Ziel der vorliegenden Masterarbeit ist die Darstellung der für die Abrechnungsprüfung stationärer Krankenhausleistungen wesentlichen Kennzahlen und ihrer Entwicklung im
Anforderungsrahmen der Vergütung durch G-DRG. Schwerpunkt der Darstellung sind jedoch nicht die rein technischen Prozesse für den wechselseitigen Austausch von Routinedaten zwischen Sender und Empfänger, namentlich Kostenträger und
Leistungserbringer. Die Analyse will vielmehr den Fokus auf den Prozess als Ganzes sowie deren wesentliche Akteure lenken. So sollen Handlungs- und Sichtweisen der Beteiligten nicht nur dargestellt, sondern auch in Bezug zueinander gebracht werden.
Von Interesse sind hierbei sowohl die Perspektiven der Krankenhäuser als auch der Krankenkassen sowie der Gesundheitspolitik in Deutschland. Für die Sichtweise der
Kostenträger wird sich die Analyse vorrangig auf den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherungen einlassen. Falls didaktisch bzw. Kontext bezogen erforderlich, wird sie das Blickfeld jedoch auch auf die Privaten Krankenversicherungen erweitern.
Zudem soll das empirische Wissen des Autors aus vierzehn Jahren seiner sektorenübergreifenden Berufspraxis im Bereich der Krankenhausabrechnungsprüfung einfließen. Mit Hilfe dieser Erfahrungswerte wird neben der unerlässlichen Vermittlung des Formalwissens, hierzu zählen sowohl die gesetzlichen Abrechnungs- und Rahmenbestimmungen als auch die G-DRG-Systematik, auch der Bezug zur Praxis der
Abrechnungsprüfung hergestellt und mit Beispielen vertieft.
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung
Executive Summary
Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1. Einleitendes zu Aufbau und Zielsetzung
2. Hintergrund
2.1. Rahmenbedingungen und Finanzierung im Krankenhausbereich
2.2. Grundlegendes zur Abrechnung von Krankenhausleistungen
3. G-DRG: Diagnosebezogene Patientenklassifikation für Deutschland
3.1. Einführung, Aufbau und Struktur
3.2. Konsequenzen für die Anwendungspraxis deutscher Krankenhäuser
4. Die Krankenhausabrechnungsprüfung im G-DRG-System
4.1. Gesetzliche Anforderungen
4.2. Datenbasis und Routinedaten
4.3. Prozesse und Instrumente
4.4. Management und Umsetzung in der Praxis
5. Gesundheitsökonomische Aspekte der Krankenhausabrechnungsprüfung
5.1. Die Perspektive der Leistungserbringer
5.2. Die Perspektive der Kostenträger
5.3. Die gesundheitspolitische Perspektive
6. Conclusio
Literaturverzeichnis
Anhang
Zusammenfassung
Die Krankenhausabrechnungsprüfung anhand von Routinedaten im G-DRG-System ist mehr als nur das hoch komplexe Konstrukt ihrer beteiligten Vertragspartner und der zugehörigen abrechnungstechnischen Schnittstellen. Sie ist von gesamtgesellschaftlicher Bedeutung. Dient a priori der Sicherstellung einer im Bedarfsfall angemessen und wirtschaftlich erbrachten stationären Krankenbehandlung für jeden der ca. 81 Mio. Einwohner in Deutschland. Als operationalisiertes Regulativ für die Einhaltung der umfassenden Abrechnungsbestimmungen, entscheidet ihre Beherrschung über die Verteilung der Krankenhausausgaben in Höhe von über 78 Mrd. € der rund 2.000 deutschen Krankenhäuser. Sie zu beherrschen - ob Krankenhaus oder Kostenträger - heißt, Kenntnis über mindestens 12.000 Seiten hierfür relevanter Veröffentlichungen zu haben und diese im täglichen Umgang mit hoch spezialisierten Prüfalgorithmen in leistungsfähigen IT-Systemen effizient anzuwenden. Dabei ändern sich die Rahmenbedingungen stetig. Sei es durch die jährlich erforderliche Justierung des G-DRG-Systems, den medizinisch-technischen Fortschritt oder die gesundheitspolitischen Entscheidungen, um nur einige wenige der wesentlichen Einflussgrößen zu nennen. Ohnehin ist es die Kombination der verschiedenen die Abrechnungsprüfung betreffenden Parameter und Interessen, welche ihre Komplexität kennzeichnen. Hier ist Konfliktpotenzial vorprogrammiert, was die emotional und medien wirksam geführte Diskussion um Schlagworte wie „Abrechnungsbetrug“ und „Korruption im Gesundheitswesen“ erkennen lässt. Und die im Ergebnis der Abrechnungsprüfungen durch die Kostenträger erzielten Rückholsummen zwischen ca. 1,5 bis 1,9 Mrd. € zeigen. Während gleichzeitig Aufwandpauschalen in Höhe von ca. 365 bis 516 Mio. € an die Krankenhäuser ausgezahlt wurden. Die hierbei häufig diametral anmutenden Interessen und daraus induzierte Verhaltensweisen, sind für die Gesundheitsökonomie maßgebliche Faktoren. Bei der gesundheitsökonomischen Betrachtung ist deshalb der Krankenhaussektor nicht nur ein steuer- und beitragsfinanzierter Ausgabenfaktor im deutschen Gesundheitswesen, dem im Jahr 2012 u. a. rund 70 Mrd. € Steuermittel zukamen, sondern Teil der Gesundheitswirtschaft, in der jeder achte Beschäftigte in Deutschland Arbeit findet und im Einzelfall ein Gesamtsteueraufkommen von 485 Mio. € erwirtschaftet wird. So erfordert der für die Abrechnungsprüfung besonders sensible Bereich der IT-Systeme zwar jährliche Ausgaben in Höhe von 2 Mrd. €, jedoch beschäftigen allein die IT-Anbieter im Gesundheitswesen bundesweit etwa 12.000 Mitarbeiter. Die gesundheitsökonomische Analyse kann daher helfen, sowohl den Diskurs inter pares als auch gesamtgesellschaftlich wieder zu versachlichen und rationale Lösungen zur nachhaltigen Anreizsetzung für die Beteiligten aufzeigen.
