Nutzung der Handlungsforschung bei einem Paradigmenwechsel im Krankenhaus

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Inhalte der Problemstellung

2 Paradigmenwechsel im Krankenhaus
2.1 Die Unternehmenskultur im Krankenhaus
2.2 Führungsstile und Hierarchien im Krankenhaus
2.2.1 Berufliche Sozialisation
2.2.2 Changemanagement

3 Die Patientensicherheit
3.1 Die Fehlerkultur im Krankenhaus
3.2 Die Risiko- und Fehlerpotentiale im Krankenhaus
3.3 Das Risikomanagement
3.4 CIRS

4 Die Handlungsforschung
4.1 Die Umfelder der Handlungsforschung
4.1.1 Entstehung und Entwicklung der Handlungsforschung
4.1.2 Partizipative Handlungsforschung
4.1.3 Die Handlungsforschung als zyklischer Prozess
4.1.4 Die Typologie der Handlungsforschung
4.1.5 Der Theorie-Praxis-Konflikt
4.2 Konzeptionelles Modell einer CIRS-Einführung nach der Handlungsforschung
4.2.1 Die CIRS Vereinbarungsphase
4.2.2 Der Kontext einer CIRS-Einführung
4.2.3 Die Fokussierung einer CIRS-Einführung
4.2.4 Das Engagement einer CIRS-Einführung
4.2.5 Konfliktpotentiale bei einer CIRS-Einführung
4.2.6 Methodenphase einer CIRS-Einführung
4.2.7 Ergebnisse und Evaluation einer CIRS-Einführung
4.3 Exemplarisches Ergebnis eines CIRS-Modells nach der Handlungsforschung

5 Zusammenfassung

6 Ausblicke

Literaturverzeichnis

Anlagenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abb. 2, eigene Darstellung (vgl. KGNW-Rundschreiben, 29.07.2011: 309/2011; Qualität kennt keine Grenzen-Veranstaltung zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung AQUA-Tagung Göttingen, 14.05.2014)

Abb. 3, Systemanalyse klinischer Zwischenfälle, das London-Protokoll (Taylor-Adams, Vincent, 2007: 4)

Abb. 3, eigene Darstellung (vgl. risknet,18.12.14)

Abb. 4, eigene Darstellung, (vgl. Bond, Hart, 2001: 49 ff.)

Abb. 5, Konzeptionelles Modell einer CIRS-Einführung nach der Handlungsfor-schung, eigene Darstellung

Abb. 8, eigene Darstellung nach (Huschke-Rhein, 1993: 203 ff) Abb. 7, eigene Darstellung

Abb. 8, eigene Darstellung

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Inhalte der Problemstellung

Aufgrund von Fehlern im Krankenhaus kommen alljährlich zahlreiche Patienten in deutschen Krankenhäusern zu nachhaltigen Schäden, die bis zum Tode führen können. Dieser Umstand ist jedoch nur begrenzt einer mangelnden fachlichen Kompetenz von Krankenhausmitarbeitern zuzurechnen. Vielmehr stellen bei genauer Betrachtung die systemische Komplexität und vor allem die gegenwärtig vorherrschende Einstellung und der Umgang mit Fehlern zentrale Gefahren für die Patientensicherheit in deutschen Krankenhäusern dar. „Der Grund ist emotional - in deutschen Kliniken - wie auch in der Öffentlichkeit herrscht eine Culture of blame“ (Merkle, 2014: VII). Das bedeutet, dass Personen die einen Fehler eingestehen, gemaßregelt und abgestraft werden. Somit ist es verständlich, dass Menschen versuchen Fehler zu vertuschen. Berechtigt ist daher die Frage, ob diese Fehlereinstellungs- und Beurteilungspraxis nicht einer konstruktiveren und produktiveren Form weichen könnte und sollte, mit der Zielsetzung, dadurch Behandlungsfehler nachhaltig zu reduzieren und so die Patientensicherheit in unserem Gesundheitssystem erhöhen zu können (vgl. Löber, 2012: 7).

In den letzten Jahren erhöht sich der politische und gesellschaftliche Druck auf die Krankenhäuser, sich dieser Problematik anzunehmen und verstärkt die Erkenntnisse heranzuziehen, die in Branchen mit ähnlich hohem Risikopotential (wie z.B. der zivilen Luftfahrt) gewonnen wurden. Dabei richtet sich der Fokus häufig auf den Einsatz von Instrumenten zur Fehlerprävention und -reduktion, wobei wenig reflektiert wird, dass ein Einsatz solcher Instrumente nur sinnvoll ist, wenn dieser „adäquat organisationskulturell fundiert“ ist (Löber: 2012, 6). Somit begründet sich die Notwendigkeit einer krankenhausspezifischen Fehlerkulturentwicklung.

