Überblick über die rechtlichen Regelungen im Ausland erbrachter medizinischer Leistungen am Beispiel der Niederlande

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungs - und Akronymverzeichnis

1 Einleitung

2 Die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung.

3 Ansprüche der unterschiedlichen Versichertengruppen auf medizinische Leistungen im Ausland
3.1 Europäische Krankenversicherungskarte/Auslandskrankenschein.
3.2 In Deutschland lebende und arbeitende Versicherte
3.2.1 Aufenthalt außerhalb Deutschlands
3.2.2 Geplante Behandlung im Ausland.
3.2.3 Vorübergehende Erwerbstätigkeit im Ausland.
3.3 Im Ausland lebende Rentner
3.4 Studierende
3.5 Grenzgänger.

4 Rechtliche Regelungen zur Abrechnung medizinischer Leistungen
4.1 Entscheidungsebenen innerhalb der EU.
4.2 Allgemeine Vorschriften und Abrechnungsmodalitäten
4.3 Niederländisches Recht

5 Fazit

Literaturverzeichnis

Abkürzungs- und Akronymverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten.

1 Einleitung

Die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland besteht aus den gesetzlichen Krankenkassen. Aufgaben der Krankenversicherung sind unter anderen die Erhaltung, Wiederherstellung und Verbesserung des Gesundheitszustandes. Über 70 Millionen Menschen sind dort versichert, das entspricht einem Anteil von 90 % der Bevölkerung.¹ Der gesetzlich versicherte Personenkreis wird in drei Gruppen unterschieden, die in Kapitel

2 näher beschrieben werden. Die Versicherten zahlen jeden Monat Beiträge an die Krankenkassen, welche wiederrum Verträge mit den Leistungserbringern schließen. Die Leistungserbringer verpflichten sich, die Versicherten im Bedarfsfall zu behandeln und die Krankenkassen, die erbrachten Leistungen finanziell zu übernehmen. Dabei kann es allerdings Einschränkungen geben. Neben den Behandlungen im Inland können auch Behandlungen im Ausland für in Deutschland Versicherte in Anspruch genommen werden. Zur Komplexitätsreduktion behandelt diese Seminararbeit ausschließlich die Mitgliedsstaaten der Europäischen Union, des Europäischen Wirtschaftsraums und der Schweiz. Die zuvor genannten Einschränkungen sind hier besonders zu beachten. Kapitel 3 zeigt auf, welche Voraussetzungen für eine Übernahme der Kosten der erbrachten Leistungen im Ausland gegeben sein müssen. Dabei werden verschiedene Gründe für den Aufenthalt der Versicherten im jeweiligen Land berücksichtigt. Das Gesundheitssystem verändert sich stetig, auch auf internationaler Ebene gibt es fortlaufend Weiterentwicklungen. Kapitel 4 geht auf die Akteure des Gesundheitswesens ein, beschreibt gesetzliche Vorgaben, erklärt die die Abrechnung betreffende Kostenerstattung und beschäftigt sich mit neueren Entwicklungen in der länderübergreifenden Gesundheitspolitik. Auch wird auf die Besonderheiten in den Niederlanden eingegangen.

Ziel der Arbeit ist es herauszuarbeiten, wie die länderübergreifende Kommunikation des Gesundheitssystems funktioniert und wie groß die Barrieren für die Versicherten sind. Es werden ausschließlich gesetzlich versicherte Personen berücksichtigt.

2 Die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung

Voraussetzung für die Kostenübernahme der Krankenkasse ist eine gesetzliche Krankenversicherung. Dies gilt auch für die Inanspruchnahme von Leistungen im Ausland. Simon führt an, dass die Versicherten innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung in Pflichtversicherte, freiwillig Versicherte und beitragsfrei mitversicherte Familienangehörige unterschieden werden.² „Pflichtversicherte sind Personen, die durch Gesetz der Versicherungspflicht in einer der gesetzlichen Krankenkassen unterliegen. Dies sind im Einzelnen:

- Arbeiter und Angestellte sowie Auszubildende, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind
- Arbeitslose, sofern sie Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Eingliederungshilfe erhalten sowie Teilnehmer an beruflichen Fortbildungs- und Umschulungsmaßnahmen
- Empfänger von Arbeitslosengeld II
- Landwirte und ihre mitarbeitenden Familienangehörigen - Künstler und Publizisten
- Behinderte, die in Werkstätten für Behinderte, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen tätig sind
- Studenten an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters und höchstens jedoch bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres
- Rentner und Rentenantragssteller, die mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte ihrer Erwerbstätigkeit pflichtversichert waren.“³

