Akademisierung der Physiotherapie im Hinblick auf autonome Leistungserbringung. Eine qualitative Analyse

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Untersuchungsgegenstand und Zielsetzung
1.2 Aufbau der Arbeit

2 Theoretischer Hintergrund
2.1 Aktuelle Ausgangssituation
2.2 Struktur des deutschen Gesundheitssystems
2.2.1 Strukturmerkmale
2.2.2 Heilmittelrichtlinie
2.3 Der Prozess der Akademisierung und Professionalisierung
2.3.1 Die Akademisierung
2.3.2 Begriffsbestimmungen: Profession, Professionalität und Professionalisierung
2.3.3 Der Professionalisierungsprozess in der Physiotherapie
2.4 Direct Access und First Contact Practitioner
2.4.1 Notwendige Kompetenzen für den Direktzugang
2.4.2 Rechtliche Grundlagen
2.4.3 Politische Entscheidungen und Rechtsprechung
2.4.4 Berufsverbände
2.5 Zusammenfassung Literaturrecherche

3 Methodik der qualitativen Datenerhebung
3.1 Literaturrecherche
3.2 Leitfadengestütztes Experteninterview
3.2.1 Vorbereitung
3.2.2 Auswahl der Befragten
3.2.3 Durchführung der Interviews
3.2.4 Methodik der Datenauswertung

4 Auswertung der Experteninterviews
4.1 Einschätzungen zu den Auswirkungen des Akademisierungsprozesses
4.1.1 Argumente der Befragten die für oder gegen eine Akademisierung sprechen
4.1.2 Physiotherapie: Handwerk, Hilfsberuf oder Profession?
4.1.3 Akademisierung und Praxisbezug im Studium
4.1.4 Einschätzungen zum veränderten Ansehen durch die Akademisierung
4.2 Erkenntnisse aus den Befragungen zum Direct Access
4.2.1 Vorteile und Nachteile des DA
4.2.2 Problemfelder
4.2.3 Einschätzung der aktuellen Befähigung der Physiotherapeuten für den DA
4.2.4 Einschätzungen der für den Direct Access benötigten Qualifikationen
4.3 Unterscheidungsmerkmale bezüglich Entlohnung und Zulassung von Physiotherapeuten mit und ohne Studium
4.3.1 Anmerkungen zu Vergütungsunterschieden
4.3.2 Anmerkungen zur Differenzierung über die Zulassungsart
4.4 Einschätzungen der Einflussnahme der öffentlichen Akteure
4.4.1 Forderungen der Krankenkassen
4.4.2 Einschätzung der Arbeit der Berufsverbände hinsichtlich des DA

5 Diskussion der Ergebnisse

6 Schlussbetrachtung

7 Literatur- und Quellenverzeichnis

8 Tabellenverzeichnis

9 Abbildungsverzeichnis

10 Abkürzungsverzeichnis

11 Anhang

1 Einleitung

Die Physiotherapie kann in Deutschland auf eine lange berufspraktische Tradition zurückblicken. Aus den Heilgymnasten¹ anfangs des 20. Jahrhunderts wurden Krankengymnasten und schließlich Physiotherapeuten. Der Beruf ist in Deutschland den Heilhilfberufen² zugeordnet. Es bedarf einer ärztlichen Überweisung um physiotherapeutisch tätig werden zu können. In vielen europäischen und außereuropäischen Ländern behandeln Physiotherapeuten mittlerweile eigenständig. Die Patienten können dort bei Beschwerden direkt zum Physiotherapeut gehen ohne vorher einen Arzt zu konsultieren. Diese Zugangsart zum Physiotherapeut wird in dem englischen Begriff Direct Access ³ ausgedrückt.

Die berufliche Autonomie wurde in den Ländern, in denen der Direct Access schon eingeführt ist, durch eine grundständige Akademisierung der Ausbildung und eine Professionalisierung vorbereitet. Deutschland befindet sich seit Beginn des 21. Jahrhunderts ebenfalls auf diesem Weg. Die Akademisierungsquote in der Physiotherapie liegt gemäß einer Hochschulbefragung des ZVK e. V. im Jahre 2013 bei mindestens 2,3 Prozent⁴. Durch die Einführung der ersten primärqualifizierten Studiengänge sind weitere Bestrebungen des Berufsstandes sich an den internationalen Standard anzupassen zu erkennen. Um autonom und unabhängig von der Profession der Ärzte arbeiten zu können, fehlen in Deutschland rechtliche Vorgaben und entsprechendes sozialpolitisches Handeln.

Persönlich beschäftigt mich die Frage warum es den Physiotherapeuten in Deutschland nicht ermöglicht wird autonome Leistungen zu erbringen seit meinen Reisen durch Australien in den Jahren 1988 und 1989. Als berufliche Novizin wollte ich damals meine Reisekasse durch physiotherapeutische Tätigkeiten aufbessern. Der deutsche Berufsfachschulabschluss wurde jedoch nicht anerkannt. Die Physiotherapie arbeitet dort schon seit 1976 autonom⁵ und genießt großes Ansehen in der Bevölkerung. Auch im weiteren beruflichen Leben als angestellte Physiotherapeutin mit Tätigkeiten in der Freien Praxis und in Kliniken, in privaten und öffentlichen Berufsfachschulen, sowie aktuell in einem primärqualifizierten Studiengang, stellte ich mir immer wieder die Frage warum der Direktzugang in Deutschland nicht eingeführt wird. Fehlt es am Zutrauen in die fachlichen Kompetenzen, an wissenschaftlichem Grundlagenwissen, gibt es ökonomische Gründe, ist es von der Politik, den Ärztekammern und dem Gesundheitssystem (noch) nicht gewollt?

Um eine Antwort auf meine Fragen zu bekommen und um die aktuelle Meinung der Beteiligten während dieses work-in-progress-Prozesses herauszufinden, vergleiche ich in meiner Abschlussarbeit die gegenwärtige Literatur zu diesem Thema mit den Aussagen der befragten Experten.