Executive Summary
Hospital account examination by using routine data within the G-DRG system is more than just a complex construct of contracting parties and account technical interfaces. It is relevant to society as a whole. In case of need it helps a priori to secure stationary medical treatment for any of the approximately 81 million inhabitants of Germany. As an operationalising adjustment factor for the comprehensive accounting regulations, its mastery is crucial for the distribution of 78 billion € of hospital spending over the approximately 2.000 hospitals in Germany. For hospitals or paying authorities working with them means to have knowledge over at least 12.000 pages of relevant publications, while using it together with highly specialised control algorithms in high performance IT systems on a daily basis. At the same time, the basic conditions are submitted to permanent change, caused by several influencing variables like the annual adjustment of the G-DRG system, the medical-technical progress or the current health care policy, to name just a few. Without a doubt it is the combination of the widespread variables and interests related to the account examination which mark its complexity. Conflicts are inevitable here, shown by the in most cases emotional discussion in public and the media about topics like ‘accounting fraud’ and ‘corruption’ in the public health sector. As result of the account examination used by paying authorities approximately 1.5 up to 1.9 billion € of repayment were attained while at the same time approximately 365 to 516 million € as effort lump sum were disbursed back to the hospitals. Both the interests involved and the induced behavior have a diametrical appeal and are also significant factors of health economics. Therefore, from a health economical point of view, the hospital sector is not just an expenditure factor paid by taxes and social security contributions, which was granted approximately 70 billion € of tax money inter alia. But it is also part of the health economics in which one out of eight German employees finds work and which in singular cases generates a tax amount of 485 million €. Thus the field of IT systems, which is highly sensitive for accounting examination, costs 2 billion € per year, but IT providers reclusively employ about 12.000 employees. Therefore, a health economical analysis can help to rationalise the discourse in both inter pares and society as a whole while at the same time searching for rational solutions for offering sustainable incentives to the participants involved.
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1 Finanzierungsströme im deutschen Gesundheitsfondsmodell
Abb. 2 Gesamtzahl Krankenhäuser in D und deren Anteile (in %) nach Trägerschaft im Jahr 2013
Abb. 3 Finanzmittel aller Bundesländer zur Investitionsförderung gemäß KHG (in Mio. €)
Abb. 4 Erlösarten sowie Zu-/Abschläge der Krankenhausvergütung von stationären Aufenthalten
Abb. 5 Kriterien und Dimensionen der Patientenklassifikation
Abb. 6 Die DRG-Familie 2007
Abb. 7 DRG-Groupierung über fallbezogene Patientenmerkmale im Entlassungsdatensatz
Abb. 8 Landesbasisfallwerte der Bundesländer (in €)
Abb. 9 Fallbezogene DRG-Erlösberechnung über bundeseinheitliche Bewertungsrelationen
Abb. 10 Anteil der Krankenhäuser mit Medizincontrolling (Umfrageergebnis aus 572 Kliniken)
Abb. 11 Jährliche Gesamtseitenzahl überarbeiteter Veröffentlichungen für KH-Entgeltsysteme
Abb. 12 Kernkomponenten eines Krankenhausinformationssystems (KIS)
Abb. 13 Die Selbstverwaltung im Gesundheitswesen: Beteiligte, Struktur und Aufgaben
Abb. 14 Durchschnittliche Anzahl der kodierten Nebendiagnosen je stationären Behandlungsfall
Abb. 15 Hierarchie der nach § 39 SGB V wichtigen Behandlungs- bzw. Versorgungsformen
Abb. 16 Wesentliche Angaben zur erforderlichen Datenübermittlung nach § 301 SGB V
