Die Geschichte der Krankenanstaltenfinanzierung in Österreich. Das LKF-Modell


Bachelorarbeit, 2013

35 Seiten, Note: 1,0


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung und Aufbau der Arbeit

2. Hintergrund und Allgemeines

3. Historische Entwicklung der Krankenanstaltenfinanzierung
3.1. Frühe soziale Sicherungssysteme
3.2. Entwicklung der Krankenanstaltenfinanzierung bis 1956
3.3. Entwicklung 1957 bis 1978
3.4. 4. KAG-Novelle von 1978 und anschließende Entwicklung
3.5. Pflegetagsvergütungssystem
3.5.1. Kritik und Schwächen

4. Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung
4.1. Ursprünge des (DRG-) Modells
4.2. Entstehung und Einführung des LKF-Modells in Österreich
4.3. Funktionsweise des LKF-Modells
4.3.1. Der bundeseinheitliche Kernbereich
4.3.2. Der Steuerungsbereich
4.4. Weiterentwicklung des LKF-Modelles
4.5. Struktur
4.6. Analyse – Anreizproblematik und Ergebnisse

5. Reformvorschläge
5.1. Finanzierung aus einer Hand
5.2. Bundesweite Vereinheitlichung
5.3. Integrierte Versorgung
5.4. Gemeinsame Ziele

6. Fazit

7. Literaturverzeichnis

1. Einleitung und Aufbau der Arbeit

In Österreich, wie auch international, unterliegt das Gesundheitswesen einem immer steigenden Innovations- besonders aber auch Kostendruck. Dies zeigt sich unter anderem in den wesentlichen Veränderungen im Leistungsgeschehen der Krankenanstalten in den letzten Jahren. Einerseits liegen die Gründe mit zunehmendem internationalem Fortschritt, der demographischen Entwicklung westlicher Länder und der hohen Spitalslastigkeit in Österreich bei der gesamtökonomischen Struktur. Andererseits geht der aktuelle Trend in Spitälern zusätzlich verstärkend in Richtung einer intensiveren Betreuung der Patienten in kürzerer Zeit, verbunden mit höherer Personalintensität, durch die verbesserten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten, sowie durch den vermehrten Einsatz teurer medizinischer Großgeräte und Behandlungsverfahren. Während oben genannte Entwicklungen zu einer ständigen Zunahme der Mittelansprüche durch Leistungsträger führen, zeigen die wachsenden Kosten des öffentlichen Gesundheitssektors den mittelverteilenden Körperschaften ein offenbar steigendes Einsparungspotential an. Zusammen mit der wachsenden Bedeutung des Public Health als Forschungsgebiet wird dem Gesundheitswesen dadurch eine stetig wichtiger werdende gesamtvolkswirtschaftliche Rolle zuteil. Trotz der Einführung der Leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) in Österreich ab 1997 besteht immer noch ein hoher Verbesserungswunsch nach günstigeren und vor allem noch effizienteren Finanzierungsmodellen. Zwar verbesserte das Modell, welches als Ausweg aus dem Dilemma der Grenzen der Finanzierbarkeit eingeführt worden war, die Situation deutlich. Dennoch zeigte auch dieses neue Modell einige Kritikpunkte auf, welche in weiterer Folge in dieser Arbeit noch diskutiert werden.

Diese mittlerweile seit Jahrzehnten bestehende, doch nach wie vor aktuelle Brisanz des Themas, nimmt die vorliegende Bachelorarbeit zum Anlass, die Entwicklung der der Krankenanstaltenfinanzierung in Österreich darzustellen. Im Gegensatz zu zahlreichen anderen Arbeiten wird hier die relevante gesamtgeschichtliche Entwicklung der Finanzierungsmethoden dargestellt und lediglich die beiden Schwerpunkte Pflegetagsvergütung und LKF werden in einem weiteren Abschnitt etwas detaillierter behandelt. Zum besseren Verständnis und als Diskussionsgrundlage der heutigen Situation und Entscheidungsprozesse soll die historische Entwicklung hier deskriptiv erläutert werden.

