Die Diamorphinbehandlung und ihre Auswirkungen auf das Kriminalitätsverhalten von Opiatabhängigen

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

Teil A: Allgemeine Informationen
1. Störungen durch psychotrope Substanzen
1.1 Abhängigkeitssyndrom
1.2 Schädlicher Gebrauch
1.3 Substanzgebrauchsstörung
2 Opiate und Opioide
2.1 Begrifflichkeit und Einordnung
2.2 (Neben-) Wirkungen
2.3 Entzugssymptomatik
2.4 Heroin (Diacetylmorphin)
2.5 Opioidkonsum in Deutschland
2.6 Soziale Lage von Opiatabhängigen in Deutschland
2.7 Komorbiditäten
3 Die Drogen- und Suchthilfe
3.1 Strategie der Drogen- und Suchtpolitik in Deutschland
3.2 Das deutsche Versorgungssystem
3.3 Der Ansatz der Akzeptanzorientierung und Schadensminimierung
4 Die Substitutionsbehandlung
4.1 Therapiekonzept
4.2 Ziele einer Substitutionsbehandlung
4.3 Substitutionsmittel
4.4 Inanspruchnahme in Deutschland
4.5 Rechtliche Grundlage und Rahmenbedingungen
4.6 Psychosoziale Betreuung (PSB)
5 Die Diamorphinbehandlung
5.1 Aufkommen der Debatte um die Diamorphinbehandlung
5.2 Das bundesdeutsche Modellprojekt
5.3 Legalisierung von Diamorphin als Arzneimittel
5.4 Zulassungsvoraussetzungen an den Patienten
5.5 Anforderungen an Arzt und Praxisräume
5.6 Angebot und Inanspruchnahme in Deutschland
5.7 Psychosoziale Betreuung (PSB)
5.8 Finanzierung
6 Drogenkonsum und Delinquenz
6.1 Zusammenhang von Drogenkonsum und Delinquenz
6.2 Deliktspektrum Drogenabhängiger
6.3 Kriminalstatistik

Teil B: Auswirkungen der Diamorphinbehandlung auf das Kriminalitätsverhalten Opiatabhängiger
1 Begleitstudie des Bundesmodellprojektes
1.1 Studiendesign, Methoden und Erhebungsinstrumente
1.2 Potentielle Mediatoren und Moderatoren
1.3 Patientencharakteristika vor Behandlungsbeginn
1.4 Ergebnisse der Hellfeldstudie
1.5 Ergebnisse der Dunkelfeldstudie
1.6 Vergleich der Entwicklungstrends in Dunkel- und Hellfeld
1.7 Erklärungen zur Delinquenzentwicklung aus der Dunkelfeldstudie
1.8 Ergebnisse der qualitativen Teilstudie
2 Follow-up Phase des Bundesmodellprojektes: Entwicklung der Delinquenz über vier Jahre
3 Qualitätssicherungsprojekt
3.1 Studiendesign
3.2 Entwicklung des Legalverhaltens im Verlauf langfristiger Diamorphin-behandlung über acht Jahre
3.3 Zwei‑Jahres‑Verlauf der neu aufgenommenen Patienten
4 Soziale (Re-) Integration

Schlussbetrachtung

Literaturverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Anhang

Eidesstattliche Erklärung

Einleitung

Der Substanzmissbrauch stellt eine der größten vermeidbaren Gesundheitsrisiken in unserer Gesellschaft dar. Laut der Epidemiologischen Suchtsurvey aus 2012 (ESA 2012) hat etwa ein Viertel der erwachsenen Bevölkerung (Alter 18 bis 64) in Deutschland in ihren Leben schon einmal irgendeine illegale Droge konsumiert (vgl. Pfeiffer-Gerschel/Kipke u.a. 2013, 28). Allein im Jahr 2012 waren laut der Deutschen Suchthilfestatistik 374.521 Menschen in ambulanten und stationären Einrichtungen der Suchthilfe in Behandlung (vgl. Steppan/Brand u.a. 2013, 9–10). Unter den illegalen Drogen dominieren nach wie vor die Opioide als primärer Betreuungsgegenstand der Klienten. Laut der ESA 2012 haben etwa 0,5 % der 18‑ bis 64‑Jährigen im letzten Jahr mindestens einmal ein Opioid konsumiert (vgl. Pfeiffer-Gerschel/Kipke u.a. 2013, 29, 103-104, 108). Die Zahl der regelmäßigen Heroinkonsumenten1 wird in unterschiedlichen Schätzungen mit mindestens 120.000 Menschen angegeben (vgl. Verthein/Degkwitz u.a. 2008, 27).

Eine nicht behandelte Opiatabhängigkeit kann viele negative Auswirkungen für den Konsumenten haben. Vor allem nach langjährigem Suchtmittelkonsum befinden sich viele Abhängige in einer schwer belasteten Lebenssituation mit vielschichtigen Problemen auf gesundheitlicher und sozialer Ebene. Neben der Suchtproblematik ist die Lebenssituation der Opiatabhängigen zumeist von einer schlechten physischen und psychischen Verfassung, einem erhöhten Mortalitätsrisiko, geringem Bildungsabschluss, Arbeitslosigkeit, prekärem Wohnverhältnis oder gar Obdachlosigkeit, kaum drogenfreier soziale Kontakte oder Partnerschaften, Schulden sowie starker sozialer Marginalisierung und hoher Delinquenz gekennzeichnet. Viele Abhängige sind justiziell stark vorbelastet. Die Hälfte aller in Hamburg ambulant behandelten Opiatabhängigen gab an, aktuell Probleme mit der Justiz zu haben (Jahr 2011) und über zwei Drittel haben in ihrem Leben bereits Hafterfahrung gemacht (vgl. Pfeiffer-Gerschel/Kipke u.a. 2013, 165–166).

Der Verelendung der Drogenabhängigen entgegenzuwirken und stattdessen eine Verbesserung deren Lebenssituation und eine (Re‑) Integration in die Gesellschaft zu ermöglichen, ist Aufgabe der Sozialen Arbeit. Die meisten Opiatabhängigen befinden sich in sozialen Notlagen, die sie aus eigener Kraft nicht bewältigen können. Gemäß ihrer Verpflichtung helfen die Vertreter der Soziale Arbeit diesen Klienten, ihre eingeschränkten Lebensbedingungen zu überwinden und wieder handlungsfähig zu werden. Dabei vermittelt sie dem Abhängigen Zugang zu geeigneten bestehenden Hilfsangeboten und unterstützt diesen bei dessen Nutzung. Die Wiedereingliederung des Klienten in die Gesellschaft ist dabei ein zentrales Ziel (vgl. DBSH 2008, 1–2). Um jedoch Hilfsbedürftige in das für sie individuell geeignete Unterstützungsangebot zu vermitteln oder bei dessen Durchführung unterstützend zu wirken, ist für den in diesem Tätigkeitsfeld arbeitenden Sozialarbeiter ein grundlegendes Wissen über die vorhandenen Therapiemöglichkeiten und deren Auswirkungen auf den Klienten notwendig. Zum Standard der Behandlung einer Opiatabhängigkeit hat sich in den letzten Jahren die Substitutionstherapie etabliert, dessen positive Wirkung auf den Patienten bereits vielfach (u.a. Mattick/Ali u.a. 2003; Wittchen/Bühringer u.a. 2011) nachgewiesen wurde. Jedoch profitieren Untersuchungen zufolge überschlägig etwa 10 bis 20 % der in Substitutionstherapie Befindlichen nur sehr begrenzt von dieser Behandlung (vgl. Krausz 2002, A-26). Viele weitere Hilfsbedürftige werden von dem Versorgungssystem erst gar nicht erreicht. Daher wurde zur Erweiterung der Angebotspalette hin zu einer Mehrdimensionalität des Drogenhilfesystems und der damit verbundenen Hoffnung künftig mehr Opiatabhängigen helfen zu können, im Jahr 2009 die diamorphingestützte Substitutionsbehandlung als Therapiemöglichkeit zugelassen. Sie stellt somit seither eine potentiell geeignete Hilfe für den Opiatabhängigen zur Verbesserung seiner gesundheitlichen und sozialen Situation sowie zur Förderung der gesellschaftlichen (Re‑) Integration dar. Nicht zuletzt aufgrund der starken kriminellen Belastung der Klienten gestaltet sich die Wiedereingliederung jedoch oftmals problematisch. In dieser Arbeit soll daher der Frage nachgegangen werden, inwieweit die Diamorphinbehandlung Auswirkungen auf das Kriminalitätsverhalten von Schwerstopiatabhängigen hat und welcher Beitrag durch sie zur Verbesserung der sozialen Reintegration des Klienten geleistet werden kann. Sie richtet sich somit an Sozialarbeiter und ‑pädagogen, die in der akzeptierenden Drogenhilfe tätig sind. Es soll ausschließlich auf Opiatabhängige in Deutschland eingegangen werden.