Die Krankenhäuser versuchen derzeit im Rahmen von Qualitätsmanagementmaßnahmen, z.B. in Form eines Projektes, die verschiedenen risikoreduzierenden Maßnahmen einzuführen und umzusetzen. Diese Methode erweist sich bei der Einführung von bspw. Checklisten als ein erfolgreiches und solides Instrument. Eine „klassische“ Projektplanung und die verschiedenen Managementinstrumente zeigen zwar eine strukturierte Vorgehensweise auf. Jedoch werden bei dieser Vorgehensweise die Ziele und Vorgaben meistens festgelegt und bieten wenig Möglichkeit der aktiven Mitgestaltung, um die Faktoren Sozialisation, Unternehmens- und Fehlerkultur im Gesundheitswesen umfassend zu reflektieren und bei der Umsetzung zu berücksichtigen und so dementsprechend eine Veränderung anzustreben. Ein solch „starres“ Vorgehen kann notwendiges Umdenken blockieren und wird dadurch eine notwendige Systemänderung wenig unterstützen. Seit Anfang 2014 wurde die Einführung und Nutzung eines klinischen Risikomanagementsystems in Verbindung mit dem Critical Incident Reporting System (CIRS) zur Verbesserung der Patientensicherheit in Krankenhäusern im SGB V gesetzlich festgelegt. Eine CIRS-Einführung stellt ein Unternehmen und seine Mitarbeiter vor umfassende Herausforderungen, da es sich um eine Veränderung der Fehlerkultur handelt, die mittels der Methode CIRS positiv gestaltet werden soll. Ein solches Umdenken entspricht einem Paradigmenwechsel und wird durch eine Vielzahl an komplexen Mechanismen beeinflusst. Eine CIRS-Einführung erfordert eine ausführliche Vorbereitung, um ein eventuell notwendiges Umdenken bei den Leitungskräften sowie eine aktive Mitgestaltung der Mitarbeiter zu bewirken. Hierbei sind die insbesondere im Krankenhaus, aufgrund der hohen Komplexität, welche sich durch die enge Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen ergibt, langjährigen systemischen Formen im Umgang mit Fehlern zu berücksichtigen.

Daher bietet die Methode der Handlungsforschung einen adäquaten Ansatz, um den notwendigen Paradigmenwechsel methodisch zu begleiten an. Die Handlungsforschung ist besonders geeignet, wenn es um Problemlösungen und Veränderungen der vorliegenden Art geht. Außerdem stellt die Kombination von Untersuchungen, Interventionen und Evaluationen die Prozesse dar, die von professionellen Fachkräften genutzt werden, wenn eine Situation oder Problem eingeschätzt werden, auf sie reagiert und Fortschritte bewertet werden sollen (vgl. Bond, Hart, 2001: 15). Damit betonen die Autoren Bond und Hart die Wichtigkeit der aktiven Beteiligung der Fachkräfte in einer Situation des Wandels im Gesundheitswesen wie er derzeit stattfindet.

Die vorliegende Arbeit stellt ein theoretisches, konzeptionelles Modell der Handlungsforschung zur Einführung eines CIRS dar. Durch die aktive Mitgestaltung der Akteure der Praxis, kann sie sowohl „…einen Wandel auf der individuellen professionellen Praxis initiieren als auch Veränderungen bei den Organisationsstrukturen und -prozessen“ (Bond, Hart, 2001: 16) erreichen. Langfristig kann sich mit Hilfe der Handlungsforschung eine Verbesserung der Fehlerkultur und Unternehmenskultur entwickeln. Der zyklische und ineinandergreifende Prozess der CIRS-Einführung nach der Methode der Handlungsforschung wird in Phasen dargestellt. Ein ressourcenschonender Ansatz der Module soll der aktuellen wirtschaftlichen und personellen Situation der Kliniken Rechnung tragen.

Eine konstruktive Fehlerkulturentwicklung wird durch folgende Kriterien beeinflusst:

- Sozialisation und Fehlerkultur im deutschen Gesundheitswesen
- Unternehmenskulturen und Führungsstile
- Berufsgruppenspezifische Einstellungen und Haltungen zur Fehlerkultur
- Ängste vor Fehlbeurteilungen und Repressalien

Anhand dieser Kriterien ergeben sich folgende Fragestellungen und Hypothesen für die vorliegende Thematik.

Fragestellungen:

- Welche verschiedenen Aspekte beeinflussen die Fehlerkultur im Krankenhaus?
- Welche Methoden unterstützen eine CIRS-Einführung sinnvoll?
- Gibt es Hindernisse und Potentiale, die eine positive Fehlerkulturentwicklung im Krankenhaus beeinflussen?

