Treffpunkt Leben - Der Wechsel aus einer vollstationären Einrichtung für Menschen mit psychischen Erkrankungen in eine teilstationäre Einrichtung oder in die eigene Wohnung

Gliederung

1. Einleitung
1.1. Grundlegendes
1.2. Thematik
1.3. Zum Gang der Arbeit

2. Das Empowerment-Modell

3. Vorstellung anderer Trainingsprogramme
3.1. PTS (Psychoedukatives Training für schizophrene Patienten)
3.1.1. Ziel
3.1.2. Zielgruppe
3.1.3. Inhaltlicher Leitfaden/ Konzept
3.2. RET (Rational-Emotive Therapie) als Gruppentraining (RGT) gegen Stress
3.2.1. Ziel
3.2.2. Zielgruppe
3.2.3. Inhaltlicher Leitfaden/ Konzept
3.3. IPT (Integriertes psychologisches Therapieprogramm für schizophrene Patienten)
3.3.1. Zielgruppe
3.3.2. Inhaltlicher Leitfaden/ Konzept
3.3.3. Ziel
3.4. Das Psychose-Seminar
3.4.1. Ziel
3.4.2. Zielgruppe
3.4.3. Inhaltlicher Leitfaden/ Konzept

4. Rahmengrundlagen unseres Selbständigkeitstrainings
4.1. Methoden
- Form der Gruppe
- Brainstorming
- Gespräche
- Tabellen und Listen
- Hausaufgaben und Rückblick
- Fragebögen
- Praktische Übungen/Umsetzung der Theorie
- Moderation
- Vertrauter Rahmen
- Beratung
- Coping-Strategie
4.2. Dokumentation
4.3. Organisation

5. Das Selbständigkeitstraining
5.1. Ziel
5.2. Zielgruppe
5.3. Inhaltlicher Leitfaden / Konzept
5.3.1. Vorbereitung
5.3.2. Einführung, Themensammlung
5.3.3. Haushaltsführung
- Verpflegung
- Haushaltsbuch
- Aufbewahrung wichtiger Dokumente und Papiere
- Finanzen
5.3.4. Umgang mit Behörden u.ä.
5.3.5. Medikation und Ärzte
5.3.6. Tagesstruktur, Freizeitgestaltung, Kontakte oder die Frage: Was tut mir gut? Was mache ich, wenn es mir schlecht geht?
5.3.7. Hoffnungen und Ängste; Umgang mit Niederlagen
5.3.8. Abschluß

6. Das Selbständigkeitstraining im SIR Ascheberg
6.1. Vorstellung der Einrichtung SIR
6.1.1. Konzeptionelle Grundlagen
6.1.2. Arbeitsbereich/ MitarbeiterInnen
6.1.3. BewohnerInnen
6.2. Die TeilnehmerInnen
6.3. Der Verlauf
6.3.1. Vorbereitung
6.3.2. Einführung, Themensammlung
6.3.3. Haushaltsführung
- Verpflegung
- Haushaltsbuch
- Aufbewahrung wichtiger Dokumente
und Papiere
- Finanzen
6.3.4. Umgang mit Behörden u.ä.
6.3.5. Medikation und Ärzte
6.3.6. Tagesstruktur, Freizeitgestaltung, Kontakte
oder die Frage: Was tut mir gut? Was mache
ich, wenn es mir schlecht geht?
6.3.7. Hoffnungen und Ängste;
Umgang mit Niederlagen
6.3.8. Abschluß
6.4. Auswertung - inhaltlich und persönlich

7. Das Selbständigkeitstraining in Abgrenzung und Vergleich zu anderen Trainingsprogrammen

8. Schluß und Ausblick (weitere Durchführung des Trainings in der Einrichtung, evtl. auch in anderen Einrichtungen?)

9. Begriffserklärungen

10. Literaturverzeichnis

Anhang
1 Handbuch für die TeilnehmerInnen
1-1 Themensammlung
1-2 Themen- und Terminübersicht
1-3 Liste für den Inhalt des Haushaltsbuchs
1-4 Tabelle - Haushaltsbuch
1-5 Tabelle zur Selbstkontrolle eigenständiger Medikamenteneinnahme
1-6 Terminkalender Juli bis Dezember
1-7 Terminkalender Januar bis Juni
1-8 Liste zu „Arten von Schlecht gehen“
1-9 Liste über die Frühwarnzeichen (der Psychose)
1-10 Liste über „Was tut mir gut?“
1-11 Liste über Hilfen bei Frühwarnzeichen
1-12 Liste für Hoffnungen, Träume, Erwartungen beim Um-/Auszug
1-13 Liste für Ängste / Befürchtungen beim Um-/Auszug
1-14 Liste für Problemlösungen bei Eintreten der Ängste /
Befürchtungen
2 Fragebogen an die TeilnehmerInnen
3 Erklärung

1. Einleitung

1.1. Grundlegendes

Die vorliegende Arbeit „Treffpunkt Leben“ umfaßt als Kernpunkt die (gemeinsam mit Sabine Krebs entwickelte) Entstehung, Planung und Durchführung eines Selbständigkeitstrainings für Menschen, die in einer vollstationären Einrichtung leben und in eine selbständige(re) Wohnform wechseln wollen. Die praktische Umsetzung erfolgte in der Einrichtung SIR (Sozialintegrative Rehabilitation) in Ascheberg.

Ich selbst bin in dieser Einrichtung als Betreuerin beschäftigt und bin vom Psychologen des Heimes angeregt worden, ein solches Selbständigkeitstraining zu entwickeln, durchzuführen und zu dokumentieren. Die Tatsache, dass ich auch außerhalb des Trainings täglichen Kontakt zu den TeilnehmerInnen habe, birgt sowohl Vor- als auch Nachteile. Ich werde auf diesen Punkt später genauer eingehen.

Wir haben dieses Training zu zweit durchgeführt. Sabine Krebs ist nicht im SIR beschäftigt.

Nach eingehender Beschäftigung mit verschiedenen Trainingsprogrammen, von denen ich in dieser Arbeit vier vorstellen werde, sind wir zu dem Entschluß gekommen, ein inhaltlich umfangreicheres Training als diese zu konzipieren.

Meine Diplomarbeit baut darauf auf. Zusätzlich war eine Umfrage von Sabine Krebs, die sich mit Menschen mit psychischen Erkrankungen beschäftigt, die den Wechsel aus einer vollstationären Einrichtung in die teilstationäre, bzw. in die eigene Wohnung vollzogen haben, Grundlage unseres Ansatzes. Weiterhin stützten wir uns auf das Empowerment-Modell von Knuf und Seibert (2000). Anhand der Recherchen und Ergebnisse, bzw. der Zusammenarbeit mit Sabine und aufgrund von eigenen Erfahrungen aus der praktischen Arbeit wurde das folgende Projekt geplant. Unsere Absicht war es, ein Selbständigkeitstraining zu entwickeln, welches nicht nur den Ansprüchen einer bestimmten Klientel gerecht wird, sondern auf ein sehr breites Spektrum von TeilnehmerInnen angewandt werden kann.

1.2. Thematik

Ziel des geplanten Trainings ist es, Menschen mit psychischen Erkrankungen bei dem Wechsel zu weniger oder gar keiner Betreuung und in eine andere Umgebung zu unterstützen.

Die Lebenssituation von Menschen in vollstationären Einrichtungen (siehe auch Diplomarbeit „Mehr Leben“ von Sabine Krebs), ist oftmals dadurch gekennzeichnet, dass diese Menschen in einem behüteten, versorgten Rahmen leben und häufig der Personalschlüssel nicht ausreicht, die Betroffenen gezielt auf ihren Aus-/ Umzug vorzubereiten. Dieses personelle Defizit ist oft nicht in der Anzahl der MitarbeiterInnen begründet, sondern ein konzeptionelles Problem: würden das Personal den BewohnerInnen nicht so viel aus dem täglichen Leben abnehmen, hätten sie mehr Zeit zur Unterstützung des Aus-/Umzugs.

Die Folge mangelnder Unterstützung könnte ein vermehrtes Auftreten von Rückfällen in Krankheitsschübe, bzw. ein Scheitern aus Überforderung mit der Selbständigkeit sein. Weiterhin besteht die Gefahr, Klienten unnötig länger in einer vollstationären Einrichtung wohnen zu lassen, da sie ohne Vorbereitung noch nicht in der Lage sind, auszuziehen.

Aus diesen Gründen war es uns ein Anliegen, ein Programm zu entwickeln, das sowohl von uns, als auch von anderen MitarbeiterInnen im SIR oder in anderen Einrichtungen zu wiederholen und zu übertragen ist.

Das von uns entwickelte Selbständigkeitstraining läßt sich mit einem sehr heterogenen Spektrum von Menschen mit unterschiedlichen psychischen Erkrankungen durchführen.

1.3. Zum Gang der Arbeit:

Ich beginne nach der Einleitung mit der Vorstellung des Empowerment-Modells.

Im dritten Teil folgt die exemplarischen Darstellung einiger bereits etablierter Trainingsprogramme für Menschen mit und z.T. auch ohne psychische Erkrankungen. Diese Programme haben wir u.a. als Ausgangspunkt für unser Training genommen.

