Pfadabhängigkeit in der Pflegeversicherung. Analyse der Reformträgheit bei der Gestaltung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Einführungsgründe, Aufbau, Merkmale und Leistungsspektrum der sozialen Pflegeversicherung

3. Der Pflegebedürftigkeitsbegriff

4. Der Pfadabhängigkeitsansatz

5. Die Entwicklung der Pflegeversicherung
5.1. Der Diskurs im Vorfeld der Einführung – Dominanz der Teilleistungsidee
5.2. Die Kritik am Pflegebedürftigkeitsbegriff
5.3. Die Reformen in der sozialen Pflegeversicherung

6. Diskussion und Fazit

7.Quellenverzeichnis

1. Einleitung

Die Einführung der sozialen Pflegeversicherung (PV) gilt in weiten Kreisen als „Meilenstein“ bei der Lösung des Problems der Sicherung des Pflegebedürftigkeitsrisikos in Deutschland (Klie 2008: 117). Trotz hoher Zufriedenheitswerte bei Umfragen bei Betroffenen und trotz internationaler Anerkennung des Erreichten, ist die Pflegeversicherung gesellschaftlich und politisch nicht unumstritten (Rothgang 2009: 117). Die Finanzierung ist langfristig nicht sicher gestellt und der im Sozialgesetzbuch (SGB) XI verankerte Pflegebedürftigkeitsbegriff sorgt für Diskussionsbedarf. Durch eine Verengung der zu einem Leistungsanspruch führenden Kriterien auf körperliche Bedarfe, werden bestimmte Personengruppen, wie unter Demenz leidende, psychisch kranke und behinderte Menschen, von Leistungen der Pflegeversicherung ausgeschlossen. Diese Exklusion ist ein Ergebnis politisch kontroverser Auseinandersetzungen im Vorfeld der Einrichtung der Pflegeversicherung. Die von verschiedenster Seite vorgebrachte Kritik wurde 2006 von der damaligen Regierungskoalition aufgegriffen und sollte zu einer Revision des Pflegebedürftigkeitsbegriffs führen. Dazu ist es, trotz ausgearbeiteter Entwürfe einer Expertenkommission, bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht gekommen. Zwar gab es in den letzten Jahren einzelne Reformvorhaben, die auch positive Ansätze in Richtung Verbesserung der Situation für Pflegebedürftige und deren Angehörigen mit sich brachten, der Pflegebedürftigkeitsbegriff mit seinen impliziten Ausschlusskriterien blieb jedoch dabei stets unberührt (DBfK 2012). Wie ist dieses Politikergebnis zu erklären? In der Wohlfahrtsstaatforschung wird u.a. der Erklärungsansatz der Pfadabhängigkeit verwendet um die Schwerfälligkeit einmal eingeführter, wohlmöglicher ineffizienter wohlfahrtsstaatlicher Institutionen gegenüber Reformen und Wandel zu erklären. Mithilfe dieser Theorie wird in der vorliegenden Hausarbeit untersucht, warum der Pflegebedürftigkeitsbegriff im Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) nicht reformiert wurde und stattdessen nur ein inkrementeller Wandel bezüglich der Ausweitung von Leistungen und des Personenkreises zu beobachten war.

Im zweiten Kapitel wird die soziale Pflegeversicherung näher beschrieben. Dabei wird auf die Einführung, das Leistungsspektrum und die Struktur eingegangen. Im darauffolgenden Kapitel werden der aktuelle Pflegebedürftigkeitsbegriff nach SGB XI und die Pflegebedürftigkeitsstufen dargestellt. Das vierte Kapitel beinhaltet eine kurze Erläuterung des Pfadabhängigkeitsansatzes. Dabei wird der Begriff anhand einiger Beispiele näher erklärt und die Rezeption in den Sozialwissenschaften kurz aufgezeigt. Daran anschließend wird im fünften Abschnitt dargestellt, wie die Reformschritte der Pflegeversicherung ausgestaltet wurden. Ebenso wird in diesem Kapitel die Kritik am Pflegebedürftigkeitsbegriff kurz zusammengefasst und der im Reformdiskurs verwendete Alternativbegriff vorgestellt. Im letzten Kapitel wird diskutiert, inwiefern Pfadabhängigkeit die Reformbemühungen um den Pflegebegriff dominiert und in einem Fazit wird die Anwendung der Theorie auf diese Fragestellung abschließend bewertet. Dabei werden auch Grenzen der Pfadabhängigkeitstheorie diskutiert und weitere Untersuchungsansätze vorgeschlagen.

