordnungsposition) und Leistungshäufigkeit, den Behandlungstag, den behandelnden Arzt, die Scheinart (Originalschein, Überweisungsschein etc.), den EBM-Punkt^[17] oder DM-Wert der Leistung und die dokumentierten Diagnosen (nach ICD 10). Diese Daten müssen versichertenbezogen und maschinenlesbar übermittelt werden. Die versichertenbezogene Übermittlung ist aber erst mit dem GKV-Modernisierungsgesetz zum 01.01.2004 in Kraft getreten (John, Krauth, 2005, S. 228-229).

Der Datensatz der Gesundes Kinzigtal GmbH ist hier etwas eingeschränkt. Dieser enthält zu den einzelnen erbrachten Leistungen lediglich das Versichertenpseudonym, das Monat bzw. Quartal in dem die Leistung erbracht wurde, das Institutskennzeichen des Arztes (Arzt-IK-Nummer), die angeforderte und anerkannte EBM-Punktzahl, sowie die Ausgaben und Dialysesachkosten in Euro^[18]. Aus den letzten drei Angaben wurden im Datensatz der Gesundes Kinzigtal GmbH die Kosten der vertragsärztlichen Versorgung wie folgt berechnet:

Arztkosten = Dialysesachkosten + Ausgaben + Punktzahl x 0,05 €.

Da ein hoher Punktwert von 0,05 € in der Praxis durch das gedeckelte Budget mit Sicherheit nicht erreicht wurde, ist bei den Arztkosten mit einer Überschätzung der tatsächlichen Kosten zu rechnen. Unter den gegebenen Rahmenbedingungen der Vergütung im vertragsärztlichen Bereich ist allerdings eine treffsichere Monetarisierung der vertragsärztlichen Leistungen derzeit generell praktisch unmöglich (Holle et al., 2005, S. 306-307).

Die Datenverfügbarkeit ist dank der weitgehenden Umsetzung der genannten Regelungen zum Datenaustausch sehr gut. Einschränkungen bestehen lediglich für die Daten der vertragsärztlichen Versorgung, die vor dem 01.01.2004 erhoben wurden, da hier oft der Versichertenbezug fehlt (im Datensatz der Gesundes Kinzigtal GmbH besteht dieses Problem nicht). Außerdem fehlen die Daten der manuell abrechnenden Ärzte (acht bis neun Prozent der Ärzte) (John, Krauth, 2005, S. 228-229).

3.3.1.4 Daten der stationären Versorgung

3.3.1.4.1 Krankenhausbehandlungen

Nach § 301 Satz 1 SGB V sind die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser dazu verpflichtet „ (…) den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln:

1. die Angaben nach § 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,

2. das Institutionskennzeichen des Krankenhauses und der Krankenkasse,

3. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,

4. bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,

5. die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,

6. Datum und Art der im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,

7. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,

8. Angaben über die im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen sowie Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,

9. die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig.“

Der Datensatz der Gesundes Kinzigtal GmbH enthält hier sämtliche der oben genannten Angaben. Der Versichertenbezug ist auch hier wieder durch das eindeutige Versichertenpseudonym gegeben. Bei den Diagnosen (nach ICD 10) sind im Gegensatz zum Datensatz der Krankenkasse, in dem abgesehen von der Hauptdiagnose bis zu 20 Nebendiagnosen dokumentiert sind (Grobe, 2005, S. 89), jeweils nur eine Haupt- sowie zwei Nebendiagnosen im Datensatz der Gesundes Kinzigtal GmbH enthalten.