Im vierten Abschnitt beschäftige ich mich zunächst mit den von uns angewandten Methoden in dem Selbständigkeitstraining. Als nächstes beschreibe ich den Vorgang der Dokumentation – im Allgemeinen, sowie im Speziellen.

Dieses Kapitel schließt mit der notwendigen Organisation zu einem Selbständigkeitstraining ab.

Den Kern dieser Arbeit bildet Punkt 5. „Das Selbständigkeitstraining“. Hier komme ich über die Beschreibung des Zieles und der Zielgruppe zur Vorgehensweise und den konzeptionellen Grundlagen des Selbständigkeitstrainings. Ich erstelle einen Basisleitfaden durch das Training, der so konzipiert ist, dass er als Anleitung für die Zukunft gedacht ist, aber auch flexibel gehandhabt werden kann.

Im sechsten Teil erfolgt zunächst eine Beschreibung der Einrichtung, in der wir das Training durchgeführt haben. Es werden dann die Entwicklung, die praktische Umsetzung und der Verlauf erläutert.

Darauf fußend folgt eine inhaltliche und persönliche Auswertung des Trainings. Hierbei geht es explizit um eine inhaltliche Zusammenfassung des gesamten Trainings und um meine Erfahrungen während der Planung und Durchführung.

Es erfolgt im nächsten Abschnitt die Abgrenzung und der Vergleich zwischen schon bestehenden und unserem Trainingsprogramm.

Im Schlußkapitel werden die wichtigsten Erfahrungen noch einmal zusammengefaßt und es wird ein abschließender Bezug zum Titel hergestellt. Außerdem findet ein Ausblick statt auf die Frage nach Möglichen Perspektiven der Weiterverwendung dieses Selbständigkeitstrainings.

2. Das Empowerment-Modell

Bei der Entwicklung unseres Trainings haben wir uns u.a. auf das Empowerment-Modell gestützt. Ich werde es im folgenden beschreiben und auf den hohen Stellenwert, den es bei einem Selbständigkeitstraining einnimmt eingehen.

Bei der weiteren Beurteilung der Trainingsprogramme habe ich die 15 Orientierungspunkte einer amerikanischen Selbsthilfegruppe unter der Leitung von Judy Chamberlin (s. unten) berücksichtigt.

Das Empowermentmodell nimmt eine vermittelnde Position ein, „...in der darauf verzichtet wird, expertendefinierte Programme zu entwickeln, aber mit den Klienten/Klientsystemen Rahmenbedingungen zu schaffen, die die Selbstverfügungskräfte der Betroffenen stärken und erweitern.“ (Müllensiefen in: Fachlexikon der sozialen Arbeit, 1997, S.507).

Empowerment bedeutet, die Fixierung auf die Defizite eines Menschen durch die Orientierung an den Ressourcen eines Menschen zu ersetzen (vgl. W. Stark, 1996 in: Galuske, 1999, S.230).

Nach Stark versteht sich das Empowerment nicht als Methode, sondern als „Haltung sozialen Handelns“ (ebenda, S.229), diese sollte zur Grundeinstellung eines jeden Mitarbeiters gehören.

In der Psychiatrie ist Empowerment als das Wiedergewinnen der Einflussmöglichkeiten und der Mitbestimmung auf das eigene Leben – sowohl im persönlichen, wie auch im politischen zu verstehen (vgl. A. Knuf, U. Seibert, 2000, S.5).

„Empowerment meint den Prozeß, innerhalb dem Menschen sich ermutigt fühlen, ihre eigenen Angelegenheiten in die Hand zu nehmen, ihre eigenen Kräfte und Kompetenzen zu entdecken und ernst zu nehmen und den Wert selbsterarbeiteter Lösungen schätzen zu lernen. Empowerment bezieht sich auf einen Prozeß, in dem die Kooperation von gleichen oder ähnlichen Problemen betroffenen Personen durch ihre Zusammenarbeit zu synergetischen Effekten führt. Aus der Sicht professioneller und institutioneller Hilfen bedeutet die Empowerment-Perspektive die aktive Förderung solcher solidarischen Formen der Selbstorganisation.“ (H. Keupp, 1996 in: Galuske, 1999, S.230).

Hier kommt es zu einem Widerspruch zwischen der Definition von Stark, der Empowerment als Haltung versteht und Keupp, der darin eine aktive Förderung sieht. Wir haben Empowerment ebenfalls als aktives Element in unser Training aufgenommen. Wir sind gemeinsam mit den TeilnehmerInnen auf die Suche nach Lösungen und Wegen gegangen.

Empowerment ist in einer Selbständigkeitstrainingsgruppe als einer der wichtigsten, wenn nicht der wichtigste Bestandteil zu sehen. Wenn man bedenkt, dass es um das Ziel der Eigenständigkeit geht, wird einem klar, wie bedeutsam die Unterstützung von Ressourcen ist. Es ist die Vorbereitung zum Aus-/ Umzug und ein Bearbeiten der Defizite würde den TeilnehmerInnen wenig nützen. Werden dem/der KlientIn seine/ihre Probleme bewußt gemacht, ohne ihn/sie auf seine/ihre Ressourcen hinzuweisen, besteht die Gefahr einer Ausbreitung von Pessimismus bei dem/der Betroffenen. So ist es bei jedem Thema gefragt, auf die Fähigkeiten und Möglichkeiten hinzuarbeiten und auf das zu bauen, was bereits da ist. Hierzu gehört auch die Übertragung der Eigenverantwortung von Seiten der Leitung. So ist jedes Mitglied gefordert, selber das eigene Potential anzuzapfen und gemeinsam mit der Gruppe auszubauen. Dabei entsteht eine positive Erfahrung, die weiterentwickelt werden kann. Das Gefühl, etwas selbst entschieden zu haben und etwas bewegen zu können, setzt eine hohe Motivation bei der/dem Betroffenen frei.

Es stärkt das Selbstwertgefühl, die eigenen Angelegenheiten (wieder) selber in die Hand zu nehmen und umgekehrt fühlt man sich schnell nicht vollwertig, wenn die alltäglichen Angelegenheiten von anderen erledigt werden.

Was individuell mit Empowerment gemeint ist, bestimmt jede / jeder Einzelne selber. Professionelle Mitarbeiter in diesem Bereich können Menschen in ihren Ressourcen nur unterstützen, sie aber nicht primär auslösen (vgl. A. Knuf, U. Seibert, 2000, S.18). Die/der LeiterIn hat sich zu bemühen, die/den Klientin/en bezüglich ihrer/seiner Problemlösekompetenzen auf Optimismus und Selbsthilfe einzustimmen und somit eigene Ziele zu definieren. Dazu kann es gehören, Positionen und Ziele aufzuzeigen, Konsequenzen abzuschätzen und Alternativen und Entscheidungshilfen anzubieten.

Eine amerikanische Arbeitsgruppe der Selbsthilfebewegung unter der Leitung von Judy Chamberlin hat verschiedene Punkte zur Orientierung für professionelle Mitarbeiter im Sinne von Empowerment, Unterstützung von Ressourcen aufgestellt:

1. „Die Fähigkeit, eigene Entscheidungen zu treffen – (...)
2. Über den Zugang zu Informationen und Ressourcen zu verfügen – (...)
3. Über mehrere Handlungsalternativen zu verfügen, unter denen man wählen kann
4. Durchsetzungsfähigkeit
5. Das Gefühl zu haben, als Individuum etwas bewegen zu können – (...)
6. Kritisch denken zu lernen; Konditionierungen zu durchschauen und abzulegen – (...)
7. Wut erkennen und äußern zu lernen – (...)
8. Sich nicht alleine zu fühlen, sondern als Teil einer Gruppe zu begreifen
9. Zu der Einsicht zu gelangen, dass jeder Mensch Rechte hat – auch Psychiatrie-Patienten
10. Veränderungen im eigenen Leben und im Umfeld zu bewirken – (...)
11. Neue Fähigkeiten zu erlernen, die der Betroffene, nicht der Professionelle für wichtig hält
12. Die Wahrnehmung anderer bezüglich der eigenen Handlungskompetenz und –fähigkeit zu korrigieren – (...)
13. Coming out bezüglich der eigenen Krankheit, (...)
14. Ein niemals abgeschlossener, selbstgesteuerter Prozeß inneren Wachstums und innerer Entwicklung – (...)
15. Sich ein positives Selbstbild zu erarbeiten und die Stigmatisierung zu überwinden – (...)“

(Quelle: www.power2u.org/empower/working_def.html, 2000 in A. Knuf, U. Seibert, 2000, S.19ff).

Betrachtete man diese 15 Punkte, so ist das insgesamt der Weg zur Selbständigkeit.

Aus diesem Grunde stelle ich das Empowerment-Modell nach vorne. Es zieht sich inhaltlich wie ein roter Faden durch den Prozeß der Verselbständigung und somit durch die Themen dieser Arbeit.