2. Einführungsgründe, Aufbau, Merkmale und Leistungsspektrum der sozialen Pflegeversicherung

Die soziale Pflegeversicherung wurde am 01.01.1995 nach langanhaltenden sozialpolitischen Auseinandersetzungen und Unmutsbekundungen seitens von Betroffenen, Wohlfahrtsverbänden und Kommunen als „fünfte Säule“ der Sozialversicherung eingeführt (Bellermann 2011: 197; Friesacher 2008: 171).

Diese Institution sollte zum einen dem Wandel der Gesellschaftstruktur begegnen. In der Bundesrepublik Deutschland ist, wie in allen westlichen Gesellschaften, eine demographische Entwicklung zu beobachten, die durch einen anhaltenden Anstieg der Lebenserwartung und gleichzeitigen Rückgang der Fertilitätsrate gekennzeichnet ist. Durch diesen gesellschaftlichen Wandlungsprozess kommt es mit steigendem Lebensalter zu einer Veränderung des Risikos von Pflegebedürftigkeit, Krankheit oder Behinderung betroffen zu sein¹ (Friesacher 2008: 169).

Zum anderen wollte der Gesetzgeber mit der Einrichtung der Pflegeversicherung auch dem Trend entgegenwirken, dass Angehörige von Pflegebedürftigen aus verschiedenen Gründen immer weniger bereit waren die zu pflegenden Personen intrafamiliär zu versorgen. Durch die Einrichtung geeigneter Strukturen sollte dieser Effekt abgemildert werden (Bellermann 2011: 197; Friesacher 2008: 169).

Als weiterer Grund der Einführung wird zudem das damalige Finanzierungsproblem der Pflegekosten genannt. Vor der Einführung der Pflegeversicherung musste in den meisten Fällen eigenverantwortlich für die Finanzierung im Fall einer Pflegebedürftigkeit bzw. für die Risikovorsorge von Pflegebedürftigkeit gesorgt werden, da keine umfassende und abschließende Absicherung des Pflegebedürftigkeitsrisikos existierte (Popp 2011: 5). Anfang der 90er Jahre zeigte sich, dass zunehmend mehr Menschen mit Pflegebedarf zur Kostendeckung auf zusätzliche Zahlungen aus der Sozialhilfe angewiesen waren. Dieses belastete auf der einen Seite die kommunalen Haushalte in einem immer stärkeren Ausmaß, auf der anderen Seite wurde der Bezug von Sozialhilfe von vielen Betroffenen als Stigmatisierung empfunden, da sie oftmals während ihres gesamten Arbeitslebens Sozialversicherungsbeiträge gezahlt hatten (Popp 2011: 5 ff.).

Im Dezember 2009 betrug die Anzahl der Pflegebedürftigen nach SGB XI insgesamt 2,34 Millionen. Im Vergleich zum Jahr 1999 ist damit die Anzahl der Betroffenen um 322 000 Personen oder 16% gewachsen. Bei der Geschlechterverteilung zeigte sich, dass 67% der Pflegebedürftigen weiblich waren (Destatis 2012). Insgesamt beziehen zurzeit zwei Drittel der Leistungsbezieher² Leistungen der ambulanten und rund ein Drittel Leistungen der vollstationären Pflege (Friesacher 2008: 169). In der Zukunft wird erwartet, dass sich bei fortschreitender Entwicklung des demographischen Wandels und der medizinischen Behandlungsmöglichkeiten, die Fallzahlen im Jahre 2050 laut Modellberechnungen im Vergleich zur Einführung der Pflegeversicherung verdoppeln könnten (Friesacher 2008: 170).

Es besteht grundsätzlich eine vom Gesetzgeber intendierte Versicherungspflicht. Somit sind Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung gleichzeitig auch zur Versicherung in der gesetzlichen Pflegeversicherung verpflichtet (§ 20 SGB XI³ ). Personen die sich über eine private Krankenversicherung absichern, müssen ebenfalls eine private Pflegepflichtversicherung mit mindestens gleich hohen Leistungen abschließen (§ 23 SGB XI). Laut Angaben des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) sind 87,1% der Bevölkerung über die gesetzliche Pflegeversicherung und 10,9% über die private Pflegeversicherung versichert. Für 2% der Bevölkerung existieren eigene Sicherungssysteme und ca. 0,3% der Bevölkerung ist ohne Versicherungsschutz im Falle von Pflegebedürftigkeit (BMG 2010: 115).

