Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

Inhaltsverzeichnis

1 Epidemiologie

2 Definition

3 Schweregradeinteilung und Verlauf

4 Primäre und Sekundäre Hirnschädigung
4.1 Sekundäre Hirnschädigung (intrakraniell)
4.1.1 Intrakranielle Blutungen
4.1.2 Epidurales Hämatom
4.1.3 Subdurales Hämatom
4.1.4 Intrazerebrales Hämatom
4.1.5 Hirnödem
4.1.6 Meningitis
4.1.7 Liquorfistel
4.1.8 Hirnabszeß
4.2 Sekundäre Hirnschädigung (extrakraniell)

5 Klinische Leitsymptome bei SHT
5.1 Bewußtseinsstörung
5.2 Atemstörungen
5.3 Pupillenstörungen
5.4 Störungen der Augenmotorik und der Reflexe
5.5 Vegetative Störungen
5.6 Kreislaufveränderungen

6 Notfallbehandlung

7 Diagnostik

8 Therapie

9 Prognose

Literaturverzeichnis

1 Epidemiologie

Das Schädel-Hirn-Trauma, abgekürzt SHT, ist in Deutschland die häufigste Todesursache im Alter bis zu ca. 40 Jahren. Da aufgrund der international nicht einheitlichen Definition von Schädel-Hirn-Traumen keine genauen epidemiologischen Studien über Häufigkeit, Schwere und Art von Schädel-Hirn-Verletzungen vorliegen, kann man nur von Schätzungen ausgehen. Demnach erleiden pro Jahr ungefähr 200.000 Menschen ein SHT (Angaben von 1996), 10% davon ein schweres. Die Mortalität liegt um die 30%, wobei die Frühmortalität sehr hoch ist. Allein 60% der Betroffenen versterben im Laufe der ersten 24 Stunden. Laut P. Witton ist “die Mortalität bei Patienten über 60 Jahren [...] doppelt so hoch wie bei Jugendlichen” (201).

Hauptursachen des Schädel-Hirn-Traumas sind Unfälle angesiedelt in den Bereichen Verkehr (80%), Sport und Spiel, sowie Arbeitsplatz. Alkoholeinfluß stellt einen ausschlaggebenden Faktor bei tödlich verlaufenden Unfällen dar.

2 Definition

Das Schädel-Hirn-Trauma ist eine durch Gewalteinwirkung auf den Kopf bedingte Schädigung des Gehirns, die mit Weichteilverletzungen oder Frakturen des knöchernen Schädels einhergeht. (Witton 200)

Wie die Definition zeigt, muß ein Schlag von außen auf den Schädel erfolgen. Dies kann das harte Pflaster eines Bordsteins, ein Lenkrad oder aber ein beabsichtigter Schlag z.B. mit einem Hammer sein. Dies führt entweder zu einem Bruch des Schädelknochens oder auch nicht. Beide Fälle können jedoch zu einem SHT führen. Je nachdem wie die Verletzung sich darstellt, unterscheidet man zwischen gedeckter oder offener Schädel-Hirn-Verletzung. Von einem offenen SHT spricht man, wenn die Dura mater verletzt wurde. Bei der Dura mater handelt es sich um die sogenannte harte Hirnhaut, die die Innenfläche des Schädels auskleidet und das Periost (die Knochenhaut) bildet. Wird sie verletzt, so steigt die Gefahr der bakteriellen Kontamination um ein Vielfaches, da der Schädelinnenraum mit der Luft in Verbindung steht.

3 Schweregradeinteilung und Verlauf

Das SHT kann sich im klinischen Bild unterschiedlich darstellen. Um eine Beurteilung und gleichzeitig eine Festsetzung der Therapie zu erleichtern, hat man das SHT einer Einteilung der Schweregrade unterzogen. Es gibt zwei Gradeinteilungen, die sich auf verschiedene Gesichtspunkte stützen. Zunächst die “klassische Einteilung des SHT nach der Morphologie”:

SHT 1.Grades ’ leichtes SHT ’ Commotio cerebri SHT 2.Grades ’ mittelschweres SHT ’ Contusio cerebri SHT 3.Grades ’ schweres SHT ’ Compressio cerebri (Witton 200)

Die Commotio cerebri oder die sogenannte Gehirnerschütterung wird als die leichteste Form des SHT angesehen. Es handelt sich um eine reversible, anatomisch nicht nachweisbare Schädigung des Gehirns, die mit retrograder oder evtl. anterograder Amnesie, Durchgangssyndrom, Kopfschmerz, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen einhergeht.

Bei der Contusio handelt es sich um eine Hirnprellung, die am Stoßherd und an der gegenüberliegenden Seite intrazerebrale Gefäßzerreißung und Gewebeschäden aufweist. Sie ist also anatomisch nachweisbar. Es treten Symptome wie bei der Commotio auf, zusätzlich aber, je nach Schwere der Schädigung, auch Sensibilitätsstörungen, Halbseitenlähmungen und Veränderungen der Persönlichkeit. Pupillenstarre, Störung der Atmung und “zentrales” Fieber sind weitere Symptome.

Die Compressio cerebri beschreibt die Hirnquetschung, die das Gehirn schädigt aufgrund von Hirndrucksteigerung infolge einer traumatischen Schädelverletzung.

