Business Development an Universitätskliniken in Deutschland. Status und Ausblick

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

1. Einleitung
1.1 Problemstellung und Forschungsfrage
1.2 Gang und Aufbau der Arbeit

2. Grundlegende Begriffsklärungen und Definitionen der Untersuchungsobjekte
2.1 Business Development
2.2 Krankenhaustypen und strategische Versorgungsstufen
2.3 Universitätskliniken im Kontext der Gesundheitswirtschaft

3. Transformationsprozesse in Unikliniken
3.1 Die Universitätsklinik im Wandel: Vom Manufaktur- zum Prozess-denken
3.2 Die Universitätsklinik im Spannungsfeld zwischen Management und Versorgungsauftrag
3.3 Business Development als Option zur Aufrechterhaltung und Steigerung der Wettbewerbsfähigkeit

4. Markt- und Wettbewerbsdynamik in der Gesundheitswirtschaft
4.1 Dominante Trends der Gesundheitswirtschaft
4.2 Status und Bewertung dominanter Trends
4.2.1 Demografischer Wandel
4.2.2 Medizinisch-technische Entwicklung
4.2.3 Verändertes Konsumentenverhalten

5. Zukunftsmanagement an Unikliniken: Roadmap 20.25
5.1 Die Universitätsklinik als High Performance Organisation
5.2 Zukunftsorientierte Geschäftsfelder
5.2.1 Gesundheitspark Universitätscampus
5.2.2 Im Angebot: Mehrwert- und Serviceleistungen
5.2.3 Universität goes international
5.2.4 Prozessinnovationsgesteuerte Problemlösungen
5.3 Roadmap 20.25

6. Fazit

Literatur- und Quellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abbildungen

Abb. 1 Anspruchsgruppen der Universitätskrankenhäuser

Abb. 2 Strategische Versorgungstypen

Abb. 3 Integriertes Workflow-Management-System

Abb. 4 Dilemma der eineindeutigen Wettbewerbspositionierung

Abb. 5 Modell der integrierten Versorgung

Abb. 6 Marktchancen durch Branchenkonvergenz

Abb. 7 Darstellung der Patientenübergabe an das Patientenhotel

Abb. 8 Darstellung der Medikamentenausgabe im Patientenhotel

Abb. 9 Business Development an Universitätskliniken - Roadmap 20.25

Tabellen

Tab. 1 Kennzahlen der Krankenhausträger

1. Einleitung

"Die Ökonomisierung der Medizin ist Realität"

Karl Max Einhäupl¹

1.1 Problemstellung und Forschungsfrage

Das deutsche Gesundheitssystem mit seinen mehr als 2000 Krankenhäusern² gilt als eines der besten weltweit. Eine hohe Lebenserwartung, die freie Arztwahl, relativ kurze Wartezeiten im Vergleich zu internationalen Standards und Leistungserbringer mit Expertise auf jedem medizinischem Fachgebiet zählen zu den großen Errungenschaften.³ Allerdings sind stationäre und ambulante Versorgung im Vergleich zu vielen anderen Ländern zu streng getrennt.⁴ Eine damit einhergehende Überversorgungsstruktur und daraus resultierende Effizienzdefizite führen vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung zur Kostenexplosion. Politisch getriggerte Interventionen versuchen das System des staatlichen Versorgungsauftrags zu steuern, zu stabilisieren und zu liberalisieren.

Die Gesundheitsbranche gilt heute als einer der wichtigsten Wachstumstreiber der Volkswirtschaft. Der strukturelle gesellschaftliche Wandel und die davon inspirierte individuelle Nachfrage nach einer ganzheitlichen Gesundheit treibt den 6. Kondratieff als ein von diesem Bedarf geprägten Zyklus langanhaltender Prosperität an.⁵ Wertschöpfungsquoten und Beschäftigungspotenzial dieser Branche erreichen Jahr für Jahr neue Höchststände und bestätigen diese Entwicklung. Dazu reift in der politischen Debatte allmählich das Verständnis, dass das Gesundheitswesen nicht länger nur als Kostenfaktor und Kostentreiber anzusehen ist. Vielmehr vollzieht sich ein Wandel vom Gesundheitswesen zur Gesundheitswirtschaft.

Diesem Wandel, der geprägt ist von Schlagwörtern wie Marktliberalisierung, Kostenexplosion, Wettbewerb, Anspruchsgruppenmanagement, medizinischer Fortschritt, demografischer Wandel und Gesundheitsbewusstsein müssen sich auch die Krankenhäuser stellen. In den vergangenen Jahren hat das in erster Linie dazu geführt, dass viele öffentliche Krankenhäuser diesem Tempo nicht haben Schritt halten können und privatisiert wurden.

Der Krankenhausbereich bietet immer noch Überkapazitäten, weitere Krankenhausschließungen werden ob ihrer teils desolaten finanziellen Verhältnisse prognostiziert und erscheinen notwendig.⁶

In dieser Arbeit wird untersucht, wie Universitätskliniken den Anforderungen einer dynamischen Gesundheitsbranche gerecht werden können und ob es gelingen kann, den Focus von Krankheit und reiner medizinischer Versorgung verstärkt auf Gesundheit, Vitalität und Lebensqualität zu richten,⁷ um den vielfach geforderten Patientennutzen zu steigern.⁸ Jenseits des dualen Finanzierungssystems wird analysiert, welche strukturellen Voraussetzungen Unikliniken für ein erfolgreiches Business Development mitbringen, wie notwendige Effizienzsteigerungen und Kostensenkungen erreicht werden und zukünftige neue Erlösquellen durch neue Geschäftsmodelle hervorgebracht werden können. Ethische Aspekte dieser Thematik werden am Rande der Diskussion aufgegriffen, sind aber nicht Hauptbestandteil der Untersuchung.

1.2 Gang und Aufbau der Arbeit

Die Untersuchung der Problemstellung erfolgt literaturgestützt. Die Aktualität des gestellten Themas bedingt die vorwiegende Verwendung jüngerer Literatur. Die Anzahl deutschsprachiger Quellen überwiegt und wird mit dem Bezug zum Untersuchungsgegenstand - den Universitätskliniken in Deutschland - begründet.

