Grenzen des "Rational Choice"-Ansatzes. Parsons Analyse des Arzt-Patienten-Verhältnisses

Inwieweit macht Parsons Analyse des Arzt-Patientenverhältnisses die Grenzen des Rational Choice-Ansatzes deutlich?

Der Rational Choice-Ansatz ist eine Handlungstheorie, die Handlungen so betrachtet, dass sie aus der Sicht der Akteure rational erscheinen. Sie unterstellt axiomatisch, dass die Entscheidungen, auf denen alle menschlichen Handlungen beruhen, auf dem Prinzip der egoistischen Nutzenmaximierung basieren. Da die Perspektive des Akteurs eingenommen wird, kann es sich dabei nur um subjektiv erwarteten Nutzen handeln. Darüber hinaus muss man mit den begrenzten Informationen rechnen, die dem Akteur zur Verfügung stehen. Außerdem kann man nicht mit einheitlichen sondern muss mitunter mit unklaren Präferenzordnungen zwischen Handlungsalternativen rechnen (ein Gegenstand kann z. B. aufgrund unterschiedlicher Präferenzordnungen für verschiedene Akteure, sogar für eine Person in verschiedenen Situationen, ungleich nützlich sein).

Vertreter des Rational Choice-Ansatzes als Bestandteil soziologischer Theorien argumentieren, dass für die Erklärung sozialer Phänomene, die aufgrund vieler individueller Verhaltensweisen zustande kommen, eine solche Erklärung individuellen Verhaltens hinreichend sei. Coleman z. B. meint, psychologische Komplexität damit auf ein Maß reduzieren zu können, das es erst ermöglicht, Handlungen ausreichend vieler Akteure zu begreifen, um den Schwerpunkt dann auf die makrostrukturellen Rahmenbedingungen und die vielfältigen Arten komplexer Interdependenz der vielen einzelnen sozialen Handlungen legen zu können, welche konstitutiv für das Verhalten sozialer Systeme sind. Er grenzt sich mit dem methodologischen Individualismus des Rational Choice-Ansatzes – einer „Erklärung, die auf den Handlungen und Einstellungen von Individuen basiert“ (Coleman 1990, S. 5) – besonders von soziologischen Theorien ab, die methodologisch holistisch auf der Systemebene ansetzen. Letztere sähen das Individuum als sozialisiertes Element eines sozialen Systems, das nur Berücksichtigung finde, im Hinblick auf Konformität zu oder Abweichung von dem normativen System. (vgl. ebd.) Daher sei es mit ihnen unmöglich, Fragen nach Freiheit und deren Beschränkungen durch soziale Interdependenz differenziert zu stellen und „Handlungen eines sozialen Systems oder einer sozialen Organisation zu bewerten.“ (ebd.)

Die obige Kritik wendet sich auch gegen Talcott Parsons, der in einer holistischen Theorie den homo sociologicus verwendet und der Auffassung ist, dass willentliche Entscheidungen nur auf der Grundlage von Werten und Normen getroffen werden können, dass diese mit der Bedürfnisstruktur normaler Individuen verschmolzen sind.

Eine Erklärung, die auf bloßem rationalen Handeln basiert, lehnt er ab, da Nutzenmaximierung die Herkunft von Handlungszielen und Präferenzen nicht erklären könne. Ohne diesen Hintergrund müsse Handeln als eine bloße Anpassung an Situationen angesehen werden, was realitätsfern und daher unzuverlässig sei.

In „Struktur und Funktion der modernen Medizin“ zeigt Parsons am Beispiel des Arzt-Patientenverhältnisses, dass auch große soziale Strukturen von emotionalen Zuständen der Akteure abhängen können, die Erklärungen von daraus folgenden Handlungen mit dem Rational Choice-Ansatz problematisch machen. Auch Ärzte, deren Fachkenntnisse zunächst eine solide Grundlage für rationale Entscheidungen bieten, werden in ratlosen Situationen oft auf Hoffnungen und Verhaltensweisen zurückgeworfen, die Parsons dem Bereich der Magie zuordnet. Ein gewisser Optimismus spiele im Bereich der Medizin schon immer und bis heute eine Rolle, was Parsons daran festmacht, dass wissenschaftlicher Fortschritt oft in dem Nachweis besteht, „daß gewisse Verhältnisse und Probleme in Wahrheit nicht beherrscht werden können“. (Parsons 1951, S. 27) Die Ungewissheit stellt für den Arzt eine nicht unerhebliche emotionale Belastung dar, aufgrund des intensiven Interesses des Patienten und von dessen Angehörigen. Besonders die Einstellung ernsthaft kranker Patienten jedoch – an welche die Arztrolle angepasst sein muss, um das Funktionieren des Medizinbetriebs zu gewährleisten – scheint deren Verhalten in wesentlichen Punkten nur schwer oder gar nicht mit subjektiver Rationalität erklären zu lassen. Im Folgenden soll untersucht werden, ob sich anhand von diesem und anderer Beispiele aus der Medizinsoziologie Parsons die Behauptung Colemans widerlegen lässt, dass sich im Prinzip jedes Verhalten mit subjektiver Rationalität erklären ließe und welche alternative Erklärung Parsons dazu im Zweifelsfall anbietet: „Daß vieles üblicherweise als nicht rational oder irrational bezeichnet wird, liegt […] daran, weil die Betrachter nicht die Sichtweise des Akteurs entdeckt haben, von der aus die Handlung rational ist.“ (Coleman 1990, S. 22)

