Betriebswirtschaftliche Grundlagen im Gesundheitssektor. EBM, GOÄ und Bedarfsplanung


Hausarbeit, 2015

8 Seiten, Note: 2,3


Leseprobe

Aufgabe 1

EBM

Im Rahmen der vertragsärztlichen Honorierung bildet der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) in Deutschland die Grundlage zur Abrechnung ambulanter Leistungen mit der GKV. Der EBM gilt bundesweit einheitlich und wird vom Bewertungsausschuss des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) erstellt. Im EBM sind die abrechnungsfähigen Leistungen gegliedert nach hausärztlichem, fachärztlichem Inhalt und gemeinsamer Abrechnung. Jeder Wert einer erbrachten vertragsärztlichen Leistung wird vom EBM in einer vorbestimmten Punktzahl ausgedrückt. Die entsprechende Gebührenordnung wird von den regionalen Selbstverwaltungen in Euro-Preisen erstellt, welche jährlich regional neu von der KV und der GKV festgeschrieben wird (BMG, 2015). 2005 wurde ein neuer EBM mit mehr Pauschalen und Einzelleistungen zusammengefasst zu Pauschalen eingeführt. 2013 schloss sich eine 2-stufige EBM-Weiterentwicklung mit dem Ziel der Stärkung der Grundversorgung, um dem notwendigen Versorgungsbedarf in Deutschland gerecht zu werden, an. Im Hausarzt-EBM wird die Versichertenpauschale stärker altersdifferenziert, das Hausarztgespräch als Einzelleistung abrechenbar. Zudem gibt es Neuregelungen des Chronikerzuschlags, aber auch die Einführung neuer Leistungen. Für Fachärzte, welche sich um die Basisversorgung kümmern, ist seit 2013 die Pauschale zur Förderung fachärztlicher Grundversorgung (PFG) eingeführt. 2014 folgten weitere Anpassungen im Haus- und Facharzt-EBM wie z. B. mit der neuen Vergütungsplanung für technikgestützte Leistungen mit dem Ziel, dass auch Hausarztpraxen, bei geringer Durchführung dieser, rentabel arbeiten können (Köhler, 2013). Im Regelleistungsvolumen sind für jede Arztgruppe sowie für einzelne Gebührenpositionen feste Geldbeträge zugeordnet und damit eine stärkere Pauschalierung eingeführt. Orientierend an den Vorjahresfallzahlen des jeweiligen Arztes ist das Regelleistungsvolumen arztgruppenspezifisch. Das Regelleistungsvolumen legt die Punktzahl fest, die mit dem festen Punktwert abgerechnet werden darf. Stetig werden diese nach Veränderung der Morbiditätsstruktur der Versicherten und des Leistungsumfangs, angepasst. Der EBM ist auf der untersten Ebene nach Gebührenordnungspositionen eingeteilt. Dadurch wird das wertmäßige Verhältnis sämtlicher Leistungen untereinander ausgedrückt (Gerlinger & Burkhardt, 2012).

Um die regionalen Versorgungsstrukturen besser zu berücksichtigen, sind Ärzte in strukturschwachen Gebieten von einer Honorarabstaffelung ausgenommen. Auch besteht die Möglichkeit für förderfähige Leistungen z. B. geriatrische Leistungen zusätzlich zu den Pauschalen eine Einzelleistungsvergütung zu erhalten mit dem Ziel, dass der Arzt diese Leistungen für seine Patienten erbringt. Regelmäßig prüft der Bewertungsausschuss ob die Leistungsbeschreibung und ihre Bewertung dem jeweils aktuellen medizinischen Wissen, der Technik, aber auch der erforderlichen Rationierung im Rahmen der wirtschaftlichen Leistungserbringung gerecht wird. Neben der Wirtschaftlichkeitsprüfung führte der Gesetzgeber mit dem GMG die Plausibilitätsprüfung ein. Jeder Leistung sind Zeiten zugeordnet um überprüfen zu können, ob der Arzt diese in seiner Arbeitszeit erbracht hat. Das Praxis- bzw. Individualbudget sowie das Regelleistungsvolumen dienen dem Entgegenwirken der unkontrollierten Mengenausweitung. Gesundheitspolitisch konnten Anreize zur Erbringung besonders erwünschter Leistungen z. B. Ausweitung von Vorsorgeuntersuchungen durch die zusätzliche Honorierung geschaffen werden. Nach Quartalsende teilen die Vertragsärzte der jeweils zuständigen KV die mit dem entsprechenden Punktwert versehenen Einzelleistungen mit. Die Multiplikation von Punktzahl und Punktwert ergibt das Honorar des Arztes. Die durch das Regelleistungsvolumen festgelegte Honorarsumme verhindert eine Ausweitung der Einzelleistungsvergütungen. Der feste Punktwert ermöglicht den Vertragsärzten eine bessere Einnahmenübersicht. Die getrennt zugeteilten Honorare für Haus- und Fachärzte sollen einer Abnahme der Honorierung der Hausärzte, bei Ausweitung fachärztlicher Leistungen, entgegenwirken (Becker, Kingreen, & Axer, 2014).

