Soziale Ungleichheit und Gesundheit. Beeinflusst der gesellschaftliche Status die Lebenserwartung?

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Sozialer Status und Lebenserwartung

3 Sozialer Status und Morbidität
3.1 Herzkreislauf-Erkrankungen
3.2 Diabetes melitus
3.3 Krebserkrankungen
3.4 Psychische Morbidität
4 Erklärungsansätze

4.1 Soziale Kontakte
4.2 Einkommensungleichverteilung
4.2.1 Angst
4.2.2 Drogenkonsum
4.2.3 Störung des Essverhaltens
4.2.4 Vertrauen
4.2.5 Gewalt
4.2.6 Mangel an öffentlichen Gütern
4.3 Einkommenspolarisation

5 Macht uns die Armut krank oder die Krankheit arm?
5.1 Übermäßiges Alkoholkonsum
5.2 Ernährung
5.3 Einkommen der Eltern bei der Geburt

6 Zusammenfassung

7 Quellenverzeichnis

1 Einleitung

In der Vergangenheit hat man das Thema „soziale Ungleichheit“ als ein Erklärungsfaktor der Mortalität und Morbidität weitgehend ignoriert und versuchte, die Lebenserwartung der Bevölkerung durch einen besseren Zugang zu medizinischen Leistungen zu erhöhen. Bis zu einem bestimmten Grad mag diese Strategie sehr erfolgsversprechend sein. Die Effizienz sinkt allerdings mit der steigenden Versorgung. Wenn man heute die häufigsten Todesursachen in den OECD-Ländern anschaut, wird einem schnell klar, dass die Medizin an ihre Grenzen stößt und eine weitere Ausweiterung der medizinischen Leistung nicht unbedingt die beste Lösung ist. Viele chronische Krankheiten können nur symptomatisch behandelt werden und nie vollständig auskuriert werden. Die Behandlung ist meistens sehr zeit- und kostenintensiv, was zu einer Belastung des Staatshaushalts führt. Diese Aussage ist keine bloße Theorie. Die Frage der Effizienz der medizinischen Versorgung wurde in den letzten Jahren intensiv empirisch untersucht und die Ergebnisse sind weitgehend übereinstimmend. Die meisten Studien zeigen, dass ein Anstieg der Ausgaben für den medizinischen Sektor zu einer marginalen Senkung der Sterblichkeitsraten und der Anzahl an Chronisch-Kranken führt. Ein gutes Beispiel dafür ist die Analyse von James Thorton aus dem Jahr 2002. Die Studie zeigt, dass eine Erhöhung der Ausgaben für medizinische Leistungen um einen Prozent die Sterblichkeitsrate nur um 0, 065% sinkt. Laut Thorton wird die Gesundheit überwiegend durch sozio-ökonomische Determinanten und individuelles Verhalten bestimmt. Nicht nur die Ausgaben für medizinische Leistungen, sondern auch die Form des Gesundheitssystems eines Landes, können nicht ausreichend die Gesundheit der Bevölkerung erklären. Die USA investieren in den Gesundheitssektor pro Kopf mehr als jedes andere Land dieser Welt. Die Lebenserwartung in den Staaten ist allerdings nicht höher als in Irland, obwohl die Irren weniger als die Hälfte pro Kopf für die Gesundheit ausgeben (Wilkinson, Pickett, 2009, S. 99). Jahrelang wurde in den USA die wettbewerbliche Organisation der medizinischen Versorgung für die schlechte Gesundheit der Amerikaner verantwortlich gemacht. Die Studie von Grubaugh und Santerre aus dem Jahr 1994 zeigt allerdings, dass die Kindersterblichkeit in Amerika wesentlich höher wäre, wenn die Gesundheitsversorgung nach europäischem Muster, mit einem wesentlich größeren staatlichen Einfluss, organisiert wäre. Die Autoren sehen das Gesundheitsverhalten der amerikanischen Eltern als Hauptgrund für diese erschreckenden Ergebnisse.

Auch die Studie von Starfield aus dem Jahr 1991 unterstützt die Hypothese, dass weder die Höhe der Ausgaben für medizinische Versorgung noch die Art ihrer Organisation entscheidend für die Gesundheit der Bürger sind. Bei der Studie untersuchte Starfield den Einfluss der primärärztlichen Versorgung auf die Gesundheit. Obwohl Großbritannien in diesem Segment einen sehr guten Ruf hat, sind die Briten nicht gesünder als Kontinentaleuropäer. Starfield verweist in diesem Zusammenhang auf die niedrigen Investitionen Großbritanniens in andere soziale Strukturen.

