Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
Abstract deutsch
Abstract english
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1. Einführung
2. Rahmenbedingungen der psychiatrischen Versorgung in Deutschland
2.2.1 Aspekte der nationalen Psychiatriepolitik
2.2.2 politische Standpunkte verschiedener psychiatrischer Fachverbände
3. Psychiatrische Institutsambulanzen
3.1 Auftrag und Leistungen von PIA
3.2 Bedeutung der PIA innerhalb des psychiatrischen Versorgungssystems
4. Ambulante psychiatrische Strukturen
5. Stationäre Versorgung
5.1 Einführung der PEPP
5.1.1 Politische Intention
5.1.2 Darstellung der Systematik
5.1.3 Kritische Diskussion und Auswirkungen der Einführung auf das Versorgungsgeschehen
6. Neue Versorgungsformen in der Psychiatrie
6.1 Bedeutung von regionalen Versorgungsnetzen und integrierter Versorgung ..
6.2 Zukünftige Perspektiven
7. PIA als strategisches Geschäftsfeld einer Universitätsklinik
7.1 Chancen und Risiken von PIA (SWOT-Analyse)
7.2 Einordnung der PIA als Baustein einer strategischen Ausrichtung des psychiatrischen Fachbereichs einer Uniklinik
8. Zusammenfassung
Literaturverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Qualitätsindikatoren
Abbildung 2: Summe Fachkrankenhäuser / Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie 2010
Abbildung 3: Anzahl der Betten pro 1.000 Einwohner
Abbildung 4: Belegungssituation im Bereich der Erwachsenenpsychiatrie 2009
Abbildung 5: Anzahl der PIAen 2010
Abbildung 6: Anzahl der durch die PIAen abgerechneten Fälle 2010
Abbildung 7: Niedergelassene Fachärzte 2010
Abbildung 8: Arbeitsunfähigkeitstage bei Versicherten der DAK, Veränderung von 1997-2004
Abbildung 9: Anteil der Diagnosegruppen im Bereich der psychischen Erkrankungen
Abbildung 10: Behandlungsrate bei den jeweiligen 12-Monats-Diagnosen einer psychischen Störung
Abbildung 11: Erstattung je psychiatrischen / psychotherapeutischen Fall im Quartal in Euro
Abbildung 12: Leistungserbringer, Fallzahlen und Ausgabenanteile in der ambulanten psychiatrischen Versorgung am Beispiel Bayern (2006)
Abbildung 13: Psychiatrische Institutsambulanzen im Jahr 2010
Abbildung 14: Schwerpunkte von psychiatrischen Institutsambulanzen im Jahr 2010..
Abbildung 15: Kostendeckungsgrad der Erlöse
Abbildung 16: Anzahl der behandelten Fälle aus der Hauptdiagnose
Abbildung 17: Gesetzlicher Zeitplan für die Entwicklung des Psych.-Entgeltsystems..
Abbildung 18: Strukturkategorien in PEPP, Abfragereihenfolge in der Prä- Strukturkategorie
Abbildung 19: PEPP-Notation
Abbildung 20: Portfolio-Erlös-Analyse
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Erlösfelder einer psychiatrischen Uniklinik
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abstract deutsch
Die Idee der Psychiatrischen Institutsambulanzen als vorgeschaltete Ambulanz für psy- chiatrische Kliniken entstand bereits 1975 im Rahmen der Psychiatrie-Enquete. Grund- gedanke war, die psychiatrische Versorgung nicht mehr wie zu der Zeit meist üblich in großen stationären Einrichtungen durchführen zu lassen, sondern gemeindenah und in Zusammenspiel mit dem Umfeld der betroffenen Patienten. Seitdem haben sich Psychi- atrische Institutsambulanzen zu einem wichtigen Bestandteil der psychiatrischen Ver- sorgung entwickelt, insbesondere für chronisch und schwer erkrankte Patienten. Stand in der Zeit von den 70er bis zu Ende der 90er Jahre der Aufbau von Strukturen nach den Vorgaben der Psychiatrie-Enquete im Vordergrund, so traten ab Anfang der 2000er Jah- re neue wichtige Trends im Gesundheitswesen hinzu, die eine Auswirkung auch auf das psychiatrische Versorgungsgeschehen hatten. Bedingt durch die Zunahme psychiatri- scher Erkrankungen in der Bevölkerung stellte sich im ambulanten Sektor eine Unter- versorgung mit psychiatrischen und psychotherapeutischen Angeboten ein. Gleichzeitig stiegen die Zahlen der Krankenhausaufenthalte, der berufsbedingten Berentungen und der Arbeitsunfähigkeitstage und damit die volkswirtschaftlichen Kosten für psychische Erkrankungen signifikant an. 2009 wurde daher seitens des Gesetzgebers die Selbstver- waltung damit beauftragt, ein leistungsbezogenes pauschaliertes Entgelt für stationäre Aufenthalte in der Psychiatrie zu entwickeln. Mit diesen sog. PEPP wurde die Anreiz- struktur für die stationären Leistungserbringer