Demographie, Alterung und Gesundheit. Auswirkungen auf das Management von Gesundheitsversorgung und Fitnesseinrichtungen

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1. Demographische Entwicklung
1.1. Auswirkungen auf das Krankheitsspektrum
1.2. Auswirkungen auf die Kosten im Gesundheitswesen
1.2.1. Exogene und Endogene Faktoren
1.2.2. Extensionsthese und Kompressionsthese
1.2.3. Moral Hazard

2. Aufbau des deutschen Gesundheitssystems
2.1. Klinisches Krankheitsmodell
2.2. Sektorale Trennung der verschiedenen Versorgungsbereiche

3. Erforderliche Änderungen im deutschen Gesundheitswesen
3.1. Definition Gesundheit
3.2. Anforderungen an die Rehabilitation und Pflege
3.3. Anforderungen an die kurative Medizin
3.4. Anforderungen an die Prävention und die Gesundheitsförderung
3.4.1. Salutogenesemodell nach Antonovsky

4. Änderungen an das Management von Fitnesseinrichtungen am Beispiel von Gesundheitsangeboten für „Best Ager“
4.1. Auswirkungen von körperlicher Aktivität der Bevölkerung
4.2. Veränderte Ausrichtung von Fitnesseinrichtungen
4.3. Anforderungen an das Management von Fitnesseinrichtungen

Fazit

Abbildungsverzeichnis

Fachbegriffe

Literaturverzeichnis

Einleitung

In dieser Hausarbeit wird der demographische Wandel mit den daraus resultierenden Änderungen im Leben der deutschen Gesellschaft und in der Struktur des deutschen Gesundheitssystems behandelt. Dargestellt werden gesundheitserhaltende Maßnahmen im Rahmen der Prävention und Gesundheitsförderung mit dem Ziel: "Gesund älter werden", welches 2012 vom Bundesministerium für Gesundheit als nationales Gesundheitsziel formuliert wurde (vgl. Bundesministerium für Gesundheit 2012).

Die demographische Entwicklung gewinnt in der Öffentlichkeit immer mehr an Bedeutung, da die demographische Alterung und die "Schrumpfung" der deutschen Gesellschaft ein Umdenken und eine Umstrukturierung im deutschen Gesundheitswesen erforderlich machen. Um die Relevanz zu verdeutlichen und die Auswirkungen des demographischen Wandels zu erläutern, wird zunächst das Thema Demographie und die demographische Entwicklung behandelt und mit Zahlen belegt. Vor allem die Alterung der deutschen Gesellschaft verbunden mit der geänderten Lebensart führt zu einem veränderten Krankheitsspektrum, das tiefgreifende Änderungen im deutschen Gesundheitssystem fordert. Der Aufbau des Gesundheitssystems muss sich dem geänderten Krankheitsspektrum des 21. Jahrhunderts anpassen. Den daraus resultierenden Änderungen im Gesundheitswesen folgt dann der Richtungswechsel von der Krankheit zur Gesundheit, wobei das Thema Gesundheit klassisch wie auch subjektiv definiert wird.

Ausführlicher erläutert wird der Gesundheitsgedanke ausgehend von der New Public Health Perspektive mit dem Paradigmenwechsel zur gesellschaftlichen Gesundheitsförderung. Anschließend folgt die Erläuterung des Salutogenesemodells nach Antonovsky mit der Kernaussage, dass unsere innere Einstellung zum Leben einen starken Einfluss auf unsere Gesundheit hat.

Das größte Gut ist und bleibt die Gesundheit eines jeden Menschen. Gezielte Bewegung fördert die Gesundheit in jedem Alter, es gilt mehr körperliche Aktivität in die Lebensgewohnheiten zu integrieren. Dies ist individuell angepasst und gesundheitsfördernd in Fitnessanlagen der heutigen Zeit möglich. Die Generation "Best Ager" befindet sich in diesem Jahr auf dem 3. Platz der Fitnesstrends und das Spektrum der angebotenen Fitnessleistungen wird immer vielfältiger (vgl. DSSV, 2015). Die gesundheitspositiven Trainingseffekte können hier individuell für jeden Menschen erreicht werden, welches wiederum im Sinne der Prävention zu einem volkswirtschaftlichen Nutzen führt, der die Kosten im Gesundheitssystem entlastet (vgl. Deutsche Hochschule für Prävention und Gesundheitsmanagement GmbH, 2014).