Ziel dieser Arbeit ist festzustellen, ob sozialer Status die Gesundheit beeinflusst und wenn ja, auf welche Art und Weise. Die Arbeit ist folgendermaßen strukturiert: Als erstes schauen wir, ob es einen Zusammenhang zwischen Lebenserwartung und sozialer Lage besteht, im dritten Kapitel werden statusspezifische Krankheiten erläutert, im vierten Kapitel werden die Erklärungsansätze untersucht. Im fünften Kapitel wird versucht, die Frage der Kausalität zu beantworten. Letzter Kapitel ist die Zusammenfassung.

2 Sozialer Status und Lebenserwartung

Es ist relativ schwer Studien zu finden, die den Zusammenhang zwischen dem sozialen Status und Lebenserwartung analysieren. Die meisten Studien zu diesem Thema beinhalten nur eine Determinante des sozialen Status, wie z. B. das Einkommen oder die Bildung. Die erfreuliche Ausnahme bildet dabei die Auswertung Helmerts aus dem Jahr 2003. Der Wissenschaftler analysierte die Daten von der deutschen Herz-Kreislauf- Präventionsstudie (DHP-Studie) und fasste die wichtigsten drei Determinanten des sozialen Status: Einkommen, Bildung, beruflicher Status, zu einem Index zusammen. Natürlich sind diese drei Faktoren nicht die einzigen Determinanten des sozialen Status. Es sind aber gute Näherungsvariablen dafür. Helmert kam zum Ergebnis, dass die Lebenserwartung in den unteren sozialen Schichten deutlich niedriger ist als in den oberen. Bei Männern ist dieser Zusammenhang noch deutlicher als bei Frauen. Die Ergebnisse sind vom Einfluss der anderen möglichen erklärenden Variablen bereinigt. Bei diesem Modell kontrollierte der Autor folgende Variablen: Alter, Geschlecht, Familien- und Gesundheitszustand sowie eine Reihe von Verhaltensvariablen, wie Rauchen, Alkoholkonsum und sportliche Aktivität. Wenn man diese Variablen nicht kontrollieren würde, würden die Ergebnisse wahrscheinlich noch deutlicher ausfallen. Besonders die Verhaltensmuster weisen eine starke Korrelation mit dem sozialen Status auf und haben einen starken Einfluss auf die Gesundheit und Lebenserwartung. Dazu allerdings mehr in den folgenden Kapiteln.

Klein analysierte im Jahr 1996 die Daten des sozio-ökonomischen Panels und kam zu den ähnlichen Ergebnissen. Man muss allerdings darauf hinweisen, dass bei dieser Auswertung Bildung als einzige Näherungsvariable für den sozialen Status verwendet wurde. Die Lebenserwartung bei den männlichen Teilnehmern mit einem höheren Bildungsniveau ist um 3, 3 und bei weiblichen um 3, 9 Jahre länger als bei den Teilnehmern ohne einen höheren Schulabschluss.

Die Arbeit von Geyer und Peter bekräftigt die Hypothese des positiven Zusammenhangs zwischen dem sozialen Status und Gesundheit. Nach der Auswertung der Daten der gesetzlichen Krankenkasse AOK Mettmann bzgl. des beruflichen Status und der Mortalität im Jahr 1999 mussten die Autoren feststellen, dass das Sterberisiko in der unteren sozialen Schicht höher ist als in der oberen. Bei dieser Analyse betrachtete man die Daten nur einer einzigen Krankenkasse, d. h. dass man diese Ergebnisse nicht ohne weiteres auf die Gesamtbevölkerung übertragen kann. Mielck (2005, S. 17) weist in diesem Zusammenhang auf die homogene Versichertenstruktur der AOK. Man könnte vermuten, dass gesunde Gut-Verdiener, die eine höhere berufliche Position erreicht haben, eher privat versichert sind. Wenn das tatsächlich der Fall ist, dann ist der Unterschied in der Mortalitätsraten zwischen den ungelernten Arbeitnehmer und leitenden Angestellten noch größer.

