Vorbeugung und Therapie der Infektionskrankheit Malaria

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Methodik

3. Definition der Malaria

4. Therapie und Pflege
4.1. Einordnung in Therapiegruppen
4.2. Behandlung der Grundsymptome
4.2.1. Pflege bei Fieber (Menche 2004: S 274f)
4.2.2. Pflege bei anderen Grundsymptomen
4.3. Supportive Therapie bei komplizierter Malaria tropica
4.3.1. Hypoglykämie
4.3.2. Anämie
4.3.3. Gerinnungsstörungen
4.3.4. Nierenversagen
4.3.5. Lungenfunktionsstörungen
4.3.6. Azidose
4.3.7. Herz- und Kreislaufstörungen
4.3.8. Zerebrale Malaria
4.3.9. Blutaustauschtransfusion
4.4. Patientenbeobachtung
4.5. Medikamentöse Malariatherapie
4.5.1. Chinin
4.5.2. Artemisin
4.5.3. Mefloquin
4.5.4. Chloroquin
4.5.5. Resistenzen
4.5.6. Wegweiser für neue Medikamente
4.6. Meldepflicht

5. Möglichkeiten der Prophylaxe
5.1. Expositionsprophylaxe (Mückenschutz)
5.1.1. Allgemeine Maßnahmen
5.1.2. Repellents
5.1.3. Moskitonetze
5.1.4. Insektizide
5.1.5. ITN (Insecticid-treated nets)
5.2. Chemoprophylaxe
5.2.1. Regelmedikation
5.2.2. Notfallmedikation
5.2.3. Kritische Meinungen über Chemoprophylaxe
5.3. Immunoprophylaxe
5.3.1. SPf
5.3.2. RTS,S/AS02D
5.4. Alternative nichterforschte Methoden
5.4.1. Wie sich Missionare in Senegal zu helfen wissen
5.4.2. Pflanzliche Produkte

6. Interviews mit Malariabetroffenen
6.1. Interview mit Ernst (85 Jahre)
6.2. Interview mit Natalie (25 Jahre)
6.3. Interview mit Maximilian (20 Jahre)
6.4. Diskussion der Interviews

7. Fazit

8. Literaturverzeichnis und weiterführende Literatur

1. Einleitung

250 Millionen Menschen erkranken jährlich an der Malaria, der Königin der Tropenkrankheiten. 1 Million Menschen versterben jedes Jahr. Diese Zahlen sind schon sehr beängstigend, wenn man bedenkt, wie wertvoll ja schon ein Menschenleben ist. Hauptsächlich erkranken Menschen in tropischen Gebieten an dieser heimtückischen Infektionskrankheit, doch auch Europäer und selbst Österreicher sind von ihr betroffen, wenn sie sich im Urlaub oder in Entwicklungsarbeit infizieren. Wegen den Erkrankungsfällen in Österreich ist es natürlich wichtig, dass sich auch österreichisches diplomiertes Pflegepersonal mit diesem Problem auseinandersetzt.

Hinsichtlich dieser Problematik ergeben sich einige interessante Forschungsfragen. Es entsteht die Frage, welche Möglichkeiten vorhanden sind, um eine Malariaerkrankung zu verhindern und wie wirksam sie wirklich sind. Gibt es schon einen wirksamen Impfstoff, der die Menschen vor der Malaria schützt?

Die geschichtlichen Hintergründe der Malaria werden ebenfalls behandelt und wie die Menschen damals dieses Krankheitsbild behandelt und der Krankheit vorgebeugt haben.

Es wird der Frage nachgegangen, welche Tätigkeiten in der Pflege Malariaerkrankter nötig sind und wie man diese Menschen optimal betreut. Drei Interviews mit Malariabetroffenen ergaben aufschlussreiche und sehr interessante Informationen über das subjektive Erleben dieser Krankheit.

Das Ziel dieser Arbeit ist es, ein umfassendes Bild über die Königin der Tropenkrankheiten aufzuzeigen. Sowohl diplomiertes Pflegepersonal als auch interessierte Menschen werden bereichert durch das Lesen dieser Fachbereichsarbeit. Besonders empfehlenswert ist diese Thematik auch für Menschen, die sich für Entwicklungsarbeit in tropischen Gebieten interessieren.