Grundsätzlich gilt es den Menschen positive Grundgedanken zu vermitteln und den demographischen Wandel als Herausforderung anzunehmen, mit der Zielsetzung gesund und glücklich zu altern. Jeder, der gesünder älter wird, kann die zusätzlichen Lebensjahre mit mehr Freude genießen, so wie Udo Jürgens (1934-2014, Komponist, Pianist und Sänger) es schon 1977 formulierte:

„ Mit 66 Jahren, da fängt das Leben an! Mit 66 Jahren, da hat man Spaß daran. Mit 66 Jahren, da kommt man erst in Schuss! Mit 66 ist noch lange nicht Schluss!“

(Jürgens 1977).

1. Demographische Entwicklung

In Deutschland wird seit Jahren die Bedeutung des demographischen Wandels betont, welcher weitreichende Auswirkungen auf unsere Wirtschaft, auf die ökonomische Entwicklung und auf unsere sozialstaatlichen Sicherungssysteme hat. Die Demographie befasst sich mit der Lehre der Bevölkerungsentwicklung und kann bezogen auf den Altersaufbau mit Hilfe der Bevölkerungsvorausberechnung quantifiziert werden. Die absehbaren Auswirkungen aus heutiger Sicht werden in den demographischen Entwicklungen aufgezeigt.

Mit dem Begriff des demographischen Wandels werden zwei Phänomene zusammengefasst, die Deutschland in den kommenden Jahren beschäftigen werden.

Zum einen spielt das „Schrumpfen“ der deutschen Gesamtbevölkerung eine wesentliche Rolle. Ursache des „Schrumpfens“ der Bevölkerung in Deutschland ist die seit Jahren konstant niedrige Geburtenrate von durchschnittlich 1.4 Kindern pro Frau. Laut Datenreport lag 2011 die zusammengefasste Geburtenziffer in Deutschland bei 1,36 Kindern und liegt somit unter dem Bestandserhaltungsniveau (Datenreport 2013, S.16ff). Um ein Bevölkerungsniveau halten zu können bedarf es rein rechnerisch einer Fertilitätsrate von 2,1 Kindern pro Frau. Somit wird deutlich, dass Deutschland nicht mehr aus sich heraus wachsen kann (s. Abbildung 1 im Anhang ). Zum anderen kommt es zu einem deutlichen Anstieg der Lebenserwartung der Bevölkerung (s. Abbildung 2 im Anhang). Gründe dafür sind zum Beispiel die sich ständig verändernden Lebensbedingungen der Menschen, z.B. bessere hygienische Standards, ein deutlich verbessertes Gesundheitswesen, hohe medizinisch-technische Standards, ein vergleichsweise hoher materieller Wohlstand und nicht zuletzt ein deutlich gesundheitsbewussterer Lebensstil in fast allen Bevölkerungsschichten. Die durchschnittliche Lebenserwartung hat sich in den letzten Jahren fast verdoppelt. Lagen die Männer vor 100 Jahren noch bei einer durchschnittlichen Lebenserwartung von 46,4 Jahren und Frauen bei 52,5 Jahren, so hat ein heute geborener Junge eine durchschnittliche Lebenserwartung von 78 Jahren und ein heute geborenes Mädchen eine durchschnittliche Lebenserwartung von 83 Jahren. Durch die verlängerte Lebenserwartung und eine anhaltend geringe Fertilität steigt der Altersdurchschnitt der Bevölkerung allmählich an. Das Verhältnis zwischen dem Anteil der erwerbstätigen „jungen“ Menschen und den nicht erwerbstätigen „alten“ Menschen verschiebt sich ständig. Laut Datenreport 2013 waren Ende 2009 ca. 19 % der Bevölkerung unter 20 Jahre und die über 65-Jährigen machten etwa 21 % unserer Bevölkerung aus. Das bedeutet, dass ca. 61 % der Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter waren und dementsprechend in unsere Sozialversicherungssysteme eingezahlt haben. Für das Jahr 2060 wird prognostiziert, dass nur noch ca. 16 % der Bevölkerung jünger als 20 Jahre sind; ein Drittel der Bevölkerung hat dann bereits das Rentenalter (über 65 Jahre) erreicht und nur noch ca. die Hälfte der Bevölkerung wird im erwerbsfähigen Alter sein (vgl. Datenreport 2013, S.21ff/ Lehr 2013, S.1f / s. Abbildung 3 im Anhang).