Die Arbeit ist in sechs Kapitel gegliedert. Einer kurzen Hinführung zu Thema und Problemstellung folgt Kapitel 2 mit relevanten Begriffsklärungen und einer Positionsbestimmung der Universitätskliniken innerhalb der Gesundheitsbranche. Im dritten Kapitel werden intraorganisatorische Strukturen hinsichtlich ihrer Aktualität und Praktikabilität im Zuge der Herausforderungen an die Unikliniken erörtert und um die Diskussion nach einem notwendig werdenden Veränderungsmanagement erweitert. Diese Diskussion wird im vierten Kapitel fortgesetzt und vor dem Hintergrund einer steigenden Markt- und Wettbewerbsdynamik in der Gesundheitsbranche geführt. Dominante Trends werden augezeigt und hinsichtlich ihrer Relevanz für die strategische Ausrichtung von Unikliniken bewertet. Im fünften Kapitel werden zukünftig mögliche und erforderlich werdende Geschäftsmodelle für Unikliniken vorgestellt und schließlich in einer Roadmap für ein erfolgreiches Business Development zusammengefasst.

Abschließend werden die zentralen Ergebnisse dieser Arbeit zusammengefasst und weitere potenzielle Forschungsfragen werden formuliert.

2. Grundlegende Begriffsklärungen und Definitionen der Untersuchungsobjekte

2.1 Business Development

Der Terminus Business Development (BD) wird in der Geschäftswelt⁹ mittlerweile häufig verwendet, ohne dass dabei die genauere Bedeutung hinterfragt wird.¹⁰ Es empfiehlt sich daher, zunächst eine Einordnung im Kontext der Betriebswirtschaftslehre (BWL) und eine Definition für den Sektor der Gesundheitswirtschaft, insbesondere das Krankenhauswesen in Deutschland, anzubieten. Allgemein gefasste Definitionen für BD sind (in überschaubarer Anzahl) in der wissenschaftlichen Literatur zu finden, lassen sich so aber nur bedingt auf den Sektor der Gesundheitswirtschaft anwenden. Denn je nach Fachgebiet und unternehmerischer Ausrichtung, operativer oder strategischer Herangehensweise, variieren verschiedenste Ansichten darüber, was BD kann, soll bzw. inhaltlich darstellt.¹¹

Nähert man sich dem Begriff Business Development allein durch beide Wortbestandteile Business und Development, beschreibt BD die Entwicklung oder Weiterentwicklung des Geschäfts. Eades beschreibt BD als die Schaffung neuer Möglichkeiten durch neue und verschiedene Herangehensweisen.¹² Wehmeier wird schon konkreter:

"Business Development bezeichnet die anfänglich unkonkret scheinende Idee, ein Unternehmen (unabhängig von Branche, Größe, Erfolg) in seinem Wirkungskreis zu erweitern, erfolgreicher und innovativer zu machen. Erwartbar sind in diesem Verständnis sowohl zusätzliche Umsätze, Zukunftsfähigkeit, wie auch die Schaffung eines weiteren wirtschaftlich tragenden Standbeines für das Unternehmen."¹³

Die alleinige Anwendung der Begriffe Geschäftsfeldentwicklung oder nur Geschäftsentwicklung wird dem auch als Prozess verstandenen BD¹⁴ nicht vollumfänglich gerecht. Eine Einordnung innerhalb typischer Fächer der BWL wie Strategisches Management, Dienstleistungsmanagement, Innovationsmanagement und Geschäftsmodelle ist sinnvoll.

Dem gemeinsamen Grundverständnis des strategischen Managementansatzes folgend, steht die Gestaltung der Unternehmensentwicklung mit dem Ziel des langfristigen und damit zukünftigen Unternehmenserfolges im Vordergrund. Zu entwickelnde Handlungsmöglichkeiten werden sowohl an externen als auch internen (Umwelt-) Einflüssen ausgerichtet und durch Ressourcenallokation und Kompetenzerfassung werden Erfolgspotenziale bezüglich der Erwartungen der Stakeholder geschaffen.¹⁵

Die Notwendigkeit der Ressourcenallokation als Mittel zum Zweck innerhalb der strategischen Unternehmensplanung sehen Meffert/Bruhn auch auf dem Gebiet des Dienstleistungsmarketings respektive Dienstleistungsmanagements.¹⁶

Demnach kann Ressourcenallokation als ein wichtiger Ausgangspunkt für den Prozess der Adjustierung von Optionen an Herausforderungen gesehen werden. Diese Optionen werden wiederum im Innovationsmanagement präzisiert: Sie sollten qualitativ neuartig sein, sich deutlich gegenüber einem Vergleichszustand unterscheiden¹⁷ und in der Entwicklung neuer Produkte, neuer Produktionsprozesse oder Organisationsstrukturen münden,¹⁸ wobei Produkt- und Prozessinnovationen bei Dienstleistungsinnovationen konvergieren.¹⁹ Einen unternehmerischen Mehrwert generieren Innovationen, wenn sie in bereits existierende Geschäftsmodelle (Business Model)²⁰ integriert oder diese von Grund auf neu entwickelt werden. Letztendlich sind es diese innovativen Geschäftsmodelle, die nachhaltige Wettbewerbsvorteile aufbauen und den langfristigen Erfolg sichern.²¹

Abb. 1 Anspruchsgruppen der Universitätskrankenhäuser

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Braun (1999), S. 9.

Im Verständnis dieser Arbeit steht Business Development für eine bedeutende unternehmerische Option zur Sicherstellung des zukünftigen und langfristigen Erfolges einer Universitätsklinik. Orientierend an allen wesentlichen Anspruchsgruppen, diese zeigt Abb. 1, werden auf Basis der traditionellen Geschäftsfelder der Universitätskrankenhäuser - Krankenversorgung, Forschung und Lehre²² - neue Märkte, Produkte und Dienstleistungen entwickelt und in bestehende Geschäftsmodelle integriert bzw. neue Geschäftsmodelle implementiert. Dabei berücksichtigt BD auch die Weiterentwicklung und Anpassung interner Strukturen an die vielfältig gewordenen Anforderungen an ein Krankenhausführungssystem. Vor allem innovative Geschäftsmodelle sichern nachhaltig Wettbewerbsvorteile und generieren zusätzliche Erträge.