In der Praxis der Datenübermittlung konnten alle Anforderungen der oben dargestellten Regelungen oft nicht im gewünschten Umfang erfüllt werden. Das gesetzlich breit definierte Datenspektrum kann nach John und Krauth (2005, S. 231-232) nur in begrenztem Umfang benutzt werden. So beschränken sich z.B. Prozedurinformationen auf die Krankenhausfälle, für die Sonderentgelte oder Fallpauschalen abgerechnet wurden. Auch ambulante Operationsaktivitäten sind versichertenbezogen nicht darstellbar. Durch die Einführung des DRG-Systems, als Vergütungssystems für Krankenhausbehandlungen, im Jahr 2004 hat die detailgenaue Dokumentation der Leistungen aufgrund der Vergütungsrelevanz deutlich an Bedeutung gewonnen. Es ist daher ab 2004 von einer verbesserten Datenlage auszugehen (ebd.). Abgesehen davon, ist allerdings auch zu beachten, dass die stationäre Versorgung dual finanziert wird; d.h. die laufenden Kosten werden von den Krankenkassen getragen, Investitionskosten (ca. 15% der Gesamtkosten) übernehmen die Bundesländer. Die Kapitalkosten der stationären Versorgung sind dementsprechend nicht in den GKV-Routinedaten enthalten. Im Rahmen der „Gesundes Kinzigtal“ spielt diese Einschränkung allerdings eine untergeordnete Rolle, da der IV-Vertrag nur die Kosten die bei der GKV anfallen betrifft (Holle et al., 2005, S. 304).

3.3.1.4.2 Kurbehandlungen (medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen)

In den Daten zu medizinischen Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen sind Angaben zum Versicherten (im Datensatz der Gesundes Kinzigtal GmbH das Versichertenpseudonym), die IK-Nummer der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse, der Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die Aufenthaltsdauer der Behandlung, die IK-Nummer des einweisenden Arztes, der Tag der Entlassung und der Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung die IK-Nummer der aufnehmenden Institution, Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen, sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen, und die berechneten Entgelte (überwiesener und angeforderter Gesamtkostenbetrag, Zuzahlungsbetrag) enthalten. Zu berücksichtigen ist, dass Leistungen der medizinischen Rehabilitation nicht nur von den Krankenkassen, sondern auch von Renten- und Unfallversicherungsträgern finanziert werden. Infolgedessen muss davon ausgegangen werden, dass vor allem bei Personen im erwerbstätigem Alter Ausgaben in diesem Bereich nicht voll über Daten der GKV erschlossen werden können (Holle et al., 2005, S. 304).

3.3.1.5 Daten der Arzneimittelversorgung

Die GKV unterteilt die Arzneimittel nach ihrem Vertriebsweg in drei Gruppen (Nink et al., 2005, S. 99)^[19]:

- OTC-Arzneimittel (over the counter): Nicht-apothekenpflichtige Arzneimittel (sind auch in Supermärkten oder Drogerien erhältlich) und apothekenpflichtige Arzneimittel (nur in Apotheken erhältlich, aber ohne ärztliche Verordnung)
- Verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nur in Apotheken auf ärztliche Verordnung erhältlich sind
- Betäubungsmittel , die apothekenpflichtig sind und eine besondere Verordnung benötigen

In den GKV-Routinedaten der Krankenkassen (und auch in den Daten der Gesundes Kinzigtal GmbH) finden nur Fertigarzneimittel (keine Zubereitungen oder Rezepturen), die auf Rezepten zu Lasten der GKV von einem Kassenarzt verordnet und über eine öffentliche Apotheke abgerechnet wurden, Eingang (ebd., S. 100).

Konkret sind nach gesetzlichen Regelungen in den GKV-Routinedaten folgende Informationen im Arzneimitteldatensatz enthalten: Preis des Arzneimittels (Kosten die bei der GKV entstehen), Angaben zum Patienten (in der Datenbank der Gesundes Kinzigtal GmbH das eindeutige Pseudonym), das Institutskennzeichen (IK-Nummer) des verordnenden Arztes, das Verordnungsdatum, sowie die Pharmazentralnummer (PZN) (John, Krauth, 2005, S. 230).

Die PZN ist ein bundeseinheitlicher nichtsprechender Identifikationsschlüssel, der von der Informationsstelle für Arzneispezialitäten (IFA) für alle Artikel im Apothekensektor vergeben wird. Er ist der Schlüssel zum Handelsnamen, Hersteller, Wirkstoffstärke, Verpackungsgröße und Darreichungsform eines Fertigarzneimittels (ebd.).