1.1 Untersuchungsgegenstand und Zielsetzung

Für die Physiotherapie, wie auch für andere Gesundheitsfachberufe, bedingen die gesellschaftlichen und demografischen Veränderungen sowie die Knappheit der finanziellen Mittel eine Anpassung an den Gesundheitsmarkt. Nicht nur das ärztliche Therapiespektrum sondern auch die Kompetenzen der sogenannten Heilhilfsberufe, zu denen die Physiotherapie gehört, werden immer umfangreicher benötigt. Sozialpolitisch wird aktuell eine Umverteilung der Aufgaben in den Gesundheitsberufen diskutiert.

Das Berufsbild der Physiotherapie entwickelt sich seit der Einführung des 1. Studienganges im Jahr 2001⁶ kontinuierlich weiter zu einer eigenen Profession. Seit Jahren gibt es Bestrebungen von den Berufsverbänden und Arbeitsgemeinschaften nach mehr Autonomie im beruflichen Handeln.

Der Bundesverband selbständiger Physiotherapeuten IFK e.V. forderte im Jahr 2007 in seinem Positionspapier Direct Access:

„Aus ethischen, fachlichen und ökonomischen Gründen sollte auch Deutschland der weltweiten Entwicklung folgen und den Direct Access für selbstständige Physiotherapeuten ermöglichen“.⁷

Bisher fehlen in Deutschland die rechtlichen und politischen Grundlagen für eine autonome Leistungserbringung der Physiotherapie.

In dieser Bachelor Arbeit werde ich mittels Experteninterviews ein umfassendes Stimmungsbild von Physiotherapeuten und Ärzten zu der Forschungsfrage, inwiefern die Akademisierung den Entwicklungsprozess des DA beeinflusst, aufnehmen. Die Erforschung der persönlichen Meinungen von den Beteiligten und dadurch das Erkennen von Ursachen für die tatsächlichen und zukünftigen Lebenswirklichkeiten stehen bei dieser qualitativen Analyse im Vordergrund. Durch die Offenheit der Befragung wird den Experten Raum gelassen neue Gedanken zu generieren.

1.2 Aufbau der Arbeit

Die vorliegende Arbeit beginnt mit einem theoretischen Teil, in welchem die aktuelle Ausgangssituation und die Struktur des deutschen Gesundheitssystems dargestellt werden. Darauf folgen Definitionen der Begrifflichkeiten und es werden anhand aktueller Recherchen Zusammenhänge von Akademisierung, Professionalisierung und dem Direct Access aufgezeigt. Die gegebenen rechtlichen Grundlagen und die politischen Entscheidungen werden aufgrund ihrer wegweisenden Funktion explizit dargestellt. Ebenso die Arbeit der Berufsverbände.

Im folgenden Teil wird die Methodik der qualitativen Datenerhebung vorgestellt. Es wird die Wahl des leitfadengestützten Experteninterviews begründet und die Vorbereitungen, die Auswahl der Experten, die Durchführung der Interviews bis hin zur Datenauswertung beschrieben.

Im Anschluss daran werden die Ergebnisse der Untersuchung gegliedert in vier Hauptkategorien dargestellt. Die Diskussion und der Vergleich mit der aktuellen Literatur erfolgt in einem eigenen Kapitel, welches mit einer Zusammenfassung endet. Den Abschluss der Arbeit bildet eine Schlussbetrachtung.

2 Theoretischer Hintergrund

In diesem Kapitel wird sich der Untersuchungsfrage durch Recherche der aktuellen Ausgangssituation und der rechtlichen und sozialpolitischen Voraussetzungen genähert. Der Prozess der Entwicklung des Direct Access kann als work in progress bezeichnet werden. Dies bedeutet, dass die Entwicklung zum Zeitpunkt dieser Arbeit noch nicht abgeschlossen ist. Es ist augenblicklich nicht abzusehen, ob und wie sich die Forderungen der verschiedenen Interessensgruppen auf die politische und rechtliche Entscheidungen auswirken und eine Veränderung des Standortes Physiotherapie beeinflussen. Vergleiche mit dem europäischen und außereuropäischen Ausland zeigen, dass dort die Akademisierung der Einführung der Berufsautonomie vorangegangen ist.

2.1 Aktuelle Ausgangssituation

Der Verband World Confederation for Physical Therapy (WCPT) bezeichnet im Jahre 2003 die Physiotherapie in seiner Erklärung European Physiotherpy Benchmarking Statement als einen etablierten und eigenständigen Beruf, der durch die erste berufliche Qualifikation dazu befähigt, den Beruf unabhängig auszuüben:

„Physiotherapy is an established and regulated profession, with some specific professional aspects of clinical practice and education, indicative of diversity in social, economic and political contexts. But it is clearly a single profession, and the first professional qualification, obtained in any country, represents the completion of a curriculum that qualifies the physiotherapist to use his professional title and to practise as an independent professional.“⁸

Das statistische Bundesamt in Deutschland ordnet den Beruf der Physiotherapeuten hingegen zu den Gesundheitsdienstberufen und definiert ihn folgendermaßen:

„Physiotherapeuten erarbeiten anhand ärztlicher Verordnungen und eigener Befunderhebungen auf die Patienten genau abgestimmte Behandlungspläne und führen dann die entsprechenden physiotherapeutischen Maßnahmen durch (z.B. Bewegungstherapie mit und ohne Geräte, Atem-, Elektro-, Wärmetherapie, Massagen).“⁹

In einem Urteil des Bundesverwaltungsgerichtes im Jahre 2009 wurde die Stellung der Physiotherapie als Hilfsberuf bekräftigt. Nach Auffassung der Richter ist ein eigenverantwortliches Arbeiten der Physiotherapeuten ohne ärztliche Verordnung aufgrund fehlender diagnostischer Kenntnisse nicht möglich.¹⁰