2.2 Krankenhaustypen und strategische Versorgungsstufen

Krankenhäuser definieren sich per Gesetz²³ als Einrichtungen, die

1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,
2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, ihrem Versorgungsauftrag entsprechend über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,
3. durch jederzeit verfügbares ärztliches, medizinisch-technisches, Pflege- und Funktionspersonal darauf eingerichtet sind, Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten,
4. Patienten unterbringen und verpflegen.

Wiederholt wird diese Definition im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Danach sind Krankenhäuser Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können.²⁴

Die gesetzlichen Vorgaben limitieren den unternehmerischen Handlungsspielraum erheblich, betonen aber auch die besondere Rolle der Krankenhäuser in ihrer zentralen Stellung innerhalb der Gesundheitswirtschaft.²⁵ Die den Krankenhäusern zufallende zentrale Aufgabe der Ausbildung von Gesundheitsberufen unterstreicht diese Position.²⁶

Oberstes Ziel aller Kliniken ist die Sicherstellung der medizinischen Versorgung. Högn und Mai nennen zwei Grundprämissen für diese Aufgabe: Das Angebot hoher medizinischer Qualität unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit.²⁷ Wenn auch die Frage nach hochqualitativen Erfolgsfaktoren für die Zukunft von Universitätskrankenhäusern im Fokus dieser Arbeit steht, sollten die Leistungsziele Humanität und Effektivität als weitere primäre Zielvorgaben für den Krankenhausbetrieb zumindest nicht unerwähnt bleiben.²⁸

Krankenhäuser können wie folgt untergliedert werden:

Allgemeine Krankenhäuser verfügen über Betten in vollstationären Fachabteilungen (bspw. Chirurgie, Innere Medizin). Sonstige Krankenhäuser sind Krankenhäuser mit ausschließlich psychiatrischen, psychotherapeutischen und/oder neurologischen Betten sowie reine Tages- oder Nachtkliniken. Gesondert können Bundeswehrkrankenhäuser genannt werden.²⁹

Krankenhäuser werden auch nach der Art der Trägerschaft differenziert. Hier unterscheidet man private Krankenhäuser, freigemeinnützige und öffentliche Krankenhäuser. Freigemeinnützige Häuser werden zumeist von Kirchen, Wohlfahrtsverbänden, Stiftungen oder Vereinen unterhalten. Öffentliche Kliniken werden von Kommunen oder Landkreisen, Bund oder Ländern betrieben. Diese wiederum können in öffentlich rechtlicher Form oder privatrechtlicher Form geführt werden.³⁰ Private Krankenhäuser sind gewerbliche Unternehmen und verfolgen erwerbswirtschaftliche Ziele. Im Jahr 2011 hatten freigemeinnützige Kliniken mit 36,5% den größten Anteil an der Gesamtzahl der Krankenhäuser, private Krankenhäuser kamen auf 33,2%, öffentliche Kliniken auf 30,4%.³¹ Aus Tab. 1 lassen sich u.a. folgende Zusammenhänge ableiten:

Öffentliche Krankenhäuser stellen im Vergleich die meisten Krankenhausbetten und sind durchschnittlich deutlich größer als freigemeinnützige oder private.³² Sie leisten den Hauptteil der medizinischen Versorgung. Ca. 50% aller Behandlungsfälle werden von ihnen versorgt. Dabei ist nicht einmal jedes dritte Krankenhaus in öffentlicher Trägerschaft.

Die Anzahl der Krankenhäuser und Betten insgesamt ist degressiv, die Fallzahlen allerdings steigen an.

Private Kliniken erhöhen die Anzahl ihrer Standorte entgegen den Trend.

Private Kliniken unterhalten durchschnittlich weniger Betten, eine Tendenz zu größeren Krankenhäusern ist festzustellen, nicht zuletzt durch die fortschreitende Übernahme kommunaler Krankenhäuser.³³

Tab. 1 Kennzahlen der Krankenhausträger

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Statistisches Bundesamt (2013), (2012), (2011), (2005a), (2005b), eigene Darstellung.

Die privaten Kliniken, teilweise börsennotiert, stehen unter einem erheblichen finanziellen Wertsteigerungsdruck. Neben der allseits erwarteten Kernleistungsqualität, der medizinischen Versorgung, sind es auch betriebswirtschaftliche Zielvorgaben sowie Renditeerwartungen der Shareholder, die das Krankenhausmanagement veranlassen, offensiv Restrukturierungsmaßnahmen einzuleiten und herkömmliche Krankenhausprinzipien einem mehrdimensionalen Wertmanagement³⁴ zu opfern. Im Gegensatz zu öffentlichen und freigemeinnützigen Trägern, bei denen die medizinökonomischen Kompetenzen vergleichsweise weniger strategisch steuernd ausgeprägt sind, eröffnet den privaten Kliniken dieser Umstand Innovations-, Markt- und Wettbewerbsvorteile und dadurch oftmals andere Optionen, den Versorgungsauftrag kosteneffizienter zu erfüllen.³⁵

Eine regelmäßig vorgenommene Kategorisierung von Krankenhäusern ist die Einteilung in differenzierte strategische Versorgungsstufen entsprechend ihrer unterschiedlichen medizinischen Leistungsspektren. Für diese Art der Einteilung der Krankenhäuser gibt es deutschlandweit keine einheitliche Definition da die Gruppierung nach Versorgungsstufen den jeweiligen Landeskrankenhausplänen unterliegt. Heller hält diese Einteilung bei fehlender Eindeutigkeit nur für bedingt empfehlenswert.³⁶ Für die Herausstellung der Position der Universitätskliniken innerhalb der Krankenhaushierarchie bietet sich diese Form der Einordnung nach Versorgungsstufen jedoch an.