3. Vorstellung anderer Trainingsprogramme

In diesem Kapitel werde ich unterschiedliche, schon existierende Trainingsprogramme vorstellen. Um sie mit unserem Selbständigkeitstraining vergleichbar zu machen, sind sie in der Gliederung (Ziel, Zielgruppe, inhaltlicher Leitfaden/ Konzept) identisch. Ein Vergleich der Trainingsprogramme mit unserem Training findet im Abschnitt 7. dieser Arbeit statt.

Ich habe diese vier folgenden Programme zum Vergleich ausgewählt, weil sie sich in ihren Teilbereichen bereits in der Praxis bewährt haben, weil sie (außer der RET) verbreitet sind und weil sie für unseren Ansatz gut zu transferieren waren.

Am Ende jeder Programmbeschreibung werde ich die Vor- und Nachteile kritisch zusammenfassen und mich explizit auf das Thema der Verselbständigung aus vollstationären Einrichtungen beziehen.

Ich werde die für uns als wichtig und gut erachteten Aspekte der einzelnen Programme herauskristallisieren, aber auch die evtl. vorhandenen Defizite oder Nachteile aufzeigen. Aus dem Erkennen dieser Defizite ist u.a. unser Programm entstanden. Wir planten ein Trainingsprogramm zu entwickeln, welches mehr Vollständigkeit im Bereich der Eigenverantwortung aufweist.

3.1. PTS (Psychoedukatives Training für schizophrene Patienten)

Psychoedukative Gruppen sind in der Regel ausgerichtet auf das Informieren über die Schizophrenie und Neuroleptika und auf Krisenbewältigung bei Erkennen von Frühwarnsymptomen. Wobei der Schwerpunkt mehr bei der theoretischen Vermittlung und weniger bei der Konfliktlösung liegt (vgl. Kieserg, Hornung, 1996, S.10).

3.1.1. Ziel

Das PTS versucht, „..., eine Auseinandersetzung mit der Medikation zu ermöglichen, die eingebettet ist in den Rahmen weiterer Maßnahmen der Krankheitsbewältigung und Belastungsregulation.“ (Kieserg, Hornung, 1996, S.10). Krisenmanagement und Belastungsbewältigung sollen erlernt werden.

Es geht also in erster Linie um Rückfallprophylaxe und Medikamentencompliance (s.9. „Begriffserklärungen“) durch Verbesserung des Wissens über die Erkrankung und Erlernen von konkreten Bewältigungsstrategien (vgl. ebenda, S.11).

„Information, Aufklärung und gemeinsames Erarbeiten eines funktionalen Krankheitskonzepts sind wesentliche Bestimmungsstücke des PTS. Daneben spielen Selbstbeobachtung sowie das Erarbeiten von Plänen zur Rezidivprophylaxe eine wichtige Rolle.“ (ebenda, S.12)

Um alternative Verhaltensweisen zur Bewältigung einzuüben, wird das Vulnerabilitäts-Stress-Modell von Zubin & Spring, 1977 (s.9. „Begriffserklärungen“) als Basis gesehen (vgl. Hornung, Kieserg, Feldmann in Stark, 1996, S.258).

Kieserg und Hornung betonen in ihrem mehrdimensionalen Konzept vor allem die Eigenverantwortung und die Entwicklung eines individuellen Bewältigungsstils (vgl. ebenda, S.11).

Besteht eine Zusammenarbeit mit Angehörigen, kann die familiäre Situation entspannt werden und somit die Stressmomente, die zur Auslösung eines schizophrenen Schubs führen können. Hierbei wird von der Expressed-Emotion-Forschung (s.9. „Begriffserklärungen“) ausgegangen (vgl. Brown 1972, Vaughn & Leff, 1976 in Hornung, Kieserg, Feldmann in Stark, 1996, S.258).

3.1.2. Zielgruppe

Teilnehmen können PatientInnen mit der Diagnose >>Psychose aus dem Formenkreis der Schizophrenie<<, die möglichst schon mehr als eine psychotische Phase durchlebt haben, nicht akut sind und sich in medikamentöser Behandlung mit Neuroleptika befinden.

Es wird eine durchschnittliche Intelligenz vorausgesetzt, die es dem/der Betroffenen ermöglicht, in Grenzen zu reflektieren, bzw. zu abstrahieren.

Wichtig ist, dass die TeilnehmerInnen die Motivation zur Mitarbeit mitbringen und die Bereitschaft zur Auseinandersetzung mit dem eigenen Erleben.

Die Gruppe erfordert eine homogene Zusammensetzung in bezug auf die Schwere des Krankheitsbildes.

Die Gruppe sollte nicht mehr als 5-6 TeilnehmerInnen haben.

3.1.3. Inhaltlicher Leitfaden/ Konzept

Der Aufbau des PTS gliedert sich in drei Abschnitte:

1. Informationsphase (1.-6. Sitzung)
2. Beobachtung des Medikamentenverhaltens und die Möglichkeit der Mitbestimmung der Medikation (7.-10. Sitzung)
3. Training zur Erkennung von Frühwarnsymptomen und Erarbeiten von Copingstrategien (s.2. „Methoden“) (11.-14. Sitzung)

Zu 1.: Informationsphase

Es beginnt mit gegenseitigem Kennenlernen und ein Austausch über Krankheitserfahrungen.

Die GruppenleiterInnen stellen das Programm mit den Inhalten vor, die TeilnehmerInnen werden auf das Thema vorbereitet, indem sie ihre Wünsche und Erwartungen an dieses Training mitteilen.

Während des Gesprächs über die eigene berufliche und soziale Situation achten die LeiterInnen darauf, dass beim Berichten über den eigenen Krankheitsverlauf positive Anteile betont werden und die aktuelle Situation als Bewältigungsform verstanden wird. Die Experten ergänzen Beiträge durch ihr eigenes therapeutisches Wissen.

Mit Hilfe des Vulnerabilitäts-Stress-Modell von Zubin und Spring (1977) (s.9. „Begriffserklärungen“) (vgl. ebenda, S.261ff) wird ein übergeordnetes Krankheitskonzept erarbeitet, in dem die Betroffenen erkennen können, dass es zwar keine eindeutigen Ursachen und Auslöser für die Erkrankung gibt, aber ein gemeinsames Modell, das die Belastung und Belastbarkeit gegenüberstellt (vgl. Kieserg, Hornung, 1996, S.26ff).

Der Fokus wird als nächstes auf Definition, Verlauf und Behandlung der Krankheit, sowie auf Information und Erfahrungen über Neuroleptika gelegt.

Die wichtigsten Informationen werden schriftlich an die PatientInnen ausgegeben. (vgl. Kieserg, Hornung, Feldmann in Stark, 1995, S.262)

1. Abschnitt:

- Vorstellung der Gruppe
- Vorstellung der Inhalte des Trainings
- Wünsche und Erwartungen an das Training
- Berichte über die eigene berufliche und soziale Situation
- Eigene und allgemeine Krankheitskonzepte (Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell)
- Definition, Verlauf und Behandlung der Schizophrenie
- Überblick über Psychopharmaka (Wirkungen, Nebenwirkungen)

Zu 2. : Beobachtung des Medikamentenverhaltens und die Möglichkeit der

Mitbestimmung der Medikation

Auf einem Medikamenten-Wochenbogen tragen die PatientInnen ihre Medikation, Abweichungen und ihre Befindlichkeiten ein. Diese Erhebung dient zur Beobachtung, sowie zur Kontrolle von Veränderungen bei z.B. Medikamentenerhöhung, -reduzierung oder Weglassen des Neuroleptikums.

Da es nicht grundsätzlich um eine Reduzierung der Medikamente geht, sondern um eine optimale Anpassung an die Krankheit des/der Betroffenen, ist hier die Erfahrung des /der Experten/in besonders gefragt (vgl. Kieserg, Hornung, Feldmann in Stark, 1996, S.263).

Mit der Rückmeldung und Kontrolle der Befindlichkeit in jeder Übungseinheit ist eine Optimierung der Medikamente möglich ( vgl. Kieserg, Hornung, 1995, S.50ff). Unter Berücksichtigung der Vergangenheit, der Compliance des Patienten und die genaue Dokumentation auf dem Medikamentenbogen kann nun eine Form der Mitbestimmung bei den Medikamenten erarbeitet werden.

Sollte der/die GruppenleiterIn nicht mit der/dem behandelnden Ärztin/Arzt identisch sein, ist der letzte Schritt in diesem Abschnitt, den Kontakt dorthin aufzunehmen, denn eine Zusammenarbeit mit der/dem Ärztin/Arzt ist unumgänglich.

Fühlt sich der/die PatientIn mit der Medikamenteneinnahme sicher und er/sie steht in regelmäßiger Verbindung mit dem Arzt, kann der/die TeilnehmerIn von dem Medikamenten-Wochenbogen zum sogenannten „Patienten-Logbuch“ übergehen, wo die Eintragungen nur noch wöchentlich gemacht werden (vgl. Kieserg, Hornung, Feldmann in Stark, 1996, S.263ff).

