Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Inhaltsverzeichnis

1 Ziel der Hausarbeit

2 Geschichte des Risikostrukturausgleichs (RSA)

3 Alter RSA

4 Ziele des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA)

5 Funktionsweise des Morbi-RSA
5.1 Gesundheitsfonds
5.2 Morbiditätsorientierung
5.3 Morbi-RSA und Wettbewerb

6 Diskussion

7 Zusammenfassung

8 Literaturverzeichnis

1 Ziel der Hausarbeit

Die vorliegende Hausarbeit beleuchtet den Gegenstand, die Funktionsweise und Ziele des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) und versucht seine Stärken und Schwächen zu analysieren und mögliches Verbesserungspotential zu eruieren.

2 Geschichte des Risikostrukturausgleichs (RSA)

Das Konzept des RSA stammt ursprünglich aus den USA von Alain C. Enthoven¹ aus dem Jahre 1979, der im Rahmen des Modells Managed Competition Überlegungen über eine allgemeine Krankenversicherungspflicht in den USA anstellte. Durch Setzen bestimmter ökonomischer Anreize sollte der Wettbewerb reguliert (managed) werden, um so zu erreichen, dass sich die Anbieter und Nachfrager wie in einem vollkommenen Markt verhalten. In einem unregulierten Markt postulierte Enthoven letztlich ein Marktversagen durch Moral Hazard.

In Deutschland wurde der RSA 1994 als einnahmeseitigen Finanzkraft- und ausgabenseitigen Beitragsbedarfsausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen eingeführt. Dies geschah in Vorbereitung auf die seit 1996 bestehende Kassenwahlfreiheit für gesetzlich Versicherte. Im Zuge der Einführung der strukturierten Behandlungsprogramme (DMP) wurde der RSA im Jahre 2002 reformiert, um die Einschreibung in ein DMP als Risikoparameter bei den Finanzzuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu berücksichtigen². Hinzu kam bis zur Einführung des Morbi-RSA im Jahre 2009 der sogenannte Risikopool seit 2003, aus dem die besonders kostenintensiven Leistungsfälle ab einem bestimmten Schwellenwert solidarisch finanziert wurden, d. h. die betreffenden Kassen bei diesen Krankheiten einen Ausgleich erhielten. Die Morbiditätsorientierung des RSA wurde in dieser Reform bereits für 2007 geplant.

Im Jahre 2009, zwei Jahre später als geplant, wurde im Rahmen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) der RSA mit der gleichzeitigen Einführung des Gesundheitsfonds und eines einheitlichen Beitragssatzes für alle gesetzlichen Kassen zum morbiditätsorientierten RSA (Morbi-RSA) reformiert. Die gesetzliche Grundlage für den RSA findet sich unter anderem in § 266 SGB V und in der RSA-Verordnung.

3 Alter RSA

Der alte RSA hatte Bestand von 1994 bis 2008. Die Risikobemessung beim Risikoausgleich zwischen den Kassen erfolgte über die Merkmale Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente (EM-Rente) sowie seit 2002 über das Merkmal der Einschreibung in ein DMP und seit 2003 zusätzlich über den Risikopool. Die Risikozuordnung folgte dabei dem Zellansatz, nach dem die Versicherten entsprechend der genannten Merkmale einer bestimmten Zelle zugeordnet wurden. Die Schwachstelle des alten RSA bestand darin, dass die individuelle Morbidität über die genannten Risikomerkmale nur unzureichend Berücksichtigung fand. Der Bezug einer EM-Rente, die Einschreibung in ein DMP und der Risikopool erlaubten nur eine ansatzweise und bruchstückhafte Betrachtung der individuellen Morbidität. In die Berechnung des Krankheits- und Kostenrisikos ging das Alter schwerpunktmäßig ein, wobei dieses Merkmal, losgelöst von der Betrachtung der entsprechenden individuellen Morbidität als Maß für die zu erwartenden Behandlungskosten nicht geeignet ist: Es besteht eine weite Streuung der Durchschnittskosten innerhalb einer Altersklasse, so dass der Zusammenhang zwischen Alter und Kosten nur gering ist. Die Durchschnittskosten steigen mit dem Alter zwar kontinuierlich an, dies ist jedoch nur durch eine kleine Gruppe von kranken Versicherten bedingt, die mit dem Alter leicht zunehmen und hohe Kosten verursachen. Der überwiegende Teil einer Altersklasse ist gesund und verursacht nur wenig Kosten.

Die mangelnde Berücksichtigung der individuellen Morbidität im alten RSA ging mit fehlenden Anreizen zur Versorgung chronisch kranker Menschen einher und führte zu einem unzureichenden Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken. Dies ermöglichte Risikoselektion³ in einem hohen Maße durch bestimmte Strategien der Kassen, die den Zugang zur Mitgliedschaft von chronisch kranken Versicherten erschwerten bzw. deren bestehende Mitgliedschaften vergraulten. Beispielsweise fehlten bei der virtuellen BKK Geschäftsstellen als Anlaufstellen für chronisch Kranke gänzlich, so dass diese in der Regel alten Menschen, die zumeist einer digitalen Kommunikation wenig aufgeschlossen sind, gezwungen waren, eine Kasse zu wählen, die sie räumlich am besten erreichen konnten. Dieselbe Selektionsstrategie verfolgten manche Kassen, die ihre Anlaufstellen etwa in höher gelegenen Stockwerken ohne Fahrstuhl, versteckt in Hinterhöfen einrichteten, um die räumliche Erreichbarkeit durch „schlechte Risiken“ zu minimieren.