Seit 2001 ist es möglich den Beruf Physiotherapie zu studieren, ohne dass bisher eine Anpassung des Berufsprofils vorgenommen wurde. Aktuell arbeiten Physiotherapeuten mit einer berufsfachschulischen Ausbildung und akademisierte Physiotherapeuten ohne Kompetenzordnung nebeneinander. Die unterschiedlichen Berufsabschlüsse führen zum Vergleich der Tätigkeitsmerkmale und dadurch zu Verunsicherungen der Beteiligten. Die Berufsbezeichnung Physiotherapie kann durch die Teilnahme an einer dreijährigen Berufsfachschulausbildung und durch ausbildungsintegrierende, berufsbegleitende oder primärqualifizierte Studiengangsmodelle erlangt werden.¹¹

2.2 Struktur des deutschen Gesundheitssystems

Das deutsche Gesundheitssystem steht vor der schwierigen Aufgabe mit knappen finanziellen, personellen und sachlichen Ressourcen dem wachsenden Anteil alter, chronisch erkrankter und behinderter Menschen, und dem dadurch zu erwartenden steigenden Bedarf an medizinischen Leistungen, gerecht zu werden. Auch die sich verändernden Ansprüche der Beteiligten, der medizinische Fortschritt und der internationale Wettbewerb, bedingen ein Nachdenken über die gegebenen Strukturen und erforderliche Veränderungen.

2.2.1 Strukturmerkmale

Formgebend für die Struktur dieses Systems ist die Sozialgesetzgebung durch Bismarck, der im Jahr 1883 die Krankenversicherung als einen Teil der Existenzsicherung der Bürger einführte. Ein Strukturmerkmal der sozialen Krankenversicherung ist das Solidaritätsprinzip, das dadurch gekennzeichnet ist, dass sich der Versicherungsschutz nicht nach dem Versicherungsrisiko sondern nach der finanziellen Leistungsfähigkeit richtet. Beitragsbemessungsgrenze, Krankengeld und Familienversicherung sind Ausdruck dieses Prinzips. Gemäß § 193 Abs. 3 VVG besteht seit 01.01.2009 eine Krankenversicherungspflicht für jeden Bürger mit Wohnsitz in Deutschland.¹² Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen gibt an, dass aktuell rund 90 % der Bürger in einer gesetzlichen und ca. 10 % in einer privaten Krankenversicherung versichert sind.¹³

Die gesetzlichen Krankenkassen stellen ihre Leistungen nach dem Sachleistungsprinzip zur Verfügung. Die Patienten erhalten in der Regel medizinische Leistungen ohne direkte finanzielle Transaktion. Inzwischen können die gesetzlich Versicherten aber auch das Prinzip der nachträglichen Kostenerstattung, wie es bei den privaten Krankenkassen üblich ist, wählen.¹⁴

Den Rahmen für die gesundheitliche Versorgung setzt der Staat. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) ist für die Erarbeitung von Gesetzesentwürfen, Rechtsverordnungen und Verwaltungsvorschriften zuständig. Die Krankenkassen als Leistungszahler sind Körperschaften des öffentlichen Rechtes und arbeiten in Selbstverwaltung. Als weitere wichtige Akteure im Gesundheitssystem sind Ärzte, Apotheker, Pflegepersonal und Heilhilfsberufe als Leistungserbringer, Selbsthilfeorganisationen, Patientenverbände und der Patient selbst zu nennen. Letzterer verfügt als Leistungsempfänger aufgrund seiner begrenzten finanziellen und sonstigen Ressourcen nur über geringen Einfluss im Gesundheitswesen.

2.2.2 Heilmittelrichtlinie

Gemäß dem Barmer GEK Heil- und Hilfsmittelreport 2014 beliefen sich die Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenkassen im Jahr 2013 auf 182,75 Milliarden Euro. Davon kostet die Erbringung von Heilmitteln die Gesetzlichen Krankenkassen 5,26 Milliarden Euro.¹⁵

Abbildung 1 Ausgaben einzelner Leistungsbereiche der GKV im Jahr 2013 in Mrd. €

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Zu den Heilmitteln zählen laut BMG beispielsweise Krankengymnastik, Massage, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie oder Ergotherapie. Heilmittelleistungen dürfen ausschließlich von zugelassenen Heilmittelerbringern wie Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden oder Sprachtherapeuten erbracht werden.¹⁶ Gemäß den Kennzahlen des GKV Spitzenverbands steigen die Ausgaben für Heilmittel kontinuierlich. Die nachfolgende Abbildung zeigt eine Steigerung der Kosten um 7,5 Prozent im Vergleich des ersten Quartals 2013 zum ersten Quartal 2014.¹⁷

Abbildung 2 Ausgaben für Heilmittel

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Für die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt die Verordnung von Heilmitteln nach der Heilmittelrichtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses. Absatz B, § 3. Diese legt fest, dass Heilmittel, die von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden, erst nach einer Verordnung durch einen Vertragsarzt abgegeben werden dürfen und bindet die Therapeuten grundsätzlich an diese Verordnung.¹⁸

Damit liegt die Diagnoseverantwortung beim Arzt. Dieser muss sich vor der Verordnung vom Zustand des Patienten überzeugen und verordnet Heilmittel nur dann, wenn die Therapieziele nicht durch „[...] qualitativ gleichwertige und kostengünstigere Maßnahmen [...]“ erreicht werden können.¹⁹ Für die Therapeuten ergibt sich dadurch sowohl eine ökonomische als auch eine inhaltliche Abhängigkeit von den verordneten Ärzten.

Die Krankenkassen kontrollieren die Ausgaben über das Budgetverfahren. Diese Steuerung über die Ärzte sichert die Ausgabenbegrenzung.

Eine Studie aus Schottland aus dem Jahre 2007²⁰ und eine Studie aus den Niederlanden aus dem Jahre 2008²¹ belegen, dass die Kostenträger durch den Direct Access profitieren, da die Therapieziele früher erreicht werden und die Patienten weniger Behandlungen benötigen.