Abb. 17 Vom WIdO im Jahr 2012 verarbeitetes Datenaufkommen der AOK-Versicherten
Abb. 18 Anzahl der Kodierrichtlinien, ICD-10-GM und OPS im Zeitraum 2002 bis 2015
Abb. 19 Prozessdiagramm zur Überarbeitung von ICD und OPS im Vorschlagsverfahren
Abb. 20 Beispielhafte Prüfregeln als Werkzeuge aus der Anwendungspraxis
Abb. 21 Dimensionen in der DRG-Kodierqualität
Abb. 22 Integration von Analysewerkzeugen im Verfahrensprozess der Abrechnungsprüfung
Abb. 23 Eingabemaske zum Einlesen der nach § 21 KHEntgG formatierten Abrechnungsdaten
Abb. 24 Schema der Datentransfer- sowie Plausibilisierungsprozesse in DRGCloudCheck
Abb. 25 Übersicht einer Erlöspotenzial adjustierten Fallauswahl der Blacklist in DRGCloudCheck
Abb. 26 Beispiel einer kommentierten Ergebnisübersicht nach Aktenprüfung (Audit „Stufe 2“)
Abb. 27 Trägerbezogene Entwicklung der Anzahl deutscher Krankenhäuser (1991 bis 2012)
Abb. 28 Entwicklung von wichtigen Krankenhausparametern im Zeitraum 1992 bis 2003
Abb. 29 Ausschnitt DRG bezogen abrufbarer Informationen im G-DRG-Report-Browser 2015
Abb. 30 Anzahl der gesetzlichen Krankenkassen von 1970 bis einschließlich 28.01.2015
Abb. 31 Entwicklung der Krankenhauskosten und Fallzahlen im Zeitraum 1991 bis 2013
Abb. 32 Simulierte Prüfkennzahlen im 3-Jahres-Durchschnitt einer fiktiven „GKV X“
Abb. 33 Schema der Zuweisung von Grundpauschale, Zu- und Abschlägen im Morbi-RSA
Abb. 34 Schematischer Prüfalgorithmus in Verknüpfung zum Morbi-RSA
Abb. 35 Überblick zu den wesentlichen Schnittstellen der Leistungserbringung im GKV-Bereich
Abb. 36 Kennzahlen der Krankenhausversorgung in Deutschland im europäischen Vergleich
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
1. Einleitendes zu Aufbau und Zielsetzung
Ziel der nachfolgenden Ausarbeitung ist die Darstellung der für die Abrechnungsprüfung stationärer Krankenhausleistungen wesentlichen Kennzahlen und ihre Entwicklung im Anforderungsrahmen der Vergütung durch G-DRG. Schwerpunkt der Darstellung sind jedoch nicht die rein technischen Prozesse für den wechselseitigen Austausch von Routinedaten zwischen Sender und Empfänger, namentlich Kostenträger und Leistungserbringer. Die Analyse will vielmehr den Fokus auf den Prozess als Ganzes sowie deren wesentliche Akteure lenken. So sollen Handlungs- und Sichtweisen der Beteiligten nicht nur dargestellt, sondern auch in Bezug zueinander gebracht werden. Von Interesse sind hierbei sowohl die Perspektiven der Krankenhäuser als auch der Krankenkassen sowie der Gesundheitspolitik in Deutschland. Für die Sichtweise der Kostenträger wird sich die Analyse vorrangig auf den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherungen einlassen. Falls didaktisch bzw. Kontext bezogen erforderlich, wird sie das Blickfeld jedoch auch auf die Privaten Krankenversicherungen erweitern. Zudem soll das empirische Wissen des Autors aus vierzehn Jahren seiner sektorenübergreifenden Berufspraxis im Bereich der Krankenhausabrechnungsprüfung einfließen. Mit Hilfe dieser Erfahrungswerte wird neben der unerlässlichen Vermittlung des Formalwissens, hierzu zählen sowohl die gesetzlichen Abrechnungs- und Rahmenbestimmungen als auch die G-DRG-Systematik, auch der Bezug zur Praxis der Abrechnungsprüfung hergestellt und mit Beispielen vertieft.
So werden in Kapitel zwei die formalen Hintergründe zu Rahmenbedingungen und Finanzierung im Bereich der deutschen Krankenhausversorgung thematisiert. Dabei beginnt die Herleitung, dem legislativen Prozess folgend, mit den ausgehenden 70er Jahren und den Anfängen der pauschalierten Vergütung sowie einer wettbewerbsorientierten Ausrichtung der stationären Krankenbehandlung. Auch finden hierbei Struktur und gesamtgesellschaftlicher Bezug der Krankenhausversorgung in Deutschland Erwähnung. Zudem werden die Belange der Grundlagen für die Abrechnung stationärer Leistungen im Krankenhaus skizziert.