2.Methodik

Als Forschungsmethode wurde das Literaturstudium in Kombination mit drei halbstandardisierten Leitfaden-Interviews gewählt.

Neben den Recherchen in der Vorarlberger Landesbibliothek in Bregenz und der Mediathek der Gesundheits- und Krankenpflegeschule in Feldkirch ergab die umfangreiche Internetsuche viele wertvolle wissenschaftliche Fachartikel zum Thema Malaria.

Es wurde sowohl in der deutschsprachigen als auch in der englischsprachigen Literatur mit den Schlagworten „Tropenmedizin“, „Malaria“, „malaria prophylaxis“, „malaria chemoprophylaxis“ und „malaria nets“ gesucht.

Auf der frei zugänglichen Datenbank Medline von der National Library of Medicine fanden sich einige interessante Studien zu derzeit erforschten Malariamedikamenten, Impfstoffkandidaten und Strategien, um die Malariaverbreitung einzudämmen.

Die wichtigsten bereits vorhandenen Erkenntnisse zu diesem Thema wurden gesammelt und gesichtet. Um auf die Entwicklung dieser Thematik eingehen zu können, wurden Arbeiten von 1995 bis heute berücksichtigt.

Um aktuelle Zahlen zu Malariaerkrankungen in Österreich und Vorarlberg zu bekommen, wurde das Bundesministerium für Gesundheit, Familie und Jugend in Wien und die Sanitätsabteilung des Amtes der Vorarlberger Landesregierung angefragt.

Zusätzlich zur Literaturrecherche wurden drei Menschen, die schon eine Malaria durchlebt haben, in einem offenen qualitativen Vorgehen mithilfe von Interview-Leitfäden nach ihrem subjektiven Erleben der Erkrankung befragt.

3.Definition der Malaria

Malaria ist die wichtigste Tropenkrankheit in den Endemiegebieten der Tropen und die wichtigste importierte Tropenkrankheit in Europa (Diesfeld et al 2003: S 70).

Neben AIDS stellt sie das wichtigste Infektionsproblem des Menschen dar (Krüger/Sanchez 1995: S 67).

„Malaria ist eine Infektionskrankheit, die durch einzellige Organismen (Plasmodien) hervorgerufen wird. Sie werden über eine bestimmte Mückenart, die Anophelesmücke, übertragen. Es gibt vier unterschiedliche Malariaerreger: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae, und P. ovale. P. falciparum und P. vivax sind am häufigsten und P. falciparum ist am gefährlichsten” (Zimmermann 2007).

Der Begriff Malaria stammt aus dem Lateinischen („mala aria“) und bedeutet so viel wie schlechte Luft. Lange Zeit hat man angenommen, dass die aus den Sümpfen emporsteigende Luft „schlecht“ und deshalb für die Malaria verantwortlich sei (Krüger/Sanchez 1955: S 67).

Rugemalila et al (2006) beschreiben die Malaria aus einer Sichtweise, die uns die Ernsthaftigkeit dieser Erkrankung verdeutlicht:

„Malaria is an important social, economic, and developmental problem affecting individuals, families, communities, and countries.”

Auf Deutsch heißt dieser sehr bedeutsame Satz: „Malaria ist ein wichtiges soziales, wirtschaftliches und entwicklungspolitisches Problem, das Einzelpersonen, Familien, Gemeinden und Länder betrifft.“

4. Therapie und Pflege

Die Themen Therapie und Pflege werden unter diesem Punkt gemeinsam abgehandelt, da sie eng miteinander verbunden sind.

Die Therapie einer Malaria sollte möglichst ohne Zeitverlust einsetzen, das heißt im Ernstfall auch ohne gesicherte Diagnose bei malariaverdächtigem Fieber. „Eine kurze Verzögerung des Behandlungsbeginns kann die Krankheitsdauer um Tage verlängern“. Deshalb sollten immer Chloroquin oder andere Malariamedikamente bereit liegen (Döring 1998: S 56).

Zu Malariapatienten gehören Flugbegleiter, Firmenmanager, Lastminute-Reisende, Auslandsdeutsche, Asylbewerber und Einwanderer, binationale Paare, Trekking- und Badeurlauber und Mitarbeiter von Hilfsorganisationen. Deshalb benötigen Ärzte und Pflegepersonen ein Grundverständnis für internationale Reisewege und Geografie, aber auch für Verhältnisse der Dritten Welt. Englische und französische Sprachkenntnisse helfen oft beim Zugang zu afrikanischen Patienten.