Die Basis der medizinischen Versorgung gestalten die Grundversorger, meist kleinere Krankenhäuser mit bis zu ungefähr 200 Betten und dem Angebot von Chirurgie und Innerer Medizin sowie Geburtshilfe und einzelner Spezialdisziplinen, bspw. Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO). Ca. 50% der Krankenhäuser gehören zu dieser Gruppe, vorgehalten werden allerdings nur ca. 20% aller Krankenhausbetten.³⁷ Notfallambulanzen und intensivmedizinische Patientenbetreuung findet hier mitunter nur mit Einschränkungen, teilweise - in reinen Fachkliniken - gar nicht statt.³⁸ Wie schon gezeigt werden konnte, betreiben private For-Profit-Klinikunternehmen³⁹ eher kleinere Häuser, was ihnen einen Vorsprung an Einsparungen hinsichtlich der Bereithaltungskosten von Infrastruktur und Personal im Bereich der Notfall- und Intensivmedizin ermöglicht.

In der Regel- und Schwerpunktversorgung tragen Krankenhäuser der mittleren Größe mit bis zu ungefähr 500 Betten die Hauptlast der stationären Versorgung. Sie bieten ein breites Spektrum an Fachgebieten und repräsentieren mit ca. 30% Anteil am Krankenhausmarkt knapp 40% des Bettenangebotes.⁴⁰ In diesem Sektor sind Kliniken aller Trägerschaften positioniert. Ausgehend von der durchschnittlichen Anzahl an Betten je Einrichtung haben private Non-Profit-⁴¹ und öffentliche Träger den Hauptanteil innerhalb dieser Gruppierung.⁴²

Abb. 2 Strategische Versorgungstypen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Eigene Darstellung.

Große Krankenhäuser mit mehr als 500 Betten nehmen in der Regel Aufgaben der Maximalversorgung war und halten alle notwendigen Kapazitäten für die Versorgung Schwerstkranker, die Behandlung seltener Erkrankungen sowie für die gesamte diagnostische und therapeutische Breite der Notfall- und Intensivmedizin vor.⁴³ Allgemein werden Universitätskliniken dieser an der Spitze der Versorgungsstufen stehenden Gruppe zugeordnet. Einige Autoren sehen damit das Leistungsspektrum der Universitätskliniken nicht hinreichend abgedeckt und prägen für diese Gruppe den Begriff der Supramaximalversorger⁴⁴.

Diese Überordnung scheint für die Universitätskliniken absolut gerechtfertigt, obliegt ihnen zusätzlich zu allen bereits genannten Versorgungsaspekten mehrheitlich die Ausbildung ärztlichen Nachwuchses und Führerschaft in international konkurrenzfähiger Spitzenforschung. Verdeutlichen soll Abb. 2 einerseits die exponierte Stellung der Universitätskrankenhäuser, andererseits sorgt der "Unsicherheitsfaktor Krankheit"⁴⁵ dafür, dass die mit steigender Versorgungsstufe mehr vorgehaltenen Kapazitäten (Betten, Personal, Infrastruktur, Flächen, Diagnosegräte, Therapieoptionen, ...) eine kostenoptimierte Auslastung maximal regulierbar, jedoch nicht mehr planbar machen. Es gilt daher gerade für die höchsten strategischen Versorgungsstufen geeignete, staatlich organisierte Institutionen der Finanzierung zu finden, um das mismatch des vom Gesetzgeber geforderten vorzuhaltenden Versorgungsangebotes und der unsicheren Nachfrage zu überwinden. Allerdings folgt aus diesem Marktversagen auf keinen Fall die Notwendigkeit eines gänzlich staatlich organisierten Angebotes von Gesundheitsleistungen.⁴⁶ Hier müssen die Versorger selbst neue Wege finden. Als Ausgangspunkt könnte die exponierte Stellung der Universitätskliniken innerhalb der Gesundheitswirtschaft dienen.

2.3 Universitätskliniken im Kontext der Gesundheitswirtschaft

In Deutschland vollzieht sich ein Paradigmenwechsel innerhalb verschiedenster Gestaltungsfelder. Beispielhaft können die Bereiche Ökologie, Bildung und Forschung sowie Gesundheit genannt werden: Wurden diese bisher hauptsächlich unter dem Gesichtspunkt öffentlicher Infrastrukturverantwortung betrachtet, werden sie zunehmend auch zu wirtschaftlichen Gestaltungsfeldern und den Wettbewerb auf zukunftsträchtigen Weltmärkten entscheidend mitprägen.⁴⁷

Dieser Paradigmenwechsel führt innerhalb der Gesundheitsbranche zum Wandel vom Gesundheitswesen zur Gesundheitswirtschaft.⁴⁸ Die ambulante und stationäre Versorgung mit seinen Arrondierungen aus Apotheken, Gesundheitsproduktehandel, pharmazeutischer Industrie, Medizintechnik und vor allem dem Wirkungsbereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bilden den Kern der neuen und alten Gesundheitsbranche. Zuwahlleistungen, Gesundheitstourismus, Wellness- und Fitnessangebote, Service- und Beratungsoptionen, neue betreute Wohnformen, Forschung und Entwicklung (FuE) in den Bereichen Biotechnologie und Ernährungswissenschaften u. a. zählen zu den neuen Triebkräften der Gesundheitswirtschaft.⁴⁹

Das Potenzial dieses Sektors als maßgeblicher Wirtschaftsfaktor belegen die folgenden Daten: Die Ausgaben für Gesundheit betrugen im Jahr 2011 293,8 Milliarden Euro und damit 11,3% des Bruttoinlandsproduktes (BIP). Davon entfielen 76,8 Milliarden Euro auf die Krankenhäuser.⁵⁰ Davon wiederum erzielten allein die derzeit 33⁵¹ Universitätskliniken⁵² (bei 2045 statistisch geführten Krankenhäusern in 2011, siehe Tab. 1) 13 Milliarden Euro⁵³, ungefähr 17%. Insgesamt sind die Umsätze in der Gesundheitswirtschaft seit 1992 um jährlich rund 3,3% gewachsen.⁵⁴

Die Beschäftigungszahlen zeichnen ein ähnliches Bild: Bereits 2009 war die Gesundheitswirtschaft wichtigster Beschäftigungszweig Deutschlands. 5,7 Millionen Beschäftigte (ca. 13,5% aller Erwerbstätigen) zählte die Branche, die meisten davon mit etwas mehr als einer Million (Daten 2011) in Krankenhäusern. Allein zwischen 2006 und 2011 hat die Zahl der Beschäftigten der Branche um 457.000 zugenommen. Das Bundeswirtschaftsministerium prognostiziert sogar, dass im Jahr 2030 über 20% der Erwerbstätigen in der Gesundheitswirtschaft arbeiten könnten.⁵⁵

Die Gesundheitswirtschaft hat enormen Anteil an der Wertschöpfung, mit weiter steigender Tendenz. Die Krankenhäuser stehen auch hier im Fokus. Zudem verdeutlichen die genannten Zahlen, dass die Universitätskliniken⁵⁶ eine überdurchschnittlich tragende Rolle innerhalb der Gesundheitswirtschaft einnehmen, die, so die Prognosen zutreffen, proportional weiter ausbaubar ist.