Die Leistungen der PV sind vielfältig und bestehen aus Pflegeleistungen, Pflegegeld, Kombinationen von Geld- und Sachleistungen, Maßnahmen der teilstationären Pflege und Kurzzeitpflege sowie der vollstationären Pflege. Im Gegensatz zur Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die in weiten Teilen eine Vollversicherung darstellt, sieht die Pflegeversicherung nur einen budgetierten Leistungsumfang vor. Sie wurde von Beginn an mit dem Charakter einer Teilleistungs-Versicherung konzipiert, die Zuschüsse gewährt die in der Regel nicht kostendeckend sind (Popp 2011: 11; Rothgang 2009: 106).

Der Träger der gesetzlichen Pflegeversicherung sind die gesetzlichen Pflegekassen der Krankenkassen. Diese werden nicht von einem eigenen Verwaltungsapparat, sondern vielmehr von den Organen der gesetzlichen Krankenversicherung verwaltet (Rothgang 2009: 101). Die Finanzierung wird durch Beiträge der Versicherten sichergestellt, dabei werden Beiträge als fester Prozentsatz vom beitragspflichtigen Einkommen bis zu einer Beitragsbemessungsgrenze erhoben (§ 54 SGB XI). Die Beiträge werden paritätisch von den Arbeitgebern und Arbeitnehmern getragen (§ 58 SGB XI)⁴. Seit dem 01.01.2013 beträgt der Beitragssatz 2,05% des Bruttoerwerbseinkommens. Kinderlose Arbeitnehmer zahlen seit 2005 einen zusätzlichen Aufschlag von 0,25% (Bellermann 2011: 201).

3. Der Pflegebedürftigkeitsbegriff

Der Pflegebedürftigkeitsbegriff beinhaltet eine umstrittene Definition von Pflegebedürftigkeit und soll an dieser Stelle aufgrund seiner zentralen Rolle in dieser Hausarbeit genauer betrachtet werden. Als Pflegebedürftig nach dem SGB XI gelten laut § 14 SGB XI „…Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des alltäglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichen oder höherem Maße Hilfe bedürfen“. Pflegebedürftige erhalten Leistungen der Pflegeversicherungen also nur unter bestimmten Voraussetzungen. Dazu muss eine Einschränkung bei den basalen (bADL) und instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (iADL) vorliegen. Eine etwaige pflegebegründende medizinische Diagnose ist nicht erforderlich (Rothgang 2009: 102). Der Umfang der von den Pflegekassen erbrachten Leistungen richtet sich nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit. Die sogenannten Pflegestufen sind ebenso im § 14 des elften Sozialgesetzbuch beschrieben⁵.

Ob eine Pflegebedürftigkeit nach SGB XI bei einer Person vorliegt, wird vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) qua Überprüfungsgutachten festgelegt (§ 18 Abs. 1 SGB XI). Der MDK unternimmt nach der Antragstellung bei einer gegebenen Notwendigkeit eine sogenannte Einstufung. Die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit fokussiert in erster Linie den Zeitaufwand, die für die Versorgung eines Pflegebedürftigen durch einen Angehörigen oder eine sonstige, nicht-professionelle Pflegeperson notwendig ist (§ 15 Abs. 3 SGB XI).

4. Der Pfadabhängigkeitsansatz

Der Pfadabhängigkeitsansatz ist ein in der sozialwissenschaftlichen Forschung etablierter Erklärungsansatz. Definiert werden kann Pfadabhängigkeit dabei als „…einen vergangenheitsdeterminierten Prozess relativ kontinuierlicher bzw. inkrementeller Entwicklungen. Die jeweils erreichten Zustände können kollektiv ineffizient oder suboptimal sein, ohne dass der Prozess deshalb notwendigerweise zur Erliegen kommt oder radikal geändert wird.“ (Werle 2007: 119).

