Analyse des Zeitbedarfs von endoskopischen Untersuchungen in der Endoskopie-Abteilung eines Universitätsklinikums

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis 4

Tabellenverzeichnis 5

Abkürzungsverzeichnis 6

1 Einleitung 8

2 Theoretische Grundlagen 9

2.1 Struktur und Ökonomie einer Endoskopieeinheit 9
2.1.1 Baulich-funktionelle Gestaltung und apparative Ausstattung 9
2.1.2 Personalbedarf 10
2.1.3 Zeitbedarf für endoskopische Diagnostik und Therapie 11
2.2 Qualitätssicherung in der Endoskopie 11
2.3 Vergleichszahlen Zeitbedarfe 11

3 Zielstellungen 12

4 Methodische Vorgehensweise 12

4.1 Beschreibung der Einrichtung 12
4.1.1 Leistungsspektrum der Endoskopieabteilung 13
4.1.2 Versorgungssetting der Funktionseinheit 13
4.2 Erhebungsinstrumentarium 15

5 Ergebnisse im Erfassungszeitraum 16

5.1 Grundgesamtheit 16
5.1.1 Untersuchungszahlen 16
5.1.2 Untersuchungszeiten je Untersuchungsart 18
5.1.3 Abweichungen von Zeitbedarf und Untersuchungszeit 18
5.2 Einflussfaktoren 19
5.2.1 Wochentag 19
5.2.2 Behandlungsart 20
5.2.3 Patientengeschlecht 20
5.2.4 Versicherungsart des Patienten 21
5.2.5 Einsatzort 21
5.2.6 Personaleinsatz 22
5.3 Besetzungsstärken 23

6 Diskussion 24

6.1 Methodenkritik 24
6.2 Ergebnisdiskussion 25
6.2.1 Qualitätsziele und Kontextbedingungen 25
6.2.2 Behandlungsrelevante Einflüsse 26
6.2.3 Patientenbedingte Einflüsse 27
6.2.4 Untersuchungsspezifische Einflüsse 27

7 Fazit 29

8 Zusammenfassung 30

9 Quellenverzeichnis 31

10 Anlagenverzeichnis 34

1 Einleitung

Die Kranken- und Gesundheitsversorgung und deren Rahmenbedingungen unterliegen heute immer mehr der Kontrolle und Messung von Qualität und Patientensicherheit. Insofern sollten sich alle Institutionen sowie Angehörigen von Gesundheitsberufen, die innerhalb des Versorgungssystems ihre Dienstleistungen an oder für Patienten erbringen, mit der Evaluation von Verbesserungs-maßnahmen, Anreizmodellen und einrichtungsübergreifenden Vergleichen beschäftigen (vgl. Pfaff, Schrappe 2010: 5 ff.).

Ergebnisqualität von Interventionen und deren Evaluation unterliegt nicht mehr nur klinischen und sozioökonomischen Parametern, sondern auch solchen, die von Patienten allein beurteilt werden können, bspw. das Schmerzempfinden, die Zufriedenheit oder Lebensqualität (vgl. Pfaff, Schrappe 2010: 6). Der Patient wird im Behandlungsprozess zunehmend als aktiver Partner (Co-Therapeut) betrachtet und muss insofern auch in Fragestellungen der Versorgungsforschung Beachtung finden (vgl. Scheibler et al. 2004: 111 ff.).

Im Kontext einer Gesundheitsleistung kommt neben der Gesundheitstechnik an sich sowie den Patienten- / Arzt- und deren Interaktionsmerkmalen den Merkmalen des Versorgungssettings in der Arztpraxis oder im Krankenhaus eine besondere Bedeutung zu (vgl. Di Blasi et al. 2001: 757 ff.; Paterson, Dieppe 2005: 1202 ff.). So können Krankenhäuser durch gute Kontextbedingungen dafür sorgen, dass der Effekt der Gesundheitsleistung verbessert wird (vgl. Pfaff, Schrappe 2010: 22).

Nach einem externen Audit in der Endoskopieabteilung des Universitätsklinikums Halle (Saale) sind 2011 interne Qualitätsziele sowie entsprechende Messgrößen und Maßnahmen formuliert worden. Zur verbesserten Terminsteuerung und der Vermeidung unnötiger Wartezeiten wurde besonderes Augenmerk auf Vorgaben zum Zeitbedarf von endoskopischen Untersuchungen gerichtet. Eine Überprüfung der Untersuchungszeiten im April 2012 sollte aufzeigen, welche Ergebnisqualität sich zwischenzeitlich abbilden lässt. Untersucht werden sollte primär die Einhaltung der eigenen (internen) Qualitätsvorgaben und deren Evaluation.