Zur Beantwortung dieser Fragestellung sollen im Teil A dieser Arbeit zunächst grundlegende Informationen zum besseren Verständnis der Thematik vermittelt werden. Nach einführenden Erläuterungen zur Klassifizierung und Operationalisierung von Störungen durch psychotrope Substanzen, speziell zur Diagnostik von Abhängigkeit, schädlichem Gebrauch und einer Substanzgebrauchsstörung, folgen im zweiten Kapitel allgemeine Informationen über Opiate und Opioide, welche im Wesentlichen Aufklärung über die begriffliche Einordnung, (Neben‑) Wirkungen der Substanz und Entzugssymptomatik liefern sowie überblicksweise die Prävalenzsituation des Opioidkonsums in Deutschland und die häufig mit einer Opiatabhängigkeit verbundenen sozialen und gesundheitlichen Auswirkungen darstellen. Nachfolgend wird im dritten Kapitel ein Überblick darüber gegeben, wie die Drogen- und Suchthilfe in Deutschland den problematischen Folgen des Drogenkonsums begegnet. Das vierte Kapitel bearbeitet die, für diese Arbeit zentrale, Substitutionsbehandlung, inklusive einer Darstellung der für die Soziale Arbeit in der Drogenhilfe bedeutende psychosoziale Betreuungsmaßnahme als Bestandteil des Therapiekonzepts. Im fünften Kapitel soll nun eine genauere Betrachtung der Substitutionsbehandlung mit Diamorphin erfolgen. Hier wird insbesondere auf das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger eingegangen, weil dieses umfassende Erkenntnisse zur Behandlungswirkung liefert. Anschließend widmet sich das sechste Kapitel dem Zusammenhang von Drogenkonsum und Delinquenz und dem Deliktspektrum Drogenabhängiger. Nach der Betrachtung dieser fundamentalen Informationen wird in Teil B dieser Ausarbeitung der Beantwortung der Fragestellung nach den Auswirkungen der Diamorphinbehandlung auf das Kriminalitätsverhalten Opiatabhängiger nachgegangen. Wesentliche Daten zu diesem Thema liefert die kriminologische Begleitstudie des Bundesmodellprojekts, welche ausführlich die Delinquenzentwicklung während der ersten beiden Behandlungsjahre untersucht hat und im ersten Kapitel dieses zweiten Abschnittes der Arbeit bearbeitet werden soll. In diesem Kapitel werden die Ergebnisse der einzelnen Teilstudien zum Vergleich der Delinquenzentwicklung von der Heroin- und Methadongruppe im ersten Jahr und einer langfristigen Delinquenzentwicklung über zwei Jahre, sowie Erklärungen zur Delinquenzentwicklung und entdeckte Mediatoren und Moderatoren der Behandlungseffekte dargestellt. Im zweiten Kapitel dieses Abschnitts werden die Resultate zur Delinquenzentwicklung über vier Behandlungsjahre aus der Follow-up Phase des Bundesmodellprojekts herausgearbeitet. Im daran anschließenden Qualitätssicherungsprojekt wurden die weiteren Behandlungseffekte über weitere vier Jahre beobachtet, welche im dritten Kapitel erläutert werden sollen. Zusätzlich wurden in diesem Projekt auch die seit dem Modellprojekt neu aufgenommenen Patienten im Zwei‑Jahres‑Verlauf untersucht, wodurch ein Vergleich der Ergebnisse unter Studienbedingungen und realen Versorgungsbedingungen ermöglicht wird und ebenfalls im dritten Kapitel dargestellt werden soll. Abschließend erfolgt im vierten Kapitel eine Betrachtung der Situation der Patienten hinsichtlich ihrer sozialen Integration. In der Schlussbetrachtung sollen die wesentlichsten Aussagen der Arbeit zusammengefasst und bewertet, sowie Handlungsempfehlungen zur Verbesserung der Behandlung aufgezeigt werden.

Teil A: Allgemeine Informationen

1. Störungen durch psychotrope Substanzen

Das Experimentieren mit Drogen ist in unserer Gesellschaft ein normaler Bestandteil des Entwicklungsprozesses. Unter dem Begriff „Drogen“ sollen in dieser Arbeit psychoaktive oder psychotrope Substanzen verstanden werden, die auf das zentrale Nervensystem einwirken. Dies macht sich insbesondere durch Veränderungen in der Stimmungslage, den Sinnesempfindungen, im Bewusstsein, im Verhalten oder in anderen psychischen Bereichen beim Menschen bemerkbar. Hierzu zählen Genussmittel (z.B. Alkohol und Tabak), toxische Substanzen (z.B. Lösungsmittel), Medikamente, pflanzliche und synthetische Wirkstoffe gleichermaßen (vgl. Scheerer/Vogt 1989, 5–6; Uchtenhagen 2000a, 1). Zumeist bleibt es bei diesem experimentellen, zeitlich begrenzten, „Probierkonsum“ oder es bildet sich ein gesellschaftlich toleriertes, gesundheitlich und sozial weitgehend unschädliches Konsumverhalten heraus. Bei einem Teil der Drogengebrauchenden entwickeln sich jedoch problematische Konsummuster (vgl. Bergmann 2002, 506). Die Frage der Klassifizierung und Operationalisierung von diesen Störungen ist bereits seit langem und auch gegenwärtig noch Gegenstand der Diskussion in der einschlägigen Fachwelt. Aktuell wird beim problematischen Gebrauch von psychoaktiven Substanzen zwischen „schädlichem Gebrauch“ und „Abhängigkeit“ bzw. einer „Substanzgebrauchsstörung“ unterschieden, welche alle eine missbräuchliche Verwendung der Droge definieren. Die Klassifikationssysteme “International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems” (ICD, aktuell in der zehnten Auflage) der Weltgesundheitsorganisation und das „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (DSM, aktuell in der fünften Auflage) der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung stellen dabei die weltweite Grundlage der Diagnostik dar.