Eine unbekannte Variable im demografischen Wandel ist die Mobilität und Migration. Gerade die Wanderungsbewegungen haben einen deutlich zunehmenden Einfluss auf die Bevölkerungsanzahl. Die Migration wird zu einer Verjüngung der Gesellschaft führen, allerdings kann sie das Schrumpfen der deutschen Bevölkerung nur verlangsamen (vgl. Datenreport 2013, S.21ff / s. Abbildung 4 im Anhang).

Die Auswirkungen von sinkenden Geburtenzahlen, einer steigenden Lebenserwartung und nicht eindeutig festzulegenden Zahlen von Migranten werden an der Bevölkerungspyramide (s. Abbildung 5 im Anhang) besonders deutlich. Der Altersaufbau um 1900 (in grün eingezeichnet) gleicht noch der klassischen Pyramide, wobei die breite Basis den hohen Anteil der jungen Menschen verdeutlicht und die schmaler werdende Spitze nach oben den Anteil der älteren Menschen ausmacht. Dann folgt das Bild der "zerzausten Tanne" (1950), bei der deutlich die beiden Einkerbungen zu erkennen sind, die durch die beiden Weltkriege mit den hohen Todesraten verursacht wurden. Die Ausweitung der 40-Jährigen im Altersaufbau 2000 resultiert aus den geburtenstarken Jahrgängen Mitte der 60er als sog. Baby-Boom, dem folgt der Geburtenknick/ Pillenknick (Ende der 60er Jahre) mit der abnehmenden Fertilitätsrate. Im Altersaufbau 2050 ist dann deutlich die Verschiebung mit dem zunehmenden Anteil der älteren Generation und dem deutlich abnehmenden Anteil der jungen Generation zu erkennen.

Die unterschiedlichen Szenarien in Abhängigkeit von der Anzahl der Zuwanderungen werden mit zwei Durchschnittsvarianten berechnet. Deutlich werden diese an der animierten Bevölkerungspyramide vom statistischen Bundesamt; der Link ist im Literaturverzeichnis im Anhang vermerkt. Die interaktive Anwendung der animierten Bevölkerungspyramide macht es möglich, die Veränderungen der Bevölkerungsstruktur zwischen 1950 bis 2060 nach Alter, Geschlecht, verschiedenen Fertilitätsraten und auch verschiedenen Annahmen zu den Wanderungssalden zu veranschaulichen. Differenzierungen entstehen nach den Geburtsjahrgängen und berechnet werden auch das Medianalter und der Altenquotient. Somit stellt der demographische Wandel eine große Herausforderung für die deutsche Gesellschaft dar. Einerseits bedeutet die Erhöhung des Lebensalters eine Herausforderung länger am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen, anderseits erhöht sich das Risiko für Erkrankungen.

1.1. Auswirkungen auf das Krankheitsspektrum

Der demographische Wandel ändert nicht nur die deutsche Altersstruktur sondern auch das Krankheitsspektrum. Vor 100 Jahren gab es primär Infektionskrankheiten, welche durch die Umweltgesundheit (Verbesserung der hygienischen Bedingungen, sauberes Trinkwasser, sanitäre Einrichtungen) und durch die individualisierte Medizin (Entstehung von Krankenhäusern, Vorbeugung durch Impfungen und Heilung durch Antibiotika) individuell-somatisch geheilt werden konnten. Auch die Kinder- und Müttersterblichkeit nahm durch den medizinischen Fortschritt deutlich ab. Durch die veränderten Lebensbedingungen (westlicher Lebensstil, zu wenig Bewegung, hochkalorische Ernährung, Umweltbelastungen und Stress) und die demographische Alterung hat sich das Gesundheitsprofil geändert. Es gibt eine Zunahme an lebensstilbedingten chronischen Erkrankungen, teilweise mit hoher psychischer Komponente (vgl. Hurrelmann/ Laaser/ Razum 2012, S.17f). Zivilisationskrankheiten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Adipositas oder Diabetes-Typ 2 treten in den Vordergrund. Die aktuellen Zahlen des Statistischen Bundesamtes belegen, dass 40 % aller Sterbefälle auf Herz-Kreislauferkrankungen und ca. 25 % auf Krebserkrankungen zurückzuführen sind (vgl. Destatis 2013; s. Abbildung 6 im Anhang). Daraus resultieren weitreichende Änderungen im Gesundheitswesen und der Versorgungsbedarf muss angepasst werden.

