Ziel der vorliegenden Masterarbeit ist die Darstellung der für die Abrechnungsprüfung stationärer Krankenhausleistungen wesentlichen Kennzahlen und ihrer Entwicklung im
Anforderungsrahmen der Vergütung durch G-DRG. Schwerpunkt der Darstellung sind jedoch nicht die rein technischen Prozesse für den wechselseitigen Austausch von Routinedaten zwischen Sender und Empfänger, namentlich Kostenträger und
Leistungserbringer. Die Analyse will vielmehr den Fokus auf den Prozess als Ganzes sowie deren wesentliche Akteure lenken. So sollen Handlungs- und Sichtweisen der Beteiligten nicht nur dargestellt, sondern auch in Bezug zueinander gebracht werden.
Von Interesse sind hierbei sowohl die Perspektiven der Krankenhäuser als auch der Krankenkassen sowie der Gesundheitspolitik in Deutschland. Für die Sichtweise der
Kostenträger wird sich die Analyse vorrangig auf den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherungen einlassen. Falls didaktisch bzw. Kontext bezogen erforderlich, wird sie das Blickfeld jedoch auch auf die Privaten Krankenversicherungen erweitern.
Zudem soll das empirische Wissen des Autors aus vierzehn Jahren seiner sektorenübergreifenden Berufspraxis im Bereich der Krankenhausabrechnungsprüfung einfließen. Mit Hilfe dieser Erfahrungswerte wird neben der unerlässlichen Vermittlung des Formalwissens, hierzu zählen sowohl die gesetzlichen Abrechnungs- und Rahmenbestimmungen als auch die G-DRG-Systematik, auch der Bezug zur Praxis der
Abrechnungsprüfung hergestellt und mit Beispielen vertieft.
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitendes zu Aufbau und Zielsetzung
2. Hintergrund
2.1. Rahmenbedingungen und Finanzierung im Krankenhausbereich
2.2. Grundlegendes zur Abrechnung von Krankenhausleistungen
3. G-DRG: Diagnosebezogene Patientenklassifikation für Deutschland
3.1. Einführung, Aufbau und Struktur
3.2. Konsequenzen für die Anwendungspraxis deutscher Krankenhäuser
4. Die Krankenhausabrechnungsprüfung im G-DRG-System
4.1. Gesetzliche Anforderungen
4.2. Datenbasis und Routinedaten
4.3. Prozesse und Instrumente
4.4. Management und Umsetzung in der Praxis
5. Gesundheitsökonomische Aspekte der Krankenhausabrechnungsprüfung
5.1. Die Perspektive der Leistungserbringer
5.2. Die Perspektive der Kostenträger
5.3. Die gesundheitspolitische Perspektive
6. Conclusio
Zielsetzung & Themen
Ziel dieser Masterarbeit ist die gesundheitsökonomische Analyse der Krankenhausabrechnungsprüfung im G-DRG-System, wobei der Fokus auf den Prozessen, den Akteuren sowie den Anreizwirkungen liegt, um rationale Lösungen für eine sachliche und nachhaltige Anreizsetzung zu identifizieren.
- Entwicklung und Funktionsweise des G-DRG-Systems in Deutschland
- Rechtliche und prozessuale Rahmenbedingungen der Abrechnungsprüfung
- Rolle der Routinedaten und IT-gestützter Prüfverfahren (z.B. DRGCloudCheck)
- Gesundheitsökonomische Perspektiven von Krankenhäusern, Kostenträgern und Politik
- Interessenkonflikte und Anreizmechanismen bei der Abrechnungsprüfung
Auszug aus dem Buch
3.2. Konsequenzen für die Anwendungspraxis deutscher Krankenhäuser
Mit der Einführung des auf der Vergütung über Kostengewichte (= BWR) und Basisfallwerten (= LBFW) basierenden G-DRG-Systems, wurde eine vorwiegend fallbezogen leistungsorientierte Pauschalvergütung implementiert, welche die Effizienz der Leistungserbringung in den DRG-Krankenhäusern erhöhen soll. „Andere Erlöskomponenten spielen im DRG-System finanziell nur eine nachgeordnete Rolle“. Durch die Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip, welche mit den über das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 implementierten Fallpauschalen bzw. Sonderentgelten begann und durch das G-DRG-System nochmals nachhaltig manifestiert wurde. Rückte die Effizienz der internen Erstellungsprozesse in den Fokus der Leistungserbringer und forcierte deren Eigeninteresse zur kostengünstigen Leistungserbringung.