verändert und die Rahmenbedingungen für eine stärkere Leistungsbezogenheit der Vergütung und der Vergleichbarkeit von Einrichtungen untereinander geschaffen. Als weitere gesundheitspolitische Entwicklung zeigt der Bereich der Integrierten Versorgung erste Ergebnisse: Modellvorhaben und sektorenübergreifende Projekte geben neue Impulse hin zu stärkerer Vernetzung bei gleichzeitiger Fokussierung auf patientenorientierte Behandlungspfade. Medizinisches und Organisatorisches Leistungsgeschehen werden so stärker auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt. Vor dem Hintergrund dieser Entwicklungen muss auch die Rolle der Psychiatrischen Institutsambulanzen zukünftig hinterfragt werden.
Abstract english
The concept of psychiatric institution outpatient units as departments located upstream of psychiatric clinics arose back in 1975 by way of the Psychiatry Commission. The fundamental idea behind this was to no longer administer psychiatric care in large inpa- tient facilities as was usual at the time but instead close to the community and in inter- action with the environment of the patients concerned. Since this time, psychiatric insti- tution outpatient units have developed into a key component of psychiatric care, notably for patients with chronic and severe disorders. Whereas the focus was on the establish- ment of structures in accordance with the findings of the Psychiatry Commission of the 1970s through to the end of the 1990s, new important trends in the health system were initiated at the start of the 2000s that impacted on psychiatric care procedures. Due to the increase in psychiatric disorders among the population, there was a care shortfall in psychiatric and psychotherapeutic options in the outpatient sector. At the same time, the number of hospital stays, occupation-related retirements and absence from work due to incapacity rose, and as a result the economic cost of psychic disorders too. In 2009, the government therefore asked the relevant local authorities to develop a service-linked flat-rate charge for inpatient stays in psychiatric facilities. By way of this so-called PEPP, the incentive structure for inpatient service providers was changed and the pa- rameters created for the enhanced link between service provision and remuneration as well as the mutual comparability of institutions. As a further health policy development, the area of integrated care has started producing the first results: Model initiatives and cross-sector projects are generating fresh momentum towards enhanced integration combined with a focus on patient-oriented treatment methods. Medical and organisa- tional service provision is thus being better tailored to suit patients’ needs. It is against the backdrop of such developments that the role of psychiatric institution outpatient units will also have to be scrutinised in the future.
1. Einführung
Die Struktur der Versorgung psychisch kranker Patientinnen und Patienten war und ist einem steten Wandel unterworfen. Sowohl die Sicht der Gesellschaft auf die Betroffe- nen als auch die Krankheitsbilder selbst sind nicht zu allen Zeiten gleich geblieben. Demgemäß hat sich das Verständnis dessen, wie man mit Betroffenen umgeht und wie psychische Erkrankungen versorgt werden, dazu geführt, dass sich die Institutionen wie Kostenträger, Leistungserbringer und weitere Strukturen neu gebildet oder verändert haben.
Die moderne Form der psychiatrischen Versorgung, wie man sie aktuell in der Bundes- republik Deutschland vorfindet, fußt weitgehend auf den Konzepten der Psychiatrie- Enquete von 1975. Die damalige Bundesregierung hatte eine Sachverständigen- Kommission damit beauftragt, umfassende Erhebungen zum Stand der Versorgung psy- chiatrisch erkrankter Menschen durchzuführen. Das gesamte Versorgungssystem wurde einer strukturellen Prüfung unterzogen und Anforderungen an eine Versorgung nach modernen Erkenntnissen postuliert - in anderen Worten wurde ein Soll-Ist-Abgleich durchgeführt und, ausgehend vom Ist-Zustand einer Psychiatrie, die noch weitgehend sowohl rechtlich als auch bezogen auf die Ausstattung auf den Grundlagen des Dritten Reiches, der Weimarer Republik, bzw. der Kaiserzeit fußten, eine Neuorientierung auf Grundlage des modernen gesellschaftlichen Konsenses ermöglicht.