2.3 Der Prozess der Akademisierung und Professionalisierung

Die Akademisierung des Gesundheitsfachberufes Physiotherapie ist ein sehr komplexer Vorgang, der nach Friedrichs und Schaub nur dann sinnvoll ist, wenn er durch eine Verbesserung der Behandlungsqualität zu einer Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung beiträgt.²²

Durch die Akademisierung und Professionalisierung entwickelt sich der Beruf Physiotherapie weg vom weisungsgebundenen Heilhilfsberuf hin zu einer eigenen Profession, die nach Autonomie strebt. Dabei spielt auch der Vergleich mit europäischen und außereuropäischen Ländern, in denen die Physiotherapie zum großen Teil schon akademisiert ist, eine Rolle.

2.3.1 Die Akademisierung

Im Vordergrund der Akademisierung der Physiotherapie steht die Weiterentwicklung dieser Disziplin. Die Ausbildung zum Physiotherapeut wird von einer Berufsfachschule an eine Hochschule bzw. Fachhochschule verlegt.

Seit 1991 gibt es Bestrebungen der Beteiligten die Gesundheitsfachberufe zu akademisieren. Die damals gegründete Arbeitsgemeinschaft Medizinalfachberufe in der Therapie und Geburtshilfe (AG MTG) strebt seither die Akademisierung an.²³ Gemäß einer Studiengangsliste des Deutschen Verbandes für Physiotherapie (ZVK) e. V. gibt es aktuell in Deutschland 40 Bachelor Studiengänge und 15 Master Studiengänge in der Physiotherapie.²⁴

Förderlich für diese Entwicklung war der Bologna Prozess im Jahre 1999. Dessen Ziel ist die Schaffung eines einheitlichen europäischen Bildungsraumes durch ein vergleichbares, transparentes, dreigliedriges System (Bachelor, Master, Promotion). Im Jahre 1999 geht die erste physiotherapeutische wissenschaftliche Datenbank der Universität Sydney PEDro ²⁵ online. Dort können evidenzbasierte Praxisleitlinien, randomisierte, kontrollierte Studien und systematische Reviews kostenfrei recherchiert werden.

Um den neuen Qualifikationsanforderungen der Gesundheitsfachberufe gerecht zu werden, wurde im Jahre 2009 für die Berufe der Hebammen, der Logopäden, der Physio- und der Ergotherapeuten eine Modellklausel zur zeitlich befristeten Erprobung neuer Ausbildungsstrukturen eingeführt.²⁶ Eine Auswertung erfolgt in 2015. Der Wissenschaftsrat hält es in seiner Schrift Empfehlungen zu hochschulischen Qualifikationen f ü r das Gesundheitswesen für sinnvoll, 10 - 20 Prozent eines Jahrgangs in den Therapieberufen auf Hochschulniveau auszubilden.²⁷ Dieses Ziel ist aktuell mit 2,3 Prozent nicht erreicht, aber die ersten Schritte zur Akademisierung des Berufes Physiotherapie sind getan.

Da diese Arbeit nicht die Evaluation des Akademisierungsprozesses zum Ziel hat, werden an dieser Stelle nur die Erwartungen an die Akademisierung zusammengefasst. Zu nennen ist eine eigenständige Forschung und Wissenschaft, die zu einer spezifischen physiotherapeutischen Identität führt. Die Wissenschaftlichkeit und die verstärkte Reflexion des eigenen therapeutischen Handelns ermöglicht evidenzbasiertes Arbeiten und professionelle Handlungsfähigkeit in komplexen Situationen. Ebenfalls schafft die Akademisierung die Voraussetzung für den Anschluss an den europäischen und außereuropäischen Standard, eine Aufwertung des Berufsstandes und eine Steigerung des Einkommens. Um eine berufliche Autonomie zu erreichen bedarf es zusätzlich zur Akademisierung einer Professionalisierung. Dieser Vorgang wird im folgenden Kapitel beschrieben.

2.3.2 Begriffsbestimmungen: Profession, Professionalität und Professionalisierung

Die Bezeichnungen Profession, Professionalisierung und Professionalität sind eng miteinander verbunden und werden inhaltlich sehr verzweigt benutzt. Für Merten et al. gelten diejenigen Dienstleistungsberufe als Profession,

„[...] die ein systematisch entwickeltes wissenschaftliches Wissen auf Praxisprobleme anwenden, die von herausragender Bedeutung sowohl für die betroffenen KlientInnen als auch für die Gesellschaft sind.“²⁸

Als klassische Professionen mit langen Forschungstraditionen gelten Ärzte, Theologen und Juristen.

Relevante Merkmale einer Profession sind nach Kemnitz 2011 und Herzog et al. 2011 in Böing Professionalisierung:

„Spezialisierung bzw. akademisch erworbenes Spezialwissen, Dienstleistungsorientierung bzw. Vermittlungstätigkeit, eine spezifische Standesorganisation, eine eigene Berufsethik und Autonomie gegenüber staatlichen Instanzen“.²⁹

Professionalität wird von Bollinger und Gerlach im Kontext dreier Merkmale dargestellt:

1. Die Professionalität als Merkmal jeder beruflicher Arbeit umfasst sowohl die Kompetenzen als auch die Erwartungen an den Beruf.
2. Die Professionalität als Merkmal herausragender beruflicher Arbeit beinhaltet die Meisterschaft im Beruf ebenso wie die dadurch eingenommene Stellung durch unterschiedliche Kompetenzniveaus.
3. Die Professionalität als Merkmal der Arbeit von Angeh ö rigen einer Profession setzt voraus, dass die Profession über ein eigenes, selbst erworbenes Wissen verfügt, welches u.a. das berufspraktische Handeln bestimmt.³⁰

Nach Meyer werden die „[...] fließenden Übergänge von unorganisierter Arbeit zu Berufen und von Berufen zu Professionen als Verberuflichung bzw. Professionalisierung bezeichnet.“³¹ Expertenwissen, der Bezug zum Klienten und autonomes Handeln in komplexen Problemsituationen sind ihrer Meinung nach Kennzeichen einer erfolgreichen Professionalisierung.