1.2. Auswirkungen auf die Kosten im Gesundheitswesen

Durch die demographische Alterung hat die Gesetzliche Krankenversicherung verminderte Beitragseinnahmen. Der Anteil der älteren Menschen im Rentenalter erhöht sich, welche aber einen, dem Rentenniveau angepassten, geminderten Beitrag einzahlen, und die Anzahl der gut verdienenden jungen Menschen verringert sich durch die abnehmende Geburtenrate. Laut Spiegel Online vom 03.06.2015 können bei den gesetzlich Krankenversicherten die Beitragssätze von derzeit 15.5 % auf bis zu 16,4 % im Jahr 2019 ansteigen, mit der Begründung, dass die Ausgaben der Krankenkassen die Einnahmen übersteigen. Die Zusatzbeiträge können bis zum Jahr 2019 um 1.4 % bis 1.8 % vom Bruttoarbeitslohn steigen (vgl. Spiegel online, 03.06.2015). Außerdem führt die demographische Alterung zu einem Anstieg der Nachfrage an Gesundheitsleistungen, da die Wahrscheinlichkeit von chronischen Krankheiten mit zunehmendem Altern ansteigt. Diese würden im weiteren Verlauf medizinische Interventionen einfordern. Die Ausgaben für Gesundheit hängen von der Bevölkerungszahl und der Altersstruktur ab, weil ältere Menschen mehr medizinische Leistungen benötigen als jüngere (Hajen/ Peatow/ Schumacher, 2011, S.37ff). In welchem Umfang es zu Kostensteigerungen kommt hängt von verschiedenen Faktoren ab.

1.2.1. Exogene und Endogene Faktoren

Die exogenen Faktoren sind jene, auf die wir keinen direkten Einfluss nehmen können, z.B. die gesamtwirtschaftlichen Rahmenbedingungen (u.a. Wirtschaftskraft oder Inflationsrate) und auch die Bevölkerungsstruktur (demographische Alterung, s. auch Kapitel 1). Des Weiteren gibt es die endogenen Faktoren, welche als systeminterne Faktoren zu beeinflussen sind. Hierunter fallen der medizinisch-technische Fortschritt, die Honorierungs- und Entgeldsysteme, das Inanspruchnahmeverhalten und die Defizite an den Schnittstellen. Besonders auf das Inanspruchnahmeverhalten (Moral Hazard) und die Defizite an den sektoralen Schnittstellen wird im Weiteren noch eingegangen.

Inwieweit sich die demographische Alterung auch auf die Kosten im Gesundheitssystem auswirkt zeigen die folgenden gegensätzlichen Thesen, welche verschiedene Sichtweisen auf die Kostenentwicklung beinhalten.

1.2.2. Extensionsthese und Kompressionsthese

Die Extensionsthese oder auch Medikalisierungsthese geht von einer überproportionalen Steigerung der Gesundheitskosten mit zunehmendem Altern und einem daraus resultierenden Anstieg der Gesundheitsausgaben aus. Die gegenteilige Entwicklung beschreibt die Kompressionsthese welche von einem Zugewinn gesunder Lebensjahre ausgeht, bedingt durch eine Verschiebung der Morbidität in die letzten Lebensjahre. Hier werden die Menschen in einem besseren Gesundheitszustand älter; die Kosten werden unabhängig vom Alter in den letzten Lebensjahren verursacht und somit kommt es zu keiner erheblichen Kostensteigerung im Gesundheitswesen (vgl. Hajen/ Paetow/ Schumacher 2013, S.39).