Interkulturelle Kompetenz ist beispielsweise bei erkrankten Afrikanern gefragt, wenn das Essen eines Krankenhauses oder die Rolle von Mann und Frau ein Thema sind (Rögelein 2001: S 842ff).

4.1. Einordnung in Therapiegruppen

Die Wahl der geeigneten Malariatherapie wird bestimmt durch den vermuteten Infektionsort, individuelle Anwendungsbeschränkungen der verwendeten Arzneimittel (zum Beispiel eine Schwangerschaft) und durch die Klassifizierung der Malaria in eines der 4 folgenden Krankheitsbilder:

- Malaria teriana
- Malaria quartana
- Unkomplizierte Malaria tropica
- Komplizierte (schwere) Malaria tropica

Malaria teriana und quartana werden in Deutschland ambulant betreut. Für diese Formen sind antiparasitäre Maßnahmen ausreichend für eine erfolgreiche Therapie.

Die unkomplizierte Malaria tropica wird stationär behandelt, während die komplizierte M. tropica intensivmedizinisch behandelt werden sollte (Braun et al 2005: S 66). Es gelingt oft nur durch den Einsatz intensivmedizinischer Maßnahmen und optimaler Pflege, den Malariakranken aus der Krise herauszubringen (Lang/Löscher 2000: S 32).

4.2. Behandlung der Grundsymptome

Da das Hauptsymptom der Malaria das Fieber ist, ist die Fieberpflege sehr bedeutsam für pflegerisches Personal.

4.2.1. Pflege bei Fieber (Menche 2004: S 274f)

Pflegepersonen sollen den Kranken in seinen Fieberphasen unterstützen.

Während dem Fieberanstieg kann durch das Zuführen von Wärme der Körper des Kranken entlastet werden. Bei Schüttelfrost soll der Patient vor Verletzungen geschützt werden und benötigt Beistand. Der Arzt wird informiert, da eventuell Blutkulturen abgenommen werden.

In der Fieberhöhe sind Puls und Atmung beschleunigt. Der Kranke ist geschwächt und verliert Flüssigkeit über die Haut und die Atmung. Der Kalorienbedarf ist erhöht. Es muss auf Zeichen einer Dehydratation geachtet werden und regelmäßige Temperatur- und Kreislaufkontrollen sind notwendig. Der Flüssigkeitsverlust muss durch Getränke ersetzt werden. Leicht verdauliche vitaminreiche Kost kräftigt den Kranken. Er benötigt ein ruhiges und eventuell verdunkeltes Zimmer. Wadenwickel können helfen, das Fieber zu senken und verschaffen dem Kranken Erleichterung. Andere physikalische Maßnahmen wären Tees mit schweißtreibender Wirkung (Lindenblütentee) oder fiebersenkende Körperwaschungen mit einer Wassertemperatur von 10°C unter der Körpertemperatur des Patienten (eventuell Pfefferminztee, Essig oder Zitrone als Zusatz).

Der Wadenwickel zur Fiebersenkung kann laut Hoehl und Kullick (2008: S 353f) ab einer Fiebertemperatur von 39°C Körpertemperatur angewendet werden. Der Patient sollte jedoch kreislaufstabil sein und gut durchblutete Extremitäten haben. Diese physikalische Maßnahme führt zu einer schonenden Wärmeabgabe und hat das Ziel, das Fieber um maximal 1°C zu senken. Der Wadenwickel sollte nach 10 Minuten erneuert werden, wobei ein Erneuern drei- bis viermal empfohlen wird. Dann sollte man erneut die Temperatur messen und pausieren. Bei Bedarf ist dieser Prozess nach einigen Stunden zu wiederholen. Als Alternative zum Wadenwickel kann man unruhigen Patienten feuchte Baumwollstrümpfe mit abgeschnittenem Fußteil anziehen.

Bei hohen Temperaturen kann als Antipyretikum Paracetamol gegeben werden, das gleichzeitig auch gegen die Muskel- und Gliederschmerzen als Analgetikum hilft (DTG 2005).