Parsons sieht insbesondere schwerere Krankheit als eine „Frustration der Erwartungen und Hoffnungen [des] normalen Lebens“ an. (Parsons 1951, S. 23) Normale Reaktionsformen darauf seien zunächst emotionaler Schock und daraufhin Angst hinsichtlich der Zukunft, welche beide normalerweise zu Formen von Verdrängung führten. Es sei z.B. mit einem unrealistischen Optimismus hinsichtlich der Heilungschancen und mit der Leugnung gewisser Aspekte der Krankheit auf Seiten der Patienten zu rechnen. Andererseits führe die emotionale Situation der Patienten oft zu übertriebenem Selbstmitleid und dazu, mehr Hilfe in Anspruch zu nehmen als nötig ist. Da diese Verhaltensweisen alle auf einer Art Verdrängung emotional nicht zu bewältigender Fakten zu beruhen scheinen, muss, um zu zeigen, ob sich in ihnen Rationalität im Sinne des Rational Choice-Ansatzes erkennen lässt, die schwere Frage geklärt werden, ob sich Verdrängung mit dem Prinzip der subjektiven Nutzenmaximierung vollständig erklären lässt. Als starker Impuls, gegen den man jedoch auch bewusst vorgehen kann, ist Verdrängung in dieser Hinsicht problematisch. Ob es dazu kommt, hat gewiss etwas damit zu tun, dass unmittelbar positive Folgen oft als bedeutender eingeschätzt werden, als spätere womöglich gravierendere negative Folgen. Es hängt jedoch auch davon ab inwiefern es gelingt, sich dessen bewusst zu werden. In jedem Fall, selbst wenn sich Verdrängung mithilfe eines Rationalitätsmodells, gar der Nutzenmaximierung auf irgend eine Weise erklären ließe, scheint eine solche Erklärung je im Einzelfall ein sehr hohes Maß an Komplexität zu fordern und wäre demnach zumindest mit dem Vorhaben Colemans, mittels des R.C.-Ansatzes psychische Komplexität zu minimieren, nicht vereinbar. Ließe Verdrängung sich nicht als rational erklären, wäre schon hiermit eine gravierende Einschränkung des Rational Choice-Ansatzes aufgezeigt. Eine zentrale These in „Struktur und Funktion der modernen Medizin“ ist, dass die Möglichkeit der Ausnutzung des Patienten durch den Arzt ein Problem ist, auf das in der Wertorientierung der Arztrolle (in Form einer erworbenen, funktional spezifischen, emotional neutralen und kollektivitätsorientierten Rolle) eine Antwort gefunden werden muss, damit das System der Medizin funktioniert. Die Verdrängung schwierig zu bewältigender Fakten durch den Patienten hat objektiv irrationales Verhalten zur Folge, z.B. kann der o.g. Optimismus zur Annahme irrationaler Heilpraktiken führen. Dies stellt eine Schwäche dar, die vom Arzt ausgenutzt werden könnte, d.h. das System der Medizin ist über die Wertorientierung der Arztrolle mit dem Problem der Irrationalität des Patienten, das sich nur schwer oder gar nicht mit dem R.C.-Ansatz erklären lässt, verbunden.

Weitere Faktoren, welche Patienten der Ausnutzung aussetzen, sind die Hilflosigkeit und der Mangel an fachlicher Kompetenz und damit an Urteilskraft über die Entscheidungen und Fähigkeiten des Arztes. Zu Letzterem lässt sich sagen, dass dieser Mangel an Informationen ein objektiv rationales Urteil über den Arzt oft unmöglich macht, besonders in schweren Fällen. Parsons ist der Auffassung, dass ein Urteil des Patienten in solchen Fällen „niemals im wesentlichen auf seinem eigenen rationalen Verständnis der relevanten Sachverhalte und einem völlig rationalen Abwägen unter ihnen beruhen kann.“ (Parsons 1951, S. 22) Er selbst erwähnt jedoch auch, dass Patienten stattdessen oft auf Urteile und Erfahrungsberichten von Bekannten über den Arzt vertrauten. Dies stellt aus subjektiver Sicht und nach der Informationslage der Patienten zumindest eine einigermaßen rationale Entscheidung dar. Alternativen dazu, z.B. sich über den Hochschulabschluss und die Spezialisierung von Ärzten eingängiger zu informieren, oder gar in hinreichendem Maß über die Krankheit selbst, werden von den Patienten als der Mühe nicht wert angesehen, oder sind u.U. zeitlich gar nicht möglich. (Hier sollen nur die von Parsons geschilderten Verhältnisse von 1951 zum Maßstab genommen werden.) Somit kann das Verlassen auf das Urteil von Bekannten als rationaler Kalkülverzicht im Sinne von Hartmut Esser gedeutet werden. Mit dem Rational Choice-Ansatz lässt sich hier also argumentieren, dass die Patienten vor dem Hintergrund ihrer stark begrenzten Informationslage rational handeln. Allerdings ist dies insofern einzuschränken, als bei der Entscheidung über den Arzt auch andere Kriterien eine Rolle spielen können, z.B. das o.g. emotional bedingte Problem der Leugnung schwerwiegender Krankheitsaspekte.

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