Die folgenden Hypothesen für die Entwicklung eines theoretischen konzeptionellen Modells der Handlungsforschung für eine CIRS Einführung geben eine Orientierung und die Rahmenstruktur.
- Die Nutzung der Handlungsforschungsmethode bietet für die Organisation Krankenhaus viele Potentiale in den Phasen eines notwendigen Wandels.
- Die Einführung der Handlungsforschungsmethode soll Konfliktpotentiale aufzeigen und fördern, diese sind bei positiver Haltung ein Erfolgsgarant.
- Zur sinnvollen und erfolgreichen Nutzung der Handlungsforschungsmethode sind Rahmenbedingungen und Vereinbarungen mit den jeweiligen Leitungen im Vorfeld zu klären und zu definieren.
- Die wesentlichen Aspekte der Handlungsforschung mit der aktiven Teilnahme der Fachexperten, der Berücksichtigung der soziale Prozesse und des Umfelds, der Arbeit in Gruppen und die Berücksichtigung der Empfehlungen der Experten sind zu berücksichtigen.

Diese Fragen und aufgestellten Hypothesen verdeutlichen die Komplexität des Themas und unterstreichen die Wichtigkeit eines notwendigen Paradigmenwechsels in den Krankenhäusern.

Der inhaltliche Aufbau der Arbeit zeigt die komplexen Problembereiche, in denen sich die Krankenhäuser im Rahmen der CIRS-Einführungen durch die gesetzliche Verpflichtung befinden, auf. Die weiteren Kapitel vertiefen die beeinflussenden Faktoren wie den notwendigen Paradigmenwechsel, der eine Veränderung der Fehlerkultur begleiten muss. Die Handlungsforschung nennt diese Auseinandersetzung mit den verschiedenen Wissensbezügen „Prämissen, Praxisfeld, Sachgebiet und Thema, Wissenschaftsverhältnis“ (Huschke-Rhein, 1993: 198). Des Weiteren haben die Unternehmenskultur mit den im Krankenhaus ausgeprägten Hierarchien sowie die unterschiedlichen Führungsstile Einfluss auf die Veränderungen einer Fehlerkultur. Anschließend wird kurz auf die Themen berufliche Sozialisation und ein notwendiges Changemanagement eingegangen. Nachfolgend werden die Aspekte der Patientensicherheit hinsichtlich der Risiko- und Fehlerpotentiale im Krankenhaus beleuchtet. Die Kriterien eines Risikomanagements und einer CIRS-Einführung schließen das Thema Patientensicherheit ab. Die darauffolgende Auseinandersetzung mit der Handlungsforschungsmethode, von der Entstehung über den zyklischen Aufbau bis hin zum Theorie-Praxis-Konflikt, baut die Wissenskurve für das konzeptionelle Modell einer CIRS- Einführung nach der Handlungsforschung auf. Das konzeptionelle Modell wird in sieben Phasen (Vereinbarungsphase, Kontexte, Fokussierung, Engagement, Konfliktpotentiale, Methoden und Ergebnisse mit Evaluation) dargestellt und erläutert. Nachfolgend wird ein exemplarisches Ergebnis einer CIRS-Reflexion nach dem beschriebenen Modell vorgestellt. Eine Zusammenfassung mit Ausblick schließt die Erarbeitung ab.

2 Paradigmenwechsel im Krankenhaus

In diesem Kapitel wird auf die sozialen Mechanismen eines allgemeinen Paradigmenwechsels eingegangen. Eine spätere Verknüpfung mit den Anforderungen und Herausforderungen im Rahmen der Patientensicherheit baut auf dieses Kapitel auf.

Paradigma wird im Griechischen mit „Beispiel“ übersetzt. In der antiken Rhetorik bedeutet Paradigma „eine als positiver oder negativer Beleg angeführte typ. Begebenheit“ (Meyers, 1976: 191). Im übertragenden Sinn ist ein prägendes Denkmuster gemeint, das eine bestimmte Zeit dominiert. Ein Paradigmenwechsel ersetzt die alten Denkmodelle durch neue. Der Wechsel nimmt seinen Anfang, indem die alten Denkmuster bewusst wahrgenommen und neue programmiert werden. Es wird fortan in neuen Mustern gedacht, die aber noch nicht dominieren. Erst wenn der neue Gedanke sozusagen im Bewusstsein am Leben gehalten wird, wächst er durch die Vorstellungskraft und löst womöglich den alten ab.

Ein Paradigmenwechsel ist vollzogen, wenn die alten Beispiele in ihrer konkreten Umsetzung nicht länger funktionieren. Bezugnehmend zu dem notwendigen wissenschaftlichen Ansatz des konzeptionellen Modells „… ist es Aufgabe der Forschung, über die Realität zu informieren, Hypothesen zu testen, und zwar durch deren Vergleich mit vorfindbarer Realität“ (Kromrey, 2006: 542).