Aus den Betrachtungen der Psychiatrie-Enquete konnten Grundlagen für diese Umori- entierung abgeleitet werden. Inhaltlich wurden verschiedene Unterstützungsbereiche identifiziert, in denen den Betroffenen Hilfe angeboten werden sollte. Auch die hetero- gene Gruppe der Betroffenen selbst wurde näher beleuchtet und in verschiedene Unter- gruppen unterteilt (beispielsweise wurde eine Einteilung nach Altersgruppen durchge- führt und dezidiert maßgeschneiderte Angebote für Kinder, Jugendliche, Alte, Betroffe- ne im berufstätigen Alter, geistig Behinderte, Suchterkrankte beschrieben). Ebenso wurde berücksichtigt, dass die Gruppengröße bzw. die Erkrankungshäufigkeit variiert und Hilfsangebote dabei vom Umfang her diesem Umstand Rechnung tragen sollte im Hinblick auf eine Wirtschaftliche Versorgung, auf die bereits damals zu achten war. Anders formuliert wurden die Versorgungsgebiete (Einzugsgebiete) der Versorgungs- einheiten neu durchdacht und Maßgrößen für sinnvolle Versorgungsgebiete aufgezeigt.
In den Folgejahren, die politisch geprägt waren von tiefgreifenden (gesundheits-) politi- schen Veränderungen wurden die Impulse, die von der Psychiatrie-Enquete ausgingen von den Entscheidungsträgern in Politik und Gesellschaft aufgegriffen und vielerorts auch umgesetzt. Die Arbeitsgruppe Psychiatrie der obersten Landesgesundheitsbehör- den führt seit 2003 in Abständen von ca. 5 Jahren im Auftrag der Gesundheitsminister- konferenz Bestandsaufnahmen zu den Entwicklungen der Psychiatrie durch. Durch die Veränderungen im IT-Bereich kann durch die Erhebung von qualitativen und quantitati- ven Daten ein Zugang zu validen Erkenntnissen zu Epidemiologie und Ökonomie (Kenngrößen wie stationärer Bettenzahl, Verweildauer, Kostengrößen usw.) geschaffen werden, so dass die Umsetzung von Maßnahmen durch Wirtschaftlichkeitserhebungen flankiert und begleitet werden kann.
Auch die Krankenkassen stehen zunehmend unter einem wirtschaftlichen Druck und sind daher bestrebt auf Grundlage Ihrer Mitgliederdaten Potentiale für möglichst effizi- ente und dabei qualitativ hochwertige Versorgungsstrukturen zu identifizieren und in die Versorgungspraxis umzusetzen. Die Datenlage hat sich auch über diesen Weg ein- deutig verbessert. Stand 1975 noch eher die Schaffung von modernen Strukturen und ein humaner Umgang mit den Betroffenen im Vordergrund, so kann heute gesagt wer- den, dass die Strukturen sowohl im stationären (psychiatrische Großkrankenhäuser so- wie Fachabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern) als auch im ambulanten (niederge- lassene Psychiater, aber auch Ärzte anderer Fachgebiete mit Zusatzqualifikation im Be- reich Psychiatrie und Psychotherapie) und im Gebiet der komplementären Dienste (Heime, sozialpsychiatrische Dienste, Tagesstätten, Werkstätten für Behinderte und Beratungsdienste) bereits vorhanden sind und ein gut ausgebautes Netz von Diensten und Angeboten aller Art eine umfassende Versorgung auf gutem Niveau sicher stellt.
Es kann also konstatiert werden, dass die Psychiatrie als Versorgungsgebiet ganz be- sonders einem Wandel innerhalb der vielfältigen Veränderungen sowohl in Politik als auch Gesellschaft unterworfen ist - die Psychiatrie kann als gelungenes Beispiel für einen Transformationsprozess eines ganzen Versorgungsbereichs des Gesundheitswe- sens angesehen werden und Erkenntnisse aus diesem Bereich könnten evtl. auch für andere Bereiche des Gesundheitswesens als Maßgrößen heran gezogen werden.