4 Ziele des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA)

Risikoselektion ist eines der zentralen Probleme in einem Gesundheitssystem, in dem Kassenwahlfreiheit für Versicherte besteht. Unregulierter bzw. unzureichend gesteuerter Wettbewerb zwischen den Kassen führt, wie oben beschrieben, zu Risikoselektion und zwangsläufig zu einem Wettbewerb um Gesunde. Dieser wird zu Lasten der Kranken ausgetragen und resultiert in einer zunehmenden Entmischung der Risiken mit Teilung in Kassen für Gesunde und Kassen für chronisch Kranke. Dabei bestehen keine Anreize für Kassen zur Förderung einer Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung durch die Leistungserbringer. Dies hätte die zunehmende Aushöhlung des gesamtgesellschaftlich konsentierten Solidarprinzips und ein Wettbewerbsversagen im Gesundheitssektor zur Folge.

Somit besteht die Notwendigkeit einer sinnvollen Regulation und Steuerung des Wettbewerbs in der GKV⁴. Das zentrale Instrument eines regulierten Wettbewerbs in Deutschland stellt dabei der Morbi-RSA mit Gesundheitsfonds dar. Dabei handelt es sich um ein risikoausgleichendes Finanzierungsmodell mit zwei wichtigen Zielen: Erstens größtmögliche Unterbindung der Risikoselektion durch Risikoausgleich und zweitens sozialverträglicher Wettbewerb über Wettbewerbssteuerung. Die Förderung der Verbesserung der medizinischen Versorgung durch die Leistungserbringer stellt dabei das vorrangige Wettbewerbsziel dar. So stand im Koalitionsvertrag⁵ aus dem Jahre 2009: „Wettbewerb der Krankenversicherungen wirkt als ordnendes Prinzip mit den Zielen der Vielfalt, der Effizienz und der Qualität der Versorgung.“ und „Wettbewerb um Leistungen, Preise und Qualität ermöglicht eine an den Bedürfnissen der Versicherten ausgerichtete Krankenversicherung sowie eine gute medizinische Versorgung.“ Das übergeordnete sozialstaatliche Gesamtziel ist die Verwirklichung des Solidarprinzips als eine der Voraussetzungen für sozialen Frieden.

5 Funktionsweise des Morbi-RSA

5.1 Gesundheitsfonds

Mit dem GKV-WSG wurde die Finanzierung der GKV neu organisiert. Versichertenbeiträge und Steuermittel als Bundeszuschuss (z. B. für die Mitversicherung von Kindern) fließen in das Gesundheitsfonds. Der bundesweit einheitliche Beitragssatz wird vom beitragspflichtigen Einkommen berechnet. Aus dem zentralen Sammeltopf des Gesundheitsfonds werden Gelder als finanzielle Zuweisungen als Summe aus den einheitlichen Pauschalbeträgen und den risikoadjustierten Zu- und Abschlägen für jeden Versicherten an die Kassen zur Deckung ihrer Leistungsausgaben ausgeschüttet. Übersteigen die Kosten einer Kasse die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds, können die Kassen Zusatzbeiträge von ihren Versicherten erheben (s. u.). Sind im umgekehrten Falle die Zuweisungen höher als der Finanzbedarf einer Kasse, kann sie den Versicherten Prämien gewähren bzw. eine Finanzreserve anlegen. Zusatzbeiträge und Prämien können somit als Signale für die Wirtschaftlichkeit einer Kasse betrachtet werden.

Der Gesundheitsfonds führt zu einer deutlichen Einschränkung der Finanzautonomie der Kassen, da er ihnen die Verfügungsgewalt über die Finanzmittel entzieht. Andererseits bietet er ihnen eine höhere Planungssicherheit, da zum einen wesentliche Einnahmefaktoren wie Grundpauschalen von vorn herein feststehen und zum anderen der Gesundheitsfonds das Einnahmerisiko vollständig übernimmt.

Die Durchführung des Morbi-RSA und die Verwaltung des Gesundheitsfonds erfolgt durch das Bundesversicherungsamt (BVA). Der Wissenschaftliche Beirat, der beim BVA angesiedelt ist, ist für die wissenschaftliche Begleitung und kontinuierliche Weiterentwicklung des RSA zuständig. Der GKV-Schätzerkreis, ein Gremium aus Experten des BVA, des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) sowie des GKV-Spitzenverbandes (GKV-SV), gibt jährlich auf Grundlage amtlicher Statistiken der GKV Prognosen über die weitere Entwicklung der Einnahmen und Ausgaben des Gesundheitsfonds ab.

[...]

¹ Enthoven, A. C.: Health Plan: The Practical Solution to the Soaring Cost of Medical Care, 1979

² Galas, E.; Kumpf, S., 2003: „Disease-Management-Programme im Risikostrukturausgleich – Anspruch und Wirklichkeit“, Gesundheits- und Sozialpolitik 11-12: 24-31

³ Höppner, K.; Greß, S.; Rothgang, H.; Wasem, J. et al., 2005: „Grenzen und Dysfunktionalitäten des Kassenwettbewerbs in der GKV: Theorie und Empirie der Risikolektion in Deutschland“, ZeS-Arbeitspapier Nr. 4/2005, Bremen: Zentrum für Sozialpolitik
(http://www.forum-gesundheitspolitik.de/artikel/artikel.pl?artikel=0135)

⁴ Rosenbrock, R., 2003: „Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich zur Steuerung der gesetzlichen Krankenversicherung“, Soziale Sicherheit, 52/3, 87-90

⁵ Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und FDP 2009, 17 Legislaturperiode: Kap. I, Abschnitt 9.1, S. 85-87