Clinical Pathways. Kritik und Lösungsansätze

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Clinical Pathways
1 Entwicklung
2 Motiviation
3 Grundlagen
4 Clinical Pathways in der Praxis

3 Kritik
1 CP entlehnen sich an Ökonomie und sind fürs Gesundheitssystem nicht geeignet
2 Medizin und KKH-Zentrierung
3 System
4 Zweckrationalität vs. Komm. Verständigung

4 Lösungsansätze
1 Lösungsansätze der Autoren
2 Unser Ansatz: Kölner Modell

5 Diskussion/Fazit

6 Literaturverzeichnis

Einleitung

Im Rahmen des Seminars „Qualitätsentwicklung pflegerischer Arbeitsprozesse“ (Modul M4 „Evaluation und Qualitätssicherung“) haben sich die Autoren mit Clinical Pathways bzw. Klinischen Behandlungspfaden auseinandergesetzt.

Wesentliche Grundlage des Referats waren hierbei ein Studienbrief zum Thema „Organisationsmanagement – Reorganisation im Gesundheitswesen“ von Dr. Silke Kühnle aus dem Jahre 2003 sowie des Aufsatzes „Klinische Behandlungspfade: Ein Weg zur Integration von standardisierter Behandlungsplanung und Patientenorientierung?“ von Barbara Hellige und Renate Stammer aus dem Jahre 2005.

Ausgehend von diesen Quellen stellen die Referenten das Instrument „Clinical Pathways“ in vor, betrachten seine Entstehungsgeschichte, seine Grundlagen und die Ziele, welche mit seiner Implementierung verfolgt werden.

Darauf aufbauend erfolgt eine kritische Betrachtung der Behandlungspfade, welche Chancen und Risiken bei der Einführung in Deutschland mit dem besonderen Fokus der Pflege darstellt.

Anschließend erfolgt eine Darstellung des s.g. „Kölner Modells“, welches die Autoren als Beispiel für eine gelungene Umsetzung der Materie präsentieren.

Clinical Pathways

„Ein klinischer Behandlungspfad ist der im Behandlungsteam selbst gefundene berufsgruppen- und institutionenübergreifende Konsens bezüglich der besten Durchführung der Krankenhaus-Gesamtbehandlung unter Wahrung festgelegter Behandlungsqualität und Berücksichtigung der notwendigen und verfügbaren Ressourcen sowie unter Festlegung der Aufgaben und der Durchführungs- und Ergebnisverantwortlichkeiten. Er steuert den Behandlungsprozess, ist gleichzeitig das behandlungsbegleitende Dokumentationsinstrument, und erlaubt die Kommentierung von Abweichungen von der Norm zum Zwecke fortgesetzter Evaluation und Verbesserung.“(Roeder/Müller 2007)

Diese Definition von Roeder und Müller erlaubt eine einfach aber umfassende Beschreibung, dessen, was Clinical Pathways sein wollen. Es wird deutlich, dass es bei der Entwicklung von Clinical Pathways darum geht, aufzuzeigen wie eine bestimmte Institution etwas macht und nicht um die Entwicklung allgemeiner Handlungsleitlinien. Beteiligt sollen daran alle Berufsgruppen sein die an der Behandlung des Patienten mitwirken.

Entwicklung

Die Entwicklung und Umsetzung von Clinical Pathways ist eng verbunden mit der Einführung des pauschalisierten Vergütungssystems im Deutschen Gesundheitssystem. Mit der Einführung von Diagnosis Related Groups (DRG) wird anstatt nach Tagen pauschal nach Diagnosen abgerechnet. Dies stellt einen Anreiz für die Dienstleister im Gesundheitswesen dar ihre Geschäftsprozesse zu optimieren und so ihre Wirtschaftlichkeit zu verbessern. Clinical Pathways erscheinen hierbei als attraktive Möglichkeit.

Basierend auf s.g. „Practice Guidlines“, welche in den 1950er Jahren in der Industrie zur Organisation und Optimierung von Handlungsfolgen entlang einer Zeitschiene entwickelt wurden, [Cardozo & Aherns (1999) zitiert nach Hellige/Stemmer (2005)] kam es in den 1980er Jahren in den USA und Großbritannien zur Übertragung dieser Techniken in den Gesundheitssektor unter der Prämisse der Kostenkontrolle und Qualitätssicherung

Terminologisch herrscht Unklarheit über den Begriff „Clinical Pathways“, da es alleine in England über 30 unterschiedliche Begriffe gebe. Laut Hellige et. al. scheinen sich in Deutschland die Begriffe Clinical Pathways bzw. klinische Pfade duchzusetzen. [Hellmann (2002); Holler, Müller, Schmidt, Reemts, Bissat, Reben (2002) zitiert nach Hellige/Stemmer (2005)]

Motiviation

Wie bereits erwähnt ist die Einführung von Clinical Pathways in Deutschland eng mit der Einführung des DRG-Systems verbunden. Um wirtschaftlich überleben zu können ist eine effektive Kostenkontrolle unerlässlich geworden.

Des Weiteren birgt Grossmann [Grossmann (1995) zitiert nach Kühnle (2003)] „die Komplexität des Versorgungsprozesses im Krankenhaus (..) eine latente Gefahr für Pannen und Fehler“. Diese Komplexität ergebe sich u.a. aus

- unübersichlichen Behandlungsabläufen
- unzureichenden Kompetenzabgrenzungen
- langen Wartezeiten
- und Konflikten zwischen Berufsgruppen

Die Entwicklung von Clinical Pathways erlaubt somit die Schaffung von Transparenz über Kosten und Arbeitsprozesse und intendiert damit eine Steigerung von Qualität und Kostenkontrolle.

Grundlagen

Die Entwicklung von Clinical Pathways basiert auf dem Gedanken des Rengeneering bei dem alte Arbeitsstrukturen aufgebrochen werden und somit ein andere Blickwinkel auf dem eigenen Betriebsablauf gewonnen werden kann als Basis der Optimierung.

Durch die Methode der Wertkette wird es Möglich die Tätigkeiten eines Unternehmens im primäre und unterstützende Aktivitäten zu unterscheiden. Mithilfe einer feinteiligen Prozessanalyse ist es möglich Arbeitsprozesse kleinteilig darzustellen, zu überprüfen, zu optimieren und somit kosteneffektiver durchzuführen.

Eine Fehler-Möglichkeit-Einfluss-Analyse (FMEA) liefert bei Problemen umfassende Informationen über Einflussfaktoren und deren Gewicht und ermöglicht somit durch analytisches Vorgehen eine Verbesserung der Prozessqualität

Qualitätssteigerung durch Standardisierung und Harmonisierung wird so möglich.

Clinical Pathways in der Praxis

Eine Übertragung der theoretischen Überlegungen zu klinischen Pfaden in den Klinikalltag führt häufig zu einer Umsetzung in Form einer Checkliste auf der alle relevanten Stationen Behandlungsprozesses vermerkt sind. Die einzelnen Arbeitsschritte werden namentlich abgehakt und Varianzen im Verlauft werden notiert. Diese Varianzen bilden die Grundlage für eine kontinuierliche Evaluation und Fortentwicklung der klinischen Pfade. Beispielhaft verweisen wir hier auf den Klinischer Behandlungspfad „Kataraktextraktionen und Einsatz einer intraokularen Linse“ der Universitätsklinik Münster^[1].

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^[1] http://drg.uni-muenster.de/de/behandlungspfade/Behandlungspfad_Katarakt_korrIII.pdf