2. Abschnitt:

- tägliche Selbstbeobachtung mittels eines Medikamenten-Wochenbogens
- Austausch in der Gruppe über die Erfahrung der Selbstbeobachtung
- Erarbeitung einer Medikamentenoptimierung gemeinsam mit dem/der

Therapeuten/in; erste Mitbestimmung

- Austausch mit dem/der behandelnden Arzt/Ärztin (wenn nicht mit

GruppenleiterIn identisch)

- Wechsel vom täglichen Medikamenten-Wochenbogen zum wöchentlichen

„Patienten-Logbuch“

Zu 3.: Training zur Erkennung von Frühwarnsymptomen und Erarbeiten von

Copingstrategien

In diesem letzten vier Sitzungen geht es im Wesentlichen um die Erkennung der Frühwarnsymptome und um die Ausarbeitung eines Krisenplanes.

Schon erprobte Bewältigungsstrategien mit dem dazugehörigen Erfolg werden berücksichtigt in bezug auf die Rezidivprophylaxe.

Es wird ein Handlungsplan mit individuellen Prioritäten erstellt, der optimale Strategien aus der Vergangenheit, sowie neue in der Gruppe diskutierten Alternativen enthält. Im Rahmen des PTS werden Angehörige nach Möglichkeit mit einbezogen.

Es werden ebenfalls Neuroleptika als Krisenbewältigung hoch angesiedelt. „Neben der Mithilfe von Bezugspersonen ist der Einsatz oder die Dosiserhöhung der Neuroleptika die wichtigste Maßnahme zur Verhinderung eines Rezidives.“ (Kieserg, Hornung, Feldmann in Stark, 1996, S.264).

Die individuellen Ergebnisse dieser Stunden, d.h. die Frühwarnsymptome, Bewältigungsstrategien, wichtige Telefonnummern und Adressen werden in das Patienten-Logbuch mit eingetragen.

Am Ende dieses Abschnitts steht der Rückblick auf das gesamte Training

(vgl. Kieserg, Hornung, Feldmann in Stark, 1996, S.264).

3. Abschnitt

- Auflisten der psychotischen Frühwarnsymptome aus der Vergangenheit
- Analysieren der früheren Bewältigungsstrategien und Diskussion in der Gruppe
- Stressmomente individuell definieren
- Prioritätenliste der Frühwarnsymptome und Bewältigungsstrategien erstellen
- Medikamente als Krisenbewältigung und evtl. Mitarbeit von Angehörigen?
- Eintragen der Ergebnisse im Patienten-Logbuch
- Rückblick auf das gesamte Training, Abschluß

Kritische Schlußbetrachtung

Das PTS befaßt sich im wesentlichen mit der Information und Auseinandersetzung von Krankheit und Medikamenten. Diese Punkte haben wir in unser Training mit übernommen, jedoch nicht in dieser zeitlichen Intensität.

Das PTS hat wichtige essentielle Ansätze, da das Wissen und die kritische Auseinandersetzung mit der eigenen Situation eine wichtige Voraussetzung für die Selbständigkeit sind. M.E. dürfen diese Punkte in keinem Selbständigkeitstraining fehlen, da sie die Basis für viele weitere Punkte bilden. Ein Handeln und Weiterentwickeln mit diesen Symptomen ist nur möglich, wenn man sich damit auseinandersetzt.

Das PTS erhebt trotz dieser wichtigen Aspekte nicht den Anspruch auf ein Trainingsprogramm zur Ausgliederung von Menschen in vollstationären Einrichtungen. Es deckt nur einen kleinen Teil der Liste von Trainingsinhalten, die für die Selbständigkeit unumgänglich sind. Somit sind diese Inhalte nur als ein Teil auf dem Weg zur Selbständigkeit zu betrachten.

Gemessen am Empowerment-Modell deckt sich der Anspruch zu höchstens ein Viertel und läßt viele Bereiche offen.

3.2. RET (Rational-Emotive Therapie) als Gruppentraining (RGT) gegen Stress

Die von Alber Ellis entwickelte Rational-Emotive Therapie (im folgenden RET genannt) gehört zu den kognitiven Verhaltenstherapien. Die Verhaltenstherapie geht davon aus, dass Verhalten (verbales, motorisches, physiologisches ebenso wie emotionales und kognitives (vgl. Schelp, Gravemeier, Maluck, 1997, S.24)) eine Funktion von erlernter Bewältigung in verschiedenen Situationen ist (vgl. Peters, 1997, S.561). Es wird nicht die Motivation oder die Ursache für ein Verhalten bearbeitet, sondern das Verhalten selber steht im Mittelpunkt. Die Therapie ist symptomorientiert und es wird versucht, eine Veränderung im aktuellen Verhalten hervorzurufen.

Albert Ellis geht davon aus, dass psychische Erkrankungen aus irrationalen Gedanken entstehen. Diese Gedanken aus übernommenen Werten und Normen (aus Umwelt und Familie) sieht der Mensch im Laufe seines Lebens als Bestandteil seiner eigenen Philosophie an. Inwieweit die anfänglich vermittelten Ideen und Lebensgrundsätze als irrational bezeichnet werden können oder sogar zu einer Krankheit führen, ist davon abhängig, in welchem Umfang sie eine Eigendynamik entwickeln und das Leben der betroffenen Person beeinträchtigen.

Wie in dem Namen der Therapie enthalten, geht es in erster Linie um die Veränderung der Kognition mit der Annahme, dass dieses eine Veränderung im emotionalen Erleben bewirkt (vgl. Lotz, Diekstra, 1991, S.13ff).

Zum Beispiel: „Wenn ich nicht permanent leiste, werde ich nicht geliebt“. Das geht so weit, dass diese Menschen daran glauben und nach Beweisen dafür suchen, die es immer geben wird, da nicht alle einen lieben können.

Da die Internalisierung dieser Gedanken nicht bewußt ist, dauert es oft lange, bis sich der/die jeweils Betroffenen Hilfe sucht, es sei denn, es manifestiert sich in einer offensichtlichen psychischen Erkrankung und der Leidensdruck wird zu groß.

Ellis schreibt den irrationalen Bewertungen zwar eine wichtige Rolle zu, geht aber nicht davon aus, dass alle Emotionen auf die Bewertung von irrationalen oder rationalen Gedanken zurückzuführen sind, sondern vielmehr berücksichtigt er, dass Gefühle, Gedanken und Verhalten in Wechselwirkung miteinander stehen und sich gegenseitig beeinflussen (vgl. Ellis, 1984a in Schelp, Gravemeier, Maluck, 1997, S.27).

Es handelt sich bei RET um eine Therapieform und sie ist vielseitig einsetzbar - in Einzelfällen wie im Gruppentraining, bei „traditionellen“ wie „nicht traditionellen“ Klienten und bei sogenannten unausgelesenen Personengruppen, wie z.B. im Rahmen einer beruflichen Weiterbildung (vgl. Schelp, Gravemeier, Maluck, 1997,S.15ff).

Ich werde hier die RET als Gruppentraining gegen Stress (RGT) vorstellen, da es sich zum Vergleich zu unserem Selbständigkeitstraining eignet.

3.2.1. Ziel

Das übergeordnete Ziel der RET/RGT ist die seelische Gesundheit, mit Krisen besser umgehen zu können und in kleinen Schritten gegen einzelne selbstschädigende Überzeugungen anzugehen.

In der RET/RGT soll den TeilnehmerInnen vermittelt werden, dass sich Emotionen in bestimmten Situationen nicht automatisch zeigen, sondern dass individuelle Bewertungsmuster stark mit den gezeigten Reaktionen zusammenhängen (vgl. Schelp, Gravemeier, Maluck, 1997, S26ff).

Die Therapieziele beruhen auf der grundlegenden hedonistischen Haltung eines jeden Menschen, der versucht, so glücklich im Leben zu sein, wie es in ihrer/seiner Macht und Kraft möglich ist. In der RET/RGT sollen neue Bewertungen, Einstellungen und Regeln erarbeitet werden, die das ermöglichen (vgl. ebenda, S.28ff).

D.h. es sollen diejenigen Einstellungen herausgearbeitet werden, welche sich in Form von Sätzen ausdrücken und für den Menschen negative Folgen auf seine Gefühls- und Verhaltensebene haben und somit irrational sind.

Diese müssen dann mit rationaleren, d.h. der seelischen Gesundheit zuträglichen Gedanken ersetzt werden. Die Folge ist eine Neubewertung von stressbeladenen inneren und äußeren Situationen. Durch die Modifizierung von Einstellungen, Normen und Werten wird die Persönlichkeit in dem Sinne verändert, dass die Person weniger anfällig gegenüber Stress wird und mehr Selbstwertgefühl und Kritikfähigkeit entwickelt. Alternative Denkmuster zu den irrationalen Gedanken werden aufgebaut und in der Praxis ausprobiert (vgl. ebenda, S.30).

„(...) die Behandlung (wird) nur dann wirklich erfolgreich sein können, wenn Therapeut und Klient dessen System von Wahrnehmungen, Einstellungen, Bewertungen, emotionalen Mustern und eingeschliffenen Verhaltensweisen auf vielerlei Weisen in Frage stellen und zu verändern versuchen.“ (ebenda, S.30).