Die Ursprünge dieser Idee sind in der Wirtschaftswissenschaft zu verorten. Wie Werle (2007) ausführt, hatte der Wirtschaftshistoriker Paul A. David in den 1980er Jahren zu erklären versucht, warum ein bestimmter Tastaturtyp⁶, der in den letzten Dekaden des 19. Jahrhunderts entwickelt wurde, zu Marktdominanz gelang und sich trotz der Existenz anderer, ergonomisch optimierter Tastenanordnungen durchsetzen konnte und auch heute noch den Markt beherrscht. Er erklärte diese Beharrungskraft, dieses Festhalten an einem Standard trotz effizienterer Alternativen, mit einem Lock-in-Effekt⁷. Um bei dem Tastatur-Beispiel zu bleiben: Ein Wechsel nach langen Jahren der Nutzung und Marktdominanz auf einen anderen Tastaturstandard ist mit Kosten und Risiken für alle beteiligten Akteure verbunden, deshalb wird der, wohlmöglich im Laufe der technischen Evolution ineffiziente, Status-Quo beibehalten. Beispielsweise ist der versierte, langjährige Tastaturbenutzer vermutlich nicht so leicht bereit zu einer anderen Tastatur zu wechseln. Ebenso unterhalten Arbeitgeber nur Schreibmaschinen mit dem dominanten Standard, da sie ausschließlich für diesen Standard ausgebildetes Personal akquirieren können. Schulen lehren diesen Standard wohlmöglich, da er am Arbeitsmarkt gefragt ist. Derart handelnd, scheinen alle Akteure in ihren Handlungsroutinen „eingeschlossen“ zu sein, weil dieses aus ihrer individuellen Perspektive den größten Nutzen zu bringen scheint. Die Überwindung der Pfadabhängigkeit scheint nur dann gelingen zu können, wenn sich entweder alle beteiligten Akteure auf einen neuen Standard einigen könnten, was aber mit hohen Koordinationskosten einhergehen würde, oder wenn ein externer Anstoß, beispielsweise ausgelöst durch eine Krise, einen Pfadwechsel unabwendbar machen würde. Erschwert werden Pfadwechsel zudem durch positive Rückkopplungseffekte („increasing returns“), da durch Selbstverstärkung (z.B. Lerneffekte) der angenommene Nutzen einer Technologie noch erhöht wird (Werle 2007: 119 ff.).

Wie eingangs erwähnt, wird dieses Erklärungskonzept auch in der Politikwissenschaft, z.B. von Vertretern des historischen Institutionalismus, angewandt und adaptiert. Der Pfadabhängigkeitsansatz wird beispielsweise verwendet, wenn vergangenheitsdeterminierte Phänomene, wie bürokratisches Beharrungsvermögen oder Reformträgheit, aber auch das Überdauern von Institutionen, erklärt werden sollen. Denn soziale, kontinuierlich reproduzierte Verhaltensmuster erzeugen Institutionen und damit auch Pfadabhängigkeiten. Dafür können mit Hilfe dieser „…symmetrische Koordinationsprobleme zwischen einer Vielzahl von Akteuren“ überwunden werden und Transaktionskosten gesenkt werden (Werle 2007: 122). Wenn sich beispielsweise alle am Straßenverkehr beteiligten Akteure ständig über Verkehrsregeln einigen müssten, würde dieses in einem Verkehrschaos münden.

Trotz der ordnungsstabilisierenden Funktion von Institutionen dominiert die Vorstellung, dass in der Vergangenheit zurückliegende Ereignisse von zunächst zu vernachlässigender Bedeutung, in kaum mehr zu steuernder Weise die Gegenwart prägen. Dabei erzeugen reproduzierte Handlungssequenzen sämtlicher involvierter Akteure den Effekt der Pfadabhängigkeit. Wie in der Ökonomie hat sich auch in der Politikwissenschaft gezeigt, dass dabei nicht immer die effizientesten Lösungen hervorgebracht werden, sondern auch hier Lock-ins, Reformstillstand und in einigen Fällen nur inkrementelle Wandlungsansätze zu beobachten sind.

Als Beispiel für die Pfadabhängigkeitsadaption in der Wohlfahrtsstaatforschung kann Esping-Andersens Regime-Ansatz angeführt werden (Mohr 2004). Nach Esping-Andersen gibt es drei Idealtypen von Wohlfahrtsstaaten. Diese bestehen aus einem in angelsächsischen Ländern dominanten liberalen Typ, während hingegen in den skandinavischen Ländern überwiegend ein sozialdemokratischer und in den kontinentaleuropäischen Ländern der konservative Typ vorzufinden ist. Jeder Typ weist eine eigene Struktur hinsichtlich der Absicherung von Risiken und der Markt-Staat-Familien-Beziehung auf. Alle Wohlfahrtsregime mussten aber in den letzten zwanzig Jahren auf die gleichen ökonomischen und gesellschaftlichen Problemlagen reagieren. Dabei wurde deutlich, dass sich sämtliche Anpassungen in den verschiedenen Wohlfahrtsstaaten anhand der System-eigenen Logik vollzogen hatten und dadurch seit Beginn eingeschlagene Pfade beibehalten wurden (Mohr 2004: 283 f.).