Das bimodale Konzept bezeichnet die Synthese der beiden gegensätzlichen Thesen. Hierbei kommt es zu einem moderaten Anstieg der Gesundheitsleistungen über die Kosten für Pflegeleistungen und die gerontomedizinische Dienstleistung (vgl. Birkner/ Matusiewicz, 2015, S.82).

Auch das einzelne Inanspruchnahmeverhalten (Moral Hazard) eines jeden Menschen wirkt sich auf die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen aus.

1.2.3. Moral Hazard

Mit zunehmendem Wohlstand neigen die Menschen zu einem moralischen Fehlverhalten, dem Moral Hazard, welcher zu einer erhöhten Leistungsinanspruchnahme führt und der somit die Leistungsausgaben der Krankenversicherungen steigen lässt. Viele Versicherte gehen sorgloser mit ihrer Lebensführung um, da sie sich gut versichert fühlen. Das verleitet den Menschen dazu einen Schaden eher in Kauf zu nehmen und in der Folge des Schadens jenen auch komplett auszureizen. Gerade in der Krankenversicherung kann dies zu deutlichen Kostensteigerungen führen. Der Patient hat ein Interesse an guter Diagnostik und Therapie und der Arzt hat das Interesse an seiner Leistungsvergütung, welche durch mehr Inanspruchnahme steigt. Dieser ökonomische Wandel beschreibt den Zusammenhang zwischen dem Wohlstandswachstum unserer Gesellschaft und dem höheren Anspruchsverhalten der Versicherten (vgl. Hajen/ Paetow/ Schumacher 2013, S.68ff).

Mehr Behandlungskosten, weniger Einnahmen der Krankenkassen und dies bei einer durch Rechtsverordnung vorgegebenen Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V) führen zu Finanzierungsproblemen. Nach der Darstellung der demographischen Entwicklung und den daraus resultierenden Auswirkungen auf die Kosten im deutschen Gesundheitssystem erfolgt in Kapitel 2 der Aufbau des deutschen Gesundheitssystems.

2. Aufbau des deutschen Gesundheitssystems

Die deutsche Gesundheitsversorgung unterliegt dem Artikel 20 des Grundgesetzes, nach dem Deutschland ein Sozialstaat ist und die Aufgabe hat das gesundheitliche Wohl der Bürger unabhängig vom Einkommen sicherzustellen. Somit hat die gesamte Bevölkerung das gleiche Recht und den gleichen Zugang zur medizinischen Versorgung. Sämtliche Entscheidungen über die Verteilung der Ressourcen müssen immer unter den Nebenbedingungen der Erfüllung der Sozialstaatlichkeit getroffen werden (vgl. Birkner/ Matusiewicz, 2015, S.9f). Unser Gesundheitssystem ist aufgrund der erfolgreichen Individualmedizin im 20. Jahrhundert nach wie vor kurativ nach dem klinischen Krankheitsmodell ausgerichtet. Tätig werden hier vor allem Mediziner mit einem biologischen Krankheitsverständnis und einem technologischen Zugang zur Heilung der Krankheit, welches durch die rasante technische Weiterentwicklung noch unterstützt wird.

2.1. Klinisches Krankheitsmodell

Im klinischen Krankheitsmodell, welches nach dem Grundsatz der Dichotomie agiert, wird nur zwischen krank und gesund unterschieden. Die Kernfrage lautet: Wie kann eine bestimmte Erkrankung diagnostiziert und therapiert werden? Jede Krankheit hat eine spezifische Ursache, definierte Symptome, einen spezifischen Verlauf und eine spezifische Therapie. Ausgehend von der Erkrankung sucht man nur die Risikofaktoren, welche auf der physiologischen Ebene die Krankheiten auslösen. Dadurch erfährt die Kuration im deutschen Gesundheitssystem den höchsten Stellenwert. Die Rehabilitation und Pflege, sowie die Prävention und Gesundheitsförderung haben einen deutlich geringeren Stellenwert mit wenig Möglichkeiten zur intersektoralen Kooperation (vgl. Hurrelmann/ Klotz/ Haisch, 2007, S.15; s. Abbildung 7 im Anhang).