2. Rahmenbedingungen der psychiatrischen Versorgung in Deutschland
Die Psychiatrische Versorgung ruht in Deutschland auf mehreren Säulen: Betroffene wenden sich in vielen Fällen zunächst an einen niedergelassenen Vertragsarzt (ambulanter Sektor). Die psychiatrische Diagnose wird meist nicht durch den spezialisierten psychiatrischen Facharzt gestellt, sondern durch einen Arzt einer anderen Fachrichtung (beispielsweise den Hausarzt). Dieser verweist den Patienten dann je nach dem Grad der Behandlungsbedürftigkeit weiter an einen niedergelassenen Facharzt (Psychiater / Psychotherapeut) oder direkt in den akut-stationären Sektor
Der stationäre Sektor wird getragen durch die Psychiatrischen Fachkrankenhäuser und psychiatrischen Fachabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern. Hierbei sind die Fach- krankenhäuser meist für ein größeres Einzugsgebiet zuständig und halten Unterabtei- lungen für die verschiedenen Patientengruppen, wie z.B. Suchtkranke, geriatrisch- psychiatrische Patienten, forensische Patienten usw. vor. Demgegenüber sind die Fach- abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern eher für spezifische Patientengruppen zustän- dig und können durch die räumliche Nähe zu den somatischen Abteilungen für konsilia- rische Dienste in Anspruch genommen werden, beispielsweise um die psychologisch- psychiatrische Komponente von somatischen Erkrankungen abzuklären. Die Situation vor 1975 war geprägt durch die „missliche Lage der aus dem vorigen Jahrhundert stammenden psychiatrischen Fachkrankenhäuser, die mit ihren 98.757 Betten die Hauptlast der stationären Versorgung trugen und insgesamt zu 60% mit Langzeitpatien- ten (chronisch Kranken, seelisch und geistig Behinderten) belegt waren. Ihre Bettenzahl war zu groß, ihre Bausubstanz veraltet, ihre geografische Lage teilweise ungünstig.“1.
Bei den Erscheinungsformen der psychiatrischen Erkrankungen kann unterschieden werden zwischen kurzfristigen Episoden und chronifizierten Erkrankungsformen. Je nach Diagnose ist die Wahrscheinlichkeit eines chronifizierten Verlaufes mehr oder weniger wahrscheinlich. „Psychische Erkrankungen sind nicht. wie vielfach angenom- men - ein quantitativ unbedeutendes Problem. Betroffen ist vielmehr ein sehr erhebli- cher Teil der Bevölkerung: Etwa jeder dritte Bundesbürger hat bereits einmal in seinem Leben irgendeine psychische Krankheit durchgemacht oder leidet noch daran.“2
Während bei günstigem Verlauf der betroffene Patient keiner langfristigen Behandlung bedarf, sind psychisch Kranke mit chronifiziertem Verlauf meist starken Einschränkun- gen in vielen Bereichen ihres Daseins unterworfen. Zu den Symptomen tritt in der Re- gel ein für das persönliche Umfeld unverständliches Verhalten, was zu Irritationen und in der Folge zu einem Rückzug des Betroffenen in die Isolation führt. Auch die Teilha- be am Arbeitsleben ist für viele Betroffene nur noch eingeschränkt oder überhaupt nicht mehr möglich. Das Fehlen einer Tagesstruktur kann die psychischen Symptome dadurch noch weiter verstärken. Waren chronisch psychisch kranke bis in die siebziger Jahre meistens in den o.g. Fachkrankenhäusern über Jahre untergebracht, konnte seit- dem durch den Aufbau von sogenannten komplementären Diensten die ungünstige Situation der hospitalisierten Patientinnen und Patienten verbessert werden.
Eine wichtige Forderung der Psychiatrie - Enquete war die Enthospitalisierung der betroffenen Patienten und die gemeinde- und wohnortnahe Unterbringung und Integration. Zu diesem Zweck wurden Strukturen wie beschützte Arbeitsplätze in Werkstätten für Behinderte (WfB), sowie Tagesstätten, in denen sich die Betroffenen im betreuten Rahmen treffen und austauschen können und auch betreute Wohn- (heim) Plätze geschaffen. So wurde sichergestellt, dass die Betroffenen nicht einfach in Fachkrankenhäusern von der Öffentlichkeit „weggesperrt“ wurden, sondern in der Nähe ihrer Familien und ihres vertrauten Umfeldes bleiben und leben konnten.