Zusammengefaßt läßt sich sagen, dass der Grundgedanke der RGT die Transformation psychologischer Prinzipien in lehrbare Fähigkeiten und deren systematische Verbreitung ist. Der/die GruppenleiterIn hat somit die Aufgabe der Vermittlung von psychologischen Erkenntnissen. Das Ziel des Erwerbs von Coping-Srategien (s.4.1. „Methoden“) hat einen hohen Stellenwert. So soll der/die TeilnehmerIn in dem Training grundlegende strukturelle Fähigkeiten erlernen, so dass er/sie danach in der Lage ist, seine/ihre Probleme zu bewältigen. Die Probleme des Menschen werden im RET eher als Lern- bzw. Kompetenzdefizite oder Fehlanpassungen betrachtet und nicht als krank machend. Der Mensch wird mehr als Individuum gesehen mit größeren oder kleineren Schwächen. Die Gefahr der Stigmatisierung ist damit ebenfalls eingegrenzt (vgl. ebenda, S.14 ff).

3.2.2. Zielgruppe

Die RET/RGT wird angewandt im Bereich der Rehabilitation (bei dauerhaftem Stress mit körperlicher oder seelischer Beeinträchtigung), der Prävention (zur Belastungsreduktion bei dauerhaftem Stress (noch) ohne Beschwerden), der Optimierung von bereits vorhandenen Fähigkeiten der Belastungsbewältigung und der Information (jede/r kann sich informieren) (vgl. Schelp, Gravemeier, Maluck, 1997, S.18ff).

Aus diesen vielseitigen Zielbereichen wird deutlich, dass die RGT bei einem breiten Spektrum von AbnehmerInnen angewandt werden kann. Allgemein ausgedrückt, es „ (...) läßt sich schließen, dass das Rational-Emotive Gruppentraining im weitesten Sinne bei allen Personen eingesetzt werden kann, denen es längerfristig nicht gelingt, externe und interne Anforderungen zu erfüllen, oder die, anders gesagt, unter dauerhaftem Stress leiden.“ (ebenda, S.19)

Dies wird natürlich durch die unterschiedlichen Zielgruppen im Speziellen und durch die Bedingungen in den Einzelfällen eingeschränkt.

Häufig wird die RGT im Bereich der Rehabilitation eingesetzt. In den letzten Jahren ist jedoch auch die Prävention deutlich mehr ausgebaut worden. Durch die spezifischen Möglichkeiten der RET ist eine große Anzahl von Personen zu erreichen, die nicht zu den traditionellen KlientInnen gehören.

Mit dem Rational-Emotiven Gruppentraining geht der Trend weg von der reinen Behandlung hin zu einer breiteren Sichtweise der TherapeutInnen letztendlich nicht nur psychisch und körperlich kranken Menschen, sondern allen unterstützende Erkenntnisse zur verbesserten Bewältigung des eigenen Lebens vermitteln zu können (vgl. Ellis, 1978, S.238).

3.2.3. Inhaltlicher Leitfaden/ Konzept

Das RGT besteht aus vielfältigen Trainingseinheiten, hier Module genannt, die sich individuell nach den jeweiligen Bedürfnissen der TeilnehmerInnen und TrainerInnen zusammenstellen und kombinieren lassen. Dabei besteht die Möglichkeit, das Training problemhomogen zu gestalten, oder – sind die Probleme der TeilnehmerInnen vielfältiger Art – auf einer allgemeineren Ebene zu arbeiten.

Jedes Training beinhaltet sogenannte Basismodule kombiniert mit Emotionsmodulen und/oder Kognitions- und Verhaltensmodulen. Dabei sind die Basismodule nach Auffassung von Schelp, Gravemeier und Maluck für den Erfolg des Trainings unbedingt notwendig. Die darin enthaltenen Botschaften und Informationen sollten in jedem Fall in das RGT integriert sein.

Die Schwerpunkte von kognitionszentrierten, emotionszentrierten und verhaltenszentrierten Modulen werden je nach den Bedürfnissen der Gruppe vom Trainer/ von der Trainerin entschieden.

Ich werde hier in der Hauptsache die sechs Basismodule mit ihren Inhalt und Zielen vorstellen, da diese die Grundlage des RGT bilden und den weiteren Verlauf veranschaulichen. Im Anschluß werde ich kurz auf die drei anderen Module eingehen.

Basismodule

1. Einführung in das Training

Ein gegenseitiges Vorstellen und Kennenlernen findet statt. Erwartungen und Befürchtungen werden angesprochen. Den TeilnehmerInnen wird ein kurzer Überblick über das Training und dessen Inhalte gegeben und es geht um eine erste Annäherung an die Beschreibung von Belastungssituationen.

Weiterhin dient dieses erste Stunde zur Vereinbarung von Gruppenregeln und die Möglichkeit, Fragen zu klären.

1. Abschnitt

- Gegenseitiges Kennenlernen
- Erwartungen und Befürchtungen ansprechen
- Vorstellen des Trainingskonzepts

2. Problemverständnis

In diesem Modul erfahren die TeilnehmerInnen etwas über Belastungen und berichten über eigene Erfahrungen, auch im Bereich der Belastungsbewältigung. Belastungen werden individuell erlebt. Probleme hängen mit Bewertungen zusammen, die jeder Person eigen sind. Starke negative Gefühle und Belastungen stehen im Zusammenhang.

Weiterhin geht es in diesem Abschnitt um das Erkennen von Problemen und das Probleme in unserem Leben normal sind. Es wird lediglich in der Problembewältigung unterschieden – Menschen werden damit mehr oder weniger gut fertig. Es handelt sich dann um ein Problem, wenn eine Person es nicht schafft, aus einem unzufriedenen Ist-Zustand in einen erwünschten Soll-Zustand zu kommen. Komplexe Probleme können in kleinere Einheiten aufgeteilt werden. Problemarten (praktisch oder emotionsgeladen) werden unterschieden.

Auch Gewohnheiten haben ihre Bedeutung bei der Lösung von Problemen - nicht nur im Verhalten, sondern auch im Denken und Fühlen. Es wird hierbei unterschieden in förderliche (die helfen, ein Ziel zu erreichen) und hinderliche (stehen der Verwirklichung wichtiger persönlicher Ziele im Weg) Gewohnheiten

(vgl. Schelp, Gravemeier, Maluck, 1997, S.44 ff).

2. Abschnitt

- Herausarbeiten subjektiver Belastungen
- Einteilung von Problemen in kleinere Einheiten
- Betrachten und Diskutieren von Gewohnheiten und deren Konsequenzen

3. Das Handlungsmodell dieses Trainings

Als nächstes lernen die TeilnehmerInnen das sogenannte ABC-Modell kennen. Dem/der KlientIn wird in diesem Modell erklärt, welches die Ursachen für die Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer, emotionaler, psychosomatischer oder behaviouraler Störungen sein können. Das ABC-Schema stellt den Grundsatz von RET dar.

Das ABC-Modell

Reaktionen auf eine Situation finden immer auf vier Ebenen statt:

- Gedanken
- Gefühle
- Verhaltensweisen
- Körperempfindungen

Da nicht alle Menschen auf die gleichen Situationen gleich reagieren, werden Reaktionen als vermittelnde Prozesse verstanden, die nicht von der Situation, sondern vom Individuum abhängig sind (vgl. ebenda, S.49).

Sogenannte individuelle Gedanken unterteilen Schelp, Gravemeier und Maluck in:

- reelle Wahrnehmungen
- individuelle Beschreibungen oder Beurteilungen der Situation
- Individuelle Bewertung der eigenen Person und der eigenen
Bewältigungsmöglichkeiten
- Persönliche allgemeine Grundeinstellungen

Aus diesen vier Arten kann es in der Folge der Gedanken zu angemessenen, hilfreichen oder zu unangemessenen, belastenden Reaktionen kommen.

Aus diesem bisher Dargestelltem läßt sich nun ein Modell ableiten, wie Menschen in ihrem Leben auf die meisten Belastungssituationen reagieren. Auf drei Schritte reduziert können sich Menschen jederzeit mit ein wenig Übung ihrer Gedanken bewußt werden:

A – steht für aktivierendes Ereignis „activating event“ (die Übung)

B – steht für Einstellungen, Bilder und Bewertungen „beliefs“ (die

individuelle Beurteilung der Situation)

C – steht für Reaktionen auf der Gefühls-, Verhaltens- oder Körperebene

„consequences“ (die individuellen Folgen auf die Situation)

Das häufigste Mißverständnis ist, dass der Grund einer Reaktion dem auslösenden Ereignis zugeschrieben wird. A (die aktivierenden Ereignisse) bewirken nicht C (die Konsequenzen), sondern C hängt von B (den irrationalen Gedanken und Lebensphilosophien) ab (vgl. Keßler, Hoellen, 1982, S.54)!

Zum Schluß folgen (vor der Hausaufgabe und dem Abschluß) Erörterungen und kurze Definitionsvorstellungen von den Begriffen Gedanken, Körperempfindungen, Verhaltensweisen und Gefühlen.

Die Hausaufgabe besteht aus der Einordnung der persönlichen Gefühle und Gedanken in das ABC-Modell (vgl. Schelp, Gravemeier, Maluck, 1997, S.47 ff).