Eine sinnvolle Analyse der Arzneimittelverordnungen ist erst nach Klassifizierung der Arzneimittel möglich. In den Arzneimitteldaten der Gesundes Kinzigtal GmbH wurde hierzu jeder PZN mit Hilfe der ATC-Klassifikation (Anatomisch-Therapeutisch-Chemisches Klassifikationssystem) ihr therapeutischen Anwendungsgebiet sowie ihr Wirkstoff zugeordnet.

Erst durch diese Maßnahme ist eine Auswertung nach Präparaten, Wirkstoffen oder Wirkstoffgruppen oder eine Bestimmung der verordneten Tagesdosen (DDD – defined daily doses) möglich (Nink et al., 2005, S. 100).

Auch die in der PZN enthaltenen Informationen wurden aufgeschlüsselt sowie weitere Informationen, wie Produktart (Originalpräparat, Generikum etc.), Festbetragsgrenzen oder weitere Kosteninformationen wie Herstellerabgabepreis (HAP) und Apothekenverkaufspreis (AVP) in die Datenbank der Gesundes Kinzigtal GmbH eingespeist; was die Auswertungsmöglichkeiten dementsprechend noch erweitert.

Prinzipiell ist zu den Daten der Arzneimittelversorgung zu sagen, dass kaum ein anderer Bereich in der GKV so transparent abgebildet wird wie dieser (Glaeske, 2006, S. 23). Hinsichtlich der Verfügbarkeit und Validität der Arzneimitteldaten sind trotzdem einige Einschränkungen zu beachten.

So beeinträchtigt z.B. dass maschinelle Belegleseverfahren, dass bei der Erfassung der Arzneimitteldaten zur Anwendung kommt, die Datenverfügbarkeit für einzelne Variablen in nennenswertem Maße, da wie sich gezeigt hat das maschinenlesbare Verordnungsdatum bei jedem viertem Rezept nicht richtig erkannt und durch einen Pseudowert ersetzt wird. Es ist zwar davon auszugehen, dass aufgrund der Logistik der Datenflüsse und anderer Bedingungen, nur eine Abweichung von höchstens zehn Tagen möglich ist, allerdings können Fehler dieser Größenordnung die Zuverlässigkeit spezifischer Auswertungen wie z.B. Rekonstruktionen der Chronologie von Mehrfachmedikationen oder Arzneimittelwechseln erheblich beeinflussen (John, Krauth, 2005, S. 230).

Auch bei der Betrachtung der Arzneimittelkosten sind einige Einschränkungen zu berücksichtigen. Wie am Anfang dieses Abschnittes beschrieben, werden nur Fertigarzneimittel, die zu Lasten der GKV verordnet wurden, in den GKV-Routinedaten erfasst. Eine vollständige Abbildung der Arzneimittelkosten ist demnach nicht möglich, da rezeptfrei erhältliche Arzneimittel aus der Leistungspflicht der GKV seit dem 01.01.2004 (ebd., S. 213) enthoben sind und deshalb auch nicht in den Daten aufscheinen. Zusätzlich sind in den Arzneimittelkosten der GKV-Routinedaten nur die Kosten enthalten, die tatsächlich bei der GKV angefallen sind. Zuzahlungen, die vom Versicherten zu leisten waren, werden nicht berücksichtigt. Allerdings besteht die Möglichkeit diese Angaben in die Routinedaten durch externe Preisinformationen einzuknüpfen (ebd., S. 230). In der Datenbank der Gesundes Kinzigtal GmbH ist dies derzeit noch nicht passiert

3.3.1.6 Daten der Heil- und Hilfsmittelversorgung

Die Regelungen zum Datenaustausch zwischen Leistungsbringer und Krankenkassen gestalten sich hier sehr ähnlich zum Bereich der Arzneimittelversorgung. Auch hier werden Informationen zum Patienten, zu Menge, Art und Preis der erbrachten Leistung sowie dem verordnenden Arzt, dem Erbringer der Leistung, und das Verordnungsdatum maschinenlesbar erfasst und übermittelt. Allerdings sind im Bereich der Heil- und Hilfsmittelversorgung die gesetzlichen Bestimmungen nur sehr dürftig umgesetzt worden. Vor allem die komplexe Art der Struktur der Datenflüsse, sowie die teilweise immer noch vorhandene papiergestützte Abrechnung haben dazu geführt, dass Leistungs- und Kostendaten im Bereich der Heil- und Hilfsmittel weder vollständig abgebildet, noch Datenlücken systematisch erschlossen werden können (John, Krauth, 2005, S. 231).