Kapitel drei greift dies im Folgenden für die Vertiefung unter den Aspekten des G-DRG- Systems auf. Hier kann und will die Analyse angemessen detailliert einen Überblick zu den wesentlichen Einflussgrößen bezogen auf Konstruktion und Wirkmechanismen komplexer DRG-Klassifikation geben. Um dann deren Auswirkungen auf die Anwendungspraxis in deutschen Kliniken zu verfolgen. Resultierten doch aus deren Einführung in Deutschland gänzlich neue Tätigkeitsprofile, wie die des Medizincontrollings, sowie die eigentliche Leistungserstellung umwälzende Prozesse.
Diesen Sachverhalt möchte Kapitel vier dann explizit bezogen auf die Krankenhausabrechnungsprüfung weiter ausbreiten. Nennt diesbezüglich relevante gesetzliche Anforderungen und beschreibt das komplexe Geflecht der Routinedaten, als Basis der Abrechnung und deren Prüfung. Ohne sich dabei jedoch in den dezidiert technischen Aspekten zu verlieren und folgt so dem eingangs vorgestellten Anspruch der Analyse. Diese Herangehensweise wird auch bei der Betrachtung der grundlegenden für die Abrechnung relevanten Instrumentarien aufrechterhalten. Daher werden Prozesse und deren Instrumente vordergründig als Werkzeuge interpretiert und in den ihrer Wirkung sowie Anwendung gemäßen Kontext im Prozess der Abrechnungsprüfung zugeordnet. Sind sie doch letztlich (nur) Mittel zum Zweck und ihre Besprechung dient im Wesentlichen der Vorbereitung auf die nachfolgenden Inhalte. Diese erfassen das eigentliche Management als operativen Prozess der Krankenhausabrechnungsprüfung. Hierbei sollen überwiegend die Umsetzungsprozesse in den Kliniken im Vordergrund stehen. Da hier die im Zuge der DRG-Einführung erzeugten Friktionen bezogen auf den Abrechnungs- und Leistungserstellungsprozess weitaus tiefgreifender waren als bei den Kostenträgern. Deren gesetzlich verbürgter „Betriebszweck“ bereits vor der DRG-Einführung darin bestand, die korrekte Abrechnung der Leistungserbringung zu prüfen. Im Rahmen der Ausarbeitung sollen jedoch auch die hier resultierenden Veränderungen aufgezeigt und den Kliniken gegenübergestellt werden. Anhand eines empirischen Beispiels zur Anwendung einer Prüfsoftware aus der Berufspraxis des Verfassers, werden die erarbeiteten Fakten schließlich nochmals vertieft und zusammengeführt.
Im folgenden Kapitel fünf finden die analysierten Erkenntnisse dann Eingang in die jeweilige den Handlungsbeteiligten gemäße gesundheitsökonomische Perspektive auf die Abrechnungsprüfung. Dabei gilt es die immanente Sicht in den sachlichen Interessenkontext einzuordnen und der Analyse durch die Gesundheitsökonomie zuzuführen. Dies dient der nochmaligen Herausstellung prägnanter Fakten, um deren Divergenz oder auch Kohärenz im Bezugsrahmen erkennen zu können. So lassen sich neue Erkenntnisse gewinnen, Widersprüche aufdecken und gelingt es Bekanntes zu verifizieren.
Dem sechsten Kapitel und damit letzten kommt schließlich die edle Aufgabe der finalen Betrachtung zu. Es führt daher die eminenten Einflussgrößen sowie deren gesundheitsökonomischen Kontext in komprimierter Form zusammen. Geht auf die erarbeiteten Widersprüche ein und zieht im Sinne der Gesundheitsökonomie Bilanz.
Einige wichtige Anmerkungen:
Die Abkürzungen G-DRG und DRG werden synonym verwendet und beziehen sich in Abhängigkeit vom jeweiligen inhaltlichen Kontext auf das Patientenklassifikationssystem der Diagnosis Related Groups als Modifikation für Deutschland (G-DRG).
Zur Erleichterung von Lesbarkeit und Verständnis der Textinhalte dieser Ausarbeitung wurde überwiegend die männliche Form verwendet (z. B. Versicherter, Patient, Arzt). Hierin sind jedoch entsprechend dem inhaltlichen Kontext sowohl Frauen als auch Männer gleichermaßen wertungsfrei eingeschlossen.