Daraus lässt sich für den Paradigmenwechsel, der mit einer CIRS-Einführung dazu dient, den Umgang mit Fehlern zu verbessern, ableiten, dass die Mitarbeiter an der Basis das Verständnis und die Bereitschaft zu Veränderungen im Umgang mit Fehlern entwickeln. Hier kann die Methode der Handlungsforschung mit ihren Merkmalen positiven Einfluss nehmen und die Implementation unterstützen.

Ein Paradigmenwechsel in der Organisation Krankenhaus erfordert Überlegungen, wie ein Wandel zu einer angemessenen und konstruktiven Fehlerkultur gestaltet werden kann. Die Handlungsforschung will „…Praxis ändern, und zwar so, daß (!) diese Änderung von den Praktikern gewollt wird“ (Mollenhauer, 1972: 15 (zitiert nach Heinze, 1992: 30)).

Die gegenwärtige gesellschaftliche Einstellung zu Fehlern in deutschen Krankenhäusern unterstützt die Einführung eines CIRS wenig, wobei die aktuellen Entwicklungen zum Thema Patientensicherheit unterschiedlich ausgeprägte Veränderungen bewirkt haben. Im Gesundheitswesen werden nach Bartmann und Hübner die Patientenselbstbestimmung oder Patientenautonomie als Leitbegriffe eines Paradigmenwechsels wie folgt beschrieben: „Nicht mehr die Behandlungen von Krankheiten, sondern der Patient selbst steht im Mittelpunkt von Medizin und Pflege“ (Bartmann, Hübner, 2002: 7). Allgemein ist ein steigender Wunsch auf Selbstbestimmung seitens der Patienten sowie deren Angehörigen festzustellen, welcher zudem durch Gesetzgebung und Medienberichterstattung gefördert wird.

2.1 Die Unternehmenskultur im Krankenhaus

Die Unternehmenskultur wirkt sich auf alle Bereiche des Managements (Entscheidungsfindung, Führung, Beziehungen zu Kollegen, Kunden und Lieferanten, Kommunikation usw.) aus. Das Selbstverständnis der Unternehmenskultur erlaubt es Organisationsmitgliedern, Ziele besser verwirklichen zu können. Zudem stellt sich die Unternehmenskultur besonders in Krankenhäusern durch eine abstrakte und nicht greifbare „Atmosphäre“ dar. Insbesondere kann für Krankenhäuser festgestellt werden, dass vor allem den „weichen“ Faktoren eine höhere Beachtung geschenkt werden sollte. Diese kann im Rahmen eines sichtbar gelebten Wertesystems verankert werden. Eine Unternehmenskultur kann positiv durch folgende „Werte“ wie, „Einstellung“ „Werthaltungen“ und „Verhalten“ beeinflusst werden. Eine Diagnose der Unternehmenskultur nach Goffee/Jones beleuchtet die zwei Dimensionen Soziabilität und Solidarität, die in einem engen Bezug zueinander stehen. Soziabilität steht für das Maß an Freundlichkeit zwischen den Mitgliedern einer Gemeinschaft, also beispielsweise eines Krankenhauses. Solidarität stellt demgegenüber ein Maß für die Fähigkeit eines Krankenhauses dar, gemeinsame Ziele, unabhängig von persönlichen Bindungen, rasch und effektiv zu verfolgen. Solidarität ist weniger eine Frage des Herzens als des Kopfes. Die beiden Dimensionen fügen sich, wenn sie gegenübergestellt werden, zu einem Modell mit den vier Kulturen: Vernetzte, Gemeinsinnige, Zersplitterte und Materialistische zusammen (vgl. Mühlbauer, -: 2).

Die Unternehmenskultur der meisten Kliniken unterscheidet sich im Vergleich zu anderen Branchen durch eine stark ausgeprägte hierarchische Struktur und einen dementsprechenden Führungsstil. Allgemein sind „Organisationen … inszenierte Abstraktionen vom menschlichen Körper und den Beschränkungen seiner Handlungsmöglichkeiten. Mit dieser Formel lässt sich wohl am ehesten das Funktionsprinzip, die Logik und Rationalität von Organisationen charakterisieren“ (Simon, 2013: 117). In Organisationen herrschen Konflikte und Strukturen, die Entscheidungsnotwendigkeiten bedürfen. Zu diesen Strukturen gehört in der Regel auch die Ausbildung einer Hierarchie (vgl. Simon, 2013: 121).

Die im Kapitel 3.3 beschriebenen Unterschiede der Medizin zu der zivilen Luftfahrt bescheinigen der letzteren flache Hierarchien und Teamwork mit hohen Ressourcen (finanziell, personell, organisatorisch) für die Luftfahrtsicherheit, wohingegen im Krankenhaus deutliche hierarchisch geprägte Strukturen bestehen.