3. Abschnitt

- Das Kennenlernen des ABC-Modells
- Kurzdefinitionen (Gedanken, Gefühle, Verhalten, Körperempfindungen)
- Selbstbeobachtung und Dokumentation der eigenen Erfahrungen im Alltag

4. Symptomstress

Unter Symptomstress versteht man das Produzieren eines weiteren Problems zusätzlich zu einem schon bestehenden Problem.

Beispiel: Eine Person hat Angst, einen anderen Menschen anzusprechen (bestehendes Problem) und durch unangemessene Bewertung dieses einen Problems entsteht ein neues Problem („ich bin sowieso nicht liebenswert“).

Dieses kann sich zu einer Kette erweitern („ich werde mein Leben nie in den Griff bekommen“, usw.) und in einem Teufelskreis enden.

Die TeilnehmerInnen sollen sich mit diesem Problem auseinandersetzen und ein aktuelles Problem dieser Art in das ABC-Schema einordnen (vgl. Schelp, Gravemeier, Maluck, 1997, S52 ff).

4. Abschnitt

- die zusätzliche Belastung durch SymptomStress erkennen
- eine SymptomStress-Situation in das ABC-Modell einordnen

5. Vertiefung/Zwischenbilanz

Die Trainingsinhalte werden reflektiert. Dieser Punkt ist wichtig, um zu erkennen, ob die TeilnehmerInnen die im Training vermittelten grundlegenden Überzeugungen verstehen und akzeptieren.

Es folgt ein Kurzvortrag und ein Gruppengespräch zum emotionalen Umlernen:

Gemeint ist die Transformation von negativen, hinderlichen und unangemessenen Gedanken hin zu hilfreichen, unterstützenden , positiven Gedanken. Es geht also um die Veränderung der Sichtweise (vgl. Schelp, Gravemeier, Maluck, 1997, S.56 ff).

Der Prozeß des emotionalen Umlernens ist in verschiedenen Schritte einteilbar:

a. „Intellektuelle Einsicht: Wir wissen, wie wir unsere Gefühle machen und wie wir unser Verhalten steuern. Wir kennen die ABC-Methode
b. Übungsphase: Wir ignorieren die alten Gewohnheiten und setzen unsere intellektuellen Einsichten regelmäßig in die Praxis um. Wir machen ABC’s, Disputation und Verhaltensübungen.
c. Kognitiv-emotive Dissonanz: Wir wissen, was angemessene Bewertungen sind, aber wir glauben sie nicht. Wir richten unser Verhalten und Denken nach unserem Verstand aus, aber erleben noch die alten Gefühle fremd, wie Schauspieler.
d. Emotionale Einsicht: Wir fühlen uns so, wie wir möchten. Fühlen und Denken passen wieder zusammen.
e. Neue Gewohnheit: Die neuen Denk-, Fühl- und Verhaltensgewohnheiten sind jetzt so normal und natürlich wie die alten.

(ebenda, S.60)

Die TeilnehmerInnen sind aufgefordert, ihren aktuellen Lernstand in diese Stufen einzuordnen

5. Abschnitt

- Reflexion über die Trainingsinhalte
- Auseinandersetzung mit eigenen und typischen Vorbehalten gegenüber des

Trainings und der RET-Theorie

- Gegenargumente dieser Vorbehalte kennenlernen
- Verstehen und Umsetzen des emotionalen Umlernens

6. Auswertung

In diesem letzten Basismodul gibt es Gelegenheit, Fragen zu klären und gegebenenfalls Schwerpunkte noch einmal zusammenzufassen. Die TeilnehmerInnen erstellen einen sogenannten „Aktionsplan“, in dem sie ihre Pläne und Ziele in der nächsten Zeit festhalten.

Die Stunde rundet ab mit einer Rückmeldung für die LeiterInnen und mit einem gegenseitigen Abschied.

6. Abschnitt

- Klärung von Fragen und evtl. Zusammenfassungen
- Aktionsplan für die nähere Zukunft
- Feedback für die LeiterInnen und Abschied

Dieses waren die sogenannten Basismodule des RGT. Ich werde im folgenden nur kurz die einzelnen Themen der drei anderen Module benennen und danach beschreiben, wie sie zu integrieren sind.

Emotionsmodule

1. Ärger/Feindseligkeit
2. Ich-Angst
3. Angst vor Unbehagen (Unangenehmem)
4. Niedergeschlagenheit
5. Selbstmitleid/Wehleidigkeit
6. Eifersucht
7. Schuld/schlechtes Gewissen

Kognitionsmodule

1. Erscheinungs- und Wirkungsweise von absoluten Erwartungen
2. Erscheinungs- und Wirkungsweise von Katastrophengedanken
3. Erscheinungs- und Wirkungsweise globaler Personenbewertungsgedanken
4. Erscheinungs- und Wirkungsweise von niedriger Frustrationstoleranz
5. Perfektionismus

Verhaltensmodule

1. Exzessive Verhaltensweisen
2. Sucht
3. Selbstunsicherheit
4. Vermeidungsverhalten/Aufschiebeverhalten
5. Sexuelle Schwierigkeiten
6. Partnerschaftsprobleme
7. Chronischer Stress (psychosomatische Reaktion)

Dieses Training ist nach dem Baukastenprinzip konzipiert und läßt sich somit individuell nach den Bedürfnissen der TeilnehmerInnen gestalten.

Wie schon erwähnt sollten die Basismodule in jedem Training integriert sein und mit einem oder mehreren der anderen Modulkomplexe kombiniert werden. So entscheidet die/der TrainerIn z.B., ob ein Training mehr emotionszentriert oder mehr kognitionszentriert angelegt werden muß (vgl. ebenda, S.31 ff).

Zeitlicher Rahmen

Der zeitliche Rahmen ist in erster Linie abhängig von der Anzahl der Module, der zur Verfügung stehenden Zeit pro Einheit und der gemeinsamen Entscheidung von TeilnehmerInnen und LeiterInnen. Das RGT eignet sich sowohl als mehrtägiges Intensivseminar, als auch zu einer regelmäßigen Wochenveranstaltung.

Kritische Schlußbetrachtung

Die RET basiert auf der Veränderung der Kognition mit Folgen auf der emotionalen Ebene. Das globale Ziel ist die seelische Gesundheit. Dieses ist als Grundlage zur Selbständigkeit unbedingt zu übernehmen. Die RET läßt sich auf fast alle Bereiche des Lebens und der Belastungsbewältigung in vielen Situationen übertragen.

Nach meiner Erfahrungen in der Arbeit mit Menschen mit psychischen Erkrankungen erscheint mir die RET jedoch zu kompliziert, um sie als alleiniges Mittel zur Verselbständigung einzusetzen. Es ist sinnvoll, diese Form der Verhaltensveränderung zum Stressabbau zu integrieren, aber grundsätzlich sehe ich sie als zu theoretisch und zu abstrakt an. Meines Erachtens brauchen die betroffenen TeilnehmerInnen pragmatischere Übungen, die sich konkret am Alltag orientieren. Es läßt sich evtl. leichter diese Alltagsprobleme angehen, wenn man ein Mittel zur Stressbewältigung erlernt hat.

Die RET läßt sich auf praktische Alltagsprobleme übertragen, steht jedoch dabei nicht im Vordergrund, sondern könnte als roter Faden mitlaufen.

Die Wirksamkeit der RET bei ist von Schelp, Gravemeier, Maluck nur kurz erwähnt: In einer Studie von Haaga & Davidson wird die Wirksamkeit bei einigen Störungsbildern im Bereich der psychischen Erkrankungen bescheinigt (vgl. Schelp, Gravemeier, Maluck, 1997, S. 122).

Unser Anliegen war es, sowohl das Verständnis für die Problemlage, als auch die praktische Umsetzung der Situationen zu bearbeiten.

3.3. IPT (Integriertes psychologisches Therapieprogramm für schizophrene Patienten)

Brenner und MitarbeiterInnen, die maßgeblich an der Verbreitung und Ausweitung des IPT beteiligt sind (vgl. Wienberg, Sibum in Wienberg, 1995, S.147 ff), gehen von der Annahme aus, dass es bei der schizophrenen Erkrankung zu attentional-perzeptiven und kognitiven Störungen kommt, die auf Verhaltensweisen Einfluß nehmen. Da es bei der Schizophrenie zu beeinträchtigten Prozessen von Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Erkennung, Integration und Weiterverarbeitung externer und interner Reize kommt, wird nicht einer dieser Bereiche isoliert betrachtet, sondern ein integriertes Konzept angestrebt, welches sowohl kognitive, als auch soziale und Problemlösedefizite zu verbessern versucht (vgl. Roder, Zorn, Brenner in Böker, Brenner, 1997, S.125).

Das IPT basiert demnach auf einem multimodalen Behandlungskonzept, das durch mehrdimensionale psychotherapeutische Maßnahmen, Milieu- und Soziotherapie, Angehörigenarbeit und durch eine optimale Versorgung mit Psychopharmaka realisiert werden kann (vgl. Roder, Brenner, Kienzle, Hodel, 1997, S.39).