2. Hintergrund
2.1. Rahmenbedingungen und Finanzierung im Krankenhausbereich
Seit der Neuausrichtung der Gesundheitspolitik in Deutschland in der Mitte der 1970er Jahre, hin zur einnahmenorientierten Ausgabenpolitik1, dauern die Bemühungen des Gesetzgebers zur Senkung der Ausgaben im deutschen Gesundheitswesen unvermin- dert an. Diese waren und sind stets begleitet von zahlreichen, tiefgreifenden Reformen der Sozialgesetzgebung. Neben anderen stellt hierbei das zum 01.01.2000 verabschie- dete Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Gesundheitsre- formgesetz 2000) einen in seiner Konsequenz weitreichenden ordnungspolitischen Ein- griff dar. Wesentliche Zielsetzung dieser Gesetzesnovelle war die Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems für alle Krankenhäuser, dass „sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssys- tem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert“2. „Ziel ist dabei, durch eine Optimierung der Prozessabläufe und des Ressourceneinsatzes unter gleich- zeitiger Erhöhung der Kostentransparenz die Sicherung der Qualität der Leistungser- bringung zu gewährleisten.“3 Gerade für die gesetzlich verpflichtende Krankenversiche- rung4 als Teil der staatlich gelenkten öffentlichen Daseinsvorsorge5, in die nach dem Sozialversicherungsprinzip6 neben den Beitragseinnahmen zunehmend auch erhebliche Steuermittel einfließen7, hat insbesondere die Erhöhung der Kostentransparenz eine ge- samtgesellschaftliche Dimension8. Um diesen Kontext zu verdeutlichen, zeigt Abbildung eins eine schematische Darstellung des zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenver- sicherung ab 01.01.2009 etablierten Gesundheitsfonds und der hierfür relevanten Finan- zierungsströme. Ergänzend hierzu bleibt anzumerken, dass der Gesetzgeber bereits zum 01.01.1993 die Intension verfolgte, nicht nur „wirtschaftlichere Verfahren der Leis- tungsfinanzierung einzuführen, sondern auch ganz bewusst die Transparenz über das Leistungsgeschehen für die Krankenkassen zu erhöhen.“9 Ausdruck dessen war die Ver- abschiedung des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz - GSG) am 21.12.1992. Dieses hatte
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 1: Finanzierungsströme im deutschen Gesundheitsfondsmode11
(Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Oberender/Zerth[2010], S. 104)
u.a. die Novellierung der §§ 294 ff. SGB V sowie insbesondere die Einführung des § 301 SGB V zum Inhalt. Letztgenannter verpflichtete auch nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser zur Übermittlung der erforderlichen Daten einer Krankenhausbehand- lung in maschinenlesbarer Form für die Abrechnung mit den Krankenkassen.[1011] Jedoch ist die datenbasierte Abrechnung der erbrachten Krankenhausbehandlungen ge- genüber den Krankenkassen nur ein Aspekt bei der Finanzierung eines Krankenhauses in Deutschland. Denn seit der Einfügung des Absatzes Nummer 19a in Artikel 74 GG am 12.05.1969, ist „die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze“12 im Grundgesetz verankert. Diese Kompetenztitel sind somit Bestandteil der konkurrierenden Gesetzgebung nach Artikel 72 Abs. 1 GG.13 Wer- den folglich nur dann im Aufgabenbereich des Bundes wirksam, sofern dieser von seiner Gesetzgebungskompetenz Gebrauch macht und hieraus bundesrechtliche Rahmenre- gelungen zur Finanzierung der Krankenhäuser und der Krankenhauspflegesätze ablei- tet. Eben zu diesem Zweck wurde am 29.06.1972 das Gesetz zur wirtschaftlichen Siche- rung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhaus- finanzierungsgesetz - KHG) verabschiedet, welches die diesbezüglich notwendigen ein- heitlichen Grundsätze für Deutschland regelt. Insbesondere nach § 2 Nr. 1 KHG leitet sich auch der Krankenhausbegriff im Sinne einer Statusbeschreibung ab. Demnach sind Krankenhäuser „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung
Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen unter- gebracht und verpflegt werden können“14. In engem Zusammenhang zu dieser mit Vor- rang geltenden Definition, steht auch die Begrifflichkeit sogenannter nach § 108 SGB V „zugelassener Krankenhäuser“. Da „von der Einordnung in das System des KHG auch die grundsätzliche staatliche Förderung abhängt“15 und drei Formen der Krankenhaus- trägerschaft - dies sind öffentliche, private und freigemeinnützige Träger - unterschieden werden.16 Eine Darstellung der Gesamtanzahl der Krankenhäuser in Deutschland im Jahr 2013 sowie deren prozentuale Verteilung auf die zulässigen drei Trägerschaftsfor- men findet sich in Abbildung zwei.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 2: Gesamtzahl Krankenhäuser in D und deren Anteile (in %) nach Trägerschaft im Jahr 2013 (Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Statistisches Bundesamt[2014] o. S.)