3. Transformationsprozesse in Unikliniken

Im bestehenden Wohlfahrts- und Sozialstaatsprinzip gelangen Universitätskliniken an die Grenzen der Finanzierbarkeit.⁵⁷ Die Bundesländer als Finanziers von dringend notwendigen Investitions- und Instandhaltungsmaßnahmen können ihre diesbezüglichen Aufgaben ob leerer Kassen kaum mehr wahrnehmen. Die Kliniken versuchen, den Investitionsstau mit Erlösen, die sie aus der Krankenversorgung generieren, abzumildern - vorausgesetzt, die Erträge übersteigen die Ausgaben. Hier sind die Prognosen und Selbstauskünfte der Universitätskrankenhäuser allerdings sehr pessimistisch: Für 2013 erwarten 13 (von 33) Universitätskliniken bereits ein negatives Jahresergebnis. Bis 2015 gehen zwei Drittel von einer sich weiter verschlechternden wirtschaftlichen Situation aus.⁵⁸

Universitätskliniken haben den Auftrag und Anspruch, Angebots- und Qualitätsführer - über die alleinige medizinische Versorgung hinaus - zu sein. Zudem müssen sie diesen Anspruch innerhalb eines weitgehend pauschalen Finanzierungssystem unter einem enormen Kostendruck erfüllen und dabei solidarisch agieren.⁵⁹ (Zukünftiger) Auftrag einer solchen Hybridorganisation⁶⁰ wird sein, ein ökonomisches Wertmanagement im Sinne aller legitimen Anspruchsgruppen zu installieren. Diese Gestaltung ist unter knappen Versorgungsressourcen nutzenmaximierend anzulegen.⁶¹ Neue innerklinische Organisationsprinzipien und -strukturen, gepaart mit versorgungswirtschaftlicher Wandlungs- und Innovationsbereitschaft, bilden dafür die Basis.⁶²

3.1 Die Universitätsklinik im Wandel: Vom Manufaktur- zum Prozess-denken

Bis heute ist die Organisationsarchitektur innerhalb der Krankenhäuser vom sogenannten 3-Säulen-System geprägt. Streng nach den Funktionsbereichen Ärztlicher Dienst, Pflegedienst und Verwaltung getrennt, stehen die nebeneinander agierenden Funktionsbereiche für eine hohe Arbeitsteiligkeit und Entscheidungsautonomie.⁶³ Allein die unverhältnismäßigen Koordinierungskosten, die eine funktionale Siloproduktion⁶⁴ und die damit verbundenen Produktionsineffizienzen mit sich bringen, verdeutlichen, dass sich die Unikliniken zur Behauptung ihrer Wettbewerbsfähigkeit von Medizinmanufakturen hin zu wert- und nutzenstiftenden Expertenorganisationen entwickeln müssen.⁶⁵

Ganz ähnlich argumentiert Porter an dieser Stelle, der für das Zusammenspiel der verschiedenen Fachdisziplinen über die gesamte Behandlungskette hinweg und das Aufbrechen in sich geschlossener Fachabteilungen plädiert. Orientierend an den Standards des 21. Jahrhunderts erfordert eine optimale medizinische Behandlung bei der Großzahl der Krankheiten eine bereichsübergreifende Integration, die sich Fachdisziplingrenzen überschreitend und Dienstleistungsarten verknüpfend präsentiert.⁶⁶

Richtungsgleich argumentieren lässt sich darüber hinaus hinsichtlich des Systems der Mehrlinienorganisation im Krankenhaus. Dieses Mehrliniensystem (ein Mitarbeiter kann verschiedene Vorgesetzte haben und damit auf mehrfache Weise Weisungsempfänger sein) verkompliziert die an sich schon hochkomplexe innere Organisation der Krankenhäuser⁶⁷ zusätzlich. Vor allem Mitarbeiter des Pflegedienstes, der Physiotherapie und weiterer Assistenzberufsgruppen sind dadurch der Überschneidung von Zuständigkeiten und Verantwortung ausgesetzt, mit der Folge, dass auch an diesen Interaktionsknotenpunkten der Informationsfluss entschieden gestört und Prozesse im Leistungserstellungsprozess verlangsamt oder sogar aufgehalten werden können.⁶⁸

Der Pfad hin zu prozessorientierten Expertenorganisationen, die sich auch intraorganisatorisch neu aufstellen, ist an einer Großzahl der (Uni-) Kliniken bereits betreten worden. War bis vor einigen Jahren noch der Begriff des Verwaltungsdirektors als das für die Finanzen zuständige Organ der Krankenhausleitung prägend,⁶⁹ ist diese Wortwahl in aller Regel durch den kaufmännischen Direktor bzw. Geschäftsführer ersetzt. Hier darf unterstellt werden, dass die Notwendigkeit einer Abkehr von der reinen Verwaltung eines Krankenhauses hin zu einer betriebswirtschaftlich fundierten und geprägten Steuerung verstanden ist. So besteht das Leitungsgremium an Universitätskrankenhäusern in aller Regel aus Geschäftsführer bzw. Kaufmännischem Direktor, Ärztlichem Direktor und Pflegedirektor. Der Universitätsstatus ergänzt dieses Gremium um den Dekan.⁷⁰