Im unmittelbar folgenden Teil dieser Arbeit werden als weitere Verständnisgrundlage kurz der Hintergrund und der gesetzliche Rahmen der österreichischen Kranken-anstaltenfinanzierung vorgestellt.

In einem weiteren Abschnitt unter Punkt 3 soll anschließend die gesamte historische Entwicklung der österreichischen Krankenanstaltenfinanzierung präsentiert werden. Als Einstieg wird kurz der Prozess der Entstehung der verschiedenen Finanzierungsmodelle anhand der ersten sozialen Sicherungssysteme erläutert. In einem nächsten Part wird zunächst die Entwicklung der Krankenanstalten-finanzierung bis 1957 dargestellt bevor schließlich das letzte historische Modell, das Pflegetagsvergütungssystem beschrieben wird.

Daraufhin wird das aktuell in Österreich bestehende System der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung präsentiert. Nach einem kurzen Abschnitt über dessen Ursprünge wird die Implementierung und das Bestehen in Österreich analysiert werden.

Der letzte Punkt widmet sich abschließend noch diversen Lösungsvorschlägen als Antwort auf zuvor erwähnte Kritikpunkte und einem internationalem Vergleich der verschiedenen Finanzierungssysteme des Gesundheitswesens.

2. Hintergrund und Allgemeines

Der Anteil der gesamten Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP) betrug im Jahr 2011 laut Statistik Austria 10,8%. Dies entspricht einer Summe von 32,4 Mrd. wobei die Ausgaben von 2010 auf 2011 um 813. Mio. Euro gestiegen sind – 2,6%. Durchschnittlich war bei den Gesundheitsausgaben in Österreich zwischen 1990 und 2011 jährlich ein Anstieg von 5,1% zu beobachten. Aufgrund der im Vergleich zum BIP weniger stark gestiegenen Gesundheitsausgaben, sinkt der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP zwischen 2010 und 2011 von 11,0% auf 10,8%. Im Jahr 1990 betrug der Anteil noch 8,4%.

Nach Leistungserbringern betrachtet entfiel 2011 der größte Teil der laufenden Gesundheitsausgaben, nämlich rund 11,9 Mrd. Euro oder 38,9% auf Kranken-anstalten. Dieser hohe Anteil zeigt die große Bedeutung der Krankenanstalten im Verhältnis zur gesamten Finanzierung des Gesundheitssektors. Diese Mittel stammten zu 46,1% von den Gebietskörperschaften Bund, Länder und Gemeinden und zu 45,3% von den Sozialversicherungsträgern. Der restliche Anteil von 8,7% wurde privat finanziert, also von privaten Versicherungsunternehmen oder privaten Haushalten. Von den 11,9 Mrd. Euro für Krankenanstalten flossen rund 10,2 Mrd. Euro oder 85,7% in die stationäre Versorgung. Aus diesen Gründen wird sich diese Arbeit ab Punkt 3.3 besonders der stationären Versorgung und deren Finanzierung widmen. In Österreich gab es Ende 2011 273 Krankenanstalten was zu einer Gesamtanzahl an aufgestellten Betten von insgesamt 64.789 führte. Das entspricht einer Bettenzahl von 769 pro 100.000 Einwohner. Seit Anfang der achtziger Jahre ist bei der Zahl der Spitalsbetten generell ein rückläufiger Trend zu beobachten (Statistik Austria – Online).

Wie aus den Daten der Statistik klar hervor geht, kann man in Österreich grundsätzlich von einer dualen Finanzierung des Krankenanstaltenwesens sprechen. Die Mittel stammen somit einerseits aus privater Hand und andererseits aus dem öffentlichen Sektor.

Ein entscheidender Faktor des österreichischen Bundesstaates ist das Prinzip des Föderalismus, welches auch in der Bundesverfassung verankert ist. Ganz allgemein sind somit staatliche Kompetenzen generell zwischen Bund und Ländern verteilt. Während beinahe alle Belange des Gesundheitswesens der Verantwortung des Bundes zugehörig sind, fallen gewisse Bereiche der Krankenanstalten den Ländern zu. Hierbei besitzt der Bund eine Grundsatzgesetzgebungskompetenz, eine Ausführungsgesetzgebung bzw. Vollziehung obliegt jedoch den Ländern (BMGF, 2005b S.3).