„Eine freiwillige Versicherung ist für Versicherte, die aus der Pflichtversicherung oder der Familienversicherung ausscheiden, möglich, wenn sie unmittelbar vorher ununterbrochen mindestens 12 Monate oder in den letzten 5 Jahren vor dem Ausscheiden insgesamt mindestens 24 Monate in der GKV versichert waren. Die freiwillige Versicherung ist außerdem für die folgenden Personen möglich:

- Personen, die zum ersten Mal eine Beschäftigung im Inland aufnehmen und wegen Überschreitens der Versicherungspflichtgrenze in der GKV versicherungsfrei sind
- Schwerbehinderte, wenn sie selbst, ein Elternteil oder ihr Ehegatte bzw. der eingetragene Lebenspartner in den letzten 5 Jahren vor dem Beitritt mindestens 3 Jahre gesetzlich krankenversichert waren
- Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr aus dem Ausland wieder eine Beschäftigung aufnehmen, die nicht zur Versicherungspflicht führt

Mitversicherte Familienangehörige sind Ehepartner (oder eingetragene Lebenspartner) und Kinder (unter bestimmten Voraussetzungen auch Stiefkinder, Enkel und Pflegekinder) von Mitgliedern der GKV (§ 10 SGB V). Zu den Voraussetzungen für die betragsfreie Mitversicherung dieser Familienangehörigen gehören u. a.:

- Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt in Deutschland
- Nicht selbst Mitglied einer Krankenkasse
- Keine hauptberufliche Selbstständigkeit
- Kein Gesamteinkommen ≥ 450 Euro im Monat (geringfügige

Beschäftigung bzw. (in 2013) 385 Euro im Monat (andere Einkommensarten)“⁴

Innerhalb der Familienversicherung mitversichert sind Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres. Falls das Kind nicht selbst erwerbstätig ist, erhöht sich diese Altersgrenze auf 23 Jahre. Eine Erhöhung dieser Altersgrenze ist sogar auf das 25. Lebensjahr möglich, wenn sich das Kind in einer Schul- oder Berufsausbildung befindet, ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr absolviert oder sich im Bundesfreiwilligendienst befindet. Einen besonderen Fall stellen außerdem Kinder mit einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung dar. Wenn diese nachweislich nicht im Stande sind, sich selbst finanziell zu unterhalten, dürfen sie ohne Altersbeschränkung in der Familienversicherung verbleiben. Die Leistungsansprüche der Familienversicherten decken sich grundsätzlich mit denen der Hauptversicherten. Geringe Unterschiede bestehen darin, dass die Familienversicherten sich der Entscheidung des Hauptversicherten bezüglich der Wahl der Krankenkasse beugen müssen und auch kein Recht auf die Teilnahme an den Sozialwahlen haben.⁵

3 Ansprüche der unterschiedlichen Versichertengruppen auf medizinische Leistungen im Ausland

Damit die zuvor genannten Personengruppen ihre Ansprüche im Ausland geltend machen können, sind einige Voraussetzungen notwendig. Die wichtigste Bedingung, um Ansprüche geltend zu machen, ist ein Anspruchsnachweis. Aber auch weitere Bedingungen sind notwendig, um in anderen Staaten medizinische Leistungen wahrnehmen zu können.

3.1 Europäische

Krankenversicherungskarte/Auslandskrankenschein

Der bereits erwähnte Anspruchsnachweis wird heutzutage meist in Form der Europäischen Krankenversicherungskarte, aber auch teilweise noch in Form eines Auslandskrankenscheins erbracht. Die Europäische Krankenversicherungskarte, auch European Health Insurance Card (EHIC), ist meistens in die gesetzliche Krankenversicherungskarte integriert, auf deren Rückseite sie sich befindet. Der Internetseite der AOK ist zu entnehmen, dass sie notwendig ist, um bei vorübergehendem Aufenthalt in den Ländern der Europäischen Union, des Europäischen Wirtschaftsraums und der Schweiz medizinische Leistungen zu erhalten. Außerdem gilt die Europäische Krankenversicherungskarte ebenfalls für die Länder Mazedonien, Montenegro und Serbien, wenn eine Erkrankung nicht bereits bei Einreise in das jeweilige Land besteht.⁶ Eingeführt wurde sie im Juni 2004 und ersetzt in den bereits genannten Ländern den papierhaften Auslandskrankenschein. Laut Angaben der ikk Südwest existiert dieser aber weiterhin für die Länder Bosnien-Herzegowina, Tunesien und die Türkei.⁷ Außerhalb der genannten Länder haben deutsche Versicherte nur unter den sehr engen Bedingungen des § 18 des Sozialgesetzbuchs V (SGB) Anspruch auf Leistungen.