3.3.1.7 Daten zur Arbeitsunfähigkeit sowie Erwerbs- und Berufsunfähigkeitsrenten

In den GKV-Routinedaten sind zur Arbeitsunfähigkeit (AU) im Allgemeinen versichertenbezogene Informationen zu Beginn, Ende, Art, Dauer, Krankengeld und dem verordnenden Arzt ausgewiesen. Auch werden Diagnosen verschlüsselt nach ICD 10 dokumentiert (Bodecker, 2005, S. 63).

Zusätzlich zur Arbeitsunfähigkeit sind in den Routinedaten der GKV auch Angaben über Beginn und Ende von Erwerbs- und Berufsunfähigkeitsrenten enthalten. Über diese Daten verfügt auch die Gesundes Kinzigtal GmbH. Bei den AU-Daten fehlen allerdings die dokumentierten Diagnosen.

Bei der Betrachtung der AU-Daten ist zu beachten, dass aufgrund der Tatsache, dass in vielen Betrieben Arbeitsunfähigkeit erst ab einer Dauer von vier Tagen dokumentiert werden muss, Kurzzeitarbeitsunfähigkeit (weniger als vier Tage AU) unterrepräsentiert ist. Zusätzlich ist zu beachten, dass AU-Daten keine Leistungsdaten der Krankenkassen sind, da Arbeitsunfähigkeit erst durch Bezahlung von Krankengeldern nach einer AU-Dauer von mehr als 42 Tagen zum Leistungsfall wird. Aus diesem Grund werden auch Inhalte und Formate der AU-Daten nicht gesetzlich geregelt (Bodecker, 2005, S. 62).

Problematisch ist auch die Berechnung der AU-Kosten. In der Datenbank der Gesundes Kinzigtal GmbH wurden diese wie folgt kalkuliert:

AU-Dauer x Krankengeld

Diese Art der Berechnung führt natürlich unweigerlich zu einer Überschätzung der AU-Kosten aus Sicht der Krankenkasse, da 42 Tage vom Arbeitsgeber des Versicherten getragen werden müssen. Da von der AOK Baden-Württemberg derzeit aber die Realkosten, die bei der AOK versichertenbezogen pro AU-Fall angefallen sind, nicht ausgewiesen werden können ist dies eine erste Möglichkeit einer Schätzung der AU-Kosten.

Trotz der genannten Einschränkungen ist die Vollständigkeit der Daten zur Arbeitsunfähigkeit im Generellen sehr gut. Dies kann dadurch begründet werden, dass die Dokumentation der Arbeitsunfähigkeit zu den administrativen Kernaufgaben der Krankenkassen gehört (John, Krauth, 2005, S. 232).

3.3.1.8 Genutzte Analysetools

Für die folgenden Analysen der Datenbasis der Gesundes Kinzigtal GmbH sind primär drei Auswertungstools eingesetzt worden. Ein Teil der Auswertungen wurde mit dem Panoratio-Explorer durchgeführt. Dieser passiert auf der PDI-Technologie (Portable Database Images), die vom Softwarehersteller Panoratio Database Images entwickelt wurde und ermöglicht eine im Vergleich zu anderer Auswertungssoftware sehr schnelle, interaktive und intuitive Analyse von großen, komplexen Datenbanken. Zusätzlich zum Panoratio-Explorer kam für spezifische Auswertungen das Datenbankprogramm Microsoft Access zum Einsatz, da aus Zeitgründen von Panoratio noch nicht alle Daten der Gesundes Kinzigtal GmbH in das pdi-Format transformiert werden konnten. Für statistische Auswertungen wurde SPSS Version 15 verwendet. Ergänzende Auswertungen wurden mit Microsoft Excel durchgeführt.