Nach § 1 Abs. 2 KHG schließt zwar der gesetzliche Auftrag zur wirtschaftlichen Siche- rung grundsätzlich alle drei Ausprägungen der Trägerschaft ein. Abgesehen von steuer- lichen Vergünstigungen, steht eine direkte staatliche Förderung nach den §§ 8 und 9
KHG aber im Wesentlichen nur Krankenhäusern in öffentlicher Trägerschaft zu. Gleich- wohl obliegt den Bundesländern - über den im KHG gefassten Sicherungsauftrag des Bundes hinaus - die Gesetzgebungshoheit im Krankenhauswesen. Diese erstreckt sich sowohl auf Vorgaben zur Organisation und Struktur eines Krankenhauses (z.B. perso- nelle, fachliche und räumlichen Ausstattung, Personaleinkünfte, ärztliche Liquidations- rechte). Aber auch auf die bundeslandbezogene Krankenhausplanung und somit die Aufnahme eines Krankenhauses als sogenanntes Plankrankenhaus per Feststellungs- bescheid in den Landeskrankenhausplan. Als Bestandteil der öffentlichen Daseinsvor- sorge ist dessen Zielstellung, abgeleitet aus dem Sozial- bzw. Bundesstaatsprinzip nach Artikel 20 Abs. 1 GG17, die adäquate Versorgung aller Bevölkerungsgruppen im Bedarfs- fall durch leistungsfähige Krankenhäuser. Diese so an der Gesundheitsversorgung teil- nehmenden Krankenhäuser erhalten hierdurch einen Versorgungsauftrag, welcher, lan- desgesetzlich bestimmt, das Tätigkeitsspektrum ärztlicher Leistungen in der betreffen- den Einrichtung vorsieht. Die hierfür relevanten Rechtsvorschriften finden sich in den inhaltsgleichen „pflegesatzrechtlichen Regelungen der §§ 4 BPflV und 8 Absatz 1 Satz 4 KHEntgG auf der einen und der sozialrechtlichen Regelungen der §§ 39, 107 Absatz 1, 109 Absatz 4 Satz 2 SGB V auf der anderen Seite.“18
Zitat des § 8 Absatz 1 Satz 4 KHEntgG:
„Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich
1. bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhaus- plans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzie- rungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2. bei einer Hochschulklinik aus der Aufnahme der Hochschule in das Hoch- schulverzeichnis nach § 4 des Hochschulbauförderungsgesetzes und dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
3. bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.“19
Im Wesentlichen dienen jedoch die Festlegungen der §§ 39 und 109 SGB V der inhaltlichen Konkretisierung sowie zur näheren Vereinbarung des Versorgungsauftrages bei dessen Umsetzung in der Anwendungspraxis.20
Die mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz im Jahr 1972 begründete Abgrenzung der Krankenhausplanung und -organisation, als hoheitliche Aufgabe der Bundesländer, von der sozialstaatlich gewährleisteten Vorhaltung und wirtschaftlichen Sicherung zugelassener Krankenhäuser, lässt sich unter dem Prinzip des dualen Finanzierungssystems zusammenfassen. Diesem Grundprinzip folgend,
„sollen die Investitionskosten der Krankenhäuser von den Ländern entsprechend den bundesrechtlichen Vorgaben und den näheren landesrechtlichen Detailrege- lungen öffentlich gefördert werden (vgl. § 4 Nr. 1 KHG). Zur Deckung der Be- triebskosten erhalten die Krankenhäuser gemäß § 4 Nr. 2 KHG leistungsgerechte Erlöse aus den Pflegesätzen, die auch Investitionskosten enthalten können.“21.
Ergänzend bleibt anzumerken das seit der verbindlichen Einführung des DRG-Systems im Jahr 2004, anstelle tagesbezogener Pflegesätze, für die Mehrheit der deutschen Krankenhäuser die Erlöse aus den abgerechneten DRG-Fallpauschalen der Betriebskostendeckung dienen. Zudem wird seit 1984, mit Inkrafttreten des Krankenhausneuordnungsgesetzes (KHNG), die Investitionsförderung fast ausschließlich durch Finanzmittel der Bundesländer realisiert.22 Deren Gesamtvolumina im Zeitverlauf von 1991 bis 2013 kommen in Abbildung drei zur grafischen Illustration.
Abb. 3: Finanzmittel aller Bundesländer zur Investitionsförderung gemäß KHG (in Mio. €) (Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an DKG[2014], Tabelle 5.1, S. 98)
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
2.2. Grundlegendes zur Abrechnung von Krankenhausleistungen
Für das grundlegende Verständnis der für die Abrechnung von Krankenhausleistungen im dualen Finanzierungssystem wesentlichen Begrifflichkeiten, ist deren inhaltliche Ab- grenzung unerlässlich. Dies soll im Folgenden insbesondere für die unter die Anwen- dungsbereiche des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie des Krankenhausentgelt- gesetzes fallenden „DRG-Krankenhäuser“ (so benannt in § 1 Abs. 1 KHEntgG) vorge- tragen werden. Ausgehend von dem seit 1972 für die Deckung der Betriebskosten gel- tenden reinen Kostenerstattungsprinzip23 über ex post tagesgleiche Pflegesätze. Und trotz deren Ablösung durch das pauschalierende Vergütungssystem über prospektive DRG-Fallpauschalen im Jahr 2003. Werden die Begrifflichkeit „Pflegesatz“ sowie dessen Deklinationen weiterhin umgangssprachlich als allgemeines Synonym für Krankenhaus- entgelte verwendet. Bis auf die wörtliche Assoziation zu Pflegeeinrichtungen ist dies je- doch kein Widerspruch, da § 2 Nr. 4 - 5 KHG die Pflegesätze als
„die Entgelte der Benutzer oder ihrer Kostenträger für stationäre und teilstationäre Leistungen des Krankenhauses [bestimmt und] pflegesatzfähige Kosten [als] Kosten des Krankenhauses, deren Berücksichtigung24 im Pflegesatz nicht nach diesem Gesetz ausgeschlossen ist.“25
Ferner lassen sich die von einem Krankenhaus als Leistungserbringer voll- bzw. teilsta- tionär erbrachten Leistungen vornehmlich in allgemeine Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 KHEntgG und die Wahlleistungen unterteilen. Unter allgemeinen Krankenhausleistungen werden demnach alle Leistungen zusammengefasst, welche „im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch
1. die während des Krankenhausaufenthalts durchgeführten Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne des Fünften Buches Sozialgesetz- buch,
2. die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter,
3. die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitper- son des Patienten oder die Mitaufnahme einer Pflegekraft nach § 11 Absatz
3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
4. die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten,
5. die Frührehabilitation im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
6. das Entlassmanagement im Sinne des § 39 Absatz 1 Satz 4 und 5 des Fünf- ten Buches Sozialgesetzbuch.