2.2. Sektorale Trennung der verschiedenen Versorgungsbereiche

Das deutsche Gesundheitssystem ist gekennzeichnet durch die sektorale Trennung der einzelnen Versorgungsbereiche, welches durch die sektorale Budgetierung noch unterstützt wird. Nach der jahrelangen Kostendämpfungspolitik zur Erhaltung der Beitragssatzstabilität ist es schwierig für die unterschiedlichen Anbietergruppen ihre Leistungsmengen auszuweiten, um das eigene Einkommen zu sichern. Dadurch kommt es zu starken Verteilungskonflikten zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen. Diese Bruchstellen in der Versorgungskette zwischen der kurativen Medizin, der Rehabilitation und der Pflege sind aus den Ursprüngen des deutschen Gesundheitssystems gewachsen. Durch eine mangelnde Transparenz kommt es zu einer "Zersplitterung" der Angebote und daraus resultieren Effektivitäts- und Wirtschaftlichkeitsdefizite. Die unterschiedlichen Zuständigkeiten von verschiedenen Finanzierungsträgern (Krankenversicherung, Rentenversicherung, Pflegeversicherung) erschweren darüber hinaus die Situation. Auch die strikte Trennung zwischen dem ambulanten und stationären Sektor ergeben zusätzliche Probleme. Durch die Schnittstellen der Sektoren entstehen hohe Kosten, insbesondere aus Kommunikations-, Kooperations- sowie Koordinationsproblemen. Es kommt zu Doppeluntersuchungen, zu fehlender Kontinuität bei Behandlungen und zu mangelhaft aufeinander abgestimmten Behandlungen. Defizite in der Versorgungsqualität mit Verschwendung von Ressourcen sind die Folge. Hier gilt es die Schnittstellen zu überwinden, um einen optimalen Versorgungsablauf der Patienten und einen optimalen Ressourceneinsatz zu gewährleisten (vgl. Lange/ Braun/ Greiner, 2012, S.643). Folgend werden in Kapitel 3 die daraus resultierenden Änderungen im Gesundheitswesen aufgezeigt.

3. Erforderliche Änderungen im deutschen Gesundheitswesen

Das deutsche Gesundheitswesen wird aufgrund der demographischen Alterung eine deutliche Kostensteigerung erfahren. Die Pro-Kopf-Ausgaben für die Altersgruppe ab 85 Jahre und älter sind doppelt so hoch wie die Kosten in der Altersgruppe von 65 bis 84 Jahren (vgl. Ulrich, 2006, S.316f). Das veränderte Morbiditätsspektrum mit einer Zunahme von chronischen und multimorbiden Patienten, welche durch kurative Interventionen nur wenig zu beeinflussen sind, macht eine zielgerichtete Änderung im deutschen Gesundheitswesen erforderlich. Das Ziel ist eine adäquate und generationsspezifische Gesundheitsversorgung, welche die Versorgungskoordination in den Mittelpunkt stellt. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen der hausärztlichen, ambulanten und stationären, fachärztlichen und pflegerischen Versorgung muss mit Präventionsangeboten und Rehabilitationsangeboten sinnvoll verzahnt werden (vgl. Sondergutachten, 2009, S.93). Eine Finanzierungsmöglichkeit wäre ein Globalbudget, welches als sektorenübergreifendes Budget mit fester Ausgabenobergrenze über alle Versorgungsbereiche im Gesundheitswesen vergeben werden könnte. Dieses dient auch der Sicherung der Beitragssatzstabilität, es gewährt aber auch eine flexiblere Mittelverwendung zwischen den verschiedenen Fachbereichen (vgl. Birkner/ Matusiewicz, 2015, S.74f). Zudem muss der Aufbau des Gesundheitssystems dem neuen Krankheitsspektrum angepasst werden (s. Abbildung 8 im Anhang). Chronische Erkrankungen wie Herz-Kreislauferkrankungen, Diabetes oder Muskel-Skelett-Erkrankungen müssen vor ihrer Entstehung behandelt werden. Hier können gezielte Präventionsmaßnahmen und eine Gesundheitsförderung dazu beitragen, die Gesundheit der Menschen zu stärken und folgend die Krankheit zu verzögern oder zu verhindern, welches zu einer deutlichen Steigerung der Lebensqualität (s. auch Kapitel 3.4) führt. Grundlegend für den Richtungswechsel von der Kuration zur Gesundheitserhaltung ist ein neuer Gesundheitsbegriff und ein neues Gesundheitsverständnis.