3.3.2 Zusätzliche Informationsquellen

Ergänzend zu den Versorgungsdaten der Gesundes Kinzigtal GmbH, wurde eine Vielzahl zur Verfügung stehender öffentlich zugängiger Quellen herangezogen. Beispielhaft seien hier öffentliche Gesundheitsstatistiken, wissenschaftliche Journale, unternehmensinterne sowie externe Publikationen und Behandlungs- und Patientenleitlinien genannt. Auch persönliche Erfahrungen mit dem Management, dem ärztlichen Beirat, sowie den Leistungserbringern der „Gesundes Kinzigtal“, die aus den verschiedenen Projekten während meiner Tätigkeit bei der Gesundes Kinzigtal gesammelt werden konnten, flossen in die Arbeit mit ein.

4 Konzeption, Durchführung und Ergebnisse der Strategieentwicklung

4.1 Die Karte – Ein Analytisches Modell des strategischen Managements als Rahmenkonstrukt der Untersuchung

4.1.1 Das Modell

Strategische Karten unterstützen Organisationen sich in einer strukturierten, zusammenhängenden, integrierten und systematischen Weise mit ihren Strategien auseinanderzusetzen. Die in Abbildung 7 dargestellte umfassende, analytische „strategic thinking map“ bildet das theoretische Rahmenkonstrukt für diese Arbeit.

Nachstehend werden die verschiedenen Phasen des Modells näher dargestellt und die einzelnen bei der Strategieentwicklung unter 4.2 zum Einsatz gebrachten Instrumente kurz charakterisiert. Um einen Überblick über das Gesamtkonstrukt des Modells zu geben, werden alle Phasen des Modells dargestellt, auch wenn in dieser Arbeit nicht alle Phasen im praktischen Teil umgesetzt werden, da sich die Arbeit auf die Strategieentwicklung beschränkt.

4.1.2 Situationsanalyse

4.1.2.1 Grundlagen und Zielsetzung

Die Situationsanalyse ist eingebettet in das Setting der Organisation. Dieses lässt sich unterteilen in eine allgemeine Organisationsumwelt und eine gesundheitsmarktspezifische Organisationsumwelt. Die beiden Umwelten beeinflussen sich gegenseitig und wirken auch direkt auf die Organisation ein, und speisen so die Situationsanalyse mit Informationen (Ginter et al., 2002, S. 29).

Die Situationsanalyse selbst lässt sich in drei separate, aber interagierende und sich beeinflussende Bestandteile zerlegen:

- externe Informationsanalyse (Umweltanalyse)
Ziel der Umweltanalyse ist es die Trennlinie zwischen sich selbst als Organisation und der Umwelt zu überschreiten und so relevante Umweltstrukturen zu analysieren, sowie sich abzeichnende Umwelttrends darzustellen, um erste Ansatzpunkte für sich bietende Chancen und Gefahren dieser Trends identifizieren zu können (Was die Organisation tun sollte) (Macharzina, 1995, S. 242-245).
Diese Chancen und Gefahren können sich aus verschiedensten Bereichen der allgemeinen oder gesundheitsmarktspezifischen Umwelt entwickeln. Die Umweltanalyse adressiert daher verschiedenste Aspekte, wie zum Beispiel das medizinische Versorgungsangebot, die Konkurrenzsituation und Kooperationsmöglichkeiten, die demographische Entwicklung der Bevölkerung im Einzugsgebiet, die Bedürfnisse der Patienten, die wirtschaftliche, soziale und technische Entwicklung in der Region, den medizinischen Fortschritt, das Verhalten und Verhältnis zum Sozialleistungsträger, rechtliche Rahmenbedingungen etc. (Kracht, 2000, S. 133).

[...]

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^[1] Im weiteren Verlauf der Arbeit: GKV-Routinedaten

^[2] Im Rahmen eines Praktikums konnte ich tiefer gehende Einblicke in das System „Gesundes Kinzigtal“ erlagen und unter anderem auch an einem Projekt zum Management von Herzinsuffizienzpatienten mitarbeiten. Diese Diplomarbeit schließt an diese Tätigkeiten an.