Psychiatrische Institutsambulanzen haben unter den Versorgungsstrukturen einen spezi- fischen Auftrag: Werden sie einerseits dem ambulanten Sektor zugerechnet, so sind sie organisatorisch den (Fach-) Krankenhäusern angegliedert. Gleichzeitig sind sie interdis- ziplinär besetzt, d.h. dass sowohl Ärzte als auch Therapeuten und Pflegekräfte in PIAen Dienste am Patient leisten. Darüber hinaus sind die genannten Berufsgruppen auch auf- suchend tätig, üben ihre Tätigkeit also nicht nur in den Räumlichkeiten der PIA aus, sondern führen Hausbesuche beim Patienten durch. Insofern vereinen PIA Elemente des ambulanten Sektors mit denen der komplementären Dienste und sind räumlich an Krankenhäuser angegliedert.
Seit den 1970er Jahren haben sich das Verständnis von psychiatrischen Erkrankungen und die Therapiemöglichkeiten gewandelt. Die Entwicklung moderner Psychopharmaka und neuere Ansätze in verschiedenen Richtungen der Psychotherapie (Musiktherapie, Verhaltenstherapie, Psychoanalyse usw.) geben den Betroffenen Hoffnung darauf, mit ihren Symptomen besser umgehen zu können - sie sind dadurch eher in der Lage am gesellschaftlichen Leben wieder teilzuhaben und sich in die „Normalität“ zu integrieren. Dabei wurde der soziale Aspekt vieler psychischer Leiden stärker in den Vordergrund gerückt und auch als Ansatz für präventive Maßnahmen wahrgenommen. Die Soziali- sierung in Schule, Elternhaus und der Kindheit- und Jugendzeit allgemein trägt nach heutiger Auffassung zur Entwicklung einer gesunden Persönlichkeit und Psyche bei. Daher wurden auch Beratungs- und Unterstützungsangebote für Kinder und Jugendliche geschaffen, um Entwicklungsstörungen bereits so früh wie möglich entgegenzuwirken.
Demgegenüber scheint die gängige Auffassung bei psychischen Erkrankungen im höhe- ren Lebensalter dadurch geprägt zu sein, dass in diesem Lebensabschnitt ohnehin die körperlichen und mentalen Fähigkeiten nachlassen und dass eine therapeutische Beglei- tung und dem Erhalt der Leistungsfähigkeit kein „produktives Äquivalent“ in Form ei- ner Leistung für die Gesellschaft gegenübersteht. Mit anderen Worten: Ein älterer Mensch erbringt keine Arbeitsleistung und daher hat die Gesellschaft nicht den gleichen Nutzen einer therapeutischen Maßnahme wie bei einem jungen Menschen, der potentiell noch viele Jahre einen produktiven Beitrag für die Gesellschaft leisten kann. Nichtdes- totrotz nimmt die Zahl der an Demenz oder anderen psychiatrischen Erkrankungen lei- denden älteren Menschen zu und dadurch steigt auch das Maß an Pflegebedürftigkeit, was wiederum zu hohen gesellschaftlichen Folgekosten führt. Insofern sind Maßnah- men zum Gesunderhalt auch in höherem Lebensalter unter Umständen günstiger als Vollzeitbetreuung und Pflege.
Auch die Psychiatrie muss den Entwicklungen in der Gesundheitspolitik seit den 2000er Jahren Rechnung tragen. War die Zeit zwischen 1975 und 2003 durch den Umbau des Versorgungssystems nach den Vorgaben der Psychiatrie-Enquete geprägt, so müssen die „neuen“ Strukturen wiederum den Gegebenheiten der Zeit angepasst werden. Schlagworte wie Vernetzung, technologischer Fortschritt, ein zunehmendes Maß an Integrierter Versorgung, Qualitätsaspekte sowie Wirtschaftlichkeit und Kostendruck gelten auch im Bereich der Psychiatrie und geben die Richtung für künftige Entwick- lungen vor. Besonderes Augenmerk kommt dabei der Evaluation von Behandlungsfor- men und -Strukturen zu - durch die verbesserte Datengrundlage können Entwicklungen anhand von Kennzahlen früher und leichter erkannt werden und Stellgrößen werden zeitnah den Erfordernissen der Zeit angepasst. Die Vorgaben der Psychiatrie-Enquete waren damit 1975 richtungsweisend und sind noch heute in vielen Bereichen der Maß- stab für die zu erreichende Versorgungsqualität, müssen jedoch ebenfalls immer wieder überprüft und angepasst werden.