1.1 Abhängigkeitssyndrom

Die ICD-10 kennzeichnet Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen mit dem Code „F1x“. Opioide erhalten als verursachende Substanzgruppe die Kennziffer „1“ an dritter Stelle, das Abhängigkeitssyndrom als klinisches Erscheinungsbild wiederum die „2“ an vierter Stelle. Eine Abhängigkeit von Opioiden erhält folglich nach der ICD-10 den international gültigen Code „F11.2“.Zur sicheren Diagnose des Abhängigkeitssyndroms müssen nach der ICD-10 irgendwann während des letzten Jahres mindestens drei der folgenden Kriterien gleichzeitig vorhanden gewesen sein:

1. Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang die Substanz zu konsumieren;
2. Verminderte Kontrollfähigkeit bzgl. Beginn, Beendigung und Menge des Konsums;
3. Körperliches Entzugssyndrom bei Konsumbeendigung oder -reduktion;
4. Nachweis einer Toleranzentwicklung;
5. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Verpflichtungen, Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums;
6. Anhaltender Substanzkonsum trotz des Nachweises schädlicher gesundheitlicher, psychischer oder sozialer Folgen (vgl. Dilling/Mombour u.a. 2011, 110–111).

Das Erscheinungsbild einer Abhängigkeit unterscheidet sich je nachdem, welche der oben genannten Bedingungen erfüllt sind und hat somit keine einheitliche Gestalt. Lediglich der starke Wunsch nach der Substanz ist gemeinsam (vgl. Uchtenhagen 2000a, 1).

1.2 Schädlicher Gebrauch

Der schädliche Gebrauch gilt quasi als „Vorstufe“ einer Abhängigkeit und wird in der ICD-10 mit dem Code „F1x.1“ gekennzeichnet. Es wird von einem schädlichen Gebrauch gesprochen, wenn die Bedingungen einer Diagnose des Abhängigkeitssyndroms nicht vorliegen, jedoch eine psychische oder physische Gesundheitsschädigung des Konsumenten infolge des Substanzgebrauchs aufgetreten ist. Das kann eine Hepatitis durch Selbstinjektion von Heroin oder eine Depression nach massivem Alkoholkonsum sein. Häufig wird ein schädliches Konsummuster von anderen kritisiert und hat unterschiedliche negative soziale Folgen, wie Eheprobleme oder Inhaftierung. Dieser Kategorie ist auch die Bezeichnung „Missbrauch psychotroper Substanzen“ zugehörig (vgl. Dilling/Mombour u.a. 2011, 114–115).

1.3 Substanzgebrauchsstörung

Entgegen dem dichotomen Konzept der ICD-10 steht die aktuelle fünfte Auflage des DSM. Die bis im DSM-IV bestehende, und im ICD noch existierende, Unterscheidung zwischen Substanzmissbrauch und ‑abhängigkeit wurde aufgegeben und stattdessen zu dem gemeinsamen Störungsbild der „Substanzgebrauchsstörung“ zusammengeführt, da, gestützt auf verschiedene Studienergebnisse, die Differenzierbarkeit der beiden alten Begriffe infrage gestellt und stattdessen ein eindimensionales Störungsmodell mit unterschiedlichen Ausprägungsgraden favorisiert wurde. Es werden nun insgesamt elf Kriterien für die Substanzgebrauchsstörung benannt, welche eine Kombination der bisherigen Missbrauchs‑ und Abhängigkeitskriterien darstellen. Je nach Anzahl der auftretenden Merkmale innerhalb von zwölf Monaten gilt die Substanzgebrauchsstörung entweder als moderat (zwei bis drei erfüllte Kriterien) oder schwerwiegend (vier oder mehr erfüllte Kriterien). Die elf Kriterien sind:

1. Wiederholter Konsum, der zum Versagen bei wichtigen Verpflichtungen führt;
2. Wiederholter Konsum in Situationen, in denen es aufgrund des Konsums zu einer körperlichen Gefährdung kommen kann;
3. Wiederholter Konsum trotz wiederholter sozialer Probleme;
4. Entwicklung einer Toleranz;
5. Auftreten von Entzugssymptomen bei Konsumreduktion oder ‑abbruch;
6. Kontrollverlust in Bezug auf Konsumdauer oder ‑menge;
7. Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche der Kontrolle;
8. Hoher Zeitaufwand für Substanzbeschaffung, Konsum und Erholung;
9. Aufgabe oder Reduzierung von Aktivitäten zugunsten des Substanzkonsums;
10. Andauernder Gebrauch trotz Kenntnis von körperlichen oder psychischen Problemen;
11. Starkes Verlangen oder Drang die Substanz zu konsumieren (Craving)

(vgl. Rumpf/Kiefer 2011, 45–46).

2 Opiate und Opioide

2.1 Begrifflichkeit und Einordnung

Die Begriffe Opiat und Opioid werden fälschlicherweise oftmals synonym verwendet. Tatsächlich sind beide Stoffe Agonisten (eine Substanz, die einen bestimmten Transmitter in seiner Wirkung imitiert) am µ‑Rezeptor des körpereigenen Opiatsystems und haben somit eine analgetische (schmerzlindernde) Wirkung als wesentliche Eigenschaft. Jedoch werden als Opiat nur jene µ‑Rezeptor‑Agonisten bezeichnet, welche natürlich sind und aus Opium (dem eingetrockneten Milchsaft der unreifen Schlafmohnkapsel) gewonnen werden. Der Begriff Opioid umfasst zusätzlich auch halb‑ und vollsynthetisch hergestellte µ‑Rezeptor‑Agonisten. Die bekanntesten Substanzen bei den Opiaten sind Morphin und Codein, sowie Heroin, Methadon und das Schmerzmittel Fentanyl bei den Opioiden (vgl. Scherbaum 2012, 143; Schmidt 2002, 226).

Das älteste Opiat entdeckte der deutsche Apotheker Friedrich Sertürner Anfang des 19. Jahrhunderts als er Morphin aus Opium isolierte. Die Entwicklung der Injektionsspritze 1864 ermöglichte dann dessen intravenöse Anwendung. Erstmalige massenhafte Anwendung zur Schmerzbehandlung fand Morphin im Deutsch-Französischen Krieg 1870/71, woraufhin viele Soldaten abhängig wurden. Neben diesen wurden vor allem das Medizinalpersonal und deren Angehörige abhängig, da diese erleichterten Zugang zu der Substanz hatten. Die Opiatabhängigkeit ist jedoch erst seit den 1960er-Jahren in Mitteleuropa epidemisch. Opiate und Opioide werden zumeist intravenös oder inhalativ aufgenommen, können aber auch gegessen und in Teezubereitung eingenommen werden (vgl. Backmund 2008, 11; Scherbaum 2012, 143, 145).