Nicht zu den Krankenhausleistungen nach Satz 2 Nr. 2 gehört eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht.“26
Diese vom Wortlaut des eben zitierten Gesetzestextes umfassten divergenten medizini- schen Leistungen, entsprechen, sowohl unter der auf das G-DRG-System fokussierten Analyse dieser Arbeit, als auch bezüglich der vorherrschenden Abrechnungspraxis in den Krankenhäusern, im Wesentlichen den Fallpauschalen und Zusatzentgelten des bundesweit vereinbarten Entgeltkatalogs nach § 7 Abs. 1 KHEntgG bzw. ist deren Ab- geltung überwiegend hiermit gegeben. Nicht in diesem Regelleistungskatalog medizi- nisch notwendiger Behandlungsleistungen enthalten und somit hiervon abzugrenzen, sind die von den Krankenhäusern fakultativ angebotenen Wahlleistungen nach § 17 Abs.
1 bis 5 KHEntgG. Diese sind zwingend vor ihrer Erbringung über eine sogenannte Wahl- leistungsvereinbarung in schriftlicher Form patientenindividuell zu vereinbaren. Die so abgestimmten und beanspruchten Leistungskosten werden dem Patienten in Rechnung gestellt und von ihm selbst oder seiner privaten (Kranken)Versicherung getragen.27 Bei- spielhaft unterscheidbar sind Wahlleistungen für die Unterkunft (z.B. Ein-Bettzimmer) sowie für die ärztliche Behandlung (z.B. Chefarztbehandlung).28 Einige Fragmente der komplexen stationären Abrechnungsmatrix veranschaulicht Abbildung vier.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 4: Erlösarten sowie Zu-/Abschläge der Krankenhausvergütung von stationären Aufenthalten (Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Tiemann/Büchner[2013], Abb. 4.8, S. 284)
3. G-DRG: Diagnosebezogene Patientenklassifikation für Deutschland
3.1. Einführung, Aufbau und Struktur
DRG oder auch „Diagnosis Related Groups“ werden verwendet, um individuelle Patienten nach ärztlich-ökonomischen Aspekten zu klassifizieren und in überwiegend diagnosebezogenen Gruppen zuzuordnen. Über diese strukturierte Art der fallbezogenen Patientenklassifikation, können die zugehörigen Behandlungsfälle in Akutkrankenhäusern zu klinisch-demografisch definierten Gruppen mit vergleichbar ähnlichem Ressourcenverbrauch systematisiert werden. Die für ein Patientenklassifikationssystem (PCS) in praxi wesentlichen klinischen und demografischen Kriterien sowie administrativen Dimensionen sind dem Schema in der nachfolgenden Abbildung fünf zu entnehmen.29
Abb. 5: Kriterien und Dimensionen der Patientenklassifikation (Quelle: Fischer [2000], Tafel 3, Rn. 22)
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten30
Die Abkürzung G-DRG meint „German Diagnosis Related Groups“ und bezeichnet das auf die Kostenstrukturen deutscher Akutkrankenhäuser angepasste Preissystem, zur pauschalierenden Vergütung allgemeiner Krankenhausleistungen für stationär behandelte Patienten in Deutschland.30 Den gesetzlichen Rahmen für die DRG -Einführung bildete das GKV-Gesundheitsreformgesetz, welches über § 17 b KHG die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems als durchgängiges, leistungsorientiertes und pau- schalierendes Vergütungssystem vorsah. Als Grundmatrix zur Anpassung der Kosten- und Vergütungskalkulation für Deutschland diente das australische DRG-System AR- DRG Version 4.1. Diese Modifikation der 1988 etablierten amerikanischen AP-DRG, wurde ausgewählt insbesondere wegen ihrer seit der Einführung 1992 in Australien er- reichten Weiterentwicklung und Transparenz sowie der Schweregraddifferenzierung zur Abbildung der Ressourcenintensität. Und von Australien durch ein bilaterales Abkom- men31 im Jahr 2000 übernommen. Eine Übersicht der weltweit verbreiteten DRG-Sys- teme veranschaulicht Abbildung sechs.32
Abb. 6: Die DRG-Familie 2007
(Quelle: Fischer[2008], Tafel 1, S. 1.)