2.1Daten zur Versorgungslage
Studien untersuchen die Versorgungslage unter verschiedenen Aspekten: Einerseits werden die Strukturen quantitativ analysiert, d.h. es wird untersucht, wie groß bei- spielsweise die Zahl der niedergelassenen Fachpsychiater bzw. Psychotherapeuten ist oder wie sich die Bettenzahl in den psychiatrischen Fachkrankenhäusern oder Fachab- teilungen entwickelt hat. Diese Zahlen werden meist im Zusammenhang mit der Ver- sorgungssicherheit dargestellt und zum Beispiel in der Berichterstattung der Obersten Landesgesundheitsbehörden an die Gesundheitsministerkonferenz in einem laufenden Reporting zur Verfügung gestellt.
Darüber hinaus gibt es Untersuchungen zur Qualität der Versorgung. Hierbei werden meist von Organisationen der Selbstverwaltung (Krankenkassen und kassenärztliche Vereinigung usw.) Daten zur Versorgungslage erhoben. Von Bedeutung sind in diesem Zusammenhang qualitative Fragestellungen, beispielsweise anhand welcher Indikatoren Qualität in der psychiatrischen Versorgungsrealität abgebildet und gemessen bzw. eva- luiert werden. Hierbei spielen die leitliniengerechte Behandlung, aber auch Aspekte wie Patientenzufriedenheit und Wirtschaftlichkeit eine Rolle. Ein Beispiel für Qualitätsindi- katoren im Bereich der Behandlung der Schizophrenie bietet Abb. 1.
Abbildung 1: Qualitätsindikatoren3
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Des Weiteren werden epidemiologische Daten erhoben (Prävalenz: Vorkommen eines Krankheitsbildes in einer definierten Personengruppe zu einem definierten Zeitpunkt - Querschnittsstudien; Inzidenz: Entwicklung eines Krankheitsbildes über einen Zeitraum - Längsschnittstudien) sowie Kosten-Nutzen-Analysen im Bereich von bestimmten Versorgungsbereichen (z.B. Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Reduzierung der stationären Verweildauer durch Implementierung eines Behandlungspfades in der Psychiatrischen Institutsambulanz). Je nach zugrunde liegender Fragestellung und Auftraggeber kommen unterschiedliche Studiendesigns zur Anwendung. Im Jahr 2010 existierten in Deutschland 451 Fachkrankenhäuser für Psychiatrie sowie Fachabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern. (sh. Abbildung 2)
Abbildung 2: Summe Fachkrankenhäuser / Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie 20104
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Die Anzahl der Betten pro 1.000 Einwohner betrug im Durchschnitt aller Bundesländer 0,77, davon war ca. jeder 5. Platz ein teilstationärer Platz.
Abbildung 3: Anzahl der Betten pro 1.000 Einwohner5
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
In den verschiedenen Bundesländern lag die Verweildauer bei stationären Aufenthalten im Durchschnitt bei 21,76 Tagen. Die Fallzahlen variierten von Bundesland zu Bundesland. Der Auslastungsgrad der psychiatrischen Fachkrankenhäuser und Fachabteilungen betrug im Durchschnitt 93,19 %.
Abbildung 4: Belegungssituation im Bereich der Erwachsenenpsychiatrie 20096
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Die Anzahl der PIAen (Abb. 5) betrug 2010 in Deutschland 491. (Zum Vergleich betrug die Zahl im Jahre 2003 lediglich 256 und im Jahre 2007 418)
Abbildung 5: Anzahl der PIAen 20107
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Die Anzahl der abgerechneten Fälle in den PIAen (Abb. 6) betrug 2010 insgesamt 963.750. Pro 1.000 Einwohner wurden 16,47 Fälle abgerechnet. (2007 wurden zum Vergleich 459.302 Fälle, d.h. 8,28 pro 1.000 Einwohner abgerechnet)
Abbildung 6: Anzahl der durch die PIAen abgerechneten Fälle 20108