Organisationen wie Krankenhäuser, bei denen eine starke hierarchische Ausprägung besteht, neigen im Bereich der Fehlerkultur dazu, Fehler zu personalisieren und zu sanktionieren. Auch werden Fehler eher diskret, vertraulich und nicht öffentlich bearbeitet, zudem stehen Regeln, wie z.B. die Schweigepflicht, einer offeneren Form der Fehlerkultur verhindernd gegenüber.

2.2 Führungsstile und Hierarchien im Krankenhaus

Als die wesentlichen entwicklungsgeschichtlichen Ursachen der starken hierarchischen Ausprägung in Krankenhäusern ist die Akademisierung des ärztlichen Berufes im Unterschied zu den Pflegekräften, die früher weitgehend nicht akademisch ausgebildet waren, zu benennen.

Zudem stellen die verändernden Rahmenbedingungen der heutigen Zeit die Kliniken vor teilweise widersprüchliche Anforderungen. Hierzu zählen nach Naegler die soziodemographischen Veränderungen mit dem Überaltern der Patienten und der Mitarbeiter und die finanziellen Rahmenbedingungen durch das pauschalisierte Abrechnungssystem. (vgl. Naegler, 2011: 84 ff.)

Die vorgestellten Thesen verdeutlichen die Ziele und Motive der Krankenhausleitungen unter dem Fokus ihrer sozialen Aufgabenstellung

- These 1: Probleme der Verteilung der Finanzmittel
- These 2: Reduktion der Finanzmittel für Investitions- und Betriebskosten
- These 3: Unterschiedliche Behandlung der gesetzlich Versicherten und der privatversicherten Patienten.
- These 4: Freie und oder offene Stellen werden nicht besetzt, entweder aufgrund von
Kosteneinsparung oder mangelnder qualifizierter Bewerber.
- These 5: Konflikte der Ärzte und pflegerischen Mitarbeiter, die Interessen der Patienten mit den Interessen des Unternehmens, der Kostenträger und der medizinischen Entwicklung zu vereinbaren.
- These 6: Unsicherheiten durch die uneinheitliche Verwendung „neuer“
Managementvokabeln.
- These 7: Experten sehen in der angestrebten Ökonomisierung der Krankenhausversorgung eine Entwicklung voraus, die zu Lasten der Patienten und der Mitarbeiter in den Kliniken gehen wird.

(vgl. Naegler, 2011: 93 ff.)

Unter Berücksichtigung dieser Thesen wird deutlich, dass eine starke Ressourcenverknappung vorherrscht. Der Krankenhaus Rating Report 2014 des RWI (Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung) sagt aus, dass fast die Hälfte der deutschen Kliniken nicht ausreichend investitionsfähig ist. Die wirtschaftliche Situation der deutschen Krankenhäuser ist 2012 im Vergleich zu den Vorjahren noch deutlich schlechter geworden. Auf mittlere Sicht bleibt die Lage angespannt, weil die Kosten stärker steigen als die Erlöse und zu wenig investiert werden kann (vgl. Krankenhaus Rating Report 2014 RWI).

Es wird somit immer schwieriger, einen Ausgleich der unterschiedlichen Interessen herbeizuführen. Es bedarf einer Neuorientierung des Managements sowohl in seiner personellen, institutionellen wie auch in seiner funktionalen Ausprägung sowie der Unterstützung der Geschäftsführung, der Führungskräfte und aller Mitarbeiter durch ein besseres Managementinstrument, damit diese auch unter den geänderten Voraussetzungen sozial verantwortlich handeln können (vgl. Naegler, 2011: 96).

Um dem notwendigen Strukturwandel in den Krankenhäusern gerecht zu werden, wird der Personalauswahl eine immer höhere Bedeutung zukommen. Die Wichtigkeit einer angemessenen und vorausschauenden Personalauswahl und -führung ist in den deutschen Krankenhäusern ein wichtiger Erfolgsfaktor (vgl. Franke, 2007: 38 f.).

Des Weiteren beeinflussen die Führungsstile einen Paradigmenwechsel mit dem Ziel,Verbesserungen der Fehlerkultur einzuleiten. Der Führungsstil beschreibt, wie Führungskräfte mit den Mitarbeitern umgehen. Er ist ein Führungsinstrument, welches die Grundhaltung aufzeigt, mit der Führende die zu Führenden beeinflussen.

Die notwendigen Veränderungen werden leichter angenommen, wenn das Management Mitarbeitern Veränderungen vorlebt. Zudem zeigen Untersuchungen auf, dass die Entscheidungen in Unternehmen nur zu einem geringen Teil an die Führungsebene herangetragen werden. Die meisten operativen Entscheidungen werden von den Mitarbeitern der unteren Hierarchieebenen getroffen. Hierbei entscheiden diese Mitarbeiter zum einem, ob sie die Vorgesetzten überhaupt informieren und den Entscheidungsprozess abgeben. Sie filtern die Informationen und können somit ihre Vorgesetzten ruhig stellen und in gewissen Bereichen ahnungslos halten. Zum anderen entscheiden die Mitarbeiter an der Basis, ob sie die Entscheidungen an der „Spitze“ operativ überhaupt umsetzen. Sie „kontrollieren die Unsicherheiten ihrer Chefs und haben daher eine nicht zu unterschätzende Macht…“ (Simon, 2013: 92).