Bei genauer Betrachtung des Begriffs Finanzierung stößt man auf zumindest zwei Aspekte. Während sich die Literatur bei der Bedeutung der Finanzierung als Mittelaufbringung noch einig ist, sehen manche Autoren den Bedarf einer Differenzierung zum Begriff Krankenhausvergütung, welche nur die Mittel-verwendung beschreibt (Neubauer, 1999). Die Finanzierung der Krankenanstalten erfolgt, wie bereits erwähnt, durch mehrere Geldgeber und ist durch die sogenannte 15a-Vereinbarung geregelt. Hierbei handelt es sich um innerstaatliche Staatsverträge zwischen Bund und Ländern gemäß Artikel 15a B-VG (Bundesverfassungsgesetz), welche die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens regeln. Diese Vereinbarungen werden jeweils zeitlich befristet für mehrere Jahre abgeschlossen. Auf Seiten der Finanziers stehen in Österreich die Sozialversicherungsträger, welche durch gesetzlich geregelte Pflichtversicherungen finanziert werden, die Länder, der Bund und die Gemeinden. Letztere beziehen ihre Gelder aus Steuermitteln. Darüber hinaus finanzieren teilweise die Patient/innen selbst oder auch private Versicherungen (LKF Broschüre, 2011).

Diese nach der 15a-Vereinbarung festgelegten Mittel werden in einem weiteren regulierten Schritt nach einem Anteils-Schlüssel auf die Länder und die Landesgesundheitsfonds aufgeteilt. Die Länder bzw. Fonds können anschließend die Mittel auf verschiedene „Töpfe“ (Budgetwidmungen) aufteilen. Der größte dieser „Töpfe“ dient der Finanzierung des stationären Betriebs der Krankenanstalten (Hofmarcher; Rack, 2006).

Abbildung 1: Modifizierte Darstellung nach Lüdeke und Ailinger, 2005, S.5 (BMGF)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

*Klinischer Mehraufwand – Forschung und Lehre; Bsp.: AKH

**Abwicklung über GKK, ausl. Versicherer,…

***In manchen Ländern erfolgt Betriebsabgangsdeckung über die Fonds

3. Historische Entwicklung der Krankenanstaltenfinanzierung

Im folgenden Teil sollen der historische Verlauf und die Entstehungsgeschichte der österreichischen Krankenanstaltenfinanzierung beschrieben werden. Obwohl diese de facto erst ab einem späteren Zeitpunkt existiert, wird ein erster Abschnitt bereits die Entwicklungsprozesse zu einer solchen Entstehung erläutern und zu diesem Zweck zeitlich etwas weiter ausholen.

3.1. Frühe soziale Sicherungssysteme

Als Grundlage zu den eigentlich im Fokus stehenden Krankenanstalten soll im Folgenden kurz die Entwicklung der sozialen Sicherungssysteme in Österreich skizziert werden. Alber (1982) spricht hierbei von drei Frühformen von Sicherungssystemen in Europa welche sich anschließend in verschiedene Richtungen entwickelt haben. Neben der genossenschaftlichen Hilfe seit den Zünften und Gilden des Mittelalters und der Schutzverpflichtung der Arbeitgeber aus der Feudalzeit gab es die staatliche Armenpflege mit ihren Ursprüngen im Elisabethanischen England im 16. Jhdt., wobei der Staat erstmals die Aufgabe der Sicherung seiner Bürger/innen anstelle der Kirchen und Klöster übernahm. Allen diesen Systemen war jedoch anfangs die „negative Sozialpolitik“ gemeinsam – der Bezug von Unterstützungsleistungen war immer mit dem Verlust bürgerlicher Rechte verbunden (Zöllner, 1959).