Aspirin sollte nicht gegeben werden wegen der Thrombozytenaggregationsgefahr (DTG 2005) und bei Kindern zusätzlich nicht, um das Rey-Syndrom mit einer akuten Schädigung des Gehirns und einer Degeneration der Leber zu vermeiden (Eddleston et al 2006: S 28).

Der Fieberabfall zeichnet sich aus durch starkes Schwitzen. Häufige Kleidungs- und Bettwäschenwechsel sind notwendig, damit der Kranke nicht im Feuchten liegt. Die Vitalzeichen werden regelmäßig überwacht. Nach dem Fieberabfall ist der Patient meist erschöpft und möchte schlafen. Es wird darauf geachtet, dass der Kranke die notwendige Ruhe zur Genesung findet.

Hoehl und Kullick (2008: S 331f) schreiben, dass bei Fieber sowohl subjektive als auch objektive Begleiterscheinungen in mehr oder weniger ausgeprägter Form zu beobachten sind. Subjektive Beschwerden werden meist vom Patienten selbst geäußert, wobei die objektiven Fieberzeichen objektiv von jedem feststellbar sind. Die sicherste objektive Methode zum Nachweis von Fieber ist das Messen der Körpertemperatur.

Subjektive Fieberzeichen:

- allgemeines Krankheitsgefühl (Schwächegefühl, Müdigkeit durch erhöhte Stoffwechselprozesse)
- Kopf- und Gliederschmerzen
- Überempfindlichkeit gegenüber Licht, Geräusch und eventuell Berührung
- je nach Fieberphase wechselndes Hitze- oder Kältegefühl durch Körpertemperaturschwankungen
- Appetitlosigkeit, Durstgefühl

Objektive Fieberzeichen:
- gemessener Fieberwert
- Tachykardie (Hier gilt die Faustregel: Anstieg der Pulsfrequenz um 8-10 Pulsschläge in der Minute pro 1° C Körpertemperaturerhöhung.)
- beschleunigte, häufig oberflächliche Atmung
- eventuell Kältezittern oder Schüttelfrost im Fieberanstieg
- Veränderungen an der Haut (blasse und kühle Haut bei Fieberanstieg, gerötete und heiße Haut bei Fieberhöhe)
- trockener Mund, belegte Zunge infolge des Flüssigkeitsmangels und durch verminderte Speichelproduktion durch die reduzierte Kautätigkeit, eventuell Herpes labialis
- glänzende Augen
- unruhiges Verhalten, Schlaflosigkeit
- verminderte Urinmenge, dunkler und konzentrierter Harn durch Flüssigkeitsmangel
- eventuell Obstipation durch Flüssigkeits- und Bewegungsmangel

Diese Begleiterscheinungen sollten neben dem Fieber von der Pflege beachtet werden, um dem Patienten Erleichterung zu bringen. Eine gute psychische Betreuung mit individueller Anteilnahme und Zeit für Gespräche verbessert die Befindlichkeit des Patienten. Eine für den Patienten angenehme Regelung der Besuche und Ruhe im Krankenzimmer helfen ihm, in der Genesung fortzuschreiten.

4.2.2. Pflege bei anderen Grundsymptomen

Weiters ist darauf zu achten, dass der Patient die Medikamente konsequent einnimmt und laut Arztverordnung (AVO) Bettruhe eingehalten wird. Auf kohlehydratreiche Kost ist zu achten, weil sowohl die Krankheit als auch die Medikamente eine intensive Hypoglykämie auslösen können. Auf Entstehen von Nebenwirkungen der Malariamedikamente ist besonders zu achten (Röglein 2001: S 842ff).

Bei gastroenterologischen Symptomen wie Übelkeit und Erbrechen soll der Kranke mit ausreichend Flüssigkeit versorgt werden und kann eventuell laut AVO ein Antiemetikum erhalten (Menche 2004: S 752).

Eddleston et al (2006: S 28) schreiben, dass Erwachsene mit schwerer Malaria tropica gewöhnlich 1-3 l isotonische Infusionslösung über die ersten 24 h benötigen.