2.3.3 Der Professionalisierungsprozess in der Physiotherapie

Durch die Akademisierung ist der Grundstein für eine eigene physiotherapeutische Forschung und damit auch eine notwendige Voraussetzung zur Entwicklung einer eigenen Profession gelegt. Nach Schämann gehört zu einem gelungenen Professionalisierungsprozess „die Fähigkeit der Definition der eigenen Tätigkeit, die Entwicklung eines positiven Selbstbilds sowie eine stabile Identität [...] und die damit verbundene Geschlossenheit im Auftreten [...]“.

Diese Parameter konnten in ihrer Studie Akademisierung und Professionalisierung der Physiotherapie: Der studentische Blick auf die Profession im Jahre 2005 nicht nachgewiesen werden. Ihre Studie zeigt, dass die beginnende Akademisierung nicht gleichzeitig Professionalität hervorbringt. Ihrer Meinung nach erschweren sowohl alte Denkmuster diese Entwicklung als auch die zu starke Orientierung am biomedizinischen Modell.³²

Die Delphi-Studie zum Forschungsbedarf in der Physiotherapie aus dem Jahre 2008 bietet einen Überblick zu möglichen berufspraktischen Forschungsfragen der Physiotherapie. Sie geht davon aus, dass durch vielfältige Forschungsaktivitäten zusammen mit den Berufspraktikern ein wesentlicher Beitrag zur Professionalisierung der Physiotherapie geleistet wird und dass erst durch valide Nachweise des beruflichen Handelns Berufsautonomie und Anerkennung im internationalen Kontext erreicht werden kann.³³

2.4 Direct Access und First Contact Practitioner

Zalpour definiert die Begriffe Direct Access und First Contact Practitioner folgendermaßen:

„Mit direct access bzw. open access ist ein direkter bzw. offener Zugang zur physiotherapeutischen Leistung gemeint, die keiner ärztlichen Überweisung oder Verordnung bedürfen [...]. (Zalpour 2008b).

Der Status des First Contact Practitioner (FCP) erlaubt es PhysiotherapeutInnen, ihre Patienten ohne eine zuvor erfolgte ärztliche Überweisung bzw. Verordnung zu untersuchen und zu behandeln sowie eine Prognose über den Verlauf der Erkrankung aufzustellen. Das Modell des FCP ist seit über 30 Jahren z.B. in Australien etabliert, wo allgemein mit die höchste Berufsautonomie und - anerkennung zu verzeichnen ist (Zalpour 2008b).“³⁴

Ein autonomes Arbeiten der Physiotherapeuten in Deutschland ist aus rechtlichen und politischen Gründen aktuell nicht möglich. Die Akademisierung ist in den Ländern, in denen der Direct Access eingeführt wurde, eine Voraussetzung für die berufliche Autonomie.

Im Jahre 2009 wurde in Deutschland eine erste Möglichkeit für Physiotherapeuten geschaffen autonom zu arbeiten. Das Bundesverwaltungsgericht in Leipzig gesteht den ausgebildeten Physiotherapeuten in einem Urteil eine beschränkte Heilpraktikererlaubnis zu. Eine nach dem Heilpraktikergesetz vorgeschriebene Prüfung muss sich auf physiotherapeutische Fachkenntnisse beschränken. Dieser sogenannte Sektoraler Heilpraktiker Physiotherapie kann als erster Schritt zur Berufsautonomie betrachtet werden. Die so erbrachten Leistungen können nicht mit den gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden, sondern müssen selbst gezahlt werden. Eine Erstattung durch private Versicherungen ist möglich, wenn ein Vertrag zur Übernahme von Heilpraktikerleistungen besteht.³⁵

2.4.1 Notwendige Kompetenzen für den Direktzugang

Eine zentrale Frage bei der Diskussion um die Einführung des Direct Access ist die Frage nach den Kompetenzen, die für ein autonomes physiotherapeutisches Handeln benötigt werden. Rob Herbert (Professor an der Universität Sydney und einer der Gründer der Datenbank PEDro) bezeichnet in einem Interview mit Ute Repschläger (IFK Vorsitzende) „[...] eine gute Ausbildung als stärkste Grundlage für die Autonomie einer Profession.“³⁶

Die Ausbildung an den Berufsfachschulen zum Physiotherapeut und auch die verschiedenen Bachelorstudiengänge sollen sicherstellen, dass neben dem physiotherapeutischen Behandlungstechniken vor allem das Erkennen von Risikofaktoren, das Erkennen von eigenen Grenzen, Differentialdiagnostik und rechtliche Aspekte vermittelt werden, so Beyerlein in seiner Dissertation 2010.³⁷ Das Bundesministerium für Bildung und Forschung vergleicht in seiner aktuellen Studie Bestandaufnahme der Ausbildung in den Gesundheitsfachberufen im europ ä ischen Vergleich vom Februar 2014 die gesetzlich formulierten Ziele und zu vermittelnde Kernkompetenzen der Physiotherapieausbildung in 5 europäischen Ländern. Zu diesen Kernkompetenzen gehören:

1. physiotherapeutische Untersuchung, Befundung
2. physiotherapeutische Diagnostik und Screening
3. eigenständige Festlegung der therapeutischen Maßnahmen
4. Anwendung von Verfahren aus Bereichen der physikalischen, manuellen und Bewegungstherapie sowie Massage
5. Dokumentation
6. Evaluation
7. Information, Beratung, Anleitung, Schulung und Training
8. Arbeit in den Tätigkeitsbereichen: Gesundheitsförderung & Prävention, Therapie (stationär, ambulant), Rehabilitation, Palliativmedizin
9. Überweisung

Laut dieser Studie fehlen in der Ausbildung in Deutschland die physiotherapeutische Diagnostik, die eigenständige Festlegung der therapeutischen Maßnahmen, die Evaluation und die Überweisungstätigkeit.³⁸ Eine Novellierung und Standardisierung der Ausbildung zum Physiotherapeut und des Bachelorstudiums erscheint unumgänglich hinsichtlich der Möglichkeit zukünftig eine Berufsautonomie zu erlangen.