Neben dieser Einteilung gibt es außerdem die “Einteilung des SHT nach der Funktion”, das sich auf die Dauer der Bewußtlosigkeit und die Hirnstammfunktionsstörung stützt. Diese Gradeinteilung beschreibt Witton wie folgt:

SHT 1.Grades, korreliert mit dem Begriff leichtes SHT (Gehirnerschütterung, Commotio cerebri): initiale Bewußtlosigkeit bis 15 min, retrograde Amnesie und vegetative Symptome, keine Spätschäden.

SHT 2.Grades (Contusio cerebri): neurologische Ausfallserscheinungen und vegetative Symptome bis zu drei Wochen, bleibende Defekte selten. Dauer der Bewußtlosigkeit und Bewußtseinstrübung bis zu 24 Stunden, in diesem Punkt dem mittelschweren SHT entsprechend. SHT 3.Grades: Dauer der Bewußtlosigkeit über 24 Stunden, entspricht dem schweren SHT. Ein schweres SHT liegt auch vor bei einer Dauer der Bewußtlosigkeit von über 6 Stunden, wenn diese mit Zeichen einer Hirnstammbeteiligung einhergeht. Zerebrale Symptomatik länger als 3 Wochen anhaltend, Restbeschwerden häufig. SHT 4.Grades: Bewußtseinsstörungen länger als eine Woche andauernd, schwere bleibende zerebrale Schäden. (200)

4 Primäre und Sekundäre Hirnschädigung

Direkte Folgen der Gewalteinwirkung auf den Schädel werden als primäre Hirnschädigungen bezeichnet. Hierzu gehören Schädelfrakturen, Prellungsherde oder Kontusionen wie z.B. die gegenüberliegenden Gewebeschäden der Contusio cerebri, Nervenschädigungen und Gefäßverletzungen. Diese Primärschäden treten unmittelbar nach dem Schlag auf und sind daher nicht therapeutisch zu vermeiden oder zu beeinflussen. Die Primärschädigungen nehmen selten einen tödlichen Verlauf, sie leiten jedoch oft eine sekundäre Hirnschädigung ein.

Anders hingegen verhält es sich mit den Sekundärschädigungen. Diese sind besonders gefürchtet und werden, da sie nach der eigentlichen Verletzung erst auftreten, auch als posttraumatische Sekundärschäden bezeichnet. Diesen Schädigungen kann man zum Teil entgegenwirken, zumindest sind sie therapeutisch beeinflußbar. Zu den sekundären Hirnschäden zählt man im besonderen die intrakraniellen Blutungen (Epidurales-, Subdurales- und Intrazerebrales Hämatom), die Posttraumatische Hirnschwellung (Hirnödem), die Liquorfistel, der Hirnabszeß und die hypoxische bzw. ischämische Hirnschädigung.

Im folgenden werden die sekundären Hirnschädigungen einzeln ausgeführt.

4.1 Sekundäre Hirnschädigung (intrakraniell)

4.1.1 Intrakranielle Blutungen

Der Oberbegriff Intrakranielle Blutungen steht für epi-, subdurale- und intrazerebrale Blutungen, die in bis zu 5 % der geschlossenen Hirntraumen eine Komplikation darstellen. Wichtig ist hier eine rechtzeitige Diagnosestellung, um schwerwiegende Folgen zu vermeiden. Oftmals ist die Bewußtseinslage eines Patienten aufgrund von Alkoholeinfluß, Sedierung und Intubation schwer einschätzbar, so daß es zu Fehlbeurteilungen kommen kann. Eine schnelles Erkennen dieser Blutungen ist jedoch äußerst wichtig, da sie meist einer operativen Behandlung bedürfen. Wird nicht rechtzeitig operiert, dann kommt es zu einer Erhöhung des Intrakraniellen Druckes (ICP). Ist dieser über längere Zeit erhöht, führt dies zunächst zu einer zerebralen Ischämie (Minderversorgung) und anschließend zu einer Verschiebung der Hirnmassen bis hin zu einer Einklemmung der lebenswichtigen Hirnareale, da durch den geschlossenen Schädel der Druck nicht entweichen kann.

4.1.2 Epidurales Hämatom

Das Epidurale Hämatom ist eine meist arterielle Blutung zwischen der Dura mater und der Schädelkalotte, zum größten Teil in der Temporalgegend angesiedelt. Eine Schädelfraktur ist oft nachzuweisen. In ca. 50 % der Fälle wird dem epiduralen Hämatom ein klassischer Verlauf zugeschrieben, beginnend mit einer anfänglichen Bewußtlosigkeit, danach einem sogenannten freien Intervall, in dem sich der neurologische Status normalisiert, dann einer erneuten Eintrübung des Bewußtseins. Durch die zunehmende Hirnkompression zeigen sich neurologische Verschlechterungen z.B. in Form von Mimikschwäche und Ptosis (Herunterhängen des Augenlids). Die Differenz der Pupillenweite (Anisokorie) ist der wichtigste Hinweis auf das Vorliegen eines epiduralen Hämatoms. Der Verlauf der Hirnkompression ist oftmals dramatisch und verlangt eine sofortige neurochirurgische Intervention (Nottrepanation mittels Bohrloch zur Druckentlastung), denn nach der einseitigen Pupillenerweiterung folgt relativ rasch die Enthirnungsstarre, d.h. die Pupillen werden beidseits weit und lichtstarr.

Epidurale Blutungen können auch einen atypischen Verlauf nehmen und sind durch plötzlichen Atem- und Kreislaufstillstand charakterisiert. Lokalisiert sind diese seltenen Blutungen in der hinteren Schädelgrube.

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