3.1. Definition Gesundheit

Die Definition der WHO von 1946 lautet: "Gesundheit bedeutet vollständiges körperliches, geistiges und soziales Wohlbefinden und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen" (WHO 1946). 1986 wurde die Definition mit der Ottawa-Charta um die "Gesundheitsförderung" erweitert. Gesundheit steht nun für ein positives Konzept, welches die Bedeutung sozialer und individueller Ressourcen integriert und auch die körperlichen Fähigkeiten mit einbindet (vgl. Ottawa-Charta, 1986). Gesundheit bzw. Krankheit werden nicht nur durch objektive medizinische Krankheitsgeschehen bestimmt, sondern durch das jeweils individuelle Erleben der „eigenen Gesundheit“, dem subjektiven Empfinden, beeinflusst. Jeder Mensch hat eine unterschiedliche Vorstellung von Gesundheit. Ob die Abwesenheit von Krankheit, die Energiereserve oder aber die körperliche und seelische Gleichgewichtslage als Gesundheit betrachtet wird ist bei jeder Person individuell unterschiedlich. Auch ein chronisch kranker Mensch kann sich subjektiv gesund fühlen und ein erfülltes Leben führen, weil er seine Lebenssituation meistert und über ein soziales Netzwerk verfügt, welches ihm wiederum hilft seine Ressourcen zu stärken. Dieser Mensch fühlt sich rundum wohl, obwohl er laut dem klinischen Krankheitsmodell als „krank“ gilt (vgl. Hartung 2011, S. 235f).

3.2. Anforderungen an die Rehabilitation und Pflege

Auch wenn die These stimmt, dass die nachfolgenden Generationen aufgrund einer besseren Prävention länger gesund bleiben und dementsprechend erst später pflegebedürftig werden, wird die Anzahl der Pflegebedürftigen deutlich steigen (s. Sondergutachten 2009, S. 112f). Durch die demographische Alterung wird es in Zukunft mehr ältere Menschen geben, welche versorgt, betreut und gepflegt werden müssen.

Bezogen auf die Pflegesituation ist festzustellen, dass Familien früher häufig als Großfamilie aufgestellt waren. Daraus ergab sich die Möglichkeit die Pflegebedürftigen durch die Familien und Angehörigen zu versorgen. Diese Lebenssituation ist in Deutschland heute kaum noch gegeben, der Anteil der Jüngeren in der Bevölkerung sinkt, es gibt immer mehr Singlehaushalte und die Mobilität ist wesentlicher Bestandteil der heutigen Lebens- und Arbeitswelt. So ergeben sich dann Lebenssituationen von Menschen, die im Behandlungsfall keine Hilfe hätten, wodurch die Inanspruchnahme der Pflegedienstleistungen steigt (vgl. Lehr, U., 2007, S.5).

Der Grundsatz "Reha vor Pflege" (vgl. §31 SGB XI, Pflegeversicherungsgesetz) ist richtungsweisend für eine möglichst lange Mobilisation der Patienten. Es gilt der entstehenden Zahl von pflegebedürftigen Menschen so lange wie möglich eine gesunde Lebensführung, gezielte Präventionsangebote und bei Bedarf eine geriatrische Rehabilitation (Altersrehabilitation) anzubieten. Durch die Spezialisierung auf eine geriatrische Rehabilitation (Reha) kann einer Vielzahl von typischen Funktions- und Bewegungseinschränkungen im Alter vorgebeugt werden. Der Ausbau von Strukturen in der geriatrischen Versorgung bekommt eine große Bedeutung; hier wird die Autonomie und die Selbstversorgung älterer und alter Menschen gestärkt, damit sie so lange wie möglich eigenständig leben können. Dies wiederum hat zur Folge, dass die Pflegeleistungen im Optimalfall erst später eingefordert werden müssten.