3.2 In Deutschland lebende und arbeitende Versicherte

Neben der Europäischen Krankenversicherungskarte gibt es noch weitere Voraussetzungen für die Behandlung eines in Deutschland Versicherten im Ausland. Maßgeblich ist, in welcher Situation sich der Versicherte befindet bzw. welcher der folgenden Fallgruppen er angehört. So sind verschiedene Dinge zu beachten, die im Folgenden erläutert werden.

3.2.1 Aufenthalt außerhalb Deutschlands

In welchem Umfang die Kasse medizinische Leistungen während eines Urlaubs des Versicherten übernimmt, ist der Internetseite der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland (DVKA) zu entnehmen. Die EG-Verordnung 883/04 besagt, dass „ein Versicherter und seine Familienangehörigen, die sich in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedsstaat aufhalten, Anspruch auf Sachleistungen [haben], die sich während ihres Aufenthalts als medizinisch notwendig erweisen, wobei die Art der Leistung und die voraussichtliche Dauer des Aufenthalts zu berücksichtigen sind. Diese Leistungen werden vom Träger des Aufenthaltsorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften für Rechnung des zuständigen Trägers erbracht, als ob die betreffende Person nach diesen Rechtsvorschriften versichert wäre.“⁸ Der Umfang der übernommenen Leistungen der Krankenversicherung kann somit sehr unterschiedlich sein. Das Bundesministerium erklärt innerhalb der Patientenmobilitätsrichtlinie, dass grundsätzlich Kosten nur bis zu der Höhe übernommen werden, die eine entsprechende Behandlung in Deutschland gekostet hätte.⁹ Außerdem gibt es Weiteres zu beachten. Laut der Betriebskrankenkasse Deutsche Bank AG ist es möglich, dass ein Versicherter die gesamten Kosten zunächst vorstrecken muss. Dabei ist es möglich, dass auch nur ein Teil der Kosten erstattet wird. Für Medikamente sind teilweise höhere Zuzahlungen zu leisten als in Deutschland.¹⁰

3.2.2 Geplante Behandlung im Ausland

Versicherte können ins Ausland reisen, um sich gezielt dort behandeln zu lassen. Gründe hierfür sind geringere Kosten oder Behandlungsmethoden, die es in Deutschland nicht gibt. Ein Beispiel hierfür ist der deutlich günstigere Zahnersatz in Polen. Auch die Voraussetzungen für eine geplante Versorgung außerhalb Deutschlands regelt die EG-Verordnung 883/04 der DVKA. Begibt sich ein Versicherter zur Inanspruchnahme von Leistungen in einen anderen Mitgliedsstaat, muss zuvor eine Genehmigung des zuständigen Trägers in Form der Vordrucke E 112 oder S 2 einholen. „Ein Versicherter, der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in einen anderen Mitgliedsstaat zu begeben, erhält Sachleistungen, die vom Träger des Aufenthaltsorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften für Rechnung des zuständigen Trägers erbracht werden, als ob er nach diesen Rechtsvorschriften versichert wäre. Die Genehmigung wird erteilt, wenn die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedsstaates der betreffenden Person vorgesehen ist und ihr diese Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs ihrer Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann. [Die zuvor genannten Bedingungen] gelten für Familienangehörige entsprechend. Wohnen die Familienangehörigen eines Versicherten in einem anderen Mitgliedsstaat als der Versicherte selbst und hat sich dieser Mitgliedsstaat für die Erstattung in Form von Pauschalbeträgen entschieden, so werden die Sachleistungen […] für Rechnung des Trägers des Wohnorts der Familienangehörigen erbracht. In diesem Fall gilt […] der Träger des Wohnorts als zuständiger Träger.“¹¹

[...]

¹ Vgl. Ingrid Füller (2005), S. 12

² Vgl. Simon (2010), S. 140

³ Simon (2010), S. 140

⁴ Wasem (2014), S. 130

⁵ Vgl. Wasem (2013), S. 131

⁶ Vgl. AOK Bundesverband (2014)

⁷ Vgl. ikk Südwest (2014)

⁸ DVKA (2014j)

⁹ Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2014a)

¹⁰ Vgl. Betriebskrankenkasse Deutsche Bank AG (2014)

¹¹ DVKA (2014j)