2.2 (Neben-) Wirkungen

Um zu verstehen aus welchen Gründen Opioide konsumiert werden ist es wichtig, deren Wirkung zu kennen. Aus medizinischer Sicht ist vor allem die analgetische, antitussive (hustenstillende), sedierende (beruhigende) und antidepressive Wirkung von Opioiden zu bemerken. Die gewünschte Wirkung tritt sehr schnell ein. Herzfunktion, Atmung und Blutdruck setzen sich herab, die Muskeln entspannen sich. Als erster Effekt setzt ein tiefes Wohlbefinden und Zufriedenheit ein, welcher bis zur Euphorie reichen kann. Das, bei dem ersten Rausch außerordentlich stark und positiv überwältigend, erlebte Glücks- und Wärmegefühl wird bei keiner weiteren Opioideinnahme mit solch hoher Intensität erreicht. Dennoch suchen viele Abhängige, zumindest anfangs, immer weiter danach. Konsumenten berichten, dass nach dem ersten Kick eine Art Dämmerzustand folgt. Es wird von einer tiefen Entspannung und Gelassenheit berichtet; einer Befreiung von Sorgen und Problemen; von einem Ablösen der Gefühle von der Realität und Lösung der Ängste (Anxiolyse). Dieser Zustand wird auch als „erhabene Ruhe“ beschrieben (vgl. Schmidt 2002, 227; Werner/Schwejda u.a. 2012, 148; Zieglgänsberger/Höllt 2000, 87).

Demgegenüber stehen als Folge der Wirkungen des Opioids die Gefahren einer Bradykardie (sehr langsamer Herzschlag), Hypoventilation (Atemdepression), arterieller Hypotonie (Blutdruckminderung), sowie Störungen der Temperaturregulation bis hin zur Hypothermie (Unterkühlung). Diese, möglicherweise zur Bewusstlosigkeit, Koma oder Tod führenden, Gefahren bestehen in besonderem Maße bei einer Überdosis oder einem kombinierten Konsum mit anderen Substanzen. Insbesondere bei längerem Opioidkonsum kann das kardinale Reizleitungssystem, mit dem Risiko von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen, beeinflusst werden. Darüber hinaus kann eine Miosis (Pupillenverengung) bis hin zur „Stecknadelpupille“ eintreten, die eine Beeinträchtigung der Sehschärfe zufolge haben kann. Weitere Reaktionen des Körpers auf die Droge können eine verminderte Darmaktivität, die zur Obstipation (Verstopfung) führen kann, wie auch Trockenheit der Haut, Nasenschleimhäute und des Mundes sein. Probleme und Störungen der sexuellen Funktionen, sowie bei Frauen Unregelmäßigkeit der Menstruation und Störungen der gesamten reproduktiven Funktionen sind andere mögliche Auswirkungen des Opioidgebrauchs. Ebenso können Schläfrigkeit, verwaschene Sprache wie auch eine Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses auftreten. Insbesondere bei unerfahrenen Konsumenten zu Beginn des Gebrauchs kann es auch zu einer emetischen Wirkung (Übelkeit mit Brechreiz bzw. Erbrechen) und Verwirrtheit kommen. Langfristig sind Opioide jedoch eher antiemetisch (brechreizunterdrückend) wirksam. Überdies werden die Venen bei der weitverbreiteten intravenösen Anwendung stark durch die Einstiche verletzt. Periphere Ödeme und Embolien können hier die Folge sein. Auch die Immunfunktion kann negativ beeinflusst werden, was zu einer Erhöhung des Infektionsrisikos mit Krankheiten führen oder frühere Infektionen reaktivieren kann (s. auch Pkt. A.2.7.1) (vgl. Krausz/Dittmann u.a. 2012, 134; Scherbaum 2012, 143–144, 147; Schmidt 1999, 76–78; Schmidt 2002, 227; Werner/Schwejda u.a. 2012, 148; Zieglgänsberger/Höllt 2000, 87).

Zudem ist die Toleranzentwicklung bei Opiatabhängigen besonders hoch. Der Körper gewöhnt sich bei längerfristiger Einnahme an die Substanz und steuert gegen diese an, wodurch die Wirksamkeit herabgesetzt wird. Diese Entwicklung macht eine starke Dosiserhöhung, teilweise auf die bis zu 40-fache Ausgangsmenge, erforderlich. Eine solch hohe Dosis ist für einen opioidunerfahrenen Menschen meist lebensgefährlich. Daher besteht ein besonderes Risiko nach längeren Abstinenzphasen (z.B. Haftaufenthalt oder stationäre Behandlung). Die zuvor ausgeprägte Toleranzentwicklung ist wieder rückläufig, sodass die zuvor „übliche“ Dosis jetzt eine Überdosis darstellen kann (vgl. Scherbaum 2012, 146-147; Schmidt 2002, 227).

2.3 Entzugssymptomatik

Bei Abwesenheit oder stark sinkender Konzentration des Opioids kommt es zu umfangreichen körperlichen Symptomen, Verhaltensänderungen und kognitiven Begleiterscheinungen. Die Schwere des Entzugssyndroms hängt dabei direkt mit dem Grad der Abhängigkeit, sowie der Menge und Dauer des Konsums zusammen und wird ebenso von vielen subjektiven Faktoren beeinflusst. Die auftretenden Entzugssymptome sind, wie bei den meisten anderen Substanzen auch, spiegelbildlich zu den Akuteffekten von Opioiden (vgl. Krausz/Dittmann u.a. 2012, 134; Werner/Schwejda u.a. 2012, 147; Zieglgänsberger/Höllt 2000, 89).

Das intensive Drogenverlangen ist bei den meisten Opatabhängigen besonders stark ausgeprägt und bei Rückfällen häufig der stärkste Wirkfaktor. Das Nervensystem funktioniert nur noch bei Anwesenheit der Droge normal, woraus ein starkes Verlangen nach der Substanz entsteht. Durch erneuten Opioidkonsum werden die Entzugssymptome erfolgreich gedämpft und der Normalzustand wieder hergestellt. Um den Konsum fortzusetzen werden schwerwiegende Nachteile für körperliche und seelische Gesundheit, sowie für die soziale Integration hingenommen. Bei fortgeschrittener Abhängigkeit wird die Droge zumeist nur noch zur Vermeidung der Entzugssymptome eingenommen. Neben dem Craving können weitere schwere Entzugssymptome Tachykardie (Herzrasen), Hypertonie (Blutdruckerhöhung) und Mydriasis (stark geweitete Pupillen) sein. Ebenso ist eine übermäßige Schmerzempfindlichkeit typisch für einen Opioidentzug. Es treten insbesondere Knochen- und Muskelschmerzen im Rücken und in den Beinen auf, aber auch allgemeine, nicht genau lokalisierte, Schmerzen sind charakteristisch. Ebenfalls kommen häufig Muskelzuckungen, ‑krämpfe und ‑verspannungen vor. Auch Bauchkrämpfe, Übelkeit, Brechreiz und Diarrhö (Durchfall) können Symptome während eines Entzuges sein. Markant für einen Opioidentzug sind zudem Rhinorrhö (laufende Nase), Niesen, Tränen der Augen und übermäßiges Gähnen. Ferner kann es zu Hyperventilation, Fieber, übermäßiger Schweißproduktion, Frösteln, Kältezittern und Gänsehaut kommen. Weiterhin kann das Syndrom starke Reizbarkeit, erhöhte Wachsamkeit, krankhafte innere Unruhe, übermäßigen Bewegungsdrang, wachsende Angst und Schlafstörungen beinhalten. Bewusstseinsstörungen sind jedoch im Normalfall nicht zu erwarten (vgl. Krausz/Dittmann u.a. 2012, 134; Scherbaum 2012, 145; Schmidt 1999, 77; Werner/Schwejda u.a. 2012, 147-148; Zieglgänsberger/Höllt 2000, 89).