Bei einem schwer kranken Patienten sind verschiedene Prophylaxen durchzuführen, um weitere Schädigungen zu vermeiden. Da der Patient durch das Fieber schwitzt, ist die Dehydrationsprophylaxe mit ausreichender Flüssigkeitsversorgung sehr bedeutend. Bei guter Hydration wird gleichzeitig einer Obstipation vorgebeugt. Ist der Patient in seinem Allgemeinzustand stark verschlechtert, gewinnen Kontraktur- und Dekubitusprophylaxe an Bedeutung. Die Gelenke des Patienten sollen durchbewegt werden und regelmäßiger Lagewechsel soll gewährleistet sein. Orale Flüssigkeitszufuhr ist wegen der vorhandenen Aspirationsgefahr nur bei vollem Bewusstseinszustand zu empfehlen. Um eine Pneumonie zu verhindern, soll der Patient zusätzlich an tiefes Durchatmen erinnert werden.

4.3. Supportive Therapie bei komplizierter Malaria tropica

Von entscheidender Bedeutung bei komplizierter Malaria tropica sind laut Leitlinien der Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und internationale Gesundheit (2005) die supportiven Maßnahmen, den vorhandenen Symptomen und Komplikationen entsprechend:

4.3.1. Hypoglykämie

Eine Glucose-Dauerinfusion soll den Kranken mit energiespendender Glucose versorgen.

Engmaschige BZ-Kontrollen sind notwendig.

4.3.2. Anämie

Das Oxford Handbook of Tropical medicine (Eddleston et al 2006: S 28) empfiehlt Bluttransfusionen ab einem Hb 5g/dl.

4.3.3. Gerinnungsstörungen

Eine grundsätzliche Heparinisierung ist laut Eddleston et al (2005: S 28) nicht indiziert, auch nicht bei einer disseminierten intravasalen Koagulation (DIC). Anstatt dessen kann Vitamin K 10 mg zur Normalisierung der Gerinnungswerte i.v. gespritzt werden.

4.3.4. Nierenversagen

Eindeutige Indikationen für eine Akutdialyse sind urämische Symptome, schwere Flüssigkeitsüberladung und deutliche Veränderungen im Elektrolyt- oder Säure-Basen-Haushalt.

Flüssigkeitsmanagement: Bei niedriger Urinproduktion und klinischen Zeichen einer Dehydratation bekommt der Patient Flüssigkeit zugeführt. Um aber nicht zu überwässern, sollte zur Kontrolle der ZVD gemessen werden.

4.3.5. Lungenfunktionsstörungen

Atmung und Kreislauf sollten je nach Zustand regelmäßig überwacht werden.

Auf die Entwicklung eines Lungenödems ist besonders zu achten.

Die Indikation zur Beatmung wird nach üblichen intensivmedizinischen Grundsätzen gestellt.

Eddleston et al (2006: S 29) erinnern daran, auf freie Atemwege zu achten und das Kopfteil des Bettes bei Dyspnoe zu erhöhen.

Bei einem Lungenödem werden Diuretika verabreicht.

4.3.6. Azidose

Die antiparasitäre Therapie führt meist zu einem raschen Ausgleich der Azidose.

Eine alkalisierende Therapie sollte nur ausnahmsweise erfolgen, wenn nach Korrektur einer Hypovolämie und einer Hypoxämie immer noch keine Besserung erfolgt ist.

4.3.7. Herz- und Kreislaufstörungen

Tägliche EKG-Kontrollen sind erforderlich, um Rhythmusstörungen zu erfassen.

Bei Schocksymptomatik ist an Hypovolämie, Lungenödem oder Sepsis zu denken.

Dopamin wird von Eddleston et al (2006: S 29) bei Schocksymptomatik empfohlen.

4.3.8. Zerebrale Malaria

Bei Krampfanfällen empfehlen Krüger und Sanchez (1995: S 87) Diazepam.

Die Gabe von Steroiden ist kontraindiziert, da sie die Komplikationen erhöhen würden.

Bei Verschlechterung des Bewusstseins oder Auftreten neuer neurologischer Symptome ist eventuell eine CT oder MRT-Abklärung erforderlich, um eine intrazerebrale Blutung oder ein Hirnödem auszuschließen.

Eventuell sind eine Intubation und eine Beatmung notwendig.

Eddleston et al (2006: S 29) empfehlen, bei Bewusstlosigkeit den Patienten auf die Seite zu lagern, damit er kein Erbrochenes aspiriert.

Außerdem wird dem Patienten bei Anurie ein Dauerkatheter gelegt.

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