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Zur Unterstützung der Selbstverwaltungspartner bei der Umsetzung des § 17 b KHG und für die kontinuierliche Weiterentwicklung des Kalkulationsverfahrens zur Definition der G-DRG, wurde von diesen am 10. Mai 2001 das Institut für das Entgeltsystem im Kran- kenhaus (InEK) gegründet.33 In dessen Kompetenzbereich eingeschlossen ist, u. a. ab- gesehen von der Anpassung und Veröffentlichung der DRG-Definitionen (zur Illustration dient ein mehrbändiges DRG-Definitionshandbuch), auch die Zertifizierung der für den Abrechnungsprozess notwendigen Anwendersoftware. Diese sogenannten Grouper
[...]
1 Vgl. Oberender/Zerth[2010], S. 65.
2 Bundesgesetzblatt Jahrgang 1999 Teil I Nr. 59, ausgegeben zu Bonn am 29.12.1999, S. 2648.
3 Kriependorf/Tecklenburg[2014], S. 115.
4 Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.03.2007 (GKV-WSG), wurde neben der Etablierung des Gesundheitsfonds auch die gesetzliche Verpflichtung zur Krankenversicherung für alle Einwohner der Bundesrepublik Deutschland eingeführt. Vgl. Bundesgesetzblatt Jahrgang 2007 Teil I Nr. 11, ausgegeben zu Bonn am 30. März 2007.
5 Vgl. Hess[2009], S. 42.
6 Vgl. Kurscheid/Beivers[2014], S. 19.
7 Vgl. Kurscheid/Beivers[2014], S. 24 f.
8 Für den Gesundheitsfonds im Jahr 2012 betrugen die Einzahlungen aus den Beitragseinnahmen der gesetzlichen Krankenkassen rund € 175,2 Mrd. Die zusätzlichen fiskalen Zuschüsse des Bundes (Steuermittel) hierfür, beliefen sich auf über € 13,8 Mrd. Vgl. Bundesversicherungsamt[2013], S. 1 f.
9 Möws[2006], S. 14.
10 Vgl. Bundesgesetzblatt Jahrgang 1992 Teil I Nr. 59, ausgegeben zu Bonn am 29.12.1992, S. 2299 ff.
11 Vgl. Möws[2006], S. 14.
12 Bundesgesetzblatt Jahrgang 1969 Teil I Nr. 37, ausgegeben zu Bonn am 14.05.1969, S. 363.
13 Vgl. Großkopf/Klein[2012], S. 522 f.
14 Bundesgesetzblatt Jahrgang 1972 Teil I Nr. 60, ausgegeben zu Bonn am 01.07.1972, S. 1009.
15 Ehlers/Erdmann[2014], S. 10.
16 Vgl. Ehlers/Erdmann[2014], S. 6 ff.
17 Vgl. Großkopf/Klein[2012], S. 507.
18 Ehlers/Erdmann[2014], S. 11.
19 § 8 Abs. 1 Satz 4 KHEntgG vom 23.04.2002, zuletzt geändert durch Art. 16d G. v. 21.07.2014 I 1133.
20 Vgl. Ehlers/Erdmann[2014], S. 6 ff.
20
21 BGH VI ZR 61/10, Urt. v. 03.05.2011, S. 12, Rn. 20, Satz 5.
22 Vgl. Rehborn[2009], S. 521 f.; BGH VI ZR 61/10, Urt. v. 03.05.2011, Rn. 20.
23 Vgl. Schlüchtermann[2013], S. 225.
24 Zur Abgrenzung pflegesatzfähiger Kosten, welche für die Verhandlung der Krankenhausbudgets nach Einführung des DRG-Fallpauschalensystems nur noch eine geringe Relevanz in der Praxis besitzt, dient der hierzu im § 16 Abs. 1 KHG näher gefasste Rechtsrahmen.
25 § 2 Nr. 4 - 5 KHG vom 29.06.1972, zuletzt geändert durch Art. 16a G v. 21.07.2014 I 1133.
26 § 2 Abs. 2 Satz 1 - 3 KHEntgG vom 23.04.2002, zuletzt geändert durch Art. 16d G. v. 21.07.2014 I 1133.
27 Vgl. Ehlers/Erdmann[2014], S. 14 f.
28 Vgl. Tiemann/Büchner[2013], S. 284.
29 Vgl. Fischer[2008], S. 3.
30 Vgl. ebd.
31 Per Staatsvertrag im November 2000. Vgl. Van Landeghem/Egbers/Hinck-Kneip[2001], S. 1189.
32 Vgl. Düllings[2001], S. 5 ff.; Fischer[2001], Rn. 55 und Rn. 84 ff.; Fischer[2000], Rn. 6 und Rn. 63 f.
33 Vgl. 3M HIS Institut[2002], S. 10.
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