In dieser Drei- bzw. Viergliederung der Krankenhausführung lassen sich zwar immer noch die "alten" Strukturen der Säulenorganisation erkennen. Die zunehmende Forderung nach MBA-Abschlüssen bzw. fundierten Managementkenntnissen bspw. bei der Ausschreibung von Chefarztstellen⁷¹ bestätigt jedoch erneut die Erkenntnis, dass eine reine Medizinproduktion ohne Würdigung der verschiedenen Anspruchsgruppenziele nicht länger dem Kosten- und Nachfragedruck standhält.⁷² Vielmehr wird es erforderlich, einen weiteren Schritt in Richtung prozessorganisierte Universitätsklinik und lernende Organisation⁷³ zu gehen und die bestehenden Strukturen weiter aufzuweichen. Dies ist in Dienstleistungsunternehmen gerade dann von wesentlicher Bedeutung, wenn den Kunden (Patienten) maßgeschneiderte Produkte (Flexibilität) angeboten werden sollen und die Reaktionsfähigkeit am sich stetig wandelnden Markt entscheidend verstärkt werden soll. Diese Flexibilität bietet die prozessorientierte Organisation.⁷⁴ In einem nächsten logischen Schritt wird der Einsatz von Workflow-Management-Systemen als obligat erachtet, um die organisatorische Flexibilität weiter zu verbessern.⁷⁵ Abb. 3 zeigt illustrativ den unterstützenden Einsatz von Workflow-Management-Systemen im Behandlungsprozess einer elektiven Operation. Die darin abgebildete jederzeitige Verfügbarkeit der Patientendaten, inklusive bspw. vom System automatisierter Therapievorschläge⁷⁶, verbessert diesen Prozess.

Abb. 3 Integriertes Workflow-Management-System

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Eigene Darstellung.

Gegenüber kleinen und mittleren Krankenhäusern sind die großen Kliniken und Universitätskrankenhäuser hier im Vorteil. Denn die Einführung und Weiterentwicklung betriebswirtschaftlicher Spitzenstandards sollte ihnen aufgrund eines enormen Mitarbeiterpotenzials, der Anziehungskraft als Arbeitgeber für Spitzenkräfte und der schon erlangten betriebswirtschaftlichen Reife besser gelingen.⁷⁷

Zusammengefasst kann festgestellt werden, dass die reine medizinische Funktionalexpertise allein nicht (mehr) zu versorgungsoptimalen Marktangeboten führt. Es gilt, im Teamverbund und unter Aufbrechung der funktionalen Siloarchitektur zugunsten dezentraler Kompetenzzentren das Flussprinzip anzuwenden, um Versorgungsprozesse effizienter zu managen.⁷⁸ Am Beispiel einiger Unikliniken kann die praktische Umsetzung der gewonnenen Erkenntnisse bereits gezeigt werden: Die Bildung interdisziplinärer medizinischer Zentren als angepasste Organisationsform⁷⁹ oder auch die Einführung einer vollständigen elektronischen Patientenakte (ePA) am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) als angepasste, flexible und jederzeit verfügbare IT-gestützte Workflow-Management-System-Komponente zur Verbesserung der Behandlungsqualität.⁸⁰

3.2 Die Universitätsklinik im Spannungsfeld zwischen Management und Versorgungsauftrag

Die gesamtwirtschaftliche Bedeutung der Gesundheitsbranche und die zentrale Relevanz gerade der Universitätskliniken konnten bereits in Kapitel 2.3 gezeigt werden. Danach könnten die Akteure der Gesundheitswirtschaft eigentlich prosperierende Unternehmen sein. Geradezu paradox stellt sich dazu die tatsächlich schlechte wirtschaftliche Position vieler Kliniken dar. Die seit den 1990er Jahren geltende Budgetierung der Krankenhäuser führte zusammen mit einer stetig sinkenden staatlichen Investitionsfinanzierung zur Auszehrung der Klinikunternehmen.⁸¹

Mit der in den letzten Jahren fortschreitenden Liberalisierung des Krankenhausmarktes in Folge der Einführung diagnosebezogener Fallpauschalen im Jahr 2003 wurde und wird die Krankenhausführung nachhaltig mit neuen Herausforderungen konfrontiert. Zu den Zielen der DRG-Einführung (DRG = Diagnosis Related Groups) zählen vom Gesetzgeber erhoffte Effekte zur Stabilisierung der Krankenversicherungskosten, eine leistungsbezogene Vergütung, die transparente Darstellung der Leistungsqualität, die Unterstützung des sich anbahnenden gesamtgesellschaftlichen Strukturwandels sowie die Wettbewerbssteigerung unter den Krankenhäusern.⁸² Eine neue Management-Perspektive seitens der Klinikleitungen war fortan gefragt und überforderte die bis dahin wenig im marktwirtschaftlichen Prinzipiendenken geübten Krankenhausführungen.⁸³ Der Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern wurde intensiviert und seitens der Kliniken wird um Positionen am Markt "gekämpft".⁸⁴ Folglich transformiert das Krankenhauswesen von einer vormals anti-kompetitiven in eine pro-kompetitive Management-Branche.⁸⁵

Insbesondere für die Universitätskliniken hat der Wandel nach Einführung der DRG weitreichende Folgen, denn diese müssen als Forschungs- und Lehreinrichtung mit ungünstigeren Kostenstrukturen als andere Versorgungshäuser arbeiten. Zusätzlich wirkt sich die gesetzlich vorgegebene Sicherung der Maximalversorgung der Bevölkerung als Wettbewerbsnachteil aus.⁸⁶ Und hierin liegt die entscheidende Herausforderung: Universitätskliniken müssen unter Preis- und Leistungsdruck den Spagat zwischen Maximalversorgungsauftrag und Wettbewerbsfähigkeit unter Beachtung von Qualitäts-, Flexibilitäts-, Zeit-, Kosten- und Innovationsanforderungen meistern.⁸⁷

Diskutiert werden soll dieses Dilemma exemplarisch an den Typen von Wettbewerbsstrategien nach Porter.⁸⁸ Porter empfiehlt grundlegend, um die Wettbewerbsfähigkeit dauerhaft aufrecht erhalten zu können, das Unternehmen innerhalb seiner Branche strategisch zu positionieren. Er stellt zwei Grundtypen zur Erreichung von Wettbewerbsvorteilen heraus: Kostenführerschaft und Differenzierung.⁸⁹ Mit dem Strategietyp Kostenführerschaft verfolgt ein Unternehmen das Ziel, der kostengünstigste Anbieter der Branche zu sein.⁹⁰ Mit der Differenzierungsstrategie hingegen bemüht sich ein Unternehmen gegenüber Nachfragern innerhalb seiner Branche einmalig zu sein, einen qualitativen Produkt- bzw. Dienstleistungsmehrwert anzubieten.⁹¹ Vermieden werden sollte eine "stuck in the middle"-Position.⁹² Nach dieser Theorie hat das Krankenhausmanagement zur Aufgabe, ihre jeweilige Klinik, vereinfacht dargestellt, als Kostenführer bzw. Qualitätsführer zu positionieren.