^[3] Unter strategischer Planung wird der Prozess der Strategieentwicklung verstanden, ein Bündel von organisatorischen Maßnahmen zur Identifikation der einzuschlagenden Richtung, um einen bestimmten Wunschzustand des Unternehmens in der Zukunft zu erreichen. Das Konzept des strategischen Managements hat hier ein weitaus breiteres Spektrum. So umfasst es z.B. neben der Analyse und Strategieentwicklung, auch die Strategieimplementierung und das strategische Controlling (Ginter et al., 2004, S. 14).

^[4] Je nach Strategieschule gibt es hier aber auch wieder sehr unterschiedliche Ansätze. So präferiert z.B. das „Grassroots“-Modell von Mintzberg et al. (2002, S. 226-227) eher einen Bottom-up-Ansatz.

^[5] Creaming: Bevorzugte Auswahl von Patienten mit unterdurchschnittlichen Risiken und Kosten für das Integrierte Versorgungssystem, z.B. junge Versicherte. Skimping: Bestimmte Leistungen wie z.B. die eines Diabetologen, werden nicht angeboten, um die Patienten nicht behandeln zu müssen, die wahrscheinlich hohe Kosten verursachen. Dumping: Korrespondierend zur Creaming-Strategie, versucht man hier Hochkosten-Patienten, durch falsche Aufklärung oder Weiterempfehlung an Leistungserbringer außerhalb des Netzes, abzuwehren, (Hermann et al., 2006, S. 21)

^[6] Versicherte mit Gesamtkosten von über 20.650 € p.a. werden der Gesundes Kinzigtal GmbH nur zu 4% angelastet.

^[7] Bei den Leistungsausgaben ist zu beachten, dass entsprechend den vertraglichen Vereinbarungen zwischen der AOK und der Gesundes Kinzigtal GmbH, die Kostendaten an die Perspektive der Gesundes Kinzigtal GmbH angepasst wurden. Ausreißer, mit Gesamtkosten von über 20.650 Euro p.a., werden daher hier nur zu 4% berücksichtigt. Im Jahr 2005 betrifft das etwa, 0,73% aller AOK-Versicherten der „Gesundes Kinzigtal“. Eine detaillierte Darstellung der Verteilung der Leistungsausgaben findet sich im Anhang unter C.2

^[8] Nach der TEN-HMS Studie (Cleland et al., 2005, S. 1661) hatten 27% der beobachteten Herzinsuffizienzpatienten mit traditioneller Behandlung innerhalb des Beobachtungszeitraums von 450 Tagen keinen Krankenhausaufenthalt. Unter Annahme, dass bei doppelt so langem Beobachtungszeitraum (900 Tage), die Wahrscheinlichkeit auch bei 27% liegt, in den zweiten 450 Tagen keinen Krankenhausaufenthalt zu beanspruchen, ergibt sich für den gesamten Beobachtungszeitraum somit eine Wahrscheinlichkeit von ca. 7%, dass keine Krankenhausbehandlung dokumentiert wird. Auch Heinen-Kammerer et al. (2005, S. 538) beobachteten ähnliches – bei 57% der HI-Patienten wurde im Beobachtungszeitraum von 180 Tagen eine Einweisung beobachtet. Unter den gleichen Annahmen wie zuvor, ergibt sich für einen Beobachtungszeitraum von 960 Tagen somit eine „Nicht-Einweisungswahrscheinlichkeit“ von ca. 3%.

^[9] Hierunter wird das "optimierte" systematische Ausschöpfen von Interpretationsspielräumen bei der Deklaration von Haupt- und Nebendiagnosen, zugunsten höher bewerteter lukrativerer DRGs, verstanden. Dass DRG-Systeme solche Anreize setzen, diese Beobachtung konnte bereits international gemacht werden (Hofmarcher, Riedel, 2001, S. 16).

^[10] Sinnvoller wäre eine Geschäftsfelddefinition anhand der unter 3.2.1 beschriebenen Methode gewesen. Diese wurde nur für das Geschäftsfeld „Herzinsuffizienz“ gewählt, da eine generelle Definition aller Geschäftsfelder der „Gesundes Kinzigtal“ nicht Schwerpunkt dieser Arbeit ist. Der unverhältnismäßig höhere Zeitaufwand wäre aus diesem Grunde nicht gerechtfertigt gewesen.