2 Theoretische Grundlagen

2.1 Struktur und Ökonomie einer Endoskopieeinheit

Endoskopische Interventionen werden heutzutage auch in kleinen Krankenhäusern oder ambulanten Fachpraxen durchgeführt, jedoch häufig ohne den notwendigen Standards bezüglich Qualität und Ökonomie Rechnung zu tragen. Eine optimale Raumplanung, die funktionsgerechte Einrichtung sowie ein bedarfsgerechtes Instrumentarium aber sind Grundvoraussetzungen für einen geordneten und wirtschaftlichen Betriebsablauf sowie eine gute Ergebnisqualität Entsprechend bestimmen die Qualitätssicherung sowie normative Vorgaben, Richtlinien und DIN-Vorschriften zunehmend auch die Untersuchungstätigkeit von Endoskopieeinheiten und wirken sich entsprechend auch im wirtschaftlichen Bereich aus (vgl. Phillip 1999: 3 ff.).

2.1.1 Baulich-funktionelle Gestaltung und apparative Ausstattung

Literaturangaben zur Raumplanung und Einrichtung einer Endoskopieabteilung sind relativ rar. Vorgaben stützen sich größtenteils auf Ergebnisse einer von M. Classen initiierten Arbeitsgruppe, an der führende Experten aus der Endoskopie, der Hygiene, dem Krankenhausbau, der Medizintechnik sowie den Endoskopherstellern beteiligt waren. Bezogen auf eine große, optimal eingerichtete Endoskopieeinheit ist die Mehrzahl davon essentiell oder nach den gängigen Vorschriften erforderlich, bei kleineren Abteilungen sind bestimmte Punkte auch verzichtbar. Berücksichtigt sind Raumplanungsbedarfe, rechtliche Vorschriften zum Bau von Endoskopieeinheiten (Krankenhausbauverordung), einschlägige DIN-Normen für Neubauten (DIN 13080, DIN VDE 0107, DIN 1946, DIN 13260, VDE 070, DIN 6812), Hinweise auf das Medizinprodukte-gesetz, Hygieneanforderungen sowie verschiedene Funktionskonzepte zur Entwurfsplanung (vgl. Phillip 1999: 3 ff.).

2.1.2 Personalbedarf

Grundvoraussetzung für die qualitativ hochwertige Durchführung von Eingriffen in der gastroenterologischen Endoskopie ist eine angemessene Personalbesetzung. Die Empfehlungen der Sektion Endoskopie der DGVS bieten Anhaltspunkte für eine Berechnung des Personalbedarfs, getrennt für Ärzte und Assistenzpersonal (vgl. DGVS 2008).

[Dies ist eine Leseprobe. Graphiken und Tabellen sind nicht enthalten.]

Abb. 1: Stellenplanberechnung in der Endoskopie nach DGVS-Empfehlungen

2.1.3 Zeitbedarf für endoskopische Diagnostik und Therapie

Ein angemessener, allgemein gültiger Zeitaufwand für individuelle endoskopische Untersuchungen wurde im Rahmen großer bundesweiter Multicenter-Studien an etwa 150 Kliniken ermittelt. Eine erste Studie schloss etwa 13.000 behandelte Patienten ein und wies dabei sehr starke Schwankungen des Zeitbedarfes auf, abhängig von der Eingriffsart, der individuellen Expertise des Untersuchers und einer Vielzahl andere Faktoren. Stichproben aus dem Jahr 2008 belegen jedoch die Aktualität dieser Werte (vgl. DGVS 2008).

2.2 Qualitätssicherung in der Endoskopie

In der im November 2008 veröffentlichten S3-Leitlinie der AWMF wurden über die Formulierung von Qualitätszielen hinaus keine expliziten Indikatoren mit Referenzbereichen definiert. Ein Leitlinien-Update soll zum 31.12.2014 erfolgen. Zunächst sollten umfassende Daten aus der Versorgungspraxis erhoben werden, inwieweit die vorgeschlagenen Qualitätsziele bereits abgebildet werden. Anhand der Ergebnisse ist eine weitere Konkretisierung entsprechend den BQS-Verfahren angestrebt. Demnach soll für die Durchführung von Sedierungen, die Patienten-überwachung nach Sedierung, die Entlassungskriterien in den ambulanten bzw. allgemein-stationären Bereich sowie ein mögliches Komplikationsmanagement eine schriftliche und klar verständliche Ablaufplanung mit jeweils klar definierten Zuständigkeiten vorliegen (vgl. AWMF 2008: 1323).