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Die Anzahl der im vertragsärztlichen Bereich tätigen Fachärzte für Psychiatrie, Psychiatrie und Neurologie bzw. Psychiatrie und Psychotherapie betrug im gesamten Bundesgebiet 4.514, das bedeutet das im Durchschnitt pro 18.107 Einwohnerinnen und Einwohner ein Facharzt praktiziert. (2003 betrug die Zahl der Fachärzte 4.748, pro Einwohner waren 18.226 Fachärzte tätig, 2007 betrug die Zahl der Fachärzte 4.689 und es waren pro Einwohner 17.590 Fachärzte vorhanden. (sh. Abb. 7)
Abbildung 7: Niedergelassene Fachärzte 20109
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Psychische Erkrankungen als Ursache für eine Arbeitsunfähigkeit nahmen nach Untersuchungen in einer Studie der Deutschen Angestellten Krankenkasse im Zeitraum zwischen 1997 und 2004 um 68,7% zu, während im gleichen Zeitraum der Anstieg der AUTage insgesamt nur 5,0% betrug (sh. Abb. 8)
Abbildung 8: Arbeitsunfähigkeitstage bei Versicherten der DAK, Veränderung von 1997-200410
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Innerhalb der psychischen Erkrankungen waren affektive Störungen und neurotische Störungen mit jeweils 41% die Hauptursachen für Arbeitsunfähigkeit. (sh Abb. 9)
Abbildung 9: Anteil der Diagnosegruppen im Bereich der psychischen Erkrankungen11
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
2.2Politische Zielstellungen
Untersucht man Gesundheitspolitische Themen, so können mehrere Ebenen dargestellt werden: Es existieren Themen, die von globaler Bedeutung sind und beispielsweise durch die UN ins Bewusstsein der Öffentlichkeit gerückt werden und dadurch an Be- deutung gewinnen. Ebenso können Themen auf europäischer Ebene angegangen werden oder auf nationaler Ebene. Werden die Themen in die Umsetzungsebene herunter ge- brochen, so spielen in Deutschland die Selbstverwaltungspartner eine gewichtige Rolle aber ebenso Verbände und (nicht zuletzt) die Initiativen auf Ebene der Leistungserbrin- ger, wie zum Beispiel niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser, Therapeuten und Arznei- mittelhersteller oder Apotheken. Im Folgenden soll am Beispiel der ambulanten Psycho- therapie gezeigt werden, wie aktuell Psychiatrie-relevante Themen top-down, d.h. von der politischen zur Verbandsebene diffundieren.
2.2.1 Aspekte der nationalen Psychiatriepolitik
Eine verbindende Rolle im Bereich der Koordination zwischen Bundes- und Länder- ebene nimmt die Gesundheitsministerkonferenz der Länder wahr. Sie „dient der Zu- sammenarbeit und der Koordination der Länderinteressen in gesundheitspolitischen Fragestellungen. Sie ist ein wichtiges Gremium der fachlichen und politischen Beratung und Abstimmung gesundheitspolitischer Themen und Aufgaben zwischen den Ländern. Dabei befasst sich die GMK mit der ganzen Themenvielfalt der Gesundheitspolitik, wie beispielsweise der Ausgestaltung und Finanzierung der gesetzlichen Krankenversiche- rung, der ambulanten und stationären Versorgung, der Pflegepolitik, der Gesundheits- förderung und Prävention, den Berufen im Gesundheitswesen, der Drogenpolitik und der europäischen Gesundheitspolitik.“12
Von der GMK wurde die AG Psychiatrie der Obersten Landesgesundheitsbehörden da- mit beauftragt, den Stand der Psychiatrie in Deutschland in regelmäßigen Abständen in Form eines Berichtes zu dokumentieren. Bislang erschienen Berichte in den Jahren 2003, 2007 und 2012. Im Bericht von 2012 wurden die gesundheitspolitischen Hand- lungsfelder im Bereich der Psychiatrie umrissen und Handlungsempfehlungen an die Gesundheitspolitik vorgegeben.