Eine solche leistungsorientierte Vergütungsstruktur nach dem Grundsatz ,das Geld folgt der Leistung‘, erfordert jedoch ein über das kaufmännische Finanzcontrolling hinausgehendes, enger an den medizinischen Prozessen ausgerichtetes Leistungsmonitoring. Diese faktische Notwendigkeit führte zur Herausbildung des Medizincontrolling, als neue Teildisziplin in Abgrenzung zum betriebswirtschaftlichen Controlling. Hatte diese Spezialisierung im Zuge des GSG bereits begonnen, so wurde deren Entwicklung mit der anstehenden DRG-Einführung nach dem Jahr 2000 nochmals erheblich forciert. Wie Abbildung 10 zeigt, stieg der Anteil der Kliniken mit Medizincontrolling von 27 % im Jahr 2000 auf 70 % in 2002.
Zusammenfassung der Kapitel
1. Einleitendes zu Aufbau und Zielsetzung: Einführung in das Thema, Darstellung der Zielsetzung sowie des methodischen Vorgehens der Arbeit.
2. Hintergrund: Analyse der historischen Rahmenbedingungen und der Finanzierungssysteme im deutschen Krankenhausbereich.
3. G-DRG: Diagnosebezogene Patientenklassifikation für Deutschland: Erläuterung der Struktur des G-DRG-Systems und seiner Auswirkungen auf die klinische Praxis.
4. Die Krankenhausabrechnungsprüfung im G-DRG-System: Untersuchung der gesetzlichen Anforderungen, Datenbasen und operativen Prozesse bei der Abrechnungsprüfung.
5. Gesundheitsökonomische Aspekte der Krankenhausabrechnungsprüfung: Betrachtung des Themas aus den Blickwinkeln der Leistungserbringer, der Kostenträger und der Gesundheitspolitik.
6. Conclusio: Zusammenfassende Bilanz und Fazit der gesundheitsökonomischen Analyse.
Schlüsselwörter
Krankenhausabrechnungsprüfung, G-DRG, Routinedaten, Gesundheitsökonomie, Medizincontrolling, Kodierqualität, Leistungserbringer, Kostenträger, Fallpauschalen, Gesetzliche Krankenversicherung, Abrechnungsbetrug, IT-gestützte Prüfverfahren, Risikostrukturausgleich, Morbi-RSA, Krankenhausmanagement.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?
Die Arbeit analysiert die Abrechnungsprüfung im deutschen G-DRG-System aus gesundheitsökonomischer Sicht und untersucht die komplexen Interaktionen zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern.
Was sind die zentralen Themenfelder?
Zentrale Themen sind die G-DRG-Systematik, die gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Abrechnungsprüfung, die Nutzung von Routinedaten sowie die divergierenden Interessen von Krankenhäusern und Krankenkassen.
Was ist das primäre Ziel der Arbeit?
Das Ziel ist es, den Prozess der Abrechnungsprüfung ganzheitlich zu betrachten, Handlungsweisen der Beteiligten einzuordnen und rationale Lösungen zur nachhaltigen Anreizsetzung aufzuzeigen.
Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?
Es handelt sich um eine gesundheitsökonomische Analyse, die auf einer umfassenden Literaturrecherche, empirischen Daten und der langjährigen Berufspraxis des Autors basiert.
Was wird im Hauptteil behandelt?
Der Hauptteil behandelt die G-DRG-Grundlagen, die rechtlichen Anforderungen an die Abrechnung, die Bedeutung der Routinedaten sowie die spezifischen Perspektiven der beteiligten Akteure im Gesundheitswesen.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?
Wichtige Begriffe sind Abrechnungsprüfung, G-DRG, Medizincontrolling, Routinedaten, Kodierqualität und Gesundheitsökonomie.
Warum ist das Medizincontrolling für Krankenhäuser so wichtig geworden?
Aufgrund der leistungsorientierten Pauschalvergütung durch das G-DRG-System wurde ein an medizinischen Prozessen ausgerichtetes Leistungsmonitoring erforderlich, um die Erlössicherung und Effizienz zu gewährleisten.
Welche Rolle spielen IT-gestützte Prüfprogramme wie DRGCloudCheck?
Sie dienen der Plausibilisierung von Abrechnungsdaten, der Identifizierung von Fehlern und der Optimierung der Kodierqualität vor der finalen Rechnungsstellung.
- Quote paper
- Mario Kuchs (Author), 2015, Entwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung anhand von Routinedaten im G-DRG-System, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/296183