Warum werden radikale Reformen in wohlfahrtstaatlichen Institutionen vermieden? Nach Mohr (2004) zeichnen sich Wohlfahrtsprogramme zum einen dadurch aus, dass sie über einen starken Rückhalt in der Bevölkerung verfügen. Daher können Einschnitte, die einen breiten Teil der (Wahl-) Bevölkerung treffen würden, mit potenziellen Wählerstimmenverlust-Kosten einhergehen. Es wird daher in politischen Arenen versucht, die Zurechenbarkeit von Verantwortung zu vermeiden („blame avoidance“) um einer Abstrafung durch den Wähler zu umgehen (Mohr 2004: 284). Zum anderen wird der Status-Quo nach Mohr durch das Phänomen der „institutional stickiness“⁸ erhalten. Die durch die Einrichtung und Erweiterung sozialstaatlicher Systeme entstandenen Netzwerke von Akteuren und Gruppen sind an dem Erhalt bestehender Regelungen interessiert, da für sie mögliche Veränderungen mit spürbaren Nachteilen einhergehen könnten. Zudem könnten durch einen Umbau gewachsener Institutionssysteme hohe Kosten entstehen, so dass die Beibehaltung des Status Quo, trotz der Erzeugung suboptimaler Ergebnisse, favorisiert wird (Mohr 2004: 285).

[...]

¹ Hiervon sind vor allem Hochbetagte im Alter zwischen 85 und 100 Jahren betroffen. Bei ihnen beträgt der Anteil der Pflegebedürftigen nach dem SGB XI ca. 20%. Bei den bis 60-Jährigen sind hingegen nur zwischen 0,5% und 0,7% pflegebedürftig. Das Risiko von Pflegebedürftigkeit ist also stark altersabhängig (Friesacher 2008: 169; Rothgang 2010: 12; Statistisches Bundesamt 2012: 7).

² In dieser Arbeit sind bei der Verwendung einseitiger Geschlechtsbezeichnungen stets beide Geschlechter gemeint. Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf eine konsequente Benennung beider grammatikalischen Geschlechtsformen verzichtet.

³ Sozialgesetzbuch (SGB) XI. Abrufbar unter http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxi/1.html (Zugriff am 17.12.2012).

⁴ Eine Ausnahmeregelung existiert für das Bundesland Sachsen. Die Arbeitnehmer zahlen hier mit 1,525% einen höheren Anteil als die Arbeitgeber (0,525% des Bruttoerwerbeinkommens).

⁵ Demnach liegt Erhebliche Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe 1) vor, bei einem mindestens einmal täglich erforderlichen Hilfebedarf bei mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität). Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen. Die Pflegestufe 2, die die sog. Schwerpflegebedürftigkeit umschreibt, liegt vor bei einem mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten erforderlichen Hilfebedarf bei der Grundpflege. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen. Die dritte Pflegestufe, die Schwerstpflegebedürftigkeit, liegt vor, wenn der Hilfebedarf so groß ist, dass er jederzeit gegeben ist und Tag und Nacht anfällt. Zusätzlich muss die pflegebedürftige Person mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der wöchentliche Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen müssen (§ 14 SGB XI).

⁶ Hiermit ist die im englischsprachigen Raum verwendete QWERTY-Tastatur gemeint. Sie erhielt diese Bezeichnung aufgrund der der Buchstabenfolge der linken Hälfte der oberen Reihe der Schreibmaschinentastatur. Die Buchstaben wurden damals gemäß ihrer Häufigkeit des Auftretens in der englischen Sprache angeordnet. Oft gebrauchte Buchstaben sollten auf der Tastatur nicht zu eng aneinander liegen, da es ansonsten zu einer Blockierung der Typenarme bei zu schnellem Schreiben kommen konnte (Werle 2007: 119). Mit der technischen Evolution und dem Aufkommen von Personal Computern und Textverarbeitungssoftware ist die o.g. Rechtfertigung der QWERTY-Tastatur im Prinzip hinfällig, doch durch die Pfadabhängigkeit erzeugte Beharrungskräfte verhindern die Einführung eines effizienteren Tastatur-Standards.

⁷ Als Lock-in-Zustand ist hier ein Zustand des „Eingeschlossen-Seins“ in eine Struktur zu bezeichnen. Beispielsweise können dieses Denk- und Handlungsstrukturen sein. Dieser Verriegelungseffekt verhindert, dass andere Handlungspfade als Alternativen wahrgenommen werden können (Werle 2007).

⁸ Katrin Mohr (2004) folgt hier der Argumentation des Politikwissenschaftlers Paul Pierson.