^[11] Zum Teil wurden auch nur vier Gruppen gebildet. In diesem Fall wurde die Gesamtheit der AOK-Versicherten der „Gesundes Kinzigtal“ in die Gruppen „Herzinsuffizienz (HI)“, „Herzkreislauferkrankungen (IX)“, „Hochnutzer“ und „Restpopulation“ gegliedert. Die Herzinsuffizienzpatienten wurden hierbei aus der ICD-Gruppe „IX“ entnommen. Beide Gruppen (HI+IX) wurden in diesem Fall zusätzlich auch aus der Gruppe der „Hochnutzer“ sowie der „Restpopulation“ herausgerechnet, so dass jeder Versicherte eindeutig einer der vier Gruppen zugerechnet werden konnte. Eine Gegenüberstellung der wichtigsten Charakteristika der vier Gruppen, sowie der definierten „Geschäftsfelder“ anhand der Diagnosekapitel des ICD 10-Kataloges findet sich im Anhang unter C.1 .

^[12] Das Verfahren orientiert sich an der Methode, die im GEK-Gesundheitsreport 2003 zur Charakterisierung der „Hochnutzer“ verwendet wurde (GEK, 2003, S. 109-110).

^[13] Würden hier analog zum GEK-Gesundheitsreport 2003 (S. 109-110) auch AU-Diagnosen vorliegen, könnte dieser Wert auf 51% erhöht werden. Eine wesentliche Erhöhung könnte dann natürlich auch bei alle anderen oben dargestellten Zuteilungsquoten erzielt werden.

^[14] Bei den Gesamtkosten ist zu beachten, dass entsprechend den vertraglichen Vereinbarungen zwischen der AOK und der Gesundes Kinzigtal GmbH, die Kostendaten an die Perspektive der Gesundes Kinzigtal GmbH angepasst wurden. Ausreißer, mit Gesamtkosten von über 20.650 Euro p.a., werden daher in sämtlichen Auswertungen dieser Sektion nur zu 4% berücksichtigt.

^[15] Verglichen wurde die Identifikationsmethode IV mit der „originalen“ Methode, die im GEK-Gesundheitsreport 2003 zur Charakterisierung der „Hochnutzer“ verwendet wurde (GEK, 2003, S. 109-110). Diese besteht zusätzlich aus einem 3. Schritt. Hier wurden als erstes nur die Diagnosen des aktuellsten Jahres (in dieser Arbeit das Jahr 2005) herangezogen und erst wenn hier alle Diagnosen der längsten Krankenhausaufenthalte und Kur-/Rehaaufenthalte zugewiesen wurden, wurde auf Diagnosen vorhergehender Jahre zurückgegriffen. Vergleicht man die relative Verteilung der Kosten der verschiedenen ICD-Gruppen, die sich aus dieser Methode ergeben, mit den Ergebnissen der Identifikationsmethode IV je Gruppe für das aktuellste Jahr (2005) so ergeben sich lediglich Abweichungen von maximal +-1%.

^[16] Demgegenüber spricht man bei sozialwissenschaftlichen Daten, die mit den Methoden der Befragung und Beobachtung erhoben werden, von primären Daten (Pfaff et al., 2005, S. 331).

^[17] Der EBM (einheitliche Bewertungsmaßstab) ist das Vergütungssystem in Deutschland anhand dessen vertragsärztlich erbrachte, ambulante Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden.

^[18] Mit Wirkung ab Juni 2007 erweitert sich der Datensatz der Gesundes Kinzigtal GmbH deutlich, so werden u.a. die Gebührenordnungsnummer mit EBM-Ziffer, das Datum des Leistungstags und auch die Art der Inanspruchnahme durch die Krankenkassen weitergeleitet.

^[19] Die Definition des Arzneimittelbegriffs der GKV weicht von der des § 2 AMG (Arzneimittelgesetz) ab (Nink et al., 2006, S. 19).