Der strukturelle Wandel in der Pflege am Beispiel der Diagnosis Related Groups (DRG)

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1 Struktureller Wandel in der Pflege

2 Qualitätssicherung im Rahmen des Strukturellen Wandels

3 Wirtschaftlichkeit im Strukturellen Wandel

4 Der Strukturelle Wandel am Beispiel der DRG´s
4.1 Entwicklung der DRG´s
4.2 Die Bedeutung der DRG´s im Gesamtbudget eines Krankenhauses
4.3 Die Auswirkungen der DRG’s auf die Pflegenden
4.4 Aufgaben der Stationsleitung im Rahmen der DRG´s

Literaturverzeichnis (inklusive weiterführender Literatur)

Einleitung

Im Pflegebereich haben wir es seit einigen Jahren mit einem Paradigmenwechsel (Paradigma ist die qualitative Änderung eines Denkmusters) zu tun. Der Pflegeberuf entwickelte sich in den letzten zwanzig Jahren weg vom Heilhilfsberuf und ist zunehmend als eine Mischung von Sozial- und Dienstleistungsberuf zu sehen. Das bisher primär biologisch- und medizinorientierte Pflegedenken steht im Ablösungsprozess hin zu einem sich ändernden Gesundheitsverständnis. Pflegetheorien, -modelle, -standards, -diagnosen, -konzepte und -systeme halten Einzug in den Arbeitsalltag. Der pflegerische Wandel beeinflusst das Verständnis von Pflege, nämlich, sie in Verbindung von Patienten- und Kundenorientierung, dem Aspekt der Gesundheitsförderung und der Definition „Pflege als Beziehungsprozess zu sehen“. Die zunehmende Akademisierung ist ein weiteres Indiz für Veränderungen in den Pflegeberufen. Dies ist einerseits mit einem neuen Kunden- bzw. Patientenverhalten in engem Zusammenhang zu sehen, andererseits ändert sich der Pflegeberuf zusehends durch eine beginnende Professionalisierung, aber auch durch die immer knapper werdenden Geldressourcen.

Diese Arbeit soll einen Überblick über verschiedene Aspekte des Strukturellen Wandels im Krankenhaus. Behandelt werden deshalb der Paradigmenwechsel in der Pflege, die gesetzlichen Rahmendbedingungen zur Krankenhausfinanzierung, die Notwendigkeit von Qualitätsmanagement und die Wirtschaftlichkeit im Strukturellen Wandel. Beispielhaft sollen außerdem die Folgen des Strukturellen Wandels am Beispiel der DRG’s dargelegt werden.

1 Struktureller Wandel in der Pflege

Mit dem Programm der WHO „Gesundheit für Alle bis zum Jahr 2000“ wurde auch in der Bundesrepublik Deutschland der Pflegeprozessgedanke eingeführt. Seit 1985 war dieser verpflichtender Bestandteil des damaligen Krankenpflegegesetzes und bot dem sich zunehmend verbreitendem Qualitätsgedanken eine weitere Basis. Exemplarisch für das veränderte Pflegeverständnis steht das nachfolgende Zitat:

„Ganzheitliche Pflege umfasst daher alle Maßnahmen, die notwendig sind und dazu beitragen, dass der Patient seine Selbständigkeit so bald als möglich und so vollständig wie möglich wieder erlangt oder aber würdevoll sterben kann. Um fachlich kompetent, engagiert und zuverlässig pflegen zu können, brauchen die Pflegenden kontinuierlich berufsfachliche und persönlichkeitsbildende Qualifikations-möglichkeiten über die Grundbildung hinaus...Das Qualitätsniveau der Pflege beeinflusst die Mitarbeiterführung auf Stationsebene und umgekehrt...“(Schöning, Luithlen, Scheinert 1993, S. 24).

Mit der Umsetzung des Pflegeprozesses ist die Krankenpflege noch heute befasst. Hierbei scheinen jedoch fest tradierte Werte weitere Entwicklungen und Umsetzungen teilweise massiv zu beeinflussen - wenn man sich den Stand der Entwicklungen in den einzelnen Einrichtungen anschaut. Ein weiteres Element des Wandels ist die Veränderung von Tätigkeitsprofilen für das Pflegepersonal. Diese sollen die Anforderungen einer modernen Krankenpflege widerspiegeln; zu finden in den Pflegepersonalbemessungsrichtlinien (PPR) in den somatischen Einrichtungen und der Psychiatrie-Personalverordnung (PPV) in der Psychiatrie. Mit der PPR/ PPV wurde der Weg für die weitere berufliche Entwicklung der Krankenpflege geebnet. Es wurde ein Rahmen geschaffen, der es ermöglichte, qualitätssichernde Maßnahmen einzuleiten, Pflegequalität zu evaluieren, berufliche Qualifizierungen voranzutreiben und somit eine zunehmende Patientenorientierung anzustreben. Leider ist die PPR mittlerweile wieder abgeschafft und hat keinen Verordnungscharakter und keine Verbindlichkeit mehr.