Aufgrund des starken Bevölkerungswachstums und der zunehmenden Konzentration der Bevölkerung in Ballungsräume wurden soziale Notlagen (Krankheiten,…) nicht nur schneller verbreitet sondern auch besser sichtbar (Alber, 1982). Das Beispiel der Militärtauglichkeit veranschaulicht diese Lage gut: Während 1870 noch 340 von 1000 Wehrpflichtigen tauglich waren, traf dies 1882 auf nur noch 163 der untersuchten Männer zu (Tálos; Wörister, 1994). Dieses Massenelend im Übergang der Agrar- zur Industriegesellschaft ging in die Geschichte als „soziale Frage“ ein und macht den dringenden Bedarf nach sozialer Sicherung gegen das Risiko des Einkommensverlustes deutlich (Eichwalder, 2009). Durch die zunehmende Macht der Arbeiter und das Aufkommen der Gewerkschaften verstärkte sich der Ruf nach Sicherungssystemen. Gab es in Österreich anfangs noch vermehrt freiwillige Formen der Versicherung, wurde die obligatorische Versicherung zum „Schutz der Lohnarbeiterschaft“ in Österreich recht früh eingeführt (Alber, 1982). Dieses Versicherungskonzept, welches 1872 auf der Berliner Konferenz über die Arbeiterfrage bereits diskutiert wurde, enthielt ein Finanzierungsmodell durch Arbeitnehmer und -geber. 1876 gab es mit dem Verband der Arbeiter-, Kranken- und Invaliden-Unterstützungsvereine Österreich-Ungarns die erste Vereinigung von Krankenkassen. 16 Jahre nach der ersten Diskussion darüber wurde das System der Pflichtversicherung schließlich 1889 mit der Unfall- und Krankenversicherung der Arbeiter/innen konkret eingeführt und sah zu Beginn eine Finanzierung zu zwei Dritteln durch die Arbeiter und zu einem Drittel durch die Arbeitgeber vor. Eine staatliche Beteiligung war noch nicht vorgesehen (Hofmarcher; Rack, 2006).

Der österreichische öffentliche Gesundheitsdienst basiert noch heute auf den Grundlagen des Reichssanitätsgesetzes von 1870, welches die wesentlichen Aufgaben der sanitären Aufsicht festlegt. Während es seit Maria Theresia (1740-1780) bereits die Sanitätshofdeputation als oberste Gesundheitsbehörde mit den Sanitätskommissionen in den Ländern gab, wurde im Zuge der Entwicklung zum Verfassungsstaat diese Deputation in das Innenministerium eingegliedert und die Kommissionen wurden den Landesregierungen unterstellt. Im Zusammenhang mit dem Gemeindegesetz (1862) war somit der noch heute bestehende dreigliedrige Behördenaufbau geschaffen. Seit Einführung des Reichssanitätsgesetzes beschränkt sich im Krankenanstaltenbereich die Bundeskompetenz auf die Grundsatzgesetzgebung und auf die sanitäre Aufsicht.

Bestehende Konzepte aus dem 19. Jhdt. wurden bis zum Ersten Weltkrieg kaum verändert. Es gab lediglich Anpassungen im Bereich der Eisenbahner, Angestellten und privat Beschäftigten. Mit dem Zusammenbruch der Donaumonarchie und dem Entstehen der Sozialdemokratie kam es nach und nach zu einer Ausweitung der Sozialversicherungen wie beispielsweise in Form der Arbeitslosenversicherung. Während 1890 nur 7 Prozent der österreichischen Bevölkerung sozial abgesichert waren, hatten 1930 bereits 60 Prozent eine Versicherung (Tálos, 1981). Mit der Einführung des Gewerblichen Sozialversicherungsgesetzes (GSVG) war die wesentliche Entwicklung österreichischer Sozialversicherungen beendet. Das GSVG beinhaltete hauptsächlich organisatorische Schwerpunkte, wie die wichtige Zusammenlegung der Arbeiter- und Angestelltenkrankenkasse zu einem Reichsverband (§3) und zu Arbeitsgemeinschaften (§4), welche die Sicherstellung der Krankenpflege und Arzthilfe zur Aufgabe hatten (Hofmarcher; Rack, 2006).

Während des Nationalsozialismus kam es in Österreich 1939 zu einer Übernahme einiger bestehender deutscher Gesetze und die österreichische Selbstverwaltung wurde unterbrochen. Bis zum Inkrafttreten des ASVG 1956 blieb die deutsche Gesetzgebung auch nach dem Zweiten Weltkrieg aktuell.