Auf europäischer Ebene relevant ist der „Europäische Pakt für psychische Gesundheit und Wohlbefinden“ aus dem Jahre 2008. Dieser sieht als Handlungsfelder folgende Themengebiete vor:
- Psychische Gesundheit in den Bereichen Jugend und Bildung
- Vorbeugung von Depression und Suizid
- Psychische Gesundheit älterer Menschen
- Bekämpfung von Stigma und sozialer Ausgrenzung
- Psychische Gesundheit am Arbeitsplatz
2009 wurde in Deutschland die UN-Behindertenrechtskonvention ratifiziert, deren Hauptelement die Inklusion darstellt. Die Einbeziehung von psychisch und körperlich Behinderten nimmt dadurch eine auf staatlicher Ebene anerkannte Bedeutung ein. Dies hat auch Konsequenzen für den gesellschaftlichen Status, den man den Betroffenen Menschen in der Psychiatrie zuerkennt. Ebenso wie im o.g. Europäischen Pakt kommt der „Bekämpfung von Stigma und sozialer Ausgrenzung“ eine zunehmende Bedeutung zu. „Nach Art. 14 des Übereinkommens haben die Vertragsstaaten zu gewährleisten, dass Menschen mit Behinderung gleichberechtigt mit anderen das Recht auf persönliche Freiheit und Sicherheit genießen und dass ihnen gleichberechtigt mit anderen die Frei- heit nicht rechtswidrig oder willkürlich entzogen wird, bzw. jede Freiheitsentziehung im Einklang mit dem Gesetz erfolgt; das Vorliegen einer Behinderung allein rechtfertigt in keinem Fall eine Freiheitsentziehung.“13
Die AG Psychiatrie der AOLG sieht es als gegeben an, dass die gemeindenahe Versor- gung ein hohes Gut in der Psychiatrischen Versorgung ist. Bereits die Psychiatrie- Enquete von 1975 verfolgte den Ansatz, dass betroffene Menschen nicht fernab von ihrem Wohnort Hilfe und Unterstützung bei psychischen Erkrankungen finden, sondern in ihrem bekannten räumlichen Verbund versorgt werden. Demgemäß wurden Leis- tungsangebote für definierte Planungsgebiete konzipiert, für die sowohl stationäre Ka-
pazitäten, als auch ambulante und komplementäre Hilfsangebote vorgehalten werden. Finanziert werden diese verschiedenen Leistungserbringer jedoch von unterschiedlichen Trägern (teilweise Sozialhilfe, teilweise GKV, teilweise andere Finanzierung), so dass die Schaffung von integrativen Angeboten über mehrere Anbieter oft an den Grenzen der Finanzierungsträger und der rechtlichen Grundlagen scheitert, die keine gemeinsa- me Vernetzung vorsehen. Dazu kommt ein vom Gesetzgeber gewollter Wettbewerb unter den Leistungsanbietern um effiziente und wirtschaftliche Versorgung. Innerhalb der gewachsenen Strukturen besteht hier nach Ansicht der AG Psychiatrie kein Raum für nötige Innovationen - hier wäre eine Veränderung der politischen Rahmenbedin- gungen nötig.
Ein weiteres Handlungsfeld besteht aus Sicht der AG Psychiatrie darin, dass betroffene Menschen oft in Strukturen der Psychiatrie leben und der Forderung der Inklusion (sh. oben) nicht in ausreichendem Maß entsprochen wird. Betroffene Menschen sind in der Regel vom ersten Arbeitsmarkt ausgeschlossen und leben nicht selten in betreuten Wohn- und Arbeitsformen, die zwar auf der einen Seite Schutz und Struktur bieten, andererseits jedoch auch die Betroffenen von den „normalen“ Strukturen und Möglich- keiten ausschließen. Die Psychiatrie ist ebenso ein Gesundheitsmarkt wie andere Berei- che der Medizin. Für einzelne Krankheitsbilder haben sich spezielle Angebote mit ho- hem Standard heraus gebildet. Während die betroffenen Patienten von diesen Angebo- ten profitieren können, kann beobachtet werden, dass die Situation für Patienten mit überwiegend schwerem und chronischem Verlauf nicht in gleichem Maße verbessert wird. „Hier zeichnet sich die Gefahr der Entwicklung einer Zwei-Klassen-Psychiatrie ab“.14
Im Bereich des § 140a SGB V (integrierte Versorgung) wurden in den letzten Jahren Anstrengungen unternommen, integrierte Behandlungsangebote für Psychiatrie- Betroffene zu schaffen. In einigen Regionen wurden des Weiteren erfolgreich sog. Psy- chiatrie-Budgets erprobt, durch die Leistungen der betroffenen Menschen aus „einer Hand“ finanziert wurden.
[...]
1 Psychiatrie Enquete1975, S. 8
2 Psychiatrie Enquete1975, S. 9
3 Großimlinghaus et al,2013, S. 361
4 GMK-Bericht Psychiatrie2012, S. 3
5 GMK-Bericht Psychiatrie2012, S. 5
6 GMK-Bericht Psychiatrie2012, S. 11
7 GMK-Bericht Psychiatrie2012, S. 17
8 GMK-Bericht Psychiatrie2012, S. 18
9 GMK-Bericht Psychiatrie2012, S. 21
10 DAK Gesundheitsreport2005, S. 44
11 DAK Gesundheitsreport2005, S. 60
12 Gesundheitsministerkonferenz der Länder [o.J], o.S.
13 GMK-Bericht2012, S. 6
14 GMK-Bericht2012, S. 9