[...]

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¹ Vgl. Frenzel/Zawatka-Gerlach (2013). Anm. d. Verfassers: Prof. Dr. Karl Max Einhäupl ist Vorstandsvorsitzender der Charité - Universitätsmedizin Berlin.

² Im Jahr 2011 waren es 2045 Krankenhäuser, vgl. StBa (2013a), S. 11.

³ Vgl. Porter/Guth (2012), S. 129 u. 185.

⁴ Vgl. ibd., S. 129.

⁵ Vgl. Nefiodow (2011), S. 25 ff.

⁶ Vgl. Porter/Guth (2012), S. 130 ff.

⁷ Vgl. Hunter (2007), S. 8; Rasche/Braun von Reindersdorff (2003), S. 9.

⁸ Vgl. Porter/Guth (2012), S. 186.

⁹ Unter Geschäftswelt wird hier die Gesamtheit von Organisationen, Unternehmen, Handel und Einzelpersonen verstanden, die Produkte und/oder Dienstleistungen gegen eine (zumeist geldwerte) Gegenleistung produzieren oder anbieten.

¹⁰ Vgl. Kind/Knyphausen-Aufseß (2007), S. 176.

¹¹ Vgl. Klumpp/Koppers (2009), S. 1.

¹² Vgl. Eades (2003), S. 71.

¹³ Wehmeier (2007), S. 11.

¹⁴ Vgl. Klumpp/Koppers (2009), S. 5.

¹⁵ Vgl. hierzu u. a. Hungenberg (2011), S. 3 ff.; Johnson/Scholes/Whittington (2008), S. 3 u. 12; Müller-Stewens/Lechner (2001), S. 17 ff.; Welge/Al-Laham (2012), S. 14 ff.

¹⁶ Vgl. Meffert/Bruhn (2003), S. 157 f.

¹⁷ Vgl. Hauschildt/Salomo (2011), S. 4.

¹⁸ Vgl. Dosi (1988), S. 222, zit. n. Hauschildt/Salomo (2011), S. 7.

¹⁹ Vgl. Hauschildt/Salomo (2011), S. 8.

²⁰ Osterwalder/Pigneur (2011), S. 18: "Ein Geschäftsmodell beschreibt das Grundprinzip, nach dem eine Organisation Werte schafft, vermittelt und erfasst."; Siehe dazu auch Afuah, A. (2004), S. 15: "[...] business model [...] is a firm´s framework for making money through the building of its resources and the transformation of those resources into products or services that customers want."

²¹ Vgl. Adelhelm (2012), S. 53.

²² Die traditionellen Geschäftsfelder lassen sich aus §107 Krankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, §108 Zugelassene Krankenhäuser und §117 Hochschulambulanzen SGB V ableiten. Vgl. dazu u. a. auch Freytag (2010), S. 196; Deutsche Hochschulmedizin e.V. (2013); Albrecht/Kroemer/Strehl (2013), S. 65.

²³ Vgl. SGB V § 107 Abs. 1.

²⁴ Vgl. KHG § 2 Abs. 1.

²⁵ Vgl. Bräuninger/Stobbe (2012), S. 3.

²⁶ Vgl. Simon (2010), S. 255.

²⁷ Vgl. Högn/Mai (2012), S. 593 f.

²⁸ Vgl. Morra (1996), S. 42.

²⁹ Vgl. Statistisches Bundesamt (StBa) (2013), S. 3.

³⁰ Die in öffentlich-rechtlicher Form betriebenen Krankenhäuser (KH) sind entweder rechtlich selbstständig (z. B. Anstalt, Stiftung) oder rechtlich unselbständig (Eigenbetrieb). In privatrechtlicher Form (z. B. GmbH) betriebene KH sind in öffentlicher Trägerschaft, wenn Körperschaften (Bund, Kommune, ...) oder auch Sozialversicherungsträger (z.B. Berufsgenossenschaft) unmittelbar oder mittelbar mehr als 50% des Nennkapitals oder des Stimmrechts halten, vgl. StBa (2013a), S. 3.

³¹ Vgl. StBa (2013a), S. 9.

³² Im Jahr 2011 stellten öffentliche Kliniken durchschnittlich 391 Betten, Freigemeinnützige 231 Betten und Private 128 Betten je Krankenhaus, vgl. StBa (2013a), S. 14.

³³ Vgl. Simon (2010), S. 258.

³⁴ Nach Heitele ist innerhalb des Gesundheitswesens ein mehrdimensionaler Wertemanagementansatz dem reinen Shareholder-Value-Managementansatz vorzuziehen und bisweilen überlegen. Ein mehrdimensionales Wertemanagement begünstigt verschiedene Anspruchsgruppen (Kapitalgeber, Leistungsnehmer, Selbstzahler, Kostenträger, Mitarbeiter, Gesellschaft, vgl. auch Abb. 1) ohne dass von diesen immer eine äquivalente Gegenleistung erwartet wird. Vgl. dazu Heitele (2010), S. 148.

³⁵ Vgl. Rasche/Braun von Reinersdorff (2011), S. 489 f.; Heitele (2010), S. 27 ff.

³⁶ Vgl. Heller (2011), S. 96 f.

³⁷ Vgl. Simon (2010), S. 268.

³⁸ Vgl. VUD (2013), S. 2.

³⁹ Vgl. Tiemann/Schreyögg (2012), S. 274.