2.3 Vergleichszahlen Zeitbedarfe

Die der Thematik zugrundeliegende Literaturrecherche, insbesondere der zum Zeitbedarf endoskopischer Untersuchungen, ergab neben den Empfehlungen der DGVS keine brauchbaren Anhaltszahlen. Somit bleibt das S3-Leitlinen-Update abzuwarten. Aus dem Anhang zum EBM-Katalog der Kassenärztlichen Bundesvereinigung („Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes gemäß § 87 Abs. 2 S. 1 SGB V in Verbindung mit § 106a Abs. 2 SGB V“) ließen sich einzelne Kalkulations- und / oder Prüfzeiten zu einem im Standardbewertungssystem verwendeten Zeitbedarf für die ärztliche Leistung entnehmen. Diese waren den vorhandenen Aufstellungen jedoch nicht eindeutig zuzuordnen (vgl. KBV 2014: 931 ff.).

3 Zielstellungen

Ziel der Hausarbeit ist es, anhand der pro Untersuchung dokumentierten Untersuchungsdaten die praktische Realisierung von Zeitvorgaben für die Endoskopieplanung zu analysieren. Ermittelte Minder- oder Mehrbedarfe sollen Aufschluss über die Gültigkeit der kalkulierten Zeiten geben sowie deren Abhängigkeiten beschreiben. Neben einer allgemeinen Aussage über die Einhaltung definierter Qualitätsziele könnten weitere Terminplanungsoptionen aufgezeigt und geprüft werden. Wesentliche Erkenntnisse sollen die Akzeptanz weiterer Optimierungsmaßnahmen innerhalb der Abteilung erhöhen. Daher sollte vor allem untersucht werden:

· Welche Abweichungen zwischen kalkuliertem Zeitbedarf und tatsächlicher Untersuchungszeit sind darstellbar?

· Welche Abhängigkeiten von Zeitbedarf und Untersuchungszeit lassen sich aufzeigen?

· Geben ermittelte Minder- oder Mehrbedarfe Möglichkeiten bzw. Anlass zur Anpassung von Zeitvorgaben?

· Werden die personellen Voraussetzungen zur leitliniengerechten Patientenversorgung erfüllt?

4 Methodische Vorgehensweise

4.1 Beschreibung der Einrichtung

Das Universitätsklinikum Halle (Saale) A.ö.R. als einziger Maximalversorger im südlichen Sachsen-Anhalt gewährleistet für mehr als eine Million Einwohner die medizinische Versorgung mit Spezialleistungen. Etwa 3.100 Mitarbeiter und 500 Auszubildende versorgen rund 38.900 Patienten im Jahr stationär und bieten 400.000 ambulante Konsultationen. 1.100 Betten stehen zur stationären Betreuung zur Verfügung (vgl. Qualitätsbericht UKH 2012: 7).

4.1.1 Leistungsspektrum der Endoskopieabteilung

Das Leistungsangebot an diagnostischen Verfahren (Ösophago- / Gastro- / Duodenoskopie, Prokto- / Rekto- / Kolo- / Ileoskopie, ERCP, Cholangioskopie) umfasst u.a. die Frühdiagnostik von Tumoren und Tumorvorstufen mittels Färbediagnostik, hochauflösender Zoom-Videoendoskopie, digitaler Befund- und Videodokumentation (Chromoendoskopie, Mukosektomie). Mit der Endosonographie (EUS) wird die Diagnostik von submukösen Tumoren verbessert, die Tiefenausdehnung von Karzinomen beurteilt und das Staging bei Magen-Lymphomen, Pankreas-, Papillen- und Gallenwegstumoren verbessert. Hierfür stehen Spezialendoskope mit radiären und linearen Schallköpfen und Miniatur-Sonden für intraduktale Anwendungen zur Verfügung. Organpunktionen werden endosonographisch gezielt unter Sicht vorgenommen. Doppler-endosonographische Geräte ergänzen die konventionelle Endosonographie für spezielle Fragestellungen. Darüber hinaus wird die Kapselendoskopie zur Diagnostik des Dünndarms eingesetzt.

Das therapeutische Leistungsangebot der Endoskopie umfasst u.a. die Behandlung von Ösophagus- und Fundusvarizen, Blutungen, Gefäßmissbildungen, Polypen und Tumoren, gut- und bösartigen Verengungen. Im Bereich der Gallenwege werden speziell auch impaktierte, übergroße oder auch intrahepatische Konkremente behandelt, benigne und maligne Stenosen bougiert, dilatiert, oder mit Plastik- oder Metallstents überbrückt (PTC, PTCD, TIPS). Für die chronische Pankreatitis werden alle endoskopisch-interventionellen Möglichkeiten der Behebung von Stenosen sowie der Entfernung von Konkrementen durchgeführt. (vgl. Leistungsspektrum Endoskopie).

[...]