Die Literatur ist aber auch auf diesem Gebiet nicht einig. Es gibt eine Vielzahl von Autoren, die andere Gründe für die Sterblichkeit in einem Land in den Vordergrund stellen. Ein Beispiel dafür ist die Studie von Robert Torre und Mikko Myrskylä aus dem Jahr 2001. Die Wissenschaftler haben Paneldaten von 21 reichen Industriestaaten untersucht. Der Datensatz beinhaltet Informationen über die durchschnittliche Lebenserwartung und Einkommensungleichverteilung, bemessen an Gini-Koeffitient, über einen Zeitraum von 30 Jahren. Die Wissenschaftler haben eine positive Korrelation zwischen Einkommensungleichverteilung und Sterblichkeit von Männern und Frauen bis zum 50. Lebensjahr festgestellt. Außerdem konnten die Autoren einen negativen Zusammenhang zwischen Einkommensungleichverteilung und Lebenserwartung bei der Geburt beobachten. Die Ergebnisse sind allerdings nur für die Männer statistisch signifikant. Obwohl die Wissenschaftler diesen Zusammenhang beobachten konnten, kamen sie zum Ergebnis, dass das Bruttoinlandprodukt pro Kopf eine viel wichtigere Rolle für die Lebenserwartung und Kindersterblichkeit als das Gini-Koefizient spielt. Besonders nach dem 50. Lebensjahr, wenn das Einkommensungleichverteilung keinen statistisch signifikanten Einfluss auf die Sterblichkeitsraten von beiden Geschlechtern hat, bedeutet, laut diesem Model, eine Wachstumsrate von einem Prozent pro Kopf eine Senkung der Sterbewahrscheinlichkeit um 31 Prozent bei Männern und um 29 Prozent bei Frauen im Alter von 50 bis 64 Jahre und im Alter von 64 bis 90 Jahre um mehr als 20 Prozent bei beiden Geschlechtern. Auch auf die Säuglingssterblichkeit ist der Einfluss von Einkommensungleichheit um 16 Prozentpunkte geringer als vom BIP pro Kopf.

3 Sozialer Status und Morbidität

Es gibt eine Vielzahl von Studien, die den Zusammenhang zwischen dem sozialen Status und dem gesundheitlichen Zustand analysieren. Die Mehrheit der Studien kommt zum Ergebnis, dass es einen statusspezifischen Unterschied in der Gesundheit gibt. Schwieriger wird es bei der Frage nach Prävalenz der Krankheiten. Man kann nicht pauschal sagen, dass alle Krankheiten vermehrt in der Unterschicht auftreten. Einige Krankheiten wie z. B. Allergien, treten eher bei den Kindern aus der Oberschicht auf (Heinrich et al. 1998) und bei einigen Krankheiten sind die Ergebnisse nicht eindeutig. Im Rahmen dieser Arbeit liegt das Augenmerk bei den häufigsten Erkrankungen, die nicht selten zum Tod führen.

3.1 Herzkreislauf-Erkrankungen

Im Jahr 1993 haben Helmert et. al die Daten der nationalen und regionalen Gesundheitssurveys aus den Jahren 1984-1992 ausgewertet. Die Daten wurden im Rahmen der Deutschen Herz-Kreislauf-Prävention Studie (DHP) zu Herz-Kreislauf- Erkrankungen erhoben. Bei der Auswertung berücksichtigten die Autoren eine Stichprobe von 12. 445 Männer und 13. 335 Frauen im Alter von 40 bis 69 Jahre. Alle Probanden waren deutsche Staatsbürger und somit war leider eine große Minderheit von Ausländern aus der Studie ausgeschlossen. Die Teilnehmer gaben in einem Fragebogen an, ob sie jemals einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten haben. Demzufolge wurden nur die Menschen berücksichtigt, die einen Herzinfarkt oder Schlaganfall überlebt haben. Letale Fälle blieben dabei unberücksichtigt.

Die Ergebnisse der Auswertung wurden in der unterstehenden Grafik widergegeben.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Prävalenz des Herzinfarkts und Schlaganfalls. Quelle: Helmert et al. 1993