2.4.2 Rechtliche Grundlagen

Die Ausbildung des Gesundheitsfachberufes Physiotherapie erfolgt weder nach dem Berufsbildungsgesetz (BBiG) noch nach den Berufsfachschulverordnungen der Länder. Die nachfolgende Auflistung der Regelungen und vertraglichen Bedingungen gibt einen Überblick über die Besonderheiten in Ausbildung und Beruf.

Regelungen zur Berufszulassung

Rechtsgrundlage für die Berufszulassung zum Physiotherapeut ist Art. 74 Nr. 19 des Grundgesetzes, der „[...] die Zulassung zu ärztlichen und anderen Heilberufen und zum Heilgewerbe regelt, sowie das Recht [...] der Heilmittel [...].“³⁹ Durch die Zuordnung der Gesetzeskompetenz zum Bund gibt es keine einheitliche Ausgestaltung der Ausbildung. Die Vorgaben der Länder unterscheiden sich erheblich in Umfang und Inhalt.⁴⁰

Regelungen zur Ausbildung

Einen bundeseinheitlichen Rahmen gibt das Masseur- und Physiotherapeutengesetz (MPhG) vom 26. Mai 1994 vor.⁴¹ Der Anteil der berufspraktischen Tätigkeit ist dort mit 1600 Stunden verankert. Die fachtheoretische und fachpraktische Tätigkeit wird mit insgesamt 2900 Stunden festgelegt. Die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für

Physiotherapeuten (PhysTh-APrV) regelt in erster Linie das Prüfungswesen.⁴² Es gibt kein einheitliches Curriculum und damit unterschiedliche Niveaus der Ausbildung in den Bundesländern.

Regelungen zur Dozentenqualifikation

Auch gibt es keine einheitliche Regelung für die Lehrenden an den Berufsfachschulen. Der ZVK e. V. hat im Oktober 2014 eine Tabelle der Bundesl ä nderregelungen zur Qualifikation von Lehrkr ä ften in der Physiotherapieausbildung veröffentlicht, in der die unterschiedlichen fachlichen Anforderungen an die Lehrenden nach Bundesländern aufgelistet sind. Während in einigen alten Bundesländern lediglich die Berufszulassung Voraussetzung für die Lehrtätigkeit an Berufsfachschulen ist, fordern die neuen Bundesländer einen pädagogischen Hochschulabschluss.⁴³ Nach Klemme benötigen Lehrende in den therapeutischen Gesundheitsberufen sowohl ein hohes fachwissenschaftliches Niveau als auch umfassende berufspädagogische Kompetenzen. Daher plädiert sie für einen pädagogischen Hochschulabschluss der Lehrenden.⁴⁴

Regelungen zur Berufsausübung

In der Ausübung seines Berufes unterliegt der Physiotherapeut dem Heilpraktikergesetz (HeilprG) der Reichsregierung vom 17.02.1939. Das Gesetz regelt die Erteilung einer Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde ohne als Arzt ernannt zu sein.⁴⁵ Nach diesem Gesetz ist für eine physiotherapeutische Behandlung die Erlaubnis eines Arztes notwendig. Dies geschieht durch eine Rezeptierung verordnungsfähiger Heilmittel gemäß der Heilmittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA).⁴⁶

Rechtsgrundlage der Arbeit des G-BA ist das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V), welches die Einzelheiten der Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln regelt.⁴⁷ Die unmittelbare Abgabe physiotherapeutischer Leistungen ohne ärztliche Erlaubnis ist den Physiotherapeuten seit 2009 unter bestimmten formalen Voraussetzungen gestattet. Wie im Kapitel 2.4. nachzulesen ist hat das Bundesverwaltungsgericht Leipzig eine auf den Bereich Physiotherapie beschränkte Erlaubnis als Sektoraler Heilpraktiker Physiotherapie erteilt.⁴⁸

Durch die Zusage und Terminierung einer physiotherapeutischen Behandlung kommt es nach BGB § 630a zu einem Behandlungsvertrag.⁴⁹ Die Grundlagen dieses Vertrages wurden 2013 im Patientenrechtegesetz (PRG) neu geregelt. Dieser Behandlungsvertrag spricht nicht mehr nur vom Arzt als Vertragspartner, sondern vom Behandelnden als dem Vertragspartner, der die Behandlung zusagt. Damit sind die Gesundheitsfachberufe, welche medizinische Tätigkeiten durchführen, eingeschlossen. Juristisch gilt dieser Behandlungsvertrag als Dienstvertrag gemäß den § 611 BGB.⁵⁰ Praktisch bedeutet dies u.a. für den Physiotherapeut, dass er nach neuestem Wissensstand therapiert, aber keinen definierten Erfolg garantiert.

Aus den vorangegangen Erläuterungen zur rechtliche Situation der Physiotherapeuten geht hervor, dass eine autonome Leistungserbringung erst nach Gesetzesänderungen auf Landes- und Bundesebene möglich ist.

2.4.3 Politische Entscheidungen und Rechtsprechung

[...]

---

¹ Auf eine durchgängige geschlechtsspezifische Unterteilung der Personenbenennung wird aus Gründen der Lesbarkeit verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichwohl für beiderlei Geschlecht.

² Vgl. Bundesministeriums der Justiz und für Verbraucherschutz, Juris: Heilpraktikergesetz, zugegriffen 31.12.2014, http://www.gesetze-im-internet.de/heilprg/BJNR002510939.html.

³ Direkter Zugang des Patienten zum Therapeuten ohne ärztliche Verordnung.