Im Hinblick auf eine geplante CIRS-Einführung nach der Handlungs-forschungsmethode wird möglicherweise ein Umdenken der Führungskräfte und der Organisation erforderlich sein. Hierbei ist z.B. ein partizipativer oder kollegialer Führungsstil mit flachen Hierarchien für die Einführung eines CIRS nach der Handlungsforschung erfolgsversprechender als ein eventuell patriarchischer Führungsstil mit einer starken Hierarchieausprägung. Hieran anschließend wird im Kapitel 4.2.1 „die CIRS Einführungsphase“ die für eine erfolgreiche Umsetzung des Handlungsforschungsprojektes zu berück-sichtigenden erforderlichen Rahmen-bedingungen mit den Führungskräften beschrieben.

2.2.1 Berufliche Sozialisation

Bei Vertiefung der Aspekte der Unternehmenskultur und der Führungsstile beeinflussen weitere Faktoren eine positive Veränderung der Fehlerkultur im Krankenhaus. Die beruflichen Sozialisationsprozesse spielen in der Entwicklung der Unternehmenskultur im Krankenhaus eine wichtige Rolle. Hier laufen die beeinflussenden Aspekte vieler Mitarbeiter zu einem sozialen Geflecht zusammen.

„Sozialisation bezeichnet im weitesten Sinne das Hineinwachsen von Menschen in die Kultur oder Gesellschaft, welche sich u.a. im Arbeitsleben im und durch das Arbeitsleben repräsentieren“ (Hoefert, 2007: 71).

Hierbei handelt es sich um lebenslange Prozesse. Das Arbeitsleben ist auf Anpassung ausgerichtet, obwohl es je nach Institution mehr oder weniger Freiräume für Autonomie, Selbstentfaltung und Veränderung der Arbeitswelt bietet. Die Hierarchiestrukturen in den Kliniken stellen die Macht der verschiedenen Berufsgruppen und die Entscheidungs- und Handlungsspielräume in einem Organisations-Organigramm dar.

Zum Verständnis sind die berufsgeschichtlichen Entwicklungen der agierenden Berufsgruppen in den Kliniken zu berücksichtigen. Das Berufsbild der Pflege entwickelte sich anfangs als ungelernter Hilfsberuf mit starker christlicher Ausprägung und dem „Ideal der Nächstenliebe“ (Hoefert, 2007: 77). Die geschichtliche Entwicklung des Berufsstandes der Ärzte bezeugt eine hohe gesellschaftliche Stellung der letzten Jahrhunderte in unserer zivilisierten Gesellschaft. Diese, auch heute noch deutlichen Machtverhältnisse der Berufsgruppen in den Kliniken sind teilweise schwer mit der erforderlichen interdisziplinären und kollegialen Zusammenarbeit zu vereinbaren. Konflikte im Arbeitsleben sind unvermeidlich. Grundsätzlich unterscheidet man in intraindividuelle und interpersonale Konflikte. Im Detail lassen sich intraindividuelle Konflikte als Bedürfnis-, Interessen-, Werte- oder Rollen- und Zielkonflikte abbilden. Ein Konflikt entsteht, wenn verschiedene Interessen als nicht lösbar wahrgenommen werden und eine Entscheidung getroffen werden muss (vgl. Hoefert, 2007: 71 ff).

Unterstützend sind die wesentlichen Ziele und Maßnahmen einer konfliktärmeren Kooperation im interdisziplinären Team in der Anlage 1 dargestellt. Zusammenfassend stellt hierbei ein wertschätzender berufsgruppenübergreifender Umgang miteinander einen wichtigen Ansatz zur Umsetzung eines Handlungsforschungsprojektes zur CIRS-Einführung dar.

2.2.2 Changemanagement

Unter Changemanagement lassen sich alle Aufgaben, Maßnahmen und Tätigkeiten zusammenfassen, die eine umfassende, bereichsübergreifende und inhaltlich weitreichende Veränderung - zur Umsetzung neuer Strategien, Strukturen, Systeme, Prozesse oder Verhaltensweisen - in einer Organisation bewirken sollen. Eine Prozessstruktur nach den Kriterien der Handlungsforschung wird in dem konzeptionellen Modell (vgl. Kapitel 4.2 und 4.3) dargestellt.