⁴⁰ Vgl. Simon (2010), S. 268.

⁴¹ Vgl. Tiemann/Schreyögg (2012), S. 274: private Non-Profit-Träger als Synonym für freigemeinnützige Träger.

⁴² Vgl. StBa (2013a), S. 14.

⁴³ Vgl. Simon (2010), S. 268.

⁴⁴ Vgl. SVR (1997), S. 27; Strehl (2008), S. 135; Albrecht/Kroemer/Strehl (2013), S. 66.

⁴⁵ Das "Ereignis Krankheit" ist nicht planbar. Vgl. dazu Breyer/Zweifel/Kifmann (2005), S. 550.

⁴⁶ Vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann (2005), S. 179 u. S. 550.

⁴⁷ Vgl. Hilbert (2008), S. 10 ff.

⁴⁸ Vgl. Hilbert (2008), S. 10.

⁴⁹ Vgl. ibd., S. 13; Oberender/Hebborn/Zerth (2006); S. 172 ff; Mühlbauer/Kellerhoff/Matusiewicz (2012), S. 9.

⁵⁰ Vgl. StBa (2013b), S. 1.; Gesundheitsausgaben und Umsatz werden gleichbedeutend verwendet, vgl. dazu auch o. V. (2013c).

⁵¹ Der VUD zählt 33 Universitätskliniken, darunter auch das Universitätsklinikum der Ruhr Universität Bochum. Das StBa dagegen zählt nach derzeitigem Stand 34 Unikliniken, die jeweils zwei Standorte der Unikliniken Marburg und Gießen sowie Schleswig-Holstein (Kiel und Lübeck) werden dabei einzeln gezählt. Bochum wird hier jedoch nicht berücksichtigt. Daher können die Angaben je nach Quelle und Auslegung zwischen 32 und 34 Unikliniken variieren.

⁵² Vgl. o. V. (2013a); StBa (2013a), S. 15.: Unikliniken stellen mit einem Anteil von 1,6% an der Gesamtzahl aller Krankenhäuser ca. 9% aller Krankenhausbetten.

⁵³ Vgl. o. V. (2013b).

⁵⁴ Vgl. Bräuninger/Stobbe (2012), S. 3.

⁵⁵ Vgl. o. V. (2013d).

⁵⁶ Diese befinden sich mit Ausnahme des Universitätsklinikums Gießen und Marburg, welches 2006 zu 95% von der Rhön-Klinikum AG übernommen wurde, in öffentlicher Trägerschaft. Vgl. dazu auch o. V. (2013a), sowie o. V. (2013e).

⁵⁷ Vgl. Rasche/Braun von Reinersdorff (2011), S. 498.

⁵⁸ Vgl. VUD e.V. (2013), S. 1.

⁵⁹ Vgl. dazu auch die allgemeinen Wettbewerbsstrategien nach Porter (1999), S. 37 ff.

⁶⁰ Vgl. Rasche/Braun von Reinersdorff (2011), S. 479.

⁶¹ Vgl. ibd., S. 479 f.

⁶² Vgl. ibd., S. 479.

⁶³ Vgl. Trill (2000), S. 12; Brinkmann et al. (2003), S. 948.

⁶⁴ Vgl. Hogan/Braun von Reinersdorff/Rasche (2012), S. 11.

⁶⁵ Vgl. Rasche/Braun von Reinersdorff (2011), S. 475 f.

⁶⁶ Vgl. Porter/Guth (2012), S. 187 f.

⁶⁷ Vgl. Müller (2009), S. 6.

⁶⁸ Vgl. Schirbach (2012), S. 16 f.; Eichhorn (2000), S. 65.

⁶⁹ Vgl. Haeske-Seeberg (2008), S. 81; Eichhorn/Greiling (2003), S. 37.

⁷⁰ Vgl. dazu die Selbstauskünfte der Universitätskliniken (Organigramme) auf ihren jeweiligen Internetpräsenzen.

⁷¹ Vgl. Einhäupl (2012), S. 24.

⁷² Vgl. Rasche/Braun von Reinersdorff (2011), S. 488.

⁷³ Vgl. Granig et al. (2011), S. 65 und 74: Die Umwandlung von einer stabilen Organisationsform in eine lernende Organisation steigert die Problemlösungskapazität, erhöht die Kunden- und Mitarbeiterorientierung und verbessert das Anpassungsverhalten an Veränderungen.

⁷⁴ Vgl. dazu Kirn (1995), S. 2 ff.

⁷⁵ Vgl. ibd., S. 2.

⁷⁶ Andere Optionen sind denkbar.

⁷⁷ Vgl. dazu auch Rasche/Braun von Reinersdorff (2011), S. 488.

⁷⁸ Vgl. ibd., S. 499; Collins/Muthusamy (2007), S. 42.

⁷⁹ Vgl. dazu die Selbstdarstellung der jeweiligen Internetpräsenz, beispielhaft: Charité - Universitätsmedizin Berlin, Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden.

⁸⁰ Vgl. o. V. (2011).

⁸¹ Vgl. Plaster (2008), S. 39.

⁸² Vgl. grundlegend Plaster (2008), S. 39.

⁸³ Vgl. grundlegend Braun von Reinersdorff (2002), S. 225.

⁸⁴ Vgl. Schmidt et al. (2005), S. 696.

⁸⁵ Vgl. Braun von Reinersdorff (2002), S. 226.

⁸⁶ Vgl. Schmidt et al. (2005), S. 695 und die dort zitierte Literatur.

⁸⁷ Vgl. Braun von Reinersdorff (2002), S. 225.

⁸⁸ Die folgende Argumentation dient der Veranschaulichung und wird anhand der Grundtypen von Wettbewerbsvorteilen geführt. Die von Porter weiterführend aufgezeigte Strategie der Konzentration auf Schwerpunkte wird an dieser Stelle nicht mit berücksichtigt.

⁸⁹ Vgl. Porter (1985), S. 11.

⁹⁰ Vgl. ibd., S. 12.

⁹¹ Vgl. ibd., S. 14.

⁹² Vgl. ibd., S. 16: Ein Unternehmen, das jeden Strategietyp verfolgt, verfügt über keinen Wettbewerbsvorteil.