Prekär ist hier die Bruchstelle in der Finanzierungsstruktur: Die Finanzierung der Reha läuft über die Krankenversicherung, den Nutzen einer erfolgreichen Reha durch eine verbesserte Mobilisation des Patienten (niedrigere Pflegestufe) hätte die Pflegeversicherung. Somit fehlt für die Krankenversicherung das Interesse an dem Erfolg der Reha und an der Kostenübernahme, da kein finanzieller Nutzen für sie entsteht. Hier müssen die Bruchstellen zwischen der Pflegeversicherung und Rentenversicherung überwunden werden, um das eigentliche Ziel der Mobilitätsteigerung des Patienten zu erreichen (vgl. Birkner/ Matusiewicz, 2015, S.104ff).

3.3. Anforderungen an die kurative Medizin

Durch den Wandel im Krankheitsgeschehen des 21. Jahrhunderts (s. Kapitel 1.1) mit einer Zunahme von chronischen Krankheiten und der Multimorbidität bedarf es einer optimalen Versorgungsstruktur. Hierbei müssen Behandlungsabläufe klar und zielsicher definiert werden um die Patienten optimal medizinisch zu versorgen. Da chronische Krankheiten jedoch durch kurative Interventionen kaum zu beeinflussen und oft nicht heilbar sind, muss hier eine systematische Integration von Prävention und Gesundheitsförderung in dem Versorgungsalltag stattfinden. Nur so ist es möglich langfristig eine Verminderung der chronischen Krankheiten und der Multimorbidität zu erreichen (vgl. Hurrelmann, Laaser, 2006, S.749). Somit verschiebt sich der Stellenwert der Kuration nach hinten.

Seit Ende der 80er Jahre gibt es im Gesundheitswesen eine Neuorientierung in Richtung Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung: New Public Health. Diese hat das Ziel Krankheiten durch gesunde Lebenshaltung vorzubeugen.

3.4. Anforderungen an die Prävention und die Gesundheitsförderung

Die Prävention beginnt mit dem Erkennen von Risikofaktoren, sie möchte Risiken minimieren und kann in Evaluationsstudien als Senkung der Krankheitshäufigkeit auch gemessen werden. Die epidemiologische Forschung bestätigt, dass viele Krankheiten durch ein Zusammenspiel von somatischen, verhaltensbedingten und psychosozialen Risikofaktoren entstehen. Diese Risikofaktoren gilt es über Präventionsmaßnahmen zu minimieren. Die Verteilung der Krankheiten ist abhängig vom sozialen Status, Geschlecht und Alter; außerdem müssen die Präventionsansätze auch die individuellen Lebensverhältnisse und sozialen Strukturen berücksichtigen. Die Prävention steht für die Verhinderung oder die Verzögerung einer Krankheit und sie kann somit die gesundheitliche Lage einer Bevölkerung entscheidend beeinflussen (vgl. Leppin, 2007, S.34ff).

Sind keine Risikofaktoren auszumachen wird die Gesundheit über die Gesundheitsförderung stabilisiert. Dabei steht die Stärkung der eigenen Ressourcen durch Schutzfaktoren im Mittelpunkt der Betrachtung. Diese werden in soziale und wirtschaftliche Faktoren, Umweltfaktoren und behaviorale Faktoren (Rauchen, ungeschützter Geschlechtsverkehr) unterteilt. Um die Unterschiede im sozialen Status nicht noch zu verstärken, ist gerade ein einfacher “Zugang” zu gesundheitsrelevanten Leistungen ein wesentlicher Bestandteil der Gesundheitsförderung (vgl. Deutsche Gesellschaft für Public Health e.V., 2012, S. 5).

Insgesamt soll durch eine Steigerung der Lebensqualität und des Wohlbefindens die Gesundheit verbessert werden. Es kommt zu einem völlig neuen Ansatz, der neben der physischen Gesundheit auch die Psyche (Stressabbau) berücksichtigt und diese mittels vorhandener Ressourcen stärken kann (vgl. Hurrelmann, Laaser, 2006, S.750ff). Die Gesundheitsförderung und Präventionsmaßnahmen wirken frühzeitig gesundheitlichen Beeinträchtigungen entgegen und verhindern somit eine kostenintensive, kurative Behandlung.

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