Der konkrete Verlauf eines Entzugs von Opioiden ist je nach Substanz, Grad der Abhängigkeit und individuellen Faktoren unterschiedlich. Üblicherweise jedoch ist der körperliche Entzug von Heroin nach etwa einer Woche überstanden. Doch auch nachdem das akute Entzugsstadium überwunden wurde, können manche Symptome noch Monate anhalten. Häufig bleiben Substanzverlangen, Ängstlichkeit, Schlafstörungen, depressive Verstimmungen und Gereiztheit noch weiter bestehen. Darüber hinaus können bestehende substanzbezogene Komorbiditäten parallel verlaufende Entzugssymptome hervorrufen und sich teilweise gegenseitig verstärken, wodurch sich der Entzugsverlauf verkomplizieren und verlängern kann (vgl. Krausz/Dittmann u.a. 2012, 134; Scherbaum 2012, 148, 157; Schmidt 1999, 77; Zieglgänsberger/Höllt 2000, 90).

2.4 Heroin (Diacetylmorphin)

Diacetylmorphin (oder Diamorphin) ist ein halbsynthetisches Opioid, welches aus Rohopium hergestellt wird und somit Morphin als Stammsubstanz hat. Es ist das am meisten missbräuchlich verwendete Opioid und hat ein extrem hohes Abhängigkeitspotenzial (vgl. EBDD 2013, 40; Schmidt 2002, 226).

Diacetylmorphin wurde erstmals 1874 von dem Engländer Charles Romley Alder Wright durch das Umsetzen von Morphin mit Essigsäure synthetisiert und 1898 unter dem Handelsnamen Heroin von den früheren Farbenfabriken, und heutigem Pharmaunternehmen, Bayer als Schmerz- und Hustenmittel vermarktet. Aufgrund der nur oralen und niedrig dosierten Verabreichung wurde die abhängigkeitserzeugende Wirkung der Substanz anfänglich nur wenig wahrgenommen. Erst in den frühen 1920er Jahren fand die gefährliche Wirkung mehr Anerkennung und das Medikament geriet zusehends in Verruf, bis es schließlich vom Markt genommen wurde. Am 6. April 1971 wurde die Verkehrs- und Verschreibungsfähigkeit von Heroin für medizinische Zwecke durch die Bundesopiumstelle aufgehoben (vgl. Scherbaum 2012, 143; Schmid 2003, 140; Zieglgänsberger/Höllt 2000, 95).

Heroin ist lipophiler als Morphin, wodurch es leichter die Blut-Hirn-Schranke überwinden kann und einen raschen Wirkungseintritt, insbesondere bei intravenöser und inhalativer Anwendung, zur Folge hat. Im Gehirn wird Heroin dann enzymatisch wieder in Morphin umgewandelt. Das Opioid wird im Körper relativ schnell wieder abgebaut, weshalb Abhängige die Substanz mehrfach täglich einnehmen müssen, um Entzugserscheinungen zu vermeiden. Die Halbwertszeit beträgt etwa sechs Stunden (vgl. Scherbaum 2012, 143).

Das in Deutschland verfügbare Heroin, vor allem aus dem Mittleren Osten und Teilen Osteuropas stammend, hat im Straßenhandel einen Wirkstoffgehalt von lediglich 11,3 % (2012) verglichen mit etwa 90 % im Produktionsland. Gestreckt wird es überwiegend mit Laktose, Koffein und Paracetamol, teilweise jedoch auch mit Gips, Kalk, Strychnin und anderen Stoffen. Durch diese Verunreinigungen kommt es zu teilweise lebensgefährlichen Nebenwirkungen und ungewollten Überdosen aufgrund der unbekannten Zusammensetzung und Reinheit für die Endkonsumenten (vgl. EBDD 2013, 20–21; Pfeiffer-Gerschel/Kipke u.a. 2013, 194; Schmidt 2002, 227).

2.5 Opioidkonsum in Deutschland

Zur Untersuchung und Berichterstattung der Drogensituation erwies sich die die 12‑Monats-Prävalenz als guter Indikator, da diese einerseits auf ein hinreichend überschaubares Zeitfenster des zurückliegenden Konsums begrenzt ist und andererseits noch interpretierbare Prävalenzwerte liefert (vgl. Pfeiffer-Gerschel/Kipke u.a. 2013, 21). Auf Basis des Epidemiologischen Suchtsurveys 2012 muss davon ausgegangen werden, dass in Deutschland 0,2 % aller Befragten (Altersgruppe 18-64 Jahre) in den letzten zwölf Monaten Heroin konsumiert haben. Zusätzlich haben in diesem Zeitraum 0,3 % der Untersuchungsteilnehmer andere Opiate und Opioide gebraucht. Insgesamt haben 4,9 % aller Befragten den Konsum irgendeiner illegalen Droge in den letzten zwölf Monaten bejaht (vgl. Pfeiffer-Gerschel/Kipke u.a. 2013, 29).

Laut Angaben des Statistischen Bundesamtes betrug die Bevölkerung der 18- bis 64-Jährigen im Jahr 2012 etwa 51,3 Millionen, sodass sich eine Zahl von ca. 256.000 Personen ergibt, die in diesem Jahr innerhalb der letzten zwölf Monate mindestens einmal ein Opioid konsumiert haben (vgl. Statistisches Bundesamt 2009, Varianten 1-W1 EJ, 1-W2 EJ, 2-W1 EJ, 2-W2 EJ). Regelmäßig konsumieren schätzungsweise 120.000 bis 150.000 Personen in Deutschland Heroin (Stand 2002) (vgl. Krausz 2002, A-26).

Betrachtet man die vom Bundeskriminalamt im Bundeslagebild 2012 veröffentlichten Zahlen der Sicherstellungsfälle von Heroin, ist seit 2007 ein deutlicher und kontinuierlicher Rückgang zu verzeichnen. Wurden 2007 noch 6.853 Fälle einer Heroinsicherstellung dokumentiert, so sind es 2012 nur noch 3.381 Fälle (-51 %; 2011: 4.361). Auch die beschlagnahmte Menge Heroin hat sich die letzten Jahre reduziert. 2012 wurden nur noch 241,7 kg Heroin sichergestellt, 2011 waren es noch 497,8 kg (-51 %) (vgl. BKA 2012a, Pkt. 3.1).

Die Deutsche Suchthilfestatistik (DSHS) stellt in einem jährlich erscheinenden Bericht umfassende Erkenntnisse zu behandelten Drogenkonsumenten dar. Im Jahr 2012 haben sich an der DSHS 70 % der ambulanten und 57 % der stationären Einrichtungen beteiligt, womit ein umfangreicher, aber nicht vollständiger, Ausschnitt des deutschen Suchthilfesystems erlangt wurde. Allerdings ist anzumerken, dass vom Versorgungssystem nicht Erreichte außerhalb der Auswertung der DSHS liegen (vgl. Steppan/Brand u.a. 2013, 3, 7). In dieser Statistik stellt die Gruppe der Patienten mit opioidbezogenen Störungen (schädlicher oder abhängiger Gebrauch) hinsichtlich der Anzahl der zu betreuenden Personen mit 28.819 Patienten in ambulanten und stationären Einrichtungen die zweibedeutendste Gruppe dar (vgl. Steppan/Brand u.a. 2013, 10–12). Berücksichtigt man nur jene Klienten, bei denen eine illegale Substanz vorrangiger Gegenstand der Betreuung war, dann beträgt der Anteil derer, die sich primär wegen einer Abhängigkeit oder eines schädlichen Gebrauchs von Opioiden in ambulante Behandlung begeben haben, im Jahr 2012 sogar 41,1 % aller Fälle. Im stationären Bereich waren es 30 %. Obgleich im Versorgungsbereich der Anteil der Hauptdiagnosegruppe Opioide seit 2007 kontinuierlich leicht gesunken ist, dominiert die Gruppe der opioidbezogenen Störungen unter den illegalen Substanzen nach wie vor (vgl. Pfeiffer-Gerschel/Kipke u.a. 2013, 103–104, 108, 112-113).