Die Nachkriegsphase stand im Zeichen eines „allgemeinen und kontinuierlichen Siegeszug der Sozialversicherung“ (Alber, 1982). 1947 trat in Österreich das Sozialversicherungs-Überleitungsgesetz in Kraft, dessen einschneidende Veränderungen die Wiedereinführung der Selbstverwaltung sowie die Errichtung des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger waren. Am 1. Jänner 1956 kam es mit der Einführung des Allgemeinen Sozialversicherungs-gesetzes (ASVG) zu einer Gesamtregelung des österreichischen Sozial-versicherungsrechtes (Hofmarcher; Rack, 2006).

Mit der Errichtung des Sozialversicherungswesens und deren Pflichtmitgliedschaften war ein entscheidender Grundstein für die Finanzierung des Gesundheitssystems allgemein sowie auch der Krankenanstalten im Besonderen gelegt.

3.2. Entwicklung der Krankenanstaltenfinanzierung bis 1956

Die Problematik der Finanzierung des Krankenhauswesens beschäftigte schon immer die „Verwalter“ jedes Staatshaushaltes. So kennt man seit dem 18. Jahrhundert und den Reformplänen Gerard van Swietens (1700-1772) in Österreich das Problem der Krankenanstaltenfinanzierung (Walter; Mayer, 1981). Bereits unter Kaiser Josef II. gab es den Versuch, diese Problematik mit der Errichtung des Wiener Krankenanstaltenfonds zu lösen (Hofdekret vom 28. Juni 1784). Da auch im späteren Verlauf des 19. Jahrhunderts jeweils nur Teilaspekte des Krankenanstaltenwesens geregelt worden waren, besaß jener Wiener Krankenanstaltenfonds bis in das 20. Jahrhundert Gültigkeit. Eine dieser Regelungen war das bereits zuvor besprochene Reichssanitätsgesetz aus dem Jahre 1870. Laut diesem kam dem Staat lediglich ein Aufsichtsrecht zu, während die finanziellen und wirtschaftlichen Aspekte der Spitalerhalter nicht mehr in seine Kompetenz fielen.

Aufgrund des großen Mangels an Sicherheiten und Bestimmungen wurde 1920 erstmals das gesamte Krankenanstaltenwesen in Österreich geregelt. Zu dieser Zeit sahen sich schon zahlreiche Spitäler mit erheblichen finanziellen Schwierigkeiten konfrontiert. Besonders die Gemeinde- und Landesspitäler aber auch die aus den Stiftungen hervorgegangenen Krankenanstalten befanden sich in ernsten wirtschaftlichen Notlagen. Die gravierenden Missstände auf dem Gebiet des Spitalswesens, welche eine Folge des Währungsverfalls darstellten, waren entscheidende Gründe für die Entstehung des Krankenanstaltengesetzes (KAG) vom 15. Juli 1920. So hatten österreichische Krankenanstalten zu diesem Zeitpunkt beinahe ihr sämtliches Eigenvermögen verloren und waren kaum mehr in der Lage signifikante Einkünfte zu generieren. Die fallweise gewährten Unterstützungen aus Staats- und Landesmitteln waren nicht mehr ausreichend, den Betrieb aufrechtzuerhalten und ohne dauernde und gesicherte Beiträge wäre eine große Anzahl der Spitäler gezwungen gewesen, zu schließen. Nicht nur deshalb lag der größte Erfolg dieses Gesetzes auch in einer „Vereinheitlichung in der gesetzlichen Festlegung einer Beitragspflicht der Gebietskörperschaften“ (Fritthum, 1985).

In der sogenannten „Achtellösung“ der §§48 und 49 des KAG (1920) wurde der Staat verpflichtet, sowohl beim Betriebsabgang als auch beim Errichtungsaufwand für je drei Achtel aufzukommen. Während die Länder ebenso drei Achtel beizusteuern hatten, übernahmen die Gemeinden die übrigen Kosten. Allerdings waren von diesem KAG 1920 lediglich die öffentlichen Krankenanstalten (mit Ausnahmen) betroffen und erst durch das KAG 1957/1 wurden auch die privaten Anstalten geregelt.