PKV

Für die Honorierung von PKV-Leistungen bildet die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) die Grundlage. Es können auf Basis des einfachen Satzes nach § 5 GOÄ, ohne nähere Begründung, für nichttechnische Leistungen der bis zu 2,3-fache und für technische Leistungen der bis zu 1,8-fache Satz abgerechnet werden (BMG, 2015). In der GOÄ sind jeder ärztlichen Leistung eine Nummer, eine sogenannte Gebührenposition und dieser ein bestimmter Punktwert zugeordnet. Auch werden aufwendigere Leistungen mit höheren und weniger aufwendige mit niedrigeren Punktzahlen bewertet. Die Punktzahl wird mit einem einheitlichen Punktwert multipliziert, welcher seit 1996 unverändert Gültigkeit hat. Das Ergebnis aus der Multiplikation bildet den Gebühren-Einfachsatz, welcher die Grundlage ärztlicher PKV-Leistungsabrechnung nach GOÄ darstellt. Zusätzlich kann der Einfachsatz mit Steigerungssätzen multipliziert werden je nach Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand, wobei für die einzelnen Leistungen ein maximaler Steigerungssatz festgelegt ist. Das Ergebnis bildet den Regelhöchstsatz. In bestimmten Fällen kann ein Regelhöchstsatz überschritten werden. Hierzu müssen die erbrachten Leistungen deutlich vom Leistungsumfang und der üblichen Ausführung abweichen und zusätzlich dem Zahlungspflichtigen verständlich schriftlich begründet sein. In der GOÄ sind die Gebühren und Leistungssätze verbindlich, jedoch besteht für den Arzt die Möglichkeit diese auch zu überschreiten. Hierzu bedarf es der Schriftform zwischen Arzt und Patient vor Beginn der Behandlung. Für einzelne Gebührenpositionen enthält die GOÄ Beschränkungen wie in der Anzahl oder parallelen Abrechnung. Weitere Mengenbegrenzungen gibt es in der GOÄ nicht. Hieraus ergibt sich, dass der Arzt frei in seiner Diagnostik und Therapieentscheidung ist. Ebenso ist eine ökonomische Begrenzung im Vergleich zum EBM nicht vorhanden. Davon abweichend muss jedes private Krankenversicherungsunternehmen, aufgrund der Gesundheitsreform 2009 einen kostengünstigen Basistarif, der in Umfang, Art und Höhe mit der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar ist, anbieten. Insofern sind für den Arzt geringere Einnahmen aus dem Basistarif zu erwarten und führen zur politisch gesteuerten Angleichung an die GKV Honorierung der ärztlichen Leistungen. Die höheren Zahlungen der PKV-Versicherten gründen auf den höheren Vergütungen in der GOÄ im Vergleich zum EBM. Insbesondere die Rationierungselemente wie Regelleistungsvolumina, ein fester Punktwert für eine ärztliche Leistung sind ursächlich für die geringeren Vergütungen der Leistungen der GKV-Versicherten (Niehaus, 2009, S. 29). In der PKV ist kein Element zur Mengenreduzierung implementiert. Die gleiche Behandlung nach GOÄ abgerechnet, bietet für den Arzt eine höhere Einnahme als nach EBM. Eine Ausweitung der Vergütung für den Arzt aus der Versorgung der GKV-Patienten ist durch die Rationierungselemente (Regelleistungsvolumina) nicht möglich. Die Honorierung der ärztlichen Leistung von PKV- und Basistarif-Versicherten bietet eine zusätzliche Vergütung zu dem Umsatz der Kassenpatienten ohne Regelleistungsvolumen und Plausibilitätsprüfung. Bisher bieten Privatversicherte für den Arzt die Möglichkeit seinen Umsatz und damit seinen Gewinn zu erhöhen (ebenda, 2009). Jedoch bildet der GOÄ Katalog nicht in jedem Fall den aktuellen medizinischen Wissensstand ab. Da eine notwendige Überarbeitung der abrechenbaren Positionen bisher nicht erfolgt ist, wird dies auch in Zukunft weiter zum Ansteigen der Ausgaben innerhalb der PKV führen. Eine Anpassung der Leistungsbeschreibung wie z. B. ständige Aktualisierung und Überarbeitung der Leistungspositionen ähnlich dem EBM ist notwendig, um die vorhandenen finanziellen Ressourcen effektiver einzusetzen. Des Weiteren ist die unbegrenzte Mengenausweitung als nachteilig für die Kostenentwicklung zu beurteilen.

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Ende der Leseprobe aus 8 Seiten

Details

Titel
Betriebswirtschaftliche Grundlagen im Gesundheitssektor. EBM, GOÄ und Bedarfsplanung
Hochschule
Hochschule Magdeburg-Stendal; Standort Magdeburg
Note
2,3
Autor
Jahr
2015
Seiten
8
Katalognummer
V310529
ISBN (eBook)
9783668093546
ISBN (Buch)
9783668093553
Dateigröße
371 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
EBM, GOÄ, PKV, Versicherte, Bedarfsplanung, Steuerung, Leistungen, Abrechnung, Vertragsärzte
Arbeit zitieren
Katharina Krehan-Bastian (Autor:in), 2015, Betriebswirtschaftliche Grundlagen im Gesundheitssektor. EBM, GOÄ und Bedarfsplanung, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/310529

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