2 Qualitätssicherung im Rahmen des Strukturellen Wandels

Im Jahre 1989 wurden die Krankenhäuser aufgrund des Gesundheitsreform-gesetzes auf der Basis des Sozialgesetzbuches 5, § 137 (SGB 5) zu qualitäts-sichernden Maßnahmen verpflichtet. Diese umfassen primär die Qualität der Behandlung, die Versorgungsabläufe und die Behandlungsergebnisse. Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) aus dem Jahre 1993 verstärkte die Bedeutung der Qualitätssicherung. Jedoch besteht durch die Verringerung der finanziellen Ressourcen die Gefahr, dass bestimmte Qualitätskriterien nicht mehr eingehalten werden. Durch die Operationalisierung des Qualitätsbegriffes in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität wurde es möglich entsprechende Qualitätsstandards zu entwickeln und diese in die Praxis zu implementieren. Gerade in der Zukunft werden Qualitätsmanagementsysteme und Qualitätssicherung eine hohe Bedeutung haben. Leistungen werden nur noch dann finanziert, wenn sie nachweisbar und hochwertig sind und im Sinne der Kundenorientierung erbracht werden. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit, Pflegende, insbesondere die Stationsleitungen, im Gedanken des Qualitätsmanagements zu führen und zu motivieren. Eine weitere Konsequenz besteht darin, Stationsleitungen im Qualitätsmanagement zu befähigen und zu schulen. So berichtete uns eine Stationsleitung:

„... Also für mich hat sich in letzter Zeit einiges verändert, zum Beispiel, dass der Leistungsdruck erheblich mehr und stärker geworden ist...Thema Qualitätsmanagement...die Fortbildungen, die vier Stunden Fortbildung, die waren zu wenig angeboten, ja. Ich hätte gewünscht, dass da alle Mitarbeiter teilnehmen von der Station. Es war aber nur gedacht, dass zwei oder drei von uns teilnehmen, unter anderem war ich als Stationsleitung dabei. Wir mussten das Team selbst informieren und motivieren. Diese Fortbildung war aber nicht ausreichend, dass ich das alles inhaltlich so gut wiedergeben hätte können. Ich hätte mir gewünscht, dass von den Qualitätsmanagern jemand aktiv auf der Station ist, dass das halt also in kleinem Rahmen gemacht wird...“(SL8).

3 Wirtschaftlichkeit im Strukturellen Wandel

Der zunehmende Kostendruck ist ein weiterer Aspekt des Strukturwandels. Schlagworte wie Kostendämpfung, Ökonomisierung und Budgetierung sind zentrale Wandlungsprozesse in der Krankenhauslandschaft. Die finanzielle Lage in den bundesdeutschen Kliniken hat sich mit der Umsetzung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) deutlich angespannt. Viele Krankenhäuser weisen Defizite auf. Folgen wie Leistungseinschränkungen bei den Patienten, Leistungsverdichtungen, Personalabbau, Klinikfusionen oder sogar Schließungen von Krankenhäusern sind bekannt. Das GSG wurde mit dem Ziel eingeführt zu leistungsbezogenen Entgeltformen zu gelangen. Gleichzeitig kam es zu einer sogenannten „Deckelung“ der Krankenhausbudgets. Begründet wurde dieses mit einem damalig hohen Defizit der gesetzlichen Krankenkassen und weiteren vorhergesagten Einbußen. Nachdem alle bisherigen Maßnahmen keine wesentlichen Verbesserungen brachten, wurden die Krankenhausbudgets grundsätzlich wieder flexibilisiert. Durch die Diskussionen über die Fehlbelegung in den Krankenhäusern rückten nicht nur pflegebedürftige Patienten, sondern auch die „medizinisch-notwendige“ Behandlung in den Mittelpunkt der Kostendiskussion. Zur Folge hatte dies eine Ergänzung des § 17 a, Abs1 KHG (Krankenhausgesetz), zur Vermeidung von Fehlbelegungen. Die Krankenhausträger wurden in die Pflicht genommen Fehlbelegungen zu vermeiden. Die kontrollierende Funktion wurde dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) übertragen.

Das Thema der Ökonomisierung ist weiterhin aktuell. Resultierend aus den gesetzlichen Rahmenbedingungen und den zunehmenden Sparmaßnahmen hat sich das Arbeiten und Wirtschaften in den Krankenhäusern sehr gewandelt. Sie stehen vor der Aufgabe kostengünstig, wirtschaftlich und qualitativ zu arbeiten. Dies erfordert betriebswirtschaftliches Denken und Handeln auf allen Ebenen. Das Personal der Krankenhäuser ist nicht nur wesentlich für die Qualität und Quantität der Behandlungsleistung verantwortlich, es verursacht auch etwa zwei Drittel der Kosten. Daher muss der Fokus auf einer fachgerechten, effizienten und motivierten Arbeitsleistung liegen. Jedoch scheint es in diesem Bereich noch einige Defizite zu geben. Viele Mitarbeiter der pflegerischen Berufsgruppen stehen „Verwaltungsaufgaben“, zum Beispiel der Pflegedokumentation, eher ablehnend gegenüber und begreifen diese noch nicht als Teil ihrer Aufgabe im Unternehmen Krankenhaus. Budgetdiskussionen werden manchmal schon auf der Ebene der Stationsleitungen geführt, gerade wenn es um die Umsetzung der DRG´s, die Verweildauer der Patienten, die Patienteneinstufung anhand der PPV und die Reduzierung von Sachbudgets geht. Zwar werden mittlerweile managementbezogene Aufgaben übertragen, aber das Wissen um Zusammenhänge und fundierte Kenntnisse betriebswirtschaftlichen Denkens ist noch zu gering in der Praxis geschult, insbesondere bei den Stationsleitungen.

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