Das Changemanagement setzt die aktive Mitgestaltung der Mitarbeiter an einer CIRSEinführung nach der Handlungsforschung voraus. Die angestrebte Verbesserung der Fehlerkultur im Krankenhaus ist eine komplexe Veränderung in den Bereichen des Wissens, des Umgangs mit, und der Einstellung zu Fehlern.

Anhand der verschiedenen, in diesem Kapitel behandelten Aspekte wird deutlich, dass man eine Vielzahl an komplexen Strukturen und sozialen Vernetzungen in Krankenhäusern vorfindet und dieses im Rahmen einer Veränderung der Fehlerkultur berücksichtigen muss.

3 Die Patientensicherheit

Der folgende Abschnitt behandelt die Auseinandersetzung mit der Thematik Patientensicherheit. Sie stellt die allgemeine Haltung zu Fehlern im Krankenhaus, die gesetzlichen Anforderungen sowie die Bedürfnisse der Patienten dar. Im weiteren Verlauf werden die Themen Fehlerkultur, Risiko- und Fehlerpotentiale sowie das Risikomanagement mit dem Verfahren CIRS beleuchtet.

Der oberste Anspruch einer gesundheitlichen Versorgung liegt in einer möglichst schadensfreien Therapie und Behandlung der Patienten. Alle beteiligten Berufsgruppen widmen dem Patientenschutz im Rahmen der Behandlung von Krankheiten eine hohe Priorität zu (vgl. Löber: 2012, 1).

Behandlungsfehler im Krankenhaus haben oft schmerzhafte und dramatische Auswirkungen für die betroffenen Patienten und deren Angehörige. Die Umstände und Ursachen der Fehler in Krankenhäusern ist nur begrenzt der fachlichen Inkompetenz von Krankenhausmitarbeitern zuzurechnen. In unserer Gesellschaft haben die meisten Menschen Angst, einen Fehler einzugestehen. Die vorherrschende und gelebte Fehlerkultur in der Gesundheits- und Krankenpflege birgt keinerlei Ansätze zu einer Fehlereingrenzung oder Vermeidung in sich. Vielmehr stellen bei genauer Betrachtung die systemische Komplexität und vor allem die gegenwärtig vorherrschende Einstellung und der Umgang mit Fehlern zentrale Gefahren für die Patientensicherheit dar (vgl. Löber, 2012: VII).

Seit wenigen Jahren findet im Gesundheitswesen ein Umdenken im Umgang mit Fehlern statt. Dieser Prozess befindet sich im Anfangsstadium und wird noch nicht von allen Bereichen des Gesundheitswesens unterstützt und als notwendig erachtet. Seit Anfang 2014 stellt der Gemeinsame Bundesausschuss über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser im § 5 die Anforderungen an ein klinisches Risikomanagement und Fehlermeldesysteme verbindlich dar. Zusätzlich sehen sich alle in der Medizin und Pflege tätigen Personen durch besondere Herausforderungen konfrontiert. Kaum ein Arbeitsbereich ist zurzeit so massiven Veränderungen ausgesetzt wie der Krankenhausbereich. Nicht nur medizinische, wissenschaftliche oder technische Fortschritte sondern auch gesellschaftliche, politische und wirtschaftliche Entwicklungen prägen diesen fortwährenden Wandel und die damit verbundenen Konfliktpotentiale. Als einige Beispiele des Wandels, der in den Krankenhäusern vollzogen wird, sind zu benennen: Gesetzliche Änderungen, wirtschaftliche Zwänge, demographischer Wandel mit Überalterung der Gesellschaft, Fachkräftemangel o.ä.

Ein CIRS soll, als ein anonymisiertes freiwilliges Meldewesen von Beinahe-Fehlern, eine konstruktive Fehlerkultur sowie eine lernende Organisation fördern. Die Veränderungen weg von jahrelang geprägten Verhaltensmustern, hin zu einer besseren Fehlerkultur können nicht ad hoc umgesetzt werden. Viele Kliniken versuchen, anhand von Maßnahmen im Rahmen eines Projektmanagements, ein CIRS einzuführen. Hierbei bemängeln die handelnden Akteure, dass Entscheidungen über ihre Interessen hinweg getroffen werden. Häufig werden die Entscheidung für die CIRS-Einführung und das Projekt in Leitungsgremien beschlossen. Auch ist die Unterstützung durch externe Beratungsunternehmen, die häufig nach festgelegten Schemata vorgehen und im schlechtesten Falle keinerlei praktische Erfahrung in der Thematik verfügen, kritisch zu hinterfragen. Die verschiedenen Konzepte der Beratungsfirmen entsprechen ebenfalls nicht immer den Anforderungen und Begebenheiten der Krankenhäuser. Es bleibt festzuhalten, dass eine gewünschte Veränderung der Fehlerkultur nur durch eine aktive Auseinandersetzung und Beteiligung der handelnden Akteure vollzogen werden kann. Zudem lässt die gesetzliche Forderung des SGB V wenig individuellen Gestaltungsraum zu.