Gemäß einer Änderung der Zuständigkeiten innerhalb des Krankenanstaltenwesens durch den Beschluss des Bundesverfassungsgesetzes vom 1. Oktober 1920, waren nur mehr die Vollziehung der sanitären Aufsicht und die Grundsatzgesetzgebung auf dem Gebiet des Krankenanstaltenwesens Aufgabe des Bundes. Die Ausführungs-gesetzgebung und die Vollziehung aller übrigen Belange fielen nunmehr der Kompetenz der Bundesländer zu. Aufgrund entsprechender Landesgesetze behielt das KAG vom 15. Juli jedoch seine Gültigkeit.

Durch die Besetzung Österreichs und das dadurch bewirkte Außerkrafttreten der österreichischen Rechtsordnung kam es zu einer gravierenden Änderung der Lage. Im Zusammenhang mit der Übertragung sämtlicher Angelegenheiten öffentlicher Anstalten auf die Reichsgauen als Selbstverwaltungskörper wurde der Bund per 1. April 1941 von der Beitragspflicht öffentlicher Krankenanstalten gänzlich befreit. Aufgrund weiterer gravierender Einschnitte in die Verwaltung ergab sich nach Wiedererhalt der politischen Freiheit die Notwendigkeit, mit dem Krankenanstalten-bereich verbundene Sachverhalte, sofern der Bund zuständig war, neu zu regeln. Einer dieser Einschnitte stellte beispielsweise ein Schnellbrief der Reichsminister für Inneres und Finanzen ebenfalls vom 1. April 1941 dar. Demzufolge hatten Träger öffentlicher Krankenanstalten von da an die Betriebslast in voller Höhe selbst zu tragen. Um dennoch eine Entlastung der Rechtsträger herbeizuführen, gab es die Möglichkeit, die Krankenanstalten dem Land- oder Stadtkreis beziehungsweise dem Reichsgau zu übertragen. Spitalserhaltende Gemeinden und Orden, welche von dieser Option nicht Gebrauch machten, gerieten daher oft in zwangsläufige finanzielle Schwierigkeiten, die nur durch „Erlöse aus dem Verkauf von Liegenschaften und durch sonstige wirtschaftliche Maßnahmen“ kurzfristig abzuwenden waren.

Bereits im Dezember 1954 war der Entwurf zu einem neuen KAG dem österreichischen Nationalrat vorgelegt worden. Da man sich jedoch nicht zu einem konkreten Gesetzestext einigen konnte, wurde die Einführung immer wieder verschoben, bis schließlich 1956 mehrere Abgeordnete (ÖVP) einen Dringlichkeitsantrag stellten. Der Grund dafür war die „katastrophale finanzielle Lage“ (7. Beiblatt zur Parlamentskorrespondenz vom 11. Dez. 1956, Begründung des 28/A) der Spitäler und der Entgang eines Zuschusses von rund 50 Millionen Schilling jährlich aus Bundesmitteln, die bereits im Entwurf 1954 geplant waren. Am 18. Dezember wurde somit das neue KAG vom Nationalrat beschlossen (Fritthum, 1985).

[...]

Ende der Leseprobe aus 35 Seiten

Details

Titel
Die Geschichte der Krankenanstaltenfinanzierung in Österreich. Das LKF-Modell
Hochschule
Wirtschaftsuniversität Wien  (Institut für Wirtschafts- und Sozialgeschichte)
Veranstaltung
Internationale Betriebswirtschaft
Note
1,0
Autor
Jahr
2013
Seiten
35
Katalognummer
V293884
ISBN (eBook)
9783656915881
ISBN (Buch)
9783656915898
Dateigröße
841 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Gesundheitssystem, öffentliches Gesundheitssystem, Krankenanstalten, Österreichisches Gesundheitssystem, Krankenanstaltenfinanzierung in Österreich, LKF, LKF-Modell, DRG, DRG-Modell, öffentliche Finanzierung Krankenanstalten, Krankenhausfinanzierung, Geschichte der Krankenanstaltenfinanzierung, historische Entwicklung der Krankenanstaltenfinanzierung
Arbeit zitieren
Raphael Schlachter (Autor), 2013, Die Geschichte der Krankenanstaltenfinanzierung in Österreich. Das LKF-Modell, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/293884

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