⁴ Vgl. Physio-Deutschland Hochschulbefragung 2013, zugegriffen 05.01.201, http://hv- gesundheitsfachberufe.de/dokumente/Hochschulbefragung_2013.pdf, S. 4.

⁵ Vgl. Repschläger, Ute: Behandlung ohne ärztliche Verordnung-Direct Access in Australien, Physiotherapie, 4, 2007, S. 13, zugegriffen 13.12.2014, http://www.ifk.de/ifk-presse/download.php?jahr=2007&nr=4&seite=6.

⁶ Vgl. Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) - Fachkreise // Beruf und Bildung // Studium (o.J.), zugegriffen 12.12.2014. https://www.physio-deutschland.de/fachkreise/beruf-und-bildung/studium.html.

⁷ IFK-Positionspapier: Direct Access, 13.06.07, zugegriffen 15.09.2014, http://www.svr gesundheit.de/fileadmin/user_upload/Aktuelles/2007/Dokumentation-Anhoerung/IFK.pdf.

⁸ WCPT, European Physiotherapy Benchmark Statement, Barcelona, 2003, zugegriffen 16.01.2015, http://www.physio-europe.org/download.php?document=51&downloadarea=6, S.6

⁹ Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Wiesbaden, 2011, zugegriffen 14.12.2014, https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Gesundheitspersonal/PersonalPDF_2120731.pdf? __blob=publicationFile, S.8.

¹⁰ Vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 3 C 19.08, zugegriffen 24.12.2014, http://www.bverwg.de/260809U3C19.08.0.

¹¹ Vgl. Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK), zugegriffen 14.12.2014, https://www.physio- deutschland.de/fileadmin/data/bund/Dateien_oeffentlich/Beruf_und_Bildung/Studium/Studieng%C3%A4nge_Physio therapie.pdf, S.2.

¹² Vgl. § 193 Abs. 5,Versicherungsvertragsgesetz, zugegriffen 16.01.2015, http://www.gesetze-im- internet.de/vvg_2008/__193.html.

¹³ Die gesetzliche Krankenversicherung - GKV-Spitzenverband, (o.J.), zugegriffen 20.12.2014, http://www.gkv- spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenversicherung_grundprinzipien/grundprinzipien.jsp.

¹⁴ Siegrist, Johannes: Medizinische Soziologie, Elsevier, München/Jena, Urban & Fischer, 6. Auflage, 2005, S. 328.

¹⁵ Barmer GEK: Heil- und Hilfsmittelreport 2014, zugegriffen 20.12.2014, http://presse.barmer- gek.de/barmer/web/Portale/Presseportal/Subportal/Presseinformationen/Archiv/2014/140916-Heil-und- Hilfsmittelreport/PDF-Heil-und-Hilfsmittelreport-2014,property=Data.pdf, S. 18.

¹⁶ Vgl.Bundesministerium für Gesundheit: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, zugegriffen 28.12.2014, https://www.gbe-bund.de/gbe10/abrechnung.prc_abr_test_logon?p_uid=gast&p_aid=0&p_ knoten=FID&p_sprache=D&p_suchstring=8568.

¹⁷ Vgl. GKV Spitzenverband : Kennzahlen, Heilmittel, zugegriffen 09.01.2015, http://www.gkv- spitzenverband.de/presse/zahlen_und_grafiken/gkv_kennzahlen/gkv_kennzahlen.jsp#lightbox.

¹⁸ Vgl. Bundesausschuss, Gemeinsamer: Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinien), 2011, zugegriffen 21.12.2014, https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/12/.

¹⁹ Heilmittelkatalog: Prinzip der Heilmittelverordnung, 2011, zugegriffen 21.12.2014, http://www.heilmittelkatalog.de/prinzip-der-heilmittelverordnung.html.

²⁰ Holdsworth, Lesley K., Valerie S. Webster, and Angus K. McFadyen: What are the costs to NHS Scotland of selfreferral to physiotherapy? Results of a national trial, Physiotherapy 2007, 93. Jg., Nr.1, S. 3-11.

²¹ Leemrijse, Chantal J., Ilse CS Swinkels, and Cindy Veenhof: Direct access to physical therapy in the Netherlands: results from the first year in community-based physical therapy. Physical Therapy, 2008, 88. Jg., Nr.8, S. 936-946.

²² Über, Z. M. A., Kongresse, G. M. A. Akademisierung der Gesundheitsberufe-Bilanz und Zukunftsperspektive, GMS Z Med Ausbild, 2011, 28.Jg., zugegriffen 23.12.2014, http://www.egms.de/static/de/journals/zma/2011- 28/zma000762.shtml.

²³ Vgl. Homepage der Arbeitsgemeinschaft Medizinalfachberufe in der Therapie (AG MTG), (o.J.), zugegriffen 24.12.2014, http://www.agmtg.de/.

²⁴ Vgl. Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK): Studiengänge Physiotherapie, zugegriffen 11.12.2014, https://www.physio- deutschland.de/fileadmin/data/bund/Dateien_oeffentlich/Beruf_ und_Bildung /Studium/Studieng%C3%A4nge_Physiotherapie.pdf, S. 1.

²⁵ Physiotherapy Evidence Database.

²⁶ Vgl. Deutscher Bundestag: Gesetz zur Einführung einer Modellklausel in die Berufsgesetze der Hebammen, Logopäden, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Drucksache 16/13624, 2009, zugegriffen 03.01.2015. http://dipbt.bundestag.de/extrakt/ba/WP16/136/13624.html.

²⁷ Vgl. Wissenschaftsrat, Deutscher: Empfehlungen zu hochschulischen Qualifikationen für das Gesundheitssystem, 2012, zugegriffen 24.12.2014, http://www.wissenschaftsrat.de/download/archiv/2411-12.pdf, S. 85.

²⁸ Merten, Roland, Olk, Thomas: Soziale Dienstleistungsberufe und Professionalisierung, in Handbuch soziale Probleme, VS Verlag für Sozialwissenschaften, 1999, S. 956.