Zur Einschätzung der Fortschritte der Umsetzung, ein klinisches Risikomanagement mit einem CIRS zu implementieren, startete die Deutsche Krankenhausgesellschaft 2013 eine Umfrage des Umsetzungstandes von Risikomanagement-kriterien in deutschen Kliniken. Beim Vergleich der Ergebnisse mit der KGNW-Umfrage von 2011 für deren CIRS-Umfrage werden folgende Interpretationen in der Abbildung 2 vorgenommen. Gegenüberstellung der Ergebnisse der Umfragen DKG (2013) und KGNW (2011)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2, eigene Darstellung (vgl. KGNW-Rundschreiben, 29.07.2011: 309/2011; Qualität kennt keine Grenzen-Veranstaltung zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung AQUA-Tagung Göttingen, 14.05.2014)

Anhand der zeitlichen Entwicklung der Angaben von 2011 und 2013 der beteiligten Kliniken haben 2011 65 % der teilgenommenen Kliniken eine vollzogene Einführung oder die derzeitige Einführung der Maßnahmen der Verbesserung der Patientensicherheit gemeldet. Die Angaben des Jahres 2013 vermitteln mit der Beurteilung der positiven Veränderungen mit 64,8 % den Eindruck, dass es sich bei der Einführung und Umsetzung um Prozesse handelt, die als fortwährend, komplex und langjährig anzusehen sind.

Ein weiterer wichtiger Schritt hin zu einer positiveren Fehlerkultur ist es, eine offenere und aktivere Auseinandersetzung mit den Patienten zum Thema Patientensicherheit zu pflegen. Aus Sicht der Patienten ist der elementare Aspekt der Patientenselbstbestimmung als Leitbegriff eines Paradigmenwechsels im Gesundheitswesen zu benennen. Die Selbstbestimmung der Patienten ist eine gesellschaftliche Entwicklung, die verschiedene Gründe hat. Der „Bereich menschlicher Selbstbestimmung wird durch die größeren diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten ständig erweitert“ (Bartmann, Hübner, 2002: 13). Mit dem Leitbegriff der Selbstbestimmung sind folgende Ansprüche verbunden: Patienten wollen sich gegenüber den Gesundheitsexperten selbst behaupten, die Experten ihrerseits wollen, dass die Patienten Entscheidungen über weitreichende Eingriffe selbst treffen und sie entlasten. Menschen, die auf eine medizinische und/oder pflegerische Versorgung angewiesen sind, erfahren, dass „… helfendes Können und Wissen anderer sowohl unterstützen und fördern als auch einschränken

und bevormunden kann“ (Bartmann, Hübner, 2002: 158). Damit wird die Entwicklung der helfenden und kompensierenden Pflege hin zu einer fördernden und befähigenden Form der Unterstützung beschrieben. Dieses kann am Beispiel der Funktionspflege verdeutlicht werden, diese Form der pflegerischen Organisation wird von den Patienten häufig kritisiert und als wenig qualitativ beschrieben.

Das moralische Autonomierecht der Patienten wird in folgende Bereiche gegliedert:

- Informierte Zustimmung
- Bestimmung des Eigenwohls
- Recht auf Wahl zwischen möglichen Alternativen
- Recht auf eine möglichst geringe Einschränkung des Handlungsspielraums (vgl. Bartmann, Hübner, 2002: 158)

Die allgemeine Patientenaufklärung wurde in den letzten Jahren in vielen Krankenhäusern deutlich verbessert, aber ein proaktiver Umgang mit den Patientenbedürfnissen zum Thema Patientensicherheit enthält noch deutlich mehr Verbesserungspotentiale. Hier können Kommunikationsmethoden und ein etabliertes Beschwerdemanagement die beteiligten Personen (Patienten, Ärzte, Pflegekräfte, Leitungen usw.) unterstützen. Zukünftig könnten z.B. moderierte Gesprächskreise mit allen Betroffenen/Beteiligten das Thema Patientensicherheit proaktiv behandeln.

3.1 Die Fehlerkultur im Krankenhaus

Wie in einer Organisation mit Fehlern umgegangen wird, erkennt man in der dort gelebten und erlebten Fehlerkultur. Ungewollte Behandlungsergebnisse sind nicht beabsichtigt und gehören dennoch zur medizinischen Versorgungswirklichkeit. Gehen sie auf Fehler zurück, so werden sie als vermeidbare unerwünschte Ereignisse bezeichnet. Fehler sind deshalb ein wichtiger Indikator, die Patientensicherheit nachhaltig zu verbessern.

Unlängst hat sich in nichtmedizinischen Kontexten die Einsicht durchgesetzt, dass Fehlern mit Sanktionen und Verboten nicht oder nur unzureichend beizukommen ist.

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