2.6 Soziale Lage von Opiatabhängigen in Deutschland

Neben der Suchtproblematik und der schlechten gesundheitlichen Verfassung sind geringe Bildungsabschlüsse, Arbeitslosigkeit, prekäre Wohnverhältnisse oder gar Obdachlosigkeit, kaum drogenfreie soziale Kontakte oder Partnerschaften, Schulden sowie soziale Marginalisierung und hohe Delinquenz oft bestehende Schwierigkeiten einer nicht behandelten Opiatabhängigkeit.

Der Hauptanteil der Klienten der DSHS mit einer primären Störung aufgrund des Konsums von Opioiden war im Jahr 2012, wie auch in den Vorjahren, männlich (ambulant: 76,3 %; stationär: 77,3 %). Das Durchschnittsalter bei Behandlungsbeginn lag im ambulanten Bereich bei 36 Jahren und im stationären Bereich bei 34 Jahren. Das angegebene Alter beim Erstkonsum war mit 21,3 Jahren (ambulant) sowie 20,7 Jahren (stationär) wesentlich geringer. Ein beträchtlicher Teil der Klienten mit opioidbezogenen Störungen lebte nicht in einer festen Beziehung. Nur etwas mehr als ein Drittel hatte 2012 eine feste Partnerschaft. Mehr als die Hälfte aller Patienten war alleinstehend. Ebenso war die Bildungssituation der Patienten mit Störungen durch Opioide, auch im Vergleich mit Klienten anderer Diagnosegruppen, schlecht. Die meisten Opioidkonsumenten, die von der DSHS erfasst wurden, hatten 2012 nur einen Haupt-/Volksschulabschluss (ambulant: 54,1 %; stationär: 52,5 %) und ein wesentlicher Teil dieser Gruppe war sogar ganz ohne Schulabschluss (ambulant: 17,3 %; stationär: 14,8 %). Auch die berufliche Integration der betreuten Opioidkonsumenten war unzureichend. In der Hauptdiagnosegruppe Opioide fand sich der höchste Anteil an erwerbslosen Personen. Weit über die Hälfte aller Patienten (ambulant: 59,4 %; stationär: 66,6 %) war unbeschäftigt und nur knapp ein Viertel oder weniger (ambulant: 23,1 %; stationär: 14,7 %) war erwerbstätig. Überdies ist ebenso die Wohnsituation von Klienten mit opioidbezogenen Störungen ungenügend gesichert. Nur etwa 61 % (ambulant) bzw. 46 % (stationär) wohnten selbstständig und 3,0 % (ambulant) bzw. 2,8 % (stationär) aller Betreuten waren im Jahr 2012 sogar wohnungslos (vgl. Pfeiffer-Gerschel/Kipke u.a. 2013, 106; Steppan/Brand u.a. 2013, 27–29). Auch liegt zumeist eine starke Kriminalitätsbelastung der Klienten vor. Weitere Informationen hierzu siehe Pkt. A.6 und Teil B dieser Arbeit. Hier zeigen sich die überaus schlechte soziale Lage von Opiatabhängigen und die Notwendigkeit einer effektiven Behandlungsform (s. w. Pkt. A.5.2.4).

2.7 Komorbiditäten

2.7.1 Physische und psychische Komorbiditäten

Eine Opiatabhängigkeit geht neben sozialer Begleiterscheinungen häufig auch mit einer Vielzahl an physischen und psychischen Erkrankungen einher, welche die Behandlung der Suchtproblematik und die (Re-) Integration in die gesellschaftlichen Strukturen erschweren. Zu den häufigsten Komorbiditäten zählen ein schlechter Allgemeinzustand, dermatologische Auffälligkeiten (wie insbesondere Abszesse), Thrombosen, allergische Reaktionen, ein pathologischer Zahnstatus, gastrointestinale Störungen, zerebrale Schädigungen, Geschlechtskrankheiten, sowie parasitäre und infektiöse Erkrankungen unterschiedlicher Art, wobei Letztere eine herausragende Rolle einnehmen. Intravenöser Drogenkonsum ist, durch das gemeinsame Nutzen von Spritzen und anderen Utensilien, eine der häufigsten Ursachen für die Übertragung von Infektionskrankheiten. Insbesondere Infektionen mit HIV, Hepatitis B und C sind in dieser Gruppe deutlich stärker verbreitet als in der Allgemeinbevölkerung. Laut der DSHS sind von den 2012 in ambulanten Einrichtungen behandelten und getesteten Klienten mit primärer opioidbezogener Störung 5 % mit HIV, 8 % mit HVB und sogar 51 % mit HVC infiziert. Zu den verbreitetsten psychiatrischen Komorbiditäten zählen antisoziale Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen, affektive Erkrankungen, Psychosen und Essstörungen, sowie häufig als Folgeerkrankung Beziehungsstörungen. Viele Konsumenten berichten, dass durch den Opioidgebrauch unangenehme Symptome gelindert wurden und sie aufgrund der, zumindest kurzzeitigen, Linderung vermehrt zu der Substanz griffen. Beim Absetzen der Substanz können alte Erkrankungen wieder hervortreten. Somit kann ohne eine effektive Behandlung aller Komorbiditäten nur schwerlich eine Suchtmittelfreiheit erreicht werden, da eine erhöhte Rückfallwahrscheinlichkeit besteht (vgl. Backmund 2008, 15, 20–21; Berthel 2003, 76; Pfeiffer-Gerschel/Kipke u.a. 2013, 128; Werner/Schwejda u.a. 2012, 153).

2.7.2 Drogenbezogene Todesfälle

Opiatabhängige Menschen haben ein 17-mal höheres Mortalitätsrisiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung. Obwohl die Zahl der drogenbezogenen Todesfälle immer weiter sinkt und Deutschland derzeit den niedrigsten Stand seit 1988 verzeichnet, starben im Jahr 2012 noch 944 Personen (2011: 986 Personen) durch den Konsum illegaler Drogen. Überwiegende Todesursache ist noch immer eine Vergiftung durch ein Opioid oder Opiat. 2012 war bei etwa einem Viertel aller Drogentoten (25,5 %) eine monovalente Vergiftung durch Opioide/Opiate die Ursache, zumeist Heroin/Morphin (73,4 %). Weitere zwei Fünftel (39,7 %) starben aufgrund einer polyvalenten Vergiftung, bei der Opioide oder Opiate beteiligt waren. Auch hier war Heroin/Morphin in Verbindung mit anderen Substanzen die meistgenutzte Droge (66,7 %). Eine weitere häufige Todesursache von Drogenkonsumenten sind Suizide (5,1 %) (vgl. Backmund 2008, 19; Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung 2013, 37–39).