Da es eine Vielzahl von einzelnen Zielen in den Unterprogrammen gibt, werde ich diese getrennt vorstellen. Die Ziele werden deutlicher nachvollziehbar anhand des Leitfadens des Trainings. Aus diesem Grunde habe ich beim IPT die Reihenfolge verändert und werde nach der Zielgruppe zuerst das Konzept mit dem Leitfaden darstellen und darauf fußend die Einzelziele beschreiben.

3.3.1. Zielgruppe

Obwohl sich einzelne Elemente des Trainings auch bei anderen Patientengruppen durchführen lassen, ist das IPT entwickelt worden für Menschen mit schizophrenen Erkrankungen.

Je nach Schwere der Krankheit und Belastbarkeit der TeilnehmerInnen werden unterschiedliche Schwerpunkte in dem Training gesetzt. Ebenso die Abstände zwischen den Einheiten und die Länge der Sitzungen, sowie die Gesamtdauer ist davon abhängig.

Die Gruppengröße ist bei vier bis acht TeilnehmerInnen ideal, aber auch hier hat sich bei schwerer Erkrankung eine eher kleine Gruppe als günstig bewiesen.

Homogenität bezüglich der Intelligenz und der Defizite bei der Informationsverarbeitung sind von Vorteil, betreffend Alter und Geschlecht sollte die Gruppe eher heterogen gestaltet werden.

3.3.2. Inhaltlicher Leitfaden/ Konzept

Wie vorher erwähnt, gliedert sich das IPT in fünf Unterprogramme:

a. Kognitive Differenzierung
b. Soziale Wahrnehmung
c. Verbale Kommunikation
d. Soziale Fertigkeiten
e. Interpersonelles Problemlösen

Es folgt die detaillierte Beschreibung dieser Unterprogramme und die Darstellung der einzelnen Schritte bei der Durchführung des IPT.

a. Kognitive Differenzierung

Unter kognitiven Störungen versteht man allgemein die mangelnde Fähigkeit zu begrifflichem Denken und Erfassung abstrakter Konzepte, die nicht vorhandene Unterscheidungsmöglichkeit von wesentlich/unwesentlich und passend/unpassend, sowie Klassen- und Kategorienzuordnung und mangelnde Konzentrationsfähigkeit (vgl. Roder, Brenner, Kienzle, Hodel, 1997, S.41).

Zur Messung kognitiver Störungen eignet sich der Frankfurter-Beschwerde-Fragebogen, der vor Beginn durchgeführt werden sollte, so dass auf dieser Grundlage das kognitive Training geplant werden kann (vgl. Roder, Brenner, Kienzle, Hodel, 1997, S.68).

In diesem Abschnitt sollen die kognitiven Fähigkeiten auf unterschiedliche Weise gefördert werden. Das Programm ist hier in drei Stufen eingeteilt:

- Kärtchenübungen (Erkenne gleicher Merkmale)
- Verbale Begriffssysteme (Begriffshierarchien, Synonyme, Antonyme,

Wortdefinitionen, Wortbeschreibungen)

- Suchstrategien (Herausfinden eines Begriffs durch Nachfragen)

Die Kärtchenübung stellt keine hohen Anforderungen an die TeilnehmerInnen und setzt auch kein besonders hohes Maß an Kommunikation voraus. Es ist deswegen sinnvoll, die Reihenfolge dieser drei Stufen einzuhalten.

Bei den Stufen zwei und drei geht man in dem Training grundsätzlich von sachlichen zu emotionaleren und von gegenständlichen zu abstrakteren Begriffen, um eine Überbelastung am Anfang zu vermeiden (vgl. ebenda, S.41 ff, S.68 ff).

b. Soziale Wahrnehmung

Bei Menschen mit schizophrenen Erkrankungen kann die Informationsaufnahme und –weiterverarbeitung gestört sein (vgl. Knight 1984, Süllwold & Herrlich 1990 in ebenda, S.46). Die Folge ist die mangelnde Fähigkeit, Informationen richtig einzuschätzen und sie in wichtig oder unwichtig zu unterscheiden. Es kann zu Reizüberflutungen kommen, da alle Reize – auch die nebensächlichen - die gleiche Wichtigkeit haben und die Betroffenen ziehen sich zurück, da sie keine Möglichkeit der Bewältigung haben (vgl. Knight 1984, Persons & Baron, 1985 in ebenda, S.46).

Auch dieses Unterprogramm ist in drei Stufen eingeteilt:

- Informationssammlung (detaillierte Beschreibung z.B. eines Bildes)
- Interpretation und Diskussion (Inhalte werden interpretiert und begründet)
- Titelfindung (Überschrift mit der Aussage des Bildes)

Die Grundlage bilden mehrere Dias, die in ihrer Reihenfolge zunächst einen einfach strukturierten, emotional nicht belastenden Inhalt zeigen und im Laufe der Reihe in ihrer Anforderung diesbezüglich steigen. Jedes dieser Dias wird in die drei vorher genannten Stufen eingeteilt (vgl. Roder, Brenner, Kienzle, Hodel, 1997, S.48 ff, S.76 ff).

c. Verbale Kommunikation

Dieser Unterpunkt beschäftigt sich mit Sprachstörungen, die in sehr unterschiedlicher Art auftreten können, wie z.B. unlogische Sätze, Sprachverarmung, bizarre Ausdrücke, Redeschwall, Blockaden, u.v.m. .

Bei Menschen mit schizophrenen Erkrankungen ist besonders deutlich zu beobachten, dass diese Störungen immer vermehrt auftreten, wenn es um ein emotionales Thema geht oder der Gesprächsinhalt auf irgendeine Art belastend ist (vgl. Roder, Brenner, Kienzle, Hodel, 1997, S.49 ff). Kommunikative Fertigkeiten sollen in diesem Programm (re-)etabliert werden. Der Schwerpunkt liegt hierbei auf der Einübung, bzw. der Verbesserung dreier kommunikativer Basisfähigkeiten (vgl. Roder, Zorn, Brenner in Böker, Brenner, 1997, S. 126):

HINHÖREN – die Betroffenen sollen einem Gegenüber zuhören und von eigenen Gedankengängen absehen können

VERSTEHEN – die Verbindung zwischen eigenen und fremden Gedankengängen soll hergestellt und der Inhalt verstanden werden

EINGEHEN – auf das Gesagte soll situationsgerecht eingegangen werden und eine adäquate Stellungnahme wird erwartet

Diese werden in fünf Therapiestufen vermittelt:

Stufe 1: wörtliche Wiedergabe vorgegebener Sätze

- der wiederzugebende Satz ist auf einer Karte notiert

Stufe 2: sinngemäße Wiedergabe selbstformulierter Sätze

- auf einer Karte stehen nur ein oder zwei Worte, aus denen eine/r

einen Satz formuliert und ein/e Zweite/r diesen wiedergeben soll

Stufe 3: selbstformulierte W-Fragen mit Antwort

- zu einem vorher ausgewählten Thema, das stichwortartig auf einer

Karte festgehalten wird, stellt eine Person einer anderen

W-Fragen (wieso, woher, warum,...), die diese beantwortet. Die

Gruppe beurteilt, ob die Fragen themenbezogen waren

Stufe 4: Gruppe befragt ein oder zwei Gruppenmitglieder über ein

bestimmetes Thema

- das Thema wird vorher besprochen. Die Gruppenmitglieder

versuchen nun detaillierte Informationen anhand von Fragen

herauszubekommen. Die einzelnen Fragen werden analog zur

Stufe 3 bewertet.

Stufe 5: freie Kommunikation

- die Gruppe ist aufgefordert, sich über ein bestimmtes Thema

gemeinsam verbal auseinanderzusetzen. Hierbei werden

Beobachter ausgewählt, durch die die Bewertung erfolgt. Der

Schwerpunkt liegt hier auf dem Kommunikationsprozess. Bewertet

werden neben dem Inhalt auch formale Gesichtspunkte, wie z.B.

Blickkontakt, Gesprächsfluss,...

Diese fünf Kommunikationsstufen werden im Verlauf zunehmend unstrukturierter und freier. Bei auftretenden Schwierigkeiten in höheren Stufen ist dabei immer wieder in die vorhergehende zurückzugehen

(vgl. Roder, Brenner, Kienzle, Hodel, 1997, S.49 ff, S.85 ff).

d. Soziale Fertigkeiten

Der Begriff der „Sozialen Kompetenz“ ist so umfangreich, da er „...nicht als fest umrissenen Persönlichkeitseigenschaft (...) zu verstehen (ist), sondern als ein umfangreiches Repertoire von in hohem Maße situationsspezifischen „Fertigkeiten“ (Roder, Brenner, Kienzle, Hodel, 1997, S.53).

Unter „sozialer Inkompetenz“ versteht man einen Mangel an Fähigkeit, mit anderen Menschen konstruktiv zu interagieren. Dieses führt zu einer gestörten Beziehungsfähigkeit und letztendlich zum Rückzug der Betroffenen.

Das Unterprogramm „Soziale Fertigkeiten“ stützt sich auf verhaltenstherapeutische Methoden wie Instruktion, Modellernen, Verhaltensübung und –wiederholung, Rückmeldung und Verstärkung (vgl. Kelly & Lamparski, 1985 in ebenda, S.55). Die Inhalte sind aus unterschiedlichen sozialen Bereichen, wie z.B. Wohnungs- und Arbeitsuche, Gespräche beim Amt oder Arzt, usw. .