Anhand der letzten Spalte sieht man, dass die Rolle des Status mit den Jahren abnimmt. Dieses Phänomen kann man sowohl bei Männern als auch bei Frauen beobachten. Man kann anhand dieser Tabelle auch erkennen, dass sowohl Herzinfarkt als auch Schlaganfall öfter von den Teilnehmern aus der Unterschicht angegeben wurden als von den Teilnehmern aus der Oberschicht. Dieser Zusammenhang ist allerding bei den meisten Gruppen nicht linear. Also man kann nicht pauschal anhand dieser Ergebnisse behaupten, dass je niedriger der sozialer Status ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall zu bekommen. Außerdem kann man nichts über die Kausalität sagen. Die Angaben zum sozialen Status wurden zum Zeitpunkt der Befragung gemacht, d. h. man weißt nichts über den sozialen Status vor der Befragung und auch nicht ob es einen sozialen Abschwung nach dem Eintritt der Krankheit stattgefunden hat oder nicht. Demzufolge kann man auch nicht ausschließen, dass die Verschlechterung der Gesundheit dazu geführt hat, dass man den vorherigen Beruf aufgeben musste und nicht mehr so viel Einkommen erzielen konnte (Helmert et al. , 1993). Wie aber schon vorher erwähnt wurde, wurden die letalen Fälle in der Auswertung gar nicht berücksichtigt. Die Tatsache konnte auch zu Verzerrungen der Ergebnisse führen und zwar man könnte vermuten, dass Herzinfarkt und Schlaganfall eher in unteren sozialen Schichten zum Tod geführt haben als in oberen aufgrund des z. B. besseren Zugangs zu medizinischen Leistungen (Helmert et al. 1993). Um diese Fragen besser beantworten zu können lohnt es sich die Risikofaktoren zu analysieren. Die Autoren haben eine Regression durchgeführt unter Berücksichtigung der 5 Risikofaktoren: Rauchen, Hypertonie, Hypercholesterinamie, niedriges HDL-Cholesterin und starkes Übergewicht. Nur das Rauchverhalten wurde retrospektiv abgefragt, alle anderen Risikofaktoren wurden zum Zeitpunkt der Befragung ermittelt. Fast alle Risikofaktoren waren mit einem Koeffizient größer als 1. Die einzige Ausnahme bildet das starke Übergewicht bei Frauen in Bezug zu Schlaganfall. D. h. man kann sagen, dass mit der zunehmenden Anzahl an Risikofaktoren steigt die Wahrscheinlichkeit an einer Herzkreislauf-Erkrankung zu erleiden. Auch nach der Kontrolle der fünf oben aufgelisteten Risikofaktoren konnten die Autoren einen starken Sozialschichteffekt beobachten. Daraus folgt, dass diese Risikofaktoren die Prävalenz des Herzinfarkts und Schlaganfalls nur zum Teil erklären können. Es müssen aber auch weitere schicht-spezifische Ursachen geben (Helmert et. al, 1993).

3.2 Diabetes melitus

Die Auswertung der oben erwähnten DHP-Daten zeigte, dass die Prävalenz in unteren sozialen Schichten höher ist als in den oberen und zwar sowohl bei Männern als auch bei Frauen. Hervorzuheben ist auch, dass sowohl Body-Mass-Index als auch das Alter statistisch kontrolliert waren. D. h. dass man die Prävalenz des Diabetes in der Unterschicht nicht mit einem relativ hohen Anteil der Übergewichtigen in der Unterschicht erklären kann (Mielck, 2005).

3.3 Krebserkrankungen

Es hängt von der Krebst- Lokalisation ab, ob man einen schicht-spezifischen Zusammenhang erkennen kann oder nicht. Bei einigen Krebsarten wie z. B. Magen-Darmkrebs oder Lungenkrebs kann man einen deutlichen negativen Zusammenhang erkennen, bei den anderen wie z. B. Brust- oder Nierenkrebs kann man diesen Zusammenhang nicht erkennen (Mielck, 2005).

3.4 Psychische Morbidität

Die Untersuchungen zu psychischen Morbidität sind sehr kosten- und zeitintensiv. Deswegen liegen uns relativ wenige Studien vor, die den Zusammenhang vom sozialen Status und den psychischen Erkrankungen untersuchen (Mielck, 2005). Trotz der mangelnden Literatur zu diesem Thema, kann man eine deutliche Tendenz erkennen. Die meisten Studien kommen zum Ergebnis, dass psychische und psychosomatische Störungen negativ mit dem sozialen Status korreliert sind und zwar sowohl bei Jugendlichen als auch bei Erwachsenen. Beispielhaft kann man die HBSC-Studie aus den Jahren 2002 und 2006 nennen. Diese Studie untersucht psychosomatische Störungen bei Jugendlichen anhand von Selbstangeben sowohl zum familiären Wohlstand als auch zur Frage, wie oft sie an psychosomatischen Störungen leiden. Die Autoren mussten feststellen, dass es einen negativen, statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen dem sozialen Status der Eltern und der Gesundheit der Kinder existiert. Diesen Zusammenhand ist allerdings sehr schwach ausgeprägt.

Laut der Studie von Schepank und Tress aus dem Jahr 1987 ist diesen Zusammenhang bei Erwachsenen viel stärker ausgeprägt. Die Prävalenz an psychischen Erkrankungen bei Menschen mit dem untersten beruflichen Status ist ca. 2, 5-mal so hoch wie bei den Menschen in einer hochrangigen Position. Besonders deutlich wird die Diskrepanz, wenn man sich die Ergebnisse zu Persönlichkeitsstörungen und Sucht anschaut. Diese Störungen treten bei 2, 6 Prozent der Teilnehmer mit dem höchsten beruflichen Status und bei 27, 3 Prozent der Teilnehmer mit dem niedrigsten beruflichen Status. Die Prävalenz in der untersten Schicht ist mehr als zehn Mal so hoch, wie in der obersten! Auch die psychosomatischen Störungen treten vermehrt bei den Menschen mit einem geringen beruflichen Status auf. Nur bei Psychoneurosen haben die Wissenschaftler einen positiven Zusammenhang festgestellt.

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