²⁹ Böing, Ursula: Professionalisierung, Inklusion Lexikon, zugegriffen 29.12.2014, http://www.inklusion- lexikon.de/Professionalisierung_Boeing.php.

³⁰ Vgl. Bollinger, Heinrich, Gerlach, Anke: Professionalität als Kompetenz und Element der Qualitätssicherung in den Gesundheitsberufen, in: Matzick, Sigrid (Hrsg.): Qualifizierung in den Gesundheitsberufen, 2008, S. 146-150.

³¹ Meyer, Rita: Professionalisierung und Professionalität für Tätigkeiten in der Berufsbildung, Enzyklopädie Erziehungswissenschaft Online, zugegriffen 29.12.2014, 2010, http://www. ifbe. uni-hannover. de/fileadmin/ifbe/meyer/Meyer_Professionalisierung_und_Professionalitaet_fuer_Taetigkeiten_in_der_Berufsbildun g_2010_1_. pdf, S. 3.

³² Vgl. Schämann, Astrid: Akademisierung und Professionalisierung der Physiotherapie: der studentische Blick auf die Profession, Dissertation, Humboldt-Universität, 2005, S. 206

³³ Forschungsbedarf in der Physiotherapie-Ergebnisse einer Delphi-Studie, Fachhochschule Bielefeld, Fachbereich Pflege und Gesundheit, 2008, zugegriffen 10.01.2015, http://www.fh-bielefeld.de/multimedia/-p- 12128.pdf?rewrite_engine=id, S. 10-12.

³⁴ Vgl. Zalpour, Christoff: Der First-Contact-Practitioner in Deutschland, Pt_Zeitschrift für Physiotherapeuten, 2008, 60. Jg., Nr.1, zugegriffen 10.01.2015, https://www.physiotherapeuten.de/pt/archiv/2008/pt01/a_pt_08_01_praxis_politik.pdf, S. 110.

³⁵ Bundesverwaltungsgericht: Pressemitteilung, zugegriffen 30.12.2014,

http://www.bverwg.de/presse/pressemitteilungen/pressemitteilung.php?jahr=2009&nr=53.

³⁶ Physiotherapie: Direct access und evidenzbasierte Physiotherapie, 2007, Nr. 5, zugegriffen 30.12.2014, https://www.google.de/search?q=direct+access+und+evidenzbasierte&ie=utf-8&oe=utf-8&gws_rd=cr&ei=Q4- iVJjaJc7sO--igYgB, S.8.

³⁷ Vgl. Beyerlein, Claus: Direktzugang in der Physiotherapie, Dissertation, München, 2010, zugegriffen 30.12.2014, http://archiv.physio- akademie.de/fileadmin/user/pdfs/Direktzugang_in_der_Physiotherapie..._Dissertation_Beyerlein_C..pdf, S. 57.

³⁸ Vgl. Bundesministerium für Bildung und Forschung: Bestandsaufnahme der Ausbildung in den Gesundheitsfachberufen im europäischen Vergleich, zugegriffen 30.12.2014, http://www.bmbf.de/pub/berufsbildungsforschung_band_15.pdf, S. 112-113.

³⁹ Grundgesetz - Einzelnorm, zugegriffen 30.12.2014, http://www.gesetze-im-internet.de/gg/art_74.html.

⁴⁰ Vgl. Stiftung, Eine Denkschrift der Robert Bosch: Gesundheitsberufe neu denken, Gesundheitsberufe neu regeln Grundsätze und Perspektiven, zugegriffen 30.12.2014, http://www.bosch- stiftung.de/content/language1/downloads/2013_Gesundheitsberufe_Online_Einzelseiten.pdf, S.157-159.

⁴¹ Vgl. Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz, Juris: Gesetz über die Berufe in der Physiotherapie, zugegriffen 30.12.2014, http://www.gesetze-im-internet.de/mphg/BJNR108400994.html.

⁴² Vgl. PhysTh-APrV - Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Physiotherapeuten, zugegriffen 31.12.2014, http://www.gesetze-im-internet.de/physth-aprv/BJNR378600994.html.

⁴³ Vgl. Deutscher Verband für Physiotherapie ZVK: Bundesländerregelungen zur Qualifikation von Lehrkräften in der Physiotherapieausbildung, zugegriffen 30.12.2014, https://www.physio- deutschland.de/fileadmin/data/bund/Dateien_oeffentlich/Beruf_und_Bildung/Fort- _und_Weiterbildung/Bundesl%C3%A4nderregelungen_zur_Qualifikation_von_Lehrkr%C3%A4ften_in_der_Physiot herapie_.pdf.

⁴⁴ Vgl. Klemme, Beate: Plädoyer für eine Akademisierung der Lehrerausbildung für therapeutische Berufe, in: bwp@ Spezial 5 - Hochschultage Berufliche Bildung 2011, Fachtagung 10, zugegriffen 30.12.2014, http://www.bwpat.de/ht2011/ft10/klemme_ft10-ht2011.pdf, S. 11-12.

⁴⁵ Vgl. Bundesministeriums der Justiz und für Verbraucherschutz, Juris: Heilpraktikergesetz, zugegriffen 31.12.2014, http://www.gesetze-im-internet.de/heilprg/BJNR002510939.html.

⁴⁶ Vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss, Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung, zugegriffen 31.12.2014, https://www.g-ba.de/downloads/62-492-532/HeilM-RL_2011-05-19_bf.pdf.

⁴⁷ SGB V, Einzelnorm, zugegriffen 31.12.2014, http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__32.html.

⁴⁸ BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 3 C 19.08, zugegriffen 31.12.2014, http://www.bverwg.de/260809U3C19.08.0.

⁴⁹ § 630a, BGB: Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag, zugegriffen 31.12.2014, https://dejure.org/gesetze/BGB/630a.html.

⁵⁰ § 611, BGB: Vertragstypische Pflichten beim Dienstvertrag, zugegriffen 31.12.2014, http://dejure.org/gesetze/BGB/611.html