Die praktische Vorgehensweise läßt sich in zwei Stufen darstellen:

Stufe 1: Kognitive Aufarbeitung

Das zu bearbeitende Thema wird in die Gruppe gebracht, bzw. mit der Gruppe gemeinsam erarbeitet. Die Situation, um die es geht, erfordert einen Dialog zum Erreichen des gesetzten Zieles und stellt somit die soziale Interaktion in den Mittelpunkt.

Als nächstes wird ein gemeinsamer Dialog ausgearbeitet und schriftlich (an einer Tafel) festgehalten. Zur Rückversicherung, ob alle TeilnehmerInnen den Inhalt erfaßt haben, sind alle aufgefordert, eine gemeinsame Überschrift für diesen Dialog zu finden.

Vor der Durchführung dieses Gesprächs in Form eines Rollenspiels, geben die LeiterInnen Gelegenheit, Ängste und Befürchtungen offen anzusprechen.

Es werden Beobachterposten verteilt an diejenigen, die nicht agieren. Diese können sein, z.B. die Mimik des Sprechenden, den Redefluß, die Lautstärke oder den Abstand zum Partner zu beobachten.

Zur Vorbereitung der Aktion lassen die LeiterInnen die TeilnehmerInnen die zu übende Schwierigkeit auf einer fünfstufigen Einschätzskala benennen.

Stufe 2: Durchführung

Nach der Vorbereitung spielen die LeiterInnen (CotherapeutInnen) das Rollenspiel einmal vor, wobei die Darbietung nicht perfekt sein sollte, um die Gruppe nicht unter Druck zu setzen.

Im folgenden werden die Rollen für die nächste Runde festgelegt: die/der Agierende und die Beobachterposten. Die/der PartnerIn in dem Rollenspiel selber bleibt zunächst ein/e CotherapeutIn (auch das kann später ein Gruppenmitglied übernehmen).

Nach jeder gespielten Runde erfolgt eine Rückmelderunde, die immer nach den gleichen Regeln abläuft: zuerst äußert sich der agierende Part aus dem Rollenspiel, danach die BeobachterInnen und zum Schluß die/der PartnerIn und die/der Haupttherapeut, wobei von diesen beiden immer ein positiv verstärkendes Feedback kommt und evtl. zielgerichtete Verbesserungsvorschläge.

Die TeilnehmerInnen üben diesen Dialog wenn möglich als Hausaufgabe bis zum nächsten mal (vgl. Roder, Brenner, Kienzle, Hodel, 1997, S.53 ff, S.94 ff).

e. Interpersonelles Problemlösen

Anders als bei den anderen Unterprogrammen, wird hier individuell auf die Probleme jedes einzelnen Gruppenmitglieds eingegangen. Es sollen effektive Möglichkeiten zur Bewältigung von potentiellen Stressoren gelernt werden (vgl. Roder, Zorn, Brenner in Böker, Brenner, 1997, S.126).

Da Menschen mit einer schizophrenen Erkrankung ständig mit Problemlösedefiziten im Alltag konfrontiert sind, ist dieses ein bedeutungsvoller Punkt für die Praxis in Einrichtungen und Kliniken vor allem vor einer Ausgliederung in eine selbständigere Wohnform.

Nach vielen Forschungen gibt es noch keine einheitliche Definition zum Problem oder Problemlösungen. Es ist jedoch zu sagen, dass das Problemlösen kein rein kognitives Geschehen ist, sondern auch Variablen aus dem Persönlichkeitsbereich zu berücksichtigen sind.

Das Üben erfolgt im IPT nach einem Schema mit verschiedenen Bereichen:

- Identifikation und Analyse des Problems
- Kognitive Problemaufbereitung
- Erarbeiten von Lösungsalternativen
- Diskussion der Lösungsalternativen
- Entscheidung für eine Lösungsalternative
- Umsetzung in die Praxis
- Feedback

Die LeiterInnen informieren sich genau bei den KlientInnen und in dem Umfeld der Betroffenen (Familie, Station,...) über die vorhandenen Probleme. Es werden dann die Probleme in der Gruppe behandelt, die am dringendsten oder am wahrscheinlichsten zu lösen sind. Auf jeden Fall gilt auch hier, das Thema so zu wählen, dass die Gruppe nicht emotional überlastet wird. (vgl. ebenda, S. 58 ff, S. 104 ff).

3.3.3. Ziel

Das übergeordnete Ziel des IPT ist eine differenzierte, integrierte Behandlung von mehrdimensionalen Störungsbereichen, die sowohl biologische, als auch psychosoziale Entstehungsursachen der Schizophrenie berücksichtigt (vgl. Roder, Brenner, Kienzle, Hodel, 1997, S.13).

Die speziellen Ziele der einzelnen fünf Unterprogramme werde ich getrennt darstellen, da es das Gesamtkonzept überschaubarere macht und diese Gliederung auch in der Literatur zum IPT wiederzufinden ist.

a. Kognitive Differenzierung

Bei der Durchführung dieses Programms werden Defizite im Bereich des begrifflichen Denkens und die Fähigkeit zur Erfassung abstrakter Konzepte deutlich. Sie werden in ihrer Aufmerksamkeit und Konzentration geprüft. Es findet eine konstruktive Beurteilung der unterschiedlichen Aussagen in der verschiedenen Bereichen statt und die dahinterliegenden Begründungen werden diskutiert. Es soll eine Einigung auf eine Aussage innerhalb der Gruppe erreicht werden, bzw. – wenn das nicht möglich ist- das gedankliche Nachvollziehen einer jeden Ansicht (vgl. ebenda, S.46).

b. Soziale Wahrnehmung

Diese Übung ist fokussiert auf die Verbesserung der visuellen Wahrnehmung von sozialen Situationen, der Reduzierung von reizüberflutenden Aspekten und zur besseren Nutzung früherer Erfahrungen und somit das Erlernen adäquater Interpretationen.

Das Ziel liegt in der Unterstützung der Aufmerksamkeits- und Interpretationsleistung in sozialen Situationen. Falsche eingeschliffene Interpretationsmuster werden aufgedeckt (s. auch 3.2. RET) , ebenso wie evtl. vorhandene Kommunikationsmängel. Die TeilnehmerInnen lernen, sich konstruktiv mit den anderen Gruppenmitgliedern über ihre Meinungen und Beurteilungen auszutauschen und gemeinsam auf einen zusammen erarbeiteten Konsens zu kommen (vgl. ebenda, S.49).

c. Verbale Kommunikation

Am Ende dieses Abschnitts soll ein störungsfreies Sprechverhalten der jeweiligen TeilnehmerInnen erkennbar sein. Die letzte Stufe entspricht weitgehend einem alltagsbezogenen Kommunikationsprozeß. Die erworbenen Fähigkeiten in der Gruppe gilt es nun in den Alltag zu übertragen. Die Beobachtung außerhalb der Gruppe (z.B. in der Familie, bei Therapeutengesprächen,...) gibt darüber Rückmeldung. Sollten Schwierigkeiten auftreten, ist dieses ggf. in der Gruppe oder in Einzeltherapie erneut zu bearbeiten.

d. Soziale Fertigkeiten

Das Üben von Dialogen und Verhalten in sozialen Situationen unterstützt die Entwicklung, bzw. Reaktivierung einer angemessenen Auswahl von sozialen Fertigkeiten.

Sogenannte molekulare Aspekte, wie die Körperhaltung, Gestik, Mimik, Lautstärke,... können direkt und konkret während des Übens beobachtet und verbessert werden.

Die aus mangelndem Selbstbewußtsein resultierenden negativen Selbstverstärkungsschlaufen („Ich hab‘ ja schon immer gewußt, dass ich das nicht kann“) werden bei erfolgreicher Durchführung durchbrochen und die Angst vor ähnlichen Situationen genommen (vgl. Roder, Brenner, Kienzle, Hodel, 1997, S.57 ff).

Viele der geübten Situationen werden evtl. im Leben so nicht auftauchen. Es gibt aber so etwas wie ein Erinnerungsbewußtsein, was nach mehrmaligem Üben zum Teil verinnerlicht ist und einem im Gedächtnis bleibt. In ähnlichen Situationen kommt es dann wieder an die Oberfläche und man reagiert entsprechend (vgl. ebenda, S.57 ff).

e. Interpersonelles Problemlösen

Menschen mit schizophrenen Erkrankungen sind mit ihren Problemen oft überfordert. Deswegen ist es ein wesentliches Ziel, den Betroffenen aufzuzeigen, dass es bei ihren Problemen, gerade im Rehabilitationsprozeß, gangbare Problemlösungswege gibt. Die Betroffenen lernen, ihre Probleme realistischer einzuschätzen, nicht emotional über zu reagieren und eine lösungsorientierte Haltung zu entwickeln (vgl. ebenda, S.64).

Kritische Schlußbetrachtung

Das IPT ist ein etabliertes Programm, was auch Theilmann & Peter (1994) beweisen mit mittlerweile 18 Evaluationsstudien (vgl. Wienberg, Sibum in Wienberg, 1995, S.147 ff).

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