2.7.3 Substanzbezogene Komorbiditäten

Der Verlauf der Abhängigkeit, sowie auch der eventuell anfallende Entzug, verkomplizieren sich häufig zusätzlich durch einen multiplen Substanzgebrauch und die sich daraus ergebene beträchtliche Mehrfachbelastung. Zwar ist Heroin das am meisten konsumierte Opioid, jedoch gebraucht nur eine Minderheit ausschließlich diese Droge. Die DSHS legt dar, dass 2012, ebenso wie auch in den Vorjahren, bei Opioidabhängigen, in ambulanten wie stationären Einrichtungen, die größte Zahl komorbider substanzbezogener Störungen diagnostiziert wurde. Neben der Hauptdiagnose der Opioidabhängigkeit liegen häufig ergänzende Störungen aufgrund des Konsums von Tabak (ambulant: 36 %; stationär: 74 %), Cannabis (ambulant: 32 %; stationär: 42 %), Kokain (ambulant: 23 %; stationär: 33 %), Alkohol (ambulant: 26 %; stationär: 44 %), Benzodiazepinen (ambulant: 14 %; stationär: 21 %) und Amphetaminen (ambulant: 10 %; stationär: 22 %) vor. Ein betreuter Patient mit der Hauptdiagnose der opioidbezogenen Störung konsumiert laut DSHS durchschnittlich 3,0 (ambulant) bzw. 4,4 (stationär) verschiedene Substanzen in schädlicher oder abhängiger Weise und gehört damit zur Gruppe der am stärksten Belasteten (vgl. Steppan/Brand u.a. 2013, 13–16).

3 Die Drogen- und Suchthilfe

3.1 Strategie der Drogen- und Suchtpolitik in Deutschland

Die Drogen- und Suchtpolitik Deutschlands wird seit 1998 vom Amt des Drogenbeauftragten der Bundesregierung koordiniert, welches beim BMG angesiedelt ist. Die Bedeutung des Begriffs der Drogenpolitik hat sich in Deutschland von einer bis zum Ende des 19. Jahrhunderts ausschließlichen Betrachtung von illegalen Drogen zu einem nunmehr integrativen Ansatz gewandelt, welcher legale wie illegale Substanzen und ebenso stoffungebundene Süchte (wie pathologisches Glücksspiel) in den Blick nimmt. Auch wird das ursprüngliche Alleininteresse an der Substanzabhängigkeit um die Anerkennung von riskantem und schädlichem Konsumverhalten erweitert und so ein umfassenderes Verständnis erreicht. In der „Nationalen Strategie zur Drogen- und Suchtpolitik“ aus dem Jahr 2012 schildert die Bundesregierung ihr Menschenbild des freien und unabhängigen Menschen. Abhängige werden als chronisch kranke Menschen gesehen, die aufgrund individueller Lebensumstände und ‑erfahrungen ihren Freiraum verloren haben und umfassende Hilfe zur Wiedererlangung dessen benötigen. Die Förderung der Einsicht und Eigenverantwortung ist ein wesentliches Fundament der deutschen Suchtpolitik. Als Ziel wird in der nationalen Strategie etwas „schwammig“ die „Reduzierung der Sucht- und Drogenprobleme in Deutschland“ (Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung 2012, 8) benannt. Strategiegrundlage zur Zielerreichung sind die vier Ebenen der Drogen- und Suchtpolitik: 1. Prävention, 2. Beratung und Behandlung/Hilfen zum Ausstieg, 3. Maßnahmen zur Schadensreduzierung und 4. Repression, wobei die Bundesregierung an erster Stelle auf Prävention und Hilfe zum Ausstieg setzt (vgl. Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung 2012, 8–9; Pfeiffer-Gerschel/Kipke u.a. 2013, 1-2, 10).

3.2 Das deutsche Versorgungssystem

In Deutschland steht Hilfesuchenden ein professionelles, umfangreiches und stark ausdifferenziertes Suchthilfesystem mit zahlreichen Ausstiegshilfen und sich ergänzenden oder alternativen therapeutischen Angeboten zur Verfügung. Es existieren abstinenzorientierte Hilfen, sowie ergänzend dazu Unterstützungsangebote, welche zunächst die Überlebenssicherung und Gesundheitsstabilisierung als Zielsetzung haben. Nach jahrelanger Qualifizierung der Sozial- und Gesundheitshilfe gibt es mittlerweile ein breites Spektrum an niedrigschwelligen Einrichtungen (Kontaktläden, Beratungsstellen, Entgiftungs-, Entwöhnungs- & Nachsorgeeinrichtungen, betreutes Wohnen etc.), sowie ergänzende Hilfe wie z.B. die Obdachlosenhilfe. Der Erstkontakt zur professionellen Unterstützung findet überwiegend über wohnortnahe Beratungsstellen, aber auch während Krankenhausaufenthalten oder über Selbsthilfegruppen statt. Das deutsche Versorgungssystem lässt sich im Wesentlichen in sechs Segmente einteilen: Suchtprävention, Akutbehandlung, Beratung im Verbundsystem der Suchthilfe, Beratung in der gesundheitlichen Versorgung, Beratung in der sozialen Sicherung, Förderung der Teilhabe, Behandlung und Nachsorge. Im Mittelpunkt stehen dabei die etwa 1.300 Suchtberatungs- und Behandlungsstellen, rund 300 psychiatrische Institutsambulanzen, ca. 800 Einrichtungen der Eingliederungshilfe sowie etwa 500 ambulante und 320 stationäre Therapieeinrichtungen (vgl. Leune 2013, 181, 183; Werner/Rath u.a. 2012, 70).

3.3 Der Ansatz der Akzeptanzorientierung und Schadensminimierung

In Deutschland ist eine Abstinenz vorrangiges Ziel der Abhängigkeitsbehandlung. Es gibt jedoch auch einen weiteren, ergänzenden Behandlungsansatz: der Ansatz der Schadensminimierung (Harm Reduction). Dieses Modell hat in den letzten zwei bis drei Jahrzehnten zunehmend an Bedeutung gewonnen und stellt mittlerweile ein unverzichtbares Element im Versorgungssystem dar (vgl. Haltmayer 2003, 117). Bis in die frühen 90er Jahre herrschte in Deutschland ein deutliches Übergewicht an Therapieangeboten, die vorrangig das Ziel der absoluten Drogenfreiheit verfolgten. Infolge der HIV Epidemie Mitte der 80er Jahre, von der intravenös Drogengebrauchende besonders stark betroffen wurden, sowie zunehmender (Beschaffungs-) Kriminalität, Marginalisierung und Todesfallraten der Drogenabhängigen und auf der anderen Seite einem begrenzten und an Attraktivität mangelnden Therapieangebot, entstand eine Forderung nach alternativen und akzeptierenden Konzepten (vgl. Follmann/Gerlach 2002, 269, 282). So wurde Ende der 80er, zu Beginn der 90er Jahre das Verständnis von Drogen und Abhängigkeit neubewertet und ein Paradigmenwechsel von der absoluten Abstinenzforderung zur ergänzenden Akzeptanzorientierung vollzogen. Ausgangspunkt dieser Ansicht ist die Auffassung, dass eine Gesellschaft ohne Drogen und Süchte eine Illusion bleiben wird, die Akzeptanz dieser unumgänglichen gesellschaftlichen Wirklichkeit und der Grundsatz der uneingeschränkten und unantastbaren Menschenwürde, welche auch für Abhängige gilt. Harm Reduction umfasst all jene Maßnahmen, die der Bildung bzw. dem Fortbestehen der negativen sozialen, psychischen und körperlichen Folgen der Drogenabhängigkeit entgegenwirken und den Drogenkonsumenten (wieder) in alltägliche soziale Bezüge integrieren sollen, ohne dass sie unmittelbar bzw. unbedingt zur Abstinenz beitragen müssen oder diese als Voraussetzung für den Beginn der Maßnahme festlegen. Langfristige Zielsetzung ist dabei auch die Motivierung des Abhängigen zu weiterführenden Behandlungen. Es soll das beim individuellen Klienten Mögliche umgesetzt werden. Reduziert werden sollten dabei die schädlichen Konsequenzen des Konsumverhaltens nicht nur für den Abhängigen selbst (Überlebenssicherung und Verbesserung der Lebensqualität), sondern auch für seine nähere Umgebung und die Gesellschaft als Ganzes (vgl. Haltmayer 2003, 112; Michels 2002, 287; Schneider/Weber 2000, 365; Stimmer 2000, 11).

Zentrales Element von Harm Reduction ist die Safer-Use-Beratung. Auch Kontaktläden, Konsumräume, die Abgabe von sterilen Injektionsutensilien, niedrigschwellige Drogeneinrichtungen mit lebenspraktischer Hilfe (Waschen, Duschen, Essen), eine kostenlose medizinische Basisversorgung und Hepatitischutzimpfungen, Notschlafstellen, betreute Wohnprojekte, Arbeitsvermittlungsprojekte und die Substitutionsbehandlung sind Maßnahmen der Schadensminimierungspolitik (vgl. Haltmayer 2003, 113).

Die Modelle der Abstinenzorientierung und der Schadensminimierung sollten dabei nicht konkurrieren, sondern sich zum Wohle der Klienten ergänzen. Es sind gleichwertige, nebeneinander stehende Zielalternativen, deren Maßnahmen sich gegenseitig ergänzen und ineinandergreifen können (vgl. Göppinger 2008, 268, 270; Haltmayer 2003, 112; Schneider/Weber 2000, 366).

4 Die Substitutionsbehandlung

4.1 Therapiekonzept

Zur Behandlungsmethode im Sinne von Harm Reduction und Akzeptanz zählt auch die Substitutionstherapie. Diese Therapieform bezeichnet die legalisierte, also geregelte und kontrollierte, ärztliche Verordnung von Ersatzstoffen an Drogenabhängige. Eine solche Behandlung wird derzeit praktisch nur bei opiat‑ oder nikotinabhängigen Personen durchgeführt und ist oftmals der erste Ansatzpunkt für eine Betreuung und Behandlung (vgl. Uchtenhagen 2000b, 353; Werner 2003, 131; Werner/Schwejda u.a. 2012, 168).

Nach anfänglicher Ablehnung des Behandlungskonzeptes ist die Substitutionsbehandlung in Deutschland 1992 als Methode zur ärztlichen Behandlung einer Betäubungsmittelabhängigkeit gesetzlich zugelassen worden (BGBl. I, 1593). In Deutschland wird sie mittlerweile flächendeckend angeboten und ist sowohl in seiner Wirksamkeit, wie auch Wirtschaftlichkeit wissenschaftlich belegt (u.a. Mattick/Ali u.a. 2003; Wittchen/Bühringer u.a. 2011). Die substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger stellt eine sichere Behandlungsform und Ausstiegshilfe aus dem illegalen Substanzkonsum dar. Durch die kontrollierte und nicht verunreinigte Abgabe der Substanz, sowie umfassende Aufklärungsarbeit, wird eine Reduktion des intravenösen Heroinkonsums und damit auch eine verbundene Verminderung des Infektionsrisikos mit HIV, HCV und anderen Viren erreicht. Unter anderem aufgrund dessen trägt sie auch zur Senkung der Zahl der Drogennot- und Drogentodesfälle und insgesamt zu einer Verbesserung der physischen und psychischen Gesundheit der Abhängigen bei. Auch eine deutliche Reduzierung von Beschaffungskriminalität und ‑prostitution, sowie Vermeidung von Wiederinhaftierungen ist eine positive Wirkung der Behandlung. Insgesamt werden die Aussichten auf eine soziale und berufliche Reintegration verbessert und eine Steigerung der Lebensqualität erreicht. Die Substitutionstherapie zeichnet sich außerdem durch ihre hohe Attraktivität bei den Opiatabhängigen und niedrige Abbruchsquote aus. Sie ist kostengünstig und leistet einen Beitrag zur Reduzierung von sozialen und wirtschaftlichen Folgekosten der Sozialsysteme (vgl. DHS 2010, 2; Follmann/Gerlach 2002, 266; Gerlach/Stöver 2011, 9; Göppinger 2008, 472; Uchtenhagen 2000b, 354).

Eine Substitutionsbehandlung ist dann indiziert, wenn eine bereits längere Zeit bestehende, manifeste Opioidabhängigkeit (F11.2 nach ICD-10) vorliegt und bisherige Abstinenzversuche unter ärztlicher Kontrolle erfolglos geblieben sind oder eine drogenfreie Therapie derzeit nicht durchgeführt werden kann (z.B. aufgrund von Unabkömmlichkeit wegen der Versorgung von Kindern) oder die substitutionsgestützte Behandlung im Vergleich mit anderen Therapiemöglichkeiten die größte Chance zur Besserung bietet (vgl. BAS 2010, 21; G-BA 2013, 8–9). Die Substitutionstherapie gilt als Ultima Ratio, was eine sorgfältige Abwägung der Behandlungsmöglichkeiten für den individuellen Patienten nötig macht. Überdies soll der Hilfebedarf im Rahmen der psychosozialen Betreuung durch eine Drogenberatungsstelle (s. Pkt. A.4.6) ermittelt werden. Ebenfalls beinhaltet das Therapiekonzept eine ausführliche Anamnese, Behandlung vorliegender Begleiterkrankungen und die Erstellung eines individuellen Therapieplans mit Verlaufs- und Ergebniskontr ollen (vgl. G-BA 2013, 9–10). Die zeitliche Begrenzung der Behandlung, eine eventuelle Verlängerungsaussicht, Abgabebedingungen, Kontrollen, Gesprächstermine, Behandlungsmotivation, zeitlich und qualitativ festgelegte Therapieziele, Bedarf und Teilnahme an psychosozialen Begleitprogrammen, Abbruchskriterien und Aufklärungen über Risiken des Beigebrauchs sollten vor Behandlungsbeginn gemeinsam thematisiert und im Verlauf der Therapie gelegentlich überprüft werden (vgl. Werner/Schwejda u.a. 2012, 169–170).

Ein offenes Problem in der substitutionsgestützten Behandlung ist der häufige Nebenkonsum anderer, nicht verschriebener, Substanzen. Dadurch wird zum einen das Mortalitätsrisiko erhöht und zum anderen die Anstrengungen zu einer Normalisierung des Lebensstils untergraben. Ein dauerhafter Beikonsum kann auch zum Abbruch der Substitution seitens der Einrichtung führen. Auch eine zum Teil hohe Rückfallquote nach abgeschlossener Substitutionsbehandlung ist ein Problem (vgl. Uchtenhagen 2000b, 362–363).

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